王展医生的科普号

2015-04-28 首都医科大学附属北京天坛医院 首都医科大学附属北京天坛医院首都医科大学附属北京天坛医院是一所以神经科为重点的三级甲等大型综合医院。北京天坛医院和北京市神经外科研究所是世界三大神经外科研究中心之一、亚洲最大的神经外科临床、科研、教学基地和WHO在中国的神经科学培训合作中心 帕金森病是一种中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，主要表现为静止时肢体不自主地震颤，肌强直、运动迟缓以及姿势平衡障碍等，晚期会导致患者生活不能自理。当前，65岁以上的老人帕金森病患病率高达1.7%。由于该病的症状多种多样，容易和常见的颈椎病、脑中风等相混淆，因此误诊率较高。特别是在我国，帕金森病的诊断延误严重。患者出现相关症状后，就诊时间平均延迟半年以上，近半数患者需要超过一年的时间才能获得确诊。即便在北京、上海等一线城市，治疗率也不到40%，在农村和偏远地区则更低。国际上目前通用筛查问卷，只需回答9个简单问题，即可尽早揪出帕金森病。1.你从椅子上起立有困难吗？2.你写的字和以前相比是不是变小了？3.有没有人说你的声音和以前相比变小了？4.你走路容易跌倒吗？5.你的脚是不是有时突然像粘在地上一样抬不起来？6.你的面部表情是不是没有以前那么丰富？7.你的胳膊或者腿颤抖吗？8.你自己系扣子困难吗？9.你走路时是不是脚拖着地走小步？以上每个问题如果回答“是”计1分，如果超过3分，建议马上到医院做进一步检查。（北京天坛医院神经变性病科 冯涛教授

2015-04-28 冯涛 帕金森病友会 帕金森病友会 随着上世纪60年代后期左旋多巴开始被用于治疗帕金森病，多巴胺能药物替代治疗已经成为改善PD症状最有效的方法；但是长期左旋多巴治疗伴随着运动并发症的发展也成为帕金森病治疗面临的难题。人们一度出现“左旋多巴恐惧症”，不敢及时合理地应用左旋多巴治疗帕金森病。近年大量研究发现提示PD患者服用左旋多巴后出现的运动并发症并非“左旋多巴”本身造成的，而是与服药不规律导致非生理的、不持续的脉冲样纹状体多巴胺受体的刺激有关。通过改进多巴胺能药物的给药模式模拟人体内生理性的持续性多巴胺能刺激（CDS），可以有效预防和治疗运动并发症，使中晚期帕金森病患者得到稳定有效的改善。【病例】年龄70岁的孙老先生在家人陪伴下从外地来帕金森门诊就诊。孙老先生退休在家，6年前逐渐出现右腿、右脚不自主抖动、僵硬，走路有些慢，当时未诊治。一年后左手也出现不自主抖动，行走时上肢摆动减少，起步略有迟疑且越走越快，穿衣、洗漱、上厕所等日常活动动作慢、不灵活。于是就诊于当地医院，医生诊断为“帕金森病可能性大”，给予美多巴治疗。患者感觉服药后约半小时后肢体抖动、僵硬减轻，疗效约能维持4小时左右。患者数月内自行增加美多巴的剂量达每次1片，但服药不规律，每天2-3次。又过了一年半患者症状加重，出现言语缓慢，声调低，偶有饮水呛咳，每次服药后有效时间缩短到约2小时。3年前出现阵发腹痛，以下腹绞痛为主，无放射，与进食无关，伴有大汗及憋气感，基本都出现在每次药物疗效减退后，此时肢体抖动和僵硬也明显。患者每次腹痛持续1至3小时不等，进行胃肠道、心脏等检查未发现异常，甚至将胆囊切除也没有缓解。此时患者听病友们说到“左旋多巴有毒性”，因此自行减少美多巴等药物剂量，而且服用更加不规律，症状反而愈加严重。孙老先生来到北京天坛医院神经内科的帕金森病门诊就诊，考虑到病情严重被收治入院。在病房中进行了系统检查和评测，医生讨论后认为患者处于帕金森病中期，出现了运动波动现象，主要是“剂末效应”和“晨僵”；同时合并有比较少见的非运动症状的波动，主要是在每次药物疗效消退后出现腹痛、静坐不能等；出现这些异常表现的原因在于患者长期大剂量不规律地服用复方多巴药物。治疗对策应采用延长药物半衰期、稳定持续给药。医生首先适当降低了每次复方多巴药物的剂量，同时服用可抑制复方多巴在脑外组织降解的药物——恩他卡朋，适当增加了给药次数，在睡前也服药；在复方多巴之外，还辅以多巴胺受体激动剂（一种可持续刺激多巴胺受体从而替代左旋多巴产生作用的长效药物）。经过上述治疗后，患者以僵硬、抖动为主要表现的“关期”明显少了，特别是在“关期”时经常出现的腹痛现象也大为缓解，患者看到了希望，抑郁的情绪以及睡眠也明显好转。医生治疗这位有运动波动和非运动波动的帕金森病患者，采用的是“持续性多巴胺能刺激”的治疗策略。中晚期帕金森病患者常见的治疗难题是症状波动。一系列研究提示脉冲样纹状体多巴胺受体刺激是PD运动并发症的主要原因。由于PD患者多巴胺能神经元病变导致其末梢缓冲血浆左旋多巴浓度波动的能力出现障碍，纹状体多巴胺的浓度越来越依赖于外周左旋多巴的浓度，而左旋多巴的半衰期不超过90分钟，血浆左旋多巴浓度的波动造成纹状体多巴胺浓度的波动，对于纹状体多巴胺受体产生脉冲样刺激，从而诱发运动波动和异动症。由于多巴胺能药物浓度的不稳定是帕金森病患者对这些药物疗效减退的主要原因，因此有学者提出了持续性多巴胺能刺激治疗（CDS）的理念。CDS即通过作用时间长的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式更加持续稳定地改善症状。实现持续性多巴胺能刺激的方式包括左旋多巴类和多巴胺受体激动剂类两大类。左旋多巴类包括：⑴静脉或肠内（十二指肠/空肠）输注左旋多巴； ⑵复方多巴+儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（恩他卡朋）；⑶复方多巴+ B型单胺氧化酶抑制剂。多巴胺受体激动剂类包括：⑴长半衰期多巴受体激动剂（普拉克索、吡贝地尔等）口服；⑵短半衰期多巴受体激动剂持续皮下注射；⑶罗替戈汀经皮持续给药等[1]。这些CDS的具体方式各有其特点。静脉或肠内输注左旋多巴是一种经典的CDS实现方式，可产生稳定的左旋多巴血浆浓度以及相应稳定的运动表现，对于严重运动波动疗效显著；但该方法操作困难，并发症较多，需反复调整输注管位置，依从性差，至今未广泛应用。复方多巴与COMT抑制剂（恩他卡朋）联用可以延长左旋多巴半衰期，减少血药浓度的波动；而且应用方便，易被患者接受。长半衰期多巴受体激动剂口服是应用时间较长也较为广泛的CDS方式，这些多巴受体激动剂比左旋多巴的半衰期长，这种方法可以预防左旋多巴相关运动并发症的发生，也可以减轻已经发生的左旋多巴相关运动并发症。对于早期帕金森病患者可以考虑服用多巴胺受体激动剂。对于中晚期帕金森病患者，复方多巴和恩他卡朋等COMT抑制剂以一定剂量和间隔重复口服给药，同时与长半衰期的多巴胺受体激动剂联用，是一种简单、实用、疗效肯定的持续性多巴胺能刺激方法。持续性多巴胺能刺激的核心是优化左旋多巴的药物代谢动力学，从而有助于预防和延迟PD相关运动并发症的发生，改善已经出现的运动并发症，临床应用前景广阔。迄今有多种实现CDS的方式，这些方式各有其利弊及不同的适应症。

2015-04-28 首都医科大学附属北京天坛医院 首都医科大学附属北京天坛医院 首都医科大学附属北京天坛医院 微信号bj-tiantan-hospital 功能介绍首都医科大学附属北京天坛医院是一所以神经科为重点的三级甲等大型综合医院。北京天坛医院和北京市神经外科研究所是世界三大神经外科研究中心之一、亚洲最大的神经外科临床、科研、教学基地和WHO在中国的神经科学培训合作中心 会诊名称：帕金森病会诊 会诊简介： 天坛医院神经变性病科和功能神经外科在帕金森病和运动障碍疾病的诊断和治疗方面居于国内前列。本专科在国内首先开展多项先进的诊断技术和治疗新方法，致力于为帕金森病、运动障碍性疾病和老年痴呆等疾病的患者提供先进、全面、合理、有效的诊疗方案。本专科主要应用的临床新新技术和特色诊疗项目包括： 1.早期准确诊断帕金森病 本专科应用脑分子影像学技术、新型核磁影像技术、肌电图震颤分析技术、黑质超声检测技术、标准化阶梯式多巴胺能药物评测技术等，均为目前国际先进诊断技术。 2.应用脑起搏器技术综合治疗帕金森病 神经变性病科与功能神经外科协作，应用系统评估方法，合理选择适合脑起搏器手术的中晚期帕金森病患者；实施精准、微创的脑起搏器植入手术，对脑起搏器术后患者进行药物和脑起搏器的系统调整，力争疗效最优化。 3.应用无创性重复经颅磁刺激技术治疗帕金森病和帕金森综合征 重复经颅刺激技术是一种无创性、安全有效的新技术，对帕金森病和帕金森综合征患者有神经调控作用，可以改善帕金森患者的多项难治性症状。 4.应用最新药物治疗帕金森病和老年痴呆等疾病 应用最新药物及药物组合治疗帕金森病和运动障碍疾病。开展经国家药物监督和试验机构批准的临床药物试验，患者可免费试用新型药物。 神经变性病科团队介绍 神经变性病科由主要从事帕金森病和老年痴呆临床研究的专科医师组成，在帕金森病、运动障碍疾病和老年痴呆等神经系统退行性病变的临床诊断和治疗方面居于国内前列。本专科医师均为帕金森病和老年痴呆专科医师。专家团队包括： 冯涛 主任医师，教授，博士生导师，神经变性病科负责人 马惠姿 副主任医师，医学硕士 王桂红 副主任医师，副教授，医学博士 柴滨 副主任医师 杨雅琴 副主任医师，医学博士 王展 副主任医师，医学博士功能神经外科团队介绍 张建国 主任医师，教授，博士生导师，功能神经外科主任张凯 主任医师，硕士生导师，功能神经外科副主任 孟凡刚 主任医师、教授，博士生导师，功能神经外科研究室副主任 会诊时间：每周二下午 会诊地点：特需门诊 挂号数量：8人 挂号费：500元 会诊医师团队：神经变性病科和功能神经外科，每次会诊由3名专家出诊

2015-04-23 冯涛 帕金森病友会 帕金森病友会帕金森病友会 如何制定符合患者个人病情的最优化治疗方案帕金森病患者虽然有些共同的症状，但是个体之间的差异比较明显。如果对各种患者都采用类似的方法，很可能难以取得良好的疗效。因此制定治疗方案时，应充分考虑到患者的个人特点，对于拟采用的治疗方法的优劣势有充分的认识。从患者的个体差异方面要重点考虑下列因素：1.患者所处的具体阶段——早期，中期，晚期？2.患者症状的主要类型——震颤为主，强直为主，运动迟缓为主，姿势步态障碍为主？3.患者年龄——比较年轻的患者服药后容易出现运动并发症，年老患者服药后较少出现运动并发症4.患者生活和工作的需求——在职人员一般需要比较充分的疗效以便工作5.患者有无合并其他疾病——有些药物可能在合并这些疾病时不宜服用，如青光眼6.患者有无智能减退、记忆力下降甚至幻觉等精神症状——这些症状在服用某些药物后可能会加重7.患者有无血压波动、排尿排便问题——这些症状在服用某些药物后可能会加重

哪些帕金森病人容易合并痴呆2015-04-20 冯涛 帕金森病友会 帕金森病友会 帕金森病友会 帕金森病患者随着疾病进展，智能可能衰退，相当一部分患者可能合并发生痴呆国外，统计了13项有关帕金森病合并痴呆的研究，在被研究的1832例帕金森病患者中575例合并痴呆，即有30%的帕金森病患者合并有痴呆．对于新发PD的随访研究发现3年和5年后分别有26%和28%患者合并痴呆。15年后48%PD患者合并痴呆，36%合并MCI，只有15%没有认知障碍。哪些帕金森病人容易合并痴呆权威研究发现有下列因素的帕金森病患者有可能发生痴呆高龄是关键危险因素。相比之下，早发PD患者痴呆少见。特别是40岁以前发病的患者较少发生痴呆。病程越长，疾病进展越严重，越容易发生痴呆。帕金森运动症状严重，特别是强直、姿势不稳和步态障碍（PIGD亚型）为主的患者容易发生痴呆。早期即有轻度认知障碍，以后也越可能发展为痴呆。相反如果早期智能较好，远期发生痴呆的可能性较低。快速动眼期（REM）睡眠行为障碍。主要指睡眠中不自主喊叫、身体乱动。过度日间睡眠（EDS）。主要指白天不自主的容易困倦甚至入睡。

正确服用金刚烷胺的时机和方法2015-05-06 冯涛 帕金森病友金刚烷胺是治疗帕金森病的常用药物，虽然价格低廉，但是有一系列独特的优势和用途。金刚烷胺的优势和服药时机适合各个阶段帕金森病人合理选用；对于早期患者，震颤为主或者强直为主的患者都可考虑选用，该药对于震颤和强直都有较好疗效；对于中期患者，可以促进多巴胺释放，补充复方多巴的作用，增强其疗效；对于长期服药出现剂末现象、异动症的患者，可以用金刚烷胺治疗；对于异动症的患者，金刚烷胺的疗效肯定而且副作用较小；服用金刚烷胺的注意事项金刚烷胺的作用可能较弱，症状重的患者需要联合其他药物治疗；金刚烷胺可能导致幻觉等反应，特别是有智能下降、高龄、强直为主、中晚期患者等；金刚烷胺抗异动的作用可能维持不到1年；少部分患者服用金刚烷胺可能排尿异常、肢体水肿反应；晚间服用金刚烷胺可能影响睡眠，或者导致睡眠中不自主运动，应避免下午过晚服药；服用金刚烷胺需从小剂量滴定增加。

自2014年9月开始北京天坛医院成立神经病学中心，中心下面设立7个专科。各位患者来天坛医院神内门诊就诊的时候需要注意以下事项：门诊就诊流程：建议先挂普通号，然后可以完善相关检查，让普通号医生根据您的病情预约相应的专家号，这样避免您第一次看病看错了专家。不要小看我们的普通号医生，这可是您看病筛查的排头兵哦！神经内科分为很多专科：主要包括癫痫科，神经变性病科，脑血管病科，感染与免疫科，神经肌肉与遗传病科，如果您知道您是什么病的话，可以直接挂这些专科的普通号或者专家号。如果您不知道您是什么病的话，下面一些科室所对应的症状可供参考：癫痫科：发作性症状，包括一过性意识丧失、抽搐、肢体抖动、愣神；神经变性病科：帕金森病，多系统萎缩，帕金森综合征，脑萎缩，痴呆，不安腿，记忆力减退，肢体不自主抖动，运动迟缓，睡眠障碍，头晕；脑血管病科：脑梗死，脑出血，蛛网膜下腔出血，脑血管狭窄，脑动脉硬化，头晕、头痛，肢体偏瘫；感染与免疫科：多发性硬化，脑炎，脑膜炎，重症肌无力，脱髓鞘病，颅内病变性质待查，头痛发热，头晕；神经肌肉与遗传病科：周围神经病，格林巴利综合征，运动神经元病，肢体麻木，肌肉萎缩，肌无力。如果您还是不知道自己该挂什么科或者您想挂的科已经号满的话，如果是初次就诊，不妨挂其中任意一个普通号，不要忘了，普通号医生是您看病筛查的排头兵哦，即使不是他的专业，他也会帮您约一个相应专业的专家号哦！千万不要相信号贩子的话，我们医院的号源真的是很充足的，只要您稍微早点来挂号（一般早上7点挂号），或者您选个人少的日子，比如周末（因为我们医院周末是全天门诊，检查也是可以预约的），那样是一定能挂上号的。实在是来晚了或者您不想看普通号的话，您还可以选择上五楼特需门诊挂相应的专家号，只是特需的号比较昂贵，一般在200-300元之间。如果您还想来看病，记得每次看完病之后跟医生要预约号，这样您就可以在将来特定的时间来看病，而且不用那么早起排队来挂号了，因为预约号就是已经给您登记的看病号，只要您在预约的日子过来看病那肯定有您的号，不过一定要记得时间哦！北京天坛医院是一家综合性三甲医院，接待来自全国各地的患者，因此每天看病的病人特别多，相应的检查基本需要预约，一般神经内科的检查大概需要7-10天完成，特殊的可能时间更长，所以外地患者来看病时需要打出富裕的时间，不要因为来北京旅游顺便看病，这样是看不明白的，毕竟我们医生也不是神仙，不能光看病人就知道是什么病。北京天坛医院是医药分开的试点医院，北京市医保挂号费用相对便宜，但是外地患者挂号费用比较高，普通号是40元，副主任医师为60元，主任医师为80元，知名专家100元。 最后祝大家看病顺利！

帕金森病的手术治疗目前推荐的是脑深部电刺激，俗称为“脑起搏器”，简称为DBS。这种手术是通过植入大脑中的电极，发放高频电刺激至控制运动的相关神经核团从而起到干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对正常的功能状态，达到减轻运动障碍症状的目的。DBS疗法已经被美国FDA批准用于下列疾病：特发性震颤、帕金森病、肌张力障碍和强迫症，全球已有超过75000患者受益于脑深部电刺激疗法，中国有超过2200患者受益于脑深部电刺激疗法。仅北京天坛医院神经外科张建国主任团队就已经开展了1000多例脑深部电刺激手术。DBS体内植入部分包括DBS电极、DBS延伸导线和DBS神经刺激器，详见下图。体外部分见下图，分为医生临床用程控仪和患者用程控仪，用来调节电刺激器的刺激参数。左图为医生用程控仪，右图为患者用程控仪一、DBS手术治疗帕金森病的指征：药物难以控制的震颤；不能耐受药物治疗；运动波动（剂末、开关现象）/异动。二、合适的DBS候选患者包括：对多巴制剂反应性好，除药物难治性震颤外（即术前关期运动症状明显，开期对多巴制剂反应性良好）；病程较短，但需大于5年（病程越长，多巴制剂反应性差和出现非运动症状的概率越大，越可能妨碍手术）；年龄较轻，一般小于75岁（70岁以上患者的手术疗效可能降低，术后发生步态障碍，加重姿势异常和认知下降的风险可能增加）。三、DBS治疗帕金森病的禁忌证：明显的认知障碍，或已达到痴呆状态；显著的难以控制的精神疾病患者。四、DBS手术治疗潜在的并发症和风险：与手术相关的包括出血、感染；与装置相关的电极或延伸导线移位或断裂；与术后刺激相关的不适症状通常可以通过调整或者局限刺激来加以消除或减弱，一般为可逆的感觉异常、异动和肌肉抽搐。五、DBS手术相关费用： 现阶段该手术的费用相对比较昂贵，进口的脑起搏器在27-37万之间，国产的脑起搏器在17-27万之间。胸前皮下的神经刺激器在平均5-9年需要更换，更换的费用大概在10-20万。希望以后随着科技的发展，这些费用能逐步下降。六、DBS手术相关说明：并不是所有的帕金森病患者均能进行手术治疗，术前需要进行评估；手术不能将帕金森病治愈，只能改善帕金森病症状，比如改善患者症状波动和异动，改善难治性震颤，提高患者的生活质量；术后仍需服用抗帕金森药物，大部分患者可减少抗帕金森病药物的服用量；术后一个月来医院进行刺激器开启并调整刺激参数。七、下图是DBS手术的流程，希望能给广大帕金森病患者有所帮助。

急诊室的故事之24小时 王展24小时对于大多数人来说就是一天的概念，一睁眼一闭眼，就过去了，但是对于一些病人来说，这个24小时可能是生死攸关的时间。每个医院的急诊室都是这样，人来人往，熙熙攘攘，我们医院也不例外，直到到了晚上10点以后这种情况可能会稍微改善一些。这是一个非常平常的夜晚，10点过了，神经内科急诊室的王医生刚刚坐下来喘了口气，一辆999呼啸而至，车上的医生和一堆家属推着一位年轻的小伙子就过来了。“一个家属挂号，其他家属留下来说病史。”看着躺在平车上痛苦表情的病人，王医生冷静的说道。“小伙子，怎么了？”王医生一边给病人量血压，一边问道。“哎呀，大夫，下午还好好的，吃完晚饭就突然头痛起来，还吐了好多东西，孩子以前都没这毛病，大夫，你给看看，严不严重呀！”还不等病人说话，旁边的家属急忙说道。“大夫，我头特别的疼，都快疼死过去了，我都不想说话，还想吐。”病人微微睁了睁眼，有气无力的说了这几句话后又闭上了眼。王医生立刻仔细的给病人查了体，颈强，克氏征阳性，不能除外蛛网膜下腔出血。“别着急，做个头CT，我给你开单子，前面收费处交钱，沿着地上的白线一直往前走，急诊CT室做CT。”王医生一边说着，一边把单子开了给家属。半个小时过去了，头CT显示的结果如王医生所料，蛛网膜下腔出血，血量还不少，目前医院对蛛网膜下腔出血有绿色通道，这个病人完全符合绿色通道要求，第一步先进抢救室严密观察。“小伙子，不要着急，咱们先进抢救室治疗。护士，这位病人进抢救室！”王医生一边安慰病人，一边让急诊室的护士把年轻病人推进了抢救室，对留下来的家属解释道：“小伙子现在得的这种病是蛛网膜下腔出血……”还没等王医生把话说完，家属就你一句我一句的问开了，“我们有没有事呀！”“是怎么回事呀？是脑子里出血了吗？”“我就这一个孩子呀，大夫，他才26岁呀，还没结婚呢，女朋友正谈着呢，会不会留后遗症呀？”这种情况王医生都已经司空见惯了，凡是到急诊的家属都是这么的焦虑，尤其是年轻患者的家属，在这种情况下，作为医生，千万不能着急，一定要耐心解释，并且要用家属能听懂的话进行解释，要不然，家属的焦虑一触即发，就会造成不必要的医患矛盾。“大家不要着急，听我慢慢说，这个蛛网膜下腔出血，大家可以认为是脑袋里面出血了，那他是什么原因造成的呢？大多数情况下是因为动脉瘤破裂引起的，动脉瘤确切的说不是脑袋里面的瘤子，是什么呢，我画图给你们看。”王医生一边说，一边用笔画了起来，“你们看，这是一根血管，叫动脉，是压力很大的血管，一旦破了血就会出很多，而动脉瘤呢，是动脉的管壁上鼓出来一个包，这个包越长越大，就跟吹气球一样，到了一定程度之后就破了，然后就出血了。”“哦，是这样呀，那我们怎么治呀，大夫，赶紧治呀，我们出的血多不多呀？”家属一连串的问题马上又蜂拥而至。“这个动脉瘤出血呀现在不可怕，可怕的是它还有可能再次破裂出血，因为再次破裂出血的死亡率很高，大家也很好理解，再次破裂后脑袋里面的血就更多了，那时候生命就很危险，所以我们先得进抢救室严密观察。”王医生继续解释道。“大夫，我求求你了，救救我的孩子吧，他还那么年轻，要是再出血了，我可怎么办呀！”一位年长的女性，应该是病人的母亲，用无比哀求的眼神望着王医生。“您先别着急，我们医院现在有蛛网膜下腔出血的绿色通道，就是在最短的时间内治疗这种病，把动脉瘤找出来然后进行手术或者填塞，让它不要再破了。今天我们先完善术前的一些检查，等明天作血管造影，就是寻找这个动脉瘤的一种检查，然后再根据造影的结果进行下一步治疗。”经过王医生这一番解释，家属们的心情渐渐有些平静，茫然而又着急的表情也渐渐转为了担忧和期盼。是的，明天，将会是小伙子的新生。王医生一边想着，一边默默地为小伙子祝福着。干急诊这个岗位，病人及家属的理解是最重要的，不要期望病人和家属感谢你，不是他们不想感谢你，是因为他们急的和忙的根本就想不起来感谢这件事情，只要他们理解了，明白了，那就是对你急诊医生工作最好的褒奖。第二天早上10点，神经内科住院总医师丁医生检查了一下急诊抢救室的小伙子，小伙子生命体征平稳，就是还是有头痛，术前检查已经完善，等待做血管造影。丁医生跟小伙子的家属谈了关于血管造影的事情，家属很是担心，因为造影的死亡率大概是千分之三，虽然很小的几率，但是万一落在自己的头上，那就是百分之百，但是不做造影，就不能进一步明确是否有动脉瘤，就不能进行下一步治疗。看着满脸踌躇的家属，丁医生将心比心，耐心的向家属说明着：“小伙子还年轻，积极治疗后他可以像正常人一样生活。但是治疗和目前的这个检查肯定都是有风险的，大夫之所以跟你们谈那么多风险，不是想规避风险，或者逃脱风险，是想让你们能够理解医生这个职业他本是就是有风险的，而且这种风险是医生和你们共同担当的，我们医生会尽自己最大的努力，将手术做得尽善尽美，但是希望家属能够理解。”“大夫，我们同意做血管造影。”“大夫，您都这样说了，我们都听您的，我们做造影。”“孩他爸，签字吧！”家属意见一致。小伙子的父亲哆嗦着拿着笔，准备签字。“大夫，在哪儿签字呀，哎呀，我的老花镜呢，看不清楚呀？”几个年轻的家属把挂在父亲脖子上的眼镜帮忙架上，然后又帮着老人找到签字的地方，老人歪歪扭扭的写下了自己的名字，自言自语道：“我平时的字比这整齐。”下午3点，小伙子顺利的完成了血管造影，造影显示一侧的大脑中动脉动脉瘤，宽蒂，介入科的医生会诊后认为填塞有一定风险，神经外科医生会诊后可以手术。这次家属没有再犹豫，同意行外科手术治疗。一切准备就绪，小伙子被立即推上了急诊手术台进行动脉瘤夹毕术。当丁医生再次看到小伙子的时候已经是晚上10点了，小伙子躺在神经内科重症监护室的床上，半边脑袋裹着纱布，手术已经顺利完成了，小伙子也从麻醉状态中醒过来了。丁医生轻轻的拍了拍小伙子，“小伙子，怎么样呀？”“大夫，头疼好多了，我有点饿，能不能吃饭呀？”小伙子虽然还是有点虚弱，但是显然已经比术前好多了，想起自己一天一夜没有吃饭，不禁馋了起来。“明天吧，现在刚做完手术，还不能吃饭，先休息吧。”丁医生微笑着说道。等在重症监护室外的家属获悉了小伙子的手术很顺利都无比的欣慰，过去的24小时对于他们来说是无比煎熬的，要做以前从来没有做过的决定，要接受以前从来没有接受过的医学讯息。过去的24小时对于医生来说可能很平常，因为每天都会经历这样的事情，每天的24小时都是这样有序的进行着，正因为这种有序才能让治疗更好的进行，才能更加及时的挽救更多的生命。而这种有序的进行缺少不了医生的沟通和患者的理解，希望这种沟通和理解继续进行下去，循环下去。

卒中二级预防是降低卒中复发的最有效手段 王春雪 王展“大夫，我为什么又犯病了？”这是神经内科医生在门诊或者急诊经常碰到的脑卒中患者的问题，但是当一位年仅29岁的患者问这个问题的时候，在场的所有神经内科医生都很震惊。是呀，为什么这么年轻就得了脑梗死，而且半年之内又犯了第二次，接下来详细的询问为我们揭示了答案。这位年轻的患者有高血压、糖尿病、高脂血症病史，同时还肥胖，吸烟，大量饮酒，因为半年前那次脑卒中没有留下什么后遗症，所以没有把脑卒中这件事情放在心上，降压药、降糖药、降脂药想起来的时候吃，想不起来就搁在一边，继续吸烟、大量饮酒，生活不规律，因为听人说服用阿司匹林容易胃出血，第一次出院没多久就把阿司匹林停用了。这可能是很多脑卒中患者的普遍现象，尤其是那些第一次卒中没有带来后遗症的患者，或者是那些因为头CT或者核磁偶然发现卒中病灶而无临床卒中表现的患者。殊不知，脑卒中是一种容易复发的疾病，最新的中国卒中登记研究数据表明1年的卒中复发率高达20%，且卒中复发一次患者病情就加重一次，卒中的复发严重的影响了卒中患者的生活质量，大大增加了卒中的致残率，而降低卒中复发的最有效手段就是科学合理的卒中二级预防。卒中的二级预防包括：一、控制危险因素卒中的危险因素很多，主要是高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、大量饮酒、房颤等。其中血压的控制需要选择个体化药物治疗，坚持服药，保持血压稳定，切勿不规律服药导致血压波动。对于糖尿病患者应严格控制血糖，定期检测血糖和糖化血红蛋白，控制糖化血红蛋白小于7%。已有研究表明，和动脉粥样硬化性脑梗死关系密切的是总胆固醇中的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，高密度脂蛋白越高越好，而脑梗死患者的低密度脂蛋白水平最好能够降低原来的一半以上，因此脑梗死患者即使检查血脂正常，也需要口服相关降脂药物。同时许多研究表明有些降脂药物如他汀类降脂药物不仅能降脂，而且能稳定动脉粥样硬化斑块，阻止斑块脱落。另外，吸烟患者需彻底戒烟，大量饮酒的患者需控制饮酒量，当然能不饮酒就更好，而从不饮酒的患者不鼓励饮酒，包括饮用红酒。二、改变不良的生活方式对于脑梗死患者，除了彻底戒烟和控制饮酒量外，控制体重和适当锻炼也是必不可少的。饮食方面要减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，食盐摄入每天控制在6克以下，膳食营养要均衡，多吃蔬菜、水果和谷类食品。同时坚持锻炼，每天至少进行30分钟中度体力活动，例如散步、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周5-7次，避免剧烈运动。另外，作息规律，不过度劳累，保持心态平和，尽量避免情绪波动。如果有卒中后焦虑抑郁的患者应加用抗焦虑抑郁药物治疗。三、坚持药物治疗如没有抗血小板药物的禁忌症，比如严重的胃肠道溃疡、血液系统疾病等，动脉粥样硬化性脑梗死患者需终生口服抗血小板药物预防脑梗死复发。常见的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷，一天一次，阿司匹林剂量100mg左右，氯吡格雷剂量75mg，注意有无出血倾向，如胃肠出血、鼻出血等。大部分患者均可耐受上述抗血小板药物，极少发生出血事件。如果是因为房颤引起的脑栓塞患者，需要长期服用华法林，并且定期抽血监测凝血象，保证凝血指标控制在一定范围（国际标准化比值INR在2.0至3.0之间）。因为华法令有较大的出血风险，如果脑栓塞患者没有条件监测凝血象，需要长期服用阿司匹林替代华法令预防脑栓塞再次发生。四、定期复查脑卒中患者应定期复查，除了定期检查血压、血脂、血糖外，脑梗死患者建议每3-6个月复查颈部血管超声和经颅多普勒超声，这两个超声的目的是观察患者颅内外血管的情况，包括血管是否狭窄或者狭窄率是否增加，斑块是否增加或者是否稳定。如颈内动脉狭窄超过70%以上并且有相应的卒中症状时，可考虑进行颈内动脉剥脱手术或者支架介入治疗。另外脑卒中患者要尽量避免一些复发的诱因，比如各种原因的脱水，大量腹泻或者呕吐可以导致血液浓缩，容易增加脑梗死的复发几率；寒冷天气刺激小血管收缩也容易导致脑梗死的发生，因此脑梗死患者冬天外出需要注意头颈部保暖。总之，脑卒中的患者一定不能忽视卒中的二级预防，只有坚持控制危险因素，坚持口服药物的治疗，坚持良好的生活方式，坚持定期复查，才能最大程度的预防卒中复发，从而远离卒中，不再受到卒中的纠缠。