杨博医生的科普号

什么是外耳道胆脂瘤？外耳道胆脂瘤是阻塞于外耳道骨部的含有胆固醇结晶的脱落上皮团块。胆脂瘤常位于外耳道耵聍（耳屎）后方，容易被误诊为外耳道耵聍栓塞。外耳道胆脂瘤是如何形成的？外耳道胆脂瘤的病因不明。一般认为各种原因导致外耳道角化上皮细胞脱落增多且排出受阻，堆积于外耳道内形成胆脂瘤团块。外耳道胆脂瘤有哪些症状？外耳道胆脂瘤的形成非常缓慢，早期没有症状。如形成团块彻底阻塞外耳道会表现为耳闷胀感。这时检查可见外耳道软骨部耵聍堵塞，去除部分耵聍后可见深处白色上皮团块。如果发现“外耳道耵聍”很难取出，需要考虑外耳道胆脂瘤的可能。一部分患者因剧烈耳痛、流血水就诊。常见的原因是挖耳后继发感染。查体可见外耳道软骨部肉芽团块堵塞，去除肉芽后可见白色上皮团块。由于胆脂瘤有破坏骨质的特点，胆脂瘤在耳道内膨胀性生长：向内可挤压鼓膜、听骨，导致鼓膜内陷粘连，甚至听骨吸收破坏；向后破坏外耳道后壁进入乳突继发胆脂瘤型中耳炎，如累及外耳道后壁后方的鼓索神经会表现为同侧舌前三分之二味觉障碍，再继续向后累及面神经垂直段可表现为面瘫；向前破坏外耳道前壁可累及下颌关节。辅助检查听力学检查为传导性耳聋。中耳CT：外耳道内软组织团块影，可突入鼓室或乳突，外耳道骨部扩大。治疗及预后如发现较早，胆脂瘤尚未完全堵塞耳道，可像清理耵聍样取出。如完全堵塞耳道，取出时疼痛难忍，往往需要在全麻下取出。胆脂瘤取出后并不是万事大吉、一劳永逸了。由于耳道自净功能异常，后续还会有胆脂瘤上皮逐渐堆积于耳道，需要定期（3-6个月）复查，在胆脂瘤尚未完全堵塞耳道前将其取出，避免再次全麻手术。典型病例病例1：胆脂瘤局限于耳道。取出来的胆脂瘤见下图病例2：胆脂瘤破坏外耳道后壁突入乳突。取出胆脂瘤同时需要重建外耳道后壁。病例3：胆脂瘤突入鼓室内。病例4：胆脂瘤累及上鼓室外侧壁及乳突

中耳胆固醇肉芽肿是中耳炎后遗症的一种，与咽鼓管功能障碍有关，多为分泌性中耳炎的晚期并发症。中耳胆固醇肉芽肿表现为中耳出现胆固醇结晶和继发的反应性肉芽组织。1、主要临床表现为：传导性耳聋。2、查体：鼓膜呈蓝色或蓝黑色。如继发性肉芽组织明显增生，可挤压鼓膜，局部向外膨出（见下图）。如鼓膜明显膨出，局部破裂，可见黄褐色分泌物经耳道流出（下图）。3、中耳CT特点：可见鼓室、乳突内软组织密度影，一般听骨链完整，这些与分泌性中耳炎比较相似，病变不严重的中耳胆固醇肉芽肿通过中耳CT不容易与分泌性中耳炎鉴别。与分泌性中耳炎的鉴别点：1、鼓膜形态不规则膨隆（下图）。2、可有乳突骨质破坏（下图右侧乳突气房与后颅窝骨板骨质破坏）。4、MRI特点：如有骨质破坏，行MRI检查很容易与其他疾病鉴别。T1、T2均为高信号是胆固醇肉芽肿的典型特征。

耳廓内含弹力软骨支架，外覆皮肤。耳廓正面的皮肤皮下组织很少，皮肤与软骨粘连紧密。因此，与其他部位不同，这个区域的肿物切除后，创面很难直接拉拢缝合。病例1：单纯切除肿物，保留肿物下方的耳廓软骨膜，未修补创面，待其自然愈合。（图1：可见耳廓正面耳甲腔区域肿物；图2：术后第6天；图3：术后第15天，创面仍未愈合；图4：术后第29天，创面已愈合）优点：操作相对简单，不需要附加切口。缺点：愈合时间长，愈合过程中有继发感染的可能。病例2：耳后带蒂皮瓣修补耳廓正面缺损。（图1：可见耳廓正面肿物；图2：切除肿物；图3：取耳后带蒂皮瓣；图4：切除部分耳廓软骨，将耳后皮瓣翻转至耳廓正面；图5：修整、缝合皮瓣，修补耳廓正面缺损；图6：缝合耳后切口）优点：愈合时间短，术后7天即可拆线，感染几率低。缺点：操作相对复杂，需要附加切口。小结：局限于皮肤且较小的肿物可以单纯切除肿物，不修补创面，待其自行愈合；切除肿物后如缺损较大，应积极修补创面，避免感染。

正常状态下，鼓膜是半透明的。病理状态下，鼓膜可能表现为不同的“颜色”，比如红色、淡黄色、橙红色、琥珀色、蓝色、白色等。不同颜色提示不同疾病。一、红色鼓膜提示以下疾病：1、急性中耳炎：鼓膜充血，严重者明显膨隆。2、大疱性鼓膜炎：鼓膜充血，表面有血疱。3、各种肿物：鼓室体瘤、颈静脉球体瘤、面神经瘤、腺瘤等。3.1鼓室体瘤3.2 颈静脉球体瘤3.3 面神经瘤3.4、移行至鼓室的颈内动脉二、鼓膜呈淡黄色、橙红色、琥珀色提示分泌性中耳炎。三、蓝色鼓膜：中耳胆固醇肉芽肿、鼓室积血、颈静脉球高位突入鼓室、中耳黑色素瘤等。1、中耳胆固醇肉芽肿2、鼓室积血3、颈静脉球高位突入鼓室4、中耳黑色素瘤四、鼓膜呈白色：先天性中耳胆脂瘤（多见），后天继发性中耳胆脂瘤（少见）；慢性中耳炎鼓膜/鼓室钙化。1、先天性中耳胆脂瘤：透过鼓膜可见白色团块影。2、鼓膜钙化：中耳炎反复发作鼓膜上可出现白色钙化斑。

面神经鞘膜瘤可发生于面神经桥小脑角段至颞外段的任何部位。面神经鞘膜瘤的影像学特点为病变与面神经走形一致。CT上表现为面神经管膨胀性扩大，边界清楚，边缘光滑。MRI：T1加权像上表现为等信号，在T2加权像上表现为等信号至高信号不等。T1增强为高信号或高混杂信号。病例1：CT示病变累及面神经鼓室段、乳突段及茎乳孔，破坏外耳道后壁突入外耳道。病例2：CT是病变累及面神经迷路段、膝状神经节、鼓室段及乳突段。病例3：MRI示病变累及面神经鼓室段、乳突段、腮腺段。病例4：CT示病变累及面神经膝状神经节、鼓室段、乳突段，向内达颞骨岩部。病例5：CT示病变累及面神经内听道段、膝状神经节及鼓室段；MRI示病变还累及桥小脑角段。小结：CT能较好的显示颞骨内病变，MRI能较好显示桥小脑角、内听道、腮腺内病变。CT结合MRI能更好的显示病变部位。

面神经瘤可发生于面神经的任何部位，生长部位不同，临床表现各不相同。 鼓室段面神经瘤可表现为鼓膜后肿物； 随着肿物生长可表现为鼓膜局部向外膨隆， 再发展可表现为外耳道肿物，鼓膜正常形态消失； 乳突段面神经瘤可破坏外耳道后壁，表现为外耳道后壁膨隆，继续发展可堵塞外耳道。

中耳炎出现并发症的主要与以下因素有关：中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科杨博1、骨质破坏：胆脂瘤型中耳炎多见骨质破坏2、机体抵抗力差：严重的全身慢性疾病（糖尿病、结核）、长期营养不良、年老体弱、儿童等抵抗力较差者。3、致病菌毒力强中耳炎症向周围或远处扩散，可引起各种并发症，称为“耳源性并发症”，可分为颅内并发症和颅外并发症。颅内并发症包括：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿和乙状窦血栓性静脉炎等。硬脑膜外脓肿：颅骨骨板与硬脑膜之间脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症。典型病例男，11岁，20天前感冒后左耳痛伴发热，逐渐加重，10天来出现剧烈头痛。查体：左鼓膜充血膨隆。中耳CT：左中耳、乳突软组织密度影，乳突与小脑间骨质局部缺损。MRI：左侧小脑表面长T2信号影。术中见左侧乳突与小脑间骨板缺损，脑膜与骨板间可见脓液蓄积。诊断：左急性中耳乳突炎，左硬膜外脓肿。耳源性脑膜炎：指中耳炎症并发的弥漫性蛛网膜、软脑膜的急性化脓性炎症。局限性脑膜炎指局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬膜下脓肿。耳源性脑脓肿：化脓性中耳乳突炎并发脑白质内局限性积脓。典型病例男，27岁，右耳流脓伴听力下降15年，未治疗，1个月来右耳痛，流脓，半个月来右侧剧烈头痛。中耳CT：右中耳、乳突软组织密度影，骨质破坏。头CT：右侧颞叶低密度影。头MRI：右侧颞叶脑脓肿形成。诊断：右中耳胆脂瘤伴迷路瘘，右颞叶脑脓肿。乙状窦血栓性静脉炎：为伴有血栓形成的乙状窦静脉炎。颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿、耳下颈深部脓肿、岩尖炎、岩锥炎、迷路炎、周围性面瘫等。耳后骨膜下脓肿：脓液通过破坏或缺损的骨壁流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。典型病例女，3.5岁，10天前感冒后出现左耳痛、流脓，逐渐加重，3天来左耳后肿胀。中耳CT：左侧中耳、乳突软组织密度影，乳突皮质骨骨质缺损，左侧耳后皮下组织明显肿胀。诊断：左急性中耳乳突炎，左耳后骨膜下脓肿。耳下颈深部脓肿：乳突内脓液向下流入颈深部形成脓肿。典型病例：男，63岁，左耳听力下降、反复流脓30年，半个月来左耳痛，流脓，逐渐出现头痛，3天来左侧颈部肿痛。迷路炎典型病例：女，32岁，右耳听力下降伴反复流脓12年，1个月来按压耳屏时反复出现短暂眩晕。中耳CT：右侧中耳、乳突软组织密度影，骨质破坏，外半规管骨质缺损。诊断：右中耳胆脂瘤伴迷路瘘周围性面瘫：中耳炎症侵袭面神经或中耳胆脂瘤压迫面神经。典型病例女，28岁，左耳听力下降伴反复流脓16年，半个月来出现左侧面瘫。中耳CT：左中耳、乳突软组织密度影，乳突皮质骨、乳突与小脑间骨板、面神经骨管有骨质破坏。诊断：左中耳胆脂瘤，左周围性面瘫总的来说，中耳胆脂瘤更容易出现并发症，以迷路瘘最为常见。随着卫生条件改善，医疗水平的提高，耳源性脑脓肿等严重并发症已非常少见。一旦出现并发症，应急诊手术治疗。中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎应尽早行择期手术治疗，以避免并发症的发生。（姜学钧 审阅）

1、 鼻咽部肿瘤分泌性中耳炎可能是鼻咽癌的首发症状。鼻咽癌导致的分泌性中耳炎多为单侧，双侧少见。典型病例1男，54岁。病史：双耳听力下降伴耳鸣一个多月。查体：双鼓膜内陷，鼓室内可见积液。颈部未触及包块。纯音听阈测听：双侧传导性聋。声导抗：双侧B型曲线。鼻咽镜：不光滑新生物位于鼻咽顶后壁、双侧圆枕及双侧咽隐窝。病理：鼻咽癌。典型病例2女，43岁。病史：右耳闷、听力下降2个月。查体：右鼓膜内陷，鼓室内可见积液。纯音听阈测听：右侧传导性聋。声导抗：右侧B型曲线。鼻咽镜：右侧鼻咽后壁略膨隆。CT：右侧鼻咽部占位MRI：右侧鼻咽部软组织增厚信号较为均匀，咽隐窝不清，鼻咽腔变形，双侧不对称，肿块向深部侵犯，境界不清，咽旁间隙受侵变窄，颅底骨质侵蚀。病理：非角化性癌。2、 颞下窝肿物颞下窝是上颌骨后方的不规则腔隙。上界即颅中窝底；下界：翼内肌；内界：翼外板；外侧：上部是颞下嵴，下部是下颌支；前方：上颌骨后外壁和颊肌；后方：腭帆提肌、腭帆张肌和蝶下颌韧带。咽鼓管与颞下窝关系密切，颞下窝肿物可挤压咽鼓管，影响中耳通气、引流，继而出现分泌性中耳炎。典型病例女，57岁。病史：左耳闷、听力下降3年，2年前于外院行鼓膜置管术，半年来再次耳闷伴左侧面部肿胀。查体：左鼓膜内陷，鼓室内可见积液。纯音听阈测听：左侧传导性聋。声导抗：左侧B型曲线。鼻咽镜：未见确切异常。CT：左侧鼓室内软组织影。左颞下窝区占位并多发骨质破坏，考虑软骨瘤。3、 脑脊液耳漏颞骨骨折或先天性缺损破裂并脑脊液耳漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。可有反复脑膜炎病史。根据头外伤史，鼓室液体的实验室检查结果及颞骨CT等可鉴别。典型病例女，16岁。病史：1年前感冒后出现头痛、高热、意识不清，于儿科就诊，诊断为细菌性脑膜炎，抗炎治疗后治愈。1个月前因左耳闷、听力下降就诊于当地耳鼻咽喉科，诊断为分泌性中耳炎，行鼓膜穿刺术，抽出清亮液体，之后出现左耳痛，意识不清，于神经内科就诊确诊为细菌性脑膜炎。查体：左鼓膜内陷，鼓室内可见积液。纯音听阈测听：左侧传导性聋。声导抗：左侧B型曲线。CT：左侧颞骨与小脑间骨质局部缺损，左侧乳突、鼓室内可见软组织密度影。4、 中耳胆固醇肉芽肿胆固醇肉芽肿亦称特发性血鼓室，病因不明，可为分泌性中耳炎晚期并发症。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。5、鼓室体瘤、颈静脉体瘤鼓室体瘤或颈静脉体瘤为血管性肿瘤，可突入鼓室。典型症状为搏动性耳鸣。总结分泌性中耳炎患者应常规查鼻咽镜，必要时行CT及MRI检查。（姜学钧 审阅）