张益民医生的科普号

膜性肾病在我长年的行医历程中有很多故事，有些是有趣的，有些是悲伤的，有些就是悲剧，那么我讲几个故事，可能给感兴趣的听众，带来一些启发。 首先什么是膜性肾病，膜性肾病的膜是指的肾小球基底膜，实际上是指的基底膜的增厚，正常的基底膜是200~400个纳米，但膜性肾病常常三3倍到4倍，有的时候是1200的纳米到1600个纳米。这一点呢，我是反对把它翻译成中文的，因为很多肾脏病的名词翻译成中文简直没办法理解，比如说膜性肾病，细膜增生性，膜增生性，他们之间用的词是不一样的，这在中文中是很难区别开的。 更可笑的是糖尿病肾病过去叫diabetic nephropathy，简称DN。近年来又提出了一些新的观念，又重新命名了一个糖尿病肾脏病叫diabetic kidney disease。这两个意义是不同的，前面是有病理特征性改变的糖尿病肾病，而后面只要是糖尿病合并的肾脏病都可以叫做DKD。但是在中文中是完全没办法区分的，因此翻译成中文，这个肾脏病学就没办法理解了，也正是这个原因，很多医生都搞不懂，病人更是搞不懂这些乱七八糟的概念，所以我作为一个在医学院教书教医生看病的医生，强烈反对把它翻译成中文。肾脏病学干脆用英文直接学算了，否则真是难理解。 第2个，膜性肾病是成年人肾病综合征中最常见的病理类型，随着大气污染等的出现，它可能与空气中的污染物有关，这一点是中国人的贡献。这是因为中国人在这方面研究了各个省PM2.5与各个省膜性肾病发病之间的关系发现空气中的污染物与各省膜性肾病发病成正相关，也一定程度上提示了可能与环境污染有关。 膜性肾病是很难治疗的，它对激素是抵抗的，因此得了肾病综合症是要做肾穿的，因为如果是微小病变，这是对激素敏感，它的问题主要是复发，只要是如何避免复发，但是膜性肾病是不可能轻易缓解的，对于激素治疗或者大剂量激素治疗缓解的只是少数。因此膜性肾病是激素抵抗的代名词。得了膜性肾病使用足量激素治疗是不正确的，但是在临床中偏偏有人这么做。 那好，我先讲几个悲剧。我所在的中山大学第六医院是国内著名的胃肠外科的医院，很多患者来这里解决胃肠道的问题，其中有一个患者年纪很大了，大约是76~78岁之间，他到六院来解决肛周脓肿的问题，最终他的肛门被切掉了，在腹壁做了一个人工的造口来排便，非常遗憾的是他一直有低蛋白血症有肾脏病外科请会诊的时候呢，我跟这个病人聊了并看到他的资料，才发现他的肛周脓肿是长期吃激素导致的免疫力低下引起的感染，而吃激素的目的是为了治疗肾病综合征，而它的肾病综合征在深圳某医院做了肾穿，证实是膜性肾病，但既然是膜性肾病，而且膜性肾病的国际指南中是不推荐单独使用激素，不知为什么当地使用了足量的激素，而且使用了并不常用的甲基泼尼松龙，也就是美卓乐，这是错上加错。当然这是专业问题，很难让患者理解。患者最终还是死于膜性肾病，其实可以不治疗的，不治也不至于死的这么快。膜性肾病不治疗主要基于2点考虑，第1个治也治不好，第2个有些患者占到30%的患者是可以自愈的，随着时间的迁移慢慢的自己会好。 所以你说这个患者冤不冤？ 好的，我接着讲，第2个膜性肾病的故事也是吃美卓乐叫甲基泼尼松龙，而不用泼尼松足量12片，然后这个老头呢，出现了严重的感染注进了ICU，后来经过停用激素使用抗生素辅助呼吸，最后从ICU出来了，但是，他非要转到广州市另一医院，这里有呼吸病研究所。不久我就听说他去世了。其实他的膜性肾病完全可以不治疗，如果治疗的话应该是小剂量的激素加上环孢素或者一点激素都不用，直接使用他克莫司，这都是正确的选择。 谈到小剂量激素，我这里又要讲一个故事。我科里的一个女医生出国开会跟中山医另外一个医院的医生住同一个房间，另外一个女医生就跟她讲了，她的病人中感染死亡的很多，结果发现他们是足量的激素，也就是12片激素加上他克莫司，或者12片激素加上环孢素，这种治疗方法是错误的，因为足量的激素的基础上加上其他的免疫制剂，导致感染的是很多见的！这种组合一定是小剂量激素，什么叫小剂量呢？低于6片的激素才叫小剂量，他克莫司治疗膜性肾病的话，一片激素都不需要，如果使用环孢素治疗肾脏病的话只需要2片激素，这么说一片激素不给也是对的。这一次给12片，一天一次是错的。根本不需要这么大剂量的激素没有治疗作用只有副作用。 还有一个病人呢，在海南的一家著名的医院，这个医院是新建的，这家医院做的肾穿诊断膜性肾病之后，用了激素冲击加激素口服并使用了环磷酰胺治疗，大约三个月不见效，后来他辗转多家医院先后使用过激素加霉酚酸酯，激素加加环孢素，还是用过中药，中成药，用过雷公藤，都不见效，始终是大量蛋白尿低蛋白血症双下肢水肿。两三年后他辗转找到我这里，向我展示了厚厚的检查资料病历等等。他问我这么一句话，他说这些年经历了这么多，花了这么多钱，吃了这么多毒药，现在还是这个样子，他说如果不治疗的话，这两三年会是什么样子，我的回答是：不治疗，这两三年也是这个样子。他听了我的话之后把他自己气乐了。 这个病人问我，他说把所有的治疗方案都试过了，都不起效怎么办？他认为用中药治疗的期间是认为最舒服的，当时出现了白蛋白的上升，但实际上并没有持久的上升，还是出现的水肿以及白蛋白低于20，这个病人在后来的治疗中我还是使用了标准的意大利方案这个方案，激素冲击3天后，小剂量的甲基泼尼松龙口服27天也就是一个月。下个月就停掉所有的激素，口服环磷酰胺2.5毫克每公斤每天。一个成年人来说大约是两片到三片，因为一片环磷酰胺是50毫克。特别关键的是注意在这里环磷酰胺一定是口服的而不是静脉使用的，之所以过去这个患者使用环磷酰胺全部起作用就是它使用的静脉不能认为静脉和口服是一样的，没有这样的说法，拿不出这样的证据。在环磷酰胺治疗肾脏病中，静脉使用只在狼疮实验中证明优于口服。这也是为什么这个患者用的这个方案貌似是这个方案，但实际上并不理解这个方案的精髓。而且口服环磷酰胺一个月的剂量在三克以上，这是静脉使用环磷酰胺所达不到的。 膜性肾病的特别容易形成血栓，所以我们业内有老谋深算这个说法，实际上是取了一个谐音，提醒膜性肾病容易出现深部血栓。因此膜性肾病除非做肾穿，都会使用低分子肝素肝素，并口服阿司匹林，双密达莫，氯吡格雷拜瑞妥等等，这些药物主要就是为了预防血栓，因为太常见了，我见过静脉的血栓，也见过动脉的血栓，肢体坏死，变黑，而不得不锯腿，截手指的，还见过肠系膜的血栓引起剧烈腹痛的，导致肠坏死的。 膜性肾病有1/3可以自发缓解，1/3发展成尿毒症，还有1/3始终不缓解的这个说法，这是有道理的，是既往血的教训，因此对于蛋白尿不多的低于3.5克或者不严重水肿的是可以等的，对于那些蛋白尿非常大量，比如说大于8克甚至大于11克/24小时的蛋白尿，那么他肾衰的风险是很大的，这种情况是要早期进行治疗和干预的。 改为口服环磷酰胺的这个病人后来完全缓解了，在好大夫在线上我看到了他对我的表示感谢，而且是最近的事情。因为他在痊愈完全缓解之后，大约三年多的时间内并没有复发。这个治疗效果他是满意的。这也是意大利方案的优点之一，它比与环孢素或他克莫司治疗缓解后的患者在复发率方面是小的。 还要谈到另外一些治疗方法，就是利妥昔单抗，这个是一个生物制剂，过去用来治疗淋巴瘤，现在用来治疗膜性肾病效果不错，特别让人感到惊奇的是，在血浆白蛋白没有升高的情况下，使用过利妥昔单抗之后肿消退的非常明显，因此让人们怀疑它的利尿消肿并不依赖于渗透压的提高，所以这是值得研究的一种现象，利妥昔单抗的缺点在于太贵，因为它只在淋巴瘤的治疗中才报销，而自费的话一支也就是500毫克，大约是7800多，一次要用两支，一个月要用两次，但下个月是否是使用可以观察，那么这个价格大约是32,000块。但要特别注意不包括以后的治疗，但是以后可能用不了这么多钱，因为我们不会打这么密，不会打这么大量。利妥昔单抗对一些老年人的膜性肾病来说是有优点的，比较有钱的患者可以考虑，今后利妥昔地位还会上升。膜性肾病会不会自发缓解？会的，对于那些蛋白尿定量低于4克的经过3~6个月甚至更长时间的观察，自发缓解的不在少数。 膜性肾病这些年各种治疗方法层出不穷，但是还是建议规规矩矩的按照指南和专家共识走正道，那些偏方验方，是歪门邪道，有的时候不但没有带来治疗的效果反倒引起了新的损伤。 我们也的确观察到过，有些蛋白尿低于4克的在随后完全不治疗，仅给予支持疗法，主要是阿司匹林和某些降压药经过半年后它完全缓解了，这个就是自发缓解。 最后谈到一些中药中成药，我可以肯定的说没有什么用。包括各种各样的虫草制剂。所以别吃了，只有花钱的作用。还有一些医院的使用了雷公藤或者使用了激素加雷公藤，尤其是雷公藤制剂，比如说昆仙胶囊，雷公藤多甙片，昆明山海棠，火把花根等等这些呢只能是偏方，在正规的方法都没有效的情况下用这些方法还有理由，否则的话应该走光明大道。现在光明大道是意大利方案，目前还是最主流的治疗方案。也可以考虑使用利妥昔单抗，当然要有雄厚的经济基础。蛋白尿比较少的，低于4克的你可以等。老人家老年人使用了免疫制剂容易感染导致迅速死亡的，或者导致肝脓肿，膈下脓肿，肺脓肿肺炎，导致肛周脓肿，肛瘘等等，这些情况不如不治可以不治。

最近见了几个手脚变黑的腹膜透析患者以及血液透析患者，最后不得不把肢体截掉。那么透析的患者为什么烂手烂脚呢？很可能是钙化防御。钙化防御很难理解，但是有人把它叫成尿毒症性小动脉钙化就很好理解了。因为也存在某些没有肾衰的患者中，因此把它都叫成尿毒症，小动脉钙化又不合适，因此钙化防御这4个字依然是存在的，并没有被替代。中山大学附属第六医院肾内科张益民钙化防御 主要影响尿毒症患者，因为尿毒症患者更容易出现骨外钙化。但这类骨外钙化大部分不表现为钙化防御，所以钙化防御不能简单看成是尿毒症患者的血管钙化结果。 钙化防御也可发生在 CKD早期，AKI，肾移植患者中，少数可见于肾功正常患者中。 因此 钙化防御 命名较 钙化性尿毒症性小动脉炎更为合适。钙化防御典型的临床表现：痛性皮损 躯体疼痛，可先驱于皮损，起病初期疼痛严重程度不一，随着疾病进展特征性加重，常伴有触觉过敏。早期皮肤损害表现包括 硬化、斑块、结节、青斑、紫癜等。早期皮肤的变暗变色提示即将坏死。网状红斑或青斑 因为一条小动脉供应了1-3cm的扇形的微脉管系统，微脉管系统的立体结构是漏斗形，所以皮损经常表现为网状。典型患者表现为多发，双侧皮损，皮损周围皮肤呈皮革样改变。早期皮损会迅速进展呈星型，恶臭溃疡，表面有黑色结痂。起源于这种伤口处的脓毒症是最常见死因。50%患者是卧床或依赖轮椅行动，超过70%患者需住院处理严重溃疡，持续疼痛，厌食，失眠，抑郁使生存质量进一步下降钙化防御在全球范围内均有报道，在德国及日本透析患者中其发病率分别为4/10000及1/10000，然而在美国透析患者人群中其估测的发病率约为35/10000，且呈现逐渐增加的趋势。不同国家的数据显示从开始透析到出现钙化防御的时间不同，其范围可以从30月（美国及德国）到105月（日本）不等。虽然机制不详，但是目前观察到腹膜透析的病人出现钙化防御的几率比血液透析患者更高。肾移植患者及早期CKD患者钙化防御的发生率目前暂无相关数据。文献报道中钙化防御好发于50岁 ~70岁，很少有儿童患者。60% ~ 70%的钙化防御患者为女性。美国针对血透病人的一项包含1030例钙化防御患者的临床研究表明，49%的患者为高加索人种，28%为黑人，这一种族分布比例与美国透析患者人种分布基本一致。钙化防御的危险因素：钙化防御的诊断：皮肤活检-- 金标准可能造成新的，不可愈合的溃疡或感染，活动性皮损边缘ESRD患者出现典型皮损（痛性坏死性溃疡表面有黑色结痂）时不必要早期不典型改变或非ESRD患者怀疑有钙化防御时强烈推荐禁忌症 肢端，阴茎，感染性皮损特殊染色 vonKossa临床特异性表现（痛性皮损）+组织学特征（点状钙化灶、毛细血管丛受累、动脉内弹力膜受累、外分泌腺腺周受累，血管内膜纤维增生，血管内血栓形成）影像学方法 常规不推荐 活检禁忌或诊断不清时，可辅助诊断 如X线网状钙化，核素骨扫描软组织高摄取影钙化防御的治疗：镇痛阿片类 对于难治性联用加巴喷丁、氯胺酮或脊髓内麻醉药物。清创换药清除坏死组织预防感染，生存预后改善高压氧治疗2 个月的 44 次高压氧治疗后，接近一半的患者其皮损取得完全愈合药物治疗硫代硫酸钠 25 g +100 ml 的液体中，每周静脉输液 3 次，每次在透析的最后 30-60 分钟内输注。病灶内局部注射可避免全身副作用（容量负荷增加、低钙血症、QT 间期延长、低血压及代谢性酸中毒）双磷酸盐 ENPP1缺乏患者 停止进展抗凝 个体化维生素K1，维生素 K2其中的硫代硫酸钠的方法很特殊：一般用法是 25 g 硫代硫酸钠配置入 100 ml 的液体中，每周静脉输液 3 次，每次在透析的最后 30-60 分钟内输注。腹膜透析患者、未透析患者及儿童患者的该药药物应用剂量目前缺乏标准化。关于该药使用的最佳周期目前不详。该药的主要副作用包括容量负荷增加、低钙血症、QT 间期延长、低血压及代谢性酸中毒；病灶内局部注射可避免这些全身副作用的出现，这种局部注射治疗对于早期或局限性钙化防御患者，不失为一个好的替代方案。去除危险因素纠正高钙及高磷血症。停用维生素D及钙剂（包括含钙磷结合剂），尽量避免高钙透析液；最适PTH不明 避免极端值ESERD患者强化透析，促进愈合，腹透患者转为血透肾移植可使ESRD患者完全缓解避免医源性因素 华法林，金属穿刺

经常遇到患者问我，他是IgA肾病，IgA肾病的患者还能还能活多久？那么任何随口回答的10年、20年、30年都是信口开河，需要有一个依据。发表在2007年的美国肾脏病学会杂志JASN上的文章：Remission of Proteinuria Improves Prognosis in IgA Nephropathy，10.1681/ASN.2007050526是迄今为止最翔实的分析。让我来介绍这个文章。这篇文章的作者是加拿大多伦多大学的研究人员，他们使用了加拿大肾脏病登记系统进行了分析。文章中分析了IgA肾病恶化的一些危险因素，发现发病时的蛋白尿并不是肾脏病的危险因素，但是1年时，以及1年以后的蛋白尿水平是很好的预测IgA肾病发展趋势的指标。24小时尿蛋白定量小于1克是一个关键的分界点，低于1克的患者肾衰发展的速度是缓慢的，愈后相对是好的，而大于1克的患者肾衰的可能性大大增加。无论发病时，或者确诊时尿蛋白定量的水平如何，最终蛋白尿能否自发缓解、还是对治疗后有反应，蛋白尿定量能＜1g/24小时，就是IgA肾病预后良好的指标。因此在这种肾脏病的治疗中，蛋白尿的减少是治疗的主要目标。文章的结论是否可以用于所有的人种和民族尚不得而知。上面这个图可以看出来蛋白尿水平与肾脏存活之间的关系，也就是说如果蛋白尿定量小于0.3克，那么15年的时候，无肾衰竭的存活率几乎达到100%，而蛋白尿大于三克的患者15年后无肾衰存活率只有25%。，随着蛋白尿水平的不同，肾衰的可能性与之成正相关，也就是蛋白尿越多，肾衰的可能性越大。值得注意的是病理尽管非常重要，也就是肾穿刺的病理分级很重要，但是却没有看到这种分级与愈后之间的密切的关系，尽管病理改变很重，比如出现了硬化，纤维化，如果对治疗反应很好，蛋白尿水平不高，它的愈后不一定很差。图2，显示了蛋白尿峰值水平有多高，只要能够部分缓解，即使没有降低到1g/24小时的水平，（组1是1-2g/24h，组2是2-3g/24h，组3是）他们之间的无肾衰竭的生存率是没有区别的。这说明，对治疗有反应，就是意味着以后的结局不错。图3 这个图说明，如果发病的时候，蛋白尿低1g/24小时的人群中，在以后的发展过程中出现了比基础值蛋白尿增加的情况，蛋白尿增加的幅度越大，无肾衰生存率就越低。也就是说，即使发病时蛋白不多，但是其后蛋白尿增加了，肾衰的可能性就会增加，而且是蛋白越多，肾衰的危险就越大。 这个文章再次肯定了RAS阻断剂在Iga肾病中治疗的重要的意义，也就是说普利类，或者沙坦类的降压药物对IgA肾病的发展有肯定的作用。这些药物包括：贝那普利、依那普利、培哚普利、雷米普利；以及氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。这篇文章并不是讨论IgA肾病的治疗，因此对治疗方案没有涉及，我可以补充几句介绍目前的IgA肾病治疗方案。IgA肾病治疗中有个很著名的Pozzi方案，接受这个方案得有个前提：已经接受了最佳的支持方案，包括使用了ACEI（普利类的降压药物）或者ARB（沙坦类的降压药物）类的药物等，3-6个月以上，仍然蛋白尿≥1.0g/24小时的，并且肾小球滤过率≥50ml/min.1.73m2，相当于血肌酐的值不超过140umol/L。通俗地讲就是蛋白尿多才治疗，肾功能还相当程度地保持着才治疗，言外之意就是：蛋白不多，吃上面的两种降压药物就行了，没有必要用激素。肾功能已经不好了，肌酐都高了，也不用激素了。以上两种情况，使用激素可能导致的副作用比可能的收益要大，风险要高。常用的激素治疗IgA肾病的方案见下图，在这个图片上详细解释了Pozzi方案的用法。长期以来都认为IgA肾病对激素是敏感的，不需要加用其他的免疫抑制剂，因为只有副作用的增加，并没有治疗效果的增加，但是目前发现了MMF即霉酚酸酯（骁悉，赛可平）在IgA肾病中的作用，将来的治疗指南会改写。最后要注意的是肾脏的生存率不等于人的寿命，因为即使是发生了肾衰，依然可以通过肾脏替代治疗，包括血液透析，腹膜透析，肾移植维持几十年。

经常有人问我尿中出现了泡沫，而尿常规检查有没有问题。但是患者自己又不放心。 那么我就这个问题做1个解释，如果尿液中出现了泡沫，提示可能有蛋白，但是也可能没有任何问题，正常情况下是可以出现泡沫的。但如果有蛋白尿的话，常常会有泡沫，因此这两者之间的关系会被一般的人群或者患者误读，常常把泡沫等同于有蛋白尿，这是错误的。 从大家传给我的照片来看甚至尿液中仅仅有轻微的点状的几个泡沫，都认为是异常，或者认为有蛋白尿，这肯定是不对的，因为蛋白尿需要丰富到一定程度，常常有男的患者对我说，泡沫丰富得像啤酒一样。另外女病人对我说泡沫丰富的像加了洗衣粉，这说明他们的认识源于生活，男的喜欢喝啤酒，女的喜欢做家务，才会这么形容。但是只有这种丰富泡沫才可能有问题，尽管如此，还需要医院尿常规的确诊，如果尿常规查出蛋白，24hUP定量也查不到蛋白，那么就是(-)的1点问题都没有，不用怀疑。因为尿常规的蛋白测试主要是针对白蛋白的，或许会漏到白蛋白以外的蛋白。而24hUP定量测试总蛋白不会遗漏的。 我还可以讲1个故事，我在医学院带诊断学的教学，需要带领学生做一些实验室检查，尿常规的检查是其中的1个必备的项目，那么就需要找1点尿来做一些测试，那天是找2个男同学接2个尿样，结果当其中1个同学拿回尿标本的时候，发现试管中尿液中是有丰富的泡沫的，那么也就意味着可能有蛋白尿，那么这个男生就非常紧张。我们用酒精灯烧了这个食管，结果出现了沉淀，那它就更紧张了，因为如果有蛋白的话，加热变性沉淀是蛋白尿的一个特点，但是需要跟眼泪做一个区分，于是我们加了醋酸，结果沉淀迅速就转换，尿液变成澄清了，那就意味着这是一些盐类，盐类遇酸就会溶解，很有可能是磷酸盐、碳酸盐或者尿酸盐，那么他紧张而压抑的心情也豁然开朗。我可以想象这个男生在这几分钟是他一生中最难过的一段时光，因为一旦出现了尿中的蛋白尿，就意味着他得了肾炎，而肾炎是很难治愈的，意味着他就要重新规划自己的人生，就要考虑自己的大学还读不读下去，是去住院还是去休学，这个事情相信给他一生留下了深刻印象，也就是泡沫尿不等于蛋白尿！ 尽管有些百度的文章或者其他的科普文章提示泡沫尿可能与肾脏病有关系，但是这种复杂的关系需要专业人士来解释，我可以简单的把它解释为尿常规，正常的泡沫尿就是正常的，不用怀疑。尽管有些人解释为可能是尿路感染，可能是一些产气的细菌感染，可能有糖尿病，糖尿病肾病，可能是膀胱癌或者泌尿系的肿瘤，也可能是高血压的肾损害，也可能是肝胆疾病等等。但是尿常规的项目中足可以发现其他的疾病的一些痕迹，比如说会出现尿糖的阳性，会出现白细胞酶，这是感染的证据，也可以出现明显的肉眼血尿，这才是肿瘤的证据，可以出现胆红素的阳性，这个是肝胆疾病的证据。无论是肿瘤还是糖尿病肾病还是肝脏病，还是胆道疾病肝病，泡沫尿在诊断这些疾病和提示这些疾病中价值有限，或者说没有什么价值，不重要。反倒是这些年由于泡沫尿整天盯着尿液看的患者大有人在，甚至反复看病，看病看得倾家荡产，这是一种心理疾病，是由于读了一些科普文章，自己又不能够正确的理解和看待这些知识，导致自己给自己看病，越看越严重，越看越担心，因此泡沫尿这个问题不应该成为困扰大众的一个公共卫生问题，应该知道泡沫尿是正常的，尿液的表现之一，绝大多数情况下是没有问题的，到医院去检查尿液的常规检查就足够了，如有其他问题，一定可以从中看到提示其他疾病的线索，多次检查没有问题的，也没有其他系统性疾病的，就不必再为这个问题去忧虑和担心。一句话，正常人尿中就该有泡沫，无论泡沫多少，不意味着一定是什么疾病。

肾源性系统性纤维化，是核磁血管造影成像中使用的含钆造影剂相关的系统性损害，这种损害可以分为急性炎症期和慢性进行性纤维化两个阶段，急性炎症期可有发热，低血压，贫血等症状，c反应蛋白升高，白细胞增多，嗜酸粒细胞增多，由于症状不显著往往会被忽略。到了慢性期可以出现肢体的水肿，多发生在下肢，弥漫性的皮肤色素沉着，应节皮下脂肪纤维化，组织内出现钙化和炎性细胞浸润。部分的患者可以出现巩膜黄斑和毛细血管扩张，病变常常累积骨关节肢体疼痛，关节屈曲型挛缩，活动受限。大多数病变呈缓慢进展，但也有快速进展导致患者死亡的。其发病机制，是钆造影刺激成纤维细胞，大量分泌细胞外基质透明质酸和胶原。含钆的造影剂，肾脏受损患者中使用后首先出现钆的沉积，然后通过异常免疫反应，使血液中成纤维细胞发生趋化反应，并促进TGF高表达，而最终导致受累脏器纤维化。有学者研究发现肾损害的患者暴露钆后，可导致体内总体结合力下降及铁动员上升，并促进钆离子，从鳌合物中释放离子钆和铁能起催化作用，引起氧化应激反应，炎症反应及组织损害。目前报道的钆造影剂相关的肾源性纤维化的病例，均发生在肾功能严重受损的患者，年龄分布是8~86岁，没有明显的性别差异。英国药品和健康产品管理局公布了英国人用药品委员会和欧洲药物警戒工作组，关于对含钆噶造影剂采取的措施：严重肾衰竭的或者已经正在等待肝移植的肾功能障碍患者，禁止使用含钆的造影剂欧乃影。严重肾衰竭的患者，马根维显，中度肾衰竭和一岁以下的新生儿和婴儿应慎用马根维显。对于所有患者，尤其是大于65岁的老年患者，在使用含钆造影剂前应检查肾功能。对于最近正在进行血液透析的患者，使用含钆造影剂后，立即进行血透析，对于消除体内造影剂可能有帮助，然而没有证据表明血液透析对预防和治疗肾源性纤维化有效。肾功能严重衰竭的患者使用其他的含钆造影剂也应慎重。对血透析清除含钆的战绩并没有实验室或临床的证据，但是临床上仍然采用血透析的方法清除这种毒物。药物来治疗这种肾源性纤维化，有一些治疗肿瘤的靶向药可以适用，其次一般的治疗是使用乙酰半胱氨酸，大量的抗氧化的药物，如维生素c，维生素e，以及还原性谷胱甘肽。

胡桃夹综合征是左肾静脉受压导致的肾静脉高压，而造成左肾静脉受压的原因是肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角过小使得穿行于其间的左肾静脉受到了压迫。胡桃夹综合征是不会出现在右侧肾脏的。胡桃夹综合征可以无症状，也可以有很明显的症状，它的变异是比较大的，它可以出现肉眼的血尿、蛋白尿，会出现腰痛，可以出现性生活的困难，可以出现痛经，可以出现骨盆的静脉淤血，有下坠感。尽管彩超是发现胡桃夹综合征最基本的检查措施，但是确诊它却有困难，到目前为止都没有一个公认的标准，但是金标准是经过肠系膜上动脉的两侧左肾静脉的压力差，如果是大于三个毫米汞柱，才能够诊断胡桃夹综合征。另外一个重要的依据就是经过狭窄处的血流速度是肾门血流速度的5倍以上，这种方法，它的敏感性可以达到80%，它的特异性达到95%。由于它可以没有症状，对于那些存在狭窄却没有症状的患者，可以叫做胡桃夹现象，但是出现了各种不舒适的表现的患者叫做胡桃夹综合征。如果是18岁以下的年龄，可以等两年，先不着急手术，可以采取保守治疗，的确有这种说法，随着年龄的增长，集体组织或者脂肪组织的填充，有可能是胡桃夹综合征减轻或者好转，也有可能随着侧枝循环的建立，症状得到缓解，所以年轻人可以等一等不着急。而对于成年人来说，可以先观察6个月，如果确实不行的话，可以考虑一些药物治疗，比如说低剂量的阿司匹林，还有ACEI类药物，来缓解体位性的蛋白尿，还可以穿弹力袜来解决腰痛或者骨盆的淤血问题。要想彻底解决这个问题，对于那些症状明显特别痛苦，比如说左侧的精索静脉曲张或者左侧的卵巢静脉曲张等问题严重，以及由此引起血尿、蛋白尿的患者可以考虑外科手术治疗，开放式的外科手术治疗创伤非常大，也存在一定的危险，主要是把狭窄的血管移位，或者做自体的肾移植，就是从原来的位置把肾拿走下降一点，避开这个狭窄的夹角，避开压迫它的肠系膜上动脉重新吻合。这些年还有人采用血管介入的方法，在狭窄的地方放支架以及采用球囊扩张的办法，这些都是新技术，其效果怎么样还有待观察，目前我所在的医院是可以做球囊扩张的，但是放支架存在一定的问题，就是支架可能会移走，它有可能会跑到其他的地方，比如说跑到心脏，跑到右心房。而球囊的顾虑在于害怕半年一年后，狭窄地方的复发以及在扩张过程中血管的撕裂，但是随着经验的增加，它的安全性也在提高。还有一个值得注意的是，尽管无论是压力还是影像学的证据，都能证明患者存在着胡桃夹综合征也有着明显的症状，出现血尿蛋白尿，但患者通过肾穿依然发现大部分合并了肾脏病，比如说IgA肾病等肾脏病。并非都是胡桃夹导致的血尿，蛋白尿。这就复杂了，这就存在这样的可能，就是介入手术后，血尿蛋白尿并不缓解，但是，目前这样的情况还在积累经验，需要更多的观察和研究。

24小时尿蛋白定量--有多少的方法基本信息24小时尿蛋白定量中的“24小时的尿量”，就是把早上一次的小便排干净后，从二次的小便开始留。记录一次小便的时间，直至二天的这个时间，为24个小时。把这24个小时内的，每一次的所有的小便，都放到一个容器里，混合均匀，然后从中间抽取100～200毫升，拿到医院去化验。在正常情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量较小的物质。正常人每天尿中蛋白质一般为40-80毫克，这一含量用蛋白质定性试验的方法一般不能检出。患某些疾病时，蛋白质漏出增加，就可被检出尿蛋白阳性。所以尿蛋白定性报告的结果是粗略的，24小时尿蛋白定量检验可以地测出小便中排出的蛋白量。收集标本一些往往要求做“24小时尿蛋白定量”检查，那么如何收集送检尿标本呢？为准确测得24小时尿蛋白定量，早上8时应把膀胱内的尿排清并弃去，开始计时，把24小时所排出的尿全部贮存在一容器内(包括二天早上8时准解出的尿)，全部送检查。如果在这24小时之内解大便，亦强调先解小便收集，然后大解。小量尿液亦不要遗漏。尿量收集不齐全，尿蛋白量的计算就不准确。检测前要先用量杯量总尿量，然后搅匀，取出一小杯测定每100毫升的蛋白量，再根据实际尿量进行计算，可计出24小时的蛋白量。总之，要准确测得24小时尿蛋白量，必须准确收集整日尿量，检测部分是总尿量的混合液，才有代表性。因为本试验是计算尿蛋白的值，与饮水量关系不大，所以，测定当天不必限制水分和进食量，如常进食便可以了。尿蛋白的定性检查----有没有蛋白的方法检查方法⑴磺基水杨酸法这是化验室常用的方法。试剂的配制：称取磺基水杨酸3克，加蒸馏水至100毫升面配成3%磺基水杨酸溶液。配好的溶液要贮存在棕色瓶内，放在不见阳光的暗处保存，以免失效。试验方法：取一个干净的玻璃试管，加入尿液2毫升左右，然后用滴和在尿上滴加试剂3～5滴，观察有无蛋白出现。根据混浊、沉定和凝固的程度不同，确定"+"（加号）的多少，从+－±,判断的标准："－"：减号为阴性，说明无蛋白。加入试剂后，尿液仍清晰，在黑色背景时，仍看不到浊表现。"+－"：加减号，代表尿里有微量蛋白。加入试剂后出现白色轻度混浊，仅在黑色背景时可以看到。"+"：一个加号，代表尿里有中等到量蛋白。加入试剂后，出现白色轻度混浊，无絮状颗粒出现。"++"：2个加号，代表尿里有量蛋白。加入试剂后，出现明显白色沉淀。"+++"：3个加号，代表尿里有多量蛋白。加入试剂后，出现絮状白色沉淀。"++++"：4个加号，代表尿里有大量蛋白。加入试剂后，立刻出现凝固成块，似胶胨样。根据浊度反应估算尿蛋白的含量如下：尿蛋白<0．1g/L：－；尿蛋白为0．1—0．2g/L：±；尿蛋白为0．2—1.0g/L：+；尿蛋白为1．0～2．0g/L：++；尿蛋白为2．0—4．0g/L：+++；尿蛋白>4．0g/L：++++。⑵加热醋酸法（鉴定假阳性）过去实验室检查尿蛋白常用的方法，现已被磺基水杨酸法代替。此法简单，不需要什么试剂。方法：取一个玻璃试管，倒入被检查的尿液至三分之二处，加入2%酷酸或食醋数滴，用拇指和良指斜拿试管底部，放为焰上（如洒精灯）直接将试管上端的尿加热，经常转动试管，直到上段沸腾，观察有无混浊或出现沉淀凝固，根据程度按下述法判断加号。为了排除混浊不是由蛋白质引起的假阳性，应再加醋酸2～3滴或食醋10几滴，此时混浊不消失，则为阳性反应，说明是蛋白质。

糖尿病肾病有一些生物学标志物，这些血液、尿液的标志物可以预测是不是糖尿病肾病，并与糖尿病合并其他类型的肾脏病进行鉴别。

杨桃（学名：Averrhoacarambola）是一种产于热带亚热带的水果，具有非常高的营养价值。据《本草纲目》记载，具有“清热、生津、利水、解毒”等功效。动物模型中，杨桃根多糖能明显增强胰岛素敏感性，改善糖尿病小鼠体内胰岛素抵抗症状，而杨桃果提取物有保护肝脏作用。另外，阳桃中糖类、维生素B、C及有机酸含量丰富，且含水量丰富，因此深受人们喜欢。对于尿毒症患者而言，杨桃却是一种具有争议的水果。如海南三亚农垦医院曾报道过31例家庭腹膜透析患者食用杨桃后出现中毒症状，广西医科大学第四附属医院的王英也报道过5例血液透析患者食用杨桃后同样出现中毒症状。这些患者食用杨桃后出现呕吐、顽固性呃逆、腹胀、躁动、思维混乱、嗜睡昏迷等中毒表现，为了指导治疗，巴西的Miguel Moyses Neto医生根据观察到的32例杨桃中毒患者的临床表现，将患者食用杨桃中毒后的毒性反应分为三个等级，见表1，并发表在《Nephrology Dialysis Transplantation》杂志上。幸运的是，经过透析治疗，大部分患者病情明显好转。杨桃中毒临床表现（表1）程度临床表现轻度中度重度呃逆，呕吐，失眠烦躁，肢体麻木及肢体感觉异常，轻度意识障碍中至重度意识障碍，昏迷、癫痫、低血压以及休克研究表明，杨桃中含有一种毒素，中毒后会出现精神、神经系统的异常表现，由此猜测该毒素有中枢神经系统毒害作用，它在正常人中能经肾脏排泄，以尿液形式排出体内，而肾功能衰竭患者不能将此种毒物排出体外，所以尿毒症患者吃杨桃后这种毒素进入大脑中枢，产生中毒表现。2013年，Norberto在《ANGEWANDTE CHEMIE-INTERNATIONAL EDITION》杂志上发表了一篇名为《Elucidating the Neurotoxicityof the Star Fruit》的文章，在该文章中，Norberto等人表示在杨桃提取物中分离到一种叫Caramboxin的一种化学物质，研究表明这种物质是导致尿毒症患者食用杨桃后中毒的原因。人体大脑中枢中存在两类氨基酸神经递质，这些物质由脑细胞合成，并存储在细胞内，同时可以释放到细胞外，产生不同作用；一是γ-氨基丁酸（GABA），主要对神经系统产生抑制作用，二是谷氨酸，主要对神经系统产生兴奋作用。当Caramboxin通过血脑屏障后进入中枢神经系统，会减弱γ-氨基丁酸对神经系统的抑制作用，同时能模拟谷氨酸作用，使大脑过度兴奋，所以尿毒症患者食用杨桃后，所含Caramboxin能对脑细胞产生毒害作用，表现出呃逆、呕吐、烦躁、昏迷等症状。不同的是，台湾的Jer-Ming Chang医生曾在《American Journal of Kidney Diseases》上发表文章《Fatal outcome after ingestion ofstar fruit (Averrhoa carambola) in uremic patients》，文章中指出，部分尿毒症患者食用杨桃后并没有出现神经中毒表现，这可能与个体的易感性和杨桃的不同亚种有关。那对于肾功能正常的人来讲，食用杨桃会不会中毒呢?目前尚未有文献报道，健康人食用杨桃后会出现呃逆、烦躁、昏迷这些神经中毒的表现，但可能导致肾脏损害。Dilushi Rowena Wijayaratne在《BMC Nephrology》杂志上发表《Star fruit nephrotoxicity: a case series and literature review》，回顾了3例斯里兰卡糖尿病患者食用杨桃后导致急性肾损害病例3例，因当地有食用杨桃治疗糖尿病的说法，1例饮用200ml杨桃汁（由四个杨桃制作而成），后出现尿量减少，1例者食用3个杨桃后出现恶心、食欲下降，1例1年来每天食用一个杨桃，发病前1月改每日食用杨桃3个，后出现恶心、食欲下降，3例患者均行肾脏穿刺活检，其中第1和第3例检查结果中肾脏有草酸盐晶体沉积，导致肾小管堵塞，肾脏中尿液无法正常排泄，而这种情况下更易出现在空腹及脱水情况下。该文章最后建议空腹或脱水状态下，尤其糖尿病病人，应避免食用杨桃。综上，食用杨桃对于尿毒症患者是有一定危险性的，严重可造成死亡。所以尿毒症患者应避免食用杨桃。而对于肾功能正常的健康人来说，食用这种新鲜的水果出现肾功能下降仅仅有个别的报道，尚不能证实有肯定的毒性作用，建议避免空腹及脱水状态（如大量流汗、严重腹泻后）下大量食用杨桃，一旦食用杨桃后出现上诉表现，应及时当地就医。（中山大学第六医院肾内科肖泽恩张益民）

由于缺乏普遍接受的诊断标准，胡桃夹综合征的患病率仍然未知。其发病的高峰年龄一般是2-4岁，体型瘦弱的女性更常见，中年可能出现第二个高峰。主要的解剖异常是由于太瘦、缺乏肠系膜和腹膜后脂肪、主动脉与肠系膜上动脉道角（AMA）变小，压迫了在这个夹角中穿过的左肾动脉，见下面的图示。最常见和特征性的临床表现是由静脉曲张破裂进入肾脏收集系统引起的单侧和其他原因不明的左侧血尿（由膀胱镜检查证实）。其他症状可能包括左侧腹痛和腹痛，慢性疲劳和直立性蛋白尿。伴随的显着性反流进入性腺静脉（女性的卵巢静脉和男性的睾丸静脉）引起两种性别的各种二次临床发现。男性可能会出现左侧睾丸疼痛，左侧精索静脉曲张和不孕症。由于宫旁和卵巢静脉丛和盆腔，生殖器和大腿静脉曲张充血，女性可能会出现盆腔充血（盆腔疼痛，排尿困难，痛经，性交困难和性交后疼痛）的症状。胡桃夹综合征的症状非常多样，常常考虑不到这个原因而误诊。但是不能因为有左侧精索静脉曲张就认为一定是胡桃夹综合征，也不应该因为没有左侧的精索静脉曲张就否认这个诊断。我之所以这么说是有人咨询我这个问题时，坚持上面的观点，跟我辩论是不是这个病。诊断的金标准是测定左肾静脉的两段之间的压力（肠系膜上动脉为界限）。胡桃夹综合征的诊断：当一个青年人出现上述临床表现，尤其是复发性和孤立性肉眼可见的血尿，应该引起诊断怀疑。一些研究已经表明人群中存在相当数量的无症状患者。Poyraz等人评估了1,000个腹部CT，观察到胡桃夹现象的诊断率为4.1％。在同一项研究中，仅有8.8％的诊断为左侧肾动脉压迫的患者表现出微血尿或蛋白尿，没有其他已知的病因情况下，5.5％的患者有精索静脉曲张或盆腔充血的迹象。测量肾静脉压力梯度的静脉造影是金标准，但其侵入性使其受到限制。在临床实践中最广泛使用的初步研究检查是肾静脉的多普勒超声。除了能够评估流量，多普勒还可以揭示由SMA引起的压缩过程。胡桃夹综合征的诊断标准包括：左肾静脉与下腔静脉之间的静脉压力梯度≥3mmHg;与肾门相比，左肾静脉通过肠系膜上动脉时最大流速增加5倍;计算机断层扫描血管造影或磁共振血管造影显示主动脉和肠系膜上动脉之间的角度小于45o。左肾静脉通过肠系膜上动脉时流速的5倍增加能提供80％的胡桃夹综合征诊断的灵敏度和95％特异性。彩超多普勒频谱分析也可用于测量狭窄后的峰值速度，通常超过100cm/s。计算机断层扫描和磁共振成像（MRI）是另外重要的方法，尽管过去很少用于胡桃夹综合征的诊断。最近的研究建议将CT作为第一种诊断选择，因为它具有更好的准确性，并且有机会对腹部检查结果进行更广泛的评估。CT和MRI可显示在肾门侧支循环，左性腺静脉返流以及主动脉与肠系膜上动脉角度<10°。理论上，胡桃夹综合征的血尿应该是非肾小球源性，也就是说应该是均一型或者正常形态为主。但是，这个受出血位置的影响，不能因为畸形红细胞就否定诊断。也可能是胡桃夹综合征合并肾炎等复杂情况。胡桃夹综合征的治疗：小于18岁年轻人至少保守治疗2年，也许身体脂肪的增加能缓解这种左肾静脉的压迫。成年人的胡桃夹综合征如果严重，需要自体肾移植，或者血管转位手术才能缓解。