董金磊医生的科普号

大家在日常工作、生活中，受伤的情况时有发生，很多人就会问怎么判断只是软组织扭伤还是有骨折发生？ 首先，从疼痛程度和愈合时间来说，受伤后无论是否有骨折，均会有疼痛，但骨折一般疼痛重，肿胀明显，甚至有青紫、瘀血、畸形及关节功能受限，有以上这些情况时多考虑有骨折，应及时到医院检查。而如果是软组织损伤，一般疼痛较轻，经一般处理或休息后会明显缓解甚至痊愈。骨折通常12-16周左右能够愈合，软组织挫伤通常1-2周左右明显好转，通过放射线片检查可以排除骨折。 其次，从受伤后的外观和肢体功能来看，大部分骨折会有较明显的畸形，伴有骨擦音、骨擦感或者反常活动，肢体明显短缩等，与健侧对比会很明显，这些特征都提示损伤处有骨折征象，而且如果是骨折，一些较为简单的活动也会完成不了，比如如果是下肢骨折，往往站立都会受限。而软组织挫伤没有畸形，没有反常活动，没有骨擦音及骨擦感，局部损伤处皮肤有明显的擦皮伤灶，皮肤肿胀，伴有皮下青紫色淤斑。软组织损伤一般情况下，能够在忍受住疼痛的情况下完成一些基本的活动。 最后，大家需要注意的是，中老年人发生外伤后，应尽量到医院检查，以免漏诊，临床比较常见的因为低暴力引起的老年人骨折包括：腕关节骨折、腰椎压缩性骨折以及髋部骨折。尤其是老年人跌伤后髋部疼痛时应重视，有时髋部骨折后病人仍能站立和行走。因此，髋部受伤后应及时就诊，以免延误诊治。

康复的总目标是恢复运动和力量实现最佳功能，同时保护受损和修复的结构并预防关节僵硬。必须考虑到活动度和稳定性是同等重要的，不能为努力发展一面而牺牲另一面。在安全的范围下关节的锻炼宜尽早开始，以防僵硬的发生。假如考虑到骨折和脱位不稳定，也不能忽视其活动范围，可以延迟活动或在保护性体位下进行。术后第一阶段：炎症／保护（第治疗的重点是保护修复后或受损的结构。愈合中的结构用支架 、管型或特制的热塑夹板固定，以保持对位和预防畸形发生。术后需要使用夹板2-8周，时间长短依照骨折／关节的稳定性和损伤的严重程度而定。固定的位置和角度视骨折的类型而定。主动活动和主动辅助的活动度功能锻炼在骨折稳定或通过内固定达到骨质愈合后即刻开始。内固定和关节不够稳定，这个过程要推迟。如果可能在肘关节屈曲90°的状态下，进行前臂的功能锻炼。 进行肩、腕和前臂的关节活动锻炼，同时主动或被动牵拉活动前臂的伸屈肌肉，防止肌肉挛缩。进行肌腱滑动练习，防止肌腱挛缩和关节僵硬。注意事项桡骨小头骨折脱位在伸肘、前臂旋后位最不稳定。伸肘至75°时进展缓慢，因为此时肘关节是最稳定的状态。尺骨鹰嘴骨折是不稳定的，屈肘不能超过 90°, 直至骨折愈合。骨折合并三角肌断裂或撕脱要遵循肌腱愈合的原则。手术的并发症有再脱位和内固定失败。任何异常症状都要报告医生做进一步检查。 术后第二阶段：纤维形成／骨折稳定性在纤维形成期，对愈合中的组织在控制下施压最有效。其目的是达到肘关节最大的主动活动范围。必须与经治医师进行交流，以明确注意事项并建立确实的目标。当早期出现明显的僵硬时， 经医生许可考虑采用静态进展型夹板。关节僵硬的早期可用系列静态或进展型静态肘部可动夹板进行治疗。这一阶段进行夹板固定时，将关节固定在主动活动的最大范围，以便长时间拉伸。被动最大范围拉伸推迟到第3期以避免炎症反应。开始治疗时先对前臂湿热敷一段时间，随后对肘关节的屈肌、伸肌和前臂肌间室进行牵拉。用力要稳定且时间要长，以恢复组织的长度。对不适部位进行被动牵拉。在多次重复中强调达到最后活动范围所需的时间。任何时候都不要强迫活动。强迫活动会损伤组织或引发炎症反应。桡骨小头骨折／脱位应避免同时的伸肘和旋后。关节变得更加稳定时可逐渐加大伸肘。在外侧副韧带受累的病例进行肘关节锻炼时，肩关节应轻度旋后，以避免对愈合韧带施加应力。对于尺骨鹰嘴骨折同时行三头肌修复的病例，应避免过度屈肘。肘部僵硬是肘部外伤常见的并发症。为避免僵硬，必须严格遵守家庭康复计划。为了取得好的结果，遵守家庭康复计划是至关重要的。需要注意的是，有时即使给予最好的治疗且遵从医嘱，僵硬也是不可避免的，这取决于损伤的特性和达到稳定所需的固定时间长短。 术后第三阶段：瘢痕成熟和骨折愈合本阶段的首要目标是：达到最大的关节活动,增加肌力和耐力，恢复正常的活动。不再需要限制活动。如果关节持续僵硬，可使用静态可调夹板牵拉关节囊、活动软组织和关节，同时增加牵引负荷当骨折愈合稳定且软组织复原后，可开始分等级肌力练习。等长锻炼可逐步过渡到抗阻力练习（弹力绷带，滑轮，砝码）。肘部骨折的并发症包括：反射性交感神经营养不良，异位骨化，畸形愈合，骨不连，神经压迫，屈曲或伸直挛缩和关节僵硬，如果可疑存在任何上述情况，患者应找医生进行进一步诊治。

用大腿石膏或可拆卸的膝关节支具固定患肢于伸直位。 术后第1天即可行走，并根据患者的耐受情况决定患肢的负重程度。 术后第1天开始进行患肢等长锻炼和直腿绷紧练习。固定较牢且支持带撕裂较少的患者，如愿意，术后即可开始连续被动活动。 术后2-3周，伤口愈合后开始主动的关节活动度练习。 术后6-8周，如果X线片明确显示骨折已经愈合，可去除支具，开始进行抗阻力练习。 术后18-24周，股四头肌的肌力完全恢复后可进行不受限制的活动。 至于固定欠牢靠及支持带广泛受损的患者，主动活动应延迟至骨折出现愈合后才能进行。最好能在术后6周开始进行关节活动度的练习，可在佩戴控制活动的膝关节支具下完成，允许完全伸直，屈曲程度取决于患者损伤情况及术中固定情况。 摘自：《坎贝尔骨科学》

髌骨是人体最大的籽骨，起到保护膝关节的作用。髌骨损伤后，髌骨骨折，无移位和稳定骨折一般无需手术，如伸膝无力就可能是膝部伸肌的断裂和功能缺失，提示要手术治疗。粉碎性骨折也需要行手术治疗。髌骨损伤后可根据实际情况进行不同的康复治疗。1非手术治疗髌骨骨折的康复髌骨骨折，无移位和稳定骨折一般无需手术。首先，康复治疗师应该对下肢的情况做出正确的评估，根据不同情况判断使用不同的物理治疗方法。一般情况下，根据临床经验，康复还是应该提倡早期介入，第一周就开始训练股四头肌的等长收缩，预防肌肉萎缩。配合理疗仪器的作用，尽可能让下肢消肿。在治疗中有1例患者，非手术治疗髌骨纵行骨折，在第一周的康复锻炼下，第二周就可以自行扶拐行走。所以治疗要结合患者的实际情况。第3~4周应进行巩固和ROM练习，可以实行开闭链练习，用肌肉电刺激进行股四头肌再练习；将功率自行车也列入锻炼行程。此过程可以要求患者自行直腿抬高锻炼臀肌，活动踝关节锻炼小腿肌力，并允许扶拐长时间负重练习行走。第6周时进行无阻力的功率自行车练习；第6~12周，可开始进行闭链练习，如半蹲和上台阶练习；进行抗阻力髋关节练习和半蹲练习；开始跳跃；可以进行功率自行车的辅助练习。总之，对非手术治疗髌骨骨折的康复训练方案，重点是下肢肌力和柔韧性的锻炼。当具有一定的肌力和柔韧性后可以采用保护性的闭链训练。2髌骨骨折术后的康复从功能方面看，患者能否伸展膝关节是手术指征之一，如伸膝无力就可能是膝部伸肌的断裂和功能缺失，提示要手术治疗。粉碎性骨折就需要髌骨手术治疗。避免术后发生废用综合征，患肢肌肉萎缩，关节僵硬，肢体畸形，对髌骨骨折固定复位后患者极为重要。髌骨骨折内固定术后应以主动功能练习为辅，注意动作协调、循序渐进，活动量由少到多，活动范围由小到大，切忌采取任何粗暴的被动活动。手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义。术后功能锻炼：(1)张力带钢丝固定者，由于采用了坚强的内固定方法，在手术反应过去后，一般5～7天可以扶拐下地步行。要鼓励患者早期步行，10～14天拆线后逐渐加大步行量。此段时间应加强膝关节的屈伸功能锻炼，可以指导患者做各种膝关节的功能锻练，如蹬车活动、搓滚舒筋等，以利最大限度地恢复膝关节的功能。6周后，根据情况可以进行主动肌力练习，让患者自己根据能力加强自我屈伸练习，治疗师可协助做好辅助保护。8周后，可以进行抗阻练习，根据患者恢复情况给予一定阻力，并进行牵拉动作，一定要注意用力的循序渐进。(2)采用钢丝或丝线环扎固定者，如髌骨是粉碎性骨折者，固定作用没有像前一种牢固，因此必须推迟下地步行的时间。此类患者手术反应过去后，可以早期进行股四头肌等长收缩锻炼。康复治疗师必须耐心地教会患者做股四头肌收缩，要求每小时做80～100次，每天活动4～6 h，并分段进行。对于一些老年患者，如不会做主动股四头肌收缩，可进行髌骨被动活动，以防止髌骨关节面的黏连。要保证以最快的速度恢复正常的关节活动度。在功能恢复中，不能忽视肌肉力量、平衡能力、协调能力及日常生活能力的训练。

注意事项1.必须通读此计划全文并理解后才可开始康复计划。2.训练中可能发生的意外有：心血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意等。3.训练中出现疼痛为正常现象，若训练后半小时疼痛缓解，则不会造成伤害。4.关节的肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解。若肿胀、发热持续严重且关节角度长期无进展，则应减少活动及训练量，及时复诊。肌肉力量踝泵练习：用最大力向上勾脚尖5秒后向下踩5秒，每天总量500---1000次。很重要！！！预防血栓！股四头肌收缩：术后立即开始。用力收缩大腿前侧肌肉5秒后放松2秒，每天总量500次。腘绳肌收缩：膝关节完全伸直后用力压脚下所垫枕头，持续5秒，放松2秒，每天总量500次。直抬腿：膝关节伸直抬离床面30°，持续到力竭。2周内每天几次即可，2周后逐渐强化。静蹲：扎马步，术后12周开始，在无痛的角度练习，注意膝关节不要超过脚尖，每次持续1—2分钟。关节角度膝关节角度的角度的计算：大腿的延长线与小腿之间的夹角。屈膝练习：每天上午进行一次屈膝练习。术后7到10天后刀口水肿消除后即可开始锻炼，4周内达到90度，术后6周达到120度。屈膝的流程为：解除支具—屈膝至目标角度—维持10分钟—佩戴支具—冰敷20分钟。屈膝的方法有：90°内坐位垂腿，90—105°坐位顶墙，100°以上坐位抱腿、仰卧垂腿。伸膝练习：术后第一天开始。每天进行2次。持续1个月。伸膝练习的方法为：脚后跟垫枕头，膝关节下空出，肌肉完全放松，持续30分钟。膝关节后侧的酸胀感是正常现象。部分术前已经伸膝困难的患者应在上述基础上，于膝关节以上加2—3kg重物。行走胫骨平台骨折术后患肢直腿抬高锻炼良好可扶双拐下地，患肢禁止负重；术后3个月拍X线片视骨折愈合情况可双拐变成单拐，可下地部分负重行走（患肢可以适当踩地）；术后6个月拍X线片骨折愈合允许可去掉拐杖行走；因胫骨平台骨折及复位固定情况不同，具体下地及负重行走情况依个体伤情酌情调整。其他支具佩戴：术后6周24小时佩戴；6-12周下地行走佩戴。冰敷：每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，其他时间平均冰敷2—3次。河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院郑州院区）膝部损伤科赵涵正未经允许，请勿转载

一、关于复查，肩袖损伤术后复查时间有以下三个节点：术后两周：主要看是否感染，是否僵硬和抗阻是否有力；术后3个月：主要看手术愈合情况（如果愈合情况不好，术后6个月需再次复查）；术后1年：主要看钉子（或其他内植物）和肩功能的恢复情况。术后康复的每一个随访时间点都至关重要，请大家一定要提前在“山东省立医院”微信公众号进行预约挂号。二、关于术后康复，肩袖术后三字口诀：三天内，冰止疼；一周内，先休息，不抽烟，少熬夜，吃好肉；两周内，被动练，先热身，再拉伸，极限位，忍几分；两周后，爬墙走，逐渐来，可忍受，如发热，及时冷，休息时，不能疼；两月后，可抬手，体重大，慢两周；三月时，照核磁；三月后，需增肌；半年后，全范围，无疼痛，力量好，可运动术后0-6周选用专业的外展枕或者外展架保持肩关节外展状态，患侧肩膀一定不要主动发力，从而为肩袖与骨头表面生长、愈合提供充分的时间和环境。术后6周内要做被动活动，家人或者自己用健侧的手托着患侧的胳膊，做患侧的往外的被动活动，改善肩膀的活动度，避免肩关节里面出现粘连，导致将来功能不良。每天可做2-3组，每组3-5次。术后7-12周可进行主动的功能锻炼。除了继续练习前屈和外旋外，可以开始做一些后伸、内收、外展、内旋等动作。这时可能肩关节的活动范围还不够，在进行以上动作时会伴有疼痛，这是正常现象，只要在可忍受的范围之内进行即可。术后12周后一般来说，术后12周的时候肩膀功能会恢复，疼痛也会缓解，这时可以正常锻炼肌肉力量，参与体育活动。术后半年即可完全正常生活。

一、早期康复（术后2周内）1.首先进行手功能锻炼，患侧交替进行握拳、伸指活动，握拳时稍用力；不限次数，尽量多的进行锻炼。2.患肢术后应放置高于心脏，并辅助进行向心性加压按摩（由远端向近端进行）等理疗，避免术后水肿。3.术后第1天进行功能锻炼，分为主动功能锻炼和被动功能锻炼，主被动功能锻炼应相辅相成。主动功能锻炼是不需要外力，患者主动进行屈伸活动。被动功能锻炼是指在健侧或家属帮助下屈伸活动肘关节，采取进两步退一步的方式，即在患者感到疼痛时退到无疼痛的位置并维持住，待患者疼痛缓和后再加大角度，依次方法尽量缓慢达到极限。被动活动应在患者可耐受的程度内，达到最大角度后维持10秒左右，锻炼时动作应轻柔、严禁暴力，防止出现骨折等二次损伤。4.锻炼时应遵循先主动再被动的原则，当患者已到主动伸屈的最大角度时再进行被动辅助，可以增加患者肌力并增强患者信心。锻炼次数依患者情况逐步增加。5.锻炼后，依患者情况将肘关节固定于屈肘或伸肘的最大角度。在外固定装置固定期间应注意观察患肢情况（前臂、手肿胀情况）及是否出现神经症状（手指侧麻木），若出现上述情况，应立即解除固定。6.康复锻炼后进行局部冰敷。7.适度对肩、腕关节进行主动的全范围活动，避免出现临近关节僵硬的情况。8.塞来昔布每次1粒，每天2次，餐后口服。二、中期康复（术后3-6周）1.继续进行主被动的功能锻炼，每天训练次数在可耐受的情况下尽可能多，减少晨僵的发生。2.此期患者应加强主动功能锻炼，通过日常生活动作改善或恢复关节功能，主动活动能够增加患肢的肌力，但是应避免大负重或重体力的日常活动。3.康复锻炼后继续进行局部冰敷。4.塞来昔布每次1粒，每天2次，餐后口服。5.术后6周左右来我院门诊复查，如有外架，视恢复的具体情况决定是否拆除外固定装置。三、后期康复1.除伸屈锻炼外，加强前臂主被动旋转功能锻炼。2.患肢避免提拉较重物品，但可将肘部平放于桌面逐步进行小负重（1kg开始，缓慢增加）练习，增强肘部力量。3.视情况逐步停用塞来昔布。

肩关节是人体中最灵活的关节， 也是最不稳定的关节， 它由肩盂和肱骨头构成的典型的球窝关节，浅而平的肩盂仅容纳球状肱骨头的1 / 3，1 / 4 ，即使有纤维软骨环加深关节，肩关节的骨性结构依旧很不稳定， 再加上肩关节周围关节薄而松弛， 关节韧带少而弱， 肩关节的稳定性主要就靠肩袖承担。 1.什么是“肩袖”肩袖（shoulder cuff）又叫旋转袖（rotator cuff）是由起自肩胛骨， 附着于肱骨头周围的冈上肌、 冈下肌、 肩胛下肌、 小圆肌组成的一组具有相似功能的肌群， 四块肌肉的肌键部分在肪骨头解剖颈处形成的袖套状结构，并与肩关节囊相混合包绕肩关节的前、 上、 后方肩袖对维持肩关节的稳定和肩关节功能都起着重要作。肩袖还协同肩部其他肌肉群共同完成肪骨外展和同方向上的旋转。肩袖中的冈上肌对肪骨头起着向上稳定作用，它与关节囊紧密结合构成肩袖最关键的部分，在上臂外展中起启动作用， 并在上臂整个外旋及屈曲动作中， 协助三角肌发挥将肱骨头稳定在关节盂内的作用 。因此， 冈上肌对肩关节的主动运动有特殊意义。 此外， 冈下肌和小圆肌起着向后稳定的作用并使肱骨外旋， 而肩胛下肌则使肱骨内旋。肩袖位于由肩峰、 喙肩韧带、 喙突组成的喙肩弓和肱骨头这两个硬性结构之间， 其深面为关节囊， 浅面为肩峰下滑囊。肩袖肌键与周围组织之间的空隙非常狭小， 当肩关节外展， 特别是略带内旋的外展位姿势，肩袖肌健和肩峰下滑囊受到肱骨头和肩峰或喙肩韧带的不断的挤压，摩擦和牵拉，易引发肩袖损伤。 肩袖的双重作用和它所处的特殊位置， 构成了肩袖易伤的解剖生理原因。2．肩袖的病因学肩袖疾病是多种病因引起的一种多源性紊乱。与肩袖损伤有关的病因包括: 血管因素， 退行性变和老化， 撞击综合征，外伤因素等，这些因素以某种方式结合，共同导致了肩袖撕裂。3.临床表现疼痛：最典型的是颈肩部的夜间疼痛和试举上臂时疼痛加重。常位于肩关节前上方，有时向颈部和三角肌下、上肢放射，患侧卧位疼加重。夜间部和三角肌下、上肢放射，患侧卧位疼痛加重。无力：外展无力、上举无力、后伸无力或不能抗阻力。主动活动受限：疼痛和无力，使肩关节主动活动受限．但被动活动无明显受限。伴有冈上肌和三角肌萎缩。4.鉴别诊断肩袖损伤的鉴别诊断肩袖损伤容易误诊，尤其是老年人，注意与特殊病例鉴别。①肩周炎：一般50岁左右，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛；而肩袖损伤一般被动活动可。压痛点仅限于|冈上肌及冈下肌止点。②颈椎病：压痛一般从颈部到胸部呈放射，颈部影像检查有异常；而肩袖损伤压痛在冈上肌止点，疼痛仅限三角肌附近。③肱二头肌长头腱炎：压痛点主要在二头肌间沟，主要是上肢后伸时疼痛较甚；而肩袖损伤有典型疼痛，疼痛点在上举外旋时。5.肩袖损伤的治疗方法选择 保守治疗适于非巨大撕裂，特别受伤后少于3个月，若患者年龄较大对肩关节功能要求不高，也适用非手术治疗。手术治疗的目的足阻断病理过程，解除疼痛，恢复肩关节功能。常见方法：①单纯肩袖修补术在骨折内固定同时对破裂的肩袖及关节囊进行很好地修复。②肩峰成形术是治疗肩袖损伤的最常用方法。。③关节镜下手术是一种有效的微创方法。应注意预防术后并发症，如再撕裂、肩关节前脱位、肩袖不愈合、腋神经损伤、锚钉拔出等。

肩袖损伤分为肩袖腱炎和肩袖撕裂两种情况。其中，绝大多数肩袖损伤是肩袖腱炎，一般及时进行综合治疗即可恢复，而肩袖撕裂则需要进行手术。肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方的肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称，位于肩峰和三角肌下方，与关节囊紧密相连。包含肌肉部分、韧带部分、骨性部分。上海德济医院骨科何博原因：1.创伤2.血供不足3.肩部慢性撞击损伤MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱。易混淆的疾病：1、肩周炎（冻结肩，五十肩）2、颈椎病3、肱二头肌长头腱炎4、钙化性肩袖肌腱炎5、四边孔综合征6、创伤后肩关节粘连7、尖峰撞击综合征治疗方法的选择临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。1.非手术综合治疗适用于Neer I 期，特别是伤后少于3 个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4 周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。2.手术治疗若非手术综合治疗4～6 周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱- 骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。

踝关节骨折机制不同，手术的方式和临床处理也不尽相同，盲目的活动可能造成额外的损伤。根据损伤严重程度和手术方式选择不同，各项练习开始的时机和练习的量和强度不同，因而开始各种康复练习时应在专业医院的指导下根据自身具体情况进行。 本文重点在于图文并茂地对常见的康复锻炼方式做一些说明，供广大患者在询问医师康复方案之后进行家庭康复练习时参考，患者可根据自身条件咨询医师后选择合适方法锻炼，同时本文并不作为患者康复锻炼的指导，具体康复指导还需咨询骨科或康复科医师。 术后复查时间点及项目 术后2周： ① 伤口愈合情况，拆线； ② 是否拆除支具； 术后1个月： ① 是否拆除支具； ② 评估关节活动度； ③ X线评估手术位置是否丢失； 术后6周： ① X线评估骨折愈合情况，是否可以部分负重； ② 关节活动度，肌肉状态； ③ 生活自理情况； 术后3个月： ① 骨折愈合情况，是否可以完全负重； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后6个月： ① 生活自理情况； ② 关节与肌肉状态，行走情况； 术后18个月：联系主管大夫，评估拆除内固定物可能性 术后0～2周 可根据损伤及手术特点，为使踝关节骨折愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2～4周。固定期间未经医生许可只能进行下述练习，盲目活动很可能造成损伤。 1、手术后1～3天：①活动足趾：用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，但绝对不可引起踝关节活动。5分钟/组，1组/小时。②开始直抬腿练习：此练习包括向上的，向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内、外侧的肌肉，避免过度萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，4～6组连续，2～3次练习/日。练习时有可能因石膏托过重无法完成。 2、术后1周：①开始膝关节屈曲练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。②开始膝关节伸展练习：15～20分钟/次，1～2次/日。因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。③开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉。练习腿部绝对力量，选用中等负荷 (完成20次动作即感疲劳的负荷量)，20次/组，2～4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 术后2周 如患者踝关节没有石膏固定，即可开始下述练习，如果踝关节有石膏固定，经医生检查后，去处石膏或支具练习踝关节的活动，练习后继续佩戴石膏或支具。 1、内固定稳定，就可以早起开始踝关节主动活动 2、踝泵运动：主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动有利于消退肢体远端的肿胀。但对于踝关节骨折术后的踝泵运动，活动的次数不应过多，建议每天进行3次，每次15-20个即可。 3、踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的不平地面行不稳现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。 4、踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大踇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。 5、髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。 6、早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。 7、训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。 8、训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。 术后4~6周 当踝关节骨折术后4～6周的康复锻炼，可根据X线检查结果，由专业医生决定是否开始与下肢负重有关的练习。此期可以拆除石膏或支具固定。如果医生认为病情不允许负重练习，则下列的负重练习不能进行。 1.继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。 2.开始抗阻下的力量训练，建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，减少或者暂停训练，必要时复查X线。 3.足趾夹布训练，主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。 4.拄拐下步行转移训练，包括去厕所、轮椅和床的转移。最开始需要拄双拐进行活动，并逐渐控制自己的活动范围，不要在能力未达到之前随意增加行走的距离和范围。 5.逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。 术后6周~3个月 1.6周时前来门诊复查，决定是否可以开始部分负重 2.拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重 3.应加强踝关节及下肢各项肌力练习：① 开始静蹲练习：加强腿部力量，以强化下肢功能和整个下肢的控制能力。2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。② 提踵练习：即用脚尖站立，2分钟/次，休息5秒，10次/组，2～3组/日。逐渐由双脚提踵过渡到单脚提踵。③ 台阶前向下练习：力量增强后可双手提重物为负荷或在踝关节处加沙袋为负荷。要求动作缓慢、有控制、上体不晃动。20次/组，组间间隔30秒，2～4组连续，2～3次/日。 4.其次强化踝关节活动度：① 保护下全蹲：双腿平均分配体重，尽可能使臀部接触足跟。3～5分钟/次，1～2次/日。 5.可按照下图进行不同方向的踏步训练 6.加强踝关节的力量训练和关节活动度训练 7.逐渐开始部分负重位下的踝关节训练，包括踝关节的本体感觉训练，根据情况循序渐进.可借助栏杆或椅子进行，循序渐进，根据骨折愈合的情况决定患肢负重的程度，若不能完全承重患者可在悬吊、减重、他人扶助等状态下接受专业人员训练。 8.根据自身情况选择睁眼、闭眼、软硬程度不同的地面，也可以是垫子或折叠好的浴巾（图3）进行训练，逐渐增加难度和时间。仍然要注意负重程度和时间，避免次日不可消退的肿胀和疼痛，循序渐进。 注意： 1.此期骨折愈合尚在生长改建，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进； 2.应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒； 3.在每次功能锻炼后，如果出现肿胀，应进行冷敷以促进肿胀消退。 术后3~6个月的康复锻炼 1.创伤骨科门诊复查，了解骨折的愈合情况，是否可以完全负重，完全弃拐； 2.根据行走的稳定度，从双拐逐渐向单拐、手杖过渡，直至弃拐； 3.逐渐提高行走的速度，一般不建议3月后开始体育活动，术后6月后开始为宜； 4.增加负重及单腿负重下的锻炼。单腿站立及跨步训练： 5.继续加强肌力及踝关节本体感觉训练（如健身器械的圆盘）： 6.适应不同的行走环境，如社区、马路、超市或山地。