王明岩医生的科普号

正中切口，最上方，也就是胸骨上窝的地方，会经常见到一个隆起，很多患者问我是啥情况？有没有影响。这个包按上去不疼，没有波动感，显然不是积液。一般情况下是缝合导致的正常组织肿块。胸骨上窝这个地方，如果不缝合，容易有出血或渗血，但缝合时，尽量挂的组织不必太多，则可尽可能减小隆起。

胸部刀口一般术后10天左右。比教科书上写的要晚几天。但搭桥患者多数是老年人，且伴糖尿病者不在少数，而瓣膜病人多数伴营养不良，故延后几天。孩子可适当提前。但也分几种情况。现在虽然基本都是美容缝合，但多数用的是可吸收线，这种情况于术后一周左右把两段固定的线结拆掉即可，而美容线留在体内，刀口不会松脱。另外一种情况是为减小疤痕或对缝线排斥反应大者采用的滑线缝合，就需要把缝线全部拉出，这种情况于术后10日后拆除比较安全。补充一下，滑线缝合虽然疤痕小，但价格贵，不柔顺缝合起来别扭，且须分段缝合，不能一整根缝下来，否则不易拉出。固定的时候也费劲，所以很多医生不愿使用。提醒一下，虽然可拆线，但刀口其实是没有长得百分百牢靠，泡水或用力拉扯，还会出问题的。引流口如果用预置丝线打结，则需从引流管拔除后开始计时，也是10天左右。保持干燥，让结痂自然脱落，不要硬扣。腿上取血管缝线，固定线出院时拆即可，如果是滑线，则必须两周后视愈合情况拆除。出院后不需要再换药，也不需要用敷料包扎。

临时起搏导线就是在心脏手术结束后，关胸前缝置在心外膜下临时起搏电极，其连接线穿透皮肤引出体外，以备需要（一般是心动过缓）时连接到心脏起搏器。一般出院前拔掉。不宜太早拔除，除了还有可能出现心律问题，电极周围纤维化不完全也会导致出血。但有种情况下，起搏导线有时候不拔，出院时将导线轻轻牵拉，齐皮肤剪断，剩余的遗留体内：缝电极时引起心肌或小的冠动静脉分支出血，缝合止血时将电极同时固定。虽然体内遗留导线没什么大的影响，毕竟是异物，能不留尽量不留。我曾遇到一个术后患儿，复诊时说局部疼痛，体检时就导线遗留的导线残端紧顶着皮肤刺激导致，只好打了局麻，切一小口将残端寻见，轻轻拔了出来。那会导致出血吗？这里有个小窍门，缝合止血时不必将风险打结太紧，尽量浅缝，滑线尽量选择最细的。拔除时可以晚些，术后两周后比较合，适轻轻持续牵拉，逐渐增加张力，忌大力猛拉。因为沿着导线，组织已经形成隧道，只要原位退出，不造成新的出血，原来的出血点是不会重新出血的。

十到十五年，是很不科学的说法，有人搭桥后三十年没事，有人三四年就闭塞。所以有个更科学的指标是，远期通畅率。分三年，五年，十年通畅率不等。动脉桥和静脉桥的远期通畅率要分开说，大隐静脉的低些，十年通畅率大概百分之五十到七十，不同中心的随访结果不同，平均就百分之六十吧。动脉的长得多。但动脉又分乳内动脉，桡动脉和胃网膜动脉等，最常用通畅率最好的是乳内动脉，十年通畅率大概百分之九十五以上，也就是说一个病人，搭桥十年后，他的乳内动脉有百分之九十五的几率是通畅的，而乳内动脉基本都吻合在前降支上，这可是整个心脏最重要的血管。至于支架的寿命（姑且这么说），也就是百分之六十的十年通畅率，和静脉桥差不多。

答案是白色稀薄痰。如果粘稠黄色，则不怕，这是气管本身分泌的。但白色稀薄痰，是心功能不全继发的肺瘀血或水肿造成的，需要强心利尿治疗。还有种情况是术后频繁咳嗽，但痰不多，这种情况多是气管插管引起的气管粘膜损伤，对空气敏感造成的刺激性咳嗽，等粘膜修复好了自然就好。

这对喜欢侧卧睡觉的患者来说，颇有些困难，因为睡中的人翻身是不自觉的。但心脏手术后，有这种习惯也得改改了。胸骨正中切口的，术后用钢丝捆绑，虽相对固定，但实则想完全愈合得至少三个月时间，所谓“伤筋动骨一百天”嘛。这期间，如果受比较大的剪切力，会造成错位或钢丝松动，尤其是慢性咳嗽或老年骨质疏松者，所以平卧睡觉是很有必要的。

除了乳内动脉，从腿上取大隐静脉基本上也是常规。但对于有些病人来说，从手臂取桡动脉更为合适。关于桡动脉的应用，曾有过激烈争论，因为这种血管平滑肌比较厚，容易痉挛，从而导致远期通畅率降低。但近20年的研究越来越支持桡动脉的安全性和有效性。比大隐静脉要高。当然前提基于三个：一是游离的时候尽量少刺激，二是应用钙离子拮抗剂减少痉挛，三是选择合适的靶血管，也就是说，靶血管的狭窄程度足够大，比如右冠主干超过百分之九十的狭窄，或左侧血管超过百分之七十的狭窄，才考虑用它。对年轻病人来说，尽量用动脉搭桥，以保证其足够的寿命。但对老年人来说，必要性就那么强了，用大隐静脉足矣。

民间有些说法，手术后不能吃“发物”比如羊肉，否则会影响刀口愈合。我迄今为止不知道这种说法的依据是什么？也没看到过相关的研究。有人说热性的大分子蛋白的食品容易引起过敏性反应从而影响刀口愈合。这种说法有些牵强。传统医学和现代医学总有冲突的地方。虽然从道理上讲，某些流传甚广的“经验”必然有理存焉，但我的让病人术后“不忌口”，也从没发生过与之相关的刀口问题。当然，不忌口是相对的，虽然不是胃肠道手术，但受药物和组织水肿的影响，心脏术后病人的胃肠道功能还是弱一些，有些甚至有严重的胃肠道反应，比如恶心呕吐。这时候的进食原则，自然是容易消化吸收的，少刺激性的食物，也多以流食半流食为主。但很大一部分是胃肠道毫无影响的，甚至食欲强烈的，这时候我总说：除了饮水总量控制一些，肉蛋奶水果蔬菜想吃啥就尽管来吧，别撑着就行。

现在病人都追求微创手术：创伤小，花费低，恢复快，用血少，切口美容…但其实很多手术打着微创的旗号，实质却毫不微创、甚至创伤更大。我把这类手术叫假微创。但作为普通病人，你能鉴别吗？拿心脏手术举例。广义上的微创是，只要是比传统手术创伤小的都算，比如非体外循环搭桥，并行循环不停跳手术，侧胸切口手术，小切口手术，机器人或腔镜手术等。但普通病人只以为：微创手术就是小切口手术。有些小切口手术，比如胸骨上段、下段“L”型切口，切口小则小矣，但创伤并不小，胸骨半横断外，手术难度和风险却大大增加，乳内动脉也有离断的风险，除非老年病人确实有维持胸骨稳定的必要性，否则意义不大。有些微创手术，比如肋间小切口或腔镜、机器人手术，虽然的确属于微创，但有个前提，那就是术者已经度过了学习曲线，否则一个手术花费时间是传统手术的两到三倍，心脏受到的损伤或冒的风险，比起切口美容那点好处，实在是不值得。有些虽然费时长，做好了还行，万一不顺改成正中切口，或过了一阵桥血管很快闭塞、瓣膜出现瓣周漏需要返工，甚至有生命危险，就得不偿失了。这种手术，我也叫假微创。所以，作为一个患者，在信息不对称的情况下，下决定之前，你必须要了解得足够多。

这在临床上其实并不少见。当然，稍一询问就能甄别这种疼痛和心脏无关。哪怕术前心绞痛频繁的病人，术后的疼痛性质也不同。这种疼痛，来自于手术中运动系统的损伤，具体说就是关节、筋膜或神经。除去感染、积液等特殊原因，笼统分类，疼痛原因大概有：臂丛神经损伤，关节挫伤，乳内动脉床的肋间神经损伤，钢丝或缝线对皮神经的刺激。很多医生对这些不怎么在意，解释的时候一句话就打发了：不是心脏的事，慢慢就好了。这一“慢慢”，往往就是几个月甚至半年，一年。困扰不可谓不大。理疗，打封闭，神经阻滞或者拔除钢丝当然会起到一定的作用，但其实更多情况在手术中稍微注意一下，比如乳内床不要烧灼过重，切口不要过紧，开胸器不要开过大，钢丝不要翘头等，很多不适是可以避免的。如果你是疤痕体质，那就没啥好办法了。术前提醒医生，尽量减少皮下缝线或用高质量可吸收缝线，皮缘缝线用可拆除的滑线会起到一定作用。如遇到下雨阴天疤痕收缩实在痛痒忍不住，可以去整形科把疤痕去除。我前阵遇到一位付费咨询的女士就被这种情况折磨了两年。CT排除了骨髓炎，拔除了所有钢丝，打了封闭…都不管用。最后我建议她，去疼痛科做肋间神经阻滞吧，实在没招啦。