胆囊结石是非常多见的疾病,治疗上医生之间也存在不同的选择和争议。由于现在信息获得的方便,患者可以从各个渠道接受不同的信息,其中有对的有错的,也有很多争议的。以下从个人经验角度谈下对于胆囊结石的观点: 一、胆囊结石的形成原因 胆囊结石形成的原因多样,任何导致胆固醇与胆汁酸浓度比例改变,或者造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。常见的包括高脂肪饮食,长期禁食,不吃早饭,肥胖以及一些代谢问题等。从原因方面来说,患者能做的无非避免油腻、高脂肪饮食,规律三餐等。 二、胆囊结石的症状 门诊碰到很多患者反复右上腹或剑突下疼痛,然后当胃病治疗,实际上是胆囊结石胆囊炎发作,导致病情加重的。因此当出现右上腹或剑突下疼痛,特别是油腻饮食后明显的强烈建议先做肝胆的B超,方便,经济,无创。即使胆囊结石不发作,也需要每半年复查B超,以免出现很多年后胆囊癌或者其他严重问题。 三、胆囊结石的治疗 1. 药物治疗:目前胆囊结石常用药物其实可以简单归为3类:抗生素,中成药利胆类,熊去氧胆酸类。中草药请咨询中医,在此不作描述。一般来说抗生素及利胆药物多用于胆囊炎发作期,用来缓解症状为多;对于熊去氧胆酸,主要针对于胆泥淤积,泥沙样小结石或胆固醇结晶等,较大结石基本无法溶解,但不排除临床也偶见少量患者报告结石缩小的。 2. 手术治疗:萎缩胆囊,充满性结石,结石>3cm,胆囊壁明显增厚炎症,症状反复发作,胆源性胰腺炎发作后的胆囊结石患者,强烈建议手术切除。其他手术状况建议专科医生咨询。目前胆囊切除基本上均为腹腔镜切除,并在技术上已经非常成熟。 3. 关于保胆手术:目前这个手术在国内出现的范围感觉有增加趋势,其实很大一部分是为了迎合患者对于盲目保胆的需求。这个手术说起来并不是一个新的手术,其实100多年前做的就是保胆的,但是随着医学的发展,这个术式已被新的胆囊切除术所取代。其实大家可以想想,如果胆囊石头很大或者反复胆囊炎发作需要手术切除,那么这个胆囊黏膜肯定存在明显的炎症损害,保留了后续仍然面临很多问题;如果石头小,没有症状,为什么不继续观察随访呢,结石此时并没有对你造成大的影响,保胆手术不单面临手术风险,还有结石复发的问题,其结石复发率在80%以上,很多患者只是把胆囊分成了两次切除。极端的甚至碰到过保胆手术后胆囊内仍有结石残留。所以目前大的三甲医院基本不开展保胆手术。执着于保胆的可以找开展保胆手术的医生,但同时要结石复发以及二次胆囊手术的思想准备。 4. 碎石:胆囊结石与输尿管结石或肾结石不同,泌尿系结石碎了可以排出来。但是胆囊结石如果碎了会往排到胆总管里,容易导致胆管炎,胆道梗阻,严重的出现胰腺炎,这些都远比胆囊结石复杂并严重。 四、胆囊切除后的影响 胆汁是由肝脏分泌后到达胆囊,胆囊主要功能为浓缩,存储胆汁,在进食时排出来帮助消化食物。所以胆囊切除后,主要会影响后期的消化功能,特别是暴饮暴食,油腻食物等的消化受到影响,有些人会出现腹胀,腹泻等,但大部分人并不影响日常正常饮食。如果这些症状明显的,可以尝试补充消化酶改善症状。 以上一点浅见,供大家参考。如果有错误的地方,请各位专家同行指正! 本文系奚斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
临床上经常会碰到胆总管结石,同时合并有胆囊结石的患者,这个时候治疗上可能就会有多种选择,这个时候不同的选择,其所面对的费用,以及治疗的效果这些可能都会有差别。我们仔细来说下: 第一种是:腹腔镜胆囊切除+ERCP取石(双镜治疗)。一般的临床顺序大多是先行ERCP取石头,这个其实跟胃镜差不多,做的比胃镜更深点,从胆管再十二指肠的开口把胆总管结石取出来,然后等这个恢复好,再做胆囊的切除术。 优点是:1. 一般来说两个创伤都不大,而且不用放T管(术后要带管2个月),不会影响生活质量。2. 还有胆囊切除手术时间短(顺利0.5-1小时),术后引流管拔除早,胆囊术后恢复快。 缺点:1.这两个一起费用高,光ERCP估计就得2万多(报销前)。2. 另外ERCP本身也有风险,诱发胰腺炎,穿孔等风险(发生率不高)。3. 还有ERCP术中大多会行十二指肠乳头切开,有可能导致术后乳头下端开关失灵,胆总管容易返流,结石容易复发。4.有些比较大的结石,ERCP取石有可能不成功,或者多次取石,增加费用跟风险。5. 胆总管取石后,胆囊切除时有可能术中结石掉到胆总管,需要再次处理。 第二种是:腹腔镜同时行胆囊切除+胆总管探查取石,相当于同一次微创做,我们也比较下其中的优缺点。 优点:1.相对双镜治疗费用省。2. 同一次手术解决问题,不增加手术创伤。3. 不损失胆管下端乳头,减少反流可能。4. 这个取石相对ERCP成功率高,一般没有肠道穿孔,胰腺炎风险。 缺点:1.手术时间相对单纯胆囊切除时间长(顺利1.5-3小时)。2.术中如果胆总管不粗,需要放置T管2个月防止术后胆管狭窄,带管后影响生活质量。3.术后会有胆漏,引流管拔管时间比单纯胆囊时间长。 所以很多时候要根据患者的具体情况选择治疗方案:根据一般经验来简单的推荐就是:如果患者胆总管不宽,结果不是很大的,考虑到T管带来的不便,建议做ERCP+腹腔镜胆囊切除。如果患者胆总管结石比较大,或者胆总管比较粗,1cm或以上的,建议选择腹腔镜下胆总管取石+胆囊切除。
关于病人的营养,其实所有家属都很关注,但是我们这么多的患者接触下来,感觉很多时候病人恢复最大的问题就是营养问题,其中有太多的误区跟错误。临床来说,大部分病人除了一些并发症或者需要特殊处理的情况外,绝大部分问题都是由于营养摄入不足或者是与营养相关的,而且查房的很大部分时间其实都在跟病人交代吃的问题,吃什么,吃多少等等。所以我们今天从医生角度跟大家说说营养的问题,我们最需要病人吃什么,吃多少,怎么吃。 首先,最重要的当然是需要知道哪些情况不适合或者不能吃东西。如果病人吃了有明显的腹痛,呕吐,或者医生医嘱不让吃,那么这时候营养就是医生需要解决的问题,家属跟病人做好配合就行。 除了这些,剩下的就是关于病人及家属需要注意的了: 1. 有些病人经常会问能不能挂点营养?其实挂营养液是不能吃东西下不得已的选择,静脉挂营养时间久,价格贵,对于心肺不好的老年人,还容易引起心衰等其他问题。另外肠道得不到消化,功能会逐渐退化,会导致进一步的胃口差,消化弱。所以病人能吃,尽量自己吃为主。 2. 关于吃什么?很多时候会陷入两个极端:第一种,大部分时间吃的是米汤,稀饭,迷糊,这些没有营养的东西,虽然吃的不少,但是缺少蛋白质等营养。第二种,家属很重视,弄来各种补品,虫草,燕窝之类,其实这些跟我们需要的营养是两回事,康复需要的营养是要保证充分的能量以及蛋白质这些,而补品这些没有什么帮助。作为医生需要病人多吃鱼,虾,蛋,肉,奶,新鲜的蔬菜,水果以及适当的主食,如果一次吃不多,建议少量多餐。口味上,可以味道重点,咸点完全没问题。需要注意的是不要过于油腻,另外有糖尿病的话,注意糖尿病饮食。 3. 病人没胃口,不想吃怎么办?其实绝大多数病人手术后,都不太会有很好的胃口的,这个时候说直白点,就是要把吃饭当成吃药一样对待,饭总是会比药好吃点。一下子吃不多,就少吃点,过半小时或者感觉好点了继续吃,如果烧东西或者买东西比较麻烦,可以备点牛奶,酸奶,水果,八宝粥这些都可以的。慢慢胃肠道功能就会慢慢恢复起来,胃口也会好起来。 4. 当然有些患者的确吃不下,或者有明显的恶心,拉肚子等情况,那么这个时候就需要让医生根据病情可以增加助消化,或者增加胃肠道动力的药物,或者可以考虑口服的营养液。 总结来说,医生让吃的情况下,努力吃,而且多吃鱼,虾,蛋,肉,奶,新鲜的蔬菜,水果。家属能做的就是准备好吃的东西,做的好吃点,而且味道咸点完全是可以的,有时候太清淡反而容易恶心反胃,另外一定要监督患者吃进去。然后有腹胀,拉肚子等情况,或者吃的很少要及时跟医生沟通,可以进行及时的药物干预或者补充营养。 另外,出院后的饮食,建议同样原则,慢慢过渡到正常人的饮食情况。
临床上经常会碰到很晚期的肝胆胰腺肿瘤,会侵犯或压迫胆管,导致胆道梗阻不通,胆汁入血,黄疸升高的。同时由于肿瘤晚期,患者高龄,体质虚弱等原因,无法进一步行手术治疗,这时就必须进行胆道引流来解除梗阻,不然黄疸直接上升会直接导致肝衰竭,病人短时间内死亡。 这里得简单说下胆道的解剖结构,其实胆道就像一棵树,胆总管是树干,往上进到肝里面就像树枝一样,越往上越细,下段开口于十二指肠。胆汁经肝细胞分泌后逐渐从小胆管汇入大胆管,胆总管,然后存储于胆囊,当进食或消化需要时胆囊收缩,胆汁进入肠道参与消化。所以这胆道引流其实无非就是两个方向引流:ERCP向下往场内引流,PTCD是向上往体外引流。就跟家里下水道堵了,但是水龙头还在不停的放水没法关闭的情况下,只有两个选择:要么疏通下水道(相当于ERCP),要么从上面抽水(相当于PTCD)。 ERCP: 1.临床上又称内镜下逆行胰腺管造影术,是经“口-食道-胃-十二指肠”的路径到达胆总管下端位于十二指肠降部的开口,经开口进行胆总管取石,狭窄段扩张,支架置入等操作。一般晚期肿瘤选择支架置入引流,支架又分为金属及塑料支架。如患者后续不考虑手术治疗,经济状况尚可,建议直接选择金属支架,其撑开后直径较大,不易堵塞,效果持久,当然费用会高点;如果仍考虑手术可能,建议先放置塑料支架,其直径相对较小,容易堵塞,3月左右需复查,可能需要更换。 2.ERCP引流优缺点: 优点:胆汁经肠道引流,更符合人体生理状况,有助于消化;体内引流,不用长期悬挂引流袋,生活质量好。 缺点:费用相对较贵,操作存在失败可能,如果失败还得进行PTCD治疗;操作存在肠道穿孔,出血等相关风险。 PTCD: 1.临床上指经皮肝穿刺胆道引流,它是直接经“皮肤-肝脏-胆管”途径进入梗阻以上的扩张胆管,然后放入引流管,将胆汁从体外引流。 2.PTCD引流优缺点: 优点:费用相对ERCP便宜,只要明确胆管扩张,操作多能成功,出血等并发症发生率较低。 缺点:置管胆管扩张要求相对较高,而且如果只是局部扩张的话,引流范围局限,效果不佳;需终身携带引流袋,影响活动,生活质量不好;体外段引流管有不慎拉出可能,好的结果是需要另外重新放置管子,中间还得等肝里胆管扩张起来,严重的出现弥漫性腹膜炎,感染性休克死亡可能。而且时间长了,固定引流管的线容易老化,断掉,管周皮肤红肿等并发症状。 总结:经济可以的话建议首选ERCP支架置入,生活质量好,后期容易维护。当然明确无法行ERCP治疗的除外,这时只能选择PTCD。如果碰到肝内多发肿瘤,或者转移瘤将肝内胆管多处堵塞,那么有时候需左右放多根PTCD引流管,最差的就是堵塞的同时还没有肝内胆管的扩张,这种状况基本没有有效的治疗方法,只能保守药物治疗了,预后很差基本短期内肝衰竭死亡。 关于后期复诊护理: ERCP:金属支架置入后,需定期检测肝功能状况,如黄疸再次上升需付出后确定后续处理;塑料支架需3月左右复查,确定是否需要更换。 PTCD:外引流患者需注意:小心引流管拉出!小心引流管拉出!小心引流管拉出!重要的事说三遍,这个很重要,当然时间长了固定线老化,皮肤切割,局部红肿等无法避免,但是可以加用胶带等固定,最重要的还是:小心引流管拉出! 希望以上的信息对于大家有所帮助,感谢阅读! 本文系奚斌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。