黎昕医生的科普号

什么是黄疸？ 黄疸，医学术语又称高胆红素血症，轻度时可能难以发现，最先出现的表现是尿色加深，然后出现眼巩膜泛黄，这时家人或朋友可能会首先发现，问你怎么眼睛黄黄的；然后再出现皮肤黄染，并伴有皮肤瘙痒感，自觉不自觉的挠抓，这就说明你可能有黄疸了。当然，是否真是黄疸，还是血检验最可靠，正常成人血清总胆红素值为3.4~17.1umol/L，其中直接胆红素为0.6~0.8umol/L，间接胆红素为1.7~10.2umol/L。由于巩膜、皮肤、指甲床下和上腭含有较多的弹性蛋白，对胆红素有较强的亲和力，极易黄染。胆红素水平在17~34umol/L之间时，肉眼难以看到巩膜与皮肤的黄染，成为隐形黄疸。当胆红素水平超过34umol/L以上，肉眼可观察到组织黄染，称为显性黄疸。当然，这些数值也只是一个参考，而且各医院检验正常值也可能稍有差异，有时总胆红素值稍微比正常上限高也不一定是病理表现，还需要医生综合全身情况和其它指标来分析才能判断是否黄疸。黄疸是怎么产生的？黄疸只是疾病的表现症状，不是疾病本身，那黄疸到底是怎样产生的呢？我们来了解一下胆红素的来龙去脉吧。人体每日产生250~400mg的胆红素，80%以上来自于衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白。红细胞寿命约120天，衰老的红细胞被体内的吞噬细胞系统识别吞噬，释放出血红蛋白，通过分解代谢生成胆红素再释放入血。胆红素进入血液后与清蛋白（相当于快递小哥接活）结合，这种胆红素叫间接胆红素，由清蛋白负责运输到肝细胞膜血窦域再分解游离出胆红素（快递小哥交货给买家——肝细胞），胆红素被肝细胞摄取。在肝细胞的内质网中与葡糖醛酸基转移酶结合成直接胆红素（结合胆红素）（肝细胞内质网加工厂加工一下成为直接胆红素），然后再由肝细胞分泌胆红素进入胆小管，再逐步进入更大一级肝胆管，最后汇集到肝总管经胆总管进入十二指肠，参与食物的代谢过程（小的输送管道输送到大的输送管道一步步集中进入市场）。直接胆红素进入肠道后，又在肠道细菌作用下，还原呈胆素原，大部分随粪便排出体外，并经空气氧化生成棕黄色的粪胆素，是粪便的主要颜色来源。少量胆素原（10%~20%）被肠道黏膜重吸收，经门静脉再回到肝脏，然后大部分又排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。小部分随尿排出，尿胆素原被氧化后形成尿胆素，是尿液的主要颜色来源。黄疸的原因？了解了胆红素的来龙去脉之后，我们理解黄疸就容易多了，通俗的原因无非三大方面：胆红素来源过多，发生在胆红素进入肝脏之前，又称为肝前性黄疸，临床最常见的就是溶血性黄疸，红细胞大量破坏，生成的胆红素过多超过了肝脏摄取、结合和排泄的能力，血中间接胆红素浓度增高。肝脏加工不足，属于肝细胞本身功能不足的原因，所以又称为肝细胞性黄疸，最常见的就是所谓的黄疸型肝炎：甲肝、乙肝和丙肝各型肝炎发作都是如此；肝硬化、肝脏肿瘤等损害肝细胞，造成肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄能力降低。胆红素排出障碍，因为是肝脏排出胆红素受阻，发生在肝细胞加工处理之后，又称为肝后性黄疸，也就是广义上的阻塞性黄疸，也称梗阻性黄疸，常见的原因有各种胆管狭窄性疾病、胆道结石、胆管炎、肝脏和胆道肿瘤以及胰头、十二指肠肿瘤等。胆道完全梗阻时，胆红素不能排入肠腔，粪便中因无胆素而呈灰白色似陶土样。出现黄疸怎么办？出现黄疸怎么办，依据黄疸原因不同，诊治的医生分科也不同，例如溶血性黄疸需要看血液科；肝细胞性黄疸往往是消化内科或肝病科；而阻塞性黄疸主要属肝胆外科主治。医学科普不同于其它自然科学知识，即使知道了相关理论知识也不是就能看病的，尽管以上说了那么多黄疸的知识，真正遇到黄疸，估计病友们还是很茫然不知所措的。一个原则就是发现黄疸，毫无疑问看医生！有问题看医生是最正确的做法，并且首先就是找你身边的就近最方便的正规医院医生看，很多问题在当地就能及时解决。即使有些疑难病例一时不能确诊或治疗，当地医生也会给你再往上级医院怎么看提供非常有益的建议，比如该挂哪个科、预计是否需要手术等，然后带上你已做的检查检验资料，按当地医生的建议一步到位挂号诊治。会比你一开始就往大医院跑，毫无目标，挂号不对一个一个科转，反而耽误更多的时间和机会。不正确的做法是自己上网百度或买书看，更不对的就是自己找偏方，这样做可能会耽误疾病的诊治时机，同时也会给自己带来很多不正确的先入为主的观念，甚至会对接诊医生给你的正确建议产生疑问和抵触。本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

日常的诊疗工作中我们经常可以看到拿着超声、CT、磁共振等各种体检报告就诊的患者，其中最常见的关键词就是“肝占位”，还有诸如：“囊性占位、低回声占位、低密度占位”等等，患者们也不知怎么形成了一种共识：“肝占位、结节啥的就是肝癌！”今天我们就为“肝占位”正下名：肝占位≠肝癌。首先，肝脏是人体内最大的实质性器官，位于人体的右上腹部，是人体内的化工厂，主要是参与氨基酸、葡萄糖、脂肪三大营养物质的转运、储存、代谢等活动，还参与多种物质的合成、分解、代谢、解毒功能。占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词，通常出现在X射线、B超、CT等检查结果中。是指在检查部位有一个"多出来的东西"，这个"多出来的东西"可使周围组织受压、移位，故名“占位”。肝占位也就是肝脏里面多出来的东西，它是啥？不知道，有良性也有恶性的，其中良性占大多数。通常情况下良性肿瘤生长慢，边界清楚，有完整的包膜和周围正常组织分界清、少有扩散和转移，而恶性肿瘤则相反。那么，为什么不直接报告良性恶性，非要折腾个占位呢？其实医学报告是很严谨的，“良、恶性”只有一字之差，预后却是天差地别，而且一部分良性肿瘤在影像学和症状上和早期肝癌并没有特别明显的区别，所以医生在没有绝对依据的情况下不能主观臆断，必须要结合性别、年龄、肝炎病史、饮酒史、症状、体征、肿瘤标志物（甲胎蛋白，甲胎蛋白异质体，异常凝血酶原，CA199，CEA）等综合判断，有时候还需要增强CT，增强磁共振，PET-CT，甚至穿刺活检才能明确诊断。所以，患友们对于肝占位性病变的报告需要重视，但不必恐慌，毕竟大多数肝占位是良性病变，常见的肝良性占位包括：肝囊肿、肝血管瘤、钙化灶、局灶结节增生、肝腺瘤等，在经过专业的肝胆外科医生确诊后，一般不需要特殊治疗，定期影像学复查即可，只有在病变过大或者短期内迅速增大，才需要手术治疗。对于少数恶性肿瘤性占位要尽快明确肿瘤的性质，分期，要知道就算是恶性肿瘤也分恶性程度的高低，原发性、转移性、早期、进展期、晚期，不同的肿瘤和分期治疗效果也有很大差别，既来之则安之，目前肝癌的治疗日新月异，多数病人都能获得较好的疗效。 介绍这么多，只是想让大家明确：肝占位并不是肝癌的代名词，拿到检查报告不要过于忧心，到医院进行详细的检查，明确诊断，积极治疗才是关键。

“人吃五谷杂粮，哪有不生病的！”，虽然这是民间一句俗语，但疾病毕竟是每一个人都可能要碰到的问题，近些年来，伴随着我们对自身健康越来越重视，各种健康体检机构如雨后春笋一般出现在城市的各个角落，大医院更是人满为患，每天医院的门诊都是城市里人口密度最高的地方之一。健康第一有的人是因为身体不适去就诊，有的人则是每年一度的健康查体，很多人拿到体检报告时一头雾水，这么多项目到底提示身体哪里出了问题？例如腹部B超发现肝脏上的小阴影或占位是什么？胆囊上的息肉样病变是不是就是癌变了？胰腺囊性肿物、脾脏肿大、腹腔淋巴结肿大又都是怎么一回事？拿着结果找到医生，医生让去做CT，拿到CT结果后却又要让去做核磁，这到底是为了什么？是医生的医术不够，还是医院乱开检查，抑或是自己的疾病太严重了，那就让我来为大家揭开这个谜团吧！体检结果该怎么看腹部B超检查超声波是一种特殊频率的声波，可以按照一定方向穿透物体，并在遇到不同密度的物质时发生发射回声，B超机就是利用这一原理将回声转化成图像来显示人体内部结构的，由于超声波对人体无不良影响，可重复检查且费用相对低，因此是筛查肝、胆、胰脾疾病的首选检查方法。超声机器可以做成很小的便携式，可以随时随地做检查，这是CT或核磁所不具备的优势。腹部超声是最常用 的检查B超可早期发现肝脏上1cm左右的病变，能够确切诊断的疾病包括肝囊肿、肝内钙化灶或结石等，但对于肝脏的各种良、恶性肿瘤的分辨力不足，其准确率和特异性在80%左右，还受到超声医生的经验水平影响，另外B超检查有盲区，比如靠近膈顶部或肋骨后方的病灶有可能遗漏。B超在胆囊结石的诊断有优势，其诊断准确率要优于CT，急性胆囊炎时B超可看到胆囊增大、胆囊壁增厚及周围积液，慢性胆囊炎时B超可看到胆囊增大或萎缩，另外B超还可测量肝内外胆管有无扩张，正常肝外胆管内径一般<6mm，左右肝管内径<2mm，以此来判断是否合并胆道梗阻，但是胆管下段的病变由于肠道气体的影响而难以看清。B超对于胰腺疾病的判断则不理想，原因在于胰腺主要位于胃肠的后方，同样会因为肠道气体的存在而影响B超对其的探查，脾脏为实质性器官，B超可轻松测量其大小，但对于占位性病灶的定性诊断很困难。超声方便和移动为了进一步提高B超的诊断准确率，近年来大医院相继开展了超声造影检查，超声造影检查是通过静脉注射能够产生小气泡的增强造影剂，利用观察小气泡的动态回声变化来协助诊断，可用于胆囊息肉、肝血管瘤等诊断。超声还用于引导穿刺活检或抽取积液的治疗，以及现在广泛开展的肝脏肿瘤消融治疗，也适合各种手术后的定期随访。增强CT检查CT是利用X线对人体某个部位按照一定厚度进行逐层扫描，经由探测器接收透过人体的X线并经过多次转换和计算后重建出来的图像，就像是把身体切成很多个薄片，医生可根据人体内不同内脏的密度不同（用CT值来显示）来观察到异常病灶。如果往静脉血管里注射含碘造影剂之后的CT扫描即增强CT，通过对比增强可获取更为清晰的图像，特别是看血管图像非常清晰，还可以通过软件进行血管重建，获取连续图像或3D图像。CT的放射性辐射一直是个困扰CT对肝脏占位性疾病的诊断具有相当大的优势，特别是借助增强CT可以确诊绝大多数病灶的性质，比如肝血管瘤、肝癌的诊断准确率达90%以上，还可以清晰测量肿瘤的大小，对疾病分期具有较高的价值，有助于临床制定治疗方案。某些较小病灶，或者不典型病灶，在CT上不容易看得很清楚，这时就要借助于核磁检查了。CT对胆囊结石或息肉的诊断准确性相对差一些，特别是胆固醇性结石或息肉在CT上不显影，容易漏诊，虽然CT能够显示胆道下段的结构，但胆道内的结石则不容易看清楚，这种情况也要借助核磁或者术中超声检查。对于胆道肿瘤的诊断，CT的优势仍然在于周围血管的显示，特别是变异血管的走形方向，增强CT的优势相当明显。CT可以清楚地看到胰腺全貌，特别是周围血管、淋巴结对于手术方案的制定相当重要，但是某些胰腺囊性或囊实性病灶的诊断准确率则不如核磁，如果想看到胰腺导管，则更是核磁更清楚。看片子的医生其实要比CT仪器更重要需要注意的是，如果碘过敏、肾功能受损或合并甲亢时，则不适合做增强CT。增强MRI检查1971年，美国伊利诺伊大学的保罗·劳特伯(Paul C.Lauterbur)发明了核磁共振成像技术。核磁共振扫描仪（MRI）是使用非常强的磁场和无线电波与人体组织中的质子相互作用，产生的信号经过处理后形成人体图像。往血管里注射特殊造影剂，也可以将内脏图像显示得更为清楚，即增强MRI检查。核磁外观和CT类似，但机理不同核磁共振在临床中的应用越来越广泛，其对肝脏占位的诊断价值已超越增强CT检查，对脂肪肝、肝硬化合并肝癌、不典型肝脏结节、较小肝癌病灶的诊断具有相当优势，某些在CT上看不清楚甚至根本看不到的微小病灶，在增强核磁上则无处遁形。核磁共振在胆道和胰腺疾病诊断中也具有很多长处，如特殊的一种核磁检查叫MRCP，主要用于胆管和胰管的显影，特别适合胆道结石的诊断，在胆道手术之前，通过MRCP可以数清楚胆道里到底有几颗结石，以保证手术中能够不遗漏，胰管也能够很清楚的显示出来。此外，某些CT难以确诊的胰腺占位性疾病，核磁具有独到的优势。看到这里，感觉是不是核磁可以完全取代CT了，确实，与CT不同的是，核磁不具有射线辐射，且看到的细节更清楚，尤其可用于某些肝脏、胆道和胰腺疾病的鉴别诊断。但如果体内有金属异物、安装心脏起搏器、幽闭恐惧症则不适合核磁检查，同时核磁扫描需要30分钟甚至更长时间，且机器噪音非常大，很多人都耐受不了。未来影像学检查更直观总结看到这里，相信大家对B超、CT和MRI这三种检查的优缺点都应该有大致了解了吧！简而言之，B超简便易重复操作，有经验的超声医生可以提供较为准确的诊断，但略显粗糙，CT和核磁的图像都很清楚，人为因素影响较小，各有其应用范围，常二者联合使用，用于肝胆胰腺手术前的必备检查。

我是一名外科医生，希望用手术刀尽量为病患解决痛苦，其中肝癌的切除手术就是我日常工作中的一部分，但令人遗憾的是，大部分肝癌患者在就诊时已经无法接受外科手术治疗了，原因在于大多数肝癌患者是在已经出现腹痛、腹部硬块、消瘦、乏力、腹水、黄疸等症状后才来医院就诊，这种情况通常属于肝癌中晚期，要么是肿瘤太大、要么是肿瘤在肝内广泛扩散或转移到肝外、要么是肿瘤已侵犯重要血管、要么是肝癌同时合并有严重肝硬化、肝功能衰竭，因此能够通过外科手术切除的肝癌只占全部肝癌患者的20-30%比例。那么对于其他的大多数肝癌患者我们还什么其他治疗办法吗？答案是肯定的。一、介入治疗是什么？肝癌的介入治疗在医学上的名称是经动脉导管栓塞化疗术（TranscatheterArteryChemo-Embolization，TACE），在国内往往将TACE称为介入疗法或介入治疗（Interventionaltreatment)。TACE目前被公认为是肝癌的非手术治疗的最常用方法之一，在我国，接受介入治疗的肝癌患者能够占到肝癌总人数的一半以上。介入治疗主要是指经过血管进行操作经动脉导管栓塞化疗（TACE）的工作原理是经股动脉（位于大腿根部的粗大搏动血管）穿刺后将一根细导管插入血管，这根导管经过腹主动脉、腹腔干、肝总动脉、肝固有动脉、肝动脉左或右支到达肝脏内部。这时候通过导管注入少量的造影剂后就可以在X光显示器上找到肝脏肿瘤，最好是能找到肿瘤的营养供应血管，然后通过导管依次将血管栓塞剂（碘化油、载药微球、明胶海绵等）和化疗药物（表阿霉素、铂类等）注入，这样做的目的是先将肝癌供血的动脉堵塞以饿死癌细胞（肝癌营养的90%由动脉提供），然后在缺氧环境和局部高浓度化疗药物的双重作用下，最大限度发挥化疗药物的杀肿瘤效果，栓塞和化疗二者相结合，既能减少化疗副作用，又提高了肝癌的总体治疗有效率，这就是TACE治疗肝癌的机理和优势所在。TACE治疗的示意图，导管经股动脉穿刺一直进入肝脏血管二、肝癌的介入治疗效果好不好？肝癌患者接受介入治疗后的效果还是比较肯定的，大量数据显示介入治疗可以显著延长肝癌患者的生存时间，和对照组（不采取介入治疗）相比较，TACE可以使肝癌患者的生存获益，其中中期肝癌患者的平均中位生存期可延长至20月（肝癌如果不治疗，平均生命只有3-6个月）。荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益虽然介入治疗具有创伤小、疗效确切的优点，但毕竟TACE是无法根治肿瘤的，只能在一定程度上延长生命，而且介入治疗也不是没有副作用，这就意味着并不是所有的肝癌患者都适合做介入治疗！肝癌TACE的适应证和禁忌证首先如果肝癌处于早期，还是应首选手术切除以争取治愈，而不是接受介入治疗，早期肝癌如果做介入，其实就丧失了获得治愈的可能，研究还发现，对于某些可切除的大肝癌，术前TACE并不提高手术切除率和生存率，相反会增加手术并发症；其次如果患者的肝功能较差，比如严重黄疸、腹水、肝性脑病，这时候做介入治疗的风险就太大了，介入治疗也必须强调保护病人肝功能，同时强调介入治疗的规范化和个体化；此外，如果经过4-5次的TACE治疗后，肝脏肿瘤仍继续进展，就提示介入治疗无效，需要考虑换用或联合其它治疗方法，如外科手术、局部消融、系统治疗、放疗、靶向药物治疗等。三、什么情况的肝癌适合做介入？根据我国的肝癌规范化治疗指南，肝癌按其肿瘤大小、数量、有无血管侵犯、肝外转移、肝功能等分为不同期，对不同分期的肝癌建议选择相应的治疗方法，当然现阶段强调的是综合治疗，也就是不同方法的合理联合使用。图中红圈内的肝癌都可以考虑介入治疗TACE的适应证如下：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。TACE的禁忌证如下：（1）肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。四、接受TACE治疗后的注意事项肝癌病人在接受TACE治疗后的第一天需要卧床，同时股动脉穿刺部位需要加压包扎以减少出血的危险；另外TACE治疗后可能会出现发热、肝区疼痛，肝功能异常、恶心、呕吐等症状，这都属于TACE治疗后的正常反应，一般情况下对症治疗就可以逐渐缓解。TACE治疗后第二天伤口基本愈合，可下地活动。一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等，如果影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，可以暂时不做TACE治疗，继续随访时间间隔1-3个月或更长时间，然后再依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化以决定是否需要再次进行TACE治疗。结语TACE是一种疗效肯定的肝癌姑息性治疗手段，尤其是对肝动脉供血丰富的肝癌疗效最佳，但TACE治疗千万不要滥用，对于弥漫性肝癌、合并门静脉主干癌栓、以及肝功能很差的时候要慎用，不加选择的TACE治疗往往适得其反。目前主张TACE联合其它治疗方法，以最大限度地控制肿瘤进展、提高病人生活质量和让肝癌患者带瘤长期生存。王东主任医师、副教授专家门诊时间：通州院区每周一上午西直门院区，每周二下午、周三、周五上午特需门诊时间：每周六/周日上午

首先，这里的肝癌指的是原发性肝癌，也就是由肝脏本身发生了恶变长出来的肿瘤。我国是乙肝大国，每年乙肝相关肝癌患者30-50万，占所有肝癌的90%左右。这也提示广大乙肝患者，不管是大三阳、小三阳还是乙肝携带者，定期到医院检查非常重要，因为只有早期发现，才能获得最佳的治疗效果。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查（US）。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染、嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。如果你是乙肝患者，常规体检时发现肝脏有一个包块，那么就一定要高度警惕肝癌的可能。如何诊断呢？这里必须说明，肝癌诊断是可以根据临床表现诊断的，而不必须病理学诊断，也就是没必要进行肝脏穿刺活检，这样导致种植转移的风险更高。因此，一旦超声发现肝脏占位，就必须做一个增强CT（必须包括动脉期、门脉期和延迟期），最好是薄层CT扫描，或者增强MRI。大部分原发性肝癌具有典型的影像学特征，即所谓的“快进快出”，再结合乙肝病史，原发性肝癌的诊断基本就明确了。那么，原发性肝癌诊断明确了，该怎么治疗呢？必须明确，可以达到根治的方法目前只有手术切除、射频消融和肝移植三种方法。这三种方法的适应症是不同的，当然也有交叉，这篇文章主要说一下哪些人适合手术切除？首先，肝切除术的基本原则： ① 彻底性，最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；② 安全性，最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。其次，患者没有心肺等严重疾病，能够耐受手术，没有肝外转移，肝储备功能良好。根治性肝切除须满足下列条件： ① 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成；② 多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。< p="">最后，鉴于我国肝癌患者的特点，对于合并血管癌栓的患者也可考虑行手术切除，同时联合其他治疗方法，在一定程度上也可延长患者生存，改善患者的生活质量。本文系段斌炜医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝内胆管结石生在哪儿？肝内胆管结石又称肝胆管结石，俗称肝管结石。它是发生在左右肝管分叉部上方＂树枝样＂胆管内的结石，分叉部以下胆管结石为肝外胆管结石（图1）。肝管结石与体检时腹部超声发现的肝内钙化斑的不同处是前者位于扩张的胆管内，而后者不伴有扩张的胆管。 肝管结石主要流行在哪些地区？肝管结石很少发生在西方发达国家，多出现在东亚国家，如台湾地区占胆石病的47.3%，中国占38%，韩国占17%，马来西亚占11.7%，日本仅占2.1%。中国主要发生在东南沿海和西南偏远山区。浙江省温州地区处于胆管结石高发地区，据不完全统计，温州医科大学附属第三医院自2000年01月～2016年3月分别收治1704例次肝内胆管结石患者和2379例次胆总管结石患者。 肝管结石有哪些危险因素？先天因素包括胆管汇合异常、先天性疾病如硬化性胆管炎和胆管扩张症、溶血病。后天因素主要是各种原因引起的胆管狭窄。另外，环境因素也不容忽视，如饮食习惯（低脂、低蛋白饮食）、胆道细菌和寄生虫感染（如大肠杆菌、蛔虫）、卫生条件差、低水平社会经济状况。 肝管结石主要发生在哪些肝胆管？肝管结石起源于肝脏周边末梢胆管，正如阻塞河道的淤泥来源于山涧溪流的沙石，总是沿着溪流河床呈节段性分布。结石逐渐堆积在区域胆管汇入部，可以造成该枝胆管开口狭窄，胆管狭窄又加速了结石沉积。76％的肝管结石合并胆管狭窄表明肝内胆管狭窄在结石形成中有重要作用。由于左肝管解剖学上的锐角汇合容易造成左肝胆管胆汁淤滞，左肝胆管更易发生结石占肝管结石的78％。肝内胆管结石可以随胆流掉入肝外胆管，69％的肝管结石合并肝外胆管结石。 肝内胆管会生胆固醇性结石吗？超过90％的原发肝管结石为胆色素性结石，肝内原发胆固醇性结石少见。肝管胆固醇性结石在腹部CT仅显示肝内胆管扩张而无阳性结石影（图2），超声或MRCP可显示肝管结石影。肝管胆固醇性结石多双侧分布，术后容易复发，这跟结石的成因不同有关，胆色素性结石形成主要与胆管感染和狭窄有关，胆固醇性结石多因人体胆固醇代谢异常引起，因此这类患者术后可能需要长时间服用调节药防止复发。 肝管结石一定会有症状吗？越靠近下游胆管的结石症状越明显。大部分肝管结石合并胆总管结石所以有腹痛、发热和黄疸等胆管炎表现，甚至有些出现提示预后不良的低血压和精神症状。肝管结石阻塞一侧肝管时才会出现如肝区胀痛、发热等肝胆管炎表现，部分患者可能首发为胰腺炎症状，周边肝管结石可以仅有肝脓肿表现甚至无症状。 肝管结石会带来哪些远期危害？单侧肝管结石可致该侧反复肝胆管炎，引起病侧引流区域肝段或肝叶纤维化萎缩和肝内胆管扩张。双侧肝管或者肝内外胆管结石则导致反复化脓性胆管炎引起胆汁停滞继发胆汁性肝硬化。来自日本Chijiiwa K的研究发现，近10％的肝管结石人群不论结石取除与否均可能发生胆管细胞癌，胆汁淤滞和细菌感染是可能原因，因此，对肝管结石患者定期筛查随访倍显重要。 哪些检查可以诊断肝管结石？腹部超声检查可以筛查肝管结石，若不能分辨是钙化或者结石可以行腹部CT检查或MRCP，同时也可了解肝管结石在胆管树的分布、胆管扩张/狭窄以及肝脏损害或可能并发的胆管癌情况，为进一步治疗提供决策依据。 肝管结石一定需要治疗吗？愈近胆管树主干的主要肝内胆管结石造成胆汁淤滞的肝区流域面积愈大，其危害愈大，症状愈明显，愈需早期治疗。对于无症状的周边肝管结石，可以暂不处理，但需随访近期可能出现的胰腺炎、胆管炎和远期可能发生的胆管癌。 肝管结石都有哪些治疗方法？肝管结石的治疗原则是：取尽结石、去除病损、解除梗阻、通畅胆流、防治复发。包括外科手术、介入性措施、中西医结合等方法。手术方法包括肝切除、胆管切开取石、胆肠吻合、肝移植术；介入措施包括经皮经肝胆道镜取石、ERCP。总体说来，从近期效果来看，手术治疗较其他非手术措施在降低残石率和复发率方面更有优势；从远期效果来看，选择外科手术治疗的患者生存质量更好、继发性胆汁性肝硬化和胆管细胞癌发生率更低，死亡率更低。 肝管结石最有效的治疗方法是什么？因为肝管结石是严格按肝段或肝叶区域分布，所以最有效的治疗是受累肝区段或肝叶的解剖性切除。肝切除既清除了结石又去除了狭窄/扩张的胆管，也就消灭了结石滋生的温床，同时切除了慢性增生性的胆管和损坏的肝实质消除了胆管癌发生的隐患。 肝管结石是不是都需要行肝切除？肝切除加大了治疗的风险，因此当肝切除手术风险超过了肝管结石潜在的风险就不可取也。肝切除主要适用于肝管结石合并肝纤维化萎缩、区域性胆管扩张/狭窄、区段叶结石难取尽、怀疑有胆管癌可能的患者。 肝管结石能否选择微创手术？目前腹腔镜胆囊切除和胆总管切开取石术已基本取代了传统的开腹手术治疗胆囊结石和胆总管结石病。我院近5年来为二百多例肝管结石患者实施了腹腔镜胆总管切开取石（图3）和/或肝叶（包括半肝）切除手术（图4），通过术中联合胆道镜下等离子体碎石取得了开腹手术同等的治疗效果（图5，图6）。腹腔镜胆总管切开取石术主要适用无肝切除适应证或不适宜行肝切除的高风险肝管结石患者，腹腔镜肝切除术多用于治疗左肝内胆管结石，有条件的大医院也在尝试腹腔镜右半肝切除治疗肝管结石。 胆肠吻合术是治疗肝管结石的终极手术吗？80～90年代胆肠吻合术治疗肝管结石风行一时。实践证明，该术式滥用尤其是对肝内胆管存在多枝狭窄胆管的患者极具危害，并非一劳永逸地解决了肝管结石的自然排泄，更多地增加了反流性胆管炎和结石复发及胆管癌发生的机率，增加了再次处理肝管结石的难度。该术式主观上讲是一终极手术，但客观上却终极了肝管结石再次确定性治疗的选择，因此，该术式应慎重选择。胆肠吻合术主要适用于双侧广泛肝管结石、肝内胆管狭窄易消除、主要级枝胆管结石取尽、肝门胆管狭窄常规不能纠正的患者。个人认为对于首次胆道手术不宜选择该术式，即便选择也应埋设皮下肠袢以便后期取石及狭窄扩张。 什么情况下肝管结石需要肝移植？对于双侧弥漫性肝内胆管结石合并终末期肝硬化的患者，肝移植无疑是最后一根延续生存的稻草。然而，肝移植是一高风险、高花费手术，这类患者多是社会经济能力低下、长期低脂肪低蛋白营养不良、卫生条件差、年幼时罹患胆道蛔虫病的农村人员，肝移植选择须量力而行。 肝管结石一次手术就能取尽结石吗？肝管结石能否取尽取决于手术者的经验和应用胆道镜的技术水平。尽可能缩短手术时间是手术原则，术中取石时间有限，胆道镜直视下取石时间一般不超过一小时，否则应考虑其他彻底的手术方式，少量非主要胆管结石可留待术后胆道镜取除。90年代以前，肝管结石的手术残石率超过50％，这以后由于胆道镜的广泛应用，手术残石率已降至30％以下。 肝管结石能否最终取尽？通过术后胆道镜配合各种碎石设备，肝管结石的最终残石率已经控制在5％以下。自2000年以来，我院联合术中术后胆道镜技术治疗胆管结石（包括肝管结石和胆总管结石）超过3000例，最终结石残余率不足1％。因此，胆道镜技术是决定肝管结石能否取尽的关键。 肝管结石一定会复发吗？包括釆用肝切除在内的各种手术和非手术治疗措施，肝管结石的总体复发率仍然在10％～20％。主要原因在于肝内胆管狭窄和已经发生慢性增生的胆管残留存在。因此，肝切除适应证和切除范围的恰当选择在控制复发率方面至关重要。 复发肝管结石再次胆道手术是否可以选择微创手术？由于肝管结石有一定的复发可能，再次胆道手术对有些患者难以避免。过去认为有过腹部手术史的患者腹腔镜手术应用受限，近5年来本人对近百例再次胆道手术患者施行了腹腔镜手术包括腹腔镜肝切除术，发现腹壁粘连多为网膜粘连，气腹条件下分离并不困难，术后并发症也明显低于传统开腹再次胆道手术。因此，腹腔镜手术仍然是复发肝管结石的微创手术选项（图7～图12）。 胆肠吻合术后复发肝内胆管结石如何处理？多数胆肠吻合术后患者肝内存留狭窄/扩张及病损的胆管，甚至合并胆汁性肝硬化，加之反复发作反流性胆管炎，肝内胆管复发结石再所难免。（1）如果以复发肝胆管炎为主，胆管梗阻轻，主要肝内胆管无大块结石，可以选择抗感染及中西医结合等保守治疗。（2）如果胆管梗阻重，肝内结石多，吻合口阻塞并狭窄，其治疗重点是取尽结石、解除梗阻、纠正狭窄，可以选择经吻合口或胆管切开取石，也可选择经皮经肝胆道镜取石同时行狭窄扩张。（3）对于合并终末期肝硬化患者，有条件者可选择肝移植。 胆肠吻合术后复发肝管结石可行微创手术吗？大多数胆肠吻合术后复发肝管结石的治疗方法选择有限，取尽结石和解除狭窄是治疗的根本，如有必要又可行者，肝切除仍然不可放弃。再次开腹胆道探查手术为达到取尽结石和解除狭窄的目的付出的创伤代价太大。目前这类患者可供选择的微创方法有二：（1）经皮经肝胆道镜取石，该方法治疗周期长，过程较痛苦，有时需要多入路，有时取尽结石难度较大，开展的医院不多。（2）腹腔镜下经胆肠吻合肠袢切开取石和狭窄扩张，笔者近年完成了这类手术10余例，取得了好的治疗效果（图13～图17）。 本文系蒲青凡医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，所有内容及图片均来自自身临床实践，未经授权请勿转载。

根据适应症的不同，在腹腔镜微创治疗胆囊结石的基础上，结合术中胆道镜探查胆总管并取石。一次微创手术，通过腹壁上3-4个小孔即可一次治愈胆囊、胆总管两个部位的结石，术后4-6天即可恢复出院。 对于不适合保胆的病人：采取经腹腔镜胆囊切除术后经胆囊管进行胆总管探查取石创伤小，类似于单纯的腹腔镜胆囊切除术。对于胆囊管不扩张，无法经胆囊管进行胆总管探查取石的患者，采取腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合。节约了住院花费，缩短了平均住院日。 对于适合保留胆囊的病人：采取腹腔镜保胆取石术联合胆总管切开取石并一期缝合胆总管，既保留了胆囊又同时微创手术治愈胆总管结石。 胆总管切开探查取石、一期缝合术的优点在于不仅可以保留有功能的胆囊，同时与十二指肠镜取石术相比,保留了Oddi括约肌的完整结构,避免了切开Oddi括约肌可能并发返流性胆管炎、胰腺炎、十二指肠漏、消化道出血及其他可能的并发症。同时也避免了切开Oddi括约肌后对胆囊功能的影响。还避免了“T”管引流引起的诸多并发症和不便。本文系李国帅医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊息肉，即胆囊息肉样病变(polypoid lesion of gallbladder, PLG)，是指自胆囊壁向胆囊腔内突出或隆起性的病变。胆囊息肉多数情况为胆囊良性占位性病变，但有恶变风险，目前认为它是胆囊癌的诱发因素之一。在健康人群中超声普查胆囊息肉的发病率约3%～7%，而对手术切除的胆囊标本作病理切片观察, 常会发现胆囊有息肉性的病变，可见胆囊息肉的存在极其广泛。直到现在, 对胆囊息肉的病因并不完全明确，也没有有效的预防措施。因此发现胆囊息肉后该如何处理是临床医师和患者关注的要点。一、胆囊息肉的分类？从胆囊肿瘤的意义上分析胆囊息肉，可分为真性肿瘤和假性肿瘤两种。所谓真性肿瘤，指胆囊本身的腺体、肌层增生引起的胆囊息肉，这是一种胆囊的真正意义上的肿瘤。所谓假性肿瘤，是指由于肝胆汁分泌排泄功能失调、紊乱引起胆固醇积聚、结晶；由于胆囊慢性炎症引起炎性增生；胆囊、胆汁异常改变引起的其它增生性病变。从胆囊息肉病理可将其划分为两大类，即肿瘤性病变与非肿瘤性病变。前者主要为良性腺瘤；后者则主要为胆固醇息肉，其次为胆囊腺肌症、炎症性息肉以及腺瘤样增生等。二、胆囊息肉的特点？胆囊息肉大多数没有症状，85％是通过健康体检时才被偶然发现的。胆囊息肉的症状与慢性胆囊炎相似，主要表现为右上腹部轻度不适，伴有胆囊结石时可出现胆绞痛。临床目前认为其可诱发胆囊癌，为此临床需予以高度重视。临床特点：特点1--发病率逐渐增高随着人类饮食结构多样化和饮食节律非常化及环境污染的加剧，胆囊息肉的发病率逐渐增高，如：高胆固醇饮食、长期酗酒、过多进食刺激性饮食、饮食规律紊乱如：早餐不吃好或不吃早餐、晚餐过盛、过多等不良饮食习惯、农药过多、食品添加剂泛滥、电离辐射充斥空间等都和胆囊息肉的形成有直接和间接的关系。特点2--隐蔽攻击性强 胆囊息肉多无症状，85%以上的患者都是在例行体检中发现。在检查上，3-4mm以下的息肉在CT和磁共振检查中难以发现或常常漏诊。无症状型胆囊息肉给人们造成的假象是不痛不痒、身无百病。随着影像学的发展，胆囊息肉病的发现率逐渐增高，而非专科医院的医生对此病认识不清或不重视，从而造成了胆囊息肉在诊断和认知上的盲点和诊断治疗的真空带，形成了胆囊息肉宽阔的隐藏空间。特点3--癌变率高胆囊息肉的致命杀伤力在于突发癌变。因形成的胆囊息肉的性质不同，癌变率逐渐增高。而在癌变中或癌变后，许多胆囊息肉患者没有不适的感觉，不知不觉发展，不知不觉癌变，这也是胆囊息肉最可怕的特点。诊断鉴别：胆囊息肉主要症状为上腹部隐痛。发病年龄30～50岁者占57.8%，以中青年为主。主要依靠腹部B超检查诊断胆囊息肉，但常难以定性，临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。超声检查对＜5mm者的检出率可达90%以上，诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声，且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉，位于胆囊底部的小隆起，病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示胆囊腺肌症，而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细，病变处的粘膜改变，对区分良恶性疾病有一定价值。超声造影可作为胆囊常规超声检查的补充，有助于鉴别胆囊癌与胆囊良性息肉样病变。超声造影增强特征及增强时间不能准确鉴别胆囊息肉，但与常规超声检查相比，超声造影可更加清晰显示胆囊息肉的基底部及病变附着处的胆囊壁结构。胆囊腺肌增生症（胆囊腺肌症、胆囊腺肌瘤）：是一种胆囊壁增厚疾病，为良性病变。目前，国内外多数学者将胆囊腺肌症视为癌前病变，文献报道其癌变率为3%～10%。但对于胆囊腺肌症与胆囊癌相关性仍存争议。由于目前的辅助检查尚无法确保胆囊腺肌症未恶变，所以我们推荐对胆囊腺肌症病人行预防性胆囊切除术（或腹腔镜联合胆道镜行胆囊部分切除手术治疗位于胆囊体部、底部的局限型胆囊腺肌症），且术中需常规行冰冻病理检查。对病变体积小等原因暂不行手术切除的病人需密切随访。三、胆囊息肉的病因？ 胆囊息肉的病因目前仍未完全明确。有学者研究认为，通过正常人与胆囊息肉患者体液分析观察及胆囊息肉病变组织活检，运用现代分子生物学技术及遗传基因学，发现正常人体内和患者体内均存在着两种基因，K-RAS和G-RAS（被称为致息基因和抑息基因）。当机体的抵抗力下降时，机体的淋巴细胞、单核吞噬细胞、巨噬细胞等免疫细胞，对致息基因（K-RAS）监控能力下降，再加上胆囊炎及胆固醇代谢异常等各种诱因条件下，改变了胆囊内环境稳定，使无活性的致息基因（K-RAS），转变成具有较强活性的致息基因（K-RAS），而抑息基因（G-RAS）活性明显减弱，此时具有活性致息基因（K-RAS）与胆囊壁细胞中某些基因片断重组后，形成基因突变，使胆囊壁细胞发生异常增生现象，并向胆囊腔生长，而这种突出于胆囊壁的异常赘生物，称之为胆囊息肉。四、胆囊息肉治疗机理？1.矫正形成息肉胆汁，阻止息肉的生长与再生成。2.改变病灶局部微环境，切断息肉营养供给，使瘤体从根部干枯、萎缩坏死“瘤亡蒂落”，通过胆囊排胆汁进入肠道而随大便排出体外。3.抑制息肉新生血管增长．使息肉缩小、消失。4.提高机体免疫功能，逐步萎缩消除息肉细胞 5.使息肉细胞坏死，钙化或液化。6.促使息肉细胞周围组织纤维化，阻断生长。五、胆囊息肉的治疗方法？胆囊息肉在临床上并不少见，手术是根治的方法，但并非所有胆囊息都需手术治疗。因其病变类型不同，大小不一，疾病转归亦不尽相同，因此其手术适应症也不一致。手术指证的选择：胆囊息肉术前有时难以定性。根据胆囊息肉恶变可能性的高危因素我们建议下列手术指征：1.合并胆囊疾病，如胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，并有明显临床症状者，均应施行胆囊切除术。2.无明显症状的5mm左右的多发性息肉，不需手术，可继续观察。3.大小在10mm以下无临床症状单发息肉，应定期观察（3个月），若病变有增大趋向，应行手术。4.大小在10mm以上的单发息肉或位于胆囊颈部，不论有否临床症状，均应手术。5.疑有早期胆囊癌可能，也应该考虑手术治疗。手术治疗方法：目的是为了预防息肉癌变和解除临床症状等问题。其诊治的关键是如何从众多的胆囊息肉样病变中鉴别出胆囊的肿瘤性息肉，如彩色多普勒超声测及血流，CT、MR显示病变强化，则可视为肿瘤性息肉。临床上要从两方面把关：（1）严格手术指征。既不能因担心胆囊息肉有癌变可能而扩大手术指征，将非肿瘤性息肉病人有正常功能的胆囊切除，给病人带来不必要的损伤。也要及时处理肿瘤性息肉，以免随后一旦发生癌变而错失手术良机。（2）严格术中把关。凡行胆囊切除术者，胆囊切下后应立即剖开胆囊全面检查，不能遗漏对胆囊管的检查，同时送冰冻切片检查，明确病变性质。如为息肉型早期胆囊癌则应按胆囊癌的治疗原则处理。胆固醇性息肉的治疗：症状轻微或无症状，且有较好的胆囊功能，当前无恶变事件，少数还会自愈，为此对该类息肉主张保守治疗。若患者无症状且年轻无需处理，定期检查即可；若症状轻微可行消炎、利胆等治疗，但需对病情变化予以密切观察；若年龄超过50岁且症状明显对生活产生影响者也可行手术治疗。为此对该类息肉者治疗前趋势为主张保守治疗，但需定期复查，若出现诊断疑问、症状明显、病变增大明显以及出现胆囊结石合并症者需行手术。六、胆囊息肉的随访？对于暂不具备上述手术适应证的胆囊息肉, 虽仍有恶性或潜在恶变可能, 但概率要小得多, 只要进行定期动态随访, 应能发现快速增长的肿瘤。一般开始3～6个月密切随诊1 次；1～2年后, 延长至 6～12个月随诊1次即可, 不至于耽误病情。七、胆囊息肉的饮食？胆囊息肉患者应多吃一些有益的食物，宜多食的食品如下：1.宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进食低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。2.宜多食干豆类及其制品。3.宜选用植物油，不用动物油。4.少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品5.宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。6.山楂10克，菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。7.平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。饮食注意事项：1.禁酒及含酒精类饮料：酒精在体内主要通过肝脏分解、解毒，所以，酒精可直接损伤肝功能，引起肝胆功能失调，使胆汁的分泌、排出过程紊乱，从而刺激胆囊形成新的息肉及/或使原来的息肉增长、变大，增加胆囊息肉的癌变系数。2.饮食要规律、早餐要吃好：规律饮食、吃好早餐对胆囊息肉患者极其重要。人体内肝脏主管分泌胆汁，分泌的胆汁存储入胆囊内，而胆汁的功能主要是消化油性食物。如果不吃早餐，则晚上分泌的胆汁利用不上，存留于胆囊内，胆汁在胆囊内滞留时间过长，即可刺激胆囊形成胆囊息肉或使原来的息肉增大、增多，所以早餐最好吃些含植物油的食品。3.低胆固醇饮食：胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成息肉，所以，胆囊息肉患者应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋（尤其是蛋黄）、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。本文系田远虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。