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卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD） 是指发生卒中后，患者表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征（如失眠、 疼痛、 消化道不良、 流泪、 遗忘等）。在卒中急性期，有近三分之一的患者会遭受卒中后抑郁的折磨， 而在卒中后4个月，这个数字会增长到一半以上（56％），需要家属和医生共同持续关注。目前多数医生和患者家属对这个问题认识不足，重视不够，不能及时、正确识别和处理，给卒中的恢复带来潜在威胁，因此卒中后需要反复筛查，减少漏诊。伴有脑小血管病（腔隙性脑梗死、脑白质疏松、微出血、脑萎缩、血管周围间隙扩大等）的老年女性更容易发生卒中后抑郁。卒中后抑郁不光引起情绪低落、兴趣缺失、疲劳和精力下降等问题（持续1周以上），糟糕的是它还会延长患者神经功能恢复时间和回归社会的能力， 甚至会增加卒中患者死亡率，需要进行积极治疗。可以考虑心理治疗（认知行为疗法等）、药物治疗及联合治疗（心理+药物），此外放松训练、 冥想、 锻炼等辅助治疗也很有帮助。药物治疗首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI类），其中艾司西酞普兰（每天10-20mg）和舍曲林（每天50-150mg）的疗效和安全性均优于其他SSR I药物。药物治疗原则是治疗剂量个体化，初始剂量宜小不宜大，缓慢增加；一般2-3周起效，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上， 预防复发，切勿随意自行停药。参考文献王少石,周新雨,朱春燕.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识[J].中国卒中杂志,2016,11(08):685-693.明宝红,郭阳.卒中后抑郁与脑小血管病关系的研究进展[J].中国卒中杂志,2015,10(04):359-363.

1.性质：本类型头痛由性生活引发，在性高潮前多为头颈部的钝痛，在高潮时多为突然而严重的炸裂样头痛；2.排查：首次出现的性活动相关性头痛，需小心可能由颅内的病变诱发（如动脉瘤可能），建议进行头颅CT/MRI和MRA检查以排除之；3.病程：疼痛时间一般不超过4小时，极少数超过12小时，不幸的是，剧痛过后，大部分患者可能还要忍受长达1-3天的轻度头痛；4.病因：不明，高潮前头痛主要与颈部和下颌的肌肉过度收缩有关，高潮时出现的爆炸样头痛则是与脑血管舒张和颅内压升高有关，而且本头痛也有遗传的可能；5.诱因：头痛可能为药物所诱发，如西地那非（伟哥）、避孕药、咖啡因、大麻等；6.干预（非药物）：减肥、锻炼、性活动中表现的相对被动的一方、多变换几种体位、限制一日中性行为的频率可能减少头痛的发生。7.干预（药物）：若上述方法效果有限，急性发作时首选吲哚美辛，在性活动前半小时到1小时服用，剂量25-100mg，有七成的患者可以安享性福（胃肠疾病的患者应慎用，肝肾功能不全、孕妇与哺乳期妇女禁用）；另外，口服曲坦类药物（如舒马曲坦、佐米曲普坦等）也是有效的（有心脑血管病风险者慎用）；8.预防：慢性频发的患者考虑预防性治疗，可用β-受体阻滞剂（如普萘洛尔每日120-240mg，美托洛尔每日100-200mg），疗程为2-6个月。八成患者疗效满意（心脏病等患者慎用）；9.小结：有的人因为没有性生活“头痛”，有的人因为有性生活而头痛，有的人因为性生活可以缓解头痛（如偏头痛）。参考文献任志平, 连亚军. 原发性活动相关性头痛的研究进展. 中华神经科杂志, 2017, 50(4):315-317.伦道夫 W. 埃文斯等. 头痛诊疗手册.(第二版) 科学出版社. 北京.2007:354-356.

p谵妄是临床上常见的急性发作的脑功能障碍，以注意力缺失（意识模糊）为核心，伴有认知障碍、焦虑抑郁、幻觉妄想、行为异常中的一种或多种症状，一言以蔽之：“一反常态”。p谵妄既可以是兴奋的、偏执的（正性谵妄），也可以是安静的、孤独的（负性谵妄） 。p谵妄的三大特点：意识障碍（注意力障碍）、认知障碍（定向、言语、记忆、情感）、短时间发生（具有波动性） 。p谵妄的病因识别：I WATCH DEATH（每个字母代表一类病因，后文详述）。p谵妄的治疗原则：提前预防是关键、对因治疗是核心、对症处理个体化。

1.不安腿综合征（restless legs syndrome, RLS）:又被称为“不宁腿”综合征，顾名思义，双腿动不停，主要因为腿部有异常的感觉（如疼痛、虫子爬行、刺痒、乏力等）导致，在夜间、休息、肌肉放松时更明显。2.患者通常会伴有焦虑、坐立不安，需要来回走动，或者按摩腿部，或者磕碰下肢可以缓解这些不适的感觉。这些症状时轻时重，少数病友可能主要是上肢的不适。多数病友就诊时已是迁延不愈、难以缓解，严重影响睡眠。3.患者中以老年人更为多见，50岁以下人群中发病率仅为1-3%；女性多见（发病率是男性的两倍）。有些患者有明显的诱因，如慢性肾功能不全、贫血、铁缺乏、怀孕、周围神经病、帕金森病、药物（如抗焦虑、抗抑郁药等）、类风湿性关节炎等，有些患者病因不明，可能与遗传有关（有家族性的），尤其是30岁之前发病的青年病友更是如此。4.对于较轻的患者，治疗上首先多巴胺能药物，如左旋多巴，症状发生前1小时服用，小剂量起始，不足之处是短效，即便是缓释片有时也需要数小时后再次服药。也可在症状发生前2小时服用盐酸普拉克索（森福罗，0.25mg起始，3天后可加至0.5mg，一般剂量范围为0.25-1mg），另外，还可供选择的药物包括培高利特、罗匹尼罗、罗替戈汀等。5.合并疼痛的患者可以考虑对乙酰氨基酚、小剂量羟考酮或可待因，合并失眠的患者可以考虑催眠药物，如盐酸曲唑酮、安定类药物等（但避免使用长效安定类药物，如氯硝西泮、地西泮，除非伴发焦虑）；另外，当上述药物疗效有限或无法耐受时，还可试用阿片类药物、加巴喷丁、普瑞巴林、丙戊酸盐、卡马西平、托吡酯等。参考文献：神经病学治疗手册 第七版 Martin A. Samuels 人民卫生出版社 2010年神经病学治疗手册 Charles Warlow. 人民军医出版社 2008年

1.安定类催眠药仍是治疗失眠的一线药物，出于对药物依赖风险的担忧，医生将用药时间限制在2-3周，最长不超过4周。尽管如此，全世界仍有数百万患者接受安定类药物的长期治疗。应对策略：间歇、按需服药可能是长期药物治疗不良反应的应对策略之一。另外，选择不容易产生依赖性的佐匹克隆、唑吡坦、褪黑激素、雷美替胺（ramelteon）也是一种应对方法。2.宿醉效应：半衰期超过6小时的药物往往会在大脑中留下足够的残留药物，从而在次日早晨产生宿醉效应，即出现头昏、乏力、困倦等不适症状，仿佛头天晚上喝多了酒，第二天还没有完全清醒似的感觉。尤其是早期的安定类（苯二氮卓类）失眠药物，如硝西泮，还与日间镇静和跌倒有关（当然失眠本身也会增加疗养院中老年人跌倒和骨折的风险）。应对策略：新研制的佐匹克隆和唑吡坦均为短半衰期药物，残留效应很小，不容易出现宿醉效应；在这个问题上比较而言，唑吡坦比佐匹克隆和右佐匹克隆宿醉效应更少。因此，对于以入睡困难为主的失眠患者，短效药物唑吡坦或褪黑激素是首选；对于那些整晚不睡的患者，作用时间相对长一些的佐匹克隆可能更好。由于女性的唑吡坦血浓度更高，驾驶能力也更差，美国食品药品监督管理局要求唑吡坦女性服药剂量为男性的一半。需要注意的是，部分的患者在服用唑吡坦后可能出现共济失调（导致医院内跌倒），极少数患者可能出现梦游症。3.与药物无关动物研究中有证据表明，长期服用安定类药物会使受体产生适应性变化，会减弱内源性神经递质GABA的作用，当停用安定类药物后，可能产生戒断症状，如躁动、头痛、头晕、烦躁、易怒、疲劳、人格解体、对声光刺激过敏；身体症状包括恶心、呕吐、肌肉痉挛、出汗、虚弱、肌肉疼痛或抽搐和共济失调。4.对抑郁焦虑患者，在服用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗过程中，会在早期出现睡眠障碍，可以通过联合服用曲唑酮或米氮平来解决，尤其是在抗抑郁/焦虑治疗早期；其中，帕罗西汀可以改善睡眠（与其他SSRI类药物不同，本药适合夜间睡前服用），部分原因是因为其突出的抗焦虑的作用，可以减少失眠者的反复思考和反省。此外，SSRI类药物还可能增加不安腿综合征（RLS）、睡眠周期性肢体运动、睡眠磨牙症的风险。5.曲唑酮是美国第二大失眠处方药（低风险性和低价格），部分患者可出现白天嗜睡；对于痴呆症患者（不适合安定类药物），有研究支持使用低剂量曲唑酮。米氮平对部分患者也可导致白天困倦，还可增加不安腿综合征和睡眠周期性肢体运动的风险。6.在英国低剂量镇静三环类药物阿米替林常被用于治疗失眠，尤其在慢性病或疼痛综合征患者中（10 mg或25 mg阿米替林主要作为组胺H1受体拮抗剂），然而，需要注意三环类药物的心脏毒性，在过量服用时比安定类药物更有致命威胁。7.对于重性精神病患者，氯氮平、奥氮平、奎硫平、利培酮和齐拉西酮等药物可改善精神分裂症、双相性精神障碍患者的睡眠连续性。但由于这些药物作用靶点很多，因此副作用很常见。常被用于治疗失眠的药物包括奎硫平和奥氮平，其中，奎硫平是美国第四种最常见的失眠药物（11%），使用该药后原发性失眠患者的睡眠略有改善，然而体重增加、代谢综合征、锥体外症状和迟发性运动障碍等的风险不容忽视，因此，有睡眠专家认为奎硫平不适用于失眠的治疗。8.快速眼动睡眠行为障碍（RBD）是一种在20世纪80年代末首次被描述的疾病，多发生于老年男性患者，它通常与帕金森病（PD）（在50%的PD患者中可见）、路易体痴呆（约70%）、多系统萎缩（大于90%）有关，然而可以却先于其他症状数年，首先展示在患者身上，如多在后半夜睡眠中喊叫、踢打，高达七成的患者坠床或打伤同床的伴侣。另外，如果老年患者长期服用SSRI、文拉法辛、米氮平、比索洛尔和曲马多等药物时，也可诱发或加重RBD。应对策略：除了规律作息，并减少可能的触发因素（如噪音、咖啡因、酒精或深夜进餐等），根据发作频率和严重程度权衡利弊后，可以考虑药物治疗，如氯硝西泮（1-4mg/晚），但禁用于痴呆、步态不稳或阻塞型睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者；也有报道帕罗西汀和丙咪嗪有效，但仍需大样本临床试验支持；另外，褪黑激素（3-12mg）也可试用，不良反应较少。9.对于睡眠中经常噩梦的患者而言，如果心理治疗效果不佳，可以考虑盐酸哌唑嗪（α-1肾上腺素能阻滞剂），尤其适用于减少与创伤后应激障碍有关的噩梦，也可应用于儿童。注意：胆碱酯酶抑制剂、左旋多巴、β受体阻滞剂、SSRI（尤其是帕罗西汀）等都会诱发或加重噩梦症状，突然停用抗抑郁药物后也可诱发噩梦。参考文献英国精神药理学协会关于失眠、嗜睡和昼夜节律紊乱循证治疗的共识声明：最新进展 2019

1. 多虑平（Doxepin）：多虑平是传统意义上三环类抗抑郁药，其作用在于抑制中枢神经系统对5-羟色胺及去甲肾上腺素的再摄取，有抗抑郁、抗焦虑、镇静、催眠、肌肉松弛、抗消化性溃疡作用。低剂量的多虑平目前在美国被批准用于失眠（虽然在欧洲还没有批准），极低剂量的多虑平（1、2或6 mg）仅作为组胺拮抗剂，可以改善成人（18-65岁）和老年人（65岁及以上）的睡眠，尤其对后半夜易醒的患者效果更佳，且较少出现次日的残余效应。2.苏沃雷生（suvorexant）：是一种食欲素受体拮抗剂(OR1和OR2受体拮抗剂)，美国FDA批准其片剂用于治疗入睡及睡眠困难（失眠症）患者，是该类药物中首款获得批准的药物（虽然在欧洲还没有上市，一些药物正在临床试验中进行评估）。可改善成人和老年失眠症患者的睡眠。四个不同规格分别为5、10、15和20mg，每晚仅可服用一次，一次最大剂量不超过20mg，服药30分钟内立刻上床，可保持睡眠7个小时左右。次日的困倦感为此药常见副作用，对日间驾驶及其它需要保持警觉的活动有潜在的风险。3. 褪黑激素：又称为松果体素、褪黑素、褪黑色素。在人体合成后，先储存在松果体内，交感神经兴奋支配松果体细胞释放褪黑素人血。其分泌释放具有明显的昼夜节律，白天分泌受抑制，晚上分泌活跃，可使患者快速入睡，减少睡眠中的觉醒次数，从而改善睡眠质量，其缓释制剂还可以改善55岁以上失眠患者的睡眠连续性和日间幸福感。褪黑素对时差症、延迟睡眠期综合征和非24小时睡眠节律紊乱均有效，但对于解决睡眠-觉醒节律不规则或轮班工作紊乱问题效果不佳。在儿童患者中，褪黑激素有助于减少特发性睡眠发作性失眠（Smiths等人，2003年）也可用于延迟睡眠期综合征和学习困难、孤独症和多动症的患者。另外，注意β-肾上腺素能受体阻滞剂和非甾体类抗炎药抑制褪黑激素分泌。4. 雷美替胺（ramelteon）：为合成的褪黑激素激动剂，能选择性激动褪黑激素 1 型受体和 2 型受体(MT1、MT2)，增加慢波睡眠(SWS)和快动眼睡眠(REW)，从而减少失眠。 美国FDA 批准其治疗难以入睡型失眠症，对慢性失眠和短期失眠也有确切疗效。是首个没有列为特殊管制的非成瘾失眠症治疗药物，长期应用（如一年）药物依赖性问题明显优于安定类药物。但是也可能会引起持续半天的嗜睡。5.艾斯米氮平（Esmirtazapine）是5-羟色胺受体拮抗药，为米氮平的S-对映体，对H1受体也有选择性，目前正在进行评估。

在怀孕期间，许多准妈妈的睡眠受各种因素影响，变得不好，甚至很糟糕。例如在妊娠早期，恶心、背痛和尿频会干扰睡眠；妊娠中期胎动和胃部不适可能进一步加重睡眠问题；到孕后期，随着宝宝的生长，使尿频、背痛更加严重，如果血糖和胆红素升高，还可能伴有皮肤瘙痒，睡眠更加紊乱，甚至会出现噩梦。尽管大多数身心俱疲的孕妇很容易入睡，但半夜醒来频率会更高。以下是几点应对策略：一、保持良好的睡眠卫生和生活方式，从而保持维持身体稳定而健康的生物节律，当然这个工作最好在备孕期间就应该慢慢开始了，可以给准妈妈未来的好睡眠打下一个坚实的基础。二、备孕和孕期适量和规律的运动（例如早晚轻度适度运动、伸展、按摩等），结合饮食调节，维持一定范围的体重，避免孕期过度肥胖，可以为准妈妈的好睡眠开启一个良好的开端，因为过于肥胖的孕妇更容易出现打鼾、血糖、肝功异常、皮肤瘙痒等，这些都会影响到睡眠，进而对胎儿的生长也是不利的。三、管理因怀孕引起的相关躯体不适，例如适量减少夜间液体摄入、枕头支撑腰部等，减少干扰睡眠的躯体因素。四、使用失眠认知行为疗法（CBTi）对失眠问题管理。失眠认知行为疗法是一种非药物治疗方法，即通过改变孕妇的负性观念和不良睡眠习惯，代之以健康的睡眠观念、行为和习惯，具有安全、有效、无依赖性，尤其适合老人、儿童和孕产妇，是认知治疗和行为治疗的有机组合，由睡眠卫生、刺激控制、睡眠限制、放松训练和认知重组组成。不足之处在于在我国目前尚处于推广中，仅在有限的专科医院有开展，也有部分的公司开发了一些数字化的软件，可以有这方面的功能。五、对于患有难治性失眠的孕妇，在讨论潜在的风险和益处后，有必要使用药物治疗，首选短期使用酒石酸唑吡坦或佐匹克隆。其中，酒石酸唑吡坦被美国FDA标注为B类（即可能存在胎儿损害，但不可能性很小，至少动物研究中没有胎儿损害的证据），它作用时间短，更适合入睡困难的孕妇；而佐匹克隆被认为与先天性畸形的增加无关，它的药效酒石酸唑吡坦相对长，更适合睡眠维持困难的孕妇（如早醒、整夜不睡等）。六、注意孕妇的不安腿综合征（RLS）：不安腿综合征在妊娠期很常见（发生率为15-25%），有时与贫血或缺铁相关，在怀孕第三个月最为明显，分娩后症状可以明显缓解。主要表现为孕妇晚上放松或在晚上睡觉时，腿部初选不愉快、不安的感觉（包括蚁行感、酸麻胀痛等），需要通过按摩、走路或运动来缓解，但可以反复发作，严重影响睡眠。可以给予补充铁剂进行治疗(如有本症状，即使不缺铁，也建议补充)；而对于严重难治性病例，经医生评估后可以考虑卡比多巴/左旋多巴或氯硝西泮进行治疗，但禁止使用多巴胺激动剂（对胎儿风险太大）。另外，注意避免或减少咖啡因的摄入，因为它会加重不安腿综合征。愿每个准妈妈每晚都拥有一个甜美的睡眠，因为，妈妈睡得好，宝宝更健康！参考文献英国精神药理学协会关于失眠、嗜睡和昼夜节律紊乱循证治疗的共识声明：最新进展 2019

对部分患者来说，长期服用抗精神病药物，尤其是第一代抗精神病药（又被称为经典抗精神病药，如氟哌啶醇、奋乃静等）后可能引起多种不良反应，其中对神经系统的不良反应包括急性肌张力障碍、迟发性运动障碍（TD）、迟发性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能、恶性综合征（NMS）等，首先让我们一起来认识一下前三个障碍：急性肌张力障碍：常出现于高效价第一代精神病药物使用后的第一周，40岁以下男性患者风险较高，常引起颈部、面部、口舌、背等部位的肌肉发生急性肌强直和震颤，严重时甚至可引起关节脱臼、喉部痉挛而阻塞气道，偶尔也会引起吞咽困难。抗胆碱能药物（如苯扎托品注射液2mg）可用于肌张力障碍的快速缓解，如果效果不佳，可试用苯二氮卓类药物（如劳拉西泮注射液 1mg），根据患者的病情可以多次用药控制。迟发性运动障碍：长期服用第一代精神病药物的50岁以上的女性更容易发生，表现为面部、颈部、口舌、四肢末端、躯干等部位的肌肉组织发生不自主的运动，例如早期可出现咀嚼、伸舌、鼓舌（舌头推动面颊或嘴唇）、咂咬嘴唇、做鬼脸等动作，还可有像舞蹈一样的不自主的肢体动作。迟发性运动障碍也可出现在停用或减药期间（停药或减药过快），这时需要缓慢减药，必要时还要恢复一定剂量的药物，再试行缓慢减药；使用第一代药物的患者要换用第二代精神病药（奥氮平、利培酮、喹硫平等）。对于有痴呆、严重脑外伤、精神发育迟缓、高龄患者慎用精神病药物，尤其是避免使用第一代抗精神病药。可以试用维生素E、盐酸异丙嗪或银杏叶提取物片等，但缺乏循证医学证据；最好避免使用抗胆碱药物（如盐酸苯海索等）。迟发性肌张力障碍：主要表现为身体不同部位的肌强直和震颤，但发作时间相对延迟，多出现于长期服用药物后，症状与迟发性运动障碍多有重叠，治疗效果不佳，最好以预防为主。

是非审之于心，毁誉听之于人，得失安之于数。---清 旷敏本有一类患者长期遭受各种病痛的折磨（如头痛、头晕、腹痛、胸痛、胸闷气短、疲乏无力等），反复求诊于各个科室（神经内科、心内科、呼吸科、消化科、肿瘤科等），反复进行各种检查（心电图、脑CT/MRI、胃镜、各种血液检验等），遗憾的是检查结果多数正常，或者虽然有轻微异常的发现，但这些异常结果或者与患者的症状无关，或者与患者所遭受痛苦不适显著不成比例。寻求减轻痛苦的同时，患者还希望找到痛苦的原因，因此，尽管检查结果提示患者身无大碍，然而无法解释患者病痛的事实，会导致患者更加焦虑紧张，担心自己正身患更为隐秘、严重、难以治愈的疾病而惶惶不可终日。这就是躯体症状性障碍，过去也被称为“躯体形式障碍”或“躯体化障碍”。对患者和医生而言，这些痛苦的症状都是真真切切的，而非故意伪装（否则就是另外一个疾病，称为做作性障碍），然而同时患者常伴有焦虑、抑郁、人格障碍，另外，对自身认识的不足是这类患者的一个共性。找到一位既能够关注你的症状，同时又能关注你的情绪的而让你信赖的医生是解决问题的关键，不停地更换医生对患者和医疗资源都是一种巨大的损耗，且有可能能症状更加恶化。对部分患者，本病可自行缓解和控制；对部分患者，需要做好持久战的准备，短时间内难以有效缓解症状，有时长期治疗也不容易，但治疗的最终目标应该是提高患者的自知力，让他们有能力更好地管理自己的工作和生活，更好的管理自己的情绪，更好的享受生活中的乐趣。药物治疗多用来控制患者伴有的焦虑、抑郁、人格障碍（如边缘型、癔症性）问题，也可能对躯体不适（尤其是疼痛）有所缓解，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）、三环类（TCA）均有一定效果，度洛西汀对疼痛作用更好，另外，加巴喷丁也被认为有一定效果。规律作息、适量锻炼对症状的缓解也有帮助。认知行为治疗、家庭婚姻治疗、结合其它治疗（正念、冥想、催眠等）均是针对病因进行的，目的是帮助患者认识他们的躯体症状和心理（信念、态度、防御机制等）之间的相应影响与作用，帮助他们找到更好的生活方式，更适应环境的信念和行为方式，提高生活幸福感，重塑新人生。参考文献：精神障碍治疗学 第4版 Glen O. Gabbard 主编. 人民卫生出版社 2010年理解DSM-5精神障碍 美国精神医学学会 著. 北京大学出版社 2016年

多数偏头痛都有一定的诱发因素，因此，除了药物治疗偏头痛，更重要的工作是寻找、确认并尽量避免可引起偏头痛的诱发因素，常见诱发因素包括：1.心理因素：常见的包括焦虑、抑郁、惊吓、心理压力以及压力的缓解。2.生理因素：月经来潮、睡眠不足、睡眠过多、疲劳、头部外伤等。3.环境因素：冷热等天气变化、海拔升高、光刺激、气味等。4.饮食因素：可能诱发偏头痛的食物包括巧克力、腌肉、酒精、味精、干酪等，另外，饮食不规律也可诱发。5.药物因素：某些药物可能诱发偏头痛，常见的有硝酸甘油、组胺类药物、激素、避孕药等。千人千面，每个患者的诱发因素都不尽相同，需要大家平时细心观察，谨慎分析，小心求证，并在日常生活和工作中加以避免。