医生集团-陕西眼科科普号

          陕西省保健学会智库专家 徐渊  这是我在网上回答一位患者家长的提问。觉着有些代表性，摘录出来与大家分享：  斜视戴矫正眼镜一年，于2月5日找医生看过，当时说继续戴眼镜。今天孩子说看东西不戴眼镜是2个同样的东西（意思应该是有重影），戴上眼镜是1个东西（2024-03-03填写）。患儿5岁6个月，父亲母亲均有近视眼，母亲有散光50-100度。问：医生，您好，想问下，我们6岁孩子这种情况怎么办？已经戴斜视矫正眼镜一年了，就是戴上斜视矫正眼镜是正常，拿下眼镜看东西有重影，图片是近期2月5号在上海的就诊资料：戴镜度数：右+4.50Ds-1.00Dc  175  0.8          左+6.50Ds-1.50Dc 175  0.7（2024-02-5）答：远视储备高于正常不一定是个坏事。但调节性内斜和散光会影响双眼同视功能。建议戴镜后查一查双眼同视功能。重影的问题还需要查一查红玻璃试验，看看能不能通过训练解决一部分问题。关于红玻璃试验指导下的眼球运动训练，可以看看我的科普文章。戴镜后视力基本正常，但两只眼睛不能一起使用，就会降低矫正视力。弱视正是双眼同视功能异常后被关掉的一只眼睛自己打不开引起的。没有戴镜矫正，视力肯定还会下降。戴镜后视力平衡，就可以建立双眼同视功能。患：好的，那我们尽快去预约检查。谢谢徐医生指导。那目前这几天眼镜是否需要一直佩戴？之前医生叫我们每天把用眼罩把正常眼睛遮起来，多用有斜视的那只眼睛看东西。这些是否还需要继续？同视机：一级 主觉=他觉=+9        二级-18～+18        三级200"（2024-02-05）答：如果这个矫正视力是治疗上来的，治疗就需要继续，当然离不了眼镜。眼镜度数不够都会加重内斜。6岁之前需要3个月调整戴镜，既要提高、平衡视力，又不能影响眼位。弱视治疗的终点是戴镜视力达到1.0，维持三年不降。这个治愈标准几乎没有一个人能够一步到位。绝大部分都是经过几次反复后才能实现。等到放弃治疗后再建立双眼同视功能，绝大部分患者都会因为年龄问题，已经失去了建立双眼同视功能的机会。2013年以后，美国临床指南已经将二级、三级视功能恢复，纳入弱视痊愈标准。这就要求在双眼视力平衡且达到正常儿童能够达到的水平时，及早建立双眼同视功能。这也是从根本上解决问题的办法。孩子已经达到可以建立双眼同视功能的视力条件，建议尽早建立双眼同视功能，才能保证提高的视力不会再降。双眼视力不平衡，只能遮盖好点的眼睛。视力相差没有超过0.2，只需要每天3小时遮盖。  弱视的孩子，在戴镜治疗后视力提高很容易，但维持很难。主要是没有注意建立双眼同视功能。双眼同视功能是两岁形成九岁完善的。两岁之前因为眼位、调节、视力等原因没有形成，在获得正常的眼位、调节和视力等条件后，利用能够完善的年龄段还有机会建立双眼同视功能。但视力相差较大、斜视明显、调节异常等等问题都没有及早解决，就会失去建立双眼同视功能的窗口期。即使以后视力提高，也难维持。勉强维持三年不降，不能建立双眼同视功能，以后高度近视、斜视、立体盲都可能发生。还有可能影响阅读记忆。即使做了斜视手术，复发的机会也很大。需要注意的是，弱视治疗中的遮盖以及双眼分视后的选择性注视等方法，都对双眼同视功能的形成有不同程度的负面影响。到了需要减量时一定要及时减量。需要停止时一定要及时停止。

陕西省保健学会常务理事智库评审专家徐渊近视、远视和散光，都属于屈光不正。近视眼对视力影响最大，但每个人的表现却大不相同。有些100多度的近视，还有0.6以上的视力。有些100多度的近视，却只有0.2左右的视力；有些散光超过150度，还是好视力；有些只有不大点散光，视力却很差；有些远视眼可能是超常视力，有些远视眼却怎么配镜都没法提高视力。为什么？这就要从屈光不正的机制和视力两个方面说起。屈光不正是在去调节的状态下，一束平行光进入眼睛，没有汇聚在视网膜上。汇聚在视网膜之前是近视。汇聚在视网膜之后是远视。远视眼动用调节后也可能将一束平行光汇聚在视网膜上，但需要调节。两个或多个方向上汇聚点不一致，就是散光。视力受很多因素影响。包括了视网膜成像、视神经传导、视中枢加工、空间感形成等等。视力，主要指视觉分辨力，包括空间分辨力、时间分辨力、颜色分辨力。一般用视力表只能查出高对比度下的空间分辨力。因此，视力表能够查出来的视力也有一定的局限性。影响视网膜成像的因素包括了屈光因素、调节因素、屈光间质、视网膜、脉络膜等因素。这里仅对屈光和调节对视力的影响做一个简述。1.屈光不正对视力的影响对视力影响最大的因素是视网膜上成像的清晰度。影响成像清晰度最显著因素的就是屈光不正，主要是近视。近视发生后，调节几乎不能帮助视力改善。仅有少部分存在负向调节的可以提高一点视力。有些负调节较强的轻度近视，看上去视力还没有受到影响。但长期动用调节，会影响眼位。双眼同视功能受到影响，又会促进近视发展，最终还会让视力下降。散光对视网膜成像的影响明显，通过眯眼等动作减少一个方向上的干扰，也能提高一点视力。但容易加重散光，最终还可能促进近视发展。远视眼可能会有个好视力。但调节力不够时就会影响视力。过分调节导致内斜，影响到双眼配合产生抑制，视力也会下降。这种视力下降，戴镜都很难矫正，被叫做弱视。2.调节对视力的影响正常12岁左右的孩子调节幅度最大，可以达到12D以上。但低龄儿童，或视力较差的孩子调节幅度很小。即使视力正常，两岁前调节幅度也只有2～3D。出生后视力很差，远视储备在2～3D之间。随着视力提高，调节幅度也会逐渐增加。调节需求与调节幅度一致，才不至于影响视力。有些孩子视力很好，反倒说明远视储备不足，调节需求不大。远视储备不足，就容易近视。远视储备充足的孩子，可能因为调节幅度达不到调节需求而影响了视力。这些孩子值得庆幸，发生近视的机会可能会小一些。随着年龄增长，调节幅度逐渐增加，正常情况下，应该大于远视储备。4～6岁，远视储备逐渐达到峰值，大约3～4D。调节能跟上，就不会影响视力。但远视储备值过大，调节需求超出了调节幅度，视力就会受到影响。影响调节力的因素有两个，一是调节幅度，二是调节灵敏度。这两个因素都与屈光度、视力、年龄、双眼配合能力、视疲劳程度等因素有关。视力可以影响调节，调节也可以影响视力。调节在使用中能力会增强，不用时减弱。视力好，调节力就好。视力差，调节力也差。同视功能异常时，一只眼用不上，调节力就会下降。调节灵敏度与阅读记忆关系密切。调节不仅影响视力，还会影响学习、记忆甚至工作能力。3.屈光及调节对双眼同视功能的影响也会引起视力变化近视不戴眼镜，会影响调节性集合，导致外斜视。远视不戴眼镜，过分使用调节，会导致调节性内斜视。存在隐形内斜视的近视，戴镜后会增加斜视程度，因此需要欠矫或加一副+1.50D的近用镜。远视眼戴镜没有及时调整会导致外斜。隐斜视向显斜视发展，主要与双眼同视功能异常有关。双眼同视功能异常又会导致斜视加重。在这个恶性循环中，无论是近视增长、远视降低后眼镜没跟上、还是双眼交互抑制关掉了一只眼睛，都是影响视力的重要因素。总之，屈光不正对视力的影响，无论是直接的还是间接的，都需要及时解决。发现屈光不正或屈光度偏离正常范围，就需要及时干预。找到原因、及时解决，才不至于造成视力损害。建立少年儿童视光档案，及时发现孩子们屈光度、眼轴长度以及各种屈光参数的变化，即使已经发生视力损害，及时、准确的采取措施，才能将损失降到最小程度。只给孩子查个视力，远远不够。戴眼镜后视力还在变化的人一定要注意，屈光度持续变化，高度近视的并发症可能会导致视力永久丧失。即使视力暂时没有变化，不合适的戴镜也会引起视疲劳、干眼症、青光眼、白内障、眼底病等影响视力的病变。一个忠告：解决屈光不正，不能仅看视力。

陕西省保健学会常务理事智库评审专家徐渊  在视光门诊，发现视力不良的孩子中，60%以上的孩子都能检出红玻璃试验阳性。即使视力正常的孩子，也有20%左右的孩子发现这一现象。为什么会有这么多的孩子会查出红玻璃试验阳性？  首先，让我们了解一下什么是红玻璃试验？这是一个用于麻痹性斜视眼肌定位诊断的检查方法。通过一层或多层红玻璃片放在一只眼前，用一支笔灯放在眼前30cm和1m距离，分别观察眼前9个方位上有没有出现复像（变红的和不变色的笔灯分成两个像）。如果在不同距离、不同方位上都没有发现复像，再加一块6个三棱镜度的棱镜才发现复像，则属于正常情况。一旦发现复像，或加棱镜后仍不出现复像，或发现复像与斜视程度不一致时，都记作红玻璃试验阳性。也可以通过复像出现的方位、距离、红玻璃的不同层数或颜色深度、加三棱镜后会不会发现复像、复像距大小以及与斜视程度是不是匹配等因素对检查结果进行分级。观察分级变化也可以判断训练前后的变化。  很显然，视力不良的孩子红玻璃试验阳性的检出率显著高于视力正常的孩子中的检出率。这是不是可以提示，近视的发生与这一因素有关？那些检出红玻璃试验阳性且视力正常的孩子，会不会就是将要近视的孩子？如果及时发现及时解决，是不是可以为近视防控开辟一条新的途径？在普查中加入这一检查，对近视发生发展的原因就能够有所了解。通过训练消除复像、改善融合，也将对近视防控起到不可估量作用。为此建议，将红玻璃试验这一简单方便的检查方法，加入学生视力普查项目，及时发现及时解决这方面的问题，对近视眼防控至关重要。  红玻璃试验作为眼肌机能检查的方法，非眼肌专科医师很少使用。作为眼视光医师，因为发现红玻璃试验复像距过大的孩子，4D融合训练后有些会出现融合范围下降的现象发生。因此，在门诊患者中普遍做了这一检查。看到近视眼患者中大部分存在这一问题。通过红玻璃试验指导下的眼球运动训练，绝大部分阳性的患者获得改善。文章在21年第二十一届COOC（国际眼科及视光大会）上获得优秀论文奖。已获得一个检查设备的实用新型专利，并申请了训练方法的发明专利。通过眼球运动训练，红玻璃试验达到正常的患者，4D训练也获得了理想的效果。融合范围正常的孩子，近视度增加也获得了控制。  现在，我们再来分析一下，为什么会有这么多孩子检出红玻璃试验阳性？一是以往没人做过这些检查，没有基础印象。二是随着近年来近视发生率逐步升高，导致近视发生发展的因素也会逐渐显露出来。三是读写姿势不正确，导致一只眼睛长期被放弃。第四，才可能是这种情况不断增加原因。随着看电子产品和近距离用眼时间的延长，孩子们视疲劳发生率和忍着疲劳继续近用眼的机会也在不断增加。为什么视疲劳和忍着疲劳继续近用眼会发生红玻璃试验阳性？我们可以想象一下，两个人一起干活，都累了怎么办？当然，全都休息是最好的办法。如果还想继续干活，一个人先休息一会儿，一个人继续，也能再干一会儿。这个人累了，休息了一会儿的那个人还可以接着干。但毕竟是两个人的活由一个人来完成。长期下去，两个人都会累、会受伤、还会把自己练得很壮。人的两只眼睛，正是在一起干活。这种情况发展下去，就会永远失去相互配合的能力。也会累、会受伤、还会让眼球不断长大，这就是近视的基础。长期用一只眼睛，或交替使用两只眼睛，都会让那只不用的眼睛失去主动跟踪的能力。在不能主动跟踪的状态下，我们用红玻璃让一只眼睛看成红色，就会发现复像。一旦发现复像，也说明有一只眼睛已经在休息了。  究竟是一只眼先休息了才分开的，还是先分开才有一只眼休息的？可能互为因果。有些斜视导致的问题，可能分开在前。有些疲劳引起，可能休息在前。长期有一只眼休息又会发展成斜视。无论哪个在前，都可能继续发展下去。只有及时发现两只眼睛有没有一起干活，及时采取措施，才可能打断这个恶性循环。红玻璃试验让我们及时发现两只眼睛有没有一起使用。一个简单的方法，如果能够普及到所有的查体中，找到问题，及时解决，将会有一大批因为同视功能异常导致的近视获得控制。9岁前建立双眼同视能，12岁之前恢复双眼同视功能，12岁之后不要让双眼同视功能丢失超过三年。这些人的近视发展不仅不会太快，还能恢复立体视，提高学习能力。到了成年，视疲劳、干眼症、青光眼、白内障、眼底病等一系列与同视功能异常及视疲劳相关的眼病都会远离他们。响应习主席的号召：“全社会都要行动起来,共同呵护好孩子的眼睛,让他们拥有一个光明的未来。”