李颖医生的科普号

糖尿病患者都知道“运动”的重要性，作为糖尿病综合治疗的重要环节，运动能够给糖尿病患者带来很多好处。通过运动可以预防糖尿病；能够使处于糖尿病前期的患者发生逆转，不进展为糖尿病。对于已经患上糖尿病的患者，运动可以改善胰岛素敏感性，全面提升糖尿病患者的生活质量，还能预防和治疗糖尿病并发症。既然运动有如此多的好处，大家肯定都希望动起来。接下来就面对一个实际的问题，糖尿病患者到底该如何“动”？针对糖尿病患者的运动，我们国家的糖尿病专家特意编撰了一本“指南”——《中国糖尿病运动治疗指南》，这部指南包括三部分，分别是糖尿病运动治疗的理论、运动治疗的实施、运动治疗的特殊问题。这本指南既是医务人员为糖友提供整体性指导的参考,也可以作为有一定糖尿病知识的患者进行自我管理实践的指导。中国糖尿病运动治疗指南建议：从目前关于运动与糖尿病的研究成果来看,有氧运动和抗阻训练是糖尿病患者运动方式的良好选择,建议糖尿病患者的最佳运动方案为有氧运动与抗阻训练相结合。今天我们主要讲讲“有氧运动”的问题？让有愿望动起来的糖友们有个参照。什么是有氧运动？有氧运动是指任何富有韵律性的运动，运动时间较长（约15分钟或以上），运动强度在中等或中等偏上的程度。这个定义里有几个要素：运动有韵律性，运动时间在15分钟或以上，运动强度在中等或中等偏上。(最大心率之60%至80％)常见的有氧运动有哪些？散步、慢跑、骑自行车、游泳、健身操、球类运动等。运动强度如何评估？运动强度掌握得合适，是制定和执行运动处方的关键。反映运动强度的生理指标包括：运动时的心率、运动时摄氧量占最大摄氧量的百分数、运动时代谢率为安静时代谢率的倍数（梅脱，MET）等。运动强度的计算可以用以下几种方法进行：目标心率(THR)、计算最大摄氧量、主观体力感觉。其中目标心率是一种比较容易掌握的评估自己运动强度的方法。糖尿病患者运动强度应保持心率(次/分钟)=(220-年龄)×60~70%。例：60岁心率＝（220-60）＊0.6=96次/分30岁心率＝（220-30）＊0.6=114次/分主观感觉法：在运动实施过程中可以应用主观体力感觉(RPE,又称自觉疲劳程度)来评估强度，比较简单的实施方法是：对于糖尿病患者来讲，运动强度以中等为宜，就以主观感觉“有点累”到“累”为宜。累：感觉呼吸加深非常累：感觉喘不过气糖尿病患者以什么运动强度运动合适？运动强度不同，带来的效果有差异。运动强度较低的运动,主要利用脂肪进行能量代谢运动强度中等的运动,可以明显降低血糖高强度运动对人体来讲是一种应激状态，会促使胰岛素拮抗激素分泌,引起血糖升高，而且还会使机体处于氧化应激状态,加重原有脏器功能损伤。高强度的运动还容易转变为“无氧运动”，对人的心肺功能无益，并且容易激发交感神经系统，导致血糖升高，诱发心脑血管意外，致锻炼者于危险之中！所以提倡糖尿病患者进行中等强度及以下的运动。糖尿病患者应该选择哪种的有氧运动？按照《指南》建议：糖尿病患者适宜选择中低强度的有节奏的节律性有氧运动,比如散步、慢跑、骑自行车、游泳。还可以选择全身肌肉都参与活动的中等强度的有氧体操、健身操、木兰拳、太极拳。也可以适当选择娱乐性球类活动,如乒乓球、保龄球、羽毛球。原来我们糖友们可以进行这么多形式的有氧运动。那么这些有氧运动形式的降糖效果是否有区别？研究发现：不同运动方式对患者运动前后的血糖及血糖差值没有显示显著性差异,只要能量消耗相等,运动降低血糖的效果都相同。糖尿病患者在一天当中的什么时候运动好？研究发现，如果糖尿病患者在血糖峰值时间前30分钟开始运动,以低强度持续运动40分钟,可以使餐后峰值血糖显著降低。另外，餐后90分钟进行运动与餐后60分钟或30分钟进行运动相比,对2型糖尿病患者的即时降糖作用最强。这些结果提示糖尿病患者如果想达到良好的降糖效果，饭后运动较好，饭后1个半小时为普遍推荐的时间。对于糖尿病患者来讲，饭后运动也相对安全，尤其对于应用胰岛素或者促进胰岛素分泌的口服降糖药患者，饭后运动，不容易诱发运动后低血糖。糖尿病患者一周运动几天好？这是一个关于运动频率的问题。糖尿病患者运动治疗的频率一般以1周3~7天为宜。如果每次的运动量较大,可间隔一两天,但间隔不要超过3天，研究发现,如果运动间歇超过3天,已经通过前面运动治疗获得的胰岛素敏感性会降低,运动产生的降糖效果会打折扣。如果每次运动量较小，身体情况允许,坚持每天运动1次最理想。每次运动应该怎样安排时间？就每次进行运动来讲，需要注意给人体一个“预热”“运动”“放松”的过程。每次运动应有运动前5~10分钟的准备活动运动中，有效心率的保持时间需要达到10~30分钟。由于运动时间和运动强度配合,当运动强度较大时,运动持续时间可以相应缩短;强度较小时,运动持续时间可以适当延长。如果运动热情较高，也不建议有氧运动超过60分钟,这会增加关节损伤的概率。每次运动后：需要至少有5分钟的放松活动糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧运动(40%~70%最大心率)150分钟。总结一下：糖尿病患者应该这样进行有氧运动中等强度、每周至少3次、间隔不能超过3天，每次保持有效心率的运动时间不低于20分钟，注意不包括5分钟准备活动、5分钟整理活动时间；运动宜在饭后进行，各种运动形式只要降糖效果没有大差别，可以进行多样性及趣味性的运动。给大家举一个运动指南的有氧运动处方范例。有氧运动处方示例：一组低强度有氧运动处方（1）运动目的:增加人体脂代谢,增强有氧运动能力,降低心血管疾病风险,降低体重和减少体脂含量。同时,减少患者胰岛素用量,增加机体组织对胰岛素敏感性。（2）运动项目:中速走(70~80米/分钟)或健身走(90~100米/分钟)（3）运动强度:低、中（4）运动时间:10~15分钟/天（5）运动频率:3~4天/周参考文献：《中国糖尿病运动治疗指南》本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

沉浸在幸福中的新妈妈刘女士最近非常苦恼，她的宝宝8个月，刘女士一直母乳喂养。最近一个月刘妈妈出现多汗、容易饥饿，经常心慌。到医院检查发现甲状腺激素水平增高，促甲状腺激素受体抗体阳性，诊断为“甲状腺功能亢进”。刘女士脑子里的各种疑问，迫切想知道答案。甲亢会不会影响哺乳？孩子已经吃了8个月的母乳，自己也不知道什么时候出现甲亢的，甲亢妈妈的母乳孩子到底能不能吃？如果妈妈服药治疗甲亢，这些药物是否会影响到吃母乳的宝宝？如果妈妈自己不治疗甲亢，随它去，到底行不行？哺乳妈妈服用抗甲状腺药物，需要带宝宝去检测甲状腺功能吗？哺乳妈妈患甲亢需要治疗，除了药物治疗，是否能够选择其它治疗甲亢的方法？美国甲状腺协会是全球比较权威的关于甲状腺疾病研究的协会，在2017年初，协会更新了针对孕妇和产后甲状腺疾病的诊治指南，结合这个指南，我们一起来回答刘女士的这些问题。问题1：甲亢会不会影响哺乳？目前研究显示：甲状腺功能异常，无论是甲减还是甲亢都可能对母乳正常分泌产生影响。在甲减领域的研究较多。研究发现，甲状腺功能减退的哺乳期妈妈，大约20%左右会出现母乳不足，经过治疗，纠正甲状腺功能后母乳喂养也会改善。对于甲亢的研究还局限在动物实验，动物研究显示严重的甲亢会导致乳汁分泌减少，轻微甲亢会影响射乳能力。由此推测新妈妈患甲亢也可能影响哺乳。但因为缺少人类相关研究，对于是否治疗甲亢能够改善改善母乳喂养，指南尚无明确建议。问题2：宝宝已经吃了8个月的母乳，妈妈自己也不知道什么时候出现甲亢的，甲亢妈妈的母乳孩子到底能不能吃？首先需要明确，一个甲状腺发育正常的宝宝已经具备自己制造和分泌甲状腺激素的能力，宝宝自身需要的甲状腺激素来自于宝宝自己体内的制造和产生。宝宝的“口粮”来自于母乳或者婴儿配方奶粉（牛、羊乳等）。目前的研究中发现，母乳中含有少量来自母体的甲状腺激素，甲状腺素T4的浓度大约在0.17-1.83ug/L（平均0.83ug/L）。如果按照每日宝宝摄入750毫升乳汁来计算，乳汁中甲状腺素的含量大约是0.62微克。而一个宝宝每日甲状腺激素的需要量在40-60微克，人类母乳中的甲状腺素量只占婴儿每日需要量的1%左右。母乳中传递给宝宝的甲状腺素量很微小，不会对宝宝的甲状腺功能产生有意义的影响。婴儿除了母乳也通过牛乳、羊乳等制成的配方奶粉摄入能量。对牛乳的研究发现，牛乳中T3的含量约为200-300pg/ml，根据年龄和喂养习惯不同，婴儿每日大约摄入0.2-0.4微克T3；牛乳中T4浓度在0.97ng/ml，婴儿每日大约摄入0.75-1.5微克。从牛奶、羊奶中摄入的甲状腺素对甲状腺发育正常的婴儿来讲也几乎不会产生影响。甲亢时甲状腺激素在母体血液中的浓度会比正常水平高，因为分泌到乳汁的甲状腺激素与血液中的浓度相比非常微量，这种微量的激素对甲状腺发育正常的宝宝不会产生影响。而且，宝宝自身也有相应的调节功能，会根据自身身体需要调节自身激素的产生和分泌量，满足宝宝的需要。问题3：如果服药治疗甲亢，抗甲状腺药物是否会影响到吃母乳的宝宝？妈妈服用抗甲状腺药物，另一个担心是药物是不是也会出现到乳汁里，孩子吃了母乳，就也相当于吃了“药”，这对孩子是不是有影响？妈妈的担心是可以理解的，抗甲状腺药物包括两种药物——甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，现在的研究证实，无论服用两种药物中的任何一种，乳汁中都能够检测到相应药物，但妈妈们也不用恐慌，药物在乳汁中的含量都为微量。以每日口服丙硫氧嘧啶为例，如果每日口服4粒（200毫克），乳汁中的药物含量只占药量的0.007%-0.077%。丙硫氧嘧啶为短效药物，一般分三次服用，如果每日总量200毫克，每天传递给婴儿的量只有149微克（0.149mg），大约占药物总量的0.075%。这个剂量远在治疗剂量以下，对婴儿的影响几乎可以忽略不计，不会引起新生儿甲减。甲巯咪唑在甲亢药物治疗中更为常用。研究发现，甲巯咪唑在母乳中的含量比丙硫氧嘧啶高4-7倍，口服的甲巯咪唑大约有0.1%-0.2%会出现在母乳中。目前对应用甲巯咪唑的哺乳妈妈和宝宝的研究显示，宝宝的甲状腺功能都在正常范围。在一项哺乳妈妈服用甲巯咪唑的研究中，对新生儿的甲状腺功能和婴儿的智力、体力发育进行了评估，评估在孩子2岁和3岁时进行，发现这些孩子的智商、身体发育和其它同龄孩子没有差别。鉴于目前的各种数据，指南建议哺乳妈妈应用抗甲状腺药物，应该选择最低有效剂量。哺乳妈妈应用抗甲状腺药物剂量：甲巯咪唑应低于每日20毫克，丙硫氧嘧啶应低于每日450毫克。问题4如果哺乳妈妈自己不治疗甲亢，随它去，到底行不行？妈妈们大多具备“牺牲”精神，也有部分妈妈会有这种想法，既然药物能够分泌到乳汁中，自己就放弃治疗，让孩子吃到一点药物也不含的母乳。虽然这种牺牲精神很让人钦佩，但对于母亲的身体健康来讲，危害甚多。血液中甲状腺激素水平增高首先需要明确病因，如果明确病因系甲状腺自身激素产生过多，会造成持续性甲状腺激素水平增高的话，放任不管对病人自身有很大危害。成年人体内甲状腺激素的主要作用与“代谢”有关，当甲状腺激素增多时，人体处于多种代谢亢进的状态，产热增加、心跳加快、能量转换和流失加快、对人体的精神、神经系统都有影响。甲亢患者最常见的表现是怕热、多汗、心慌、经常容易饥饿、体重下降、失眠、焦虑等等。患者的身体就像一部超速运转的机器，如果放任不管，心脏、肝脏、骨骼等多种脏器的功能会出现问题，这时候再治疗，有一些功能已经很难逆转，患者也是把自己置于危险之地。面对疾病，最明智的办法是了解疾病，从整体角度考虑，权衡各种治疗措施，选择适宜的治疗，控制疾病。问题5哺乳妈妈服用抗甲状腺药物，需要带宝宝去检测甲状腺功能吗？无论是乳汁中含有的微量甲状腺激素还是乳汁中微量的抗甲状腺药物，都会引起妈妈们对正在吃母乳的宝宝的担心。宝宝是否也会因为妈妈此刻的甲亢和治疗过程中药物的应用出现甲状腺功能异常呢？甲状腺激素与宝宝的神经系统发育有关，如果宝宝的甲状腺功能异常，不就会影响孩子的智力发育了吗？按照2017年指南的建议，哺乳妈妈服用抗甲状腺药物，孩子应该与其它儿童一样按照儿童保健检查的需要定期进行生长发育相关监测，抽血检查甲状腺功能不建议作为常规。指南通过现有的研究发现乳汁中的甲状腺激素还是抗甲状腺药物，从目前的观察看对婴儿的甲状腺功能都没有产生影响。这对甲亢的哺乳妈妈是个好消息。妈妈们最需要关注的是孩子的生长发育是否与同龄儿童速度一致，如果一致，就不用过度担心。不过，还是有部分妈妈会克服不了焦虑，这部分妈妈也可以根据自家的情况带宝宝到医院进行血液检测。问题6哺乳妈妈患甲亢需要治疗，除了药物治疗，是否能够选择其它治疗甲亢的方法？抗甲状腺的治疗方法主要有3种，分别为药物治疗、同位素碘131治疗、手术治疗。药物治疗和同位素碘131治疗应用在一般人群中比较多。哺乳妈妈能否应用同位素碘131治疗甲亢呢？2017年版指南明确指出哺乳期间应用碘131是禁忌。这是因为碘131为放射性物质，而且会在乳汁中浓聚，而且碘131的半衰期相当长，大概在8天左右。这种放射性物质会危害到婴儿健康。手术治疗只在有手术适应症的情况下采取，治疗甲亢选择手术治疗需要严格掌握适应症。是否哺乳妈妈必须通过手术治疗甲亢需要遵从专业医生的判断。参考文献：2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.Thyroid 2017 27(3);315本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

27岁的李女士，近期有怀孕计划，为了能够有准备地迎接一个健康聪明的宝宝，她和老公一起到医院进行了全面体检。体检项目中包括甲状腺功能。拿到结果时，李女士发现在甲状腺功能的化验单上一共有5个指标，其中一个指标旁边有个向上的箭头儿。面对可能异常的甲状腺功能化验单，患者自己也常常想了解地多一些，今天我们就讲一讲甲状腺功能化验单解读的关键知识。。我们评判甲状腺功能时最常用到的激素主要包括5个指标这5个指标是总三碘甲状腺原氨酸 （有时省略总）总甲状腺素 （有时省略总）游离三碘甲状腺原氨酸游离甲状腺促甲状腺激素三碘甲状腺原氨酸我们通常简称为T3, 这个激素的分子结构中包含三个碘原子。甲状腺素，另外一个名字叫做四碘甲状腺原氨酸，我们简称为T4。甲状腺素分子结构中包含四个碘原子。T3和T4是我们体内主要发挥作用的甲状腺激素。甲状腺激素在血液中的存在形式有2种，一种是和血液中特异的血浆蛋白结合，称为结合型激素，这是甲状腺激素的储存和运输形式；还有一种是不与血浆蛋白结合的激素，称为游离甲状腺激素，游离甲状腺激素可以直接与靶细胞受体结合发挥作用。游离三碘甲状腺原氨酸就是游离T3, 简写为FT3。这个F就是英语free的缩写，翻译为“游离的”。游离甲状腺素就是游离T4，简写为FT4. 游离T3 和 游离T4是甲状腺激素的活性部分，能够直接反映甲状腺的功能状态。结合型T3和T4不能直接发挥作用，当激素与血浆蛋白解离，成为游离T3 游离T4时才可以直接工作。结合型T3和T4可以看作是激素的仓库，当人体需要更多的甲状腺激素时，甲状腺激素与蛋白分离，成为游离状态，才能够发挥作用。结合型与游离型甲状腺激素加在一起就是总T4(TT4)、总T3(TT3)。在甲状腺功能的化验单中列出的就是总T3 、总T4 、 游离T3、游离T4。通过甲状腺激素的多少，可以判断甲状腺功能的状态，甲状腺功能状态分为甲亢、甲减和甲状腺功能正常。当T3、T4 水平增高时，就说明血液中甲状腺激素增多，这在医学上称为甲状腺毒症，大家可能更加熟悉一个名称叫“甲亢”，意思是甲状腺激素多了。当T3、T4 水平减少时，就说明血液中甲状腺激素少了，这在医学上称为甲状腺功能减退，简称“甲减”。血清TT3 TT4 测定是反映甲状腺功能状态最佳指标,它们在甲状腺功能亢进症(甲亢)时增高,甲状腺功能减退症 (甲减)时降低。但是结合型的甲状腺激素水平常常受血浆中甲状腺结合蛋白（TBG）的影响，凡是能引起甲状腺结合蛋白浓度变化的因素均可影响TT3 TT4的测定结果。妊娠、病毒性肝炎、某些药物(雌激素、口服避孕药、他莫昔芬等)可使TBG增高而导致TT3 TT4测定结果假性增高低蛋白血症、多种药物(雄激素、糖皮质激素、生长激素等)则可降低TBG,使TT3 TT4测定结果出现假性降低所以我们评估甲状腺功能时还需要加上游离甲状腺激素的测定结果一起分析。在甲状腺功能的化验单中，还有个重要的激素——促甲状腺激素（TSH）。TSH（促甲状腺素）不是甲状腺合成分泌的，它来自于甲状腺的上级部门——垂体。垂体位于大脑中，是人体重要的内分泌器官，它象一个司令部，多种下级器官内分泌激素的合成和释放都需要垂体的指挥。“促甲状腺素”,顾名思义，当它与甲状腺的受体结合后会促进甲状腺激素的合成和分泌。甲状腺和垂体之间会互相影响，我们称之为——“反馈”作用，当甲状腺激素分泌过多，血液中甲状腺激素水平升高时，信号就会反馈给垂体，这时垂体分泌的促甲状腺激素就会减少，垂体对甲状腺的促进作用就会减弱，防止甲状腺激素进一步增多。与之相反，当甲状腺激素分泌过少，血液中甲状腺激素水平降低时，也会反馈给垂体，这时垂体分泌的促甲状腺激素就会增加，督促甲状腺努力工作，促使甲状腺激素的水平恢复正常。垂体和甲状腺之间的“反馈”调节可以帮助人体维持激素与机体需要之间的平衡。这种“反馈”也使促甲状腺激素（TSH）成为反映甲状腺功能最为敏感的指标。所以如果是原发于甲状腺本身的疾病，在出现甲状腺功能紊乱时，T3、T4的箭头和促甲状腺素TSH的箭头是相反的。甲亢时，T3、T4升高， 促甲状腺素降低甲减时，T3、T4降低， 促甲状腺素升高还有一类情况，我们称之为“亚临床甲亢”和“亚临床甲减”。这种情况下，促甲状腺素已经出现了变化，而T3、T4水平还在正常范围。当垂体感觉到甲状腺激素要增多时，促甲状腺激素立刻减少，使甲状腺工作减缓，维持血液中甲状腺激素在正常范围。检测结果是促甲状腺激素降低，T3、T4水平正常，这称为亚临床甲亢。患者不会出现因为T3 T4增多引起的症状，但实际上甲状腺已经出现问题了。另一种情况是“亚临床甲减”，当垂体感知到甲状腺激素有不足的趋势，就会增加促甲状腺激素的分泌，促甲状腺激素督促甲状腺加快合成和分泌甲状腺激素以满足机体的需要。此时虽然检测显示甲状腺激素水平虽然正常，其实甲状腺已经力不从心了。这两种亚临床状态是甲状腺功能紊乱的早期。这样的患者经常在体检中被发现。本文要点总结1. 甲状腺功能化验单主要包含5个项目 分别为 总T3 总T4 游离T3 游离T4 和促甲状腺激素（TSH）2. 根据激素水平，甲状腺功能可以表现为正常、甲亢、甲减甲亢时 T3 T4 升高 TSH 下降甲减时 T3 T4 降低 TSH 升高3. 还有一种情况，只有TSH变化，T3 T4在正常范围，这称为亚临床甲状腺功能紊乱，当疾病发生在甲状腺时，TSH 下降为亚临床甲亢；TSH 升高 亚临床甲减。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

三十岁的王先生最近工作特别忙，经常熬夜加班，时长有种力不从心的感觉。这两天受凉后出现咽痛、发热，口服了感冒药不见好转。家人见他口唇干燥、连呼吸也有点费力，带他到急诊就诊。经医生检查除了血常规中的白细胞升高外，尿常规显示“尿糖++++，酮体++，静脉血糖24mmol/L”，医生告诉王太太，王先生目前可以诊断为糖尿病并发酮症，需要住院治疗。王太太一时慌了手脚，过去没有糖尿病，怎么一下子就糖尿病的并发症了？糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者最为常见的急性并发症，1型糖尿病患者在血糖控制不佳时可以反复出现，2型糖尿病在一些因素的促发作用下会出现。也有一部分糖尿病患者，因为不知道患糖尿病，在出现明显身体不适时才就诊，就诊时已经存在糖尿病酮症。什么是糖尿病酮症酸中毒？指南上糖尿病酮症酸中毒的定义DKA是由于胰岛素不足及升糖激素不适当分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。名字上看，糖尿病酮症酸中毒的三个组成部分是糖、酮、酸。第一个特征——糖糖尿病酮症酸中毒的患者血糖一般比较高，糖尿病酮症酸中毒的根本原因是胰岛素不足及升糖激素不适当分泌升高，这导致的后果就是血糖不能控制，明显升高。检测结果显示高血糖、高尿糖。很多血糖仪在血糖明显增高时，会显示“请注意酮体”，这是一种警示。高尿糖可以通过尿糖试纸检测。或者在医院的尿常规检测报告上注意尿糖有几个“＋”，一般情况下，在血糖小于10时，尿中没有糖，也就是尿糖“－”，超过10后，尿糖显示“＋”“＋＋”“＋＋＋”“＋＋＋＋”，＋号越多，尿糖浓度越高。第二个特征——酮酮也就是酮体，酮体是体内脂肪分解的产物。脂肪分解产生的酮体包含3种物质：丙酮、乙酰乙酸、β－羟丁酸。正常人，体内会有微量酮体。在胰岛素缺乏、升糖激素升高时，会促进体内能量物质糖原、蛋白质、脂肪的分解。脂肪分解后会代谢为酮体。糖尿病酮症酸中毒时，脂肪分解增强，会产生大量酮体。引起血酮升高、尿酮升高。大部分基层医院通过尿常规检测尿酮。在尿常规检查中，有“酮体”一项，检测的是通体中的乙酰乙酸，正常情况下，尿酮体为“－”。当尿中酮体浓度升高之时，酮体显示“＋”“＋＋”“＋＋＋”“＋＋＋＋”，＋号越多，尿酮体浓度越高。血酮比尿酮更为敏感和准确，血酮检测的是β－羟丁酸，在糖尿病酮症酸中毒时，这个成分升高明显，比例也提高，能够更早地发现糖尿病酮症，浓度多少也能够表明酮症的严重程度。糖尿病专科一般都有血酮检测仪，检测方法与指末血糖相似，应用试纸和仪器检测。有部分血糖检测仪同时有检测血酮功能，但需要特殊的血酮检测试纸。**在非糖尿病患者，当饥饿明显或者反复呕吐，身体需要分解脂肪来提供能量之时，尿中也会出现酮体显示“＋”，但此时尿糖是“－”的。也称为“饥饿性酮症”，在正常进食后会好转。经常发生在怀孕妇女妊娠反应严重之时。第三个特征——酸脂肪分解产生的酮体包含3种物质：丙酮、乙酰乙酸、β－羟丁酸。丙酮是挥发性的，会随着呼吸呼出去，糖尿病酮症酸中毒严重时呼吸会有“烂苹果”味道，就是丙酮的气味。乙酰乙酸、β－羟丁酸都是酸性物质，糖尿病酮症酸中毒时产生会明显增多，这些酸性物质积聚在血液中，血液的PH值会发生改变，产生酸中毒。了解了糖尿病酮症酸中毒的三大特征，就大致知道糖尿病酮症酸中毒是怎么回事了。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

43岁的王先生最近比较发愁，公司组织了年度体检，去年他的体检报告没有一个箭头，今年一下子出现好几个。其中血糖值的旁边有个向上的箭头，体检结论中提出建议：血糖偏高，建议到内分泌科就诊。现在，像王先生这种情况越来越多，每天内分泌门诊都会遇到因为体检发现血糖异常前来就诊的患者。这些血糖升高的人都是患了糖尿病吗？今天，我们就一起来聊一聊糖尿病的诊断。疾病的诊断都有标准，也就是符合标准就可以诊断，我们来看看糖尿病的诊断标准。目前我国采用的糖尿病标准是世界卫生组织（1999年）制定的标准糖尿病的是否能够诊断主要看2个方面，一个方面是是否有糖尿病的典型症状，另一方面是静脉血浆葡萄糖值是否达到一定值。糖尿病的典型症状也就是我们经常会听到的“三多一少”三多就是排尿多、喝水多、吃的多；一少是体重下降。排尿多，是由于血糖升高会导致尿液中葡萄糖也会增多，排出高糖浓度尿时会带走更多的水分，所以糖尿病患者排尿量会增多。人体缺乏水分，会产生口渴的感觉，就会出现喝水多。作为能量的葡萄糖随着尿液过多流失，人体缺乏能量，会产生饥饿感，就会出现多食虽然吃的多，能量还是属于丢失多于补充，体重也会下降。这典型的“三多一少”症状并不是所有的糖尿病患者都会经历，事实上，象一个静悄悄的隐形杀手一样，血糖升高多数情况下有一个渐渐的过程，大多数患者在相当长的时间里可以没有任何症状，等到症状出现时，血糖通常会明显增高了。除了症状这方面，另一方面就是血糖值。这其中，非常重要的血糖值大家要注意首先是空腹血糖，空腹指超过8小时不摄入卡路里（能量），一般患者晚上8时以后不再进食，晨空腹抽静脉血。当空腹血浆葡萄糖浓度≥7mmol/L达到糖尿病诊断标准第二个血糖值是2小时静脉血浆葡萄糖，这个值可以通过吃馒头餐来检测，这个馒头大小是2两；更为准确的是通过口服葡萄糖耐量试验获得，这个试验是口服75克葡萄糖冲成的糖水，分别在喝糖水前和喝糖水2小时检测血糖，当血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L时达到诊断标准第三个血糖值是随机静脉血浆葡萄糖浓度，所谓随机，就是没有选择，不管是否进食，也不管任何时间。当葡萄糖浓度≥11.1mmol/L达到标准。了解了典型症状和几个血糖值，我们来看看什么情况下可以诊断为糖尿病如果患者有“三多一少”这些糖尿病典型症状，那么只要空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖中任何一个值超过上述水平，都可以诊断为糖尿病。就是典型症状＋1个值而如果没有糖尿病症状，那么这三种血糖值如果两项超过标准，或者再择日检测一次血糖，相同项目仍超过标准，就可以诊断为糖尿病。也就是无症状＋2个值／2次值。再回过头来看看王先生的体检报告，体检抽血都是空腹抽血，空腹血糖值显示8.5mmol/L，王先生平时没有多饮、多尿、多食、体重下降的症状，这一阵子王先生也没有什么身体异常，那么他能够诊断为糖尿病吗？按照糖尿病的诊断标准，没有症状的患者，需要有2次血糖达到诊断标准才能诊断糖尿病，所以医生给王先生开具了化验单，让他再次检测血糖，来明确是否有糖尿病。我们来重温下今天的重要知识糖尿病的典型症状——三多一少：多尿、多饮、多食、体重下降糖尿病的几个重要血糖值空腹血糖≥7mmol/L餐后2小时血糖≥11.1mmol/L或者随机血糖≥11.1mmol/L如果有典型症状，只要有一个时间点血糖达到诊断标准，就可以诊断。如果没有症状，两个时间点血糖达到标准，或者再择日检测相同时间点血糖就可以诊断。但是，大家还要注意一点，在进行糖尿病诊断时，一定要注意排除人体的应激状态，比如急性感染、创伤或其他应激情况，这些时候人体因为体内其它同时有升高血糖作用的的激素增加也会引起暂时性血糖增高,就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病,需要在应激消除后复查血糖,再确定有没有糖尿病。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着对妊娠甲状腺功能的重视，妇产科界和内分泌学界都对妊娠期间的甲状腺功能高度重视。在甲状腺功能的各种指标中，最灵敏的是TSH（促甲状腺素），由于经常出现游离甲状腺素（FT4）水平正常，而TSH变化的情况，TSH在妊娠期间的变化常常牵动孕妈妈的心。TSH 是什么激素？TSH（促甲状腺素）是腺垂体分泌的激素。（腺垂体是大脑中重要的内分泌器官，合成和分泌很多促进靶器官工作的激素）TSH是维持机体甲状腺功能正常的重要垂体激素。对甲状腺具有调节作用，促进甲状腺细胞的增殖及增长，促使甲状腺激素合成与分泌*通俗地说，垂体是总部，甲状腺是部门。垂体给甲状腺发布指令，让甲状腺运转起来。甲状腺运转的情况又时时反应到垂体。主要的甲状腺激素有哪些？甲状腺激素是由甲状腺合成和分泌的激素。有生物活性的甲状腺激素包括三碘甲腺原氨酸（T3）和四碘甲腺原氨酸（T4，也叫做甲状腺素）。甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌T320%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3的生物活性强.*通常我们要明确甲状腺的功能，T4（甲状腺素）更为重要。TSH与T3, T4的相互关系？TSH和甲状腺激素（T4 T3）相互作用，调节人体的甲状腺功能。TSH和甲状腺激素之间存在反馈关系。T3 T4是维持TSH正常分泌的最重要的生理性抑制因子。以原发于甲状腺的疾病来讲如果循环甲状腺激素水平增高（甲亢），就会抑制垂体分泌TSH,表现为T4 T3水平增高， TSH下降。 反之，如果循环甲状腺激素水平不足（甲减），垂体就会努力分泌TSH,刺激甲状腺合成和分泌足够的甲状腺激素来维持人体需要。表现为T4 T3水平低，TSH升高。T4T3TSH原发性甲亢↑↑↓原发性甲减↓↓↑这几种激素中，TSH反应最为灵敏，在T4 T3未呈现出明显变化时，TSH就可以先发生变化。如果T4 T3发生变化了，TSH的变化通常就更显著了。正常情况下，怀孕期间甲状腺激素是如何变化的？正常妊娠期间体内会发生很多重要的生理和激素水平的变化，这些变化会影响甲状腺功能，因此，怀孕时需要对于甲状腺功能的报告需要结合孕期的情况来解读。其中最显著的两种激素是人绒毛膜促性腺激素hCG和雌激素，这两种激素的变化会引起甲状腺激素水平的变化。（1）妊娠初期胎盘会分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG），通常我们检测是否怀孕时，就是通过尿液和血液检测这个激素，hCG水平高，妊娠试验就是阳性，提示怀孕。hCG通常在8-10周达到高峰，浓度为30000~100000IU/L。hCG在结构上部分与TSH相似，也具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素会抑制TSH的分泌，这样妊娠初期孕妇血清TSH水平会降低20~30%。TSH水平下限较非妊娠妇女平均下降0.4mIU/L,20%会降到0.1 mIU/L以下。一般妊娠10-12周是TSH下降的最低点。（2）妊娠早期因为hCG刺激甲状腺，游离T4水平会较妊娠时升高10~15%。（3）妊娠期雌激素水平也会增高，一般妊娠6~8周开始增加，妊娠20周达到顶峰，一直持续到分泌，较基础增加2~3倍。雌激素升高引起甲状腺素结合球蛋白产生增加。血液中绝大部分甲状腺激素都是和甲状腺结合蛋白结合起来的，其结果是怀孕期间孕妇总T3 ,总T4水平增加，不能反映妊娠期循环甲状腺激素的确切水平。孕期游离T3和游离T4更能准确的代表甲状腺功能。为什么孕期我们这么重视甲状腺功能呢？在怀孕的12周前，胎儿需要完全依赖母体来提供他/她所需要的甲状腺激素。在妊娠早期结束后（12周后），胎儿的甲状腺开始能够自己生产甲状腺激素了，但仍然需要从妈妈那里得到足够量的碘来维持其合成甲状腺激素的需要。甲状腺激素是促进生长发育的重要激素，对脑、骨骼、生殖器官的发育均有作用。妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加 早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。甲状腺毒症（血液中甲状腺激素过多）控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内 生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。妊娠期促甲状腺素控制在什么范围好？美国甲状腺协会指南：2011年ATA指南（美国甲状腺协会）首次提出妊娠三期特异的TSH参考值．T1期（妊娠初期 ～12周） 0．1～2．5mlU／LT2期（妊娠中期13～27周） 0. 2—3．0mlU／LT3期（妊娠晚期28～ ） 0. 3—3．0mlU／L中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐中国妊娠妇女血清TSH FT4参考值（2.5-97.5可信限）TSH(m IU/L)FT4 (pmol/L)T1T2T3T1T2T3DPC0.13-3.930.26-3.50.42-3.8512-23.3411.2-21.469.8-18.2Abbtt0.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer0.03-4.510.05-4.50.47-4.5411.8-2110.6-17.69.2-16.7注： DPC: 美国诊断 Abbtt： 雅培 Roche:罗氏 Bayer: 拜耳 均为诊断试剂公司名称该指南推荐应用表中建立的参考值。参照本单位采用的试剂选用（按照本单位应用的试剂厂家)。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差异很大，显著高于美国甲状腺协会指南推荐的2.5m IU/L上限，所以推荐各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。妊娠期临床甲减如何诊断？血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），血清 FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。妊娠期亚临床甲减如何诊断？血清TSH>妊娠期参考值上限（97.5th），血清 FT4在参考值范围内2.5th－97.5th）。我国专家建议：根据目前我国多项临床研究，显示我国人群血清TSH水平的普遍升高不建议采用TSH>2.5 mlU/L作为中国妊娠期亚临床甲状腺功能减退的诊断标准。如果所在单位没有条件建立自己的妊娠期特异的参考范围,建议采用我国指南提供的参考范围。但是要注意测定试剂的匹配.TSH(m IU/L)妊娠初期妊娠中期妊娠晚期DPC0.13-3.930.26-3.50.42-3.85Abbtt0.03-3.60.27-3.80.28-5.07Roche0.05-5.170.39-5.220.6-6.84Bayer0.03-4.510.05-4.50.47-4.54如果无法获得试剂匹配的妊娠期特异的TSH 参考范围.妊娠7周内的妇女也可以采用该试剂盒提 供的普通人群的TSH参考范围。妊娠期亚临床甲减是否需要治疗呢？对于TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阳性的亚临床甲减妊娠妇女.推荐给予左旋甲状腺素片治疗。对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女. 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南推荐既不予反对, 也不予推荐左旋甲状腺素片治疗。妊娠期临床甲减治疗目标？T1期（妊娠早期）0．1～2．5mlU／LT2期（妊娠中期）0. 2—3．0mlU／LT3期（妊娠晚期）0. 3—3．0mlU／L一旦确定临床甲减，立即开始治疗，迅速达到上述指标。妊娠期亚临床甲减的治疗目标与临床甲减相同。针对每一个孕妈妈，具体的情况需要具体分析。对于难以在初次判断是否用药的孕妇，孕期动态观察TSH和FT4 FT3的变化，看趋势，也是我们判断是否给予药物干预的一个依据。参考文献：妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南.中华内分泌代谢杂志 2012，28（5）：354-370对妊娠早期TSH参考范围上限值的新认识. 中华内分泌代谢杂志 2014，30（12）：1039-1040本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

看到很多家长提到新生儿发现甲状腺功能减退的问题，虽然不是小儿内分泌专家，总结了一下先天性甲减方面的内容，希望对家长们的困惑有所帮助。基本知识什么是先天性甲减：简单的说：先天性甲减是因为某种原因导致体内甲状腺激素缺乏，这种情况从出生就开始。更为专业的回答：先天性甲减是由于甲状腺发育不良或甲状腺激素合成障碍导致患儿甲减，造成神经系统及体格发育受损的内分泌疾病，是引起儿童智力障碍的主要原因之一。先天性甲减的发病率？先天性甲减的发病率：1:2000-1:4000，是最常见的可以预防的引起智力低下的病因之一。有哪些原因会导致先天性甲减？总的来说病85%先天性甲减为散发，15%为遗传性（最常见的是影响甲状腺激素合成）*具体原因需要经过详细病史、检查和评估后明确先天性甲减，婴儿会有哪些症状：大多数婴儿没有症状如果有症状可能表现为：不如其它婴儿好动活动缓慢哭声嘶哑进食有问题便秘少见症状——舌体增大，脐周膨大肌肉较同龄儿力量减弱皮肤干燥容易怕冷黄疸如何知道孩子有没有先天性甲减？新生儿筛查项目包含足底血TSH检测，如果有异常，需要进一步进行检测明确甲状腺功能情况和先天性甲减病因。新生儿的甲状腺轴激素的正常变化？下表为：胎儿（12周后）和新生儿TSH、总T4和总T3变化（T3*0.01536 从ng/dl转换成nmol/l； T4*12.87从mcg/dl转换成nmol/l）一般来说，新生儿出生后TSH和T4变化如下：血清TSH浓度 在出生后30分钟迅速上升至60-80mIU/L, 在出生后24小时下降至20mIU/L,在1周左右缓慢下降至6-10mIU/l。新生儿出生一周后TSH>10Miu/是异常的。出生1-4天，总T4浓度正常范围是10-22mcg/dl(129-283nmol/l)；游离T4水平在2-5ng/dl(25-64pmol/l)出生后4周，总T4范围在7-16mcg/dl(90-206nmol/l)；游离T4水平在0.8-2ng/dl(10-26pmol/l)明确先天性甲减后，如何治疗？先天性甲减一旦确诊，需要每日应用甲状腺素。将药片压成药粉与母乳、配方奶或者水混合喂食。喂药注意：不要与豆类奶制品混合不要随意改变剂量。用量过大会引起心脏问题，用量过少甲减没有纠正，会影响智力发育。每日应用先天性甲减患儿需要规律复查甲状腺功能。随访周期需要咨询医生。孩子今后的生活会有影响吗？大多数先天性甲减患儿如果出生后及时发现和纠正甲状腺功能至正常能够正常生活。婴儿和儿童甲状腺激素足量尤其重要。甲状腺激素帮助大脑发育，如果孩子大脑得不到足够甲状腺激素，会存在学习问题，影响一生的思考、学习、日常生活能力。如何除了甲状腺问题还存在其它方面的异常，处理更为复杂，预后因相应的疾病而异。进阶知识如果您想进一步了解相关知识，可以继续学习一下。几个提到的概念：原发性甲减：甲状腺本身的病变引起的甲减称为原发性甲减关于中枢性甲减：中枢性甲减指由于下丘脑或者垂体疾病导致TSH产生缺陷一部分和其它的先天性综合征相关，尤其中线缺陷如视神经发育不良/视隔发育不良, 中线唇腭裂缺损.少见原因见于TRH突变 TRH受体突变或者 TSH突变可能存在其它垂体激素缺乏也可见于母亲Graves病在孕期控制不良关于暂时性甲减：暂时性甲减 可以见于以下情况：碘缺乏母体阻断性抗体：通过胎盘转运的TRAB母亲应用抗甲亢药物 （抗甲亢药物可以通过胎盘进入胎儿循环，这些药物可以在数日后清除，患儿的甲状腺功能会在产后几周后好转）碘过量： 可见于母亲应用“胺碘酮”控制心律失常，或母亲、婴儿应用其它含碘药物，或者应用碘造影剂进行检查。大肝血管瘤：大肝血管瘤可以产生高水平的3型脱碘酶，引起“消耗性甲减”。DUOX1和DUOX2基因突变——该基因突变与过氧化氢产生有关，过氧化氢在甲状腺激素合成过程中甲状腺过氧化物酶的作用中需要。参考文献：Up-to-date Clinical features and detection of congenital hypothyroidism田国力等. 新生儿先天性甲状腺机能减退的筛查及临床分析..中华内分泌代谢杂志, 2001. 17（2）90-92本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

什么是血糖血糖，通常指的是血液中的游离葡萄糖。健康人在正常情况下，血糖在空腹和饱腹的情况下都能维持在相对恒定的范围内。正常人的空腹血糖小于6.1mmol/l,餐后两小时血糖小于7.8mmol/l.在血糖的调节中，起关键作用的是胰腺分泌的胰岛素。进食后，食物在胃肠内经过消化分解为葡萄糖，吸收入血即为血糖，它是人体能量的主要来源。血糖的升高会刺激胰腺的β细胞分泌胰岛素，胰岛素会作用于它的靶器官，在肝脏，胰岛素会促进葡萄糖合成为糖原，也就是糖的储存形式；如果把胰岛素比喻为钞票，糖原就是存折，需要的时候可以再转变为葡萄糖。在肝脏，一小部分葡萄糖也会转变为脂肪储存起来；在脂肪组织，胰岛素促进葡萄糖转变为脂肪储存；在体细胞，胰岛素会促进葡萄糖的利用。最终的结果是，在胰岛素的作用下，血糖水平下降，控制在一定范围内。由于多种原因胰腺不能分泌足够的胰岛素或者分泌的胰岛素作用障碍，不能正常发挥作用，血糖就会升高，过高的血糖从尿中排出就是糖尿。糖尿病就是以高血糖为特征的一种慢性疾病。糖尿病的诊断主要依据血糖。按照最新的美国糖尿病协会诊断标准，目前糖尿病的诊断标准为空腹血浆葡萄糖浓度≥7mmol/L或者口服葡萄糖耐量试验时2小时血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或者随机静脉血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L或者糖化血红蛋白≥6.5%注意这四项是或者的关系，只要有一项不正常就认为系不正常。关于这个诊断标准，有几点说明：（1）血糖指静脉血浆血糖（2）要排除应激情况（就临床诊断而言,急性感染、创伤或其他应激情况 下可出现暂时性血糖增高,若没有明确的高血糖病史,就不 能以此时的血糖值诊断为糖尿病,须在应激消除后复查并确定糖代谢状态）。（3）如果患者有典型的糖尿病症状，或者存在糖尿病急性并发症，可以以一次检测作为诊断依据（4）对于没有症状的患者，为排除试验误差需要检测两次。可以相同项目不同时间检测，也可以不同项目共两次达到诊断标准作为诊断依据几个概念空腹血糖指：超过8小时不摄入卡路里（能量）一般患者晚上8时以后不再进食，晨空腹抽静脉血随机血糖指：无论是否进食，任何时间的血糖浓度口服糖耐量试验是临床上诊断糖尿病和评估胰岛功能的常用方法：简要和大家介绍一下试验过程试验在早晨空腹进行医生会开具75g葡萄糖粉，将糖粉溶于300毫升左右的水中在进食糖水前，也就是0分钟，和自进食糖水时30，60，120，180分钟分别抽取静脉血检测葡萄糖也可以采取简易法只抽取0分钟和120分钟的静脉血检测葡萄糖试验之后方可进食试验过程中避免剧烈运动糖化血红蛋白：是血红蛋白和葡萄糖结合的产物，它反应8-12周体内血糖的平均水平，2012年起将糖化血红蛋白>6.5%作为糖尿病的诊断标准。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

张女士今年35岁，怀孕26周了，自从得知怀孕以来她一直充满着幸福感。本周的常规孕期检查时，张女士在医生的指导下进行了75克口服葡萄糖耐量试验，今天接到医生的电话，得知血糖偏高，诊断为“妊娠期糖尿病”。产科医生建议张女士到内分泌科继续就诊。忐忑的张女士来到内分泌科。今天，就让我们一起来认识一下“妊娠期糖尿病”。什么是“妊娠期糖尿病”？妊娠期糖尿病是指妊娠时出现或者妊娠时首次发现糖代谢异常导致的血糖升高。在妊娠期检查发现的糖尿病患者中，因为妊娠出现糖代谢紊乱的占90%，另外有8%左右是本来的2型糖尿病在妊娠期间才被发现，为孕前漏诊。一般我们所说的妊娠期糖尿病是指因为妊娠出现的糖尿病。为什么妊娠期容易出现糖耐量受损？妊娠中期开始，胎盘类固醇激素和肽类激素（如雌激素，孕激素，和绒毛膜生长激素）会线性升高，这些激素能够帮助胎儿生长发育，但同时也会阻碍母体胰岛素的作用，产生胰岛素抵抗。由于胰岛素抵抗，如果要维持血糖的平衡，孕期需要的胰岛素是平时的2——3倍。在怀孕6——9月时，24小时的平均胰岛素水平要比非孕状态时高出50%。因为母体对胰岛素的需要增加，如果孕妇的身体不能应付额外的胰岛素需要，就会导致妊娠糖尿病。典型表现为母亲反复出现餐后高血糖。妊娠结束时，血糖水平一般会恢复正常。但是，这种胰岛素抵抗增加了今后发生2型糖尿病的风险。正常妊娠时血糖的变化我们的每次进餐都会伴随一系列的激素活动，包括血糖升高后引起胰腺胰岛素分泌和胰高糖素、生长激素、肾上腺儿茶酚胺等激素的变化。这些激素的调节保证母体和胎儿合适的血糖供应。与未怀孕状态不同，怀孕时胎儿需要不停地通过胎盘从母体的血流中摄取葡萄糖。孕妇容易发展为两餐之间和睡眠时的低血糖（静脉血浆血糖在3.6——4.2mmol/L）。随着孕周的进展和胎儿对葡萄糖需要的增加，餐间血糖偏低会进一步明显。健康妊娠状态，平均空腹血糖水平进行性下降至4.1±0.15mmol/L,餐后血糖高峰很少超过6.7mmol/L。妊娠期糖尿病时胎儿体内代谢会出现什么变化？母体和胎儿波动的高血糖会使胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿体内的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。［巨大儿是指出生时体重≥4000克的新生儿］另外，过量葡萄糖会向脂肪转化，转化过程产生能量消耗，会导致胎儿耗氧量的增加，容易造成胎儿缺氧。胎儿缺氧继之引起肾上腺儿茶酚胺的波动，其后会导致高血压，心肌重构和心肌肥大，红细胞生成素的增加，红细胞压积增高。5-10%的糖尿病母亲娩出的新生儿会出现红血球增多症（红细胞压积>65%），导致新生儿血管内粘稠度增加，循环不良和高胆红素血症。妊娠期糖尿病是怎么诊断的？所有的孕妇都需要进行妊娠期糖尿病的筛查。何时筛查以危险因素评估来决定。一般没有高危因素的孕妇在孕24到28周筛查。目前有两种方法筛查妊娠期糖尿病：两步法：在美国普遍应用第1步：50克口服葡萄糖负荷试验，检测口服葡萄糖后1小时的静脉血浆葡萄糖。可以在非空腹状态下进行。血糖>7.8mmol/L需要进行第二步。第2步：100克口服葡萄糖耐量试验诊断标准为时间血糖（100克葡萄糖口服）空腹5.31小时102小时8.63小时7.8以上四个点至少两个点超过上述标准，即可诊断为“妊娠期糖尿病”。这种方法在美国广泛采用，应用这种方法，全美每年大约有5%的孕妇被诊断为妊娠期糖尿病。一步法：世界卫生组织和国际糖尿病联盟及怀孕研究组建议，采用75克口服葡萄糖耐量试验。75克口服葡萄糖耐量试验结果如果超过以下任一标准，即可诊断为妊娠期糖尿病。时间血糖（75克葡萄糖口服）空腹5.11小时102小时8.5应用一步法检测妊娠期糖尿病，患病率比两步法高，临床上约18%的孕妇诊断为妊娠期糖尿病。中华医学会妇产科学分会产科学组中华医学会围产医学分会妊娘合并糖尿病协作组在2007年的推荐指南中诊断以二步法来诊断。我国原卫生部于2011年12月1日正式实施的“妊娠期糖尿病诊断行业标准”也纳入了一步诊断法,但强调“一步法适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行”。目前我国在实际临床工作中，采取两步法和一步法诊断妊娠期糖尿病的情况都存在。虽然国际上因为流行病学，妊娠期糖尿病的防治工作等原因诊断方法和标准切点还不能统一，但具体在每一个个体身上，诊断的目的都是为了更好的血糖控制，使孕期血糖能够与非糖尿病孕妇相似，在目的上是一致的。无论用哪种方法诊断为妊娠期糖尿病，都需要开始密切注意血糖，使血糖得到良好控制。妊娠期糖尿病对母亲可能的不良影响有哪些？妊娠期糖尿病除了糖代谢紊乱外还容易给母亲带来如下问题：1.高血压和先兆子痫2.剖腹产的几率增加3.产后糖尿病：妊娠期糖尿病的患者在再次怀孕时很容易再发生妊娠期糖尿病。随着年龄的增长，发生2型糖尿病的可能性也大。妊娠期糖尿病对胎儿可能的不良影响有哪些？如果母亲的妊娠期糖尿病控制不佳或者放任不管，可能对胎儿产生不利影响。1.巨大儿：出生时体重≥4000克的新生儿称为巨大儿。母体和胎儿波动的高血糖会引起胎儿出现高胰岛素血症。在高胰岛素血症作用下，胎儿的营养物质会过度储存，导致“巨大儿”。2.肩部产伤：巨大儿导致自然分娩时容易出现产伤3.剖腹产几率增加：胎儿过大是主要原因4.早产5.新生儿低血糖：离开母体后由于高胰岛素的作用出现低血糖6.出生后呼吸窘迫7.在日后的成长过程中容易出现肥胖，2型糖尿病诊断为妊娠期糖尿病后该怎样治疗？医学营养治疗（饮食治疗）饮食治疗的目标是既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄人,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。注意避免单次大量摄入含简单的碳水化合物比例高的饮食。孕期每日总热量:1700～2200千卡左右（因孕妇的身高和基础体重等因素而不同）,其中碳水化合物供能占45%一55%,蛋白质20%一25%,脂肪25%一30%。建议每日分成6顿进食，包括3次主餐和3次间餐，这样的好处是可以控制血流中任何一段时间内能量的摄入量。饮食应该包括复杂的碳水化合物和纤维素，比如全麦面包，粗粮等。营养治疗应该在专业的营养师监控下进行。肥胖妇女（体重指数>30kg/m2）限制30%左右的能量摄入能够明显改善高血糖和高甘油三酯。轻度运动治疗规律适当的运动能够保持孕期和产后的健康。运动可以帮助葡萄糖更好地利用，使血糖下降。运动也可以增加组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。可以听取医生的建议，根据自己的情况选择较为温和的运动。散步，做家务，园艺，游泳等都是孕期的选择。前提是保证运动的安全。胰岛素治疗妊娠糖尿病患者，当饮食治疗和适当运动不能够控制血糖时，需要胰岛素治疗。根据患者的血糖谱，选择合适的胰岛素制剂。胰岛素的有效性和安全性已经使其成为孕期糖尿病的标准治疗。妊娠期间胰岛素治疗目标是使患者的血糖谱尽量达到非糖尿病孕妇水平。健康孕妇的餐后血糖控制在相对狭窄的范围（3.9～6.7mmol/L），能够达到理想的效果需要孕妇和医生共同配合。在国内，目前孕期胰岛素以基因合成的人胰岛素为主，按照患者的血糖谱，选择常规胰岛素，中效胰岛素，或者直接应用预混胰岛素方案。近几年，胰岛素类似物在一般糖尿病患者中也广泛应用起来。国外孕妇群体中应用赖脯胰岛素，门冬胰岛素，地特胰岛素的临床研究显示这些类似物在孕期应用安全有效。甘精胰岛素在孕妇群体的临床研究较少，考虑到其长效特点，可能会加重母体低血糖。其它药物治疗尽管是否有长期副作用还不可知，口服药物格列苯脲和二甲双胍在国外也开始应用于妊娠期糖尿病的治疗。虽然这两种药物都可以通过胎盘，目前的临床试验显示这些药物孕期应用有效，对胎儿没有不良效果。孕期血糖应该控制到什么程度？按照中国2007年的妊娠期糖尿病的诊断和治疗推荐指南，妊娠期血糖控制标准如下时间点血糖值mmol/L (mg/dl)空腹3.3-5.6（60-100）餐后2小时4.4-6.7（80-120）夜间4.4-6.7（80-120）餐前30分钟3.3-5.8（60-105）结合这个标准，妊娠期糖尿病患者的控制目标是空腹血糖在5.6mmol/L以下，餐后2小时血糖在6.7mmol/L以下。在临床实践中，何时开始胰岛素治疗需要听从医生的指导，胰岛素应用过程中可能会出现低血糖，因此良好的血糖控制需要在血糖达标和防止低血糖之间达到平衡。产后糖尿病会消失吗？大多数患者在胎儿娩出后，妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。要明确是否产后还存在糖尿病，需要在分娩后6——12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。妊娠期糖尿病是2型糖尿病的高危因素，产后血糖即使恢复正常，仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

案例：33岁的小周，罹患1型糖尿病7年，独自居住，一天前有点恶心，喜睡，六十几岁的爸爸赶过去看她，看到还能吃饭，就没有太在意。今天，爸爸仍旧有点不不放心，给她打电话总是不接，意识到情况不妙，赶到女儿家时，发现女儿昏睡中，用力刺激时才会有点回应。爸爸急忙叫了救护车来到医院。此时的小周，嗜睡中，颜面潮红，呼吸深促。这是糖尿病常见的急性并发症——酮症酸中毒的典型表现。糖尿病酮症酸中毒（DKA，Diabetic ketoacidosis）是由于胰岛素不足及升糖激素不适当分泌升高，引起糖、脂肪和蛋白代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。病理生理机制根源在于胰岛素缺乏，导致三大营养物质代谢紊乱。简言之，患者由于胰岛素严重缺乏，出现高血糖，高血糖会导致高尿糖，引起渗透性利尿（尿渗透压增高带走更多的水），患者会出现严重脱水，同时钾，钠，氯等电解质随尿液丢失，造成机体电解质耗竭。但因同时存在脱水，血电解质浓度可呈现多种变化，引起复杂的电解质紊乱。另外，胰岛素缺乏使糖利用障碍，脂肪分解加强，其分解产物游离脂肪酸明显增多，其代谢产物酮体生成增多，酮体在血中和尿中浓度增加，导致血酮增高，尿酮阳性。由于酮体是酸性的，会导致机体酸中毒，这就称为酮症酸中毒。严重的酸中毒会影响呼吸、循环、中枢神经等系统，患者有生命危险。酮症酸中毒是糖尿病患者常见的急性并发症，机制是“胰岛素严重缺乏”。1型糖尿病患者由于胰岛功能受损严重，非常容易发生酮症，我们称之为“自发酮症倾向”，也就是说，可能诱因不明显，在外源性胰岛素不能满足需要时，就很容易发生酮症酸中毒。在2型糖尿病患者，其胰岛素分泌为相对缺乏，在一些诱因作用下，发生胰岛素和升糖激素分泌之间平衡的打破，在强大的升糖激素的阴影下，胰岛素分泌显得“绝对”缺乏，导致酮症酸中毒的发生。这些可能会引起升糖激素升高的情况包括各种应激：比如强烈的精神刺激；感染；创伤；合并其它急性病；过敏等。另外，糖尿病患者随意停药也会导致胰岛素和升糖激素之间的平衡，引起酮症酸中毒。小周日常的治疗方案是标准的“三短一中”胰岛素强化治疗方案，也就是三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。在元旦期间他和朋友一起到外地旅游，几天不规律的生活和畅享当地鲜美的食物，没有监测血糖，又漏注射了几次胰岛素，促成了这次酮症酸中毒的发生。看到病床上的小周，周爸爸又怜又恨，这一年里，任性的小周已经多次因为酮症酸中毒入院了，每一次都濒临险境，身体也受到很大的损害。如何在享受旅行的快乐的和控制血糖之间找到两全的方案呢，就需要糖尿病患者掌握一些在旅行和外出时的关键知识。以下是对糖尿病患者外出旅行时的一些建议。（1）最好能够在旅行中携带血糖检测仪，以便及时发现自己的异常血糖，采取适当措施。（2）一般不建议旅行中对治疗方案做大的改动，以免突然换药出现不适应，在外出期间不方便就医。如果因携带胰岛素等不方便，想改为口服药（仅限于2型糖尿病），建议在外出前一段时间即咨询医生，如果病情允许，可以改为口服降糖药，在外出前即调整用药，监测血糖，保证用药安全和血糖控制。（3）应用胰岛素的患者，注意针剂的保存。开了封的胰岛素一般在4C到25C之间都能够正常保存，不影响应用，对于短期旅游的患者，注意保存温度即可。（4）熟悉自己所用药物的特点，根据旅游时的饮食和活动适当调整，加强监测。 以短效胰岛素为例，在三餐前注射，如果预计上午活动量比较大（例如徒步、爬山等），早餐前所注射胰岛素可适当减少几个单位。 很多患者应用预混胰岛素（短效和中效胰岛素混合），早晚餐前各注射一次。早上一针注射后其中效成分在午餐前发挥最大作用，如果预计午餐会推迟，甚至不知道什么时候会吃午餐，那么在早上外出时即准备一些干粮，在平时午餐的时间适当进食，以免发生低血糖。 对于口服降糖药的患者，要熟悉自己降糖药的特点，对于胰岛素促泌剂尤其需要注意，饮食运动不能如常时，容易导致血糖波动较大。（5）旅行时除饮食运动因素外，作息时间与平时不同，血糖可能会出现波动， 尽量做到劳逸结合，不挑战身体的极限。（6）旅行中因为饮食运动变化，还要警惕低血糖，随身携带糖块、巧克力等。要熟知低血糖的症状：饥饿感、心慌、出冷汗、发抖、全身无力甚至意识改变。发现可能是低血糖时，即使当时不能检测血糖，也应立即进食糖块、含糖饮料等，休息后看有无好转。如果因应用降糖药后没有及时进餐导致低血糖，在低血糖短暂控制后，随后要适当进食些主食。（7）注意适当补水。不暴饮暴食。（8）旅行中如果出现感冒、拉肚子、发热等感染，或者意外受伤等情况，需要及时处理，在这些应激状态下，容易导致酮症酸中毒。另外，发热、胃肠道感染等由于影响进食和食物的消化吸收，在降糖药的作用下可能会出现低血糖，也要注意识别和自救。糖尿病患者由于自身调节血糖的能力受损，血糖的控制与日常生活（饮食、运动、作息、应激等）、用药都密切相关，在生活和身体出现变化的时候，血糖都会受到影响。自我血糖监测是糖尿病患者自我照顾非常重要的方面，能够备个血糖仪，掌握自己的血糖情况，对于日常和变化时的血糖控制是最实用的方法。但同时，了解饮食、运动等对血糖的影响，了解自己所应用药物的特点，可以有预见性地避免血糖过高或者低血糖的发生，远离危墙，明显改善预后。了解自己的疾病，掌握疾病知识，调整自己的生活方式，对保证很多代谢病患者的生活质量非常重要。做好自己能做的那部分，生活会更加“亮”起来。本文系李颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。