王伟医生的科普号

摘 要： 目的：探讨闭合复位经皮定位螺钉内固定治疗旋后-内收型踝部骨折的临床疗效。方法：回顾性分析在2010年10月至2014年4月采用该技术治疗14例旋后-内收型踝部骨折。其中男9例，女5例；年龄19-65岁，平均28岁。14例均采用“关书样”闭合复位经皮定位螺钉内固定。结果：14例患者获得完整随访，随访时间12-48个月，根据Baird-Jackson评分标准，平均（95±3.2）分，优11例，良3例，无可及差的病例。结论：闭合复位经皮定位螺钉内固定术操作简单、固定可靠，是治疗旋后-内收型踝部骨折的有效方法。关键词： 踝部；骨折内固定术；手术方法 Discussion of surgical problems about closed reduction and percutaneous lockating screw fixation for the treatment of ankle fractures (Supination-Adduction II°) WANG Wei*,Bi Dawei,YE Jiakuan, ZHONG Liang,HONG Junyi. Department of Orthopaedics, Zhejang-XiaoshanHospital,Hangzhou311200,Zhejiang,ChinaABSTRACT Objective: To discussion clinical effect of closed reduction and percutaneous lockating screw fixation for the treatment of ankle fractures (Supination-Adduction II°).Methods: Retrospective analysis 14 treatment cases using CRCS from October 2010 to April 2014, 9 males and 5 females, aged 19-65 years, mean 28 years. While 14 cases are used "off book " closed reduction and percutaneous lockating screw fixation. For complete results of 14 patients followed up for 12-48 months, according to Baird-Jackson scoring average (95 ± 3.2) points, excellent in 11 cases, good in 3 cases, no poor cases.Conclusion: Closed reduction and cannulated screw fixation is simple to operate, is reliable to fixation - an effective method for ankle fractures(SA II°).Keywords: Ankle; Internal Fixation; Surgical Methods旋后-内收型踝部骨折是临床上较少见的旋转型踝部骨折之一，其骨折特点是内踝前方“开书样”分离移位（见图1）。常因内固定螺钉的定位不妥导致骨折再移位，手术失败。所以治疗必须是“关书样复位”结合定位螺钉固定，才能确保骨折的有效复位和坚强内固定。2010年10月至2014年4月，我们采用此技术治疗旋后-内收型踝部骨折共14例，取得了满意的疗效，现报告如下。1 临床资料 本组14例，男9例，女5例；年龄19-65岁，平均28岁。致伤原因：高处坠落伤4例，骑电瓶车摔伤8例，下楼梯扭伤2例。骨折按照Lauge-Hansen分型均为旋后-内收型（SA-II°）损伤，其中外踝撕脱骨折4例，踝部外侧韧带损伤8例，未发现外侧结构损伤2例。同时伴距骨内侧半脱位9例，伴距骨骨软骨损伤3例，伴内踝肩部嵌塞骨折2例。合并内科疾病情况：伴高血压病3例，伴糖尿病1例，伴精神障碍1例，伴重度骨质疏松症2例。全部病例均择期手术，伤后至手术平均时间为5天。2 治疗方法2.1 术前准备 入院后内踝错位严重或伴距骨半脱位者即刻予以手法整复（方法详见闭合手法复位过程），后予石膏托制动。行常规术前实验室及影像学检查，排查合并伤及隐匿性损伤。用药控制疼痛、消肿。积极处理、控制内科合并症，排除手术禁忌。2.2 手术方法 通常采用连续性硬膜外麻醉。麻醉成功后，取仰卧位，患侧臀下垫沙袋，常规术野消毒，铺巾。先行闭合手法复位：患肢膝关节屈曲45°，放松腓肠肌，助手中立位扶持小腿中下段，稳定骨折近端，术者一手握住足后跟，一手大鱼际置放于内踝处，前拉、旋前-外展患足同时侧向向内踝施加挤压力，背伸踝关节至90°，复位内踝骨折端（做关书样），球状两点复位钳夹持维持复位。C臂机Mortis位透视，确定远端胫骨软骨下骨线连续性恢复且内侧关节腔宽度与距骨和远端胫骨之间的关节腔宽度相等。我们借用几何学概念，将内踝分作A、B、C、D四个置钉象限，选择A、D象限做为置钉象限，分别置入2枚螺钉（见图1）。定位进钉点，沿皮纹走形经皮做长约0.5cm切口，直达骨膜，小蚊式钳稍做皮下组织分离，慢速钻置入导针，再次C臂机透视，将角度、位置、深度欠理想的导针调整至满意后，分别测深，空心钻沿导针钻透外层皮质，拧入空心拉力螺钉。严重骨质疏松者加垫圈，以免加压时螺钉拧入骨皮质。本组共有4例伴有I°外踝撕脱性骨折，其中3例骨块较大者，我们同时行切开复位“8”型钢丝克氏针固定，1例骨块较小，我们予切开金属锚钉缝合固定。固定满意后，再次C臂机正、侧位透视，检查螺钉长度，评估复位情况，储存、打印图像并存档。拔出导针，冲洗，精细缝合经皮的小切口。弹性绷带加压包扎。2.3 术后处理 术后患踝中立位制动并抬高。麻醉复苏后，在可耐受疼痛情况下即可开始踝关节轴向屈伸活动锻炼。术后第2天病人可佩戴支具下地部分负重活动，活动以患踝能够忍受为度。术后使用中药调理，以补肝肾、调气血、壮筋骨调理为法，配合西药脱水剂消肿、抗菌药物预防切口感染、多模式镇痛等。3 治疗结果3.1 疗效评定标准 采用Baird-Jackson踝关节评分级系统［1］。该评分系统包括疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围、放射学结果等7项评分内容，最高评分数值为100分。96-100分为优，91-95分为良，81-90分为可，0-80分为差。3.2 疗效评定结果 本组共14例，切口均I期愈合，无内植物固定失效。 按Baird-Jackson踝关节评分，14例术后评分平均（95±3.2）分，优11例，良3例，无可及差的病例。4 讨论4.1 骨折移位的机理和特点 此型骨折发生时，距骨向内侧移位，撞击内踝，内踝产生向内上斜行或近于垂直的骨折，由于距骨向内侧移位时伴有一定角度的内翻及内旋，使得骨折先从内踝前方起始，再到内踝后方，即“开书样”损伤。这可从部分病例存在内踝前方骨折掀开，而内踝后方骨皮质仍连续的现象当中判断出来。在踝部旋转型骨折发生中，内侧结构的损伤决定了踝关节的稳定性［2］，因此，必须做到解剖复位内踝。4.2 骨折的有效复位和固定 此型骨折经闭合手法复位后，若骨折存在再移位倾向，可使用球状两点复位钳夹持固定，维持复位。复位钳内侧齿可夹持在内踝几何中心点，复位钳外侧齿置于外踝上方骨突起处。根据此型骨折的特点及骨折线走形，选择进钉点时应尽量选择靠近内踝前方，即A、D象限内。螺钉置入方向既可选择2枚均垂直骨折线，也可选择一枚垂直骨折线，另一枚斜向上方以抗剪切应力，这就是“张力带原理”在踝部骨折的应用（见图1）。4.3 外侧结构损伤的处理 此型骨折发生时，外踝既可发生撕脱性骨折，也可发生外侧韧带损伤。对于移位的外踝骨折，可选择“8”型张力带钢丝内固定或金属缝合锚钉缝合固定。对于未移位的外踝骨折或外侧韧带损伤的病例，可选择术后辅助石膏或支具制动，延迟下地负重。如果外侧韧带损伤的患者远期出现踝关节外侧结构不稳定，可行外侧韧带重建。临床上，有的患者仅有内踝较垂直的骨折，而无踝外侧结构的损伤，这可能是由于患者的外侧韧带非常松弛，允许距骨内翻并向内侧半脱位撞击内踝致产生骨折而并不合并外侧结构损伤［3］。4.4 其它结构损伤的处理与术后康复 对于伴有内踝肩部嵌塞骨折，在固定踝关节骨折的同时，需行撬撬拨并植骨支撑［4］。对于伴有距骨骨软骨损伤，I期可不做处理，远期根据个体需求予以关节镜下微骨折术或自体软骨移植修复。术后抬高患肢可减少伤口并发症发生的概率。将患踝制动于中立位可防止出现马蹄足及跟腱挛缩。术后保护性的屈伸运动可有效防止关节僵硬，减轻水肿及提高患者康复信心。根据临床随访影像情况，指导患者逐步过渡至完全负重活动。总之，使用闭合复位经皮空心钉内固定治疗旋后-内收型踝部骨折，必须考虑内踝骨折的“开书样”移位问题，依据张力带原理，做“关书样”复位结合定位螺钉固定，才能确保骨折的有效复位和坚强内固定。同时必须解决伴有的外踝结构损伤、内踝肩部嵌塞骨折和距骨软骨面损伤等问题，确保关节内外的稳定和完整，减少踝关节创伤性关节炎的的发生率。参考文献1、 Baird RA, Jackson ST. Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1347.2、 Tile M. Fractures of the ankle. In: Joseph Schatzker MT, ed. The rationale of operative fracture care.Berlin: Springer-Verlag, 1987,371-404.3、 王正义，张建中，俞光荣 足踝外科学 人民卫生出版社，2006,134.4、 危杰 刘璠 吴新宝 罗从风 译 骨折治疗的AO原则第二版，上海科学技术出版社，2010,660.附图：1a 1b1c 1d1e 1f图1 患者女，29岁，骑电瓶车摔伤致左踝部骨折（Lauge-Hansen II°） 1a，1b，1c，术前CT及重建。1d，术前CT模板划分A、B、C、D四个置钉象限。1e，1f，术后第4周，正侧位DR片示骨折端骨痂生长，螺钉无退出，踝关节活动正常，无疼痛。

今天门诊遇到了一位双侧足底跖筋膜炎的病友，仔细讲解了自我功能康复的方法，病友似懂非懂的表情让我着实很捉急，今晚有幸读到相关一篇文章，特意截图分享给病友们，希望大家患病不患虑，积极配合治疗，定有收获😄感谢DR足部健康中心精心提供的图片，不是盗图，是惠友图😁

【王医生说】2015年美国骨科联合会颁布的膝关节骨关节炎治疗指南，通过对大量的文献研究和综述，得出的结论显示，口服氨基酸葡萄糖类药物和关节注射玻璃酸钠类药物，对于骨关节炎的治疗都没有特别明显的疗效，并不作为推荐使用。所以，提示病友们并不一定非要口服药物和关节注射治疗，需要请有经验的医生帮助检查，明确作出诊断，根据您的实际情况来制定医疗方案，不要自己随意买药或强烈要求往关节里打药，以免造成不必要的麻烦和浪费。 髌骨软骨正常情况下就像光滑的柏油马路表面（当然，看起来实际上像陶瓷），不会对车轮胎造成磨损，现在您的软骨可能就像马路表面被大货车压出来个坑，车胎压过就会互相磨损，在实际人体上就是蹲起、上下楼等动作的时候膝关节前方疼痛，甚至有响声。如果您的症状与此相似，就可以采用我下面的意见来参考治疗试一试。 治疗原则： 1、避免重复损伤动作而使病情加重 2、增强身体对外界损伤的抵抗能力 3、合理的药物辅助治疗（主要是提供帮助软骨生长的营养成分和增加关节面的润滑程度） 4、必要时的手术治疗（这一点需要根据病情，由有经验的医生检查确认，并跟患者及家属共同商议后才能实施） 按照以上原则，帮你制定如下方案： 第一，这种损伤仍然会加重，尤其是过多重复蹲起和上下楼动作，尤其是爬山，就像已经破坏的路面如果还让大货车压，当然会快速恶化。那怎么办？当然需要禁止大货车行驶，也就是减少做这类动作，因为这些动作都会成倍加重膝关节的负重。 第二，锻炼大腿（主要指股四头肌）肌肉力量，因为它的增强，可以明显减低膝关节前方的压力（主要指髌股关节），增强膝关节稳定性，同样可以起到保护髌骨软骨的作用。临床上方法主要有股四头肌的等长、等张收缩（可以适当抗阻力）（后续推出）。 第三，长期间断口服含有氨基葡萄糖（Glucosamine）甚至硫酸软骨素（Chondroitin）的药物，补充膝关节内软骨合成所需要的主要成分，当然，年纪越大的患者，这种药物效果一般来说会越不好，因为机体也在衰老，合成能力也在下降。但临床效果显示，大多数老年人也有一定的效果。 第四，关节内注射透明质酸类(Hyaluronic Acid)的药物。这也是软骨成分之一，但更是正常关节液的有效成分。软骨损伤尤其是严重损伤的患者，关节内此类正常成分会被破坏，所以适当补充会有一定效果。当然，这是有创性治疗，即需要注射器针头穿刺进入关节，然后注入药物，会有疼痛、过敏、出血、甚至关节内感染等风险，但临床上发生率很低，尤其是由有经验的医生操作。当然，并不是每个患者都应该注射，我的经验是经过口服药物治疗无效甚至过敏的患者，同时膝关节没有明显积液，经常感觉膝关节僵涩的患者比较适合。 手术问题则更加复杂，这里暂不做叙述。详情欢迎咨询

1、"血清尿酸"的超标是罪魁祸首，所以如何降低"血清尿酸"小于300umol/L是关键。 2、真正的"痛风"特效药物，指的是能够控制血清尿酸的检测数据，天天能够降低在"300umol/L"以下的药物。 3、市面上所谓痛风灵或者外国灵药，充其量只是个"止痛"药，治表不治根，降低不了血清尿酸。某些来路不明的药丸中掺了"强的松、地塞米松片"即"激素"磨成的粉，止痛效果好，但不降低尿酸一丝一毫，无异于饮鸩止渴。 4、饮食不当会是"痛风"急性发作的诱因之一，但不是致病因素。严格低嘌呤饮食适合于血尿酸升高但未发生"痛风"关节炎的人士。就算严格控制饮食，也只能降低70~90 μmol/L的血尿酸，只吃蔬菜和水果甚至会因为过度饥饿乳酸增加、影响尿酸排泄，导致痛风发作，就算降低90 μmol/L的血尿酸，也远远不及能够防止痛风复发的安全线：＜350umol/L，更别谈降到能够融化尿酸结晶并防止肾实质尿酸结晶致尿毒症的安全线：＜300umol/L。 5、血清尿酸的升高，80%的原因是内源性，并非来自饮食摄入（饮食只占20％的原因），实在是由于肝脏的产量过盛与肾脏的排泄过少引起的原因（生活方式饮食习惯的改变或者基因因素导致一些合成尿酸的酶的活力紊乱，以及肾脏排泄尿酸的酶的功能障碍），故过于依赖饮食控制根本阻挡不了痛风的反复发作。总之需要降尿酸的药物干预来降低尿酸，一定坚持长时期维持性治疗，甚至终生。 6、血尿酸水平每增加60 umol/L，高血压发病相对危险增加13%，慢性肾脏疾病风险增加70%，肾功能恶化风险增加14%，糖尿病发病相对危险增加17%。研究显示，高尿酸血症合并痛风患者平均寿命较正常者缩短15~20年。 7、"痛风肾"是尿酸盐长年累月的在肾间质结晶逐步发展到尿毒症，因为尿酸的排泄80％途径肾脏依靠肾的排出，故尿酸容易沉淀在肾间质导致肾损害，控制血清尿酸＜300umol/L可以预防尿毒症并彻底防止了痛风的复发。尿酸在关节骨骼组织的结晶导致关节痛的发作，但尿酸在肾实质间质部的结晶导致肾硬化最后肾功能不全，是在悄无声息不痛不痒中发生，并且逐步进展到了该死的尿毒症期都不知道怎么一回事。 8、真正的能够降低尿酸的药物才是真正的痛风药，得天天吃的，总共3种药物，加速尿酸肾排泄的药物－"苯溴马龙"，减少肝脏生产尿酸产量的药物－"别嘌呤醇、非布司他"。三种药物，无论单用或者合用一定要使用到"足够"的剂量，降低血液尿酸天天达标，即达到300umol/L以下！ 9、"苯溴马龙片"促进肾脏的尿酸排泄，肾盂内有结石者慎用，肾功能差者又用不上了（肾功能肌酐200umol/L以上者排泄通道堵塞不堪)，配合"碳酸氢钠"片的口服是为了"碱化"尿液以保尿酸途经肾脏处于溶解状态下排泄得快，因为尿酸在尿液酸性环境下易成结晶状态滞留在肾脏造成肾脏伤害，而碳酸氢钠片本身并不存在老百姓的认识误区－认为有降低尿酸的功效，实际上没有的事。 10、"别嘌呤醇"片，是最经典最常用最实惠的药物，会有3%的人过敏（发热、剥脱性皮炎、肝肾功能损害、骨髄抑制三系减少等表现），过敏与剂量大小无关用药长短无关，只与亚裔人群有较高携带率的5801基因有关（北京有测定，检测手段不完备目前很难推广普及），过敏体质者中曾有20%的死亡率，与过敏往往发生在1、2个月以后而患者未能意识到是此药物导致的过敏，未能及时停药而继续大剂量服用有关。 11、有人因"别嘌呤醇"过敏送了命，故而谣言四起，真的不少人误以为"别嘌呤醇"的口服不能超过1个月，否则有生命危险。导致百姓恐慌情绪漫延，降尿酸药物"毒"的不行不行的，基本上很多人宁可痛的咬牙切齿，上医院挂点滴上"地塞米松针"（激素）强烈抗炎止止痛最灵验，也不肯坚持或者根本不懂得天天服用降尿酸药物达到降低血清尿酸至300umol/L的念头了。如此这般，依赖"地塞米松"以致于滥用，导致很多人出现类固醇糖尿病，严重感染与骨质疏松，更别说长期高尿酸痛风导致的骨关节畸形致残及肾功能衰竭了。 12、实际上有97%的人群并不对别嘌呤醇过敏，可这么多人也为此流言蜚语一起买单了。等到尿酸结晶致肾功能受损后，肾脏排泄尿酸的能力会更少了，患者的血清尿酸更是升高的离谱，痛风发作的越是频繁，又会导致肾脏功能衰竭的速度越快，如此一来引成了一个恶性循环，患者痛不欲生！ 13、对别嘌呤醇过敏的患者，现在可以选择"非布司他"（进了医保并且已经降价）来治疗。共同的目标，调整药物剂量，维持尿酸＜350可以防止痛风复发，让尿酸结晶溶解则需要控制尿酸＜300umol/L。（痛风急性发作期的尿酸化验结果较平常期低的多，因为炎症反应急性期动员了肠道代偿性的增加尿酸排泄量） 14、高性价比的"别嘌呤醇"，常人是否对其过敏，做不了基因检测如何办办?可以试用如此方法，每天半颗即50mg持续口服2个月下来即可观察的出来了，若是啥子事都没发生，则说明你对此药不过敏，可以按照测定血尿酸逐步加量到达标的需要量了，有些人吃到了5颗才控制尿酸200多，正好。若是过敏（皮疹掻痒脱皮发烧等等）发生了也不必担忧，因为2个月来总共才吃下了30颗而已，简单抗过敏治疗即可安全渡过。 15、很多人明白道理了开始口服以上药物，尿酸是下来了，但是痛风更是发作的频繁又厉害。是因为血清尿酸的下降导致关节内外结晶的尿酸盐开始溶解崩塌，反而诱发痛风多次急性发作。这个过程持续半年多，得咬牙坚持下来，无论痛风发作与否，请始终不要停止正在服用的降尿酸药物（很多说明书或者门诊医生会建议急性发作期停止口服降尿酸药物，在急性期过后2周才能降尿酸，请不必采纳。某些老痛风患者一月中发作2、3次，间隔2周，一月30天中根本就挤不出可以吃降尿酸药的日子了，有最新指南已经提出在抗炎止痛剂应用下即可开始降尿酸治疗），并逐步加量直至血清尿酸的达标。这半年中，可以同步天天口服小剂量秋水仙碱片（0.5mg，每天2－3次）可联合小剂量非甾体抗炎药（英太清、扶他林、西乐堡、塞来西布等等），起到减轻尿酸盐溶解导致的痛风症状，实在熬不过，也只能暂时去静推"地塞米松针"救个场了。但是坚持半年大半年后，该化的结晶化的差不多了，化不掉的也顽固不化了，则可以停止这些止痛类药物，只需单独应用降尿酸药物，这以后福气可来了，达标到血清尿酸＜300umol/L，便不再轻易发痛风了，肾脏功能也不再恶化。一个病友平时服药控制的尿酸230，晚上好友聚餐又是海鲜又是醉酒，第二天来门诊抽血化验尿酸才到288，啥子痛风都没有。 16、强调痛风急性发作时的用药：小剂量秋水仙碱片（0.5mg，每天2－3次）可联合非甾体抗炎药（英太清、扶他林、西乐堡、塞来西布等任选一种即）。强调早期，一看关节红肿起来了马上口服，强调联合，两种药物一起联合疗效1＋1＞2??。实在太严重了才去应用"地塞米松针"（切记尽量少用）。 17、秋水仙碱，切记不可按照药物说明书用药，坚持0.5mg，每天2－3次即可。若是按照说明书每小时1颗极量5颗或者说一直吃到痛止住了，这样吃法很危险，很多人出现伤心病狂的腹泻，甚至有人出现了急性肝损伤，切记切记，万万不可。 18、待得血尿酸持续稳定达标，则可以杜绝痛风的发作，而且应用止痛剂的机会也大大减少，而且再也不会有痛风肾、止痛剂肾病的忧虑了！ 19、"是药三分毒"有人挑衅的冲口而出，很多人闭着眼睛说瞎话。咱们从小到大打的那么多预防针是药吧，糖尿病病人吃的降糖药打的胰岛素针是药吧，孕前优生的防胎儿畸形的叶酸片、保胎的黄体酮是药吧，你到处打听寻找名医寻良药的时候到是没想到"是药三分毒"啦？ 20、没有痛风关节炎的单纯"高尿酸"人士，若是年轻人＞540umol/L,老年人或者合并有高血压糖尿病冠心病者＞480umol/L，都该积极应用降尿酸药物，若非此类情况下，则可以改变生活方式＋低嘌呤饮食。 21、当然生活方式的改变至关重要，"痛风"以前是官宦人家的常见病，而今世人个个养尊处优、脑肥肠满、虎背熊腰的，哪个不似官宦世家大族的出身？故而"痛风"轻松飞入寻常百姓家！节食减轻体重，管住嘴迈开腿，回归"吃草耕地"的返祖现象，逆转脂肪肝，才是真正的王道！