近段时间连续遇到多例颈静脉孔区肿瘤。这一类肿瘤由于位置深,周围重要结构较多,在神经外科还是存在一定的难度与挑战,本篇先从一例相对容易的颈静脉孔区神经鞘瘤讲起,后续将介绍一例极具挑战的巨大颈静脉球瘤。这是一例62岁女性,因声音嘶哑半年,口眼歪斜3月入院。头颅MRI提示左侧颈静脉孔区肿瘤。肿瘤自颈部经颈静脉孔生长至颅内。AA图所示术前MRI该患者采用极外侧经髁上入路手术治疗,术中联合神经内镜技术全切肿瘤。B图B所示术中情况,采用双骨瓣开颅。CC图 术后MRI提示肿瘤获得全切。术后患者面瘫较术前好转,因隐私不展示患者面部情况。
血管内长斑块,医学上称为“动脉粥样硬化”,是一种慢性炎症状态(注意:不是大家平时所指的“发炎”和“感染”,而是一种免疫反应),不健康的饮食、抽烟、缺乏锻炼和长期处于压力大的情况下人体就会进入这种慢性炎症状态。为什么血管内会长斑块? 慢性炎症状态会导致血管内壁损伤,机体识别损伤认为需要修复,便会输送胆固醇和白细胞至损伤处,这些物质日积月累的堆集最终形成了斑块。那么如何摆脱这种慢性炎性状态?简单来说,管住嘴、迈开腿、缓解疏导心理压力。
总结一下平时门诊上患者咨询关于烟雾病的最多的几个问题:1. 烟雾病的名称来源于日语“Moyamoya”,与抽烟没关系,不是因为抽烟才得的烟雾病。中国人民解放军中部战区总医院神经外科黄河2. 全世界范围来讲,东亚地区(日本、韩国、中国等)高发;全中国范围来讲,中东部地区高发(河南、河北、山东、安徽、湖北等);全湖北地区来讲,鄂东地区相对高发。这些均表明烟雾病的发生与人种和基因有关。3. 存在血管闭塞,并不一定是烟雾病,脑动脉粥样硬化、唐氏综合征、镰状细胞性贫血、神经纤维瘤病1型、甲亢、系统性红斑狼疮等疾病同样可以引起脑血管狭窄闭塞,临床上称为“烟雾综合征”,这种情况下要注意原发病的治疗。4. 烟雾病可能会遗传,如果你的家人中患有烟雾病,那么你患烟雾病的概率比普通人高30至40倍。5. 如果反复“中风”,又没有长期高血压或糖尿病,有可能是烟雾病;小孩儿出现“中风”,极有可能是烟雾病。6. 烟雾病除了中风,还可以表现为长期慢性头痛、癫痫、智力下降、性格改变等,但这些症状特异性不高,存在并不意味着一定就有烟雾病。7. 普通头部CT无法诊断烟雾病,普通磁共振有一定价值,CT或磁共振的血管成像(检查名称:CTA、MRA)和灌注成像(检查名称:CTP、PWI)可以帮助诊断和判断病情的严重程度,脑血管造影检查(DSA)仍然是诊断的金标准,但是与前几项检查相比,是有创的。8. 烟雾病无法根治,是一种慢性进展性疾病,暂无有效治疗的药物。9. 颅内外血管搭桥手术仍然是目前唯一治疗烟雾病有效的方法,一般情况下医生都会在一次手术中尽可能同时完成两种术式(直接搭桥和间接搭桥),除非条件不允许,例如受体血管太细等。10. 烟雾病应就诊于神经外科,脑血管病专业的医生。
头昏是一系列不舒服的感觉, “昏昏沉沉”、“头重脚轻”、“脑袋里面一团浆糊”、“天旋地转”、“感觉站不稳要倒”,这些都很形象生动的描述出了头昏的感觉。 头昏往往发生在人们行走、起立或头部转动的过程中。发作时可能伴有恶心、耳鸣,严重情况下需要躺下休息才能感觉舒服一些。发作时间短则数秒,长则数天,容易反复出现。 头晕、眩晕和头昏有什么区别呢?简单来讲,只是字面不同,本质是一样的。头晕,基本上可以等同于头昏;而眩晕,是特指表现为“天旋地转”的头昏,是各种头昏中的一种类型。 为什么会出现头昏?哪些器官出问题会出现头昏? 1.耳朵 人在正常状态下,各种感觉器官协调运行,大脑通过各种感觉信息的整合判断出身体的位置和运动状态,当各种原因导致感觉信息的整合出现障碍时,人便会感到头昏。人的耳朵除了收集听力信息外,内耳的前庭还负责感知重力和往复运动,当前庭功能出现障碍时,内耳搜集的感觉信息与眼睛或其它感觉器官搜集到的信息无法整合时,大脑试图强行整合,人体便会感觉到头昏,这种头昏以眩晕为主。典型疾病包括:良性位置性眩晕、前庭神经炎、中耳炎、美尼尔综合征、偏头痛等; 2.脑血管 当脑血管出现狭窄或闭塞时,大脑供血不足,脑细胞电活动受到抑制,会出现头昏。脑供血不足也会影响内耳前庭功能,产生眩晕感。典型疾病包括:脑动脉粥样硬化、脑梗塞(中风)、烟雾病等; 3.心脏 当心脏泵血功能出现问题时,血压会降低,间接导致大脑供血不足,出现头昏。典型疾病包括:心肌缺血、冠心病、心肌梗塞、严重心率失常等 其他会产生头昏的情况:药物副作用(抗癫痫药、镇静药、抗抑郁药物)、贫血、低血糖、中暑、脱水等等。 当出现头昏并伴有以下情况出现时,应及时就医: 突发剧烈头痛 胸痛 呼吸困难 肢体麻木和乏力 视物重影 快速或不规则心跳 说话含糊不清 行走不稳 频繁呕吐 抽搐 听力丧失 面部麻木或面瘫
植物人分为植物状态和最小意识状态,DBS比较适合植物状态,而SCS疗法比较适合最小意识状态,DBS刺激比较直接,但植物人往往伴随脑结构的变化或者脑萎缩,靶点无法精确定位,所以SCS更适合大多数病人,根据研究证明,DBS促醒率高于SCS,而SCS疗法患者的预后却优于DBS,原因见后面的促醒机理分析。 据日本的学者2009年研究证明,即使是植物状态,在进行了SCS疗法后,小于35岁的患者有79%可以得到改善,大于35岁的患者,也有30%的改善率,我国的植物人患者改善率远远小于这个数字。如病人已经使用了一切手段,在经济状态允许的情况下,可以尝试下SCS疗法,由于是超适应症治疗,术前需要过伦理关,而且需要降低患者家属的期望值,促醒几率虽然逐年上升,但也不是100%。 根据统计数据表明,2016年前的促醒率为40-50%,2016年后的促醒机率为60%。区别在于促醒的研究不断进步,参数的个性设置对促醒率有影响作用。
首先我们来看看昏迷患者苏醒的三部曲:昏迷--植物状态--最小意识状态我们先了解什么是最小意识状态:一、最小意识状态:对自身和周围环境有限但清晰的知晓,在可重复性或持续性为基础,至少有下列行为中的一种:1.执行简单的指令2.用手势或言语表达是/否反应(不论正确与否)3.可理解的言语4.有目的的行为(包括环境刺激相关的动作或有效行为,而非反射活动所引起)二、植物状态:植物状态患者可以觉醒,但对自身和周围环境不能知晓。三、昏迷:特征是无觉醒和意识,是一种无反应状态。患者闭眼,不能够被唤醒,对自身和周围环境不能知晓。对刺激不能产生自发的觉醒和睁眼。康复治疗:高压氧治疗、神经刺激疗法、感官刺激+强制交流、恢复肢体活力、音乐治疗、作业疗法、营养支持等康复治疗目标:促进意识好转,尽可能争取意识恢复;促进功能恢复,改善生存质量;防治各种并发症,阻止病情恶化。我科特色:神经电刺激治疗:1.脑深部刺激法:丘脑电刺激脑干中脑电刺激小脑电刺激2:颈部脊髓硬膜外电刺激法周围神经刺激法患者的康复是一个综合、多元的系统工程,医务人员和患者家属都需要做好充分的准备。
什么是颅骨缺损?颅骨缺损是由于开放性颅脑创伤或火器性穿通伤或手术减压、颅骨病变所致的穿凿性破坏或切除颅骨病损所致。 颅骨缺损了怎么办?颅骨缺损可行颅骨修补术,颅骨修补术是针对脑外伤及开颅手术等导致的颅骨缺损进行修补的神经外科常见手术。能不能不做颅骨修补手术呢?以前的观点认为颅骨修补手术主要目的是修补材料可以保护脑组织,避免脑组织移位(膨隆、凹陷等),减轻骨窗边缘皮肤牵拉引起的疼痛,减轻精神负担,更好融入工作和日常生活等。所以很多昏迷的病人要等到醒后才考虑行颅骨修补术。但是临床实际情况仅仅是这样吗?图片转自(Neurosurgery.2016 Oct;79(4):525-34. doi: 10.1227/NEU.0000000000001366. )这张图看着很高大尚有木有?翻译过来就是“环锯综合征”或者叫“皮瓣下陷综合征”说的简单一点:骨瓣缺损处大气压力直接作用在缺损处的大脑皮层,导致缺损区域脑组织的血流减少,脑代谢降低,颅内脑脊液循环变慢,在压力梯度的作用下加重早期水肿,易形成水瘤。再简单一点:就是影响病人后期的康复!!!所以在临床上我们会观察到有些病人康复进程变得缓慢,反应越来越差,甚至停滞不前。所以昏迷的病人也应该做颅骨修补手术什么时候可以做颅骨修补手术?病人病情平稳,颅内压已得到有效控制并稳定,伤口完全愈合无感染,无禁忌手术症。以往多主张在首次术后3~6个月修补,目前多主张在首次手术后6~8周修补为宜;5岁以下儿童不主张行颅骨修补;5~10岁酌情修补,15岁以后颅骨修补与成人相同。颅骨修补手术前需要做哪些检查?除常规的术前检查外,还需要进行薄层CT扫描,将数据传至计算机,完成颅骨的三维重建,将缺损部位颅骨按照原始形状将修补材料塑形,这样制作出来的钛网与原来颅骨生理结构一致,外形更加美观。常用修补材料有哪些?有何区别?目前以三维重建塑形的钛网和PEEK(聚醚醚酮)最为常用。 颅骨修补手术有风险吗?颅骨修补手术在神经外科手术中风险相对较低,绝大部分都会达到良好效果,但是仍有极少数的病人有可能会出现皮下积液、头皮感染、修补材料排异、修补材料内陷、术区或远隔部位出血、慢性切割性头皮溃疡和癫痫等。所有手术都有风险(看看手术同意书那满满的一页),告诉你没有风险那就是在SLM,大家千万不要相信!!!颅骨修补术后需要注意哪些?1、勿抓破修补部位皮肤防止感染,忌剧烈运动,避免外力撞击所修补颅骨部位。2、进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食,避免辛辣刺激性食物,禁烟酒、咖啡、浓茶,合理安排作息时间,养成良好的生活习惯,以促进切口的生长愈合。3、癫痫病人应定期服用抗癫痫药物,不能单独外出、登高、游泳等,以防意外。4、定期门诊随访,如有异物反应等特殊情况随时就诊。
脑干素有“生命禁区”之称,其中密集排列着颅神经的核团和肢体与大脑联系的上下传导束,另外脑干中有维持我们清醒的脑干上行激活系统和心血管和呼吸的中枢。脑干出血是神经系统急重症,轻则肢体偏瘫,重则出现昏迷危及患者的生命,病死率高。由于脑干的解剖和功能的特殊性,脑干出血非死即残,存活的病人大部分遗留有重残,生存质量很差。一旦发生,对医生或家属而言,其治疗选择变得相当棘手。从整体上看,脑干出血,可谓是挑战与机遇并存! 一、棘手的脑干出血 现实中的脑干出血是一种什么样的存在? 我们常听到发生这类疾病的人都是预后不良的例子,但也有幸运者。 为什么一旦诊断脑干出血,医生和患者都会心生恐惧呢? 如果说大脑是全身的司令部,那脑干即是司令部的总司令。脑干素有“生命禁区”之称,其中密集排列着颅神经的核团和肢体与大脑联系的上下传导束,其主要功能分区:心血管中枢和呼吸中枢;维持我们清醒的脑干上行激活系统;同时它是大脑与脊髓联络的必经之道,包括四肢的感觉与运动等。一旦受损,其后果不堪设想。 脑出血是神经系统急重症,脑干出血更是神经系统急重症,病死率极高。有报道脑干出血死亡率高达79%,出血量大于5ml者死亡率高达95%(这个数字有不同的报道)。 脑干出血的病人出现昏迷早且重,多数在发病24小时内昏迷,血压相对较高,同时出现呼吸障碍和循环系统障碍,伴构音障碍及呛咳,交叉瘫,四肢瘫,眼球震颤,瞳孔改变、共济失调,大小便障碍等。脑干出血是促进脑出血死亡的重要原因之一。 二、脑干出血的预后相关因素? 脑干出血患者治疗后还会留下不同程度的后遗症,重则死亡,轻则残疾。 哪些因素与脑干出血的预后相关呢? 脑干出血患者的预后与血肿量、血肿位置、意识状态、处理时机和方案的选择、并发症的防治等密切相关。 1、血肿量:出血量越大的患者预后效果就越差。3ml以下症状相对较轻,预后较好;3ml以上则可能面临着一定的神经功能损失。 2、血肿位置:桥脑出血;中脑出血;延髓出血;其中延髓出血预后最差。 3、患者的一般状况和当前病情。年龄:年龄越大的患者预后效果就越差。高血压:高血压病史越长、血压越高的患者,预后效果也就越差。昏迷时间:昏迷的时间越长,预后效果越差。病情越重的患者预后效果越差。一般状况意味着患者的抗病能力与自身修复力,而当前症状意味着此次病情严重程度。 4、干预措施:治疗方案有显微开颅手术、立体定向术、内镜手术等,不同的治疗方法有不同的结果。脑出血引起症状的主要原因有二:a、血肿的直接占位破坏效应;b、继发脑水肿。而手术在带来一定创伤时可以清除血肿,减少血肿的直接占位效应,并直接阻断继发性脑水肿的发生机制。而以立体定向和内镜为代表的微创手术相对简单,在二者间达到一种理想的平衡。 三、脑干出血的机遇 由于脑干出血整体上预后不佳,因此治疗的主流观点:出血部位特殊,手术难度大,风险大,认为手术治疗价值有限,而偏向保守治疗,较少选择外科治疗。 手术虽然提高了存活率,但存活下来的患者生存质量整体上并不理想,临床疗效和手术价值尚待进一步探索和评估。 是手术,还是内科治疗? 是积极,还是保守? 积极,激进? 难以回答,难以决定... 事实上由于微创技术在神经外科的应用越来越成熟,脑干禁区的概念已经被打破,显微手术治疗部分脑干肿瘤以及血管病已经得到广泛的认同,脑干血肿的积极手术也正在慢慢地开展。 脑出血致残致死的病理机制是什么? 脑出血的病理机制主要包括以下两条:1、血肿可造成神经元、胶质细胞的机械性直接破坏,和机械性压迫,继发造成损害(机械破坏与压迫,直接占位效应);同时继发产生脑缺血;进一步可致谷氨酸释放、钙内流,线粒体衰竭;钠潴留,细胞毒性水肿,坏死; 2、凝血酶、亚铁离子、氧化血红素(血肿分解产物),造成小胶质细胞激活,自由基和、炎性因子大量释放,瀑式反应,最后造成血管源性水肿。因此针对其损伤的主要作用来源于血肿的机械作用与血肿分解产生导致的毒性反应,因此在继发性损害发作前阻止它是一条有效的策略;现今的脑出血后脑水肿的治疗主要针对这个思路,对半暗带的有效保护,防止继发损伤是主要方式。但脑出血的另一风险是再出血,而侵袭性手术可能导致再出血增加,或二次损伤减少手术的收益,因此对不同的手术方式有不同的结论。 而对于脑出血指南,外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命,并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤。作为微创立体定向手术和内镜清除血肿手术方式在脑出血治疗中得到推荐。(参考美国AHA/ASA 2015自发性脑出血管理指南) 脑出血(ICH)的微创血肿清除术:最选几项随机研究比较观察微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术,微创治疗具有更好的转归。对12项临床试验进行的汇总分析显示,微创手术较开颅手术更具优势。ICH微创手术联合rtPA血肿清除试验Ⅱ(Minimally Invasive Surgery Plus Recombinant Tissue—Type Plasminogen Activator for ICH Evacuation TrialⅡ,MISTIE-Ⅱ)旨在明确微创手术联合rtPA对ICH患者的安全性。该研究对79例手术患者和39例内科治疗患者进行比较,结果证明血肿清除组的血肿周围水肿显著减轻,而且有临床转归改善的趋势。一项微创血肿清除术的3期临床随机试验(MISTIE一Ⅲ,Minimally Invasive Surgery + rt-PA for ICH Evacuation)正在进行中,它对脑出血病人采用微创手术(立体定向血肿腔置管抽吸+引流)结合术腔注射阿替普酶方法。这进一步强化了我们对立体定向手术微创手术治疗脑干出血的信心。 ? 立体定向手术精准、安全、微创,可以使手术创伤最小化,最大化地保护神经功能。其整体手术设想是通过早期的微创手术使脑干的大血肿转化为小血肿,同时采用冲洗、药物溶血、引流等方式,排空血肿,使患者获得生存机会。后期的康复促醒提高患者生存质量,这项微创技术尤其适应于脑干这样精密而且神经功能密集的部位,相信立体定向手术在脑干出血的治疗中的作用值得期待! 四、脑干出血手术的推荐 脑干血肿按出血位置分型:0型--血肿主要位于表层,脑干仅受压;1型--血肿在一侧脑干,未超过中线;2型--血肿由一侧脑干向对侧扩展,超过中线,但未达3/4边界;3型--血肿由一侧脑干向对侧扩展,超过对侧3/4边界。 立体定向作为一种有效的方法正在慢慢地被推广应用。 1、手术治疗的适应症:①、血压相对稳定:90mmHg
谁能想到,平静的躺在病床上的她,曾在一个月前经历了一场13小时的生死闯关!而在床边为她细致入微查体的,正是她的主刀医生,中国人民解放军武汉总医院神经外科的姚国杰主任,和其治疗团队的韦可医生,杜威医生,伍杰医生,吴文俊医生等。 家住武汉的曾女士,47岁的她本该过着幸福的生活,2年前突然出现没有明显诱因的头痛,就诊当地一家著名三甲教学医院,做头部核磁共振,结果显示:斜坡区占位性病变,当时医生因手术难度,建议保守治疗!治疗后,曾女士自觉头痛没有明显缓解,而后在2017年10月出现双眼视力下降,经常出现黑懵,休息后自觉好转,当时也未重视,2018年的2月曾女士逐渐出现四肢无力,并发展为只能卧床,失明,严重影响生活质量。曾女士和家人多方打听,慕名找到中国人民解放军武汉总医院神经外科姚国杰主任。 姚国杰主任凭借多年娴熟显微外科技术和医生的责任和担当,顶着巨大的压力,因较两年前,肿瘤进展,已压迫运动神经,并且严重脑积水造成失明,姚主任跟天坛医院颅底肿瘤顶级专家和南昌大学第一附属医院著名神经内镜专家反复沟通,商讨手术方案,专家们认为肿瘤巨大,匍匐性生长,质地硬韧,包裹了椎基底动脉和颅神经,存在巨大手术风险。很可能会因手术导致死亡和出现严重的并发症。且患者在手术前已出现严重肺部感染,长时间全身麻醉也存在极高的风险。姚主任和团队一丝不苟的精神,给了曾女士和家属莫大的信心,选择和病魔殊死一博。2018年7月31日全麻下行:“开颅脑干肿瘤切除术”,姚主任和他的团队奋战十余小时,让曾女士生命得以再续! 术后,曾女士意识已经完全恢复。失明,肢体瘫痪没有完全好转。姚主任每天多次查房,细致入微查体,鼓励曾女士积极做康复理疗。 斜坡脑膜瘤,由于其位置深在,常累积多条脑神经及血管结构的重要结构或功能区,关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能,任何一处的手术损伤,都可能引起重大的神经功能障碍。并且此类病变多处于脑或颅底深部,手术显露困难,因而既要切除肿瘤,又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构,手术难度较大,要求有良好的神经解剖基础、先进的显微手术及神经监测等配套设备,尤其是必须有扎实的显微手术技巧和丰富的手术经验。
中部战区总医院姚国杰: 报告昨天做了一例经颞下入路脑干出血的手术。 手术顺利,术后自主呼吸恢复,刺激肢体屈曲。我们近两年做了20余例脑干出血的病人,存活率90%,清醒率40%。