胆囊结石手术,胆囊是切还是保 胆囊结石是一种常见病、多发病。在西方国家发病率约为10%,在我国在8%左右。胆囊结石可引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等合并症,据报道大约有90%的胆囊结石患者一生中将需要接受药物或手术治疗。关于胆囊结石治疗中胆囊切除和去除结石保留胆囊的两种方法,人们已经争论了100余年。近30年,由于腹腔镜胆囊切除术的确定疗效及微小创伤等显著优势,使其成为治疗胆囊结石的“金标准”;而以往保胆取石手术高达50%的结石复发率,使其在上世纪末逐渐被外科医生所淘汰。 但是,胆囊具有复杂和重要的功能,是不可替代的重要消化器官。近年来的大量临床研究发现,胆囊切除后少部分患者可能会出现一定的不良反应,如:1)消化不良、腹胀、腹泻;2)返流性胃炎和食管炎;3)胆总管结石几率增加;4)胆囊切除术后肠肝循环和脂代谢的变化,不能完全代偿恢复。 因此,近年来外科医生又开始在经过严格筛选的少部分患者中进行保胆取石手术,尤其是高清手术内窥镜器械的应用,使得保胆取石手术如虎添翼。 在就诊过程中,很多患者都会问医生,我是切除胆囊还是保胆取石呢?胆囊切除的适应症经过数十年的研究观察,已经比较明确了。而保胆取石手术的疗效观察基本基于20年前的结论,国内外近期尚无有说服力的临床资料,这也是造成国内保胆取石手术开展范围混乱的原因之一。目前国内外医学界的主流共识是该手术只适合一小部分经过严格筛选的患者,有着规范化的正规诊治流程。结合中国医师协会内镜医师分会2012年公布的微创保胆取石(息肉)手术技术规范,其适应证主要为:1)B超显示胆囊大小正常,胆囊无萎缩,囊壁厚度正常,黏膜光滑;2)患者无右上腹疼痛症状或症状轻微,炎症轻;3)胆囊功能良好,胆囊排空收缩功能正常;4)结石单发或多发不超过3枚、且结石直径<1cm。对于胆囊炎症较重、较多胆囊结石、胆囊萎缩、胆囊肿瘤性息肉及胆囊可疑癌变等情况,主动性保胆手术还是得不偿失的。
日常的诊疗工作中我们经常可以看到拿着超声、CT、磁共振等各种体检报告就诊的患者,其中最常见的关键词就是“肝占位”,还有诸如:“囊性占位、低回声占位、低密度占位”等等,患者们也不知怎么形成了一种共识:“肝占位、结节啥的就是肝癌!”今天我们就为“肝占位”正下名:肝占位≠肝癌。首先,肝脏是人体内最大的实质性器官,位于人体的右上腹部,是人体内的化工厂,主要是参与氨基酸、葡萄糖、脂肪三大营养物质的转运、储存、代谢等活动,还参与多种物质的合成、分解、代谢、解毒功能。占位性病变是医学影像诊断学中的专用名词,通常出现在X射线、B超、CT等检查结果中。是指在检查部位有一个"多出来的东西",这个"多出来的东西"可使周围组织受压、移位,故名“占位”。肝占位也就是肝脏里面多出来的东西,它是啥?不知道,有良性也有恶性的,其中良性占大多数。通常情况下良性肿瘤生长慢,边界清楚,有完整的包膜和周围正常组织分界清、少有扩散和转移,而恶性肿瘤则相反。那么,为什么不直接报告良性恶性,非要折腾个占位呢?其实医学报告是很严谨的,“良、恶性”只有一字之差,预后却是天差地别,而且一部分良性肿瘤在影像学和症状上和早期肝癌并没有特别明显的区别,所以医生在没有绝对依据的情况下不能主观臆断,必须要结合性别、年龄、肝炎病史、饮酒史、症状、体征、肿瘤标志物(甲胎蛋白,甲胎蛋白异质体,异常凝血酶原,CA199,CEA)等综合判断,有时候还需要增强CT,增强磁共振,PET-CT,甚至穿刺活检才能明确诊断。所以,患友们对于肝占位性病变的报告需要重视,但不必恐慌,毕竟大多数肝占位是良性病变,常见的肝良性占位包括:肝囊肿、肝血管瘤、钙化灶、局灶结节增生、肝腺瘤等,在经过专业的肝胆外科医生确诊后,一般不需要特殊治疗,定期影像学复查即可,只有在病变过大或者短期内迅速增大,才需要手术治疗。对于少数恶性肿瘤性占位要尽快明确肿瘤的性质,分期,要知道就算是恶性肿瘤也分恶性程度的高低,原发性、转移性、早期、进展期、晚期,不同的肿瘤和分期治疗效果也有很大差别,既来之则安之,目前肝癌的治疗日新月异,多数病人都能获得较好的疗效。 介绍这么多,只是想让大家明确:肝占位并不是肝癌的代名词,拿到检查报告不要过于忧心,到医院进行详细的检查,明确诊断,积极治疗才是关键。
“早上偷懒不过早,空着肚子喝牛奶,一日三餐不定时,爱吃高脂肪食物,怕长胖节食减肥,这些不好的生活习惯都会让胆结石缠上你。”12月20日,武汉市中心医院后湖院区肝胆胰外科主任朱岭作客本期医都大讲堂时透露,胆结石最青睐“4F”人群,即Female(女性)、Forty(四十岁)、Fat(肥胖)和Family(家族史)。“要是你正好还有上面这些坏习惯,那就真的跑不脱了。”朱岭表示,并不是所有的胆囊结石都要手术。如果一年胆囊炎发作5次以上,这个胆劝您还是别“保”的好。胆结石最爱"找"不过早的“生活水平越来越好,胆结石的病人越来越多,现在我们医院一年要切1200例胆囊。”朱岭说,病人的年龄也越来越小,这和现代人的高胆固醇的饮食习惯和不健康的生活习惯密切相关。“我见过的年纪最小的胆结石患者只有7岁,做的最年轻的手术病人只有20岁。”朱岭回忆说,那个20岁的女孩从来不过早,很少喝水,特别爱吃肉食和甜食,只有1.56米高的她有80多公斤。“我们从她的胆囊里取出了近百颗黄豆大小的结石。”不过早是个非常坏的习惯,胆结石最爱找这样的人。他解释说,胆囊一日三餐定时排出胆汁,人睡了一晚上,胆囊内积蓄了一夜的胆汁,只有吃东西后,胆囊才有机会把胆汁“挤”进肠道帮助消化。如果早上不吃,这些胆汁就会淤积在胆囊中,形成结石。“有些病人会说,我每天早上都吃啊,吃得也很清淡,为什么还是会得结石呢?”朱岭表示,确实有部分生活习惯很好的人也会得结石,有些人天生就是结石体质。个头小的结石反而危险很多人都是体检时无意中发现胆结石的,“究竟要不要做手术?”这是最让大家纠结的事情。要不要手术?跟结石的大小没有太大的关系,有时个头小的结石反而危险。朱岭解释说,小结石大多是泥沙样结石,非常容易在胆管收缩的时候“跑”到胆管里面引起胆囊炎、胆管炎和胰腺炎,严重威胁生命。一般来说,0.5-1公分左右中等大小的结石的活动度最大,最容易反复发作。比较大的结石,往往10年-20年都不发作,但是却容易引起胆囊穿孔。由此可见,不管多大多小的结石,都可能对身体造成危害。朱岭说,胆囊炎一年反复发作5次以上、胆囊中有泥沙样结石、超过1.5公分的结石,或是石头掉到胆管、胆总管或是卡在胆囊口时,都要立即手术。如果结石在1公分左右,只是偶尔发作,可以暂时先观察。很多人不愿意切胆囊最大的顾虑就是“胆囊没了会影响消化”。朱岭透露,胆汁是肝脏分泌的,绝大部分流入肠道里帮助消化,只有很少一部分流入胆囊里并存贮起来,等到我们吃东西,胆囊收缩,排出胆汁,帮助消化。因此,没有这个“仓库”,胆汁直接往肠道里排,影响也不大。适合“保胆取石”的人不足4%门诊中,结石病人问得最多的就是能不能“保胆取石”。朱岭透露,美国在上世纪60年代曾经尝试过保胆取石,但在70年代就已经弃之不用了,主要原因就是复发率太高。“医学教科书上从来没有介绍过保胆取石这种治疗方法。”朱岭说,胆囊结石有多种成分,有胆固醇结石、胆色素结石还有混合型结石。胆色素结石都是泥沙样的结石,用钳子一捏就粉了,它像泥巴一样糊在胆囊壁上,很难取得干净。在取石时,还是要在胆囊上切个口子,石头大了,切的口子也会大,也划不来,而且切口处很容易再长结石。想要“保胆取石”必须具备以下5个条件:胆囊功能好、足够年轻、单个或者少于3枚的胆固醇结石、结石的大小在5公分左右、做好再次复发心理准备。“我们每年做1200多例胆囊切除手术,其中只有不到50人符合条件,不到4%。”有人会问了,“肾结石可以吃排石药排出,胆结石吃了排石药能排出吗?”这里可以肯定的告诉大家,胆结石用排石药是排不出来的。朱岭介绍,肾脏只有一个狭窄,这个地方弹性很好,5个毫米的石头都可以通过。但是,胆囊有两处狭窄,石头在通过时,很难2个关卡都通过,一旦被卡,容易引起严重的胆管炎和胰腺炎,反而会危及生命。
6月27日对于凃先生来说是一个重要的日子,饱受病痛折磨一年多的凃先生今天在杂交手术室接受了脾动脉球囊阻断后脾脏切除术,手术顺利切除长约750px、重约10公斤的巨大病变脾脏,整个手术过程基本无出血,术后患者恢复良好。 回忆近一年多来在病痛中的生活,凃先生感触良多:平静的生活在一年多以前被不明原因的发热打断,经多家医院确诊,凃先生患上了慢性粒单细胞白血病,经过省人民医院多次化疗以及脾脏放射治疗,其病情缓解不明显,随着病情的进展凃先生开始出现肝脾肿大、贫血、反复发作的发热、消瘦等一系列症状。目前对于白血病最有效的治疗手段是骨髓移植,而在骨髓移植之前必须切除病理性肿大、功能亢进的脾脏,而此时病人的机体免疫力极其低下,任何的创伤感染都可能危及患者的生命,经过多方就诊,凃先生最终抱着一线希望来到了武汉市中心医院肝胆胰外科,李明杰主任在详细了解患者病情后制定了“一站式”手术方案,即同时进行介入球囊导管阻断脾动脉血供与脾脏切除术,在介入科陈燕浩医师及麻醉科严主任的密切配合下于6.27日顺利进行了手术,术后巨脾导致的腹胀、进食困难明显好转,重度贫血及血小板减少情况得以纠正,为进一步骨髓移植做好了准备,为在黑暗中与病魔搏斗的凃先生点亮了一盏希望的明灯。 “一站式手术”也称“杂交手术”是近年来在放射介入治疗技术发展的基础上,将介入技术与外科手术相结合,形成的一种新型的联合手术治疗方式,目前主要应用于心血管疾病治疗,将其应用于腹部外科手术,国内外尚无报道。该手术在杂交手术室内一站式完成,介入医师由股动脉插管置入球囊扩张导管阻断脾动脉血供与此同时进行脾切除术,可以显著减少巨脾切除术中出血,降低手术风险,减少术中损伤。此外,该手术方式充分体现了“以病人为中心、医生围绕病人转”的现代医学服务理念,联合各个相关专业技术力量同时为病人服务,既避免了病人在科室之间的来回转运,减轻了病人痛苦,缩短了治疗时间,又有利于各科室、专业之间的相互了解,形成专业互补,促进了医疗技术水平的提高。 我院肝胆胰外科在进行“杂交”脾切除术的基础上,还联合消化内科在杂交手术室开展了腹腔镜胆囊切除联合十二指肠镜胆管取石的一站式手术,最大程度简化中间环节,减少手术创伤,减轻病人痛苦,得到了患者的好评。我们相信在不久的将来,随着杂交技术的不断发展,越来越多的疾病可以通过杂交手术得以治愈,越来越多的患者会体会到杂交技术带来的福音。
高危因素:“慢性肝炎肝硬化,酗酒,劳累”指导专家:武汉市中心医院肝胆胰外科主任,李明杰教授,中华医学会湖北省肿瘤学会肝癌专业副主任委员,普外学会常委,中华医学会武汉学会普外专业副主委。(专家门诊时间:每周三、周四的上午)疾病介绍:肝脏是人体最大,功能最复杂的实质脏器,我国肝炎肝癌疾病发病率极高。肝癌患者站全世界的一半以上。既往由于肝脏手术风险大,疗效差,被称为“癌中之王”。然而随着现代肝病知识的普及和医学技术的高速发展,肝癌治疗效果已完全不可同日而语。慢性肝炎肝硬化是肝癌最常见的罪魁祸首,特别是男性病人,如果不注重保肝护肝和正规的抗病毒治疗。很容易罹患肝癌。定期的体检随访对于防癌抗癌尤为重要。发现肝癌是否意味着世界末日。错,现代医学的发展,对于即使中晚期的肝癌也可以有积极的治疗手段延长生命,提高生活质量。。关键是坚持采用一个合理的系统化多学科治疗方案。多学科联合应用包括精准的肝癌切除技术、局部射频、介入栓塞化疗、肿瘤全身放化疗等等综合措施,肝脏是一个坚强的器官。肝功能储备能力强,并具有顽强的的再生能力。只要肿瘤侵犯范围没有超过肝脏代偿的极限,外科医生可灵活利用这些多学科技术将体内的肿瘤细胞尽量切除和抑制,再配合正规的抗病毒护肝治疗。病人的生存率和生活质量还是满意的非常高的。当然,提高治愈率的更关键因素是早期发现,早期治疗。很多肝炎肝硬化的病人属于肝癌高危患者,如果重视定期的随访,包括肝炎DNA检查,转氨酶测定和定期B超检查。那么即使发生肝癌且肝癌直径小于5cm,这种早期肝癌的治疗效果,是非常理想的。擒癌招数:1精准的肝脏肿瘤切除。快速全身恢复。2微创肝癌结节的局部消融治疗。3经导管肝癌碘油栓塞和化疗药灌注治疗。4全身或局部放化疗。5正规的抗病毒护肝治疗防止复发。
肝脏、我们的生命之源认识肝脏,才能保护好肝脏,让我们呵护好我们的肝脏!!!!肝胆胰外科李明杰主任医师 2013年3月16日周六上午9点 武汉市中心医院健康大讲堂(武汉市中心医院门诊5楼健教厅)李明杰主任医师介绍:博士研究生,主任医师,教授,从事肝胆外科疾病临床和科研工作30余年。讲座基本内容:1重温暴走妈妈的故事,我们如何失去健康,我们又如何找回健康。2哪些疾病损害了我们的肝脏,为什么肝病的病人越来越多。3病毒性肝炎可怕吗?可以治愈吗?4如何喝酒,酒量与肝脏的密切联系?5脂肪肝的来龙去脉。6如何诊断肝硬化,肝硬化可怕吗。7为什么说肝癌不在可怕。(结合具体病例讲解。)
李小姐今年32岁,最近老是感到肝区不适,到我院检查发现右肝膈面有一个5*5cm的肿瘤,根据影像学检查,术前诊断为肝细胞局灶结节增生。若是开刀,手术切口就有25cm长,手术创伤巨大,术后恢复缓慢,且存在许多并发症,如:肠粘连、腹壁感觉异常、腹肌张力下降等等。而病人又是年轻爱美的女性,还没有结婚生孩子,这样的手术对于爱美的她不异于一场灾难,虽然可以治愈她身体的疾病,可同时又会给她带来心理上长期的困扰。于是我们决定采用腹腔镜微创手术,在她腹壁上打了5个小孔,运用超声刀、连发钛夹完整切除了右肝肿瘤,经过脐部取出肿瘤,手术非常顺利,出血100ml不到,腹壁仅有几个小孔,术后1天就可以下床活动、吃饭了,李小姐喜极而泣。 张老先生又是另一位受益于腹腔镜技术的患者,他是一位退休的老师,已有70岁了。因为有乙肝携带,故非常注意定期体检,最近体检发现左肝外叶有一个5*5cm的肝癌,同样我们给他做了腹腔镜手术,切除了左外叶肝脏,腹壁上仅仅有3个小孔和一条5cm长切口(为了完整取出肿瘤所致),患者迅速恢复健康。 从以上这些精彩的病例我们可以看到:腹腔镜技术成功地登陆肝脏外科,将传统巨创的肝脏肿瘤切除转化为微创的手术,减少了出血及术后常见的并发症,患者获得了非常大的益处。但是腹腔镜肝切除对医生的技术要求非常高,因为做这个手术,首先要求医生具备丰富的开腹肝脏切除的经验,同时又有精湛的腹腔镜技术,再有腹腔镜肝切除手术费用相对较高,因为手术会使用较多的耗材,比如:连发钛夹、血管切割缝合器、超声刀。因此这种手术目前还没有普及,仅仅在一些大型医院的肝脏专科才开展。当然,并不是所有的肝脏肿瘤均可以适合腹腔镜手术,若肿瘤位于左外叶、右肝5、6段表面是最佳适应症。若肿瘤过大、位于肝脏中央或后面、与肝门关系密切、有大血管压迫或侵犯还是选择传统手术治疗。