晋鹏医生的科普号

胰腺假性囊肿感染致纵膈及腹腔脓肿1例报道 晋鹏 淇县人民医院胸外科（河南省鹤壁456750）摘要：胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。囊肿继发感染后可形成脓肿。通过本例我们了解到脓肿不仅可以在腹腔内播散并且可以通过膈肌向纵膈播散。胰腺假性囊肿感染致纵膈及腹腔脓肿本例是我科所见第１例，病人病情重，治疗困难，但经讨论后采用DynaCT引导下置管引流治疗，疗效满意，现报道如下。关键词：胰腺假性囊肿 腹腔脓肿 纵膈脓肿 DynaCT引导下置管引流治疗病例资料：患者，男，60岁，于2011-12-21以"间断腹痛伴发热20天”主诉急诊入院，20天前无明显诱因出现腹痛，以左下腹部较重，疼痛有时放射致左肩，伴有发热，最高达41℃，无恶心、呕吐、反酸、烧心、心慌、胸闷、呼吸困难等症状，行腹部彩超显示：1、胆囊壁稍厚2、右肾结石3、左肾周囊性包块4、肝胰脾未见明显异常，在当地某医院给予输液治疗（具体用药及量不详），效果欠佳，今入我院后行胸腹部CT检查显示：慢支肺气肿、双侧胸膜增厚、左侧胸腔积液、后纵膈食管右侧、左侧膈下、胰周、左肾周低密度包裹影，脓肿？包裹性积液？左肾内低密度影，右肾内小结石。给予抗生素、止痛等药物治疗，病人仍腹痛、发热，考虑病人纵膈及腹腔包裹性积液为多发脓肿。经介入科会诊后于2011-12-23转介入科治疗，入介入科后反复追问病史病人长期吸烟饮酒，曾有长期间断腹痛的病史。经讨论考虑胰腺假性囊肿感染致腹膜后脓肿并广泛播散形成，纵膈脓肿考虑腹腔脓肿经食管裂孔向上蔓延形成。急查血尿淀粉酶均明显升高，经科内讨论同意上述诊断并认为纵膈脓肿与腹腔脓肿之间相通，单纯纵膈脓肿或腹腔脓肿病人死亡率就占很大比例，本例病人纵膈脓肿合并腹腔脓肿且病史将近1月，体质严重消耗，外科手术创伤及风险较大，告知家属病人情况后决定行脓肿穿刺引流，具体手术方式考虑在DynaCT下经腹腔穿刺脓肿置管引流。于2011-12-24在DynaCT下扫描下显示：后纵膈及左侧膈下及左肾周多发不规则包裹性低密度影，三维导航系统定位皮肤穿刺进针点及靶点，靶点为左肾周脓肿中心，按常规手术步骤应用8.5F脓腔引流管置入，回抽可见褐色臭味脓液流出，共抽出约100ml，行脓液细菌培养及药敏试验及胰淀粉酶检查。淀粉酶结果显示：13200U/L。术后病人体温仍高达39.5℃，复查胸腹部CT显示腹腔脓肿引流效果好，后纵膈脓肿无明显缩小，考虑纵膈脓肿包裹与腹腔脓肿不相通，于2011-12-27同法行纵膈脓肿穿刺置管引流术，并再次行脓液胰淀粉酶检查。淀粉酶结果回示66000U/L，术后病人体温逐渐恢复正常，精神较前明显好转。病人长期发热，体质消耗较大，经营养支持及脓腔引流管充分引流冲洗，病人体质逐渐好转，临床症状消失，复查胸腹部CT脓肿完全消失，于2012-01-14拔管出院。讨论：胰腺假性囊肿是急慢性胰腺炎的并发症，也可由外伤引起。胰腺假性囊肿的形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，但囊内壁无上皮细胞，故称为假性囊肿。囊肿多位于胰腺体尾部。增大后可产生压迫症状，继发感染后可形成脓肿（1）。腹腔脓肿可发生于腹腔内的任何间隙，多位于邻近病变脏器的附近，如十二指肠溃疡急性穿孔并发肝下脓肿，或者发生于感染性液体因重力关系流向的部位，如平卧位流向膈下，半卧位沉积于盆腔。腹腔脓肿位置隐蔽，诊断和治疗都教复杂，病程较长，拖延时日，对病人的消耗和危害很大，是腹部外科中难于处理的一个问题（2）。本例病人既往长期饮酒并有间断腹痛病史，考虑长期饮酒致慢性胰腺炎导致胰腺假性囊肿形成，由于腹痛症状轻病人未在意，未发现胰腺假性囊肿的存在。本次胰腺假性囊肿感染致腹腔脓肿形成并向上播散导致纵膈脓肿同时存在。纵膈及腹腔脓肿同时存在使病人情况更加复杂，治疗更加困难。腹腔脓肿以往多采用手术切开引流,手术创伤大,经济负担较重,而且心、肺、肝、肾功能不全者不宜手术。本例病人我们经讨论后采用DynaCT引导下置管引流治疗，疗效满意。通过本例病人的治疗考虑DynaCT引导下经皮穿刺置导管引流治疗纵膈及腹腔脓肿具有以下优点:1.疗效确切:脓肿形成后,由于脓毒症的全身表现以及脓液聚集局部张力高等,患者发热等全身中毒症状和局部疼痛等症状均非常明显,痛苦较大。DynaCT引导下经皮穿刺置导管引流后,明显减轻脓液造成的全身症状和局部症状；2.安全性高:DynaCT引导具有定位精确,穿刺路线清晰,进针角度、深度可预先设定的优点。穿刺成功率接近100%,另外，整个操作过程都是在DynaCT引导下进行,可随时调整穿刺方向,确保引流管位置恰当,从而引流充分;3.创伤小:DynaCT引导下经皮穿刺置导管引流操作过程简单,局麻下便可进行,患者无明显痛苦,创伤小。尤其适用于年老体弱者,伴发严重心、肺、肾疾患者,或由于各种原因不能耐受手术或麻醉者,或不愿接受手术患者;4.并发症少,经济负担小,易于接受。尽管本治疗方法有很多优点，但也有几点应注意:1.充分引流:尽可能选用内径粗、侧孔多的引流管,并将引流管置于脓腔最低位置，充分引流是确保疗效的根本，但要注意穿孔暴漏于脓腔外，否则可能引起脓肿扩散;2.保持引流管通畅并反复冲洗:脓腔引流管要每天冲洗1－２次,使坏死物尽量排出,并保持其引流通畅；3.建议脓腔引流管保持负压，便于脓液及时充分的引流，当引流管无脓液24h以上,患者体温正常,影像检查脓腔闭合时方可拔管;4.加强抗感染及支持治疗:根据药敏实验结果选用足量有效的抗生素,加强患者的营养等支持治疗以提高其免疫力；５.注意复查相关影像学检查，对于多房性脓肿或脓腔内坏死组织块较多虽经引流但症状反复出现者,仍需手术治疗切除脓腔；６.不要忘记原发病的治疗。 总之，通过本例病人的诊治有以下几点想与大家共勉：１.慢性腹痛病人有存在慢性胰腺炎的可能，特别是长期饮酒的病人，因为胰腺炎的并发症多，治疗困难，死亡率高，提醒大家一定注意；２.腹腔脓肿不仅能在腹腔内播散并且能通过膈肌向上播散；３.通过本例病人的治疗我们也认识到DynaCT引导下经皮穿刺置导管引流治疗纵膈及腹腔脓肿具有诸多优点；４.尽管本例病人治疗比较成功，但我们不能忽视此项治疗可能存在的诸多风险。[１]吴在德，吴肈汗。外科学。第7版。北京：人民卫生出版社，2008：583.[２]吴孟超，吴在德。黄家驷外科学（M）。第七版。北京：人民卫生出版社，2008：1355.

食管癌术后纵膈疝1例报道晋鹏淇县人民医院胸外科（河南省鹤壁456750）摘要：中国是世界上食管癌的高发区，在河南省林县有将近1/4的男人和1/6的女人发生或死于食管癌，对于食管癌的手术治疗目前基本上比较成熟，但很多并发症仍不可避免，食管癌术后纵膈疝作为一种较为少见的并发症严重影响病人的术后恢复，往往导致病人体质逐渐衰竭甚至死亡。在以后的食管癌手术治疗中要尽量避免食管癌术后纵膈疝的发生。关键词：食管癌术后纵膈疝病例资料：患者，男，42岁，以“进食不利20天”为主诉于2010-07-19入院，胃镜检查显示：食管距门齿29-825px可见不规则隆起，表面坏死糜烂。胃镜下活检示：鳞状细胞癌。病人既往体健，术前各项检查未见肿瘤转移、心肺肝肾功能正常。于2011-07-22在全麻下行经左胸、左颈食管癌切除、食管胃吻合术。术中见食管中段肿块约5x4x75px，与周围无粘连。常规切除病变，经食管床于左颈行食管胃吻合术，在切除病变过程中对侧纵膈胸膜破裂约50px的小口，给予缝合修补。手术过程顺利，术后病人由于左胸疼痛病人多采取右侧卧位，术后第4天胃肠道功能恢复拔除胃肠减压管，术后第7天行上消化道造影显示右侧胸腔胃，考虑左侧胸腔胃纵膈疝，建议行手术治疗，家属要求观察病人情况，由于病人无胸闷、气短、反流等不适，给予经口进流食，并逐渐过渡到普食，与第10天出现反流，复查胸部CT显示右侧胸腔胃且胃内容物较多，考虑胸腔胃纵膈疝导致上消化道不全梗阻，给予促进胃肠蠕动药物后病人症状缓解，术后第15天病人恢复良好出院。出院后病人反复出现饱食后胸闷、气短、反流，特别是平卧位时症状加重，曾数次住院治疗，多次建议病人手术治疗，家属均因病人体质差拒绝，给予胃肠减压、营养支持、治疗反流性肺炎等方案治疗后好转。病人于术后第5个月时再次出现严重胸闷、气短、反流等症状，入院后行上消化道造影检查显示右侧胸腔胃且胃内容物较多，胸部CT显示肺部炎性改变。诊断为左胸胃纵膈疝、反流性肺炎。住院后病人考虑行手术治疗，给予术前检查发现电解质紊乱、低蛋白血症及右侧颈部淋巴结转移。家属商议后表示病人肿瘤晚期，体质较差，决定放弃积极手术治疗，出院后病人情况未知。讨论：食管癌术后胸腔胃纵膈疝罕见，其发生原因考虑1.游离后的胃与食管吻合后过于松弛，且经过食管床上提缺少主动脉的阻挡；2.术中迷走神经的切断使胃失去了正常的收缩节律；3.纵膈胸膜的破裂及膨胀的胸腔胃的重力作用。食管癌术后胸腔胃纵膈疝的症状：1.上消化道不全梗阻及反流引起反流性肺炎的相关表现（恶心、呕吐、反流、咳嗽、咳痰、发热等）；2.膨胀的胸腔胃直接压迫心肺导致的心肺受压的表现（胸闷、气短等）。本例病人出现食管癌术后胸腔胃纵膈疝考虑上述3种原因均存在，此病人术后的反流、咳嗽、咳痰、胸闷、气短的临床表现均比较典型。食管癌术后胸腔胃纵膈疝的预防措施：1.术中注意上提的胸胃与食管吻合后要松紧适宜；2.可将胃制成管状胃，减少膨胀的胸胃对心肺的刺激；3.将胸胃固定于食管床防止移位；4.延长胃肠减压的时间并给与促进胃肠蠕动药物治疗；5.术中尽量避免损伤对侧胸膜；6.术中加做幽门成形术，加快胃排空。本并发症的治疗的方法考虑行右开胸游离胸胃并将其还纳固定于食管床内，解除上消化道不全梗阻症状，此病人一再拒绝手术治疗，最后体质逐渐衰竭。总之，食管癌术后纵膈疝是一种较为严重的并发症，往往严重影响病人术后的生活质量及远期治疗效果，提醒大家以后在食管癌的手术治疗中尽量避免食管癌术后纵膈疝的发生。

应用记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折20例的临床疗效分析晋鹏【摘要】目的探讨应用记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的方法及疗效。方法对本院收治的经临床及影像学检查诊断为多根多处肋骨骨折的20例患者临床资料进行回顾性分析。结果：术后胸痛显著减轻，胸壁稳定，胸廓完整性好,呼吸状况明显改善，切口均Ⅰ期愈合,术后2-3个月复查无明显胸廓塌陷畸形，X线胸片示内固定牢固，肋骨骨折端骨性愈合。结论应用记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、手术时间短、固定可靠、安全、并发症少等优点,是一种治疗多发性肋骨骨折较好的方法。【关键词】肋骨骨折多发性记忆合金环抱器内固定胸部外伤，无论是钝性损伤还是锐器伤，肋骨骨折都甚为常见[1],而多根多处肋骨骨折是比较严重的胸部外伤。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸[2]。连枷胸所致的反常呼吸往往严重影响呼吸循环系统，造成休克及呼吸功能障碍等。以往多采用保守治疗，其并发症多，且病程恢复时间长[3]。2009年7月～2011年6月,我们采用记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折20例均取得了满意的效果。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男16例,女4例,年龄34～72岁。损伤原因:车祸伤10例,摔伤5例,坠落伤4例，殴打伤1例。每例患者肋骨骨折数在3-12根，单纯肋骨骨折8例,合并肩胛骨骨折5例,四肢骨折5例,脊柱骨折1例,骨盆骨折1例。合并血胸和/或气胸、皮下气肿12例，肺挫伤10例，连枷胸5例。均为闭合性骨折。伤后8小时～10天均于全麻下采用环抱器行肋骨切开复位内固定术。1.2手术方法全组术前均行胸部x线、CT及肋骨三维成像检查，采用兰州西脉记忆合金股份有限公司生产的镍钛形状记忆合金环抱器作内固定物,气管插管全麻，患者取健侧卧位,患侧上臂抬高固定于手架上。常规术前消毒、铺巾,以准备固定之肋骨处为中心取横形切口（沿肋骨走向、便于中转开胸）,切口长短根据肋骨骨折数目及骨折部位而定，尽量减少胸壁软组织损伤，兼顾多个部位骨折处理。暴露骨折端,清除周围血凝块。如有胸膜破口,可由此进入胸腔探查,视肺脏损伤情况予以清除胸腔积血,修补肺或支气管裂口,出血点止血。去除骨折端软组织,剥离骨折两端少许骨膜(约75px),避免过多剥离骨膜，注意保护肋间神经及血管，防止胸膜破裂，给予解剖复位,骨碎片复回原位。根据骨折处肋骨弧度、宽度选择合适的镍钛合金环抱器，置于0～4℃消毒冰水浸泡3～5min,用撑开器分别将齿臂缓慢撑开,使其每对齿臂开口略大于肋骨横径,迅速取出环抱器从骨折处上方套于肋骨上,用40～45℃的温盐水冲淋或热盐水纱布热敷环抱器使之抱合。活动骨折两端,证实环抱器齿壁已将肋骨两断端环抱固定无松动。同法依次固定其余肋骨骨折,以达治疗连枷胸的目的。多根多处肋骨骨折往往合并胸膜破裂，关胸前探查胸腔、冲洗，术中需放置胸腔闭式引流。术后常规给予吸氧，使用抗生素预防感染，并加强对肺部管理及并发症预防。观察胸腔闭式引流管引流液情况,结合胸片及胸部CT拔取引流管，鼓励病人早期下床活动。1.3结果20例患者术后结果：术后胸痛显著减轻，胸壁稳定，胸廓完整性好,呼吸状况明显改善，切口均Ⅰ期愈合,术后2-3个月复查，病人无明显不适，无明显胸廓塌陷畸形，X线胸片示内固定牢固，接骨板无松动、脱落,肋骨骨折端骨性愈合。2讨论2.1多根多处肋骨骨折是较严重的胸部外伤，常合并血气胸、肺挫伤、创伤性休克、胸壁浮动等，造成呼吸循环功能障碍，严重者甚至导致死亡。传统的治疗方法主要有宽胶布固定、棉垫加压包扎、胸带固定、胸壁巾钳牵引固定等，要求患者严格卧床休息影响患者咳嗽排痰，容易引起肺炎、肺不张、褥疮、血栓形成等，存在明显缺陷及不足，而记忆合金环抱型环抱器近年来表现出较多优点，逐渐受到重视1、手术操作简单、不易移位、不影响骨髓、术后无需取出[3]。2、手术操作快捷、省时,手术强度低,不用骨钻,减少了术中出血;既避免了钢板固定广泛剥离骨膜而致骨不连,又避免了钢丝固定损伤胸膜、肺组织的危险[4]。3、行切开复位记忆合金内固定,能尽快稳定骨折,迅速改善呼吸功能，减轻病人胸痛、呼吸痛。有效的预防了肺不张、肺部感染等肺部并发症的发生。4、有效恢复胸廓完整性，避免了骨折引起的进一步损伤，同时又改善胸廓外观,起到美容和整形作用。2.2记忆合金环抱器治疗多发肋骨骨折虽然是较好的方法，仍要掌握好手术适应证：(1)胸外伤并发胸内脏器损伤需开胸手术，同时行肋骨内固定；(2)连枷胸有明显反常呼吸，ARDS的可能或胸壁塌陷愈后胸廓畸形明显；(3骨折断端移位明显且有多段骨折。4、胸痛明显，病人积极要求手术者。本组20例中，合并肺挫伤10例，连枷胸5例，骨折移位明显的3例，剧烈胸痛积极要求手术的2例。总之，应用记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、手术时间短、固定可靠、安全、并发症少等优点,是一种治疗多发性肋骨骨折较好的方法。参考文献：[1]吴孟超，吴在德。黄家驷外科学（M）。第七版。北京：人民卫生出版社，2008：2018。[2]吴在德，吴肈汗。外科学。第7版。北京：人民卫生出版社，2008：315.[3]谢骏,栗兰凯,魏小东,等.应用镍钛合金环抱器治疗多发性肋骨骨折67例[J].创伤外科杂志,2006,8(3):265.[4]熊卜贵,王新,方楚权,等.记忆合金环抱器在四肢骨折中的应用.临床骨科杂志,2005,8(5):443-444