宋健医生的科普号

自从2012年开始在SCS促醒手术以来，我们的病例数不断累积，也有相当部分的患者经过SCS手术得以苏醒。随着SCS手术逐渐被人所知，开展的单位越来越多。相关的一些问题也逐步显现，就此结合我们的经验做一说明，也为患者家属提供一些参考：SCS促醒治疗的关键在于评估。不是所有植物生存状态的患者都适合做SCS！！一定要经过多重手段的脑功能评估，证实患者还存在残留的意识（MCS状态），这也是难点。我们主要采用PET+EEG+ERP+DWI+fMRI的多模态神经功能评估，相关研究已得到国家自然科学基金的资助。SCS手术的时机问题。在临床实践中，我们经常遇到脑外伤或出血患者在昏迷1-2月后逐渐自行苏醒的例子。这也提醒我们不要过早的对病人做出植物生存的判断。那当然也就不应该过早的对患者实施SCS！我们至少在患者昏迷2月后（经过有效的内科促醒治疗无效的情况下）方考虑促醒手术。促醒是个系统工程，诚然，SCS对提高意识水平有效。但是手术后并发症的防治，其他促醒手段的应用都是十分重要的。做完SCS并不意味着促醒的处理结束。SCS不是立竿见影的治疗。基于SCS的治疗原理，决定了SCS即使能“唤醒”植物人，也不是几天能显示效果的。我们的经验表明，大多数苏醒的患者在SCS开机1月后出现MRI水平的改善，2-3个月才有轻微的意识变化，长得甚至有8个月。因此，术后随访极其重要，不仅可判断SCS是否有效，还可以调整刺激的参数。最后，祝天下所有的患者和家属平安。

观点摘要-中部战区总医院神经外科副主任宋健教授：遗传性脊髓小脑共济失调是一组由基因变异引起的以脊髓和小脑损害为主要临床表现的常染色体显性遗传的神经退行性疾病。2018年5月被纳入中国第一批罕见病目录。目前尚无能有效阻止或减缓SCA进展的治疗方法。全国约有数以万计的家庭正在遭受着SCA带来的痛苦。患者发病时大多在20-40岁之间，正是建设家庭打拼事业的黄金时期。有时，一家几代人都被病魔缠身。许多病友生活在农村，没有良好的医疗条件，被长期误诊。2019年10月份，经过伦理审查，我们在国内率先开展了遗传性脊髓小脑共济失调的脊髓电刺激（SCS）手术，目前这一组患者长期随访的有效率令人鼓舞，尤其是远程的可程控SCS的临床应用，能够造福更多患者。详见神外前沿报道https://mp.weixin.qq.com/s/L6ZvgiXFMmn7WcA2uwRLtg

植物人分为植物状态和最小意识状态，DBS比较适合植物状态，而SCS疗法比较适合最小意识状态，DBS刺激比较直接，但植物人往往伴随脑结构的变化或者脑萎缩，靶点无法精确定位，所以SCS更适合大多数病人，根据研究证明，DBS促醒率高于SCS，而SCS疗法患者的预后却优于DBS，原因见后面的促醒机理分析。 据日本的学者2009年研究证明，即使是植物状态，在进行了SCS疗法后，小于35岁的患者有79%可以得到改善，大于35岁的患者，也有30%的改善率，我国的植物人患者改善率远远小于这个数字。如病人已经使用了一切手段，在经济状态允许的情况下，可以尝试下SCS疗法，由于是超适应症治疗，术前需要过伦理关，而且需要降低患者家属的期望值，促醒几率虽然逐年上升，但也不是100%。 根据统计数据表明，2016年前的促醒率为40-50%，2016年后的促醒机率为60%。区别在于促醒的研究不断进步，参数的个性设置对促醒率有影响作用。

首先我们来看看昏迷患者苏醒的三部曲：昏迷--植物状态--最小意识状态我们先了解什么是最小意识状态：一、最小意识状态：对自身和周围环境有限但清晰的知晓，在可重复性或持续性为基础，至少有下列行为中的一种：1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应（不论正确与否）3.可理解的言语4.有目的的行为（包括环境刺激相关的动作或有效行为，而非反射活动所引起）二、植物状态：植物状态患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓。三、昏迷：特征是无觉醒和意识，是一种无反应状态。患者闭眼，不能够被唤醒，对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。康复治疗：高压氧治疗、神经刺激疗法、感官刺激＋强制交流、恢复肢体活力、音乐治疗、作业疗法、营养支持等康复治疗目标：促进意识好转，尽可能争取意识恢复；促进功能恢复，改善生存质量；防治各种并发症，阻止病情恶化。我科特色：神经电刺激治疗：1.脑深部刺激法：丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激2：颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法患者的康复是一个综合、多元的系统工程，医务人员和患者家属都需要做好充分的准备。

争分夺秒！中部战区武汉总医院神经外科宋健团队再次成功施行脑深部电刺激手术（以下简称DBS），帮助18岁少年成功脱险，恢复意识。2018年年初，18岁的吕某因脑外伤导致昏迷，同年10月，已“沉睡”240余天的吕某被送至中部战区武汉总医院接受治疗。医院神经外科宋健医疗团队积极联合其他科室，为病人开展了各类辅助治疗，如高压氧舱、外科手术治疗等。在医护团队的精心治疗下，仍处于昏迷状态的吕某身体状态恢复良好 ，体征参数达到正常范围。为帮助吕某尽快恢复意识，回归正常生活，宋健医生团队对吕某进行DBS术前评估，确认吕某适合开展DBS促醒手术后，2018年12月宋健医生带领团队对吕某施行促醒手术，手术过程顺利，效果明显。术后效果逐渐显现，术后第7天吕某肌张力下降，14天后内吕某肌张力进一步下降，自主意识行动迹象明显：对呼唤做出反应、有疼痛反应、眼睛逐步睁开，嘴巴可动，脸部表情丰富，可以逐步进行吞咽咀嚼等活动能力，吕某的身体运动功能逐渐恢复。手术现场手术现场手术现场DBS的手术效果是逐渐显现的。宋健医生介绍，接受唤醒手术后，病人并不会马上苏醒。目前科室收治的被唤醒的病人中，最快的1个月就醒了，最慢的也要花了1年半时间。经过手术评估后，符合手术条件的患者在DBS治疗后，会逐步恢复自主意识，恢复生活自理能力，重返社会。什么是DBS手术？脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）俗称脑起搏器，是通过植入大脑中的电极发放高频电刺激控制意识的关键核团（例如丘脑中央中核、室旁核等），激活脑网络，达到促醒目的。脑深部电刺激开始出现于20世纪50～70年代，1969年Halsser首次报道了通过刺激PVS患者的苍白球基底部和丘脑的基底核，观察到一个非常强烈的唤醒反应。近年来，随着神经调控技术基础研究的不断深入和对植物状态患者的进一步认识，DBS再次成为促醒治疗领域的新热点。该手术广泛应用于帕金森病及其他运动障碍性疾病的外科治疗，其安全性已得到广泛的认可。全球已有超过10万人接受DBS手术，治疗相关疾病。当前，我国医学界对植物人传统治疗手段包括药物促醒、高压氧促醒、周围电刺激促醒、感官接触促醒治疗等等，总体疗效有限，效果欠佳。手术促醒是一项新的治疗方式，就国内而言，对持续植物状态病人的促醒率约为40%，这意味着植物人苏醒仍是世界难题，DBS促醒疗法是对植物人治疗所进行的一种医学探索，对于医护人员、患者及其家属来说是一个福音。DBS术前评估很重要不是所有植物人都可以适应该手术。“每个人的大脑里都有一个'网状上行激活系统'，这是人体能够保持正常苏醒——睡眠循环的中枢，其大部分位于延髓。如果该系统受损，大脑就会丧失保持苏醒的能力，成为'植物'人。”宋健医生说，“要唤醒植物人，就要让该系统重新工作，术前评估就是要看这个系统究竟是被摧毁了，还是处于休眠状态。”术前评估的目的在于筛选合适的病人接受手术，以提高手术有效率。手术之前需要进行详细的术前评估，通过CT检查需至少确认患者脑细胞依然存活，有一定的意识追踪，视觉追踪，保证神经系统的可塑性，不然即使勉强手术，唤醒的概率也极低。DBS治疗的适应症与禁忌症适应症：1、符合慢性意识障碍诊断标准患病3个月以上，常规治疗方法促醒失败；2、脑皮层结构至少一侧相对完整，脑干结构无严重损害；3、无严重颈椎畸形；4、一般情况及心肺功能可耐受全麻手术；5、慢性顽固性神经源性疼痛；6、周围缺血性疼痛，如糖尿病足，雷诺氏病等；7、其他，如带状疱疹后遗神经痛，神经根病，蛛网膜炎等。禁忌症：1、患病时间少于1个月；2、合并严重的其他内科疾病或严重未控制的感染；3、严重营养不良；4、一般情况无法耐受全麻手术；5、严重颈椎畸形。据宋健医生介绍，DBS脑深部电刺激手术最早在北美开展，该手术目前在日本和韩国开展较多。该疗法引进国内后，在北京军区总医院、天津武警总医院和中部战区总医院开展了近50例，唤醒率在30%左右。工作中的宋医生（中间）宋健中部战区总医院--神经外科科室副主任、副主任医师、医学博士宋医生从事神经外科专业10余年，擅长帕金森综合征、特发性震颤等功运动能神经障碍疾病的治疗，如植物人促醒手术、胶质瘤外科精准治疗、面肌痉挛微血管减压术等各种复杂脑外伤及颅内肿瘤。宋健医生门诊时间：中部战区总医院神经外科每周四下午

由于只有极少数胶质瘤可以达到真正的临床治愈，高级别胶质瘤大多会复发，即使是低级别胶质瘤也有半数会复发，而且复发时大多级别会升高。所以随访与治疗有着同样重要的意义，一旦发现复发，及时的再治疗多数情况下可以达到延长患者生存时间和提高生存质量的目的(Hauet al, 2003)。1随访内容、时间和间期1.1随访的定义由于胶质瘤的治疗是系统的综合治疗，在治疗过程中的复查广义上也是随访，但我们这里的随访特指常规抗肿瘤治疗结束后对患者进行临床随访和影像学复查。1.2随访的内容强烈推荐定期对患者进行临床基本情况复查，主要包括全身基本情况和神经系统症状、体征检查、必要的辅助检查以及影像学复查（MRI）。1.3随访的时间、间期l低级别胶质瘤：每3-6个月进行一次复查（包括MRI检查），5年后每年一次。l成人颅内室管膜瘤（室管膜下瘤和黏液乳头型室管膜瘤除外）：第一年每3-4个月进行一次脑和脊髓MRI检查（若初始阳性），第二年改为每4-6个月一次，以后每6-12个月一次。l间变性星形细胞瘤/间变性少突胶质瘤/多形性胶质母细胞瘤：放疗后2-6周行MRI检查，以后2-3年内每2-3个月MRI检查一次，三年后每3-6个月一次。2复发的治疗2.1复发的定义指治疗后残留病灶增大（原有残留病灶者）或出现新的病灶（原无残留病灶者），临床上症状加重和/或出现新的症状和体征(Hou etal. 2006, Butowski et al. 2008)。2.2复发胶质瘤的治疗决策：疾病复发时，应根据患者年龄、一般状况、初始治疗手段以及对初始治疗的反应、复发至确诊时间、以及复发特点（局灶或弥漫复发）等综合因素决定下一步的治疗方案(Houet al. 2006, Butowski et al. 2008)。l局灶复发：推荐再次手术切除。不能进行手术切除或手术风险大的患者，可推荐重复放射治疗（如果以前接受过放疗者要慎重，见后）和/或化疗。l弥漫或多灶复发：推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。l晚期患者对于一般状况差，不能接受进一步抗肿瘤治疗的复发患者，推荐给予对症支持治疗。复发治疗—再手术治疗（II级证据：Barbagallo et al. 2008，Hou et al. 2006,Butowski et al. 2008；III级证据：Martino et al. 2009）再手术指征：l患者能耐受手术，且复发表现为局灶性，能手术切除者；l即使病灶不能做到完全切除，但肿瘤占位效应明显，手术能达到良好颅内减压者；l当复发与治疗后反应（如放射性坏死）不能鉴别时，再手术要慎重考虑，但病灶占位效应明显时倾向手术。再手术原则：l最大程度保护脑功能前提下最大范围切除肿瘤l达到充分的颅内减压，同时可考虑行去骨瓣减压。复发治疗—放疗(III级证据：Voynov et al. 2002,Combs et al. 2007, Mayer& Sminia 2008，Vordermark et al. 2005)l首次治疗没有放疗者，推荐给予普通外放疗；l首次治疗接受了放疗，但已距放疗2年以上，或复发病灶在原来放射野以外，可推荐给予再放疗，最好选用三维适型和/或调强放疗，也可以给予放射外科治疗（X刀，珈码刀）。复发治疗—化疗(II级证据：Nieder et al. 2000, Hau et al. 2003, Butowskiet al. 2008)l以前没有接受化疗患者参照初治化疗l以前接受过化疗患者原则上不选用以前用过的化疗方案：推荐选择一线没用过的药物，选择与一线药物作用机制不同的药物。（1）亚硝脲类药物方案或TMZ单药5天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：—推荐不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+ VM-26）—可推荐TMZ非标准方案化疗（III级证据：Wick et al. 2007）DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案（1W on, 1W off 或 3W on，1W off）—可推荐TMZ ＋ CPT-11(III级证据：Chamberlain et al.2008)肿瘤MGMT表达阴性：—推荐以前没有采用的化疗方案（不再选用亚硝脲类药物）—推荐TMZ单药5天方案（不适合于以前用过TMZ单药5天化疗者）（2）非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5天标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：—推荐以前没有采用的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单药5天化疗—可推荐DDP+TMZ，或小剂量单药TMZ持续方案（1W on, 1W off 或 3W on，1Woff）肿瘤MGMT表达阴性：—推荐以前没有采用的化疗方案，可以是亚硝脲类药物方案(如ACNU+VM-26， PCV方案)(III级证据：Wolff et al 2008, 李刚等，2009)。—可推荐TMZ单药5天方案MGMT表达没有检测（视为MGMT+）复发治疗—支持治疗在对复发肿瘤患者治疗时，必需注重确当的支持治疗。如果当肿瘤复发时，患者基本情况已很差，已不适合抗肿瘤治疗时，推荐给予积极的支持治疗。3胶质瘤治疗的其它问题：3.1肿瘤继发癫痫胶质瘤患者常常会有癫痫发生，特别是少枝胶质细胞瘤；许多低级别胶质瘤患者癫痫是主要症状。所以，少枝胶质细胞瘤和其它低级别大脑半球胶质瘤患者，有癫痫病史的胶质瘤患者推荐术后用抗癫痫药物，一年后如没有癫痫发作者停药。(Rosatiet al. 2009, Thompson et al. 2006)。3.2胶质瘤患者生育问题胶质瘤患者接受放疗、化疗后一年以内不推荐生育。3.3高龄恶性胶质瘤患者（>70岁）年龄是影响预后重要因素，但仍有许多高龄患者能从外科手术、放疗和/或化疗中获益。但全身情况不良或合并重大基础疾病者推荐仅给予支持治疗。4恶性胶质瘤的治疗发展方向4.1分子靶向治疗与通常说的细胞毒化疗不同，分子靶向治疗是针对肿瘤细胞内传导通路上的特异（或相对特异）分子的靶向治疗，这种分子靶向治疗特异的攻击肿瘤细胞而对正常细胞无损害，从理论上讲是理想的治疗方式。然而，目前为止还没有成熟的针对胶质瘤的分子靶向药物。根据国外资料，相对较理想的是贝伐单抗。目前，按美国NCCN指引，细胞毒化疗药与分子靶向药物联合应用可以是一线化疗和/或二线化疗失败后的挽救性治疗，如贝伐单抗单用或联合伊立替康或贝伐单抗联合TMZ。(II级证据：Vredenburghet al. 2007, Poulsen et al. 2009, Kreisl et al. 2009)。4.2恶性胶质瘤的其它治疗胶质瘤的免疫治疗、基因治疗等目前还处于临床前或临床研究阶段，不推荐为常规治疗，但可以在有条件的研究单位作为实验性治疗。

“接受唤醒手术后，病人并不会马上醒。前4个被唤醒的病人，最快的1个月就醒了，最慢的花了1年半时间。”专门负责术前评估和术后调控的宋健博士透露，每个人的大脑里都有一个“网状上行激活系统”，这是人体能够保持正常苏醒——睡眠循环的中枢，其大部分位于延髓。如果该系统受损，大脑就会丧失保持苏醒的能力，成为“植物人”。“要唤醒植物人，就要让该系统重新工作。”宋健说，术前评估就是要看这个系统究竟是被摧毁了，还是处于休眠状态。如果系统被摧毁，病人就不可能再醒过来。术前评估的关键在于判断这个系统的通路是否存在“电线”是断了？还是根本就没有通电？线断了医生无能为力，没有通电我们只要给它通上电就好了。”宋健说，脊髓电刺激手术最早在北美开展，该手术目前在日本和韩国开展较多。该疗法引进国内后，在北京军区总医院、天津武警总医院和广州军区总医院开展了近50例，唤醒率在30%左右。详情见http://news.cjn.cn/sywh/201406/t2488686_1.htm