邱建医生的科普号

腹股沟疝手术分平诊择期手术和急诊限时手术。后者常因疝内容物(如肠管，卵巢等)嵌顿缺血而引起局部疼痛或腹部疼痛，严重者出现肠管坏死等需进行肠切除手术，这种急诊手术，术后需观察或其它治疗，不能当日出院。 绝大多数腹股沟疝病人都是平诊择期手术，一般经过术前评估与检查，确认患者耐受手术。在手术当日，有部分人选择局麻下疝修补手术，这种手术类似于门诊手术，术后观察1~2小时，便可出院。而儿童疝与腹腔镜疝手术，需全身麻醉，一般在术后6小时，神志清醒，进食无恶心，呕吐后，就可以安排出院。还有部分病人是选择椎管麻醉(腰麻)手术，需在术后恢复下肢感觉与活动能力，并自行排尿后，即可出院。 疝手术为无菌手术，通常不要用抗生素。各人对疼痛敏感度不一，有人术后不觉得手术部位疼痛，则不需要止痛。而部分对疼痛敏感，或有焦虑者，可在出院时带少量口服镇痛药服用。

甲状腺结节谈话问答听众咨询：在医院体检时，B超说有甲状腺结节，可我什么感觉都没有，现在该怎么办？答复：大多数甲状腺结节是在健康体检时通过颈部 B 超检出有结节，B超能检查出直径2mm的结节。只有少部分病人是在结节较大时，经门诊通过医生查体触诊颈部可以摸得到结节。许多甲状腺结节是没有症状的。如果有症状，可能有两种情况：一种是由于其位置不好或者体积过大，压迫气管、咽喉等，导致声音嘶哑、发音困难、吞咽或呼吸困难，也可能向表面突出生长，影响美观；另一种是其影响了甲状腺素分泌，导致甲亢或甲减。不少人在得知自己甲状腺有结节后，压力非常大，以为得了癌症，便马上到甲状腺外科，要求医生为其开刀。但事实上，根据一些临床调查报告结果显示，95%被发现的甲状腺结节都为良性病变。有极少部分患者的结节可以自行消退，还有一些炎症类结节，只要按医嘱改善生活习惯，同时服用药物后，也可以不长大，少数可能出现缩小。对超声查出的甲状腺结节，甲状腺专科医生会：【1. 问病史】有以下情况的病人发展成恶性甲状腺癌的机会相对多：★儿童期就出现；★直系亲属中有人患甲状腺癌；★头颈部曾经接受过放射线治疗；★青年男性单发结节；★短期内迅速增大；★摸起来形态不规则，质硬，吞咽时活动度小，★同侧淋巴结肿大；★伴有声音嘶哑、发音困难、吞咽或呼吸困难等症状；★超声报告提示恶性征象特点的；【2.复查B 超，抽血化验】请有经验的超声医生进行一次 B 超复查，并且进行抽血检查甲状腺功能。结合检查结果，可确定由内分泌科门诊随访或需分诊到普通外科手术。【3.评价 B 超结果】看大小：直径小于 1 厘米，则多无可疑恶变征象。★这样的报告请重视：【微钙化，沙粒样，实性低回声，边界不规则，向周围浸润，同侧淋巴结异常、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等】。这样的报告请跟尽快跟甲状腺外科专科医生联系。 ★这样的报告请放松：【纯囊性，高回声，粗大钙化，结节周边血流丰富，海绵状改变】。这样的报告显示绝大多数是良性，每年体检定期观察即可。需要注意的是因为通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验及设备相关，所以建议随访过程中最好在同—家医院由同—名超声医生检查，并注意保存好每次的检查结果，便于前后对比。提问：判断甲状腺结节良恶性需要做哪些检查?答复：为明确其良恶性可能需要做以下检查甲状腺功能的测定，特别是检测血清促甲状腺腫素(TSH)水平；颈部超声检查，包括甲状腺彩超和颈部淋巴结；对于直径 〉1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，还要做甲状腺甲状腺核素显像；有时还需细针穿刺取病理等明确其良恶性。提问：体检发现甲状腺结节怎么办?答复：根据结节的良恶性，决定相应的处理方案1.良性结节——多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗，就是定期复诊检查。2.对于药物治疗目前常用的便是左旋甲状腺素钠片，在碘缺乏地区, TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；对合并有小结节的甲状腺肿的年轻患者结合TSH水平可以考虑采用;在非缺碘地区, TSH抑制治疗虽也可能缩小结节, 停药后可能出现结节再生长，但其长期使用会造成心率增快房颤等心脏病变、绝经后妇女的骨质疏松等。因此，并不被推荐。3.恶性结节需手术治疗。部分非恶性结节呈现气管，神经压迫，或者影响美观等，也需要手术。至于手术，现阶段分为传统手术和腔镜手术。传统的甲状腺切除手术会在体表留下瘢痕，而甲状腺腔镜手术的优点就是不会造成明显的体表瘢痕。提问：甲状腺结节患者如何做好随访?答复：绝大多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；可疑恶性结节，可以缩短随访间隔。随访以复查颈部彩超为主，检查甲状腺和颈部淋巴结。对于良性的甲状腺结节，可以间隔半年—1年复查一次，复查主要是超声检查。如果伴有其他甲状腺的问题，甲亢、甲减、以前有做过甲状腺手术、同位素碘治疗或其他甲状腺的治疗，那么复查的时候还需要同时复查甲状腺功能。注意每次复查时，最好带齐既往有关甲状腺的检查报告。检查结果：如果无变化，接着定期复查就好；若有可疑的恶性结节的特征，那么可能需要更进一步检查，或者缩短复查的间隔，密切观察。部分患者还需随访甲状腺功能，比如初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或同位素碘131治疗者。随访是为了及早发现恶变的结节，随访中发现以下情况，建议行细针穿刺取病理明确其良恶性，必要时手术切除。1.结节明显生长：结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%，并且超过2mm。2.伴有提示结节恶变症状、体征，如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等。3.超声征象提示恶性特征：提问：我平时在吃加碘盐，为什么还会得甲状腺结节？ 大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为我们平时的食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。 提问：甲状腺结节常见么？为什么很多人没啥症状？甲状腺结节很常见，但是男女比例有很大差异，男女发病率约为1:9。一般人群中通过专科医生触诊的检出率为3%-7%，借助高分辨率超声的检出率可高达20%-76%。但大多数甲状腺结节患者没有明显身体不适及临床症状，可能会在体检或其他疾病就诊时查出来。只有在合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。譬如：合并甲状腺功能亢进时，患者会有心慌、心悸，脾气暴躁、失眠等症状；合并有甲状腺功能低下时，患者会有畏寒、怕冷、易疲劳等症状。也有部分人群由于结节明显增大，压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸及吞咽困难等压迫症状。 提问：颈部增粗的原因都是甲状腺结节吗？发现颈部增粗或者自己/医生摸到的”结节”，不一定是真的有甲状腺结节，只有甲状腺彩超检查出的甲状腺结节才是真正的甲状腺结节。颈部增粗的原因很多，肥胖、淋巴结肿大、青春期甲状腺代偿性增大、甲状舌骨囊肿、皮下纤维瘤、脂肪瘤、长期酗酒等都可以导致颈部增粗。提问：甲状腺炎和甲状腺结节是一种病吗？ 甲状腺炎会导致甲状腺结节的产生，但甲状腺结节不一定会伴发甲状腺炎。一般来讲，甲状腺炎是不需要开刀手术的，只要去医院抽血化验甲状腺功能及甲状腺抗体即可，有些还需要甲状腺核素扫描；最多门诊再穿刺一下就能确诊。确定甲状腺炎后，一般不需要吃药，良好的情绪和充足的睡眠才是恢复的关键。一部分甲状腺炎的病人后期会合并甲状腺功能低下，需要口服甲状腺素片来纠正。 提问：筛查甲状腺结节什么设备最准确？ 彩超检查最准确。99.9%以上的结节都可以被彩超发现。提问：哪些甲状腺结节需要细针穿刺（FNAC）？ 甲状腺细针穿刺FNAC 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。一般来讲，凡直径>1 cm的甲状腺结节，均可考虑FNAC检查。但在下述情况下，FNAC不作为常规： （1）经甲状腺核素显像证实为【甲亢】表现的结节 ； （2）超声提示为纯囊性的结节； （3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 提问：如何发现甲状腺癌？甲状腺癌的发生原因，目前还不清楚，但有数据统计，以下人群更易患甲状腺癌★既往有过甲状腺癌，或亲属中有甲状腺癌的疾病史★小时候有过头颈部放射线照射史或者放射性尘埃接触史★既往得过分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2型）、家族性多发性息肉病的，或家里有人得过以上疾病的； 如果有以上高危因素，且伴有声音嘶哑，但没有咽喉疾病，或出现痰中带血，或颈部肿块长得很快，或出现吞咽困难的表现，都需要检查甲状腺癌的可能。定期的甲状腺超声检查，能早发现典型甲状腺癌，病情复杂的情况下，可选择做甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）确定甲状腺肿物性质，是否是甲状腺癌。尽管癌症很可怕，但是大部分甲状腺癌患者长期生存率很高，特别是早期发现的患者。但治好后，甲状腺癌依然存在复发的可能，一般复发出现在初始治疗的数十年后。因此：患者应该定期进行随访，以了解是否有复发的迹象，这个定期检查应该持续终生。提问：什么样的甲状腺结节需要外科手术？第一类为甲状腺结节患者。大部分甲状腺结节的人都不需要手术，只有出现下列某种情况才会建议手术。★明确为恶性结节★高度怀疑为恶性结节★结节迅速长大，或影响美观★结节对气管或食管有压迫症状，如出现呼吸困惑、吞咽困难等★伴有甲状腺功能亢进，口服药物治疗无效★胸骨后面的甲状腺结节/甲状腺肿。第二类为内科保守治疗无效的甲状腺功能亢进症(简称甲亢)患者。符合下列情况中的一种，就可以考虑应用手术来治疗甲亢。★因甲状腺结节分泌过多甲状腺素而造成的甲亢★甲亢伴甲状腺明显增大者，或肿大的甲状腺压迫了气管、食管★甲状腺在胸骨后，并出现肿大的甲亢★口服药物或放射碘治疗后复发，或坚持长期服药有困难/妊娠（大月份）妇女★甲亢引起心力衰竭、心律失常等心脏疾患★合并或疑为甲状腺癌第三类为甲状腺炎的患者。★如急性甲状腺炎伴有脓肿形成★桥本甲状腺炎坍甲状腺肿大，影响美观或压迫气管、食道★怀疑合并甲状腺癌。提问：外科手术怎么做？目前绝大部分医院都在采用常规小切口手术，就是在颈部做4cm左右的横行切口。也有一部分医院在做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除，但这种腔镜手术不是微创手术，这种手术创伤远远大于常规手术，只能算是颈部没有切口的美容手术。此外，还有甲状腺结节射频治疗，就是在确定结节是良性的前提下，用专门的细针刺入结节，将其高频破坏后自行吸收，达到颈部无痕切除甲状腺结节的目的，目前应用尚不普遍!甲状腺手术常见的风险有以下三条:(1)术中、术后出血。目前临床上由于超声刀的使用，一般发生率极低，但是一旦发生，特别是出现术后出血，需要二次手术止血。(2)术中喉返神经及喉上神经的损伤。目前国内外大概的发生率在2%左右，与手术大夫的经验有明显相关性。一旦出现喉返神经损伤，会导致术后声音斯哑、喉上神经损伤会饮水呛咳。(3)甲状旁腺损伤。主要见于甲状腺癌手术清扫淋巴结时,损伤后会出现手足抽搐及口角麻木。甲状腺手术后出院后该如何复査呢?1、血钙和血磷：如手足和口面部麻木、抽搐,及时查；暂时性低血钙者每周检查1次, 2 -4周后它们将逐渐恢复正常。永久性低血钙者每月检查1次,如连续3个月正常,改为3个月检查1次。2、甲状腺功能：甲状腺功能減退者每月检查1次,连续3个月正常的话,可每3个月检查1次，依然正常,可半年检查一次。如怕冷乏力加重,出现明显水肿,提示甲状腺功能減退加重,也请尽快就医。3、甲状腺彩超：甲状腺癌术后1年内3-6个月检查1次,无异常以后6-12个月检查一次，咨询：甲状腺结节非常普遍，如何吃？我国居民甲状腺结节的平均患病率为32.4%，也就是说接近1/3的人都有甲状腺结节。不过，90%～95%以上的结节都是良性的，对身体影响不大。由于甲状腺结节不是单纯的一种疾病，而是一大类疾病的总称。所以饮食问题比较复杂，不能一概而论，需要根据甲状腺结节的不同类型分别加以说明。碘摄入量过多或者过少，都会导致甲状腺良性疾病的增加。我们平时摄入的碘盐基本可以满足机体对碘的需求。如果不吃碘盐，就会造成机体缺碘。如果经常摄入过量含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，就可能造成碘过量。所以，建议没有甲状腺疾病的朋友正常饮食，不要完全忌碘，也不要大量补碘，这应该是较为科学的饮食选择。1.如果有甲亢，要严格「忌碘」饮食即：食用无碘盐，禁食海产品，特别是海带、紫菜等高碘海产品，尽量避免使用含碘药物。因为碘是合成甲状腺激素的必须元素，摄入碘会加重甲亢病情。同时，由于甲亢使机体处于高代谢状态，能量消耗大，所以应多吃一些高蛋白、高热量的食物，多喝水，避免浓茶、咖啡等容易引起精神兴奋的饮料。2.如无甲亢，仅需「低碘」饮食有些甲状腺结节可能与碘摄入过多有关，比如桥本甲状腺炎、甲状腺乳头状癌等。所以这一类甲状腺结节，如果没有甲亢，可以「低碘」饮食。即：可以食用加碘盐，但要限制高碘食物，如海带、紫菜。3.一般不需要「高碘」饮食虽然有些甲状腺结节和缺碘有关，比如结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡状癌等。但自从食盐加碘后，我国绝大多数地区已不存在缺碘问题，所以不需要特意吃很多高碘食物来预防上述疾病。4.致甲状腺肿的食物烹熟后再吃卷心菜、甘蓝、萝卜、花椰菜、黄豆、木薯等，含有微量致甲状腺肿的物质，建议结节性/单纯性甲状腺肿患者少吃。5. 甲状腺癌术后吃碘有讲究甲状腺癌术后的患者，如果需要接受放射性碘治疗，则应忌碘饮食，否则会影响放疗效果。如果不准备接受放射性碘治疗，则不需忌碘，但要限制高碘食物。咨询：甲状腺癌手术后2年，超声波复查还好，请问：是否会复发？平时要注意什么？甲状腺乳头状癌一般来说预后比较好。术后是不是容易复发,主要看当时手术时候的情况。首先看发病年龄。发病的时候年龄在20-45岁之间的患者，预后就比较好。有研究观察了这个年龄段的患者长达30年,发现这些患者因为甲状腺癌死亡的风险非常低。第二看肿瘤大小。肿瘤小,预后也就更好。第三看有没有转移。如果肿瘤没有侵犯到旁边的组织,如气管、神经,也没有转移到肺、脑,长期的预后就好。最后看甲状腺乳头状癌的亚型。您可以查一下自己的手术病理报告。一般来说,典型乳头状癌比其它变异型预后要好。上面的这些风险因素越少, 长期预后就越好。如果以上风险您都不存在,可能以后终身不会复发,或者即使复发,也不会因为甲状腺癌而死亡 。至于需要注意的事情, 主要是做好定期复查, 比如每半年或者一年复查一次,根据病情而定。再咨询：现在我服用优甲乐治疗，每天早饭前半小时服用，要终身服用吗？答复：这个需要根据您的甲状腺功能的情况来决定 。但是如果是甲状腺全切手术,一般都需要终身服药, 只是会根据甲状腺激素水平作一些剂量的调整，如果手术后十年以上，服药剂量可以逐渐减少到正常人的维持量。咨询：为什么甲状腺结节比过去多了?答复：这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3mm 的病变都能看到了。咨询：甲状腺癌为什么越来越高发?答复：1.高发的原因是医疗水平的进步超声和细胞病理学技术这两项检查在甲状腺癌筛查中的应用，是甲状腺癌高发的最主要原因。彩超分辨率越来越高，2-3mm 的病变都能看到了。2.增加的主要是预后相对较好的甲状腺乳头状癌甲状腺癌不同于一般的甲状腺结节,是发生于甲状腺的恶性肿瘤,包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等。甲状腺乳头状癌经治疗后的存活率最高,甲状腺乳头状癌的1 0年生存率可以高达85%, 占总甲状腺癌发病率的近90%。而近年来增加的甲状腺癌也以这一类型为主。相反,滤泡状癌、髓样癌和未分化癌的发病率在过去的几十年中却并没有明显变化。

1. 平时吃加碘盐能不能预防甲状腺结节？大多数甲状腺结节的发病原因是由于碘的缺乏所致，但长期的高碘饮食同样会通过促发体内促甲状腺激素水平的升高而刺激甲状腺组织增生出现结节。因为平时食盐中已经添加了碘，所以再长期进食含碘量高的海鲜如海带等，也容易引起甲状腺结节。2. 为什么甲状腺结节的发病率逐年升高？这与现代生活方式、夜生活增多、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时也与彩超分辨率越来越高有很大关系，因为超声下 2-3 mm 的病变都能看到了。3. 甲状腺结节恶变率高吗？如何判定良恶性？临床中只有 5% - 15% 的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。甲状腺结节的良恶性的鉴定主要看彩超结果，根据彩超结果上结节是否有砂砾状钙化、界限是否清楚、周围血流是否丰富来判断。一般来讲，如果彩超报告单上出现以下描述: 单一结节、结节内有砂砾样钙化、结节的 TIRADS 血流分级大于 Ⅳ 级，符合上述一条就高度怀疑恶性结节了。反之， 甲状腺结节在彩超上没有上述几条表现，一般都是良性的，但还是要半年左右复查甲状腺彩超。另外强调一点，结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上 3 mm - 4 mm 的甲状腺癌也不少见。 结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。4. 甲状腺结节有什么危害？大部分的甲状腺结节都是无明显危害的，是甲状腺的一种良性病变，就好像我们皮肤上的瘢痕或者黑痣一样，不影响人体的健康，只需 6 - 12 个月定期检查彩超就可以。但是如果甲状腺结节为单发结节，且血流分级为Ⅳ级以上，结节内含有砂砾状细小钙化，就有高度恶变可能，可能逐渐演变成甲状腺癌。5. 甲状腺结节钙化了是否提示严重？目前医学界公认只有彩超中提示甲状腺结节内砂砾样细小的钙化是甲状腺癌的表现，大约有 55% - 68% 的甲状腺癌患者中有这类细小钙化。临床上更多见的是环形或大块状钙化，这些绝大部分是炎症、血肿吸收机化后形成的一般钙化，这些钙化患者中只有 10%-20% 是恶性病变。6. 哪些甲状腺结节需要细针穿刺（FNAB）？甲状腺细针穿刺 FNAB 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。一般来讲，凡直径＞1 cm 的甲状腺结节，均可考虑 FNAB 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：（1）经甲状腺核素显像证实为「甲亢」表现的结节；（2）超声提示为纯囊性的结节；（3）根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。（4）男性；（5）结节生长迅速；（6）伴持续声音嘶哑、发音困难，并排除声带病变（炎症、息肉等）；（7）伴吞咽困难或呼吸困难；（8）结节形状不规则、与周围组织粘连固定；（9）伴颈部淋巴结病理性肿大。7. 甲状腺结节手术都有哪些方法？目前绝大部分医院都在采用常规小切口手术，就是在颈部做 4 cm 左右的横行切口。也有一部分医院在做经乳房或腋窝的腔镜下甲状腺结节切除。8. 甲状腺结节手术有哪些风险？常见的手术风险有以下三条：（1）术中术后出血，目前临床上由于超声刀的大范围使用，一般发生率极低，但是一旦发生，特别是出现术后出血，需要二次手术止血。（2）术中喉返神经及喉上神经的损伤，目前国内外大概的发生率在 2% 左右，与手术大夫的经验有明显相关性。一旦出现喉返神经损伤，会导致术后声音嘶哑、饮水呛咳，一般难以修复。（3）甲状旁腺损伤，发生率低于喉返神经损伤，主要与术中切除范围相关，甲状腺体积越大，切除甲状腺组织越多或术中诊断为甲状腺癌，需清扫淋巴结，则发生率明显升高，术后会出现手足抽搐及口角麻木。9. 甲状腺结节手术后容易复发么？如果手术切除范围不够彻底，则极有可能残留增生的甲状腺组织和微小结节，而术后甲状腺素制剂的抑制治疗对残留的病变组织影响有限，所以术后复发率较高。一旦复发需要再次手术，则手术的风险要比初次手术高 5-10 倍。现在国外对于双侧结节性甲状腺肿都采取较为积极的态度，主要病变的一侧行全切除术，对侧行全或近全切除术，术后只要给予小剂量的甲状腺素制剂就能维持正常的甲状腺功能。这种术式的优点主要体现在两个方面，一是完全避免了术后的复发，二是对于术后才被确证为甲状腺癌的患者避免了行再次手术的风险和痛苦。但是，甲状腺全切除术对手术的要求很高，术中要完整的解剖出双侧喉返神经和甲状旁腺以避免损伤而产生严重的并发症。10. 甲状腺结节手术后对饮食有何要求？甲状腺结节手术后为减少复发应少吃海鲜，并尽量避免进食含碘量丰富的食物，如海带、虾皮和紫菜等。

1、腹股沟疝都要手术么？答：有疝，没有任何不适，可以随诊观察；但诊断为股疝或近期发现疝囊增大，即使无不适，也需要及时手术。有腹股沟区坠胀不适，甚至伴有小腹部或排尿不适等，需择期手术，如果包块（疝）卡住，不消失伴有难以忍受的疼痛，要急诊手术以免发生肠坏死。2、如果做腹股沟疝手术，什么方法最好？答：应用人工补片进行无张力疝修补术是目前外科治疗的主要方法，它可以减少术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发率。手术方式有很多种，不存在最好的“黄金术式”，需根据患者的具体情况和医师所掌握的手术技能加以选择。3、住院就能手术么？答：一般在常规的手术前检查没有异常后，就可以手术，但对老年人——有气喘、咳嗽、便秘或前列腺肥大，甚至严重腹水的病人，则要积极内科处理，待前述症状缓解或改善后再手术。4、住院花费多少？答：根据麻醉方式（局麻/腰麻/全麻）及人工补片的不同选择，住院总费用在5000-100000元之间。目前，非腹腔镜手术费用平均在7000元左右。整个住院时间在4-6天。5、疝手术后要注意哪些方面？答：切口通常以皮内可吸收线缝合，不需要拆线，在术后两周可洗浴。出院后避免感冒、咳嗽。保持大小便通畅。两周内可以散步。一月后可家务轻体力劳动、慢跑或打太极拳。三月后恢复正常活动。因疝手术后存在复发可能，宜在术后一个月及三个月回医院复诊。

在临床实践中，我们遇到了一位特殊的老爷子，其直肠癌26年前在上海大医院做的手术，手术后2年，就出现左下腹造瘘口向外膨出，后去上海咨询，诊断:造口旁疝，不影响吃喝，没处理。后造口旁疝膨出越来越大，自已可以推部分回去。十天前，发热，咳嗽，住院治疗。但出现腹痛，进食后呕吐，诊断造口旁疝伴肠梗阻。建议手术，患者又去上海原手术医院，建议下小肠管减压，解除梗阻后，再手术修补疝。然而，病人呕吐症状不缓解，复查腹部CT，肠梗阻部位在突出腹壁的疝囊内，梗阻影像末缓解。改急诊手术。手术中，情况远比预期复杂。腔镜下见造口旁疝疝环宽松，但看不见疝囊内后方的梗阻点，梗阻近端的肠壁，扩张，水肿。改开放手术。令人惊讶的是发现了疝中疝的存在。在造口旁疝的疝囊里，存在着多条纤维黏连带，其中的一条索带末完全贴疝囊壁，形成绞索状中空结构，不幸的是，此次老人“甲流”期间，剧烈咳嗽，致一小段小肠冲入其中，退不回，这样，就在旁疝的疝囊内，又出现了少见的绞窄性腹内疝！这种复杂情况极为罕见，疝入的空肠在索带㧜勒（绞窄）处己有穿孔伴脓苔覆盖。手术切除穿孔坏死的小肠段；游离乙结肠，在左腹直肌处重作造瘘；加强缝合关闭造口旁疝处的腹壁缺损。对于这位患者而言，直肠癌术后26年恢复之路本就不易，此次在造口旁疝里再出现绞窄疝，更是雪上加霜。虽然，本次手术不如择期的造口旁疝手术顺利与完美。但我们对这一病例进行了深入的思考和总结。1.造口旁疝病程长，疝囊相对较大，常能自行还纳或部分还纳。在反复还纳过程中，有时损伤肠壁或疝囊内腹膜，有渗出，形成纤维索带；还会使肠壁增厚，肠粘连。2.本例诱因是“甲流”引起的较长时间剧咳，肠管不停受腹内压冲击，致肠管疝入索带环内，不能回复，形成绞窄性腹内疝，致肠坏死，穿孔。3.虽然20多年的“老”疝，也末发生过急症。但是，只要有疝，就可能出现这种罕见的疝中疝！4.疝无小事，在面对复杂的外科病症时，术前的全面评估和精准诊断至关重要。同时，也突显了手术中医生的应变能力和精细操作的必要性。

甲状腺结节在常见的体检中B超发现，在临床中，B超随访对于甲状腺结节患者具有至关重要的意义。首先，B超随访能够及时监测结节的大小变化。其次，B超随访有助于观察结节的形态特征，推测结节的良恶性。我从昨天手术的女病人，来说明B超监测这5年多的重要性。给予甲状腺结节穿刺，标本外送。术后病理，从病程录中可看到是良性结节。对该病人继续B超随访病人发现结节增大，自觉颈部不适，符合手术指征，于2021年3月手术。术后，常规石蜡切片，不排除点状（2mm）甲状腺乳头状癌。再经石蜡切片，证实:甲状腺微小乳头状癌（PTMC）。术后，鉴于患者高血压，糖尿病，又是PTMC，给予小剂量左甲片内分泌抑制治疗，并定期复查甲状腺B超。在去年岁末复查B超时，发现甲状腺残余右叶，新生结节，且形态具恶性表现。上述2图，甲状腺结节出现①边界模糊、形态不规则、②纵横比＞1（垂直生长）、③实性，④低回声等特征，提示恶性的可能。从该女病人近4年前，甲状腺癌的免疫组化Ki67低表达，可推定甲癌的恶性低风险，建议病人待春节后再评估B超，穿刺还是手术。但病人及家属焦虑，恐惧，于是，昨天，进行了手术。今天，石蜡病理:病人术后无并发症，现等待出院。小结:1.B超随访可以评估治疗效果。对于接受保守治疗或其他治疗方法的患者，定期的B超检查能够直观地反映出治疗手段是否有效，以便医生及时调整治疗方案，确保患者得到最恰当的治疗。2.B超随访对于患者的心理安抚也起着积极作用。它能让患者清楚了解结节的变化，发展情况，减轻因对病情不了解而产生的焦虑和恐惧，增强患者对抗疾病的信心。3.随着对甲状腺癌的认识不断加深，本例治疗是否过于积极，是不是B超监测，密切观察更合适。

造口旁疝是永久性肠造口术后最常见的一种并发症之一。其发病率随着肠造口术的时间延长而增加，绝大部分是在肠造口术后的2年内发生，但疝发生的可能性可延长至造口术后20年。大部分造口旁疝患者是无症状的，或有轻微的腹部不适，这些患者经保守治疗效果显著。一些患者因出现难以忍受的腹痛、造口装置的侧漏、造口周围皮肤的刺激及腹部膨隆引起的美容问题等需要接受手术治疗。在过去的二十年里，随着新型修补网片的发展及腹腔镜手术的开展，造口旁疝的手术修补有了很大的突破。今天手术的一例，是84岁男性，直肠癌术后3年半。左下腹乙结肠永久性造瘘。近一年，反复出现造瘘口外侧突出腹壁的肿块，伴腹痛，腹胀，呕吐的肠梗阻表现。CT证实:造口旁疝伴肠梗阻。保守治疗后，要求疝修补术。术中腹腔镜光源照射疝环所见，如下图。腹内所见原手术是从腹膜外潜行提出造瘘，但不能预防造口旁疝的发生，疝环口小，疝囊大，易梗阻，如下图。游离乙结肠，将疝环用鱼骨线连续缝合关闭。见下图。最后以疝环为中心，将防粘连补片外侧缘围裙样包裹乙结肠，固定。小结:随着直肠癌患者生存年限的增加，永久性造口患者发生造口旁疝的概率逐渐增加。高龄、肥胖（体质量指数＞25kg/m2）、女性等是造口旁疝发生的独立危险因素。对于那些由造口旁疝引起严重临床症状、生活质量下降、造口护理花费增大的患者，手术成为唯一解决方案。由于高复发率的原因，缝合修补术与造口移位术已被绝大部分外科医师弃用，而补片修补成为造口旁疝修补的金标准。就降低复发率而言，开腹修补术与腹腔镜修补术有相同的效果。但腹腔镜因其微创优势，成为外科医生的首选。

一老人，男性，右大腿根部出现了疼痛性肿块两天，伴恶心，不思饮食。来医院检查，右大腿根部上方（腹股沟区）有一蛋黄大小肿块，位置深，疼痛，不能移动，皮肤不红。下腹部CT扫描，考虑阑尾卡在了腹股沟管内。开放腹股沟疝手术，证实阑尾头部化脓和疝囊底粘连。手术切除阑尾，并用补片修补了腹股沟疝。资料:Amyand疝1735年由ClaudiusAmyand首次手术。Amyand疝是一种罕见的表现，仅占所有腹股沟疝的1%。当阑尾被困在腹股沟疝内时，才诊断Amyand疝。根据疝内容物阑尾病变类型分为4类：I型：正常阑尾；II型：疝囊内急性阑尾炎；III型：急性阑尾炎合并腹膜炎（疝囊积脓）；IV型：急性阑尾炎合并其他腹部病变。Amyand疝极易造成阑尾发炎、化脓和穿孔。疝囊内发现阑尾，若无炎症，送回腹腔，继续修补；若有炎症，末波及疝囊外，仍修补；若炎症扩散/污染周围，则宜放弃补片修补。

今天，一例右上腹切口疝女病人出院了。她有肝硬化病史，20年前因脾肿大，外伤破裂出血而手术切除病脾。10年前，因胆囊，胆总管结石再手术。在上腹正中及偏右各有2条长纵型刀疤。近5年，反复上腹部不适，切口中下段出现可复性包块。CT扫描诊断腹壁切口疝。疝环宽经5cm疝缺损长径近10cm鉴于她乙肝，肝硬化病史，凝血酶原时间延长，少量腹水。手术采用打孔进腹腔内，松解粘连；闭合疝缺损后；再用防粘连补片覆盖超缺损边缘5cm的大张补片；然后，用疝钉将补片固定在腹壁上，即IPOM术式。术中肝硬化所见分离粘连后，从腹腔内看两个疝，除腹膜外的相邻处只是一层膈膜若不这样，在全腹膜外（TVS）游离，因肝硬化病人的门静脉高压，组织间的小血管，都相对变粗，而且凝血机制障碍，手术野易渗血，加之，TVS术式手术时间相对延长，更加重了肝损，因此，她没有采用腹膜外放置普通聚丙烯补片，而是采用价格高的防粘连?片及疝钉。尽管这样，病人术后还是腹水增加，下肢水肿，而采用少盐，利尿，高蛋白饮食，建议去消化内科门诊处理肝硬化腹水。切口疝的治疗，是根据病人的病情而决定的“个体化”治疗，是没有金标准的术式。

切口疝，是手术后切口愈合不良，可能与患者局部切口感染，污染，血供差相关，也与患者营养不良，腹内压骤然增高及年龄增长，肌纤维强度减弱等因素相关，不排除存在医者缝合技术，及术后切口愈合的处理不恰当因素。切口疝的临床表现，是在术后站立或咳嗽时，切口处出现向外凸出的肿块，并逐渐增大伴腹内部不适，这种实出腹壁外的肿块，可以用手还纳腹腔内，也可在平卧后慢慢自行回到腹腔内。文中一例女性，低位直肠癌术后10年，下腹正中有块，夜晚睡觉不难受，白天活动，做家务就腹部不适。检查腹部CT显示切口疝。术中从腹腔内看切口疝缺损（洞）术中从腹膜外（前）看切口缺损手术中，补片平铺覆盖缺损小结:切口疝手术方式从入路有传统大切口，开放入路，和现代腹腔镜打孔微创入路两种。传统手术创伤大，腹腔镜手术创伤小，疼痛轻，但费用相对昂贵。其主流手术方式IPOM，需防粘连补片与疝钉固定，这2种材料费用在2万左右。而非主流的腹膜外置放普通补片，费用类似于开放手术，但较开放手术又有了创伤小，疼痛轻，恢复快的优点。相信该手术会受到患者欢迎。