杨祖立医生的科普号

随着人们健康意识的增强、无痛胃肠镜的广泛开展，接受胃肠镜检查人员的增加，早期胃癌的发现率明显提高。因此对早期胃癌治疗的研究正在全面展开。在根治的前提下，微创和保功能应该是所有胃肠肿瘤治疗所追求的目标！今天我们就和大家聊一聊我院在早期胃癌方面开展的保功能手术。（一）内镜下切除（ESD/EMR）：以前我的文章和科普已经讲过，只要符合内镜下切除条件的早期胃癌，均推荐内镜下切除，术后根据切除标本进一步评估切除的根治性！该切除方式应该是微创中的微创，保功能中的保功能！（二）双镜联合早期胃癌的手术（LECS）：为了弥补内镜下切除后可能存在的切缘阳性及潜在的淋巴结转移风险，我们胃肠外科和内镜中心联合，结合前哨淋巴结导航技术，在一定范围内开展了LECS的手术。以期在根治、微创的基础上，确保肿瘤完整切除，潜在转移淋巴结给予清扫。尤其是开展了非暴露式双镜联合技术，在切除肿瘤的前提下，尽可能保留正常的胃组织，同时又防止消化液的污染和肿瘤的播散！（三）外科手术治疗：根据病变的部位，肿瘤的大小、淋巴结的转移状态不同，可以采取不同的手术方式。主要有以下几种治疗方法：（1）肿瘤位于远端胃的早期胃癌，如果影像学没有发现淋巴结转移，可以采用腹腔镜下远端胃切除术，进行D1+或D2淋巴结清扫术；（2）肿瘤位于胃体中部的早期胃癌，可以行保留幽门的胃癌根治术（PPG手术）；（3）肿瘤位于胃上1/3的早期胃癌，如果没有胃远端淋巴结转移，可以采用近端胃切除，其消化道重建方式有残胃-食管吻合、间置空肠和双通道吻合。我们在原有残胃-食管吻合的基础上进行了改良，将管状胃-食管吻合的简易性、管状胃和人工胃底折叠术结合起来，以期在根治微创的基础上，达到抗反流、防狭窄和易于术后胃镜的检查等优点。

治疗前 女性患者，48岁。外院和我院胃镜、超声胃镜和CT 等提示胃上部T1aN0M0早期胃癌，拟行ESD失败行近端胃切除术。 治疗后 治疗后90天 采用管状胃-食管Overlap吻合+Toupet样折叠术，术后患者无明显的反酸、烧心及胃潴留的饱胀不适感。上消化道造影吻合口通畅、无反流及胃内食物潴留；胃镜检查吻合口通畅无狭窄，胃腔内无食物残留，无反流性食管的内镜下表现。 治疗后0天 该患者术前检查提示胃上部腺癌T1aN0MO，经过MDT讨论后拟行ESD切除，但术中发现粘膜抬举征阴性，随放弃ESD而改行腹腔镜手术治疗。

早期胃癌实施EDS术后，切除标本经过病理评估达到e-CuraA或B为根治性切除，而e-CuraC1或C2为非根治性切除（NCR）。文献报道，ESD术后NCR发生率达到20-30%左右，对于NCR的患者，我们要从局部复发风险和淋巴结转移风险两个方面进行评估和处理。ESD术后，局部复发风险主要存在于切缘阳性的患者，切缘阳性包括水平切缘阳性（HM）、垂直切缘阳性（VM）和二者均阳性（HM/VM）。文献报道HM（+）大约占3.6-4.6%左右，VM(+)大约占2.0-4.3%左右，而HM(+)/VM(+)大约占1.0%左右。切缘阳性即认为是ESD治疗的失败，对此类患者要进行充分的评估。一般认为水平切缘阳性多半是由于ESD治疗时对手术范围评估不完全导致，而且文献报道只有侧切缘阳性的分化型早期胃癌主要为局部复发，而很少发生淋巴结和远处转移，其危险因素仅仅为侧切缘残留超过6mm，因此对于这种情况经过包括患者和家属的MDT讨论后，可以采用适当的补救措施，主要包括严密观察随访和再次ESD等治疗措施。而对于垂直切缘阳性的患者，主要因为侵润层次较深而引起的，有较高的淋巴结转移风险，建议追加手术，手术方式可采用D1/D1+/D2胃癌根治术。据文献报道，大约有40-60%切缘阳性的患者，追加外科手术后，大约一半左右的患者切除标本未发现癌残留。因此对于切缘阳性患者追加手术，我们应该慎重考虑，全面权衡。对于ESD术后根治性评估为e-Cura A或B的，一般认为没有淋巴结转移风险，建议按照早期胃癌密切随访；对于e-Cura C1的，认为淋巴结转移风险极低，仍然可以密切随访，而对于e-Cura C2的，认为有淋巴结转移风险，建议追加外科手术治疗。就e-Cura C2患者而言，根据肿瘤大小、侵润深度、淋巴结侵润、血管侵润和垂直切缘的情况等5个因素评分为0-7分。对于低风险淋巴结转移（0-1分）建议临床密切随访；对于中风险淋巴结转移（2-4分），基于MDT讨论意见、现行的规范和指南，以及患者和家属的要求，可以密切随访或外科手术治疗；而对于高风险淋巴结转移（5-7分），建议追加外科手术治疗。文献报道，对于ESD术后评估有较高淋巴结转移风险的患者实施外科手术治疗后，大约只有10%左右的患者发现有转移淋巴结，而90%的患者未检出转移淋巴结。因此对于淋巴结转移高风险的患者，是否实施手术治疗，要慎重权衡患者接受手术治疗的受益及风险。对于需要追加手术的患者，建议行D1+或D2胃癌根治术。

早期胃癌的内镜治疗中山大学附属第六医院胃肠外科 杨祖立早期胃癌根据肿瘤浸润的深度和有无淋巴结转移，在治疗上分为内镜下治疗（EMR/ESD，尤其以ESD更为常用）和外科手术治疗。今天就早期胃癌的内镜治疗和大家聊一聊。结合日本胃癌的治疗规约，我国早期胃癌的内镜治疗的适应症如下：①任何大小的无溃疡分化型黏膜内癌；②病变直径<3cm合并溃疡的分化型黏膜内癌；③病变直径<2cm无溃疡的未分化型黏膜内癌。内镜下早期胃癌切除术后，要进行规范的标本处理和病理检查。根据术后病理情况评估是否达到根治性切除，一般按照下表进行评估，一般A/B为根治性切除，而C1/C2为非根治性切除。对于非根治性切除，如果是切缘阳性引起的可以分为水平切缘阳性和垂直切缘阳性。水平切缘阳性主要为术中切除范围较小所引起的，可以结合患者、家人的要求及实际情况采用观察、再次ESD等方法。而对于垂直切缘阳性的患者，常常是由于肿瘤浸润较深引起的，常常会合并淋巴结的转移，建议追加手术。对于非根治术切除可能存在潜在的淋巴结转移者，需要根据淋巴结转移的风险而采用不同的治疗策略。关于ESD术后淋巴结转移的风险评估及治疗策略见下表。按照肿瘤大小>30mm（1分）、侵润深度SM2（1分）、淋巴管侵润（3分）、血管侵润（1分）和垂直切缘（1分）五个项目，总分7分评估。其中0-1分为淋巴结转移低危险度，建议随访；2-4分为淋巴结转移中危险度，建议密切随访或手术治疗；5-7分为淋巴结转移高危险度，建议手术治疗。杨祖立：外科博士，中山六院胃肠外科主任，主任医师/教授，博士生导师，博士后合作导师。门诊：周一、五上午（中山大学附属第六医院1号楼3楼外科门诊）广东省医学会胃肠外科分会副主任委员广东省医学会消化道肿瘤分会副主任委员广东省医疗行业协会微创分会常委中国抗癌协会康复会学术指导委员会常委广东省临床医学学会-胃肠外科专业委员会常委海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会常委中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化微创学组委员广东省医师协会肿瘤分会委员广东省医师协会胃肠外科分会委员

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，中国约占世界胃癌总数的一半。早期胃癌在日本、韩国的发生率达60-80%，而我国平均在20%左右。目前，在早期胃癌的诊断和治疗上，尚未统一的、规范的流程和治疗模式。随着早期胃癌发病率的增加，规范的诊断和治疗是基本要求，多学科团队的合作则是必然。通过胃镜检查及病理活检，可以明确病变的性质、部位以及范围；通过超声胃镜检查可以明确病变侵润的深度和区域淋巴结的转移状态，易便于指导临床采用内镜下切除或腹腔镜微创手术治疗；通过胸腹盆部CT检查，可以了解病变有无远处转移，便于临床精准分期，从而指导临床采用个体化的治疗模式。既使适合内镜下切除的患者，切除的标本也要经过病理的详细评估，评判是否达到根治性切除。如果没有达到根治性切除，要根据不同局部复发或淋巴结转移采用不同的补救手术。因此在早期胃癌的治疗过程中，应该有内镜科、消化内科、胃肠外科、肿瘤科、病理科、影像科等科室全程参与，共同探讨，根据患者的不同表现、不同状态，制定不同的治疗方案。因此中山大学附属第六医院胃肠外科联合相关科室成立了早期胃癌的MDT团队，以期为每一位早期胃癌的患者提供个体化的精准治疗方案，以期在根治的前提下，最大限度保留胃的功能。关于早期胃癌的治疗后续将详细讲解。 杨祖立：外科博士，中山六院胃肠外科主任，主任医师/教授，博士研究生导师。 门诊：周一、五上午（中山大学附属第六医院1号楼3楼外科门诊） 广东省医学会胃肠外科分会副主任委员 广东省医学会消化道肿瘤分会副主任委员 广东省医疗行业协会微创分会常委 中国抗癌协会康复会学术指导委员会常委 广东省临床医学学会-胃肠外科专业委员会常委 海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会常委 中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化微创学组委员 广东省医师协会肿瘤分会委员 广东省医师协会胃肠外科分会委员

近段时间连续接诊和实施多台腹腔镜残胃癌根治术。基于该类患者在逐步增加，但缺乏必有的规范和指南，因此就残胃癌的诊治与各位同行及患者交流，使各位病友及其家人对残胃癌有更多、更准确了解，便于及时就医和治疗。 残胃癌（Gastric stump cancer，GSC）一般是指胃部分切除术后残胃发生的肿瘤，包括新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等；一种是指因良性疾病（如消化性溃疡）行胃切除术后5年以上残胃发生的癌变；另一种是指胃癌行胃切除术后10年以上残胃发生的癌变；残胃癌早期并无明显症状，进展期症状与胃癌相似，可以出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退、上消化道出血以及贫血症状等。残胃癌发现越早治疗效果越好，生存率越高；发现越晚治疗效果越差，生存时间越短。因此早期发现、早期诊断和早期治疗极其重要。一、残胃癌的高危人群1. 胃良性疾病行胃部分切除的患者2. 胃癌行根治性胃部分切除患者3. 因胰腺、十二指肠肿瘤行胰十二指肠切除术的患者4. 男性多于女性二、残胃癌的诊断（一）临床表现1. 早期残胃癌症状不典型，常常被认为是吻合口炎或十二指肠反流引起2. 进展期/晚期残胃癌可出现上腹痛、消瘦及体重下降。肿瘤位于胃近端1/3或胃食管结合部病变可出观吞咽不适、哽咽感；而位于吻合口处可出现恶心、呕吐及梗阻等表现。（二）辅助检查1. 上消化道造影： 明确病变的部位、范围及侵犯食管、十二指肠情况2. 纤维胃镜检查：可以明确病变性质3. 超声内镜：明确肿瘤浸润胃壁程度及区域淋巴结转移情况4. CT检查：有助于评估肿瘤对邻近脏器侵犯和转移情况（三）残胃癌的诊断格式残胃癌的诊断要明确标注初次手术病变性质（良性-B、恶性-M或性质不明-X）、术后发生残胃癌时间间隔（年）以及残胃癌病灶部位（胃肠吻合口-A、胃闭合口-S、其他胃部位-O、全部残胃-T、侵犯食管-E、十二指肠-D或空肠）。具体记录方式如：GSC（B-20-S）。三、残胃癌的治疗1. 早期残胃癌：如T1aN0M0或位于非吻合口的早期患者，可考虑行ESD；如果术后病理切缘阳性或侵润深度达到粘膜下层者，建议行根治性切除术。2. 局部进展期残胃癌：建议行全残胃切除术，必要时可参考原发性胃癌的治疗规范行新辅助化疗或放化疗，然后行手术治疗3. 晚期残胃癌：化学治疗及营养支持治疗。亦可行姑息性手术或针对并发症的手术治疗四、残胃癌的预防和筛查1. 良性疾病胃切除术后10年以上患者，定期复查胃镜2. 胃癌根治性切除患者每年进行一次胃镜检查以上内容系本人根据文献报道结合自己临床经验所撰写，仅供参考，请大家批评指正！作者简介：杨祖立：胃肠外科博士，中山六院胃肠外科（外十科）主任，主任医师/教授，博士研究生导师。广东省医学会胃肠外科分会副主任委员广东省医学会消化道肿瘤分会常委广东省医疗行业协会微创分会常委中国抗癌协会康复会学术指导委员会常委广东省临床医学学会-胃肠外科专业委员会常委海峡两岸医药卫生交流协会消化道外科专业委员会常委中国研究型医院学会数字医学临床外科专业委员会数字化微创学组委员广东省医师协会肿瘤分会委员广东省医师协会胃肠外科分会委员

早期胃癌是指癌组织限于胃黏膜及黏膜下层，不论其范围大小和有否淋巴结转移。早期胃癌多无典型症状，胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。在中国，早期胃癌的发现率不到20%，但早期胃癌患者手术/内镜下切除后5年生存率可达90%～95%，对于位于黏膜内的早期胃癌效果更好。因此我们讲“早期胃癌，九生一死；晚期胃癌，九死一生”。充分说明了及时胃镜检查，进行胃癌筛查的重要性！ 1. 临床表现及诊断： 早期胃癌症状不典型，易与胃炎/胃溃疡等疾病相混淆。主要依靠胃镜/超声胃镜及活检组织病理学检查来确诊。 2. 病理类型： （1） 隆起型（I型） （2） 浅表型（Ⅱ型）：可分3个亚型。 1）浅表隆起型（Ⅱa型） 2）表面平坦型（Ⅱb型） 3）浅表凹陷型（ⅡC型） （3）凹陷型（Ⅲ型） 3.治疗 治疗方法主要分为内镜下切除和手术切除两大类。 （1）内镜下治疗：适合于cT1aN0M0早期胃癌患者 1）内镜下黏膜切除术（EMR）： 2）内镜黏膜下剥离术(ESD)：与EMR相比，ESD可以完整切除病变，有助于术后病理评估。 适应证包括：①任何大小的分化型黏膜内癌，且无溃疡形成者；②分化型黏膜内癌如伴溃疡形成，则病变直径应

早期胃癌早期胃癌（early gastric carcinoma，EGC）：是指癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层者，无论有无淋巴结转移以及范围的大小。胃癌是我国的主要的恶性肿瘤之一，其死亡率占所有恶性肿瘤的24%左右，名列各类癌症死亡率的第一位。症状80％的早期胃癌患者没有明显的症状，故有“隐形杀手”之称。因此，揪住胃癌的“狐狸尾巴”，早发现、早治疗就显得至关重要了。其实，只要稍加留意，胃癌还是有征兆可寻的。早期胃癌病人的很多症状可以跟其他的胃病相混合，加大了早期胃癌的排查难度。早期胃癌病人一般仅部分有轻度消化不良等症状，如上腹隐痛不适、轻微饱胀、疼痛、恶心、嗳气等，而这些症状并非胃癌特有，可见于慢性胃炎、溃疡病、功能性消化不良，甚至正常人偶尔也会出现。但早期胃癌70％以上可无任何症状，部分病人可表现为上腹部不适或疼痛，进食后症状往往加重。随着病情的进展，疼痛加剧，发作频繁，伴有食欲下降，疲倦乏力，恶心呕吐，暖气泛酸，胃部灼热。 1. 胃部疼痛： 多数胃癌患者发病初期都有胃部疼痛的症状。开始仅仅是感到上腹部不适或有膨胀、沉重感，有时心窝部隐隐作痛，因此，常被患者误认为是胃炎或溃疡病，治疗后症状可暂时缓解。如病变发生在患者的胃窦部，则可诱发十二指肠的功能改变，出现类似溃疡病的节律性疼痛，也常被患者忽视，直到出现持续性疼痛甚至出现黑便或呕血等症状时才引起患者的注意，而此时患者的病情往往已发展到了胃癌的晚期，失去了治疗的最佳时机。 因此，必须警惕胃部疼痛这一无特殊性的胃癌早期信号，特别是年龄在40岁以上的人更要注意，并应及时做胃镜检查以明确诊断。 2. 食欲减退、消瘦、乏力：患者出现食欲减退、消瘦、乏力，也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退且不伴胃部疼痛者可能是胃癌的早期表现，若与胃痛症状同时出现并排除肝炎时，尤应引起重视。有些患者因在进食后出现腹胀、嗳气等症状后便自动限制日常饮食，致使体重下降，出现消瘦、乏力的现象。由于患者腹胀的位置多在剑突下或偏右的地方，因此很容易被误诊为胆囊疾病。 3. 恶心、呕吐、呕血、便血：胃癌的早期患者还可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心的症状。贲门部的肿瘤开始可出现进食不顺，以后逐步出现吞咽困难和食物反流等症状。胃癌早期患者也常出现便血的症状，这是由病变破坏了胃内小血管所致。少量胃内出血的患者可表现为大便潜血阳性，出血量多时可表现为呕血和黑便。平日无胃病的老年人，一旦出现黑便尤应警惕胃癌的发生。 此外，患者如出现腹泻、便秘、胃下部不适、按压上腹有深压痛及轻度肌紧张等症状，也可视为胃癌的早期信号，应及早进行全面检查。 综上所述，胃癌的隐蔽性主要体现在以下两个方面： 第一，早期胃癌患者８０％没有症状，少数患者即使有症状也是一些非典型性症状，如食欲不振、腹部不适等。这些症状极易同胃炎、胃溃疡等胃病相混淆。因此，患者千万不要简单地根据一些症状来判断自己的病情，更不可自己到药店买药治疗。 第二，以胃外表现为主的胃癌，易被忽视。胃癌的胃外表现主要包括：以卵巢转移为首发表现，胃肠道的症状不明显；以肝转移为首发表现，胃癌的肝转移率为４５．９％～４６．５％；以体表淋巴结肿大为首发表现，后才查出胃癌。 因此，需提醒人们，在平时的生活当中，要注意对胃癌的预防，比如：养成良好的饮食习惯，定时定量饮食，少吃或不吃腌菜、油煎食物，多吃新鲜蔬菜和水果等。高危人群一定要养成定期检查身体的习惯，以便早发现，早治疗。有的患者认为胃切除之后就不会再得胃癌了。其实不然，胃在被大部分或全部切除后，仍然有可能发展为残胃癌。因此，胃癌患者对此绝不能掉以轻心。 分期早期胃癌和进展期胃癌均可出现上消化道出血 ,常为黑便。少部分早期胃癌可表现为轻微的上消化道出血症状 ,即黑便或持续大便隐血阳性。多见于息肉样和溃疡样早期胃癌 ,为病灶表面糜烂或癌肿侵犯毛细血管 ,引起长期少量出血所致 ,也可见于病灶较平坦的早期胃癌中各亚型。其特点是不易为药物治疗所控制。凡无胃病的老年人 ,一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。如粪便呈柏油状 ,大便隐血试验持续阳性 ,特别是在一般饮食控制或服用胃病药物后也不易止住时 ,是很重要的早期胃癌症状之一。因此有此症状者应及时到有条件的医院行胃镜等检查 ,以明确诊断。 不明原因的消瘦、乏力、精神不振也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌信号 ,而且呈进行性日益加重。有些是继发于消化不良症状 ,病人因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食 ,致使体重下降而消瘦、乏力。另外 ,恶心、呕吐也可进一步丢失营养 ,造成营养不良 ,加重消瘦乏力症状。当然进展期胃癌的后期消瘦乏力就更明显了。 另外 ,特别值得一提的是在病理学上绝大多数胃癌是发生在慢性胃炎( 尤其是萎缩性胃炎 ) 、幽门螺杆菌( HP )感染、残胃炎、胃息肉、胃溃疡等基础上的 ,因此部分病人长期有慢性胃病史 ,有上腹不适、消化不良等症状。在此基础上 ,如近期内疼痛、上腹饱满等性质有所改变或程度有所加重 ,与饮食有关的疼痛节律变化 ,或服药后不能缓解 ,或出现消瘦乏力等 ,那就更要警惕胃癌的发生。 治疗日本早期胃癌的发现率为70-80%，手术后5年生存率可达90％左右。目前我国早期胃癌病人所占比例仍比较低，文献报道为4％-10％。如何提高我国早期胃癌的检出率，以改善胃癌预后是当务之急。 早期胃癌的概念于 1962 年由日本内镜学会最早提出，定义为癌肿的浸润局限于粘膜或粘膜下层，不论其有无淋巴结转移。此类胃癌预后良好， 5 年生存率达90％以上，而进展期胃癌一般为 30％-40％。提高胃癌的早期诊断率，增加早期病例的比例是改善胃癌预后的关键。 早期胃癌没有特异性症状，甚至毫无症状。常表现为中上腹部不适或疼痛，与胃炎、胃溃疡等疾病症状相似。多数病人伴有胃溃疡或慢性萎缩性胃炎病史。早期胃癌上消化道造影检出率较低，加上国内尚不能开展高危人群的胃镜普查，所以我国目前早期胃癌检出率较低。 用纤维胃镜可直接观察胃内形态变化，并能采取病变组织行活检，是诊断早期胃癌的首选方法。胃镜检查加病变组织活检能使早期胃癌的诊断率达 90 ％以上。提高早期胃癌检出率的关键在于，提高临床检查技能及医患双方对胃癌的警觉性。对 40 岁以上出现不明原因上腹部症状者，可常规行内镜检查，对慢性胃病患者应定期复查胃镜。胃镜下活检病理报告为中重度不典型增生的病人，应重复多次胃镜及活检，以免延误诊断。 早期胃癌的治疗目前仍以开放性手术治疗为主，依据癌的部位及病灶大小不同，可以采用内镜、腹腔镜，二者联合或开放手术行局部切除、远端胃大部切除或全胃切除，淋巴结清除范围：局限于粘膜内的早期胃癌可只清除第 1 站 (D1) ，侵及粘膜下者应作第 2 站淋巴结清除 (D2) 。其预后较好，术后 5年生存率为 93.7 ％。 早期胃癌术后复发及远处转移的发生率较低，文献报道小于 5 ％，故术后一般不需化疗。伴有胃周淋巴结转移的早期胃癌病人术后复发及远处转移的发生率较高，应给予化疗，并定期随访。

结直肠血管畸形及血管瘤杨祖立 李森茂摘要： 发病于消化道的血管瘤及血管畸形，以无症状性便血为主要表现，在临床上较为罕见，但随着腹部影像学检查及内镜检查技术在消化道疾病诊疗中的普遍应用，其检出率近年来据国内外报道均有所升高。 消化道血管病变可发病于全消化道任意位点，以小肠、乙状结肠及直肠区域最为多见。 尽管此类疾病的诊断有比较明确的依据，诸如腹部平片提示静脉石，以及内镜下发现消化道黏膜紫红色结节等，但误诊率依然较高。 近年来，先进的影像学检查技术，如计算机断层扫描（CT）及磁共振呈像（MRI）有力地帮助了临床医师判断消化道血管病变的侵犯范围，而腔内超声多普勒技术在一些特殊病例的诊断中作用显著。 此类疾病的治疗以外科手术为主体，低位直肠病变的保肛手术是近年来临床研究热点。内镜下套扎及硬化剂注射等非手术治疗方式在一些临床实践中也取得较好的效果，特别是针对无法行规范肠切除术的病例更具价值，内科治疗以对症处理贫血及凝血异常为主要目标。流行病学资料血管瘤及血管畸形，多发病于体表及四肢皮肤；而消化道血管瘤及血管畸形，临床较为罕见，最早于1839由英国医生Philips.B报道。此类病变可发作于全消化道任意部位；小肠是消化道血管瘤及血管畸形的常见好发部位，有约10%的小肠占位性病变被证实为血管瘤及血管畸形。结直肠血管瘤及血管畸形，发病率可能较小肠略低，自二十世纪三十年代至七十年代中期，仅有200例病例见于国外文献报道，我国内相关可信报道并不多见，其中上海长海医院肛肠外科报道自1994年至2005年共收治并手术治疗6例。有文献显示，结肠及直肠病变占此类病变的38%； 而在结直肠病变中，约有一半发病于乙状结肠及直肠；当然这也可能是由于乙状结肠及直肠病变症状更明显导致就诊率更高，从而造成的样本偏倚所致。大多数的消化道血管瘤及血管畸形，为先天性非遗传疾病，往往出生时即有病变。病人常常被误诊而延误治疗。有研究显示此类病人最早于生后2个月诊断，而最迟至79岁才获得正确诊断，其平均诊断年龄为16岁；而以出血为原发症状的病人群体，平均确诊年龄为5岁，提示出血症状有助于早期诊断。总体而言，此类疾病好发于年轻群体，男女发病率比约为1:2.5， 女性较高； 而结直肠血管瘤及血管畸形的男女发病率比接近1:1，大致相当。组织学病理学及分类顾名思义，消化道血管瘤及血管畸形分为两类，即血管瘤与血管畸形。事实上，“血管瘤”一词在临床上应用广泛，但常常被错误使用，特别是冠以特定修饰的“血管瘤”如“草莓样血管瘤”、“海绵状血管瘤”及“毛细血管瘤”，都不是严格意义上的血管瘤。1982年，Mulliken 和 Glowacki 以组织学形态及内皮细胞更新速度为基础，对血管瘤及血管畸形进行了严格的分类，这一分类方法也沿用至今。根据Mulliken及Glawacki分类，血管瘤必须具备的特点是，血管内皮细胞的异常高度增生； 从这个意义上讲，婴幼儿血管瘤，快速自限性先天性血管瘤，非快速自限性先天性血管瘤，卡波西型血管内皮瘤，丛状血管瘤等均为血管瘤。这些病变均为出生时发病，并且大多数可自发退行，糖皮质激素及干扰素可以加速这一退行过程从而用于治疗此类病变。血管畸形则不具备血管内皮高度增生的特点，其血管内皮的更新速度与正常内皮细胞相同。血管畸形根据其畸形改变的血管部位，分为动静脉血管畸形， 静脉血管畸形，淋巴管畸形，淋巴管-静脉畸形及毛细血管畸形。1996年，国际血管病变研究会（International Society for the Study of Vascular Anomalies）采纳了这一分类方法。常见血管畸形尽管血管瘤确实可以发生于消化道，但事实上，消化道血管畸形在临床上更为多见，特别是临床常见的“海绵状血管瘤”事实上应该被称为“海绵状血管畸形”。血管畸形来源于形态形成阶段的胚胎异常，造成血管内皮欠缺血管平滑肌，从而使得血管在血流静水压的作用下膨胀，从而形成血管畸形，这一过程中并不存在血管新生，这是区别于流管瘤的本质特点。毛细血管畸形往往发病于肛管皮肤或肛周皮肤、小肠以及阑尾， 往往为单发，缺乏明确的病变边缘；约一半毛细血管畸形合并有黏膜溃疡，并伴随溃疡面炎症水肿。毛细血管畸形的病理学特征是扩张的薄壁毛细血管，其血管壁为单层平滑肌。据报道，约80%的直肠乙状结肠血管畸形为海绵状血管畸形，与毛细血管畸形不同的是，海绵状血管畸形其血管壁可由一层或多层血管内皮细胞构成。局灶性海绵状血管畸形可表现为息肉形态，除出血外，可造成梗阻、腹痛、腹泻等相应症状；而多发性海绵状血管畸形，其累及消化道范围最长可达750px，呈多灶性发病。海绵状血管畸形可表现为环壁生长，并具有局部侵犯邻近组织的潜在风险；有70%的病例发生直肠侵犯。大多血管畸形表现为腔内病变，但有少数海绵状血管畸形病例，其血管畸形突破黏膜下层并更进一步侵出从而侵犯邻近的结构，由单一灶性病变形成多灶簇状病变。一些消化道血管畸形与皮肤、脑、脊髓的血管畸形及特殊的临床表现如肢体及骨关节肥大、静脉曲张、动静脉瘘等共同存在，构成特殊综合征，如Blue rubber bleb nevus syndrome，klippel-Trenaunay-Weber syndrome等等。尽管消化道血管畸形常常伴有皮肤血管畸形，但仅有1.8%的皮肤血管畸形伴有消化道血管畸形。病理生理学依据Mulliken和Glowacki分类，血管瘤和血管畸形的本质区别在于有无血管平滑肌增生。这一异常主要发生于胚胎的形态形成阶段，与内皮细胞的固有缺陷及生长因子的分泌有关。因为消化道血管瘤及血管畸形的男女发病比例为1:2.5， 有学者认为这一异常病变可能与激素异常有关。不同病变类型其血管异常发生于不同阶段，如海绵状血管畸形的血管异常发生于干细胞分裂时期，而毛细血管畸形的异常发生于胚胎形成的更早阶段。病变部位血流异常及凝血机制的错误启动，常常造成血小板及凝血因子的消耗。Kasabach-Merritt综合征（一种伴随消化道血管畸形的综合征）时，纤维蛋白原、凝血因子V及VIII的消耗，常常造成类似DIC的严重凝血异常，导致无法控制的大出血，其死亡率高达35%。长期的血流动力学异常，常常造成血管壁局部钙化，形成静脉石，静脉石可见于超过50%的病例中。消化道血管畸形常常伴有贫血，畸形血管糜烂破溃造成的腔内出血是贫血的主要原因，而由于畸形血管内血栓形成导致的网织红细胞大量破坏也加重了贫血状态。这种异常的凝血状态及血栓形成常常导致病变肠管的局灶性或节段性缺血。有相关文献报道了畸形血管侵犯周围脏器的病例，以乙状结肠血管畸形多见，受侵犯的脏器主要是骶骨、膀胱及子宫；尽管血管畸形有一定的侵袭能力，但几乎没有伴发恶性肿瘤的病例见诸报道。临床表现病史病人常常伴有既往误诊史，超过百分之八十的此类病人均曾在确诊前接受过错误的手术治疗，包括痔切除术等。根据既往研究，大多数消化道血管瘤及血管畸形病例，特别是结直肠病变病例，常常被误诊为混合痔、内痔、溃疡性结肠炎、结肠息肉及肿瘤等。有约80%的病例表现出相应症状，其中以肠腔无痛性出血为主；而接近一半的病例伴有失血性贫血的相应表现，包括面色苍白、生长发育迟缓、头晕目眩等。初次出血常常见于幼儿阶段，以后出血频率逐渐增多，出血量有所增加。出血以腔内出血为主，有少量透壁性血管畸形或浆肌层血管畸形病例可伴有腹腔内及腹膜后出血。相关研究显示，病变部位位于远端肠道及病变范围较大，均可导致更严重的出血。肠道血管瘤及血管畸形也可导致肠梗阻，尽管其发病并不常见。息肉样的血管瘤及血管畸形可导致肠套叠，环绕肠壁的血管畸形可导致肠腔梗阻。低位直肠黏膜及肛管皮肤血管畸形的病人，可诉有便秘及里急后重。腹腔及盆腔疼痛也是常见症状之一。体格检查消化道血管瘤及血管畸形常常缺乏特殊的阳性体征及查体发现。如果病变位于远端肠道，可在肛门指检时探及，此类病灶触诊常常不容易辨认，其质地多柔软、可压缩，且表面有颗粒感。当病变较大时，有时可在腹部触诊时触及病变结节。辅助检查实验室检查血液分析的结果往往提示慢性或急性失血造成的急、慢性贫血，病变较大、出血较多的病例，往往伴有凝血因子如纤维蛋白原、血小板、凝血因子V及VIII等的减少，并在相应的血液检查中有所表现。影像学检查腹部平片病变部位的血液隔离及湍流常常导致钙盐沉积形成静脉石，可见于超过50%的消化道血管瘤及血管畸形病例。所以，腹部平片显示静脉石，静脉石位于肠壁，多发，且未延伸入软组织时，特别是静脉石位于躯干外侧，并远离盆腔静脉丛时，往往提示存在肠道血管瘤及血管畸形。静脉石在正常人群中并不多见，在年龄低于30岁正常人群中，静脉石检出率不足5%；这提示静脉石的存在对于指导肠道血管瘤及血管畸形的诊断具有较好的特异性和敏感性。肠道造影造影可提示血管瘤及血管畸形导致的肠梗阻或息肉样病变，直肠前移及骶前间隙增宽可提示直肠巨大海绵状血管畸形的存在。但是气钡双重造影充气阶段，息肉样血管瘤及血管畸形可能发生破裂。计算机断层扫描通过CT检查，肠道血管瘤及血管畸形病例常常可发现肠壁增厚伴有或不伴有静脉石。血管病变在黏膜外延伸的范围，周围组织的侵犯情况都可以通过CT扫描来评估。磁共振呈像MRI对诊断也有帮助，特别是对于直肠血管畸形。结直肠血管瘤及血管畸形在T-2加权的磁共振影像中，常常表现为高信号区域，这是由于较低的血流速度造成的。高信号区域也可见于直肠血管瘤的直肠周围脂肪组织，因为此脂肪组织中的小血管供应血管瘤，所以高信号区域内包含波形信号影。以上特征性MRI影像学表现具有极高的特异性，不见于其他疾病。这也提示了为什么在结直肠血管畸形及血管瘤诊断中，MRI的作用较CT更大。尽管痔疮在MRI影像中的表现与血管瘤及血管畸形类似，病变部位及直肠周围脂肪高信号及波形信号影可以区分二者。钙化及静脉石在MRI中显示并不明显。超声检查超声波检查以其无辐射、操作简便的特点及对软组织结构的辨析能力，在结直肠血管畸形及血管瘤的诊断中发挥着重要作用。特别是超声多普勒技术的应用可提示病变血管内的血流走向。血管造影曾经是肠道血管瘤及血管畸形的主要诊断方式。肠系膜血管造影常常发现肠壁上的特征性造影剂积聚区，常常位于乙状结肠及直肠，此类造影剂积聚区的出现提示暂无活动性出血。血管造影有助于发现同时存在的多个病灶。静脉期延迟显影是常见的病变类型。但是，如果存在血栓形成，则血管造影对于血管瘤及血管畸形的诊断意义可能下降，此时病灶为低血流或无血流状态。内镜检查结肠镜在血管瘤及血管畸形的诊断中是至关重要的。正如在气钡双重造影相关内容中提到，结肠充气阶段可能造成息肉样血管瘤及血管畸形的破裂。内镜下可见粘膜下病变表现为蓝色、红色不等的结节。内镜下可能发现病灶区针尖样出血点、病变区黏膜溃疡、黏膜水肿、结节病变以及血管充血，这些非特异性内镜下表现可能导致误诊为炎症性肠病及内痔。内镜检查时为避免诱发出血，通常不推荐活检，但需要确切病理学诊断的病例除外。治疗药物治疗同其他病因导致的消化道出血一样，急救治疗的首要目标是维持血流动力学稳定。在经病理学诊断证实的血管瘤病例中，糖皮质激素的应用被证明是有效的。然而，临床上常见的消化道血管病变多为血管畸形，所以通常药物治疗是无效的。内镜下治疗理想的窄基地息肉样血管病变可以行内镜下套扎切除及切口灼烧术，通常效果理想。有报道显示，对于严重便血病例，内镜下氩气刀治疗效果较好。对于直肠乙状结肠血管畸形，有研究报道内镜下硬化剂注射术疗效良好，也有研究报道，经硬化剂注射止血后短期止血效果良好而4月后便血复发并致死亡一例。依据当前国际共识，内镜下治疗技术仅应用于不适合行手术治疗的病例。手术治疗除了部分学者较为保守的观点，大部分外科医师认同手术治疗是治疗肠道血管畸形及血管瘤的主要方式。二十世纪70年代之前对于直肠乙状结肠血管畸形的推荐治疗方案是腹会阴联合远端结肠直肠切除手术。在保肛手术称为主流观念后，直肠低位前切除及粘膜切除是当前的标准治疗方案。其他术式包括结肠区段切除、无粘膜切除的直肠低位前切除、改良Parks—经肛门直肠切除结肠肛管脱出吻合术。 手术操作时，病变结肠切除部分的远端切缘可以通过辨认浆膜下迂曲的病变血管、僵硬的病变肠段及病变节段增厚的肠系膜等结构实现明确的定位。行黏膜切除术时，讲套筒置入粘膜层与肌层之间的平面。切除齿状线近端12.5px的黏膜。有医师主张分离切除至肛提肌层面，保留3-100px肛管或远端肠管并行手工吻合，并常规行回肠造口。对于更加近端的结肠病变，可行节段切除术或肠管全层楔形切除术。结论鉴于临床上相对罕见并经常误诊，在诊治消化道出血病例，特别是青年人群反复发作的无痛性出血时，需考虑消化道血管畸形及血管瘤的可能性。值得欣慰的是，消化道血管瘤及血管畸形的诊断可以依据病史特征、临床表现、影像学检查等多个层面的线索。而在治疗方面，经腹部肠切除术依然是当前推荐的标准治疗方案。

胃溃疡是常见病、多发病，据估计，大约十人中有一人患过此病。该病患者常出现上腹部灼痛、胀痛或钝痛及反酸、嗳气等症状。胃溃疡若不断发展下去，可引起胃出血、胃穿孔、幽门梗阻等并发症，当出现这些并发症时，往往选择胃大部分切除手术治疗。近年来，随着抗溃疡药物的发展，消化性溃疡的上述并发症大大减少。因此, 胃溃疡需作胃部分切除术者也日益减少。然而，有些人经药物治疗后仍易复发，溃疡症状反反复复，经年不愈，这时是不是就应该拿起屠刀了呢？且慢，动手之前，首先要注意两个方面：首先, 胃溃疡一般愈合的周期为6～8周。很多患者自行购药后,吃个一两周, 疼痛状况基本就能得到改善, 此时, 大多数患者选择停药。而此时停药, 胃溃疡并没有治愈, 溃疡面仍然存在, 遇到合适条件容易反复。其次, 胃溃疡大部分是细菌感染。据统计, 一半以上的患者都是由于幽门螺旋杆菌感染而患上胃溃疡。因此, 治疗胃溃疡应该先抗菌, 然后再治疗, 不能单纯对溃疡进行治疗。世界上有27个国家和地区的消化科专家协作, 进行大规模观察发现, 溃疡愈合后, 如不根治幽门螺旋杆菌, 任其继续“作恶”， 1年后58%的病人复发；如果彻底根治, 1年后复发的只有2.6%, 两者相差22倍之多。如避免了以上两种情况，在医生指导下经过数疗程的正规药物治疗，溃疡仍未治愈，为避免过度延长内科治疗时间，增加出现穿孔、出血等严重并发症的危险，而且胃粘膜反复破损、刺激, 就可能会恶变，这时应痛下决定，忍痛“割胃”。癌变后切除与癌变前切成相比，两者的预后可就千差万别了。胃溃疡的癌变不易被发现，常是在患者没有明显症状的情况下悄然发生的，故应当引起人们的注意。临床研究发现，约有5%的胃溃疡患者最终会患上胃癌。胃溃疡之所以会发生癌变，主要是由于溃疡面长期不愈合，导致溃疡边缘的上皮细胞反复遭到破坏造成的。那么，哪些信号可提示患者其胃溃疡已发生了癌变呢？疼痛规律改变胃溃疡的特点是规律性上腹部疼痛，呈烧灼样或钝痛。典型的胃溃疡疼痛表现为饱餐痛，疼痛在饭后半小时至2小时出现，至下次进餐前疼痛消失，进食后疼痛再次发作，形成进食—疼痛—缓解的规律。如果疼痛失去上述规律性，呈不定时发作或变为持续性疼痛，或疼痛的性质发生了明显变化，则有可能是恶变的先兆，应及时去医院进一步诊断，以免延误病情。药物治疗无效虽说胃溃疡易反复发作, 但平时服用抗溃疡药物后, 症状一般能够缓解。如果按常规服用抗溃疡药物治疗一段时间后, 效果变得不明显, 甚至无效, 就应该怀疑是癌变的先兆。持续出现黑便黑便可见于进食大量猪、羊、鸡等动物血块之后，也见于服用某些收敛止泻和胃黏膜保护药，如胃必治、乐得胃等。但饮食或药物引起的黑便，潜血试验应为持续阴性。如果胃溃疡病人出现了无法解释的黑便，或者大便潜血试验持续阳性，应警惕胃溃疡恶变的可能。身体逐渐消瘦胃溃疡病人大多体质消瘦，但精神状态良好，目光炯炯有神。若年龄在40岁以上，短期内有食欲减退、厌肉食、恶心、呕吐、吐隔宿食物或暗红色食物，明显消瘦，疲乏无力等症状，有可能发生了癌变。腹部触及包块胃溃疡一般腹部不会出现包块，若发生癌变时，溃疡病灶就会变大变硬，甚至形成“皮革胃”，到晚期腹部可以出现包块，而且包块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平呈结节状，压之疼痛。如果出现以上情况, 特别是对于溃疡历时久远、年龄大于45岁者，要提高警惕, 应及时去医院进行X线钡餐或胃镜检查。胃镜是目前确诊胃病最理想的手段，可发现小的、浅表溃疡，并能观察其演变过程，对良性、恶性溃疡不但能在肉眼下鉴别，还可进行活体组织检查或经冲、刷后做脱落细胞检查，对胃溃疡是否恶变具有确诊意义。所以，若对胃病难以定性时，不妨做一下胃镜检查。一旦胃溃疡手术切除后，尤其是术后10年以后要定期复查胃镜，筛查有无残胃癌的可能。详见近期在好大夫网站发表的科普文章《残胃癌的诊断和治疗》。