张晓阳医生的科普号

“咽痒咳嗽”是目前临床常见的一种咳嗽类型，突出特点为：咳嗽因咽痒而发，先痒后咳，咳后痒减。遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话、进食等都可能诱发。主要为干咳、或有少量粘痰。近年来，该病有逐渐增加的趋势，几乎每天都可能在门诊遇到这样的病人。遇到连续、严重的雾霾天气，接踵而来的“咽痒咳嗽”病人，真有点要开专场的感觉。几年前，我在“好大夫”个人网站上发表了一篇试笔之作《咽痒咳嗽的中医诊治》，平心而论，这是我目前发表的所有文章中，文字水平较差的一篇。没想到阅读量却雄踞所有文章之首，至今已达2万6千多，真有点“无心插柳柳成荫”的感觉。这也揭示出医学科普文章“切中临床问题和患者需求”是关键，精美的结构和华丽的辞藻不过是浮云而已。从临床上看，一般的“咽痒咳嗽”最常见于感冒后，或者说感冒常常是“咽痒咳嗽”的诱发因素。只是原本病程2~4周的普通感冒后咳嗽，一旦爱上咽痒，就会让许多曾经名满江湖的药物遭遇滑铁卢，导致疾病迁延难愈，患者苦不堪言，医者尴尬不已。几年前，曾经有一个高三的学生，妈妈是内科医生出身（我的同事），儿子在一次感冒后出现“咽痒咳嗽”，影响学习与睡眠，妈妈按常规开了几种常用药物，一周后病情未见缓解，又换了些药物，儿子却拒绝服药。他说：我是咽痒才咳嗽，如果咽喉不痒，就不会咳嗽，可您开的这些药物，没有一个是针对咽痒的，都不对我的症，我不吃！妈妈没办法，找到我说：儿子拒绝服她开的药，希望祖国医学出面相助。因为这个孩子以前生病服过我开的中药，这次就没有拒绝。按中医理论从风咳论治的处方，服药3剂咽痒咳嗽就明显减轻，5剂后完全缓解。我的这位同事大赞：祖国医学关键时刻真管用！“咽痒咳嗽”表面看起来都一样，其实相同的只是难忍的咽痒，咳嗽背后的原因则大不一样。现代医学认为，除了常见的感冒后咳嗽之外，其它许多急慢性咳嗽的病因——那些赫赫有名的疾病如上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异型哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等，有时也会表现出“咽痒咳嗽”的样子，但治疗效果则千差万别。所以，“咽痒咳嗽”的减轻与缓解不代表背后疾病的治愈，原发病的明确与治疗才是长治久安的希望所在。中医认为，“咽痒咳嗽”的病因也有外感风邪、火热上炎、阴虚肺燥之不同。“咽痒咳嗽”病因复杂，它既可能是上述疾病的临床表现之一，也可能是一个独立的疾病，有时还与其他呼吸道疾病相伴出现。我曾经看过一个64岁的男性病人，因反复咽痛痒、咳嗽2年来北京就诊。经历多家医院，一月内做了两次胸部CT：右中叶及左舌段小片状阴影，叶间胸膜增厚。用过包括抗生素在内的多种药物治疗，症状及肺部影像无明显变化。内科建议：若反复同一部位病变，可考虑支气管镜检查，除外支气管内小病灶。患者万般无奈，寻求中医治疗。没想到服药7剂，咽痛痒、咳嗽症状完全缓解。随访得知，患者2年未发咽痒、咳嗽，健康状况良好，年度体检未见异常。“咽痒咳嗽”常常因为没有相应的化验、检查结果的异常，曾经令许多临床医生左右为难，只能疑诊为上述疾病或干脆以“咳嗽”名之，加之许多传统药物遇到它效果都不理想，更是让医生颇感无奈。2011年欧洲慢性咳嗽指南制定委员会主席艾琳·H·莫瑞斯（Alyn H Morice）教授提出“咳嗽高敏综合征”的概念，认为它是一类具有咳嗽高敏感性特征的不同临床情况的总称[1]。但由于现代医学对“咳嗽高敏综合征”的认识尚不统一，诊断标准也未明确和规范。所以，该病还在探讨与研究之中。如果遭遇“咽痒咳嗽”，走过数家医院、做了无数检查、还没有明确诊断、或有了个诊断，治疗效果却不理想，也不必紧张与恐惧。“咽痒咳嗽”临床特征明显，虽然病因复杂多样，但临床治疗，第一步控制或缓解咽痒咳嗽的症状并不难（如果是感冒后咳嗽则有可能直接治愈）；第二步探寻或明确幕后疾病与原因是长期控制或治愈的有力保障。现代医学有一些可供选择的药物（请咨询呼吸科专业医师），特别是传统中医的风病理论在该病的辨证论治方面具有明显的优势，多靶点的复方治疗临床疗效突出，既可与现代医学形成良好的互补关系，也常常独当一面，这算是罹患疾病的人们不幸中的万幸吧。西方有句谚语：“爱情和咳嗽都是无法隐藏的”，既然它无心隐藏、急于表现，我们也不必客气，及早就医、及时治疗，效果更好、痛苦更少。附个人经验方：基本方：蝉蜕6g、白僵蚕10g、金银花15g、连翘15g、浙贝母10g、杏仁10g、瓜蒌皮15g、桔梗6g、生甘草6g。加减法：口干明显者加玄参15g、天花粉15g；睡前及夜间咳嗽者加知母15g、地骨皮10g；胸闷者加炒枳壳10g、郁金10g；喉间有哮鸣音者加地龙10g。煎服法：上药用水浸泡1小时，第一煎煮开20分钟，将药汁倒出，再加水第二煎煮开30分钟，将两煎的药汁混合后分2~3次、饭后1小时服用。注意事项：①多饮水（每日1500ml以上）；②避免进食辛辣、油炸等刺激咽喉的食物；③进食避免过饱；④戒烟或避免被动吸烟；⑤避免过度使用咽喉的行为（如大声说话、唱歌等）。以上仅供参考，请在专业医生指导下应用。参考文献[1]Morice AH,etc.Cough hypersensitivity syndrome:a distinct clinical entity.Lung.189(1):73-79,2011.

当今社会，最热门的话题是养生，最矛盾的理论是养生，最纠结的心态是养生，最混乱的市场是养生。有道是：如果你爱他就让他养生，让他健康，让他幸福；如果你恨他就让他养生，让他纠结，让他迷芒。养生的历史 生、老、病、死是每个人生命轨迹上的固定站点。虽然人类历史上许多名人都试图删除生命轨迹上的后三个站点，结果都失败了。公元前2000年，古巴比伦王国的《吉尔加美什史诗》讲述的就是国王吉尔加美什寻求长生不老药失败的故事。秦始皇也曾派人率领童男童女出海寻找长生不老药，结局大家都知道。可见，人不分东西，地不分南北，时不分古今，追求长生不老的心都是一样的。健康是人类永恒的追求，正是在追求健康的历程中，我们的祖先发现，通过对生活起居、饮食、行为的调适，能提高生命的质量，延长生命的时间。从而产生了“养生”的概念与理论。正如《黄帝内经》所言：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。” 人类对健康的不断向往与追求，促进了医学的萌芽与形成。医学的不断发展与进步，又为人类养生保健、消除疾病提供了有力的保障。今天，传统的养生理论与现代科学的研究成果，融汇成了具有时代特点的养生保健理论体系。不具备这一特点的养生理论，都是偏颇的！ 养生的作用养生保健虽然是关乎生命的“大课题”，但却始于寒热温凉、饮食、起居、情志、劳逸等这些日常“小事”。持怀疑态度者认为“生死由命”，绝非这些日常小事所能左右。养生保健到底有没有用？一直是社会争论的热点话题。如果说古代的理论离我们太远，如雾里看花，真伪难辨，那么，现代的研究结果又如何呢？美国哈佛医学院Chiuve等一项研究发现，保持不吸烟、合理体重、规律运动、饮食习惯良好、适量饮酒5种健康习惯的女性和男性，卒中危险分别降低79%和69%。2017年《美国心脏病学会杂志》在线发表的一项研究显示，在中国人群中，坚持健康的生活方式或可显著降低心血管病的负担。其中，目前非吸烟状态、轻中度饮酒、较高水平的身体活动、富含蔬菜水果且限制红肉的饮食方式、低脂肪等与主要冠脉事件（MCE）及缺血性卒中（IS）风险降低独立相关。约67.9%的MCE和39.1%的IS可归因于未能坚持健康的生活方式。DPP研究结果表明，生活方式干预能降低糖尿病的年发生率58%，二甲双胍才能降低糖尿病的年发生率31%。（生活方式的干预比药物效果还好）西班牙学者2009年表于《睡眠》杂志的研究显示，与睡眠时间正常和≥6小时者相比，睡眠时间≤5小时的失眠症患者发生高血压风险最高。2017年7月《肿瘤学年鉴》发表的一项中美国学者共同完成的研究显示，52%的男性和35%的女性癌症患者死亡与不良生活方式（如吸烟、饮酒、超重、低果蔬摄入量、二手烟、体力活动少等）和感染因素有关，而与之相关的癌症发病比例在男性和女性分别为47%和28%。2016年在线发表于《英国医学杂志》一项研究显示，大强度的运动有助于防治慢病。能够降低14%的乳腺癌风险，21%的结肠癌风险，28%的糖尿病风险，25%的缺血性心脏病风险和26%的缺血性卒中风险。可见中医提倡的“饮食有节，起居有常，不妄作劳，形与神俱”能显著降低威胁现代人类健康的所有疾病，您还认为从身边“小事”做起的养生保健是无用的吗？事实证明，我们虽然不能删除生命中那些不喜欢的站点，但却可以通过养生，适当改变到站的方式与时间。 养生的关键世界卫生组织（WHO）提出：健康就是没有疾病与虚弱，并保持心理和社会功能的正常。可见，没有疾病（心理与躯体）和虚弱是保持健康的基础。养生保健具有两大作用：一是预防作用，消除生活中各种危害健康的危险因素，保护已有的健康，避免或延缓疾病的发生，这需要防微杜渐，得早从事。二是治疗作用，延缓现有疾病的进展，减少不良事件的发生，这需要坚持不懈，持之以恒。这是养生保健的关键所在。扼住威胁健康的第一大敌——疾病发生、发展的原因，是养生保健的首要任务。另外，养生还能延缓自然衰老的进程，让我们在岁月风霜的洗礼中成功地走向健康的晚年（成功老化）。 养生的难度人生自古谁不死？所以，再成功的养生也必然以死亡谢幕，这是养生保健无法逾越的天堑。身体是一个平台，生命是这个平台上演绎的精彩画卷，健康与疾病的博弈是生命的必然过程，人类虽然偏爱健康，但却无法拒绝疾病的登场。所以“在人们为健康做出越来越大的努力的同时，疾病也越来越多。”[1]许多慢性疾病其实是长寿生命的伴侣，养生就是维护好这个平台，让健康与疾病在生命中博弈的更久些。不能让健康独占生命，也是养生保健的难点之一。在遗传、环境等诸多因素影响的生命过程中，养生保健既有它不可小觑的作用，也有它难以逾越的界限。 养生的真谛养生就是为生命选择一个方向、一条道路，制定一个计划。集地域、季节、性格、性别、年龄、体质、嗜好、病情等众多数据于一体，综合评估，制定最佳的个性化方案，并将其融入到日常的饮食、运动、睡眠、情志等调养方案中。既要做到单项合理，整体协调；又要保持动态平衡，定期评估，践行终身。养生的最佳方案就是：适合自己的、个性化的、方便实施的、能融入生活的！养生虽然始于寒热温凉、饮食、起居、情志、劳逸这些日常“小事”，但对实施养生计划的人却有基本要求。养生需要冷静的头脑、理智的心态、坚韧的毅力、恬淡的内心，这些都需要强大的心灵做后盾。因此，不是发自内心的养生都不会持久，不是源自内心追求的养生，都难有收获。养生不是打乱我们的生活、增加痛苦的生命战场；不是信口雌黄、沽名钓誉者的名利场，不是标新猎奇、哗众取宠的浮夸宣传；不是急功近利、巧取豪夺的商业盛宴。那些以为看了几集养生节目、出入几次养生课堂、喝了几碗五彩豆汤、攒个秘方泡水代茶就是养生，就想收获健康长寿果实的人，不过是养生殿堂外的信徒，尚未窥及养生的真奥。养生，既要有宗教般的虔诚与执著，又要有科学般的严谨与务实，还要有春雨润物般的宁静与力量。养生是贯穿生命的心灵修行！参考文献[1] 德.托·德特勒夫森.吕·达尔克.（贾维德，李建鸣译）疾病的希望.沈阳：春风文艺出版社，1999，38

失眠是现代人类的病痛之源、临床最常见的病症之一，2006年中国睡眠研究会一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达57%[1]。研究显示，失眠人群抑郁症发病率较非失眠人群高4倍。失眠已成为临床医生每天都要面对的问题，有时还非常令人头痛。近日，闲来有暇，附庸风雅，翻看唐诗宋词，读到苏轼的《水调歌头》：明月几时有，把酒问青天。不知天上宫阙，今夕是何年？我欲乘风归去，又恐琼楼玉宇，高处不胜寒。起舞弄清影，何似在人间！转朱阁，低绮户，照无眠。不应有恨，何事长向别时圆？人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。但愿人长久，千里共婵娟。沉浸在优美意境中的我，无意中发现，苏东坡是在夜间失眠状态下创作的此诗。证据就是“转朱阁，低绮户，照无眠”。这个意外的发现，让我兴奋的失眠了，也有了进一步的发现：失眠与艺术原本是风马牛不相及，失眠是横跨精神（心理）与躯体两个学科的疾病。都说跨界好，这不，失眠居然与艺术扯上了关系，而且这种关系竟然延续了两千多年。失眠就像艺术的孵化器，成就了许多艺术家灵感的爆发和传世之作的诞生，不信您随便翻开一本古代诗词集，就能看到那些文人在失眠状态下的惊世之作，这些绝美的诗词，不但给予后人艺术的享受，也为我们探寻古人失眠的病因提供了丰富的线索：1.情感因素：这类最多，具体又可分为，①怀春的如《诗经·关雎》：关关雎鸠，在河之洲。窈窕淑女，君子好逑。参差荇菜，左右流之。窈窕淑女，寤寐求之。求之不得，寤寐思服。悠哉悠哉，辗转反侧。活脱脱一个失眠的英俊少年。②思乡的如李白的《静夜思》：床前明月光，疑是地上霜，举头望明月，低头思故乡。夜深人静，望月思乡，何以能睡？③思亲的如方寿的《思亲》：秋窗点滴两连绵，也似思亲泪未干。一夜蕉梧声断续，叫人辗转不成眠。天人相应，思乡泪未干，一夜静闻细雨声。④怀念故国的如李煜的《虞美人》：春花秋月何时了，往事知多少。小楼昨夜又东风，故国不堪回首明月中。雕栏玉砌应犹在，只是朱颜改。问君能有几多愁，恰似一江春水向东流。沉浸在这样的情感之中，叫人如何能安眠？2.季节因素：如刘方平的《月夜》：更深月色半人家，北斗阑干南斗斜，今夜偏知春气暖，虫声新透绿窗纱。一夜听虫鸣，心已如沐春，睡眠到成了累赘。白居易的《夜雪》：已讶衾枕冷，复见窗户明。夜深知雪重，时闻折竹声。雪折竹声脆，焉能有酣睡？3.环境因素：如张继的《枫桥夜泊》；月落乌啼霜满天，江枫渔火对愁眠。姑苏城外寒山寺，夜半钟声到客船。身处如画般的意境之中，倒头睡去就太煞风景了。李煜的《捣练子令·深院静》：深院静，小庭空，断续寒砧断续风。无奈夜长人不寐，数声和月到帘栊。睡眠要的是心静，小院虽静奈我何？4.饮食因素：苏东坡的《临江仙》：夜饮东坡醒复醉，归来仿佛三更。家童鼻息已雷鸣。敲门都不应，倚杖听江声。长恨此身非我有，何时忘却营营。夜阑风静縠纹平。小舟从此逝，江海寄余生。吴文英的《醉桃源·元日》五更枥马静无声。邻鸡犹怕惊。日华平晓弄春明。暮寒愁翳生。新岁梦，去年情。残宵半酒醒。春风无定落梅轻。断鸿长短亭。酒，形似水，性似火，集水火于一身；心，静如水，急似火，宅水火于一寓。水胜则寐，火胜则寤，酒性如何全在心。5.年龄因素：如白居易的《睡眠》：星河耿耿漏绵绵，月暗灯微欲曙天。转枕频伸书帐下，披裘箕踞火炉前。老眠早觉常残夜，病力先衰不待年。五欲已销诸念息，世间无境可勾牵。有勾牵时睡不醒，无勾牵时常残夜，岁月不饶人！中医对睡眠的关注有两千多年的历史，《黄帝内经》中就有“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等记载。还有治疗失眠的方剂——半夏秫米汤。医圣张仲景也有流传至今的治失眠名方，如黄连阿胶汤、栀子豉汤和酸枣仁汤等。中医虽然对失眠的认识和治疗有悠久的历史，但对失眠的忽视也令人费解。如形成于明清时期的中医问诊的重要指导——“十问歌”中居然没有睡眠的相关内容。开始，我以为古代医家对失眠的忽视，是由于当时的农耕社会，生活节奏慢，失眠病人不多。看到这些名诗佳作，我才明白，那些弃儒学医、自幼饱读诗书的古代医生，一定是陶醉在了诗词的美好意境之中，视作者的失眠病状于无物，对失眠演了一出“捉放曹”。千百年前的李煜、李白、白居易、张继、苏东坡的诗词虽然惊世骇俗，巧夺天工。但他们失眠的病因却与今天的我们并无二致。不过，同样是失眠，我们感受到的是痛不欲生的愁苦，他们却玩出了“昨夜闲潭梦落花，可怜春半不还家”（张若虚《春江花月夜》）的千古流芳。这就是差距！我用中医的方法治疗过许多失眠的病人，常为取得的良好效果而沾沾自喜。行文至此，我在想：如果我的病人能在失眠的时候写出：薄雾浓云愁永昼，瑞脑消金兽。佳节又重阳，玉枕纱橱，半夜凉初透。东篱把酒黄昏后，有暗香盈袖。莫道不消魂，帘卷西风，人比黄花瘦。（李清照《醉花阴》）这样的诗词，我还舍得痛下猛药吗？失眠原来这么美，真想让它再飞一会儿！此文为遭遇短期失眠的患者疏解心情而作，换一个角度看待失眠，不必过于紧张，有利于恢复。临床治疗时，我对每一位患者都是认真和努力的。附：失眠症的诊断标准[1]1.诊断（标准）：根据ICSD-3，慢性失眠症诊断标准如下，且标准A～F都必须满足：A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。D.这些睡眠困难和相关的日间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。参考文献[1]中国睡眠研究会.中国失眠症诊断和治疗指南.中华医学杂志.2017，97(24):1844～1856

感冒的纠结在于“治与不治”。西医多持“不治”之论，既有道理，也有无奈；中医多秉“要治”之诀，辨证论治，安全有效。纠结，是因为感冒背后隐藏着两个病：一是普通感冒，二是流行性感冒（流感）。西医认为，普通感冒是一种轻度、自限性的上呼吸道感染，病程3～7天，可自愈，故不须治疗。流感则不同，它不仅经常偷袭人类，还常常造成巨大灾难。如1918～1919年的西班牙流感，就造成全世界约10亿人感染，约4千万人死亡（当时世界人口约17亿）。据新华网报道，近三个月香港流感已经造成327人死亡（数字还在增加中），超过当年SARS造成的伤害。因此，全世界的医生都知道：流感必治，而且治之犹恐不及。有人说，“我对感冒从不纠结”。那是因为您没有身临如下境地：出现鼻塞、喷嚏、流涕、发热、咽痛、咳嗽，全身不适、头身疼痛，伴发热（38OC）已2天的患者是您的幼年孩子、长辈至亲、上司领导。在“流感的临床症状无特殊性，易与普通感冒相混淆”[1]的真实世界中；在“流感必须及早治疗，48小时之内用抗病毒药物。”的压力之下，让您决断“治还是不治”，您真的不纠结？其实，“感冒不用治”，是一个典型的事后诸葛亮式的真理。自己消受时，因为错了也不会遗祸他人，所以不纠结。面对您的亲人、患者、要承担责任时，您真的还能这么潇洒？说起来，感冒的诊断即容易又困难。只要症状3～7天缓解，没有不良后果，就能确诊为普通感冒；症状迅速加重、出现下呼吸道感染或其他系统损害等就不是普通感冒。非常容易！难的是，在3天之内做出准确判断。“感冒不用治”不是一句实话。针对普通感冒，不论是教科书还是临床工作中，现代医学都明示并经常应用解热镇痛、缓解鼻黏膜充血、抗过敏、止咳等药物，只不过这些缓解症状的药物并非单为感冒而设，不能算感冒的特有治疗，所以，被忽略在了“不治”之列。“感冒不用治”是一句无奈之语。由于导致普通感冒的病毒就有鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒等数十种，而现代医学并没有针对这些病毒的特效药物，所以，没办法提供特异性的治疗，只能束手不治，听天由命，默默祈祷自己的免疫系统不要临时“掉链子”。“感冒不用治”具有局限性。不在流感发病季节、未见暴发流行病例、发热低于39OC、病程在3天之内，这句话基本正确。之后就要看病原学检测结果、症状持续时间与表现轻重、是否出现并发症等再做判断。如果在流感发作季节，这句话则可能是一句“惹祸上身”的众怒之语。另外，老人与儿童要么抵抗力低下，要么基础病多、脏器功能差，易在感冒时出现并发症，导致不良后果。因此，对此类高危人群说“感冒不用治”要谨慎。“感冒不用治”具有冒险性。患者3天之后如果被证实不是普通感冒，必会丧失早期治疗的有利时机，直接进入许多感染性或传染性疾病的中期治疗，难度与风险当然与早期治疗不能同日而语。虽然医学的进步总是与风险相伴，但是，谁愿意成为那些风险中的“不幸者”呢？“感冒不用治”具有麻痹性。因为“不用治”，许多患者不拿自己当病人，在身体状态不好又有外邪入侵的情况下，仍然任性而为，有遗患为祸之虞。适当的治疗，不仅有药物的正面作用，治疗行为本身，也会警示患者，减小活动范围，注意生活起居的调养，有利于战胜病邪，走向康复。“感冒不用治”也有积极作用。它提醒医患双方，普通感冒多可自愈，严密观察，对症处理即可。不必大动干戈，妄用抗生素、妄行输液等无益之举，劳民伤财。普通感冒虽轻，但也是个“欺软怕硬”之徒。中西医都公认，身体状态不好、免疫力（正气）受损、加之感受外邪（风、寒、热）等环境因素是导致感冒的重要原因。自身状态不好，又遭遇“居心不良”者的闯入，不积极应对、驱逐，还寄希望于它“自废武功”知难而退，真的需要“宽广的胸怀”！感冒是源自中医的病名，宋代有一个医生发现有一种外感病与伤寒和温病不一样，它病情轻、不传变、较伤寒和温病容易治疗，因此，提出了“感冒”这一病名，其主要症状是：发热、头痛、流涕、咳嗽等，还给出了治疗“感冒”的三张处方。这件事记录在宋代的《太平惠民和剂局方》一书中，可见中医治疗感冒有一千多年的历史。中医认为“感冒当治”。只不过普通感冒感邪浅、症状轻、不传染、风险小、容易治；流感感邪深、症状重、易传染、风险大、治疗难。由于普通感冒和流感在初期很难鉴别，因此，中医的“普治”观念，既有减轻症状的现实意义，也有防患于未然的战略含义。谁能肯定小病不会酿成大患？中医治疗感冒，轻者用葱豉汤（葱白、豆豉）、生姜紫苏饮（生姜、紫苏）、三花茶（金银花、菊花、金莲花）等药食两用的方案，既能减轻症状，又无毒副作用，有效便捷，有益无害。重者用桂枝汤、银翘散等经典名方，具有解热镇痛、抗病毒、抗菌、抗炎等多靶点效应，对普通感冒和流感都有良好效果，何乐而不为呢？下次遭遇“感冒”，治还是不治？敬候您的决断！参考文献[1] 卫生部流行性感冒诊断与治疗指南编辑专家组. 流行性感冒诊断与治疗指南. 中华结核和呼吸杂志. 2011，34（10）：725～734

2013年，三月的一天，春气乍暖。诊室里来了一位体型微胖、面色暗淡的年轻女性。患者2年前在治疗不孕症的过程中发现血糖升高，当时，做葡萄糖耐量实验（OGTT）显示空腹血糖7.11mmol/L、餐后2小时血糖17.68mmol/L，未治疗。近日空腹血糖8.6mmol/L、餐后2小时13.3mmol/L。口干，每日主食约4两，无规律运动，大便正常；睡眠好。舌淡红，苔薄黄，脉沉细。我不解地问，您当时血糖很高，已符合糖尿病的诊断，为什么不治疗呢？她说，这些年一直在看病，但却无暇顾及糖尿病。看到我满脸的疑问，她打开了叙述闸门：她1997因月经异常（2～3月一次或淋漓不尽），在妇科诊断为“多囊卵巢综合征”，开始中西医调经治疗，服药期间月经恢复正常，停药后又复如前。结婚后一直未能怀孕，开始了在京津两地多家医院治疗不孕症的征程，遗憾的是未能见效。2009年5月经子宫内膜活检，诊断为“子宫内膜癌”，为了保住生育的希望，她拒绝了手术治疗，又开始了中西医保守治疗。一年后，医生根据诊刮病理结果，告诉她子宫内膜癌治愈了。欣喜之余，她又开始了不孕症的治疗。2011年初在一次检查中发现血糖升高，但由于没有明显的症状，加之她太想要个孩子了，便将治疗的重点全放在不孕症方面，无暇顾及糖尿病。2011年8月，在历时10余年的治疗之后，她终于怀孕了，虽然万般小心，谨慎呵护，但还是未能保住姗姗来迟的小生命，孩子流产了。回忆到这里，她的双眼充满了泪水，可以看出她内心的惋惜与伤感。真是“屋漏偏逢连夜雨，船迟又遇打头风”， 2012年6月她又被查出患了“甲状腺功能减退”，开始了甲状腺素的补充治疗，幸运的是甲状腺功能很快就正常了。历时十余年不间断的治疗，在与疾病的斗争中，她的健康也遭受了损害。2013年初，一位全国知名妇科专家遗憾地告诉她：怀孕的可能性近乎零，劝她放弃不孕症的治疗。无奈之下，她转而来寻求中医治疗糖尿病。我告诉她，根据经验，用中西医结合的方法，能将她的糖尿病控制在较好范围内。就在我将要开药之时，她说还有一个小小的请求，希望我能答应。我问是什么？她说，请我在治疗糖尿病的同时，兼顾一下不孕症。我说，妇科专家不是已经告诉你，怀孕的可能性近乎零吗？你还不放弃？她说，只要有一线希望，就决不放弃。看着她祈望而又坚定的眼神，我的内心中也受到了感动，答应她在今后的治疗中一定二者兼顾，共同努力。随着治疗的调整和时间的推进，她的糖尿病控制得越来越好，月经也逐渐恢复正常。在紧张、繁忙的工作中，迎来了新的一年，我突然发现她有一段时间没来复诊了。因为她来自北京周边的一个城市，也许是病情控制得好，她在当地取药治疗了，渐渐地我有些淡忘了这件事。临近岁末的一天，她突然来到诊室，说要感谢我。我说，糖尿病是慢性病，基础治疗和医患配合做得好效果就好，但即使控制得好也要坚持服药，不用感谢我。她说，不是为糖尿病，是为我治好了她的不孕症。原来，经过近一年的治疗，她不仅糖尿病控制的很好，还在当年12月被证实怀孕。经历了幸福的十月怀胎，年近40岁的她顺产一女儿，非常健康、可爱，今天特为此来感谢。凭心而论，面对历经10余年中西医治疗、被妇科专家判为“怀孕的可能性近乎零”的病例，谁能说有必胜的把握？不过，现代医学认为糖尿病与多囊卵巢综合征有密切的关系，多囊卵巢综合征又是不孕症的常见病因。那么，从理论上说，控制好糖尿病就有可能改善多囊卵巢综合征，继之对不孕症产生有效的治疗作用是可能的。之前，在治疗不孕症的时候，忽略了糖尿病的治疗，似乎给我们留下了实现这种可能性的一线机会。中医从整体出发、超脱单一疾病的辨证论治，能让整个身体恢复正常的平衡状态，在健康状态得到改善的基础上，怀孕生子也就成为可能。这样的案例提示我们：人类对生命的认识还很不全面，根据以往经验做出的判断有可能是错误的，以有限的经验去推断尚未全面认识的生命现象更容易犯错。要感谢我们的祖先创立并传承了数千年的中医药学，即使在西方医学如此发达的今天，在现代医学束手无策之时，仍然让我们有机会选择中医药去战胜疾病。生命，有坚持才有可能，有选择才能创造可能。多囊卵巢诊断诊断（《美国与欧洲生殖协会专家共识》2003）1．稀发排卵或无排卵：初潮2~3年后不能建立规律月经；闭经（停经时间＞3个既往月经周期或≥6个月）；月经稀发（月经周期≥35日及每年≥3个月不排卵）。2．高雄激素血症：有痤疮（呈复发性、常位于额、双颊、鼻及下颌等部位）和多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现硬粗毛发）表现。3．卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢中直径2~9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml.上述3条中符合2条，并排除其他导致雄激素水平升高的病因（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等）和其他引起排卵障碍的疾病（如高泌乳素血症、卵巢早衰、垂体或下丘脑性闭经及甲状腺功能异常等）。——摘自曹泽毅主编《中华妇产科学》第3版

炎热七月中的一天，诊室来了一位老年女性患者，因左眼红肿疼痛1周就诊。当时，可见左侧眼睑红肿严重，已无法睁眼，眼部疼痛（分不清是眼球还是眼睑）。曾在眼科就诊，诊断为“结膜炎”，并给予了常规治疗，效果不理想。由于疼痛剧烈累及左侧头部，患者希望能配合中医治疗。看到红肿如桃的眼睑、充血的结膜、痛苦的表情，与印象中的结膜炎不太一样。难道红肿、疼痛另有原因？仔细查看患者红肿的上下眼睑，眼内眦周边几个小红疹隐约可见。马上建议患者看皮科，患者不解地问：我眼睛红肿疼痛，眼科都已经诊断为结膜炎了，只是想配合中医治疗，你为什么把我推到皮科？而且，皮科早已经没有号了，你就给我开些中药吧。我坚持自己的意见，并向患者说明我的想法以及漏诊可能导致的不良后果，并联系皮科同事给患者加号（感谢皮科同事的鼎力支持）。半小时之后，患者再次来到诊室，连声道谢。皮科诊断：带状疱疹。前几天，门诊来了一位六十多岁的女性患者。患者说近2个月来，右乳外侧胀痛放射至背部，抬臂时加重，夜间时常痛醒，影响睡眠；还有口干，食欲不振，大便干、4~5日一次等症状。近期，因家人手术，照顾病人，劳累、心情不好。有糖尿病史13年，坚持治疗中，自测空腹血糖7~8mmol/L、餐后2小时血糖8~9mmol/L。舌暗红，苔薄黄，脉弦。患者曾在乳腺外科就诊，已除外乳腺因素导致疼痛的可能。作为中医，根据上述病史资料，结合有情志因素、肝经分布的部位疼痛，辨证为肝郁气滞，血瘀阻络。给与舒肝解郁，理气活血止痛的处方，此次就诊似乎就可以结束了。行医多年，见过许多辨证为肝郁气滞，血瘀阻络导致乳房及胁肋部疼痛的病人，但夜间痛醒的却比较少见。写好处方的一瞬间，再一次审视病历：疼痛、夜间亦有发作，老年患者、有糖尿病史、近期劳累，心情不好。这些病史资料的交集，似乎不象是一般肝郁气滞，血瘀阻络那么简单，“会不会是另有原因” ？随即问患者：疼痛的部位及周围长过疱疹吗？患者好像对这样的问题并不陌生，回答说：你是不是怀疑我得的是带状疱疹？不可能，痛了2月，我在许多医院看过，也有医生怀疑我是带状疱疹，检查过几次，都没有发现疱疹。我不甘心，继续追问：最近一周检查过吗？她说：没有。让患者撩起上衣，右乳外侧、近腋窝处几个暗红色成簇样皮疹映入眼帘，马上建议患者去皮科就诊。2小时之后，患者又来到诊室说：皮科确诊断为带状疱疹。可以看出，患者为持续2月的疼痛有了明确诊断而感到高兴。上述两个病人，经过中西医结合治疗，都取得了良好效果。当医生久了，经历的多了，胆量却似乎小了。想当年“读方三年，便谓天下无病可治”的豪情早已被岁月消磨殆尽。慕名而来的病人虽然逐渐增多，但临证的时候却变得犹豫、缓慢起来。经常在四诊之后，要停顿片刻，生怕有什么疏漏；处方之后，也总是再看一眼病历，问自己：理法方药是否相符？正是这样的犹豫，有时真的发现了新的问题，做出了诊治修正。上述两个病例，已经发现了问题，内心中带状疱疹（中医称为缠腰龙、蛇串疮）的诊断倾向是清晰的。但身处国内最好的综合医院，有强大的专业科室做后盾，希望能得到支持、避免误诊。选择中西医结合诊治，既是患者的需求，也是时代的特征吧！德国著名浪漫派诗人诺瓦利斯说：“关于健康的理想只在科学上有吸引力，真正有趣的是疾病，那是个性的一部分。”健康与疾病的博弈是生命的必然过程。不幸的是，疾病常常以出人意料的方式展现它的个性；幸运的是，医生对任何疾病的个性都充满了好奇心。

6月下旬的一天，诊室里来了一对父子，父亲满面愁容地告诉我，他儿子今年19岁，患“慢性肾炎”近1年，在当地医院用中西药治疗，病情时好时坏。此次来京曾在外院就诊，有医生建议行肾脏穿刺活检以明确诊断，因为害怕行肾穿，才经人介绍来到我的门诊寻求中医治疗。在父亲焦急的叙述过程中，我仔细翻阅患者的就诊记录：患者半年前体检时发现尿蛋白阳性，此后多次复查尿常规：尿蛋白在0~++之间，当地医院诊断为“慢性肾炎”，予洛汀新5mg QD、黄葵胶囊5粒Tid（标准的中西医结合治疗方案）治疗至今。患者目前饮食正常，大便干、2~3日一次；入睡约需1小时，有梦，夜尿3~4次，每夜睡7~8小时；腰稍痛，下肢不肿。舌红苔薄黄，脉弦滑。按照常规，辨证为阴虚内热扰心，治以滋阴清热安神之法。为明确目前情况，嘱患者第二天复查，结果尿常规阴性，尿蛋白定量0.16g/24h，属正常。这时，我想起患者之前多次尿常规检查显示，尿蛋白有时阴性、有时阳性。虽然，间断中西药治疗，但奇怪的是治疗与蛋白尿的波动并不一定同步，也就是说，不治疗时尿蛋白有时阳性、有时阴性，治疗时尿蛋白也有时阳性、有时阴性。这时，患者父亲又问我，真的要做肾穿检查才能明确诊断吗？这个病会不会影响结婚生子？能不能单用中医治疗？我理解来自农村的父子俩对肾穿的恐惧和父亲对独生子传宗接代的期望，我也理解他们对中医的信任。但我也只能说肾穿是目前最有可能明确慢性肾炎病理诊断的方法。看着父亲眼中逐渐褪去的企盼之光和笼罩在面庞上的失望，看着小伙子瘦高的身材（身高1.83米，体重60kg），我的脑海中闪过一道亮光：他真的是慢性肾炎吗？会不会是……？我马上建议他们再做一次腹部B超检查。父亲困惑地问：我们在当地已经做过多次肾脏B超，并没有发现什么异常啊。我说：以前都是看肾脏，这次我想看看肾脏的血管。因为，有些尿蛋白是由肾的血管问题导致的，父亲的眼中似乎又有了些希望之光……三天后，这对父子又来到我的诊室。B超回报：左肾静脉受压，符合胡桃夹现象。我尽量通俗易懂地向他们解释胡桃夹现象的成因，并告诉他们不用做肾脏穿刺了。考虑到他只是间断出现蛋白尿，可暂停服药，注意别长久站立、过度劳累，观察一段时间。大部分青少年患者，随着年龄增长，体重增加，相关症状可以逐渐减轻。如出现持续蛋白尿，再考虑中西医保守治疗、或手术、或介入治疗等。我的解释终于打消了他们的疑虑，看着他们如释重负地走出诊室，我的心里也好像轻松了许多。作为中医，从传统角度来看，患者只要症状、体征、舌脉等四诊资料齐备，就能给出辨证、治法和处方，标准的诊疗程序就结束了。在没有其他医学体系的传统环境中，只要理法方药统一，一般是不会受到质疑的。如果能见到一些效果，更可以沾沾自喜了。但是，在传统中医与现代医学并存的真实世界中，就必然会形成相互的审视、对比和评价局面。需要承认的是现代医学的检查方法，发现了许多传统中医未曾见过的疾病，在这个全新的领域中，我们每天都会面临新的挑战：面对这些新的疾病，中医要如何探索与适应？中医真的能以不变应万变吗？“辨证论治”真的能包打天下、适用于所有的疾病吗？事后，通过文献检索发现，中医治疗胡桃夹综合征的报道少得可怜（不突破个位数），而且都是短期治疗，无长期随访。面对这类传统中医并无经验、疗效未知的疾病，中医治疗在有效性、安全性和卫生经济学方面经得起审视吗？一般人总是要医师去做点什么，医师也不希望自己什么都没办法做，但有时什么都不做的确最好[2]。老子说：“知足不辱，知止不殆，可以长久。”在新的时代、新的环境、新的疾病面前，中医是否也应该有所为、有所不为呢？附：胡桃夹综合征[1]胡桃夹综合征，又称为胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征，是指左肾静脉在汇入下腔静脉的行程中，穿过腹主动脉和肠系膜上动脉之间的夹角或腹主动脉和脊柱之间的间隙，受到挤压而引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列症状的疾病。目前比较公认的诊断标准为:(1)尿红细胞形态为非肾小球性,即尿中红细胞形态正常(>90%)。(2)尿中钙排泄量正常(Ca/Cr:<0.20),24h尿钙排泄量 <4mg·kg-1·d-1。(3)膀胧镜检查为左侧输尿管喷血。(4)肾活检为正常或轻微病变。(5)腹部B超、CT和M RI表现为左肾静脉受压、扩张。(6)下腔静脉和左肾静脉测压证实左肾回流障碍,左肾静脉与下腔静脉压力差在4mmHg(5cmH2O)以上。(7)排除其他病理情况,如结石、感染、外伤、肿瘤、肾小球疾病、凝血功能异常、泌尿系结核和吸虫病。参考文献[1] 刘震杰，李鲁滨，沈来根. 胡桃夹综合征诊治进展. 中华外科杂志. 2007，45（10）：714—716[2] 美·杰若·古柏曼. 医生如何想. 长沙：湖南科学技术出版社2012，139

“您发福了”曾经是一句褒义的夸赞之语，不过那是在30年前。那时候，大多数人收入低、生活拮据、饮食简单，热量仅够每天生命所需，难有多余的转化为脂肪储存。只有收入好、饮食丰富，生活水平高的人，才可能“脱颖而出”成为令人羡慕的“发福一族”。“您发福了”透着对优裕生活的羡慕与赞美。30年后的今天，人们的生活发生了翻天覆地的变化。摆脱贫困、跨入小康、迈向富裕的人们，吃的越来越好、越来越多，动的却越来越少。“中原突围”式的超重与肥胖已成为社会的普遍现象。今天，我国超重人数约有两亿，达到肥胖的超过9000万（央视网5月11日）。肥胖和2型糖尿病关系密切，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率高达11.6%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%、腹型肥胖患者高达45.4%[1]，而几乎一半的糖尿病患者的年龄在40~59岁之间。中年腹型肥胖已成为糖尿病高危人群的显著标志和多种疾病的主要危险因素。2017年7月18日《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一篇历时36年11.8万人的研究显示，青中年时期每增重5kg，会导致中老年期间糖尿病风险增加30%、高血压风险增加14%、心血管疾病风险增加8%、肥胖相关癌症风险增加6%、死亡率增加5%，同时导致“健康老龄化” 的机会降低17%。现在，无论是糖尿病还是心脑血管病的专业指南，都将控制体重作为预防与治疗的重要手段。遗憾的是体重增加容易，减少难。30年，变化的不仅是我们的收入、生活、体重，还有健康与观念。以腹型肥胖为标志的众多慢性疾病的悄然挺进，已让国人在全世界拔得糖尿病的头筹，其他心脑血管疾病也高居世界前列。收入越来越高，生活越来越好，健康却离我们越来越远。腹部自古就是“医家必争” 之地，过去医生们为饮食不洁与不足导致的各种腹部（消化道）疾病操碎了心。今天，医生们又为饮食丰盛与过量导致的腹型肥胖殚精竭虑。中医认为，小腹为人体生命之源、健康中枢，人体最重要的任脉（阴脉之海）、督脉（总督诸阳，统帅全身阳气）、冲脉（十二经之海）均起源于小腹。健身讲究意守丹田，灸关元、神阙穴。腹型肥胖的病因，正合了中医“肥人多痰湿”、“少动多瘀”的病机，必然导致人体气血阴阳的紊乱，出现各种病症也就不足为奇了。西医认为，一方面摄入过多高热量的饮食，导致脂肪生成与聚集；另一方面长期久坐的工作形式、缺少运动的生活习惯，导致腹部肌肉退化，使腹部成为缺少约束的地带，为脂肪向心性聚集提供了有利条件与场地，让腹部成了身体脂肪堆积、慢性炎症的策源地，多种慢性病的指挥部。今天，如果有人对进入中年的你说：“您发福了”，千万别“沾沾自喜”，那是在善意地提醒您，身体已经出现走形、早衰的征兆。到了必须改变饮食结构、生活习惯；走上看淡美食，热爱运动的健康之路的时候了。肥胖的诊断标准[1]体重指数（BMI）：≥24 kg·m-2为超重；≥28 kg·m-2为肥胖。腰围（cm）：男性≥90；女性≥85者属于腹型肥胖。腰臀比（WHR）＝腰围/臀围，男性＞0.9；女性＞0.8者属于腹型肥胖。参考文献[1]中华医学会内分泌学分会. 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志. 2016，32（08）：623—627

疾病的真相与良好的疗效，是所有医生追求的目标，也是对辛勤付出的心灵慰藉。正如美国医生阿图·葛文德所说：“在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过的更好”（医生的修炼，235页） 7月初的一天，诊室里来了一位中年女性。坐下之后她急切地告诉我：12年前她被确诊为甲状腺功能减低，此后，一直坚持补充甲状腺激素治疗，多次复查甲状腺功能均正常。令她苦恼的是，这些年来总是感觉浑身乏力，脸色发暗，没有光泽，头昏昏沉沉，说话时气短。经常看医生，西医说她可能是甲状腺功能减退所致，中医说她是气血两虚。由于化验甲功正常，西医说，不用调整药物，建议中医治疗。一般服补益气血的中药治疗一月左右，上述症状即可得到明显缓解。但停药一段时间，症状又会出现，再用中药治疗，仍然有效。虽然她对中医治疗的效果赞赏有加，但仍然选择来北京寻求更高水平的治疗，希望能彻底告别这种拉锯战式的困扰。结合她面色无华，神疲乏力，气短，头晕，心悸，四肢困重，饮食、二便、睡眠、月经正常，舌淡，苔薄白，脉沉细等临床表现，追问她是否有贫血？她说，曾经有医生说她有轻度贫血，时有时无，最近没有复查。根据中医理论，辨证为气血两虚，传统名方十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）应该是正确的选择。标准的中医辨证论治流程，合理的处方用药，中医的诊疗无懈可击。这时，患者提出疑问：都说我的病是甲状腺功能减低所致，这些年一直在坚持治疗，而且复查甲状腺功能也正常，为什么还会反复出现这些症状？为什么中药治疗后症状能很快缓解，但停药一段时间后又会复发呢？这种情况什么时候才能彻底改变？患者的问题也是我疑惑的地方：中医治疗“有效——复发”原因是什么？“气血两虚”的背后还隐藏着什么？“间断出现的轻度贫血”的真相如何？我建议患者在京多住几天，查血常规和铁4项。2天后检查结果回报：患者有轻度贫血和严重的缺铁。血红蛋白 98g/L（110~150）、HCT 30.2%（35.0~50.0）、MCV 76.8 fL(82.0~97.0)。铁四项：血清铁13.7ug/dl（50~170）、转铁蛋白3.45g/L（2.0~3.6）、总铁结合力432ug/dl（300~430）、铁饱和度3.2%（25.0~50.0）、转铁蛋白饱和度2.8%（25.0~50.0）、铁蛋白2ng/ml（14~307），括号中的数字为正常参考值。真相终于显露，患者的面色无华，神疲乏力，气短，头晕，心悸等症状，既是贫血的临床表现，也符合中医气血两虚的辨证。补益气血的中药能改善和缓解这些症状，也能使贫血得到短暂改善，让患者感受到面色好转，疲乏、头晕、心悸等症状改善的“疗效”。但由于体内缺铁，短期治疗虽然能改善贫血（气血两虚）的症状和血红蛋白的数值，但由于体内铁储备的严重不足，所以停药后病情复发就难以避免。患者听了我这一通中西医融合的解释后，站起来向我鞠了一个躬，并含着眼泪说：这些年走了许多医院、看了许多医生，做了许多检查，虽然知道有一些轻度贫血，但没想到是这么严重的缺铁性贫血。这次发现了，看来我的病有希望治好了，这次来北京看病值了。谢谢您！她愉快地接受了补益气血的中药加琥珀酸亚铁和维生素C治疗方案。患者离开了诊室，作为执业多年的中医，我陷入了沉思：客观地说，这样的病人中医治疗不仅见效快，如果坚持治疗，也有彻底治愈的可能（包括缺铁性贫血）。现实中的困境是，当患者治疗一月左右临床症状完全缓解后，如果没有客观检查的证据，我们凭什么建议她继续治疗？继续治疗多长时间才能停药？停药的指征又是什么？（根据以往的经验，缺铁如此严重的病人，正规的补铁治疗也需要3~6个月才能彻底纠正。）做医生谁都希望有一个好的队友，真的很庆幸我们生活的时代，让我们有机会发现该患者病情反复的原因所在。在当今的社会环境中，面对类似这样的病例，如果没有现代科学的检查手段为依据，我们会不会经常沉浸在治疗“有效”的欣慰之中，而失去治愈患者的机会？中医在保持传统特色的同时，真的可以拒绝现代科学的影响吗？真的可以忽视社会与时代进步带来的变化吗？细思极恐，会不会又是一个不眠之夜？缺铁性贫血诊断标准（《血液病诊断及疗效标准》张之南、沈悌主编）1、小细胞低色素贫血：男性Hb＜120g/L、女性Hb＜110g/L、孕妇Hb＜100g/L，MCV＜80fl、MCH＜27pg、MCHC＜0.32；红细胞形态可有明显低色素表现。2、有明确的缺铁病因和临床表现。3、血清（血浆）铁＜8.95umol/L（50ug/dl），总铁结合力＞64.44umol/L（360ug/dl）。4、运铁蛋白饱和度＜0.15。5、骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。6、红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9umol/L（50ug/dl）（全血），或血液锌原卟啉（ZPP）＞0.96umol/L（60ug/dl）（全血），或FEP/Hb＞4.5ug/gHb。7、血清铁蛋白（SF）＜12ug/L。8、血清可溶性运铁蛋白受体（sTfR）浓度＞26.5nmol/L（2.25mg/L）。9、铁剂治疗有效。符合1条和2～9条中任何两条以上者，可诊断为缺铁性贫血。

近年来，经常在门诊遇到不同年龄的患者以神疲乏力、头晕、头痛、双眼胀痛、记忆力下降、注意力不集中、心悸、胸闷气短、心烦急躁、情绪易波动、烦热多汗、口干口苦、食欲不振、脘腹胀满、腹痛腹泻、腰背酸痛、性功能障碍、面色晦暗等形形色色的主诉寻求诊治。虽然，他们都意识到自己的健康出现了问题，但并不清楚原因所在。作为中医，结合患者的其他临床表现，根据中医基本理论做出辨证论治并不难。但在既往的临床实践和患者的就诊历史中常常发现，有许多患者经过中西医的正规治疗，效果并不理想或短期有效，停药后症状又很快复发。在困惑与反思的过程中，通过对其中一些患者更为仔细的问诊，发现这些患者大多都有一个共同的潜在病症——失眠。而且在之前的中西医诊治过程中常常被忽略了。现代研究发现，睡眠对于人类是不可缺少的过程，人的一生有三分之一的时间是在睡眠中度过的，睡眠对人的重要性仅次于呼吸和心跳。人体神经元和相关组织恢复重建和再生需要机体的休息，而只有睡眠状态能提供这种休息。实验表明：睡眠剥夺后，动物的感觉（光感、声音、触觉、味觉）丧失，甚至可导致死亡。情绪变化是最早出现的反应，如烦躁、欣快和抑郁快速交替出现，对周围环境缺乏兴趣等，也有精神运动不稳定的表现。睡眠剥夺3天后，受试者可出现思维紊乱、无法表达完整意思、对新近发生的事情健忘等。英国学者Ferrie等人研究发现，个体平日规律睡眠时间的显著改变——睡眠增多或减少，会增加其死亡危险。睡眠时间减少至<6小时，会使个体心血管死亡危险增加1倍；已知缺少睡眠是体重增加、胰岛素抵抗和2型糖尿病的危险因素。睡眠减少伴随着皮质激素及异常生长激素分泌增加，并且与高血压和某些心血管疾病相关。研究提示，平日规律的睡眠(如6、7或8小时)，可以保护机体避免减寿。动态血压研究提示，即便是血压轻度升高，特别是夜间血压升高也可显著增加心血管疾病发生率和死亡率。因此，导致血压升高的睡眠相关性疾病可能显著影响心血管疾病风险。睡眠剥夺和失眠均与高血压发病率升高相关。 有研究显示，失眠人群较非失眠人群抑郁症发病率高4倍。失眠：通常是指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。研究发现，失眠已成为威胁现代人类健康的重要影响因素。全球睡眠调查（SLEEPsurvey，2002）表明，45.4％的中国人有失眠问题：45％的车祸与睡眠不足有关；50％的工伤事故与睡眠不足有关；慢性失眠者发生事故的风险率是正常人的4.5倍。如此触目惊心的现代健康问题在临床被漏诊的情况是否常见？为此我们在门诊工作中作了一个简单的调查。结果显示，在327例被调查者中，有失眠表现者126例（38.5%），但其中以失眠为主诉的只有22例（17.5%），叙述病史中主动说出失眠的18例（14.3%），被动问出者为86例（68.2%）。也就是说，临床医师如果不有意识的询问患者的睡眠情况，有可能会有近七成的患者漏诊“失眠”这个重要的诊断。 而治疗所针对的可能只是失眠导致的诸多症状，由于未对病因（失眠）进行有目的的干预，所以，患者的失眠不太可能得到明显的改善，由此形成治疗效果不理想或短期有效，停药后症状又很快复发的局面。如此重要的现代健康问题为什么会被临床医师所忽略呢？我想主要有以下几个原因：①失眠虽然是一个古老的病症，古代中医称其为“不寐”，《黄帝内经》就有“不得卧”、“目不瞑”、“卧不安”、“不眠”等记载。但在20年前，中国人的生活节奏还比较慢，生活压力也不大，所以失眠在临床上的发生率较低。但近20年，随着中国经济的高速发展，诸如生育、入托、入学、就业、职场矛盾、家庭关系、甚至婚嫁等等都居然成为影响中国人心境及睡眠的社会问题。面对突如其来的失眠大军，我们医生还真的有些不太适应，难免有应对不周之时——忽略了对睡眠情况的询问。想想我们每个人在政府放出4万亿之后，失去了多少借助房地产暴涨而发财的机会，就能理解医生的“考虑不周”了。②失眠除了入睡困难、睡眠维持困难(易醒、多梦、早醒等)、多梦、睡眠不能恢复精力等特异性表现之外，可能由它导致或与他相关的其他众多的临床表现并不具有特异性，由于患者并不了解诸多临床表现与失眠之间的关系，因此就诊时常常迫切地表述那些突出的临床症状，反而淡忘了自己的睡眠情况。另外，有些患者长期睡眠不好，习以为常，当医生问到睡眠时，也常常以“还可以”来应对，如果医生不仔细追问，常常会漏诊失眠。③临床上许多患者在不断的就诊过程中，经过多种检查，发现了器质性的疾病证据，从而将医患的注意力吸引到了那些有明确诊断的疾病方面，反而忽略了可能的幕后黑手——失眠。④中医诊治失眠虽然有悠久的历史，但由于在古代以农耕文化为主的社会中失眠的患病率较低，因此，形成于明清时代的“十问歌”（一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。）中没有问睡眠这一项。所以，导致一些严格遵守传统问诊方式与习惯的医生，反而遗漏了对睡眠的询问。失眠的临床表现如下：1．睡眠潜入期：入睡时间超过30分钟；2．睡眠维持：夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；3．睡眠质量：多恶梦；4．总的睡眠时间少于6小时；5．日间残留效应：次晨感到头昏，精神不振，嗜睡，乏力等。按病程分类：1．一过性或急性失眠：病程小于4周；2．短期或亚急性失眠：病程大于4周小于3～6个月；3．长期或慢性失眠：病程大于6个月。按严重程度分类：1．轻度：偶发、对生活质量影响小；2．中度：每晚发生、中度影响生活质量，伴一定症状（易怒、焦虑、疲乏等）；3．重度：每晚发生、严重影响生活质量，临床症状表现突出。中西医在失眠治疗上的区别1．治疗靶点不同：安眠类药物，直接作用于神经系统，通过拮抗相关受体，产生镇静、安眠作用。而对导致失眠的病因，则无直接作用，只能寄希望于已获得一定睡眠时间的机体自然调整、康复，是一种被动截断式治疗（不论病因）。而中医认为失眠是病邪内扰，阴阳失衡，脏腑功能失调的表现形式，因此，治疗上并不专事镇静安神，而是以祛除病邪，调整阴阳，恢复脏腑功能为目标，睡眠的好转是消除病理改变、机体功能状态恢复正常的结果（当然还有其他症状的改善）。所以说，中医的治疗是一种积极的、针对病因、病理机制的治疗。2．治疗时间不同：安眠类药物以强制催眠为主，起效快，多在睡前服，只有患者睡眠得到彻底改善才能停药，因此，临床上很难预料停药的时间。随着服药时间的延长，经常需增加药量。虽然世界卫生组织治疗失眠的用药方案是：一般安眠药处方最多不得超过4周，然后应当停用2周，如需要再用，则另外开一种安眠药。以免发生安眠药成瘾或药物依赖。但这种用药方案在慢性或中重度失眠患者的治疗中常常难以实现，所以，停药后失眠反弹、单一药物长期应用、戒断综合征并不少见。中药以消除病因为目的，起效虽相对较慢，但每日2～3次的服药方式，保证作用时间连续，一般情况下疗效随着治疗时间的延续越来越明显，源自消除了病因、病理的睡眠好转不会出现停药反弹，更不会发生戒断综合征。总之，希望所有的患者都能关注自己的睡眠，所有的医生都能关心患者的睡眠。充分发挥中西医治疗失眠的优势，愿大家都有高质量的睡眠、充沛的精力、幸福美好的生活。