赵迎盼医生的科普号

今天门诊，有个萎缩性胃炎的患者，向我问了上面这个问题。我认为有点难回答。中国中医科学院西苑医院消化科（脾胃病科）赵迎盼中国中医科学院西苑医院消化科（脾胃病科）赵迎盼中国中医科学院西苑医院消化科（脾胃病科）赵迎盼患者为啥老给医生“出难题”？有些问题是没办法一个确定答案的呀。我在门诊看病过程中，或者在处理工作事宜的过程中，都不断让自己去习惯换位思考，有一句话叫“屁股决定脑袋”，不同的立场，面对同一问题，会有不同的结论。举个简单的生活上的例子：人行横道过马路时，有转弯车辆，就在红绿灯即将交替的时候，如果行人抢过，又有车辆转弯，在这个场景下，如果某一天你是行人，又某一天你是转弯车辆司机，心境会完全不同，不信，大家可以记得去体会一下。话说远了，我们拉回上面这个问题。虽然我心里面会有点小的心理活动，但我还是会从患者的角度认同患者的这种需要。确实是这样的，如果我是一个患者，我也想知道疾病会怎么变化，得吃多长时间药才能好等等这些问题。用药大原则：能不用就不用,能少用就不多用;能口服不肌注,能肌注不输液那这个问题，应该怎么回答呢？“医生，我是萎缩性胃炎，您估计我得吃多长时间药？”医生面对患者，有时候最缺的是时间，后面排着20-30患者等着看，没有足够时间进行患教问题不好回答，说明必须要进行分类。萎缩性胃炎患者，可以分成如下几种情况：先做一个说明，基于萎缩性胃炎存在的癌变风险，我在所有分类中，均先提胃镜和病理检查的监测要求，就是想强调，不管怎么治疗，治疗多长时间，我们的胃镜病理的监测防线一定要守好。这就是强调早期发现癌变风险，早期干预治疗的思想。第一种：胃镜检查诊断萎缩，不伴肠上皮化生和异型增生的萎缩性胃炎胃镜监测要求：1-2年做一次胃镜和病理随访第二种：胃镜检查见中重度萎缩或病理发现伴有肠上皮化生者胃镜监测要求：每1年左右做一次胃镜和病理随访第三种：胃镜病理检查发现轻度异型增生者胃镜监测要求：根据情况可6个月左右复查胃镜和病理第四种：胃镜病理检查发现重度异型增生胃镜监测要求：需立即复查胃镜及病理确认，建议首选将本次的检查的病理切片找更高水平的医院的病理科进行复检确认。必要时需要手术治疗或胃镜下治疗血糖已经实现了患者的自我定期监测，但对于萎缩性胃炎患者，需要在了解自我疾病风险的基础上，做好监测强调了如上的监测要求，我们再来谈治疗。目前西医对萎缩性胃炎及肠化、异型增生的干预策略主要是胃镜和病理的定期随访和监测，一旦发现有重度异型增生甚至早期癌变病灶，及时手术或局部胃粘膜切除，患者没有不适症状，可以不用药；对于有症状的患者，根据病因和发病机制进行对症治疗，比如有幽门螺旋杆菌感染的患者要采用根除幽门螺旋杆菌治疗的方法，有消化不良症状和内镜下发现胆汁反流的采用增加粘膜营养及胃粘膜保护、改善胃动力、抑制胆汁返流等对症治疗,在症状缓解后就可以停药。此外，西医同时推荐采用具有抗氧化作用的营养元素预防及治疗肠上皮化生、异型增生,如维生素C和B2、叶酸、-胡萝卜素等,需要在医生的指导下长期服用，比如一般服用6个月到1年，甚至终身服用，比如有研究报道叶酸对萎缩性胃炎伴异型增生有改善作用，但需要小剂量在医生指导下服用。西医治疗，监测是底线；对症药物治疗是常法以上是西医对萎缩性胃炎的治疗策略。对于中医药，除了借鉴西医的治疗方案和思路，中医药在萎缩性胃炎的治疗上，真的是非常有特色和优势。中医药开展胃癌前疾病和胃癌前病变研究已近40年，形成自己独特的理论体系，筛选出一些有效的中药复方制剂。中医药最大的特点就是辨证论治和整体调节，通过改善胃内环境和胃粘膜状态，在改善胃痛、胃胀等消化不良症状，促进粘膜状态的改善，提高患者生活质量方面有较好的疗效。一般来说，中药汤剂与中成药配合长期使用可使30-40%的胃粘膜萎缩和肠上皮化生消失，逆转20%作用的轻度异型增生。我们团队的一项临床研究表明：服用摩罗丹6个月异型增生消失率达24.6%。我觉得必须要提的是，我们团队开展的关于摩罗丹的研究工作，已经得到了欧洲重要的学会的认可，他们在治疗胃癌前病变管理的指南中，引用了我们的研究结果，实在是中医药治疗萎缩性胃炎方面的重要的突破。作为中医有时特骄傲，感觉自己像“谈笑间樯橹灰飞烟灭”的英雄，空手啥都不带，就能解决患者问题所以，综合以上，我们可以看到，萎缩性胃炎的治疗，如果希望改变内镜下的粘膜的萎缩、肠化和异型增生，将是一个长期的过程，至少要连续用药6个月左右，患者需要做好打持久战的准备。

功能性消化不良表现为上腹痛或烧灼感、餐后饱胀不适和早饱，可伴有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐。临床上功能性消化不良分为餐后不适综合征和上腹痛综合征两个亚型。其中上腹痛综合征影响人们日常生活，患者心理压力大，经济负担加重，临床治疗中越来越关注该病症的患者。中国中医科学院西苑医院脾胃病所目前正在牵头开展一项“荜铃胃痛颗粒治疗功能性消化不良上腹痛综合征的多中心临床研究”。荜铃胃痛颗粒是由名老中医董建华教授多年临床经验方演变而来，已上市多年，具有行气通滞、活血止痛、舒肝解郁、和胃制酸的功效。该研究在北京、天津、河北、山东等多家大型三甲医院同时开展。我们将通过纸质宣传、展板、网络广告的形式对患者进行招募。招募条件1)符合功能性消化不良上腹痛综合征的西医诊断标准；2)有上腹痛症状，疼痛评分≥4分；3)年龄在18~65岁之间；4)相关医学检查消化道无器质性病变；5)幽门螺杆菌检查为阴性；6)同时无其他严重疾病、非过敏体质；7)无酒精、药物滥用病史；8)近3个月未参加过其他临床试验；如您符合入选要求，并有意参加本研究项目，研究医生将为您提供疗程为6周的荜铃胃痛颗粒，同时可获得包括肝胆胰B超检查；胃镜检查，必要时行病理检查；幽门螺杆菌检查；血、尿、便常规检查；尿妊娠（育龄妇女）；肝、肾功能；心电图等相关免费检查。治疗期间您的研究医生将对您的健康状况和用药情况进行整体评估，为您提供咨询及帮助。简讯联系人：赵迎盼医生（有意参加研究者可以通过好大夫将您的姓名和手机发送消息给我，我将尽快安排研究助理跟您联系）门诊时间：周一下午 周日上午联系地址：中国中医科学院西苑医院脾胃病科

各位尊敬的患者：为了更好为广大患者服务，做好患者的就诊后管理，赵迎盼医生成立脾胃养生健康工作室。诚邀您的加入。扫描下面二维码，添加赵迎盼医生微信后，将您加入“赵迎盼医生脾胃养生健康工作室”。工作室成立初期，目前主要以微信群聊形式，主要服务内容有：1、发布出停诊消息2、回答诊后患者提问3、定期发布赵迎盼医生原创科普文章4、定期在群内开展微课堂，讲述健康科普知识。

马上就要过春节了，春节对于中国人来说具有特别的意义，几乎所有的人，都会在这个时候卸下工作的压力与忙碌，千里迢迢与家人团聚。对于中国人来说，美食是团聚中必不可少的重要环节。觥筹交错、欢声笑语中，一不小心就会吃多。对于胃肠病患者来说，一旦进食过多，就会给胃肠这个机器带来负担，引起机器运转的障碍，甚至会引起疾病加重、再一次诱发疾病等。因此，在春节佳节到来之前，给胃肠病患者提一些注意事项：一、不论何种美食当前，就是“七八分饱”民间有一句俗话叫：吃饭吃上七八分，从来不用请医生。春节期间各种美食当道，有些患者或者无法抵挡诱惑，或者放松警惕心存侥幸，以为稍微多吃一点也没关系，同时在欢声笑语的气氛中，一不留神就会吃多，超过十分。这样很容易给胃肠加重负担，引起不适。二、少酒或无酒最好，至少是饭后酒，避免“喝大发”酒精对胃粘膜具有不良的刺激作用，胃肠病患者在春节期间尽量少饮酒，最好是不喝酒。如果实在盛情难却，至少要在进食后再饮酒，减少酒精直接对胃粘膜的刺激。尤其要避免大量饮酒或超过自己的日常饮用量的饮酒，“喝大发”很有可能引起胃粘膜急性炎症，剧烈呕吐可能引起贲门撕裂出血。春节本里是一家团聚高高兴兴的日子，如果好事变坏事，实在是得不偿失。三、提前备好促消化药建议家中储备一些健胃消食的药物如：加味保和丸、复方消化酶胶囊等，一旦自觉进食过多，可以提前服用，防止疾病进一步的加重。这个时候还需要特别提醒的是：一旦自觉进食过多，除了服用药物以外，可以禁食一餐，之后慢慢增加饮食，不可多吃，进食量只到五分即可，而且近2-3天都要保持这个饮食量，当然也包括其他零食在内，最好不吃零食。有些人在服用药物之后，可能会觉得症状好转，食欲增加，如果这个时候没有控制住，依旧进食过多的话，疾病会很快加重。四、作息规律、情志舒畅也很重要春节期间除了美食外，也会有一些娱乐活动，应避免晚上熬夜、早上不起，作息紊乱会影响消化系统中消化液，如胃酸、胃蛋白酶的分泌。保持心情舒畅。以上各条也适用于健康人的胃肠保健。预祝大家春节愉快，万事如意！

烧心反酸的患者，门诊上越来越多，我们一般判断，这类人群是患上了一种常见的消化系统疾病：胃食管反流病。今天的门诊上，连续接诊了3个胃食管反流病患者，都是中年男性，体型呈腹型肥胖，BMI超标，都被反酸烧心困扰，与常见的胃食管反流病患者不同，他们在夜间反酸烧心尤为明显，甚至影响了他们的睡眠，导致生活质量严重下降。患者1：张某，男，41岁，烧心，反酸，饮酒后加重，夜间明显，影响睡眠，有时伴后背麻木及胸闷感，食欲佳，无餐后胀满，大便畅，日1次，偏软。舌质红，苔薄腻，脉滑数。高血压病史，已经排查否认冠心病可能。患者2：雷某，男，48岁，嗳气，烧心反酸，夜间反流，食欲纳可，无餐后胀满，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白腻略黄，脉细滑。高血压、高尿酸血症、甲状腺结节。患者3：郭某，男，56岁，反酸烧心，夜间反流，有时胃痛嗳气，生气时明显，食纳可，大便稀软。舌质略红，苔薄腻，脉滑弦。曾行胃肠镜诊断慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，结肠息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特点。相似点主要表现在：（1）均为中年男性，腹型肥胖，BMI超标；（2）反酸，烧心，夜间发生，影响睡眠；（3）食欲好，食量可，无餐后胃脘部的堵闷及胀满感；（4）大便为稀软便，或便次增加。三者的不同点在于：患者1伴随后背麻木及胸闷感，患者2大便次数增多明显，患者3伴有生气时发生的嗳气及胃痛。我们在临床上是如何用中药来解决以上患者的问题呢？在治疗之前，我们先了解如下几个问题。一、什么是胃食管反流病？现代医学是怎么治疗胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管，引起的以反酸烧心为主要表现的一种临床常见病与多发病。一直以来，胃食管反流病被认为主要是一个消化内科的疾病，患者出现反酸、烧心的症状，很容易诊断本病；而反流导致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、气管和肺等部位的症状和体征长久以来没有得到充分的重视；近年来，越来越多的症状或疾病考虑与胃食管反流病相关，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蚀症、自主神经失调等。此外，胃食管反流病还常常与其他功能性胃肠病重叠，如反酸烧心同时伴有腹泻、胃痛等，也给胃食管反流病的治疗带来了难度。胃食管反流病患者临床症状的多样性，表明其具有复杂的发病机制，决定了现代医学单靶点治疗模式的局限性。现有研究表明，由于肥胖导致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹压升高、胃食管动力异常、女性雌激素升高、脂肪细胞因子变化等均能导致个体胃食管反流病的患病率显著增高，而且肥胖程度会影响患病的严重程度。胃食管反流病，西医治疗有三大武器，首当其冲的一种，是我们熟知的“拉唑”类药，如奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西医认为是治疗胃食管反流病，尤其是内镜下见到食管粘膜破损的反流性食管炎的一线用药，可以说：凡是反流，皆可拉唑。此外，还有促动力剂如莫沙必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等的治疗药物。然而，对于伴有重叠症状或食管外症状的患者，常规治疗药物往往不能起到好的治疗效果；长期使用以上药物，还可能发生不良反应，如美国FDA 就曾严正警告，广泛使用的“拉唑”类药长期服用可能引发消化不良、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、肠道菌群失调、心血管事件、骨质疏松等不良反应，甚至产生药物依赖。二、中医是如何认识和治疗胃食管反流病的？传统中医无“胃食管反流病”病名，但依据其以烧心、反酸为主要临床表现，曾有一个时期将该病命名为“吐酸”。随着对胃食管反流病的认识的不断扩展，基于胃食管反流病患者中40％左右没有反酸症状，且其反流类型还包括弱酸反流、弱碱反流、气体反流、混合反流等，中华中医药学会脾胃病分会在2017年、2023年发布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识》中将该病的中医病名定义为“食管瘅”。“瘅”有二义，一为劳，二为热，符合胃食管反流病以脾胃虚弱为基本病机，病性多偏于热的特点。故该病名可以反应该病的病位及主要病机。中医理论认为，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、胆、脾、肺等脏腑。情志抑郁、思虑太过；嗜食肥甘厚腻及饮料、烟酒无度，素罹胆病、胆热犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。古代医家对本病病机的表述多从肝、胆、胃等立论，而肝、胃二脏腑在本病证候的演变中起主导作用，强调肝气郁滞、胃气不降是本病的核心病机，肝气失疏，横逆犯胃，终致胃失和降、胃气上逆，进而可生湿化热，导致疾病缠绵不解，变证丛生。故治疗以疏肝理气和胃通降为大法，结合患者的其他症状整体用药，辨证使用中药汤剂可较大程度上同时改善患者的重叠症状和食管外症状。此外，为了方便患者用药，中国中医科学院西苑医院脾胃病科在继承已故脾胃大家董建华院士提出的脾胃通降理论的基础上，开发了治疗胃食管反流病的3种药物，分别针对胃食管反流病的3种常见证型，其中，针对肝胃郁热证的通降颗粒是医院院内制剂并已转让，针对脾虚湿热证及寒热错杂证的健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒正在研发中。三、为什么会发生夜间酸反流？应如何治疗？夜间酸反流又称为夜间酸突破，主要是指那些应用“拉唑”类药物（质子泵抑制剂）的患者，在夜间胃内pH值有1h以上时间低于4的现象，主要可见于胃食管反流病、消化性溃疡等疾病应用“拉唑”药物治疗期间，与胃食管反流病的严重并发症具有相关性, 并可引起睡眠质量降低、日间疲劳、觉醒困难、生活质量降低以及工作能力降低等问题。其机制主要与如下因素有关：①质子泵抑制剂药物对胃壁细胞的壁细胞有抑制作用，而对未激活的质子泵无抑制作用，所以夜间未更新的质子泵更新，避开质子泵抑制剂的作用，②夜间胃部无刺激，激活的质子泵少，从而降低了质子泵抑制剂的作用。夜间酸反流可也发生在未服用“拉唑”类药物的患者身上，可能与某些原因导致的夜间迷走神经兴奋，促进胃酸分泌增多有关。不管患者是否服用正在“拉唑”，对于夜间酸反流的患者，临床常在睡前加用另一类常用的抑酸剂“替丁”类药物起到抑制胃酸、改善症状的作用。四、胃食管反流病患者在生活中应注意哪些事项？1、情志调摄胃食管反流病患者常因肝郁气滞所致，因此保持心情舒畅对于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反复发作，很多患者在不了解疾病特点的情况下，一旦症状复发，常过度担心，造成对身体的“二次打击”。2　饮食宜忌首先应做到三餐定时定量，不要过饥过饱，饥饱无度，否则容易导致胃排空能力减弱，加重反流。其次应少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激。“肥”指高脂肪类膳食，其易引起下食管括约肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚湿生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等饮料。“厚腻”指脂肪类饮食也指烹制食品时的浓油赤酱。“生冷”指未加工食品，尤其是柑橘类水果，如橘子、橙子、柚子等，易导致胃反酸，脾胃虚寒者建议少吃；胃喜润而恶燥，“油炸”食品易破坏胃黏膜屏障，因不易消化、在胃内停留时间长而引起反流。过食“辛辣”，会刺激黏膜产生炎症，引起胃火偏盛、胃阴亏耗，从而出现烧心不适；“刺激”指过酸、过麻辣、过烫食物均引起反流或食管黏膜损伤。3、生活调摄注意戒烟戒酒、健身减肥、抬高床头等生活方式的改变是胃食管反流病的基础治疗手段。烟酒均能加重反流。锻炼身体、规律运动可以促进食管和消化道的蠕动，增强抗反流机制；同时运动能使身心愉悦，拮抗焦虑抑郁状态，减少反流的攻击因子；运动还能减肥，减少可能造成反流的腹压增高。腹型肥胖患者腹压增高，平躺时更容易挤压胃脘部，加重夜间反流。睡前或平躺前禁食、抬高床头也是必要的生活调摄手段。回到刚才的3位患者。针对以上3位患者，开出了如下三个处方：生活调摄处方此处方适用于3位患者。调畅情志，增加运动以减重，三餐定时定量，晚餐距睡眠时间宜超过3小时，临睡前不进食，少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中药汤剂处方由于3位患者均有反酸烧心，大便稀溏，且食欲纳可无餐后胀满，故以肝胃郁热、胃强脾弱为主要病机，均以清肝和胃健脾为治疗大法，不同之处在于：1.       患者1有胸背部不适，考虑兼有气血不和、湿阻气滞，酌加化湿理气活血之品；2.       患者2大便次数多，稀溏明显，考虑脾虚更重，故加大健脾化湿止泻之药味药量；3.       患者3兼见生气时的胃痛嗳气，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西药处方开出法莫替丁片，嘱患者临睡前服用1片，以治疗夜间酸反流。结语：胃食管反流病以烧心反流为主要症状，患者多与其他功能性胃肠病重叠出现，同时可兼见多疾病表现，故而临床表现呈现多样化、异质化，采用中药辨证论治可有效解决患者的多种不适。夜间酸反流在胃食管反流病患者中非常多见，患者常表现为腹型肥胖、夜间进食晚或临睡前加餐，运动减重及饮食生活调摄对治疗至关重要，中医治疗时多从肝、胃、脾论治，以清肝和胃健脾为治则，随症加减，同时睡前加用“替丁”类药物可快速缓解夜间酸反流，增加患者治疗信心，与中药治疗起到协同作用。参考文献：1、汪忠镐, 吴继敏, 胡志伟, 等. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56.  2、张北华, 周秉舵, 唐旭东. 胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J]. 中医杂志,2023,64(18):1935-1944.

“大夫，我晚上老是咳嗽还吐白色粘液，是什么原因啊？”有一天，一位年轻女性前来就诊，她于7-8年前切除了胆囊，后来逐步出现受凉时夜间反流，吐出白粘液，同时还伴有咳嗽、咽部异物感，十分影响睡眠，感觉生活都没有劲头了，因此前来中医门诊寻求帮助。近几年，门诊上胃食管反流病患者越来越多，尽管多数患者都有反酸烧心的典型症状，但有些患者症状以咳嗽、咽部异物感、胸痛为主要表现，疾病初期往返于多个科室就诊，不仅浪费了时间和金钱，还耽误了治疗。今天的这位年轻女性就是以咳嗽，吐出白粘液为主要临床表现，属于胃食管反流病中的不典型症状，考虑可以诊断为胃食管反流性咳嗽及咽易感症。治疗之前，我们先来了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型症状都有哪些？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。引起胃食管反流病的原因较为复杂，包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体类抗炎药的应用、社会因素、心身疾病和遗传因素等。近几年来，由于生活压力增大、人口老龄化逐年加剧、饮食习惯改变等原因，胃食管反流病的患病率显著升高。胃食管反流病临床表现多样，最为典型的是烧心、反流，除此以外，上腹痛、上腹烧灼感、上腹胀及嗳气等症状在临床出现率也很高，考虑重叠了消化系统疾病中常见的功能性胃肠病。有些患者可能并没有上述的消化系统症状，而是以食管外症状为首发表现，包括咽喉不适、咽喉异物感、声嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蚀症等，需要仔细鉴别。本病患者的一个特点就是伴有咳嗽、咽喉异物感的食管外症状。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃内容物反流进入食管，引起以咳嗽为突出表现的临床综合征，是胃食管反流病的特殊类型。患者多为刺激性干咳，或见少量黏痰，部分病人伴有反酸、嗳气以及胸骨后烧灼感等典型的反流症状。胃食管反流病相关性咽异感症是排除其他器质性或非器质性疾病引起的咽异感症，是目前胃食管反流病食管外症状中最常见的一类，主要表现为咽部黏着感、灼热感、干燥感、痉挛感、虫爬感、瘙痒感、无吞咽困难的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的异常感觉，患者一般可同时诊断慢性咽炎。在治疗方面，西医治疗本病主要有生活方式调整、药物治疗、手术治疗三种。生活方式调整包括减肥、戒烟、抬高床头、改善进食习惯等，药物治疗目前以“拉唑”类药物为主，包括奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，还可在此基础上加用促动力剂如莫沙必利、伊托必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等。手术治疗可供选择的术式包括腹腔镜下胃底折叠术、磁环括约肌增强术、胃旁路手术、内镜下抗反流手术等，其中内镜下抗反流手术适合质子泵抑制剂有效者，无效者考虑内镜手术需谨慎。中医是如何认识胃食管反流病的？胃食管反流病是现代医学病名，中医无相应的病名，结合其脾胃虚弱的发病基础，反酸、烧心的主要症状，以热证居多的病性，以“食管瘅”作为中医病名，可反映本病的病位、病因病机与主症。我国古代第一部词典《尔雅》记载：“瘅，劳也。”《说文解字》又云：“瘅，痨病也。”将“瘅”理解为过劳。而王冰则将“瘅”解释为热证，注解道：“瘅，谓热也。”西苑医院脾胃病科结合胃食管反流病脾胃虚弱的发病基础，胃失和降、胃气上逆的基本病机，以已故董建华院士的“通降论”为纲，以“脏腑、虚实、气血、寒热”的新八纲为法，形成了独特的辨治思路：在脏腑上，本病大致可分为在肝、在脾、在胃；在虚实上，认为胃病多实、脾病多虚，且临床脾胃病常见虚实转化、虚实夹杂等复杂情况；在气血上，认为应气血同治，调气活血兼顾；在寒热上，分为单纯寒证、单纯热证和寒热错杂证，并且由于患者体质的复杂性，临床上以寒热错杂为多。治疗重点一为逆，二为热，三为郁，在个体化辨证论治的同时，分别针对胃食管反流病临床最常见的肝胃郁热、脾虚湿热证及寒热错杂证的患者，开发出通降颗粒、健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒三种协定处方，方便患者用药，目前通降颗粒已经成为西苑医院院内制剂并转化，其他两种药物正在研究当中。结合脾病多虚的特点与脾主运化的生理功能，还应特别重视脾虚痰湿在胃食管反流病发病过程中的重要地位。从脾主运化的功能来看，《景岳全书》中的“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾脏”，就明确提出病位在于脾，同时还提到“脾胃气虚及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸、吐酸者”，表明脾胃虚弱所致的气机升降功能失调、运化水谷能力减弱，导致未经腐熟的水谷逆流而上发为此病；从脾主肌肉的特性来看，《素问·痿论》的“脾主身之肌肉”实际上建立在脾化生气血功能的正常发挥前提上，若脾虚失司，水谷精微失于运化，气血生化乏源，长期必致肌肉失于濡养。《黄帝内经》中的“肌肉”一词不是简单的人体肌肉组织，更应该广义理解为分布于体外躯体四肢、体内五脏六腑的所有肉质组织，若脾虚失于健运，气血输布不通，食管相关组织包括食管平滑肌、食管周边韧带、结缔组织及食管上皮就得不到气血的濡养，抗反流防御屏障不能正常发挥作用而发病。基于此，临床治疗时经常在调和肝脾的基础上，合用化湿健脾法进行治疗，方用参苓白术散、香砂六君子汤、五苓散等，配合浙贝母、海螵蛸等制酸药，往往能起到不错的效果。那么对于这位患者，应该如何考虑治疗呢？这是一位27岁的年轻女性患者，经过仔细问诊，还有容易便秘腹泻交替、大便有时不成形的特点，观其舌脉，舌胖嫩，尖略红，脉沉细，结合其受凉时容易夜间反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部异物感，辨为肝脾不和、脾虚寒湿证。《素问·厥论》中就提到过，脾的功能为“为胃行其津液”，并在《素问·经脉别论》对脾主运化进行了详细论述，提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，强调了脾转输精气的生理特性。脾虚不足以为胃运化水谷精微并转输至全身，加之肝气横逆犯胃，导致胃之津液逆乱上行，故可见夜间反流伴白粘液。结合舌脉，选用四逆散+半夏厚朴汤进行加减。四逆散出自东汉张仲景《伤寒论》，其中的第318条提出“少阴病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。作为透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不温或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脉弦的阳郁厥逆证及胁肋胀闷、脘腹胀痛、脉弦的肝郁脾滞证。以舒畅气机为主，肝脾气血同调，疏柔共用，升降并施，现已成为疏肝理脾的基础方。半夏厚朴汤出自东汉张仲景《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶组成，具有行气解郁、降逆化痰的作用。原文记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，本例患者的咽部异物感就是它的典型适应症之一。对半夏厚朴汤的应用当然不仅止于此，方中半夏辛温，擅化痰散结、降逆和胃，厚朴苦辛温，长于行气开郁，下气除满，两者痰气并治，共为君药；茯苓渗湿健脾，以增强半夏化痰之力，苏叶辛温，理肺疏肝，协厚朴开郁散结，同为臣药；生姜辛温，宣散水气，降逆止呕，助半夏化痰散结、和胃止呕，解半夏之毒，用为佐药。诸药相合，辛可行气散结，苦能燥湿降逆，共成行气散结，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相关性咽异感症的常用方。14天后患者前来复诊，诉近2周反流仅有2次，且程度减轻，但仍有咽部不适感，大便基本同前，有时不成形。舌胖嫩，苔薄腻润，脉沉细。此次症状较前次相比反流情况改善明显，但观其舌脉，寒湿之象不减，故加用细辛、干姜，增强全方温阳化饮之效。1月后患者诉已无影响睡眠的夜间反流情况，但仍有咳嗽、咽部异物感，遂在原方基础上加用蝉蜕、百部增强全方利咽止咳化痰之效，14天后复诊咳嗽消失。诸症改善而收全功。结语：胃食管反流病在以反酸、烧心为主要症状的同时，兼有许多不典型症状和食管外症状，在临床极易与其他疾病混淆而耽误治疗。中医在治疗时除了常见的从肝、胃论治外，健脾化湿往往不可忽视。此外，在治疗时基于整体观及辨证论治法则，将现代医学认为的几种不同疾病概括到一个中医证型进行论治，紧抓主要矛盾，不忽视次要矛盾，对于患者症状的全面缓解能起到较大的作用。参考文献：1、汪忠镐, 吴继敏, 胡志伟, 等. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56. 2、张北华, 周秉舵, 唐旭东. 胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J]. 中医杂志,2023,64(18):1935-1944.3、中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J]. 中华消化杂志,2020,40(10):649-663

马某，女，47岁，主因“胃脘撑顶3周”就诊。21年曾行胃镜检查，自述无明显异常，结果未见。2024年5月25日首诊：胃脘撑顶，餐后明显，打嗝，心慌，食欲纳可，大便可。舌质略红，苔薄。脉沉细略滑。醋青皮 6/g  陈皮 10/g  炒栀子 6/g 白芍 20/g  牡丹皮 10/g  紫苏梗 12/g  醋香附 6/g  泽泻 6/g  麸炒枳壳 12/g  焦槟榔 10/g  共7剂， 2/日(8am-4pm)。2024年6月2日二诊：诸证无明显缓解。胃脘撑顶，餐后明显，嗳气后舒，心慌缓解，大便可，便前腹部隐隐不适。舌胖红，苔薄。脉沉细略滑，左关结。北柴胡 6/g  白芍 20/g  当归 10/g  炒栀子 10/g  紫苏梗 12/g  麸炒枳壳 15/g  川芎 12/g  熟地黄 10/g 山药 20/g  酒萸肉 10/g  牡丹皮 10/g  荷叶 15/g  茯苓 20/g  泽泻 6/g  共7剂， 2/日(8am-4pm)。2024年6月8日三诊：诉诸证明显缓解。大便可，有时略干。眼干明显，前未诉及。舌胖红，苔薄，中根腻。脉沉细略滑。北柴胡 6/g  白芍 20/g  当归 10/g  炒栀子 10/g 紫苏梗 12/g  麸炒枳壳 15/g  川芎 12/g  熟地黄 10/g 山药 20/g  酒女贞子 15/g  墨旱莲 15/g  酒萸肉 10/g 牡丹皮 10/g  荷叶 15/g  茯苓 20/g  泽泻 6/g 共7剂， 2/日(8am-4pm)。明目地黄丸 1 袋 2/日(8am-4pm) 口服。按语：围绝经期女性具有共同的病理变化，可常用某些方剂更容易起效，如肝肾阴虚、相火亢旺，使用滋水清肝饮可以治疗此年龄段的便秘、失眠等证，本方乃化才裁使用本方治疗胃脘撑顶之主症。本案患者初用化肝煎+香苏散治疗不效，后改用滋水清肝饮酌加柔肝养血、理气和胃之品治疗，收效明显，患者诉大便干，眼干，加入二至丸补益肝肾，停药后服用明目地黄丸治疗肝肾阴虚所致眼干诸证。

李某，女，52岁主因“口苦口臭年余”就诊。HP阴性。2024年6月1日首诊：口苦，口臭，他觉，自觉，自述“上火时明显”，食欲纳可，大便不畅偏粘。自服服用牛黄清胃丸症状可好转。舌胖嫩质红，苔黄腻。脉沉细。龙胆 6/g  炒栀子 10/g  黄芩片 12/g  北柴胡 9/g  赤芍 15/g  地黄 15/g  白术 20/g  车前草 10/g  泽泻 6/g  通草 5/g  当归 12/g  炙甘草 6/g  共7剂， 2/日(8am-4pm)。2024年6月8日二诊：口苦口臭诸症明显缓解。诉排气增多腹部通畅，大便畅。舌胖嫩质红，苔黄腻。脉沉细。龙胆 6/g  炒栀子 10/g  黄芩片 12/g  北柴胡 9/g 赤芍 15/g  地黄 15/g  白术 20/g  茯苓 20/g 车前草 10/g  泽泻 6/g  通草 5/g  当归 12/g 炙甘草 6/g 共7剂， 2/日(8am-4pm)。按语：该患者诊为肝胆湿热，可见脾虚之端倪，故首诊为龙胆泻肝汤+赤芍15g+白术20g，药后症状明显改善，又加入茯苓20g增强健脾化湿之功，嘱患者服完可停药。围绝经期女性，常见肝肾阴亏、肝胆湿热，兼有脾虚之证，临床使用龙胆泻肝汤可不必拘泥于脉象，也需注意病机之转化，先其机用药。

春间·川口病变是日本人根据内镜描述发现的一种疾病，国内并没有正式译名。该病指在胃底、胃体出现的多发性白色或者浅色扁平隆起。国内有学者把它归入慢性非萎缩性胃炎的表现之一，也是目前比较常见的胃镜下表现。其内镜下表现为大小不等的白色扁平隆起、病灶为多发，多发生于胃体上部或胃底部，隆起表面可见管状微结构，无类似胃底腺息肉的扩张血管结构，组织学上为胃底腺小凹上皮的增生性变化。临床特点女性多于男性，多数接受过质子泵抑制剂（Proton-pumpinhibitor，PPI）或H2受体拮抗剂治疗。病因及发病机制该病的临床报道目前较少，其发病机制有待于进一步研究。（1）可能与不良的饮食习惯、吸烟酗酒、药物因素等多种原因引起的慢性胃粘膜炎症有关，其中幽门螺杆菌感染是最主要的原因。（2）与PPI类药物或H2受体拮抗剂的过度使用有关。（3）该病的发病还可能与胃酸抑制药物伴发的胃泌素的下降有关。 ·临床症状体征春间川口病即胃体上部穹窿部存在一些多发散在的白色扁平状病变，常为慢性非萎缩性胃炎的一种常见表现。该病患者的临床表现特征不详，考虑到与慢性非萎缩性胃炎的的相关性，可能无不适症状，也可能表现为非特异性消化不良症状，如上腹部疼痛、腹胀、食欲不振、嗳气、反酸、恶心呕吐等胃肠道不适症状。·治疗  （1）日常生活中要避免暴饮暴食，进餐细嚼慢咽，避免吃辛辣刺激油腻的食物，比如辣椒、生葱、肥肉等，以免加重胃部负担。（2） 患者一般可以在医生指导下结合患者不适症状采用药物对症治疗，对病情的恢复有一定帮助。部分医生可能会采用内镜下氩离子凝固术（APC）治疗。（3）目前暂无采用中医药治疗本病的报道，但可在整体观念和辨证论治指导下开展中医药治疗探索。

1.煎药容器：最好用砂锅、砂壶、搪瓷锅或不锈钢锅，忌用铁锅、铝锅。2.泡药时间：煎药前凉水浸泡30分钟以上至泡透药心，先煎后下药一般不用浸泡。加水量应根据药物体积大小、分量轻重、药味多寡适量掌握，一般应浸过药面1.5厘米—3厘米，二煎水量酌减。3.煎药时间与步骤：如无特殊医嘱，每剂药煎煮两次；如有特殊煎法，顺序为先煎药——第一煎——后下药——第二煎。具体步骤如下：①如有“先煎药”，则“先煎药”无需浸泡直接煎煮20-30分钟，然后再将在其他容器中泡透后的群药倒入煎药锅中与先煎药混合，开始第一煎，如无“先煎药”忽略此步骤。②“第一煎”：煎好“先煎药”后直接倒入泡好的群药与先煎药混合，大火煮至药液沸腾后转小火再煎20分钟。③如有“后下药”，则在“第一煎”头出锅五分钟加入“后下药”，后下药不用泡，煎好后倒出药液，如无“后下药”忽略此步骤；④“第二煎”：第二煎加适量饮用温/热水，水量要比第一煎少些，不再分“先煎药”“后下药”与“群药”，锅内所有药一起煎煮，大火煮至药液沸腾后转小火再煎15分钟，倒出药液，第二煎药液与第一煎药液合并混匀后，分两次服用。4.注意：所有药品最好不清洗，泡药水要保留。滋补药及质地坚硬的药物，可酌情多煎5-10分钟；解表药及质地疏松的药物，可少煎10分钟。药液未沸腾时用武火（大火）煎煮，沸后用文火（小火）煎煮。5.特殊煎法（小袋包装外印有特殊煎法说明，特殊煎法的药袋与其他药袋颜色不同，请区分）：【先煎】一般为有效成分难溶于水的药物，如无特殊医嘱，先煎20-30分钟，再放入群药后开始第一煎。附片、川乌、草乌等有毒饮片则先煎45-60分钟，再放入群药后开始第一煎。【后下】一般为久煎易降低药效的药物，如无特殊医嘱，在第一煎出锅前5分钟下药与其他药合煎，第二煎所有药不分先后一起混煎。【包煎】一般为粘性强、粉末或有刺激性的药物，如无特殊医嘱，用布袋或者袋泡茶纸包好后，与群药同煎。【冷藏/冻同煎】一般为鲜药或容易生虫的药物，放入冰箱冷藏或冷冻保存，如无特殊医嘱，与群药同煎。【冲服】用煎煮好的药汁送服。【烊化】将药物融化于煎煮好的药汁中一起服用。【与群药同煎】小袋包装药中没有小袋规格的药需要您自己平均分成所需份数后与群药同煎。【另包，遵医嘱】请按医嘱煎服。【人参/红参/西洋参】另煎20分钟左右兑到药汁中一起分两次服用；也可研粉吞服。6.服药方法：应将两次煎煮所得药液混合，共得300-400毫升（200毫升约一纸杯）。药量太大者可酌情多取些药液；服药困难者可将药液浓缩至适量；小儿可浓缩至半量或遵医嘱，可少量多次服用。如无特殊医嘱，将两次所得药液混匀后均分两份，每次一纸杯，温服。7.服药时间：每天两次，早晚各一次。与饭隔开30分钟以上。8.外用药煎煮方法：外洗：泡30分钟以上煮20分钟洗患处，水量依患处而定。外敷遵医嘱。9.大剂数（22剂及以上）药品分剂方法：【分剂前请仔细阅读处方】：①看剂数；②看有无特殊医嘱的药品（标注在药名右上角）；③看每味药的医嘱克数；④看用法：内服、外用、冲服等。【分剂方法】：①将处方中特殊煎服药品挑拣单放，按特殊煎服方法煎服（参考方法如上“4”）；②将同种药名的饮片堆放在一起，查看每种饮片小袋上的克数；③按处方中克数取拿饮片投入分药袋中，可以取1袋或多袋或不足1袋（如处方中克数为30g，药品包装为10g则取3袋；药品包装为30g则取1袋；药品包装为60g则取半袋；以此类推）；如处方中克数为25g等，则可取10g一袋，15g一袋。请以实际给付的规格为准。④每种饮片取足克数后，合并特殊煎服药则为一剂。如无特殊医嘱，1剂既为一天药量。10.  保存方法：阴凉通风处保存；夏日谨防生虫发霉走油；必要时冰箱冷藏保存。中国中医科学院西苑医院    地址：海淀区西苑操场一号电话：总值班室：62835050 客服中心：62835252  草药房：62835191门诊煎药：62835660 颗粒药房：62835189  西药房：62835188网址：www.xyhospital.com