山东省立医院创伤骨科科普号

什么是骨质疏松症？骨质疏松的特征是骨量减少，骨的微小结构破坏，其后果就是骨骼强度降低，脆性增加，发生骨折危险性增加，发生了髋部骨折有可能致残、甚至致死，严重影响人们晚年生活质量。骨质疏松症是一个受到全世界日益关心的重要的公众健康问题和社会经济问题。随着人口老龄化，骨质疏松症已成为人类最常见的疾病。骨质疏松性骨折的发生比心脏病发作、中风和乳腺癌发病率的总和还要高，它是对所有绝经后妇女和老年人的健康和独立生活能力的主要威胁。骨质疏松症在女性中较男性多见，发病年龄也较男性早。骨质疏松症及骨折的发病率随年龄而增加。骨质疏松常常无声无息地发生，常在骨折时才被认识，被称为无声杀手。骨质疏松的一般表现包括骨骼疼痛、驼背、身高变矮。容易发生骨折的部位包括三大主要部位骨折：椎体、髋部和桡骨骨折，肱骨近端骨折也不少见。骨折一旦发生，给病人、家庭和社会带来负担增加。骨质疏松症的诊断：包括了病史与临床表现(症状与体检)：是否曾有骨折？常表现为轻微摔倒后发生腕部、髋部和椎骨的骨折。骨质疏松性骨折应作鉴别诊断。骨密度测定是诊断和评估骨质疏松症的重要检查，当骨密度低于成人平均值2.5SD时诊断为骨质疏松症，当BMD低于1-2.5SD可诊断为骨量丢失。绝经后妇女骨量降低1个标准差，骨折危险性成倍增加，如降低大于2个标准差，骨折危险性将增加4倍。骨质疏松性骨折危险因素及评价：（1）年龄：>65岁；（2）有髋部、腕部骨折(45岁后的非暴力骨折)的病史；母亲髋部骨折史；（3）身材瘦小；（4）骨密度低或X线显示骨质疏松；（5）某些不良生活习惯：平时活动少、吸烟、厌食、低钙饮食；（6）使用皮质激素药物；（7）驼背、身高变矮明显；（8）经常腰痛；（9）雌激素缺乏，绝经早(<45岁)，长期继发闭经(>1年)，卵巢切除；（1）原发性性腺功能减退；（11）某些疾病或状态：吸收不良、肝脏疾病、甲亢、类风湿性关节炎、酒精中毒、肾疾病和长期制动等。一般来说。具有2个以上危险因素，骨折的危险性将增加30%。骨质疏松症的治疗目标：缓解疼痛、促进成骨、改善骨质量、降低骨折率、减少伤残。做好预防很重要，骨质疏松的预防：获得理想的骨峰值和减少骨量丢失，包括避免高危因素，并尽量加以矫正，适当运动，足量的钙和维生素D，合理营养，防止跌倒。治疗药物包括抑制骨吸收药物，例如：雌激素、降钙素、孕激素、二磷酸盐、维生素D；促进骨形成药物：甲状旁腺素等；骨矿化药物：维生素D、钙；改善骨质量：降钙素、维生素D、二磷酸盐类药物等。防治人群包括：骨质疏松症患者、骨质疏松性骨折患者、骨质疏松症高危人群。骨质疏松骨折治疗包括：药物治疗，并发症治疗，骨折的非手术处理，以及手术治疗。髋部骨折，即股骨颈骨折和粗隆间骨折，对于股骨颈骨折，根据病人的年龄、身体状况、骨折类型，选择复位内固定，或者人工关节置换。对于股骨粗隆间骨折，主要选择复位内固定方式，少数患者可以根据具体情况选择人工关节置换。髋部骨折选择手术治疗的好处是，避免老年人骨折后长期卧床，由于长期卧床容易发生各种并发症，威胁生命，经过手术，患者可以早起在床上活动，可以早期下地，早日恢复到骨折前的生活状态。关于股骨颈骨折的内固定与人工关节的选择，患者年龄是影响治疗选择的重要因素之一。年轻的股骨颈骨折患者基础疾病较轻微，骨质良好，往往要求较好的功能恢复。目前临床上对股骨颈骨折年轻患者仍主要选择骨折复位内固定治疗，对老年股骨颈骨折患者则往往需要在复位内固定和人工关节置换术之间进行权衡。老年患者骨质较差，研究发现老年骨质疏松性股骨颈骨折患者接受内固定治疗有一定并发症发生率，例如不愈合率达到30％，有部分病例肢体短缩，而下肢短缩常伴随有髋关节功能受损。而人工髋关节置换可以使病人早期下地行走，但也有一些相应的并发症。但总体上，如果合理选择手术方式，能够获得规范的手术治疗，大多数股骨颈骨折患者可以获得良好疗效。对于股骨粗隆间骨折，主流的治疗方法是复位内固定，根据骨折类型合理选择内固定的类型，同时手术需要良好的复位，以及规范的内固定置入。只有少数股骨粗隆间骨折的患者需要人工关节置换。无论是股骨颈骨折或者是股骨粗隆间骨折，这些患者多数是老年人，很多都伴有心血管疾病、肺部疾病，肝肾疾病、高血压、糖尿病等各种各样的疾病，因此，对于这些病人的治疗并不仅仅是手术治疗的问题，还包括了对这些疾病的治疗，减低围手术期并发症的风险，常常需要内科医生、麻醉科医生、ICU等相关专科的配合，才能获得良好的手术安全性。

肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？ 相信很多人第一反应就是肩周炎。其实导致肩部疼痛的原因有很多，覆盖肩关节的软组织称为肩袖，包括关节前后的肌腱、韧带、神经等，这些伤及炎症都会导致肩部疼痛。临床统计肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%，它们的治疗方法是不一样的，如果误诊会导致后果更严重。从解剖看，肩袖是起自肩胛骨，覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。 肩袖损伤多因间接暴力所致，比如上肢过度外展、手掌扶地骤然内收等。其二因冈上、冈下肌肌腱断裂，供区缺血。其三，肩袖组织的退变也是一个原因。最后肩峰下撞击综合征也是导致肩袖损伤最常见的一个原因。肩部前屈、外展或内收、内旋时，肱骨大结节与喙肩肱反复撞击，导致肩袖组织退变，甚至撕裂。 临床诊断需要专业医生，肩袖损伤：第一在大结节处有压痛，第二肌肉萎缩，第三肌腱断裂者可以摸到裂隙，第四患者在上举及旋转上臂时可感到有弹性，尤其是被动活动时完全断裂者弹响更为明显，第五患者在肩外展六十到一百二十度时出现疼痛，其它范围不疼痛。最后肩峰下滑囊积液，一般陈旧性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊。肩周炎又称五十肩、冻结肩等，属中医肩痹、肩凝等范畴，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊，慢性损伤性炎症，因关节内外黏连而以肩部疼痛功能活动受限为其临床特征。 肩周炎，急性期可用口服一些消炎镇痛的药物来缓解疼痛，如：消炎痛、芬必得、布洛芬等。推拿按摩和功能锻炼时最常见的方法，需要骨科医生专业指导。而对于肩袖损伤，急性期首先还是冰敷和休息制动，而过了急性期可用按摩理疗，但是需要骨科医生明确判断是那些肌腱在什么位置上损伤，然后根据损伤的程度选择不同的治疗方案。 最后，本文的主要目的是想告诉大家，疾病首先是明确诊断，特别是像肩部疼痛这样的常见病也不能想当然，一定要由专业医生的指导，正确的诊断+正确的治疗就能少走弯路，尽快恢复健康。

24岁年轻人，斯太尔车碾压左下肢，血肉模糊，大腿损毁非常严重；被送到当地医院抢救室，急诊医生建议从大腿处截肢，但是年轻人不愿意接受这样的命运，保肢的意愿非常强烈。 病人被紧急转送至山东省立医院东院。擅长保肢的创伤骨科团队，立即投入到这场争分夺秒的保肢大战中。这是一场险象环生的持久战。正值深更半夜，创伤医师利用显微外科技术把血管重新接通，恢复供血；然后将骨头、肌腱、神经重新理顺；最后再运用修复重建技术，利用转移皮瓣修复骨外露。经历多次手术之后，患者的大腿总算是保住了。 保肢手术的风险是非常高的，不是任何人都能做的。由于此类损伤不仅具有污染严重、骨折类型复杂等特点，而且多伴有广泛软组织缺损或重要血管、神经损伤，术后常合并感染、慢性骨髓炎、骨不连、肢体坏死等，致残率及截肢率相当高。由于这种创伤伤情复杂、严重，在保肢治疗过程中若处理不当，常可因急性肾功能衰竭、严重感染危及病人的生命；即使肢体勉强成活也会增加晚期修复的困难，下肢功能恢复不理想，甚至成为累赘。 每一台保肢手术，是一次高难度技术的体现，也是一次技术和耐力的挑战。往往需要多个科室，手术需要五六个医生一起参加，一台手术少则十个小时，多则超过24小时。尤其是显微外科的吻合血管技术、血栓取出技术，皆需要大量经验，不但要接通，还要能保证存活，有些血管接通后也不一定能活，需要多次探查。而且，首次手术结束后，还要进行多次手术来处理后遗症和并发症。 保肢还是保命？ 严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构，一直是创伤骨科治疗中一个非常棘手的问题，保肢与截肢的手术指征也存在争论。那么，在严重创伤时，究竟是保肢还是保命？ 这往往取决于手术医生的临床经验和对伤情的判断。常可能发生两种错误判断：一是对伤情评估不足，应该截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染机会，延长了住院时间，甚至导致患者死亡；二是对伤情估计过重，不该截肢者反而截肢了，造成患者终身残疾。一个恰当的治疗方案，不仅使肢体存活，而且使存活的肢体具有功能。近年来，显微外科技术、创面VSD技术、软组织修复重建技术、骨折固定技术、抗感染药物，以及骨移植与骨搬移技术的发展与进步，为严重创伤肢体的保肢治疗提供了重要技术保障。但保肢治疗常需多次手术处理感染、肢体软组织缺损、骨不连、慢性骨髓炎及骨缺损等复杂问题，治疗时间长、难度大、费用高，甚至还有最终截肢的风险。 因此，保肢的过程对医生和患者都是一个挑战。骨科医生在决定保肢或截肢前，应首先对病情作一综合分析，以减少不必要的损失。为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如MESS评分、肢体损伤综合征指数、截肢指数等。由于医患之间对疾病的认识存在差异，法律法规首先要求满足患方的知情同意自决权，而从单纯的医学角度看，应该首先体现有利于生命价值原则，不顾性命而强行保全肢体是不可取的。

损伤因素1.直接暴力以从高处跌下、滑落或滚下时骶部着地为多见；其次为被重物击中，或是因车辆等直接撞击局部所致。2.间接暴力以从下方（骶尾椎远端）向上传导的暴力较多见，而暴力从上向下传导的机会则甚少；亦可因韧带牵拉引起撕脱骨折。合并损伤多系骨盆骨折所致，大多属直接暴力引起；而骶骨骨折的并发伤主要涉及直肠、肛门和骶神经。临床表现视受损程度不同，骶骨骨折的临床症状差别较大，检查时应注意以下几点：1.疼痛对外伤后主诉骶骨处持续性疼痛者应详细检查。清晰地条状压痛大多因骨折所致，并可沿压痛的走向来判定骨折线。传导叩痛较腰椎骨折轻，尤其是在站立位检查时。2.惧坐坐位时重力直接作用于骶尾处而引起疼痛，因此患者喜取站位，或是一侧臀部就座。3.皮下淤血因骶骨浅在，深部损伤易显露于皮下，因此在体检时可发现骨折处的血肿、皮下淤血或皮肤挫伤、擦伤等。4.肛门指诊肛门指诊时可根据压痛部位、骨折处移位及有无出血，推测骨折线走行、有无明显错位及是否为开放性骨折等。5.马鞍区感觉障碍波及骶孔的骨折可刺激骶神经支而出现马鞍区感觉过敏、刺痛、麻木及感觉减退等各种异常现象。6.骶骨骨折分型（1）横形骨折 横形骨折可见于骶骨的各个平面，但以中、下段为多见。（2）纵形骨折 纵形骨折较横形骨折少见，均为强烈暴力所致，多与骨盆骨折同时发生，或是出现一侧性骶髂关节分离。一般情况下，骨折线好发于侧方骶孔处。严重者伤侧半个骨盆及同侧下肢向上移位，并可能出现膀胱、直肠症状和腹膜后血肿。（3）粉碎性骨折 多系直接暴力作用于局部而引起的星状或不规则状的粉碎性骨折，移位多不明显，临床上如不注意检查，易漏诊，并应注意观察X线片。（4）撕脱骨折 由于骶结节韧带所致的骶骨侧下缘附着点处撕脱，骨折易漏诊，应注意。检查1.X线平片拍摄正位及侧位X线片，疑及骶髂关节受累者应加拍斜位片。除观察骨折线外，还需以此进行分型及决定治疗。因该处肠内容物较多，拍片前应常规清洁灌肠。2.CT及MRI检查CT检查较X线平片更为清晰，尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想；而对周围软组织的观察，则以MRI检查为清晰。诊断1.外伤史注意外伤时骶部所处的位置及暴力方向，绝大多数患者在外伤后立即出现明显的局部症状，常主诉臀部着地跌倒后即不敢坐下的特殊病史。2.临床表现应仔细检查，一般不难诊断。对此种损伤只要认真按常规进行触诊，大多可获得及时诊断；同时应予以肛门指诊以判定有无直肠损伤。3.X线平片拍摄正位及侧位X线片，疑及骶髂关节受累者，应加拍斜位片。4.CT及MRI检查CT检查较X线平片更为清晰，尤其对判定骨折线及其移位方向较为理想；而对周围软组织的观察，则以MRI检查为清晰。治疗1.治疗原则（1）无移位者 卧木板床休息3～4周后上石膏短裤起床活动；坐位时，应垫以气垫或海绵等，以保护局部、缓解压力。（2）轻度移位者 局部麻醉后通过肛门指诊将其逐渐复位，2～3天后再重复1次，以维持对位。（3）重度移位 局部麻醉后通过肛门指诊先施以手法复位，若无法还纳，或不能维持对位，可酌情行开放复位及内固定术。（4）合并骨盆骨折者 应以骨盆骨折为主进行治疗，包括卧床（蛙式卧位）、双下肢胫骨结节牵引疗法、开放复位及内固定术等。（5）骶神经受压者 可先行局部封闭疗法，无效时则需行手术减压。2.特殊类型的骨折及其处理（1）伴有骶髂关节分离的骶骨纵行骨折 除少数病例可行开放复位及内固定外，大多数病例按以下顺序行非手术治疗：①牵引复位；②骨盆兜带悬吊牵引；③石膏短裤固定。（2）骶骨上段横形骨折 对伴发骶神经根损伤者多需行手术治疗，术中切除骶骨椎板以求获得神经减压。对移位明显的骶椎骨折可考虑通过撬拨复位。非手术疗法适用于无移位或是可以手法复位的轻度移位病例。（3）骶骨下段横形骨折 ①无移位的骨折 只需取蛙式位卧床休息2～3周，必要时可采用封闭疗法止痛或服用长效止痛剂。②有移位骨折 一般在局部麻醉下按肛门指检的方法，用示指将骨折块轻轻向后推压而使骨折端复位。对手法复位失败者，可考虑行切开复位和克氏针内固定术。（4）合并腰骶关节脱位的骶骨横形骨折 治疗较困难，大多需开放复位及内固定术；可酌情选择椎弓根钉技术+钢丝固定结扎术。（5）单纯性腰骶关节脱位 治疗宜按“脊柱滑脱”施以手术疗法，大多选用后路椎弓根螺钉固定+椎节间Cage内固定术。（6）合并骶骨骨折的双侧骶髂关节脱位 轻者仅需卧床休息数天后（蛙式位）以石膏短裤固定即可，但对移位明显且手法复位失败者则需行开放复位及双侧骶髂关节融合术。

内固定是治疗骨折的一种主要手术方法，由于它是将金属或期他可吸收的生物材料植入人体内，所以，病人在手术后总爱追问医生何时取出内固定物，唯恐体内的这些材料会作怪。这种担心并非杞人忧天。内固定的主要优点是可以较好地保持骨折的解剖复位，比单纯外固定直接而有效，特别在防止骨折端的剪式或旋转性活动方面更为有效。另外，有些内固定物有坚强的支撑作用，术后可以少用或不用外固定，可以减少外固定的范围和时间，坚强的内固定有利于伤肢的功能锻炼和早期起床，减少因长期卧床而引起的并发症（如坠积性肺炎、静脉血栓、膀胱结石等）。不论何种金属内固定物，对人体总是异物，临床上常见到在内固定物的下面及周围发生骨质疏松或吸收内固定松动。一旦发生感染，金属异物将会严重地阻碍伤口和骨折愈合。同时，安置内固定，需广泛剥离软组织和骨膜，必然影响血运，延迟骨折的愈合。究竟取不取？？？？？？？取，有指证——内固定物是一种异物，具有一定腐蚀性、毒性，可能会产生电解作用有过敏反应，影响骨折的愈合及骨组织的生物力学性能。因此，在以下情况时可考虑取出内固定物：1、骨折已经愈合;2、内固定物影响病人;3、骨折不愈合;4、感染。 5、年轻患者，尤其在生长发育期的孩子。不取，有前提——内固定物是不必取出的，主要有以下情况：1钛合金材料可不必取;2、年龄大者内固定物又无明显影响的;3、一些特殊病变，比如上肢内固定因钢板表面已软组织生长，剥离时可能损伤神经，无症状可不必取;前臂骨折取出内固定物可能发生再骨折，也可不取;骨盆骨折内固定病人多无感觉且取出较困难、创伤大，可不必取出;下肢骨折一般要取内固定，但单个螺丝钉内固定及年老者也可不取内固定物。

肘关节僵硬是肘部外伤后常见的并发症，主要是因为骨折治疗过程中关节制动引起关节周围的韧带、关节囊挛缩和周围软组织粘连。如果关节活动度停滞恢复超过3个月，关节活动范围仍未达到功能性活动范围或肘关节周围出现异位骨化者，需要做松解手术。肘关节是异位骨化和骨化性肌炎的好发部位，进一步限制肘关节的活动，一旦明确由于异位骨形成引起肘关节僵硬，应选择手术半年后，骨化进程停滞后再进行松解术，彻底切除异化骨，关节清理，并积极预防异位骨化。肘关节僵硬往往同时存在前、后方关节囊的挛缩，须一起松解。肘关节松解术后应用铰链式肘关节外固定架固定,辅助功能锻炼，即达到了固定的目的，又有利于肘关节的功能锻炼，保持功能锻炼的范围逐渐增大，效果良好。