李立勋医生的科普号

要说明这个问题，大家应该大致明白髋关节的构成，除了中间的骨头还有外层的滑膜、韧带、肌肉等软组织。我们常见的行髋关节置换的疾病如股骨头坏死、类风湿性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎其病变并不仅仅局限于骨骼部分。其他的滑膜，韧带，肌肉都有可能受累。特别是类风湿性关节炎本身就属于滑膜病变。我们做关节置换手术是将病变的关节骨质部分切除。也会将明显病变的滑膜等切除，但是肯定不能把周围的受累软组织都切除。那样关节就不稳定不能发挥作用了。特别对于病情较重，病程较长的患者。关节置换后仍然有病变的组织存在是正常的。这是造成术后残留疼痛的主要原因。这种需要一定的时间等待机体去恢复，或者配合药治疗去恢复，也就是关节置换后主要病因去除了次要病因需要时间。这种情况多数出现在寒冷、劳累的情况下，以及身体又罹患了其他疾病导致身体素质下降时会加重。这种情况大家不用太过忧虑，注意休息保暖，必要时辅助一些药物治疗，慢慢恢复就可以。还有一种情况就是患者术前病情较重。患病的关节长期不负重，导致骨质疏松。在关节置换后开始负重行走。由于应力重建的作用会产生疼痛。这属于一个正常恢复过程，随着不断的康复，疼痛应该会逐渐的减轻或消失。对于髋关节置换术后仍然疼痛的患者，需要定期复查x片。如果片子没有问题。生活中注意保护必要时服用药物治疗就可以。由于每个人的身体素质和病情不同术后情况会有不同这也是正常的。不要过多与他人做对比产生不必要的忧虑，甚至于怀疑自己的手术是不是失败了，造成巨大的心理压力。这些都是没有必要的。最后有一点需要提醒各位患者。如果您在关节置换术后很长时间内，比如几年。一直没有问题使用的很好。近期突然出现了疼痛或其他不适，一定要及时复查。看是否出现了假体的松动感染等问题，在这一点上要和术后早期出现的疼痛相区别。如果您有什么关于关节方面的疑问，欢迎留言，我会抽时间给你解释或写成文章发给大家。

所谓的手术入路，大家可以理解为切口，也就是从哪里切开做手术。目前做髋关节置换常用的手术入路，有两种，我们称之为后外侧入路和直接前侧入路(DAA)。后外侧入路就是从臀部偏外侧这个地方切开。而直接前侧入路是从大腿前边这个位置切开。那么这两种录入路哪个更好呢？严格讲不存在哪个更好，只能说各有优缺点。因为如果一个方方面面比另一个更好，那么另一个就没有存在的意义和价值，也早就被临床淘汰了。先说后外侧入路的优点，目前在我们中国而言，后外侧入路仍然是应用最多的，在国际上总体水平也是这样后外侧入路应用较多。他的优点是对关节暴露更充分，可以做很多复杂的髋关节置换手术和翻修手术。它的不足之处相对于前侧入路要切开一些肌肉组织，在早期出现关节后脱位的风险相对大一些。再说直接前侧入路的优点，直接前侧入路是从肌肉间隙进入关节，相对来说损伤较小。同时由于不损伤后侧肌肉，术后早期出现关节后脱位的风险要小。但这个入路也有它的缺点，对于复杂的关节置换和关节翻修手术会显得操作不方便。对于肌肉发达的病人操作也比较费力，也会增加创伤。同时这个入路切开了前侧的关节囊。那么前侧脱位的风险就会增大，只不过人们日常生活中比较少需要做造成前侧脱位的动作，所以显得脱位风险会降低。有人讲直接前侧入路属于微创手术，其实这个概念并不准确，创伤的大小还和手术医生的熟练程度有很大关系，笔者在临床中两个入路都用，后外侧入路同样可以做的创伤很小，四指宽的切口即可完成关节的置换，同样可以做到关节很稳定，不脱位。所以我们作为患者，不必过于纠结我的手术要采用哪个入路，要让你的手术医生根据你的病情需要、身体特点和自己技术的特长来选择手术入路才是最有益的？

预防假体脱位首先要知道关节怎么就脱位了？我们知道人体正常的髋关节就是一个圆的球头在一个半球窝里活动，平时之所以球头不从球窝里脱出来是因为两个原因，一是活动范围小二是有周围的关节囊韧带像绳索一样牵拉固定着让头不从窝内脱出。其实不止我们置换过的关节会脱位，正常的人体髋关节在某些情况下也会脱位，一般是在外伤暴力冲击下造成，再有就是练习瑜伽柔术等特殊人群关节做出超极限活动其实就已经脱位了，只是由于逐渐练习的原因能够自我顺畅的脱位复位而已。我们做的人工关节属于仿生设计且手术肯定要破坏关节稳定结构所以脱位可能性更大一些。那么术后脱位一般跟哪些因素有关呢？大致分为两个方面。第一手术技术，这涉及到假体安放位置与角度是否合适、对关节结构损伤的多少、是否最大程度重建修复关节稳定结构以及手术入路（也就是从哪里切口）和假体的选择等都有关系。第二是患者自身病情和术后预防。一般来说病情重关节增生变形越明显越容易脱位，因为这会导致关节囊松弛薄弱甚至缺损，自然术后不稳定，再有过于瘦弱的患者同样关节囊薄弱肌肉无力会导致关节不稳定易脱位。术后康复时医生根据采取的手术入路和手术情况会给出一些禁忌的动作，比如后侧入路会禁止深蹲、交叉退、踢毽子、脚后跟朝外提鞋穿袜子等。前侧入路一般不宜盘腿、深蹲等。这些禁忌一定要注意，尤其是前一两个月手术损伤的稳定结构还未愈合修复前脱位几率最高！随着时间推移假体周围逐渐被增生的瘢痕包围关节会相对稳定，脱位几率大大降低，一般生活不会受大的影响。总结一下，髋关节置换手术较少脱位就两点：找一个专业的医生，严守禁忌。

首先在讨论这个问题前我们首先做一个限定，就是我们仅讨论的是成年人髋关节，未成年人髋关节有其特殊性不在本文讨论之列。其实要说关节置换的时机简单说就两条：一，保守治疗无法缓解的痛。片子表现并不能作为我们是否做关节置换手术的依据。因为人与人个体差异很大，有些人片子表现并不严重但疼痛不能忍受，保守治疗不能缓解，那就需要做置换。而有些人恰相反，片子四期了却没有感觉，走路也很好，那为什么要去换点他呢？这里要说明一点，保守治疗对疼痛的缓解不应包括靠镇痛药物维持的不痛在内。这本身严格说不能称之为一种治疗。长期服用镇痛药物对身体有多方面毒副作用而对关节病情没有改善作用。如果关节只是偶尔的疼痛或加重，通过暂时服用镇痛药而停药后能有一个时期不疼了那是可以的。如果需要每天服用停药即疼那就应该手术了。二，活动功能受限影响工作生活。关节就是要活动，不能活动的关节相当于没有，髋关节病不论股骨头坏死，类风湿，强直性脊柱炎晚期关节活动都受限，蜷不上撇不开甚至就成了一根直棍儿完全融合了，这是惟有置换。对于成人髋关节置换目前技术和材料都很成熟，年龄不应再作为过多考虑的因素。毕竟年轻人有很多事需要去做，更不应该因为疼痛整天呆在家里，早日手术早日回归工作生活。我们遇到这样的例子，这种不能治愈的关节疾病对年轻人的打击和影响是极大的，身体的病痛、无法承担家庭责任产生的心理压力、甚至造成家庭破裂的情况都有。但有人选择手术之后重回了工作生活，会发现整个人的精气神都变了！精神的压力不容忽视！

一般患者所说的什么样的假体，主要指的是选择什么样的髋臼内衬和股骨球头。制作髋臼内衬的材料。一般有金属，聚乙烯，（超）高交联聚乙烯，陶瓷。金属由于问题较多早已停用，在中国基本没有使用过。聚乙烯由于耐磨性较差目前也基本被淘汰。目前临床使用的主要是（超）高交联聚乙烯，陶瓷两种。制作球头的材料主要有金属、陶瓷、黑晶（本质也是金属，制作工艺先进与普通金属不同），集采后金属不再具备以往的价格优势逐渐淡出临床。黑晶球头生产厂家较少，集采原因目前使用不广泛。所以目前临床使用的球头以陶瓷为主。由上可见目前常用的就是高交联聚乙烯臼-陶瓷头组合（俗称半陶）和陶瓷臼-陶瓷头组合（俗称全陶）。两者各有什么优势呢？首先半陶瓷属于“软-硬”组配，受到冲击时有一定缓冲性故而碎裂风险低。高交联聚乙烯臼一般有防脱位高边所以更不易脱位。另外，这种臼衬锁定机制更可靠松动脱落几率更低。缺点是耐磨性较全陶略差。而全陶假体属于“硬-硬”组配，还是有一定碎裂风险（很低）。没有防脱位设计。个别会有脱落风险。优点就是更耐磨，组织相容性更好。所以可见全陶假体看似更“高档”其实并非十全十美。那么如何选择呢？年龄是一个因素，年轻患者首选全陶，年龄较大半陶更好。另外翻修先髋一般选半陶降低脱位风险……。所以具体选择要考虑的因素很多，这些专业性较强。专业的事交给专业的人去做，让你的医生给你推荐是最好的选择，毕竟集采后价格没什么区别，患者也无需考虑太多。最后全陶半陶虽有种种差别但区别并不大，完全不用太过纠结，都很好！如有什么关节置换方面的疑问可以评论区留言给我。

结合上篇，应从以下几方面下手延长关节置换假体的使用寿命。1.把握手术时机，无论髋膝关节置换，并不是推迟的越晚越好。早年关节假体材料不过关时。人们总希望通过推迟手术来，避免二次翻修，这可以理解。但在目前假体材质和工艺方面，不需有太多的担心。这种情况下骨质反而成了影响关节寿命的主要因素之一。关节病晚期由于疼痛功能障碍患肢负重很少甚至不负重，这导致病患关节周围骨质快速脱钙而骨质疏松。同时关节周围软组织炎性改变。这个时候做完关节置换，骨质基础差，关节假体容易松动。同时关节周围软组织可能有挛缩炎性改变，使术后功能恢复不好。如果关节必须置换，那就尽早换。早期置换和拖延多年再度置换。其术后恢复和关节功能有明显差别，这一点笔者在临床有明显体会。所以无论髋膝关节达到关节置换指征时。因赶在骨质疏松软组织改变前及早手术，我不应该太多的顾虑年龄问题，提前一年手术也许会为你赢得延长五年的使用寿命，是很合算的。2.尽量减少影响骨质物质的摄入，比如碳酸饮料、酒等。药物方面，比如糖皮质激素等。3.选择专业的关节外科进行手术，良好的手术技术也是影响关节假体使用寿命的重要因素之一。4.不宜从事重体力劳动。比如搬运工或需要频繁上下楼工作，一般的工作是没有问题的。无需特意的锻炼，比如长跑，但又无需刻意休息，适当的运动刺激会增强假体周围骨质强度。5.避免感染，当身体某部分有感染时，比如感冒、鼻炎、脓肿、牙周感染、泌尿系感染等，要及时抗感染治疗，防止感染波及关节，否则将对关节带来致命性灾难。6.避免外伤，应避免从事高危工作，外伤假体周围骨折是假体翻修的常见原因之一。7.避免极限运动，比如我舞蹈、瑜伽、跳远，以及一些对抗运动，防止假体脱位或损坏。8.肥胖患者要减肥，以一个1.7米身高患者为例，180斤和130斤相比，相当于每天背着50斤重物活动.假体寿命怎么能不受影响呢？9.如果有可能，和你的手术医师保持联系，有一些特殊情况是及时咨询。目前人体几乎所有关节都可以置换，但目前开展最广泛，最成熟的还是髋膝关节。术后效果也很满意，所以当关节病到晚期需要置换时也无需太多顾虑。手术注意以上情况，一个良好的关节使用起来是没有问题的。如有什么关节置换方面的疑问可以评论区留言给我。

答:没有答案，参考的都没有。抛开早期的关节假体不谈，现在的假体不论进口国产也不论全陶半陶，从理论讲甚至可以使用终身，但这只是从磨损角度讲，这在实际临床中是没有太大意义的。真正决定假体使用寿命--准确讲应该叫假体在位寿命的是患者骨质基础、手术技术、使用强度、有否意外（外伤、感染等）等。尤其前者，临床上患者由于年龄、性别、病情轻重长短、是否类风湿脊柱炎、身体素质差异等导致骨质差距巨大！有人骨质坚硬如铁有人骨质却松脆的像烧饼简直就不敢碰，假体坐在骨头上就像房子盖在岩石和沙土上--差异可想而知；医生手术技术也很重要假体选择、植入手法、手术入路都有考究；再就是使用强度，体力劳动尤其重体力劳动或者需要关节做极限运动的工作无疑对假体是严重的负担，寿命也将受到影响……所以，如此多和差异巨大的不确定性因素导致假体的在位寿命是难以估计的。如果使用寿命难以估计那么能否尽量延长呢？可以。下次我们讲如何让置换的关节使用更久。

对于股骨头坏死患者髓芯减压术并不是一个陌生的名词，然而对于它是否可行效果如何却莫衷一是。其实人类将髓芯减压术应用于临床治疗股骨头坏死自由半个多世纪的时间。髓芯减压术是一个偶然的发现，上个世纪中期影像学尚没有今天这么发达，X片是临床诊断股骨头坏死的主要技术，然而由于其自身局限性，早期患者已有明显的髋关节疼痛症状x片却未能诊断，有些学者便对这部分患者进行骨髓取材活检，当时使用的是8~10mm的环形钻，意外的是很多接受检查的患者术后关节疼痛得到了明显的缓解以至于完全消失，引起了临床医生的兴趣，后来认为取材钻孔过程减低了股骨头内髓腔压力使静脉回流得以改善同时改善了股骨头供血使得病情得以缓解。随之髓芯减压术被作为一种治疗方法应用于临床，经观察效果良好，尤其对于早期患者有效率有报道达到90%以上，然而，不幸的是由于钻孔处股骨头关节面失去支撑部分患者术后在这一区域出现了塌陷而使病情加重。这也是部分患者甚至医疗人员认为减压无效甚至有害这一观点的由来。其实现代减压术早已摒弃了原来的手术方式，目前多采用3.5mm细钻多处减压，有效避免了减压造成塌陷的不良后果且治疗效果更佳。笔者所在科室采用更细的2mm导针辐射状多方向减压，不做皮肤切口只经皮穿刺，部分不太肥胖患者只需要局麻即可完成，将费用和创伤将至最低经观察效果与常规减压相当，术后早期即可行走取得了较好的临床效果。既往认为减压术只适用于早期患者尤其未塌陷者的保守治疗，用以减轻症状缓解病情进展。然而笔者近年对于一些晚期已经严重塌陷经济能力较差或愿意推迟换关节患者行较大孔减压术仍然起到了良好的止痛效果，其疗效明显优于常服止痛药物。 诚然，髓芯减压术也是有其局限性的，不能使病情得以逆转也不能使坏死区重获新生，然而对于早期不宜行太大手术以至造成不必要创伤以及不能承受大手术或经济能力较差晚期想改善症状的患者不失为一种经济安全有效的治疗方法。

中医药理论博大精深，必须承认中医药对我国乃至世界人民的健康做出了巨大的贡献。然而不幸的是很多人对中医药没有一个客观地认识，很多人对中医药的认识走向了极端。信中医者往往将其神秘化甚至神话了，认为其无所不能什么病都考虑中医疗法，认为中医能除根没副作用。反中医者认为中医理论没有科学的依据，没有严密的临床试验，甚至称之为伪科学。其实这些都是不客观的。中医更是一种经验学科，在经验中总结出一套特色的理论体系再反过来指导临床实践。从特殊到一般再到特殊的循环是一种科学的方法论。同样的中医药也不是神话，也只是一种疗法也有其局限性有其优缺点包治百病是不可能的。具体到中医药治疗股骨头坏死方法上常见的无非外用与内服或者两者同时使用。比如口服汤剂丸药外敷膏药熏蒸等等。从治疗机理上讲包括第一，改善股骨头供血也就是中医所讲的活血化瘀作用，从这一点讲对早期尤其非创伤型是有疗效的，但对于晚期坏死区域血液循环中断后意义就不大了，通过药物使坏死区域重建供血是不太可能的。第二止痛作用，中药中很多药物是有止痛作用的比如延胡索，其止痛成分机理已经比较清楚，这也是中药发挥疗效的最直接的一种方式，与西药没太大区别。第三，调节全身健康状态增强成骨功能，这一功能是中医药的特色所在也是优势所在，股骨头坏死患者很多伴随有基础疾病，身体健康状况较差，比如长期饮酒或使用激素之后，通过中医药辨证治疗提高自身抗病能力促进成骨对于股骨头坏死的治疗是有益的，但是这种调理是有限度的不会随着疗程的延长和药量的增加而无限制的增强从而治愈。综上我们可以认为中医药治疗股骨头坏死作为一种方法是可以尝试使用的，但是要用的早用的科学合理，要辩证施治千人一方必是不可取的，另外不能长年累月使用，当其功效发挥出来疗效达到极致也就那样了，再用下去只是副作用的累加。尤其对于晚期塌陷之后再用下去必将是有害无益的。

很多患者想了解介入治疗股骨头坏死到底有没有效果，搞清这个问题之前首先我们了解什么是DSA，DSA是“数字减影血管造影”的简称，也就是应用计算机和影像设备配合造影剂来显示血管粗细，分布，走行等情况临床主要用于血管疾病的检查。血管介入是通过介入导管或导丝经皮穿刺进去血管再沿血管到达病灶区域，在局部释放药物或治疗材料达到精准高效的治疗效果，比如药物溶栓，药物化疗，球囊扩张，支架置入等等很多。那么用于治疗股骨头坏死可行吗？答案是否定的。DSA介入治疗是通过股动脉穿刺到达股骨头供血动脉局部释放溶栓药物，意图融通闭塞血管使坏死股骨头通血再生，其理论来源于心肌梗塞或脑血管梗塞的介入溶栓疗法，而事实上这一疗法根本不能照搬使用。据报道，心肌梗死的治疗应在发病后的12小时内，而2-3小时内治疗疗效最佳，随时间推移，疗效下降。而脑血管血栓则治疗的时间窗为静脉溶栓3小时，动脉溶栓6小时。超过上述时限则改用其它方法治疗。但按目前的诊断水平，据最新资料，皮质激素性骨坏死用药开始至磁共振（MRI）显示阳性（Ⅰ期）的最短间隔为4周。由于股骨头坏死在早期多数无临床症状和体征，难以引起病人和医师的警觉。等到出现髋部疼痛、跛行等症状，或等到X线片及CT扫描显示阳性改变，可能已经几个月甚至一年多了，那时闭塞的血管早已经机化甚至消失，试问什么药物能把这样的血管融通甚至于创造出几条血管来呢？又或者说谁能在股骨头血管闭塞一天内发现同时施行融通手术呢？其实将介入溶栓作为一种择期手术而非急诊手术已经是贻笑大方了，故而说DSA血管融通治疗股骨头坏死从理论上就是说不通的。从实际来说笔者门诊患者有很多接受过类似治疗也反应没什么疗效，其病情发展和其他患者也没有什么差别，治愈更是不可能的事了，从国际范围讲其他国家也根本没有这种疗法，更没有大规模的临床实验可言。非但如此其本身还有很多副作用比如感染，出血危险等告诫广大患者莫要被一些高深莫测的词汇迷惑，不要认为有几个字母就是了不起的东西，科学很朴实科学不华丽，DSA介入治疗股骨头坏死作为一种美好的探索该成为历史了！