徐渊医生的科普号

陕西省保健学会常务理事智库评审专家徐渊1.什么是双眼同视功能？双眼同视功能包括了同时知觉、融合知觉和立体知觉。同时知觉被称为一级视功能。它是两只眼睛一起使用的基础。有了这个基础，才能有二级视功能——融合知觉。人的大脑能将不同方向、不同完整程度以及不同旋转变化的两只眼睛的传入信号，融合成一个完整的平面像。这个融合能力有一定的范围。正常人能将散开-5～-25度、集合+25～+45度、垂直3～6度、旋转12～20度的成像融合在一起。每个人，由于视觉体验不同，这个能力会有些差异。在这个范围内，就可以保证两只眼睛能够一起使用。低于最小值，在某些情况下两只眼睛就不能一起使用了。如：集合小于+25度，想看30厘米内的近处目标，两只眼睛就不能配合了。这个能力是用出来的。通过训练，有些人还可能远超这个范围的最高值。在融合知觉的基础上，根据两只眼睛对注视目标成像的细微差异，经过大脑的加工和其他知觉体验，在视中枢可以形成一个与外界空间几乎一致的虚拟空间。这个空间与真实空间越接近，越有利于人的判断和操作。在这个空间中，不仅可以感知到物体的大小、形状、位置，还能判断出物体的远、近、深、浅等细微差别。这就是第三级视功能——立体知觉。2.双眼同视有哪些优势？同时知觉。两眼同时使用，可以扩大视野、弥补盲点的缺陷、提高阅读效率、减轻视疲劳。融合知觉。双眼融像，能将两只眼睛获得的不完整、不相同或有旋转的成像融为一体(静态融合)。还能将异常眼位下的感受，换算出需要调整的量，反馈给眼肌，眼肌执行中枢的指令，就可以保持正常眼位。保证每个距离、不同内外斜、上下斜、旋转状态下的双眼，都能追踪注视到同一个目标(动态融合）。立体知觉。中枢形成的虚拟空间能够准确的反应外界真实空间的位置、远近、深度。正常的立体视功能，能够支持精准操作，避免危险、减少事故。3.双眼同视功能异常有哪些危害？同时知觉异常的人。两只眼睛看上去都睁着，但只有一只眼睛能看到注视目标。在相同环境下，同时看两张不一样的画面。有同时知觉的人看到的是两张画片上的图像。没有同时知觉的人只能看到一个画面上的内容。另一张画片上的内容就会视而不见（关掉或抑制了传入大脑的神经信号）。这就制造了一个麻烦，一只眼睛传入大脑的信号，完全进不了视中枢。只用一只眼睛干活，干活的这只眼睛就会累、会受伤、还会把自己练得很壮。这就是视疲劳、和近视的发生原因之一。不干活的这只眼睛要被关掉（抑制）。被关掉的这只眼睛找不到聚焦点（形觉剥夺），眼球拉长，就会近视；长期关掉，打不开也是弱视的发生机制。这些全都被关闭的现象并不多见，常见的是部分被关掉。特殊条件下才可能被全部关掉。一般情况下，融合范围逐渐减少时，远距离还有能力两只眼睛一起使用，没有关掉。近距离融像能力丢失，看近时相互干扰。只有关掉一只眼睛，才能看得稍清一些，这就出现了部分区域被关掉。还有些长期对不准，只有中心区域相互干扰，旁中心区域还有同时使用的体验。只需要关掉中心区域一部分，周边大部分区域还在一起使用。常常发生在交替性斜视，丢失了正常同视功能后，异常网膜对应下又重建了周边融像。这种情况一旦形成，很难改变。手术成功的矫正了眼位，但复视出现了（矛盾性复视）。如果周边融合足够强大，可能又被调整到原来的样子，手术失败。只有早做手术，乘这种异常网膜对应建立不久，还在可塑期，重新建立正常的同视功能。这就要求，手术早做，年龄越小越好。或者乘周边融合还不够强大，再次抑制，保持一个基本正常的眼位。但建立正常的双眼同视功能，就失去了机会。融合范围也是双眼同视功能的一个标志性指标。融合范围减小，双眼单视区域减小，抑制区域就会扩大。融合范围扩大，双眼单视区域扩大，抑制区域就会越小。所以不会完全关掉一只眼睛。融合范围减小到-5～+5度以下，同时知觉几乎完全丢失。才可能会有一只眼睛被完全关掉。长期关掉打不开，就是弱视。长期关掉一只眼睛，还可能影响眼位。因为人的眼眶是个外向22.5度的眶锥。有同视功能，两只眼睛就会朝着一个注视目标。一只眼睛被关掉时，这只眼睛就会朝这个休息位变化。被称为废用性外斜（表现出隐外斜、间歇性外斜最终发展成共同性外斜）。当调节性集合将眼位拉向内斜时，没有融合功能的调整，也会表现出完全调节性内斜或不完全调节性内斜。习惯了，斜视手术后还可能复发。还有些明显的斜视，影响了双眼同视功能的形成。或调节性内斜影响了双眼同视功能。让已经形成的同视功能又丢失了。这些相互作用就制造了一个难以自我修复的恶性循环。手术后配合训练才有机会减少斜视复发。到了成年，同视功能异常的人还容易发生视疲劳、干眼症。甚至青光眼、白内障、眼底病都可能与同视功能异常有关。这些人一只眼睛在干两只眼睛的活。近用眼时间不够，还在勉强保持正常工作时间，受损伤的机会就会远远高于正常人。立体视丢失的人开车、当医生都容易出事故。工作中自身危险或威胁到别人的危险也会高发。4.双眼同视功能是怎么形成的？双眼同视功能并不是与生俱来，而是逐渐形成的。出生两周，视力形成的同时，同视功能就开始逐步形成。1～3个月有一个密集进步的高峰期。1～3岁基本形成。九岁之前，随着条件的逐步成熟，还有机会完善。过了九岁如果一直没有形成双眼同视功能，以后再形成的机会就不多了。形成双眼同视功能的条件具备，就开始发生发展。有些孩子视力形成较早，同视功能的回路就容易建立。在使用中进步，越用越完善。5.双眼同视功能的形成需要哪些条件？双眼同视功能形成的首要条件就是视力。孩子的视力受各种因素影响，有些孩子出生不久就有了相当于0.1的视力。3岁就达到正常成年人的水平。有些到九岁左右才逐步达到正常。或通过戴镜、遮盖、治疗、训练才获得了基本正常的视力。九岁之前视力正常，就可以建立双眼同视功能。九岁之后视力才达到正常，就只能恢复双眼同视功能了。恢复和建立的区别就看原来有没有形成过双眼同视功能，有过才能恢复，没有，就失去了机会。除了视力，还有调节、眼位、屈光、头位、近用眼时间等因素，都会影响双眼同视功能的形成。九岁前，这些因素完善，都有可能形成正常的双眼同视功能。等到了九岁以后，条件还不具备，就很难形成双眼同视功能了。6.影响视力的原因有哪些？视力，也称为视觉分辨力。包括空间分辨力、时间分辨力和颜色分辨力。也不是与生俱来，而是出生后逐步形成的。影响视力的因素很多。屈光因素、调节因素、感光因素、传导因素、中枢因素等等。影响屈光因素的主要有角膜、期房、晶体、玻璃体以及眼球长度等等。影响调节的因素有睫状肌、屈光间质、中枢等。影响感光因素的主要是视网膜、脉络膜。视网膜上锥体细胞、杆体细胞的密度和位置分布，对视力都会有影响。脉络膜不仅为眼底供血，脉络膜上的色素细胞也为感光提供了良好的暗室。影响视觉信息传导的因素，从视网膜神经节细胞到视神经、视交叉、视放散到视中枢。影响中枢因素的主要是正常结构、传入冲动和各种体验。这些因素都没出问题，才会有个好视力。7.调节因素对双眼同视功能有哪些影响？调节除了对视力的影响之外，对眼位的影响也不容忽视。这两个因素对双眼同视功能都会产生影响。调节超前可能会产生痉挛，就是假性近视。先影响视力，再影响同视功能。调节滞后长期下去，眼轴长度就会增加，也是轴性近视的发生原因。调节灵敏度过低、双眼相差过大（相差4cpm以上）都会影响双眼同视。调节性集合比调节（AC/A）以及集合性调节比集合（CA/C）异常，都会影响双眼同视。还有一种情况，同视功能异常情况下，被放弃的这只眼睛也会失去调节能力和灵敏程度。调节受到影响的这只眼睛，反过来又影响了同视功。8.已经形成的双眼同视功能会不会丢失？丢失后还能找回来吗？双眼同视功能有条件就能形成，条件不再具备，还会丢失。丢失的原因正是因为形成的条件出现了问题。如早期双眼视力都好的孩子因为各种疾病（如：感染、倒睫、泪道阻塞、外伤等）、遮盖、过分近用眼、歪头读写等因素突然视力下降、视力不平衡、眼位异常、调节异常、大散光等等，已经形成的双眼同视功能就可能丢失。能力是用出来的。再有劲，长期不干活，也会丧失干活的能力。丢失了能力，条件再次具备，通过训练还有机会恢复。及时发现及时干预都有机会。9岁之前通过训练获得同视功能叫建立同视功能。9岁之后叫恢复同视功能。建立和恢复的最大区别就是9岁之后，有一部分原来没有建立双眼立同视功能的孩子，再也没有建立的机会了。但原来建立过双眼同视功能的孩子，还有机会再找回来。随着年龄增长，和丢失时间的延长，恢复的难度也会增大。12岁之前，同视功能丢失十年都能找回来。12岁之后，丢失3年，想找回来就困难了。如能及时发现形成双眼同视功能的条件不全，通过戴镜、训练及时补偿，多大年龄都有机会恢复双眼同视功能。9.怎样及时发现孩子双眼同视功能异常？正常视力、正常眼位、正常调节、正常的用6眼习惯，很容易形成正常的双眼同视功能。但不是每个人都能一直保持正常的双眼同视功能。如果在双眼同视功能形成的过程中，受倒睫、感染、外伤、遮盖、视疲劳、异常头位等因素的影响，视力、调节、眼位、屈光、头位、近用眼时间等因素，都超出了能够形成双眼同视功能的范围。双眼同视功能就不会形成。即使早期条件很好，已经形成了双眼同视功能，也会因条件不够而丢失。没有形成或已经丢失了双眼同视功能，可能会在眼轴长度、眼位、头位、用眼习惯、视疲劳程度、学习效率等方面有所表现。注意检查，及时发现、及时干预，就不会造成永久性伤害。即使到了成年，如能考虑到双眼同视功能，及时发现及时解决，就能将许多严重的问题消灭在萌芽状态。如：高眼压症，就有一部分与双眼同视功能异常有关。及时解决就不会发展到青光眼。有个检查和训练方法，对双眼同视功能异常的早期发现、早期干预很有意义。这就是红玻璃试验和红玻璃试验指导下的眼球运动训练。10.发现孩子同视功能异常怎么办？红玻璃试验用于普查发现孩子双眼同视功能可能存在问题。还需要系统检查。如：同视机、立体视、调节灵敏度、马氏杆、马氏翼、四孔灯等等。找到问题解决问题才有机会建立或恢复双眼同视功能。双眼同视功能的形成受到影响，或形成后丢失，都能找到具体的表现。融合知觉的重要标志就是融合范围。通过训练扩大融合范围，对双眼同视非常重要。融合只是个能力，还有许多条件。如视力、调节、眼位、屈光、头位、近用眼时间等等。这些条件都能达标，才能保证双眼同视。长期同视，能力才会越用越好。11.怎样早期发现孩子同视功能异常？能不能早期干预？双眼同视功能异常，表现在同时知觉、融合知觉和立体知觉三个方面。只能用同视机检查。但同视机检查很难用于普查。能够用一个简单方法及时发现两只眼睛没有一起使用，有个红玻璃试验值得推荐。如果两只眼睛有能力有条件一起使用，在眼前放一块红玻璃，看前方的笔灯，30cm、1m处各9个方位都不会发现复像。垂直方向上再加一块6个棱镜度的三棱镜，才有复像出现。这是正常状态。如果两只眼睛在不同条件下没有一起使用。就会在不同距离、不同方位、不同颜色深度的红玻璃下发现复像（一红一淡两个灯）。用这些复像的表现，还可以观察、指导和干预。这就是红玻璃试验指导下的眼球运动训练。用这个简单的方法，及时发现同视功能异常，提醒注意。再通过专门检查，针对性处理。就可以把双眼同视功能异常的影响降低到最低限度。12.红玻璃试验为什么能早期发现两只眼睛没有一起使用？红玻璃试验是用于麻痹性斜视定位诊断的一个检查项目。也可以用于及时发现两只眼睛没有一起使用。为什么能发现？如果双眼视轴没有对准目标，两只眼睛的成像传入中枢后错开了，又没有能力调整到一起。相互干扰，相互影响，就会看不清。一旦发现关掉一只眼睛后看得更清，中枢就会选择关掉一眼来获得稍清晰点的状态。一只眼睛被关掉后，绝大部分人不会有感觉，更不会自己发现一只眼睛没用上。如果给一只眼睛（习惯右眼）加上一张红色玻璃（滤光片），两只眼睛看到的颜色不一致时，相互干扰程度就会降低。原来被抑制的那只眼睛就又能看到了。如果两只眼睛的视轴不在一个注视点上，就可能看到一红一淡两个灯。有些只在周边某个点上看到。有些中央周边都能看到。有些只在某个距离上看到。有些多加一层或红玻璃才可以看到。有些没有看到复像，加一片6个棱镜度的三棱镜，也不能看到复像。还有些有斜视，看到的复像和换算值差异明显。如：斜视20度，复像距离应该40厘米左右，实际看到却只有1～2厘米，这就可能是斜视后形成了异常网膜对应。在异常网膜对应上又有变化。把正常作为零级，上述六种表现代表了不同程度。越往后越重，越难解决。通过对这些表现的反复观察，就可以记录单眼使用时另一只眼睛偏斜的棱镜度度和一只眼被抑制的范围和程度。用于训练前后的变化，也可以判断出训练的效果，并用于指导眼球运动训练。13.红玻璃试验指导下的眼球运动训练怎么做？眼球运动训练，在锻炼眼肌执行能力的同时，还在锻炼中枢的支配能力和发现双眼一起使用时的判断能力。训练的方法很简单，在清晰注视的条件下，让眼肌尽可能大幅度运动。双眼同时注视，在设定目标的边缘移动。速度以看清为准。能看清楚的情况下尽量快速移动。远处有复像，近处没有，做近距离训练。设定距离30厘米，目标约42吋大小。以电视机的长宽比例或略宽至16：9的宽幅画面。远近都有复像，或近处有复像远处没有复像，周边复像以及没有复像，加一片6个棱镜度还没有引出复像的，以及异常网膜对应的，都先做远距离训练。距离约1.5～3米，大小设定为一面墙。小房子12平方，墙面小选择距离略近。距墙1.5米距离训练。18～20平方，选最大的一面墙，设定2～3米距离训练。戴镜矫正，能看清楚的的条件下训练。有些情况下训练效果很好，百分之七八十的都会发现复像距减小，抑制程度降低，坚持训练大部分微小斜视消失。这是机能稍差的一条或一组眼肌在训练后能力跟上了。百分之一二十的作用不大。可能与中枢因素、斜视因素、异常网膜对应等因素有关。最终可能要放弃训练。还有约百分之十的孩子训练后复像距增，大抑制加重。这是因为力量太弱的眼肌在训练中没有跟上。只有正常的眼肌在参与训练。表现在复像距增加，抑制加重。如果不能及时发现这些变化。一直坚持下去。最终结果可能永远失去了练好的机会。甚至还有些斜视发生。虽然机会只有十分之一，但发生在一个人身上，都是100%。谁也不愿意看到这种现象发生。怎么才能避免这种现象发生呢？及时发现，及时采取措施，就有机会。为此，需要每个月复查一次红玻璃试验。发现复像距增加、抑制加重，及时停止训练，一个月后试棱镜。棱镜可以发生折射。眼球转不过去，可以让视线偏转过去。相当于让力量弱的跑在前头。力量强的陪着锻炼。戴棱镜后继续训练。这10%左右，绝大部分可以在配合棱镜后通过训练消除复像。为什么戴棱镜后配合训练能让越练越差的复像绝大部分消除？当一条眼肌或一组眼肌肌力太弱，不能参与眼球运动训练时，参与训练的都是正常眼肌。这就会看到训练后，复像距离不仅不会减小，还会扩大。长期下去，抑制程度也会加重。如果不能及时发现，及时停止，继续训练3个月，有可能永远回不来了。抑制过深还会发生斜视。如果能够及时发现，让力量太弱的眼肌能够跟上或提前起跑。正常眼肌跟着运动。力量太弱的眼肌就不会被放弃。这样训练就能有机会将力量弱的眼肌带动起来。长期坚持，才能赶上正常眼肌。怎么让力量太弱的眼肌跟上或提前起步？尝试训练后复像距增加或经过一个月训练，复像距增加或抑制程度加深，就要停下来观察。等复像距恢复后试试棱镜。棱镜有折射作用，可以让视线偏折。先用棱镜让复像消失，这就相当于让力量太弱的眼肌跟上或提前起步。训练时就不会被放弃，这些越练越差的孩子才能越练越好。一个月后，去棱镜也能看到复像消失，就可以去掉棱镜继续训练。也有减小棱镜度复像消失的，还需要减小棱镜度继续眼球运动训练。正是因为这个方法能防止越练越差的现象发生。才给眼球运动训练赋予了新的生命。14.能不能更早发现眼球运动训练越练越差的迹象？当然有，一个尝试，就可以早期发现越练越差的迹象。这就是发现红玻璃试验后，先试试近距离训练的效果。用笔灯在距患者30公分处，尽最大可能在前方转动眼球，嘱受试者双眼跟随转动。在每个角处略停，大约42吋电视四个角的位置。正反各个三圈，观察训练效果。复像距离减少或消失，就可以坚持训练。复像距扩大，可以试试远距离训练20分钟。如果还不能朝好的方向发展，只能等三天后试戴棱镜。15.怎么让孩子家长体验复像的感受？如果能让家长也体验一下复像的感受，肯定能够支持督促孩子的眼球运动训练。给患儿家长右眼前放一张红玻璃片，用中指压迫这只眼睛，双眼同时看前方的笔灯。在双眼同视功能基本正常的情况下，患儿家长就可以看见两个灯。再试一试压迫这只眼睛（不放红玻片），让两只眼睛一起看一张印刷品，就会发现是模糊的。遮盖一只眼睛才能看清楚。交替遮盖两只眼都有同样效果。放开遮盖还是模糊的。只有放开压迫，才能看清。这一尝试，会让家长感受并理解重影下关掉一只眼睛才能看清楚。对重影的印象深刻，对孩子的问题才会理解。知道了红玻璃试验阳性的孩子，看上去两只眼睛都睁着，其实只用一只眼睛工作。只有认真训练，重影消失，两只眼睛才能不受干扰，一起使用。16.眼球运动训练到什么程度才可以放弃？训练好了还会复发吗？眼球运动训练后，复像逐渐消失，还需要再练一段时间才能维持。一个月后复查，复像距减少、抑制程度降低，还要继续训练。每天40分钟，早晨中午各20分钟。复查当天不做训练，还能保持复像消失的情况下，还需要每天40分钟，坚持训练一个月。再改每天20分钟，继续维持。两个月后停止训练两周复查，没有反复，才可以放弃训练。复像消失后注意观察，主要诱发因素是否消除。不解决诱因，还会反复。17.什么是隐斜视和微小斜视？微小斜视是怎么发生的？斜视按程度可分为隐斜视、微小斜视和显斜视。隐斜视是一种通过各种检查才能发现的斜视状态。大部分双眼同视功能正常，甚至还有些超长。两只眼睛能够一起使用，但容易疲劳。显斜视能够看到明显的斜视。两只眼睛的视轴始终都不能对准注视目标。微小斜视是一种介于隐斜视和显斜视之间的斜视状态。看不出斜视，但双眼视轴不是始终都都能指向注视目标。存在不同程度视轴错开和不同程度的中枢抑制。不同距离、不同方向、不同用眼时间，不同红玻片颜色深度下，可能表现出不同的复像距离和不同的抑制程度。主要与眼肌机能不全和中枢抑制程度有关。微小斜视的发生主要与异常头位及过度用眼有关。还可能与之相关的因素，有先天因素、外伤因素、感染因素、遮盖因素、内分泌因素、占位病变、屈光因素、调节因素、中枢因素等等。为什么异常头位会导致微小斜视？这是因为人眼在水平方向上的融合能力要远远大于垂直方向上的融合能力。一旦头位偏斜，垂直方向上的融合代偿不了水平方向上的需求，就可能放弃一只眼睛。时间一长，就会导致微小的眼位偏斜。这种情况常常发生在看近时需要内融合的情况下。歪头写字是最常见的原因。握笔姿势不正确，握笔过低、拇指伸得过长、笔杆对准自己，都会看不到笔尖。要想看到笔尖，就必须歪头。低头更向下，顶左倾，面右偏。右眼高于左眼，垂直方向的融像需求高出了融像能力。右眼看到的画面也与左眼看到的画面不大相同。这都影响了两只眼睛一起使用。随时都会发现关掉一只眼睛看得更清。长期关掉一只眼睛，有点斜视也发现不了，就可能发生微小斜视。这一个原因，在微小斜视中可能占了一半以上。过分近用眼也是微小斜视的诱发因素。人眼看近多了就容易疲劳。疲劳后休息就不会有事。如果疲劳后不能或不想休息，还有个办法。一只眼睛先看着，另一只眼睛可以先休息一会儿。如果长时间一只眼睛干活一只眼睛休息。双眼的配合能力就会就会下降。配合能力下降又会加重疲劳。这就制造了个恶性循环。长期关掉一只眼睛，同样会发生微小斜视。还有先天因素、外伤因素、感染因素、遮盖因素、内分泌因素、占位病变、屈光因素、调节因素、中枢因素等二十多种原因都有可能先关掉一只眼睛。每种原因都可能会导致微小斜视，但加起来不会超过四分之一。18.为什么双眼同视功能异常的孩子会发生近视？双眼同视功能异常的孩子，要么是形成障碍，要么是形成后丢失。形成障碍的孩子多与先天因素有关。这部分孩子视力、调节、屈光、眼位、还有中枢系统如何一个因素存在问题都会影响视力。视力是形成双眼同视功能的第一条件。还有些孩子在视力形成过程中，因为外伤、炎症、遮盖等因素影响了视力的形成，也会影响双眼同视功能的形成。大部分是形成后丢失的。影响视力、影响双眼同视功能形成和导致双眼同视功能异常的原因都可能与视力有关。视力达不到正常，形觉剥夺下视网膜上没有聚焦点，视网膜要找聚焦点，就需要后移去追寻。眼球长度不断增加，这是近视发生发展的重要因素。两只眼睛不能一起使用，就会有一只眼睛被放弃。被放弃的这只眼睛不会有准确的调节。成像的聚焦点只能在视网膜之后。这种调节滞后同样让眼球不断长大。眼球长度增加，近视不断发展。还有一种情况，就是视疲劳。疲劳后继续近用眼，就可能有一只眼睛先去休息。两只眼睛的活，落在一只眼睛上。这只眼睛就会累，就可能受伤。还可能把自己练得很壮。疲劳后随时休息就不会有这些问题。要学习、工作、看手机、看平板电脑等。就只能有一只眼睛先休息一会儿。不到10分钟，这只眼睛干不下去，还要休息。才休息了一会儿的那只眼睛还能在干一会儿。但总的近用眼时间会越来越少。因为疲劳是在提醒你休息。你不理它，报警就会提前。这就是视疲劳影响双眼同视功能继而影响近用眼时间的机制。疲劳下继续近用眼，把自己练得很壮，很好理解。受伤后近视度快速增加，不是在每个人身上都会发生。机会可能不超过5%，但原因正是疲劳后还在持续近用眼。受伤一次，还可能有第二次、第三次。因此，双眼同视功能异常导致的近视发展，有时会很快。我曾看到到过，一个暑期近视度增加达600度的孩子。排除了各种因素，只能考虑与疲劳下持续近用眼有关。当然，疲劳先影响了双眼同视功能。

陕西省保健学会眼视光专业委员会主任委员 徐渊 一个有用的方法，常常会遇到一些意想不到的问题。眼球运动训练是飞行员培训中常用，减少近视眼发生、发展和减缓长期近用眼影响同视功能的有效方法。虽然效果非常理想，但在使用中碰到了一些问题，不得不让主管领导做出了匪夷所思的决定。 最近才听说，许多中学的航空定向班叫停了眼球运动训练，或不作为常规要求，愿做就做。为什么一个有用的方法，却遭遇了这样的尴尬。原因有两个，一是玻璃体混浊被发现后招飞通不过。二是有些训练还会越练越差。 尤其是第一种情况，有些孩子靠视力正常争取到重点中学定向班的资格。但高考前又想报考其他专业，不想当飞行员了。假借眼前黑影，逃避定向。之所以有这个借口，正是因为有些孩子在定向班的确查出了玻璃体混浊，高考前就被淘汰了。这些不想被淘汰的孩子找原因，认为可能与眼球运动训练或眼保健操有关。这就成了断不清的官司。有些现象一旦被炒作起来，感染力不可小觑。现在的自媒体上什么话都敢说，做领导的哪受得了。只好宣布放弃常规使用。 说到玻璃体混浊，也是个常识问题。正常的玻璃体当中就有一根动脉残迹。是白色不透明的调索状物体。在胚胎期为玻璃体的生长发育供应血液，出生后自动关闭。因为与盲点对应，不注意一般不会发现。随着年龄增长、近视度增加、玻璃体后脱离和部分液化，位置发生了改变。飘到可见区就会被自己发现。看眼底也能看到这一条索状物漂移出了视乳头形成的盲区之外。这与眼球运动训练有没有关系？还没找到根据。一般人发现了眼前影子，不注意慢慢就习惯了或又回到原来的位置，再找看不到了。有些人发现了，一直在追踪，怕出问题，反倒消失不了。飞行员在没有周围参照物的高空，有可能会因此发生发误判。除了不能当飞行员，其他影响都不会太大。有一个诊断叫“生理性飞蚊症”说得就是它。听名字也知道是正常情况。为了避免不必要的争议，定向班的主管领导不得已，放弃了这一常规使用且明确有效的方法。但飞行员还一直在用。 还有一种情况需要注意，就是眼球运动训练在一些特殊情况下，还可能越练越差。发现红玻璃试验阳性，训练过程中就会有两种可能：一是机能不全的眼肌获得了锻炼，正常了；二是机能不全的眼肌没跟上，放弃了锻炼，好的眼肌反倒锻炼多了，因此情况越来越差。尽管越练越差的可能不到10%，但对碰上的个体，就是100%。所以，正规的训练一定要在红玻璃试验指导下进行。每个月查一次红玻璃试验，复像距减小、抑制级别降低才能继续。否则还需要棱镜补偿后再做训练。实际上，红玻璃试验阳性，才是眼球运动训练的适应症。筛查发现后再做，就能避免许多麻烦。 总之，眼球运动训练是一项有明确目的的医疗行为。普遍使用可能会带来一些不必要的麻烦。已经尴尬了，只求谅解。该做训练的还是要坚持做。知道为什么要做这个训练，才能有目的地选择。在发现问题后，还要知道怎么应对。玻璃体混浊问题不大。但眼肌机能不全越练越差时，不仅不能控制近视发展，还可能逐渐发展成斜视。这也正是一个有效方法难以普及的原因。了解了问题的本质，就会有解决的办法。红玻璃试验指导下的眼球运动训练，不仅可以正确地选择适应症，也可以防范不必要的麻烦。

陕西省保健学会眼视光学专业委员会主任委员徐渊4D融合训练，能在条件不够俱备的情况下模拟出双眼融合的状态。在这种状态下，再人为制造出一些困难，逐步锻炼双眼在异常情况下克服困难继续保持融合的能力。通过这种4D训练可以扩大融合范围，提高融合能力。我们把它比做健身房固定条件下锻炼某一能力。只要方法正确，条件基本具备，肯定能够看到效果。但是，有些条件能不能模拟出来？能不能在条件不全的情况下练出效果？练出的能力能不能用上？如果长期不用，最终会不会又丢失了？锻炼过程会不会导致其他问题？比如：近距离训练会不会导致近视？正因为有这些顾虑，4D训练才需要采取一系列对策。在解决顾虑，采取对策之前，先让我们来了解一下融合。融合也称融合知觉。是指大脑在双眼位置正常或略有异常的条件下，将两个相同或不大相同的成像融为一体的能力。这个能力在视力达到一定程度（0.6左右）开始形成，9岁左右基本完善。它能把外斜-5°~-25°、内斜+25°~+45°、垂直6°、旋转12°~20°范围内的双眼成像融为一体。难以想象，大脑的处理能力如此强大。这也是循序渐进锻炼出来的。一是为了保持基本正常的眼位，二是为了实现更高级的视觉效果。大脑是个神奇的器官。它能把两只眼睛传入中枢的两个像，通过运算，在中枢处理成一个虚拟空间。这个虚拟空间与外界真实空间越一致，人的判断能力和操作能力就越强。这就是我们常说的立体视，也称立体知觉。立体知觉必须建立在融合知觉的基础之上。而融合的前题是同时视，也称同时知觉。这就是我常说的三级视功能。同时视是基础（一级），融合是关键（二级），立体视是视觉的最高境界（三级）。每上升一个级别，都需要前一个级别的健全。同时知觉需要许多条件。如：视力、调节、眼位、屈光、头位、用眼时间等条件必须保持在正常范围内。每一个因素发生异常，都会影响双眼同时视。只有这些条件都满足了，一级视功能才能健全，融合才有基础。这些条件中缺一个，双眼都不能同视。二级视功能的基础就会坍塌。4D训练可以在电脑上基本模拟出这些条件。并能够在训练之前找出训练的方向。在制造困难时知道朝哪个方向上多训练可以既扩大融合范围又有利于眼位恢复，做到标本兼治。只要在模拟范围内，效果肯定会有。问题是一旦超出了范围，模拟不出融合，或虽模拟成功但没等训练模拟效果就放弃了，这时的训练就可能会失效。如：红玻璃试验复像距超过2cm，就容易出现这些情况。因此需要先尝试一下能不能扩大融合范围？如果能，就坚持。如果不能，就找问题，解决了再试。练好的融合能力会不会再丢失？如果准备好了各种条件，如：视力正常且平衡、调节能力和调节灵敏度正常且平衡、没有眼位异常、没有大散光屈光参差或已用RGP矫正、克服了歪头习惯、没有超时近用眼等等。练好的融合能力就能一直保持。这些条件一旦出了问题，基础没了，练好的融合还会丢失。但补偿及时，还能继续维持。一旦丢失，重新找回，还需要再走原来的路。因此，及时发现及时堵漏，才有机会防止继续丢失。即使已经开始丢失，在内融合没有掉到+25°之前，一次训练就可能解决问题。配合视力、调节、眼位、屈光、头位及用眼时间等因素达到要求，融合范围不再丢失，完全可以做到。至于近距离训练会不会导致近视发展，这就要看近用眼时间会不会超了。9岁之前，双眼同视功能正常，近用眼时间只有3小时。异常同视功能的条件下，只有一个半小时。为了争取3小时的近用眼时间，只有选择4D训练，扩大融合范围。这也是磨刀和砍柴的关系。只有融合范围正常，近用眼时间才能达到基本要求。周内学习时间都不够，只能放到双休日训练。寒暑假也可以集中每天训练。需要注意的是，即使假期，也不能在重负荷的情况下训练。12岁之后，正常孩子可以达到6小时近用眼时间。同视功能异常的孩子也有3小时近用眼时间。这样，训练起来时间就能从容一些。其实，近距离训练对近视的影响，只是因为占用了一部分近用眼时间。导致了超负荷近用眼。疲劳下受伤属于偶发事件，不可预测。但受伤几乎都发生在过分疲劳后还在坚持近用眼的情况下。知道了问题在哪儿，就有办法解决。平时不要超负荷近用眼，假期不要安排过多的近用眼课程，4D训练对近视的影响只让它好的方向起作用，完全可以做到。总之，有顾虑才会有思考；能发现问题，就能找出解决问题的办法；有解决办法，就能让这个训练造福更多的患者。融合是双眼同视功能的关键，同视功能异常，不仅会发生近视度快速增加，还会丢失立体视、影响学习效率、降低学习兴趣甚至影响学习成绩。到了成年，同视功能异常，虽然近视度数变化不会太大，但持续变化也不敢长算。即使近视度数不变，一只眼睛常干两只眼睛的活儿，长期疲劳也会引起一系列问题。视疲劳、干眼症、高眼压、青光眼、白内障以及各种眼底病都可能与它有关。到这那个时候，想改变已经不容易了。9岁之前完善条件，可以建立同视功能。12岁之前同视功能丢失了，基本上都能找回来。但有个前题，原来曾经有过有这个能力。如果一直没有建立同视功能，9岁之后再想建立，几乎没有可能了。12岁之后，丢失不到3年，还能找回来。只要所需条件一直保持，正常的融合范围保持两年，基本上不会再丢失。丢失超过3年，还没采取措施，以后再想找回，困难就大了。由此看来，及时发现同视功能异常，及时采取措施，是建立或恢复同视功能的关键。过了这个村，就没有这个店了。错过了机会，正常的融合范围可能达不到了，终身都可能用一只眼睛或两只眼睛轮流工作。但最基本的远融合，还需要-5°~+5°，用来维持看上去基本正常的看远眼位。当这个范围也达不到的时候，有点斜视都会被人发现。一点细小的不正常，只是看上去没神，手术都没法解决。等斜视发展变得越来越明显的时候才可以考虑手术。但随着年龄增加，手术复发率会越来越高。手术还是不手术，又成了艰难的选择。因此，及早解决了同视功能，这些问题都可以避免。愿每个同视功能异常的孩子都能够及早发现，尽早解决，不要留下终身遗憾。

陕西省保健学会眼视光专业委员会主任委员 徐渊 孩子近视了该怎么办？戴不戴眼镜？为什么有些孩子随便戴了一副眼镜一两年都没变化？为什么有些孩子戴镜后一年近视度数变化两三百度，眼镜越戴度数越深？现在控制近视发展的办法那么多，怎么选择？ 近视了，大夫都会建议戴眼镜。有些只让看不清的时候戴，有些要求一直戴。不论那哪种方法，都会有人度数不变，有人度数飞涨。究竟为什么会这样？ 解释这些问题之前，我们先看看每个人的眼睛是不是都一样？人眼的光学系统，就像个照相机。设计得好，中央清楚旁边也清楚。设计的不好，只有一个地方清楚，另外的地方却不清楚。眼睛是肉长的，因人而异。大约一半以上的人，中央和周边度数相差不超过50度。如果得了近视 ，1/4的人中央度数小，周边度数大。1/4的人中央度数大，周边度数小。尽管这三种情况都会得近视。但中央度数大，周边度数小的这部分孩子容易早得近视。因为这些孩子可能过早的近用眼了。看近时，中央看清了，周边像戴了一副近视镜，也能看清，但平白无故加个近视镜，眼球就会拉长，近视就会早发。只要不让孩子过早近用眼，这部分孩子也不会过早近视。尽管人群中这种情况较少，但早发近视的孩子，绝大部分都属于这种情况。也只有这部分孩子，近视了不能直接戴眼镜。可以想象一下，中央一百度近视，旁边不到五十度。中央戴了一百度，旁边不到五十度的地方也戴了一百度的近视镜，是不是戴多了？这就叫旁中心离焦。是戴镜后近视度增加的主要原因。那么，这种状态的孩子得了近视该怎么办？许多解决旁中心离焦的方法都能用。只要条件许可，角膜塑形是最佳选择。没有条件塑形，再考虑用旁中心离焦的隐形眼镜或新乐学等框架镜。当然，效果要受些影响。 怎么才能知道孩子存在旁中心离焦？办法很多，如：像差图、周边屈光度等方法都可以及时发现。没有这些设备怎么办？可以通过眼轴测量，推算将来的屈光度。预测成年后六百度以上近视的，大部分会存在旁中心离焦。预测成年后九百度以上，几乎百分之百存在旁中心离焦。还有一个办法可以参考，早发近视几乎都存在这个问题。虽然旁中心离焦在近视发生发展中位置很重要，但不是全部。 双眼同视功能异常，在近视发生发展中不可忽视。 有人要问：没有旁中心离焦的孩子会不会近视？当然会，可能会晚一些。主要与近用眼时间过长或近用眼能力不够有关。同视功能异常的孩子，近用眼疲劳时间不到正常人的一半。疲劳了又不能一起休息，只有一只眼睛干活，一只眼睛休息一会儿。可以想象一下，两个人抬60斤能抬多长时间，一个人抱60斤又能抱多长时间？两只眼睛同视就相当于在抬重物。两只眼睛不能同视，只能一只眼睛干两只眼睛的活，干活的这只眼睛就会累，就会受伤，就会把自己练得很壮，眼球长大一毫米就是三百度的近视。长期休息的这只眼睛还可能歇出病来了，叫弱视。两只眼睛换着干，换着休息，在低龄儿童中这两种情况都可能出现。 为什么两只眼睛不能同时使用呢？这就是双眼同视功能出了问题。双眼同视功能是两只眼睛看远看近都能一起使用的能力和效果，有能力有条件才会有效果。这个能力叫融合，是大脑对两只眼睛支配、调整和补偿的一个软件系统。这个软件系统是后天形成的，越用越好。条件至少有6个：一是视力、二是调节、三视眼位、四是屈光、五是头位、六是用眼时间，还可能有许多。一个条件不达标，两眼就不能一起使用。长期不能一起使用，这个软件系统就废了。 先从视力说起。如果两只眼睛视力都不好或一只好一只不好，就没办法一起干活。发生近视后，视力下降或双眼视力相差超过0.2，一定要及时持续矫正，才能保持长时间的视力正常和平衡。这就可以解释，眼镜配好了，为什么要常戴？当然，是在解决了旁中心离焦的前题下。除了戴镜还需要解决每一个条件。只有一个一个找到问题，解决问题，才可以控制这一部分近视的发展。 还有一个没法解决的问题，就是得了近视后，个子还在长。因为生长发育，眼球会逐渐长大。在没长大之前，孩子们都会些远视储备，随身高增长，逐渐消失。一旦因为各种原因提前消耗了这些远视储备，再长个子，还会再长度数。反过来，通过眼球长大的值和速度，也可以推算出近视发展的趋势。因此，早期发现眼轴长度增加及其变化过快对近视防控尤为重要。眼轴长度大于同龄孩子太多，或增长过快，都是近视防控的对象。预测值超过-6.00D或每三个月增加超过0.07mm，都是近视干预的警戒线。 近视发生了，离焦、不同视、长个子这三个问题，在每个人身上都可能表现不一。各有侧重或全部都有。因此，控制近视就需要找到每一个问题，彻底解决。 然而，不是每个问题找到了都能很快解决的。一旦近视发展，每年超过一百度，连续三年，第四年即使解决了所有问题，也不会立刻到看到效果。除了长个子的原因之外，还有一个惯性发展的因素。这时候最容易丧失治疗信心。考虑这个因素存在，可以用一段时间低浓度阿托品，两年再停。只要不是持续发展的近视，发现的问题都解决了，就没有长期使用低浓度阿托品的必要了。 总之，孩子得了近视，了解了这些基本的常识，就能少走好些弯路。现在近视防控的办法很多，对症了都有作用。不对症，不仅浪费钱财，更可惜的是耽搁了机会。就像发现红玻璃试验阳性或隐斜视明显的孩子，戴镜、训练几个月就可以改善同视功能。不改善同视功能，其他办法都是徒劳的。离焦的问题也一样。没发现，不解决，各种训练，反倒增加了近用眼负担。只有问题全都解决了，眼轴长度变化才不至于过快。妥善解决了所有问题，近视度才可以有效控制。

陕西省保健学会眼视光专业委员会主任委员 徐渊 角膜塑形与低浓度阿托品被称为目前近视防控的两大利器。最近一次学术会上，有位名院的角膜塑形专家声称：“角膜塑形对近视防控的作用，可能是零到150%。”这是他的切身体会，也是许多医生的困惑。 为什么会这样？为什么会有一部分医生主张角膜塑形与低浓度阿托品同时使用？甚至主张用0.02%的阿托品或0.01%阿托品每天两次配合角膜塑形。低浓度阿托品需要用多长时间？长期使用会有什么副作用？在讨论中，我曾提问：“有没观察这些孩子的同视功能？”。他的回答是： “那是眼肌专科的检查，我们没有做过”。原来专科太细也不是好事。只看到了角膜塑形对同视功能正常的孩子有效，甚至还有些塑形后降了度数。对眼球长度增加过快的那部分孩子配合使用了低浓度阿托品。有些控制不住，还要增加剂量。殊不知这部分孩子的近视发展可能另有原因。如果不找出来，不解决，只用阿托品限制眼球长度增加。等停药后还会补偿性发展。只有解决了所有问题，停药后才不至于增加这部分近视。 那么，究竟是什么原因让这些孩子做了角膜塑形还在长度数呢？有一个原因不可忽视，这就是双眼同视功能异常。可以想象，两只眼睛一起干活，就像两个人在抬一个重物。如果因为各种原因，让两只眼睛不能一起使用，就会有一只眼睛休息，一只眼睛在干两只眼睛的活。干活的这只眼睛就会累，就可能受伤。还会把自个练得很壮。受伤是不可预测因素，一旦发生，一夜之间就可能变化三五十度。把自个练得很壮是可预测的，但总体变化有限。这个不可预测因素发生率不会超过5%，因此许多统计就会忽略这一因素。但有一点很明确，受伤的情况几乎都发生在双眼同视功能异常和过度疲劳的情况下。如果是这个因素导致了近视发展，即使用了低浓度阿托品，也不可能控制。 还有一种情况，这就是惯性发展。如果这个孩子，每年发展超过0.75D，连续三年，第四年即使解决了所有问题，近视发展也不能立刻就停下来。还可能按原来的发展速度进展1~2年。这是因为促进近视发展的因素积累到形成近视，还有一个滞后过程。即使解决了促进近视发展的所有因素，也不是马上就能停下来，除非这个因素刚刚开始。一旦这种情况发生，患儿家长很容易对医生的建议失去信心。这也是角膜塑形需要配合低浓度阿托品的原因。当然，旁中心离焦和同视功能都解决了，1~2年都没有促进近视增加的因素表现，停药后近视度数当然不会发生补偿性增加。 同视功能的问题解决不了，低浓度阿托品停药后还会发生补偿性增加。如果能在塑形期间发现同视功能异常，及时解决。配合低浓度阿托品将对绝大部分近视起到控制作用。 然而，影响双眼同视功能的因素非常复杂。也不是每一个同视功能异常的人都能通过训练恢复到正常。因此，角膜塑形即使作的得非常成功，对控制近视发展，也不可能做到百分之百。 知道问题出在哪儿，就能找出解决的办法。随着对双眼同视功能的认识和治疗训练方法的不断进步，已经有许多孩子可以及早建立或找回正常的双眼同视功能。如果能够及时解决。低浓度阿托品是不是需要长期使用也值得商榷。 在不能完全解决孩子们同视功能的情况下，对可能发生的问题，应该提前说明，规避不必要的麻烦。对于不可能恢复双眼同视功能的孩子，尽量说清结果，让患儿家长有个思想准备。即便不能完全控制，角膜塑形解决了旁中心离焦，控制了主要发展因素也是值得的。 对偶发损伤这种特殊情况，知道了原因，也有机会采取措施。损伤发生在同视功能异常和眼睛过度疲劳的情况下。只要禁止眼睛过度疲劳，发生损伤的机会肯定会减少。

陕西省保健学会眼视光学专业委员会主任委员 徐渊 近视，是人类适应长期近用眼环境而形成的一种自然状态。但过早近视的孩子，没有解决原因，这种状态还会持续，就可能发展成高度近视。高度近视的并发症甚至可以导致失明。因此，早期预测将来会不会发生高度近视，至关重要。早期发现，才能早期干预。 所有发生发展的事物总能找到其相关的对应指标。眼轴长度和角膜曲率与近视之间的关系，在成年人中几乎是一一对应的。年龄相关性白内障，手术前只需要测出这两个数据，就能算出植入晶体的度数。因为白内障手术前已经无法验光了，迫不得已，只能这样测算。测算误差一般不会超过0.50D。虽然孩子们在变化过程中差异较大，但终究要到成年。小时候的变化，对将来的影响最终是个定值。 孩子近视度不断变化，散瞳验光就能明确。但早期视力好好的，肯定不会接受这个痛苦的检查。即使近视了，也不可能三个月就做一次散瞳验光。这样，眼轴长度和角膜曲率的准确测量就为我们提供了一个可靠的依据。 孩子视力好好的，为什么要去关心这些数据的变化呢？这是因为孩子们在发生近视之前，都应该有些远视储备。要想不得近视，4～6岁的孩子最好有+3.00D～+4. 00D的远视储备。这些远视储备到18岁之后再消耗完正好不近视。12岁之前就已消耗殆尽，就会早发近视。如果能在孩子们近视发生之前，看到眼轴长度变化和角膜曲率改变，就能在没有发生近视之前开始防控。这时候也容易找原因，找到原因，解决了，就能控制变化，让孩子们晚点近视。一旦近视，之前远视储备消耗的速度，就是以后近视度不断增加的速度。不加干预，就会发生高度近视。只凭眼轴长度和角膜曲率两个参数，就可以预测近视将来要长到多少度。 近视发生之后，还应该继续观察这些数据的变化。如果三个月变化超过0.08mm，一年的变化就可能超过0.33mm，对以后的影响就可能超过1.00D。如果每年变化都超过1.00D，连续三年，即使找到原因，解决了，也不会即刻停下来。还可能在一到两年中继续按这个速度继续发展。一旦这种情况发生，患者家长对每个医生给出的治疗和控制方案都会失去信心。因此，只要发现眼轴长度变化，有一次超过这个标准，就要及时采取措施。 在发生近视之前，户外活动、同视功能和近用眼时间等因素对远视储备消耗速度的影响较大。学龄前儿童每天4.5小时户外活动，不会近视。这个要求很难做到。只能要求尽量增加户外活动时间，而且越早越好。一旦近视，户外活动对近视的控制作用就会减小。随着年龄增加，户外活动对近视的控制作用也会越来越弱。 学龄儿童，主要考虑同视功能和近用眼时间。这是一对相关因素。同视功能异常的孩子，近用眼时间减半都可能发生视疲劳。疲劳下继续近用眼，可能受伤。受伤一次，都可能引起近视度数改变。还会将自身练得很壮。眼球长大，就会大量消耗远视储备，过早近视。发现同视功能异常，及时解决，就可以争取到正常的近用眼时间，减轻视疲劳，避免近视早发，以减少高度近视的发生机会。 一旦近视，主要考虑离焦的问题。离焦有三种：一是中心离焦，二是旁中心离焦，三是调节滞后。 中心离焦主要与散光戴镜不匹配有关，只要发现大散光戴镜后度数变化较快，就要考虑用硬性隐形眼镜解决。 旁中心离焦是中央近视度大于旁中心的近视度，戴镜后旁中心近视度数过大导致的离焦现象。解决旁中心离焦的办法有三种：一是角膜塑形，二是特殊设计的RGP，三是一种特殊设计的光学镜片。角膜塑形效果最好，RGP次之。功能性光学镜片品牌很多，大部分不能解决镜片中央大度数区域保持在中心，视轴一旦偏离，基本无效。有一种设计，采取光学区硬过度，逼迫头位随动，还能起到一些作用。适合于小度数，塑形不合算的近视或年龄太小不能塑形的孩子。有些不能戴隐形眼镜的孩子也可以选择，但效果有限。 调节滞后导致的离焦主要与眼球光学系统聚焦的精准程度有关。一是光学系统的清晰度，二是调节的准确度，三是疲劳对调节的影响。三种情况都可能让聚焦点长时间汇聚在视网膜之后。长期聚焦在视网膜之后，视网膜就会追着聚焦点走，眼轴长度增加近视度随之增加。注意各种影响光学系统的眼病如炎症分泌物、倒睫、上睑下垂、角膜混浊、晶体混浊、玻璃体混浊等等。还要注意检查调节力、调节灵敏度等。还有个需要注意的就是视疲劳。找到问题，都有办法解决。 角膜曲率对近视的影响，除圆锥角膜之外，其变化幅度和控制作用都不大。但角膜散光对日后近视发展的影响很大。需要注意其形成原因，如下睑内翻、倒睫、内眦赘皮等 ，及早发现，及时处理。 眼轴长度变化，无非这三个方面的因素：离焦、同视和年龄。除了年龄变化是自然规律之外，前面两个因素都能找到原因和相应的解决办法。观察到眼轴长度变化，就掌握了近视度变化。控制了眼轴长度增加就控制了近视度不断增加。建议孩子无论有没有近视，都去做一个光学生物测量。发现问题，及时采取措施。定期观察，及时掌握眼轴长度变化及采取措施后的反应。找到一条适合孩子控制近视发展的路子。别让高度近视及其并发症影响孩子的一生。

陕西省保健学会眼视光学专业委员会主任委员 徐渊 2020年5月12日，我们对西安市五味什字小学18个班887名学生进行了视力检查。这个小学的视力不良率已达到62%。女生的视力不良率竟然达66%。远远超出了以往在其他学校的体检的结果（去年11月份对金花路小学539名学生查体，视力不良率只有45%，女生仅43%）。这个结果不得不让人反思。是五味十字小学情况特殊？还是疫情损害了这些孩子们的视力？这个学校虽地处市区中心，但环境并不窄小。教学质量很好，但没有片面追求应试。原因特殊，正是这次疫情，和连续三个月的宅家学习。 为什么一个疫情会影响到这么多孩子的视力？我们应该从中汲取什么教训？怎样回避这些问题？还有哪些问题可能会发生？ 看到这些孩子的视力检查结果，痛心，不是唯一的感受。还有一份歉疚。没有将这些近视防控知识早点告普及。试想，同样条件下，为什么还有一部分孩子保持住了好视力？如果都能和他们一样，疫情对我们还能有多大影响？ 在体检后的近视防控讲座中，给孩子们讲了几个诱发近视的实验和影响近视发展的几个因素。提到了双眼同视功能对学习时间的影响和学习时间对同视功能的影响。同学们感到大有收获。才知道，也为时不晚。因为还的路还很长。 提到双眼同视功能，都感到很深奥。其实，小学生能听懂，我们都该对知道。说白了，就是两只眼睛一起干活。试问：两个人抬60斤，能抬多长时间？一个人抱60斤又能抱多长时间？如果两个人一起干活，又干不到一起，只能一个人抱。即使换着抱，加起来，也不会超过两个人一抬的一半时间，就累了。继续干，还会受伤。即使没有受伤，也会把自己练得很壮。眼睛也是一样，眼球长大1mm，将来就会发展3.00D的近视。这就是近视发生发展的一个重要因素。 那为什么两只眼睛不能一起使用呢？原因很多，视力、调节力、调节灵敏度、眼位、屈光度、头位等等，甚至握笔姿势都可能影响双眼同时使用。应该注意的一个因素就是近用眼时间。近用眼时间受同视功能影响。本来是结果，也会变成原因。很简单，两个人一起干活，累了怎么办？在不允许两个人都去休息的情况下，只能有一个人继续干活，这个累了的人就可以休息一会儿。这样，干活的人更累，更容易受伤。换着干，习惯了，更难配合。有一次疲劳下持续用眼，以后的疲劳点就会提前出现。其实，疲劳的感觉是在提醒该休息了。不顾提醒，继续干下去，只会导致报警提前。再不顾，再提前，恶性循环下去，不干活也会疲劳。不仅影响到近视发展，还会影响立体视、影响学习、影响工作能力。近视度不断增加，视网膜脱离的发生率会成几十倍的机会增加。成年后还会影响眼内环境，导致青光眼、白内障、眼底病等眼疾。这些眼病都可能致盲。 其实，打破这一恶性循环很容易。只需要及时休息，很快就会缓解。可惜，疫情期间就有些孩子们就没做到。视力下降了，再难再恢复。 疫情过后，需要反思。为什么没能及时解决？除了疲劳下继续近用眼，还有好多问题需要解决。户外活动，是放松的最佳途径，即使不能户外活动，阳台上看看远，也能获得有效放松。 为什么这些孩子会提前出现视疲劳？同视功能是个关键。如果这些孩子能够提前发现同视功能出了问题，找到原因，及时解决，就不会早发疲劳，有限的近用眼时间，注意点，还是够用的。只要不用超，就可以避免这一恶性循环发生。最有效的办法，就是每次看书不超过20分钟，每天看近时间不要超过配额。这个配额，对双眼同视功能正常的孩子：12岁以上每天不得超过6小时；12岁之前小一岁减少1小时；6～9岁3小时；六岁之前1.5小时。同视功能异常，都要减半。 除了同视功能之外，还有几个因素不容忽视。一是离焦。离焦包括了中心离焦和旁中心离焦。这两种状态都会促进近视发展。尤其是戴了近视眼镜之后，会发展更快。二是远视储备的变化。近视发生之前，远视储备逐渐减少。消耗远视储备的速度，就是以后近视增加的速度。散瞳验光是掌握远视储备的准确方法，但视力正常的孩子没人愿意接受这个检查。好在眼轴长度变化很容易检查，能提醒我们及时发现这些问题。警惕这些危险因素，找到原因，及早防范。 总之，防患于未然，是近视防控的最佳途径。但愿我们永远不要再遇到这样的疫情和居家隔离的机会。只要能够有所防范，纵然遇到类似的情形，也不至于陷入这种不可挽回的境地。即使没有疫情出现，掌握了这些知识也会让许多孩子晚近视、或不近视。愿孩子、家长和老师都能了解这些，不要让孩子们因为近视影响了将来的择业。更不要让现在普遍存在的近视眼影响了我国的国防。

陕西省保健学会眼视光学专业委员会主委 徐渊 0.01%阿托品长期使用，是目前统计中，控制近视发展最有效的办法。但在我国，一直没有通过临床使用。更不用说大范围推广了。除了国内临床试验还需要进一步完善这个理由外，还真有理由限制它的大范围推广。其实，阿托品没有解决病因，而且没有副作用就没有作用。即使当时有作用，且副作用不大，但停药后还会有个补偿性变化，逐步趋近原来的发展方向。这个长期到底能有多长？多长时间会不会发生不可逆转的副作用？都还在观察当中。即使最终也没有发现长期用药后出现不可逆的副作用，已经发现的这些副作用如畏光、阅读困难、调节滞后以及防腐剂导致的一系列副作用，值不值得长期使用？有没有比它更好的办法？带着这些问题，让我们来看看阿托品的作用和近视度不断增加的原因。 的确，在近视防控的方法中，只有阿托品的作用点是在眼轴长度增长上。也就是说，它适合于控制所有类型的近视度数增加。正因为这一点，获得了效果之最。 近视度不断增加的原因很多。离焦可能是某位个体近视度不断增加的主要原因。离焦又分三种情况：一是旁中心离焦，二是大散光导致的中央离焦，三是各种原因引起的调节滞后。 每种情况都会有不同的外在表现，找到了就有办法解决。 双眼不能同视可能是某位个体近视发生发展的主要原因，需要通过各种训练，改善双眼同视功能来解决。 如果每一位个体只有一个因素存在，解决了就不会再长度数。有些可能是多种因素共同作用的结果，那就要同时解决所有问题。 身高不断增加，也是近视发展的因素之一。但无法干预，也肯定没有人愿意通过这一途径去控制近视发展。 总之，找准原因，照一个问题去解决，或有多少问题解决多少问题，才能使近视发展得以控制。这样，肯定比用药时控制眼轴长度增加，停药后还在不断发展要好得多。 那为什么统计结果显现不出来这些办法优于阿托品呢？正是因为对比中的对照组还没有将这些原因细分。即使考虑到细分，也很难作出严格意义上的统计。结果，能解决所有问题的方法暂时见长。实际上只治标，没治本。长期点下去，受不了副作用，就要停药。停药后度数变化依旧。值不值得长期点药，明摆着不值。 当然，知道阿托品能够控制眼轴增长，对许多没法找到近视度不断增加的原因，或近期发展太快的孩子，用一段时间，边用药边找原因，还是有一定意义的。所以允许院内制剂，或国外代购低浓度阿托品尝试性使用。切忌一哄而上，更不要把它当成外来神药。

人们常将眼睛比做照相机。但眼睛要将看到的持续画面传到中枢，只拍几张照片肯定不够。要将两只眼睛看到的连续画面传入中枢，两只眼睛就是两个摄像机。由于大部分图像处理不在眼睛上，充其量两只眼睛就是两个监控器。视觉系统的关键的其实在中枢。难怪老祖宗用聪明二字代表脑子好使。这个明，正是眼睛。 那么，眼睛怎么让人聪明的呢？正常人接受外界信息，80%以上都是来自视觉系统。聪明，就需要有一双好眼睛。怎样才能有一双好眼睛呢？让我们先来看一看，什么样的眼睛不是好眼睛？ 当两只眼不能一起使用时，尽管可能每只眼睛暂时都是好视力（以后肯定会近视），但当两只眼睛相互干扰，需要关掉一只眼睛才能看清楚的时候，一只眼睛就要干两只眼睛的活儿。能不能干呢？干一会儿还行，但有以下几个方面的问题，无法解决： 一、容易累。因为一只眼睛干活，疲劳点很快就会出现。两只眼睛换着干 ，近用眼时间最长也达不到正常人的一半。 二、容易跌跤或拿东西不准，显得笨拙。因为立体视缺失，距离判断有误。 三、学习不认真。因为一看书眼睛就累。继而好动，坐不住。 四、阅读费劲，看得慢，记不住，记住的东西时常想不起来。因为常看书错行、漏行、重复，看过的知识不连贯。 出现一种情况如：看书总也错行或漏行，叫轻度阅读障碍。同样一页书，在规定时间内看完，设置十个问题。正常人回答正确率应该达到80%以上。轻度阅读障碍的可能人达不到。 同样的效果，可能需要再读两三遍。 出现两种情况，如看书错行加漏行，为中度阅读障碍。同样测试，正确率达不到60%。再多看几遍也达不到正常孩子能达到的效果。只能达到60%以上。这样的孩子，需要勤督促学习还勉强能跟上。 三种都出现，错行、漏行、重复频发，被称作重度阅读障碍。同样的测试，正确率达不到40%。更严重的是好不容易记住的东西，用的时候就是想不起来，过后又可能想起来了。到了这种地步再督促也难跟上大部分孩子的学习进度。 试想，一个容易累、常跌跤、干活出错、坐不住、看书慢、记不住、记住了时常想不起来的孩子还是聪明孩子吗？ 为什么两只眼睛不能一起会有这么严重的后果？ 正是因为眼睛的感光信息都是通过视神经传入中枢的。视神经乳头是每个感光细胞传入中枢时在眼球内的一个会聚点。一个椭圆形的区域内，没有感光细胞。查视野就会看到一个盲点，被称作生理盲点。当两只眼睛一起使用时，因为两只眼睛看到的像能够融合，两个盲点会被相互弥补。谁都不会发现还有个盲点存在。但当两只眼睛不能配合时，就会相互干扰。为了看清楚，就要关掉一只眼睛。一只眼睛看书时，为了躲避这个盲区，就可能看错行、漏行或重复。 为什么孩子的两只眼睛不能一起使用？为什么会互相干扰？为什么会有一只眼睛被关掉？这些都与双眼同视功能有关。双眼同视功能大部分孩子出生后随着视力逐步完善，看上去好像是与生俱来的。即使有点问题，晚点也能形成。只要不错过机会，条件成熟，在有限的年龄段之内，通过训练，建立或找回正常的同视功能都有机会。只要同视功能正常，这些问题都会迎刃而解。 获得了正常的同视功能，不仅能让孩子聪明，还是防控近视的必经之路。在训练中，有一种调节灵敏度可能会训练出超常效果。双眼各达到12周/分钟，同时看8周/分钟就算正常了。通过训练，有些孩子竟然能够达到双眼各82周/分钟。双眼同时看也能达到80周/分钟。这样的超常发挥能有什么作用呢？不要小看这个灵敏度。当两只眼睛的调节灵敏度超常时，只要融合范围正常，又没有任何原因再让两只眼睛分开使用。就是练就过目不忘的基础。 过目不忘，可以说是聪明绝顶的人才能做到，只听说历史上有过几个这种人。但现在的重点学校很容易就能找出几个。我女儿就能做到。为什么？因为现在有人掌握了这个方法。只需要将点阅读逐步改成行阅读，再将行阅读逐步改成片阅读，再将片阅读改成面阅读。逐步测试，循序渐进，只要条件满足，就能练出来。那么为什么有那么多人都练不出来呢？刚才提到的那三个条件几乎没有几个人能自然形成。关键是调节灵敏度，需要超常。自然状态下很难形成这种超常状态。但这个要求通过训练能够很容易实现。只可惜，参与训练调节灵敏度的孩子，其他条件却不够。只有这些同视功能异常的孩子，在做反转拍训练时意外获得了这个超常水平。但愿会因祸得福，同视功能训练到正常时又有超常的调节灵敏度，就会让这些孩子变得更聪明。只有他们有条件练出过目不忘来。 当我们了解了双眼同视功能，积极参与同视功能训练，保持了正常眼位，调节灵敏度训练到超常水平时，正确的阅读记忆训练就会显现出意想不到的效果。愿我们的下一代多出几个杰出人才。即使作不到绝顶聪明，也应该比一般孩子更聪明一些。更不要让同视功能这个能够解决的问题耽误了孩子们的前程。

近年来，围绕孩子们视力问题，从中央到地方，不断推处新的举措。也不断有新的报道出现。总的趋势还是没有改变。近视发生率越来越高，初发年龄越来越小，同龄近视的近视度数越来越大。为什么中央和地方的许多措施依然没有收到效果？为什么面对这个趋势，视光人都感到束手无策？原因很多，最值得注意的一点，就是我的预防对象找错了。体检和筛查找出来的都是已经影响了视力的人群。而那些视力很好的孩子正是需要干预的对象。体检和筛查后，遗漏了这些孩子。过不了两年，这些孩子都近视了，还怎么防？所有的措施，只针对那些检出视力不好的孩子。对那些曾经是好视力的孩子，等发生近视又晚了。应该重视一个问题：好视力是好眼睛吗？可以肯定，以后大部分孩子都会近视，查体看到的好视力的孩子，其实已经早都出问题了。预防措施正需要针对这些孩子。 教科书上，对终身都是正常视力的人群，有个屈光度统计：出生时是+2.00D～+3.00D的远视。4～6岁有个远视高峰在+3.00D～+4.00D之间。12岁还有+1.00D～2.00D的远视。18岁之后在0～+0.75D之间。这些人可以保证终生不用戴近视镜。我们管这些年龄段的远视状态称作远视储备。这些人是不是好眼睛呢？视光师认为，这些人已经越来越少了，算不上正常状态。也不一定是最佳状态，他们的学习能力和最终成就，就不如那些有点近视的人。但有一点，这些人的各种眼病很少。可以说，这种状态正是我们作近视防控所追求的目标。即使不能实现，让近视度控制在一个较为理想的状态，减少并发症才是近视防控的目的。为了实现这一目标，就需要对每个年龄段的屈光状态实施监控，及早发现问题，解决问题。 在这些年龄段，如果屈光度偏离了这个目标曲线，肯定会有问题存在。比如，一个6岁的孩子远视度数只有+1.00D，体检肯定是好视力。但远视储备已经被削耗了2.00D～3.00D。如果是2～3年时间消耗的。不找到原因，没有解决，再过2～3年就会朝近视方向再发展2.00D～3.00D，变成-1.00D～-2.00D的近视。这时候才会发现视力下降。8～9岁的孩子就近视了，还有10年发展的机会。如果任其发展，就可能发展到-12.00D（俗称一千二百度）。6岁之前的孩子，视力达到0.6就是可能是正常的，但这些远视储备很小的孩子，视力可能已经达到1.0，甚至更好。普查会将这些孩子归入正常。所有预防措施都可能与这些孩子无缘。而2～3年后发生的近视，看上去也不是很重。稀里糊涂配了一副眼镜。年年在涨度数，年龄稍大，近视度不断增加，已经难以收拾了。正是这次查体的好视力，让家长放松了警惕。也正是各种体检和筛查放弃了对这些孩子的重视，才会导致这样的结局。 那么，视力好好的，怎么才能知道有问题发生了呢？散瞳验光是了解屈光度变化最准确的途径。但好视力的孩子，几乎没人愿意接受这种用药后还需要恢复三周或三天的检查。其间还不能学习，这对现在学业繁重的学生更是难以接受。是不是就没有办法了呢？当然不是。因为人眼的屈光度，与眼轴长度存在着密切的关系。在角膜曲率不变的情况下，眼轴长度增加1mm，最终屈光度朝近视方向变化3.00D。现在的光学生物测量检查，可以达到0.01mm的精度。三个月变化超过0.08mm，一年的变化就会超过1.00D。孩子在生长发育阶段，眼轴只会长大，眼球长度变化都是在朝近视方向发展。用眼轴长度和长度变化预测出18～20岁之间的屈光度，完全可以做到。如果不加干预，这一预测值，就会八九不离十。 当然，发现问题就是为了解决问题。一旦发现眼轴长度异常，或变化过快，就要找到原因尽快解决。 造成眼轴长度变化的原因很多，大致会有三个方面。一是离焦，二是不同视，三是身高还会增长。 离焦有两种。一是旁中心离焦，二是中心离焦。旁中心离焦是指视网膜中心需要的度数和旁中心 需要的度数不一样时，针对视网膜中心验光配镜的结果，会让旁中心过矫。所有生长发育阶段的生物，都会利用个头长大来适应外界环境。旁中心近视度戴多了，眼球就会长大。旁中心眼轴长大时，中央也会长大。很快就感到眼镜度数不够用了。不换眼镜看不清了，换眼镜肯定长度数。 中心离焦又有两种情况。一是大散光导致的离焦，二是调节滞后导致的离焦。散光超过1.50Dc时，大部分配镜结果会发现20%的点不匹配。不是多戴0.50D以上就是少戴0.50D。少戴影响视力。多戴肯定要长度数。 调节滞后的原因很多，调节反馈中任何一个不良因素都可能会影响单眼或双眼的聚焦位置。影响视力的各种因素、调节力、调节灵敏度、微小斜视、屈光参差、歪头习惯、握笔姿势等等等等，都会影响到双眼同视功能。不能同视时，为了避免干扰，就会有一只眼睛被关掉。一只眼睛干两只眼睛的活就会累。长期疲劳就会产生调节滞后。被关掉的那只眼睛就更不需要精准的调节了，只会滞后，极少超前。实际上，这个调节滞后的机制可能贯穿了近视发生发展的过程。不同视导致眼轴长度异常或增长过快主要与它有关。 双眼不同视引起眼轴长度变化过快的机制中，值得一提的还有近用眼时间。当双眼同视功能异常时，近用眼时间配额就会减少。可以想像，两个人抬60斤一天能抬多长时间？上午三小时、下午三小时都不会累。而一个人抱60斤可能十分钟就累了。两个人换着抱，不到一小时，都累了。继续抱下去，就会受伤，就会把自己练得很壮。眼轴长度变化的早期正是这种因素占了主要成分。 即使双眼同视功能正常，也会因为过份用眼导致眼球长度不断增加。其实，感到疲劳正是机体承受不了重负发出的报警。及时休息就不会有事。忍着疲劳继续工作，就可能有一只眼睛开始罢工，或轮流罢工。这样，同视功能受损，近用眼时间配额减半。正是因为机体报警没用，才缩短了你的近用眼时间配额，提前报警。这也是本能的反应。近用眼超时、视疲劳、同视功能受损、近用眼时间配额减少、提前出现视疲劳，这样的恶性循环很难自己解脱。因此，注意近用眼时间、维持双眼视功能、保护近用眼时间也是控制眼球轴长变化的关键。 第三是身高与眼轴的关系。4～6岁，1m左右的孩子，应该有+3.00D～+4.00D的远视储备。等长到1.60m消耗3.00D。长到1.80m消耗4.00D。18岁之后不会近视。可以看出，每增加10cm身高，会消耗0.50D的远视储备。远视储备降低，在眼轴长度上也会有所表现。眼轴长度也随着身高变化。但眼轴长度在每个年龄段代表的度数不尽相同。等到成年，这一规律才能明确。角膜曲率不变，眼轴长度每增加1mm，会增加-3.00D的近视。老年性白内障在术前换算植入人工晶体度数的依据正是角膜曲率和眼轴长度。不用验光，就能够换算得很精准。孩子们眼轴长度与屈光度虽在当时不会遵循成年人的这个规律，但到了成年，这些积累肯定会表现出来。因此可以用现在眼轴长度与同龄孩子眼轴长度的差，和近期眼轴长度的变化，换算出成年后的近视度数。有了这个预测，预防控制近视发展才有指标。在采取了有效措施之后，近期眼轴长度变化小了，肯定对将来的影响是正面的。 还有一种因素很关键，就是早期的户外活动。早期户外活动少的孩子容易近视。一旦近视再作户外活动已经无效。眼轴观测也能及时发现。 总之，视力筛查在近视防控中的作用远不如眼轴长度筛查。孩子们近期的好视力不一定就是将来的好眼睛。眼轴长度超出同龄孩子，或近期变化太大，以后肯定会有大问题出现。提醒医生和孩子家长注意：及时发现眼轴长度变化，预测将来的发展趋势。看到眼轴数据就有了近视防控的指标。找到原因，才能有解决的办法。愿光学生物测量的普及能够改变近视难控的现状。