赵刚医生的科普号

6、胆道逆行感染： 减重术后食物和胆汁的转流，消化道内环境的变化使肠道内菌群多态性上升。十二指肠内胆汁反流，细菌逆行感染机会增加。逆行感染导致机体释放大量炎症因子，炎症因子能够促进粘液蛋白的产生和分泌，增加胆汁粘稠度不利于胆汁排出，同时也可以导致胆囊黏膜、平滑肌损伤和黏蛋白聚集，促进胆固醇结晶的沉积。另外，炎症介质还可以影响胆固醇代谢。胆汁胆固醇过饱和是胆囊结石发生的必要条件。患者胆汁胆固醇含量升高与胆盐及磷脂的下降有密切关系，而炎症能够促进这一过程的发生，诱发结石的生成。 7、胆汁酸及胆汁酸的肝肠循环因素： 胆汁酸的基本结构是环戊烷多氢菲，在此结构的两侧，分别连接亲水基团( 羟基、羧基、磺酸基) 与疏水基团( 甲基、甾体核) ，这一特殊结构决定了胆汁酸同时具有亲水与疏水的特性。根据胆汁酸合成的部位及是否与氨基酸相结合，可分为多种类型，包括初级胆汁酸、次级胆汁酸、结合胆汁酸与非结合胆汁酸。初级胆汁酸是指在肝脏内合成的胆汁酸及它们与氨基酸结合的产物。它们在生理状态下均以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐。结合氨基酸后，胆汁酸的极性与溶解度在生理 pH 值下均有所增加，可有效防止钙离子沉积，减少被动吸收并抵抗胰腺羧肽酶的消化作用。在远端肠道，结合状态的胆酸与鹅脱氧胆酸水解后释放出游离胆汁酸，并在细菌 7α-脱羟基酶的作用下分别转换为脱氧胆酸与石胆酸。经过肠道细菌作用的胆汁酸称为次级胆汁酸。排入肠道的胆汁酸( 包括初级、次级、结合型与游离型) 中约 95% 以上被重吸收，其中大部分回肠末段以主动运输的形式吸收结合型胆汁酸。转运蛋白将结合胆汁酸吸收入肠黏膜细胞，通过胞质内的回肠胆汁酸结合蛋白进入黏膜细胞基底侧，再由有机可溶性转运体转运入血，进入门脉系统，通过肝细胞表面的钠离子依赖的牛磺酸共转运蛋白进入肝细胞。其余类型的胆汁酸则在肠道各部位被动重吸收入血，通过肝细胞表面的有机阴离子转运蛋白进入肝细胞。在肝细胞内，游离胆汁酸重新合成为结合胆汁酸，与新合成的结合胆汁酸一同通过胆盐输出泵排入胆道系统。在肝细胞内，重吸收的游离胆汁酸被重新合成结合胆汁酸，与新合成的胆汁酸一同再随胆汁排入小肠的过程称为胆汁酸的“肠肝循环”。减重术后肠内食糜团块减少，消化所需胆汁明显减少；食糜减少同时胃肠道重建，使食糜快速到达末端回肠，所需胆汁进一步减少。而肝脏分泌胆汁量无明显减少，使肠道内剩余胆汁量增加，导致胆汁重吸收增加，胆囊胆汁储存量进一步增加，导致胆汁滞留，为胆囊结石的发生创造了条件。 7、胆汁酸的功能：1）促进脂类物质的消化吸收：人胆汁酸由肝细胞分泌，贮存在胆囊中。进食后引起胆囊收缩，使胆汁分泌进入十二指肠。胆汁酸分子的特殊构型具有较强的乳化能力，利于消化酶对脂类的消化作用与吸收。2）维持胆汁成分的稳定：部分未转化的胆固醇由肝细胞分泌进入胆道系统并储存于胆囊内，由于胆固醇难溶于水，胆汁在胆囊中浓缩后胆固醇较易沉淀析出，尤其胆囊收缩功能较差及长期肠外营养的患者，更容易导致胆固醇析出继而形成胆固醇性结石。胆汁中的胆汁酸盐与卵磷脂可使胆固醇分散形成可溶性微团，维持胆汁成分的稳定，防止胆固醇析出形成结石。3）信使作用：胆汁酸通过TGR5受体依赖的cAMP途径刺激肠道促进L细胞分泌胰升血糖素样多肽1(GLP-1)。GLP-1可刺激β细胞分泌胰 岛素、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、降低食欲及改善外周组织胰岛素敏感性。而胰岛素又能诱导肝细胞HMG-CoA还原酶合成，增加胆固醇合成，增加胆囊结石发生的机率。 本文选自： 韩丁，减重术后胆囊结石形成机制的探讨

肥胖及其相关代谢疾病已经引起全球广泛关注，目前外科手术仍是治疗病态性肥胖的最有效手段。减重术后胆囊结石发病率明显增加的现象已得到国内外的外科医师所关注。体重急剧下降是胆石症的重要因素。国外的文献报道减重术后胆囊结石的发病率约 20.3%, 比一般胆囊结石发病率 5% ～ 10%要明显升高。其发病机制可能有以下几个方面： 1、食物消化所需胆汁减少： 减重术后切除大部分胃组织，残胃容积缩小到50~150ml，摄食较术前减少，消化脂肪所需的胆汁量减少，而肝脏合成的胆汁量并无明显减少，从而导致胆汁的生成量相对过剩。胆囊内贮存的过剩胆汁较术前增多，而且胆囊内胆汁不能与肝脏新分泌的胆汁混合，使其逐渐在黏膜表面浓缩，胆盐沉积，胆汁中胆盐浓度下降，胆汁酸池减少，影响了微胶粒的形成。更重要的是过多的胆汁被胆囊浓缩，使胆囊内胆固醇的相对浓度升高，呈饱和或过饱和状态，且胆囊排空功能下降为胆固醇结晶的形成、聚集、析出成核提供了良好的时空条件。形成胆固醇结石、胆色 素结石或混合性结石等。 2、胆固醇合成增多： 减重术后胃容积明显缩小，能量摄入不足，分解代谢增强。脂肪酸氧化分解分解增强，生产乙酰 CoA 增加；病态性肥胖患者常伴有高胰岛素血症，胰岛素能诱导肝细胞增加胆固醇合成。国外学者研究表明，胆汁高浓度胆固醇可以渗透进入平滑肌， 并在其细胞膜上沉积，从而影响平滑肌的收缩，同时高浓度胆固醇促进细胞膜毒性效应，导致胆囊平滑肌收缩障碍，促进胆囊炎的发生。 3、消化道重建方式： 减重术后消化道重建方式根据食物是否通过十二指肠分为生理性重建（袖状胃切除术）与非生理性重建（腹腔镜胃旁路术）。胃切除术后生理性消化道重建的术后结石发病率要明显低于非生理性重建。非生理性重建方式术后食物不通过十二指肠，使 胆囊收缩功能紊乱，以及其他胃肠道激素的联合作用,使得胆汁排泄不畅、淤积，利于结石形成；胆汁中胆汁酸盐与胆固醇的比例失衡，使得胆固醇更易析出形成结石。 4、神经损伤因素：① 既限流又分流的混合性手术如胃转流术，术中误伤了胆支，受迷走神经支配的残胃、十二指肠及胆囊、胆管平滑肌收缩运动功能减退，使胆囊及胆总管运送胆汁的速度放慢； 国外报道, 胃良性疾患仅行胃大部切除术, 术后胆石症的发生率仅为 6% , 在此基础上如果迷走神经被切断则发生率急增为 21% 。② 肠神经系统功能改变：减肥手术 因胃和十二指肠间被切断，导致肠神经系统功能受损，引起 胆管下端Oddi 括约肌运动障碍，胆汁排泄障碍，胆汁淤积形成结石。 5、体液内分泌因素 ① 胆囊收缩素（CCK）主要是由十二指肠和空肠上段粘膜层的中间细胞合成分泌的。其通过与胆囊壁上 CCK-R 结合，促进胆囊收缩; 同时松弛 Oddi 括约肌； 刺激胰酶分泌; 抑制胃排空；调节小肠和结肠动力；发挥神经递质的作用。在人体内的分泌主要是源于食物中的消化后的脂肪、蛋白质以及氨基酸和胃酸对十二指肠的刺激，而碳水化合物对 CCK 分泌的刺激作用则很小。另外，研究提示CCK 受体数量的下降是导致胆囊收缩功能减弱的主要原因。减重术后大部分患者胆囊收缩素为升高的，目前考虑可能是胆囊收缩素受体表达障碍所致。 本文选自： 韩丁，减重术后胆囊结石形成机制的探讨

B超检查关键点要清楚。

虽然大量研究表明:胆源性胰腺炎行胆囊切除术可减少胆道相关事件复发的概率和住院时间，但很多研究都没有对轻症和中、重症胰腺炎加以区别对待。对于急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除的时机问题，更应强调胰腺炎严重程度。一般建议对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎应在病情控制后早期行胆囊切除术。对于急性胆囊炎合并中、重症性胰腺炎目前一般建议后期待病情控制后择期行胆囊切除术。 目前学者们关于这一点是公认的：胆源性胰腺炎后行胆囊切除术是必须的，而延迟行胆囊切除术可能冒着胰腺炎复发的风险。虽然轻症胆源性胰腺炎应尽早行胆囊切除术，但是对于中重症及重症胰腺炎，行胆囊切除就不那么迫切了。有些重症胰腺炎发病很重，甚至都等不到行胆囊切除术，还有一些在行腹腔坏死组织清除术同时行胆囊切除术。中国急性胰腺炎指南建议：对于坏死性胰腺炎可于后期行坏死组织清除术时一并行胆囊切除术，或者待病情控制后择期行开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。 急性胰腺炎主要分三个时期，早期急性炎症反应期，中期演进期，后期感染期。轻症胰腺炎一般只经历轻微的炎症反应，通常可在 1-2 周内恢复，很少进入到演进期和感染期。而中重症及重症胰腺炎的演进期和感染期通常持续很长时间，甚至数月、半年等。我们认为中重症及重症胰腺炎患者经历了前期的炎症反应期，若过早行胆囊切除术，因手术应激可加重炎症反应而导致病情进展。另外过早行胆囊切除术有加重感染的风险。研究显示早期行胆囊切除术可增加胰腺假性囊肿由无菌性发展为感染性假性囊肿的风险。另有文献表明，胰腺炎即使CT 表现为正常胰腺形态，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同时，胆囊切除为二类的可能污染手术，胰腺炎时胰周血管通透性增加，毛细血管间隙增大，而过早行胆囊切除术势必增加感染风险。对于合并胰腺假性囊肿患者，胰腺假性囊肿囊壁需 6-8 周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，贸然行手术有发生囊壁破裂的风险。 急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎在炎症控制后 2-3 月行胆囊切除手术不会加重患者的病情。数据显现：术后 1 周患者的白细胞计数、中性粒细胞比、肝功能（谷丙转氨酶）、黄疸、γ-GT、C 反应蛋白、MCTSI 评分、高敏心肌钙蛋白、动脉血气、血肌酐、空腹血糖与术前水平无明显差异，表明手术不会加重感染，不会加重心、肺、肾及胰腺、肝脏损伤。C 反应蛋白是评价机体是否处于炎症状态及其程度的很好的指标，在一定程度上可以反应胰腺炎病人体内感染性或非感染性炎症水平。有研究表明对于 C反应蛋白＞150mg/dL 往往提示重症胰腺炎可能,并且其敏感性为 80%。 急性胰腺炎的严重程度分级主要是针对早期的炎症反应期有无合并器官功能衰竭或全身或局部并发症而言。而严重程度分级与后期感染期的严重程度相关性不大。判断中重症及重症胰腺炎后期病情的严重程度不仅与预后相关，还与胆囊切除的手术时机相关。因此一个判断胰腺炎后期感染的严重程度分级十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的轻症程度，对于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表现为不升高。 总之，急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎患者延迟行胆囊切除术是可行的。在炎症控制2-3月行胆囊切除术不会增加胰腺炎远期并发症，不会加重感染风险，也不会增加心脏、肺部、肝、肾及胰腺的损伤。 本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨

关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎患者行胆囊切除最佳手术时间的研究仍较为有限。目前关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎该何时行胆囊切除术尚缺乏统一定论。对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期还是延期行胆囊切除术，主要焦点集中在两点：1、采用延期手术策略时，在等待手术期间是否会增加患者发生胆道相关事件复发的概率；2、急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行手术的安全性即早期手术是否会增加手术难度及手术并发症的发生。 本研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在胰腺炎同次住院期间行 LC 效果优于延期行手术。延期行手术可增加胆道事件复发概率，延长住院时间，早期手术组与延期手术组中转开腹率、术后并发症发生率无明显差别。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 的胆道相关事件复发较少。17.5%的延期组病人在确诊胰腺炎出院后 4 周内胆道相关事件复发，而在胰腺炎同次住院期间行 LC 者无胆道相关事件复发。国外学者Forsmark 的研究显示轻症急性胰腺炎病人在等待手术期间胰腺炎复发概率高达18%。Brett 等研究结果显示：27.5%轻症胆源性胰腺炎治疗后出现再发症状，其中早期手术组为 2%，延迟手术组共有 60%出现再发症状。胰腺炎及胆道事件复发。复发相应地增加了急诊就诊及住院次数，同时也增加了费用。 另外，文献表明：ERCP/EST 并不能降低轻症胆源性胰腺炎后再发胆道相关事件的概率。且 ERCP 总的并发症率在 5%-10%之间，包括 ERCP 术后胰腺炎、消化道出血、胃肠穿孔、感染等，并且有些并发症甚至严重危及生命。这些并发症的发生，将大大增加病人的住院费用、延长住院时间、增加病人的痛苦。Kaori等[研究显示：轻症胆源性胰腺炎仅行ERCP/EST 而没有行胆囊切除，约 45%病人发生胰腺炎或胆道相关事件再发；而行胆囊切除病人这一数据只有 2%。 相对于延期手术，急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 不会增加中转开腹风险，也不会增加手术并发症的发生。美国 Aboulian 的一项研究表明：即使在轻症急性胰腺炎病人腹痛没有缓解、实验室检查没有恢复正常情况下，48 小时内行 LC 手术可缩短住院时间并且不会增加手术的困难，减少了胆道相关事件复发概率，手术并发症率与延期手术组无明显差异。此项研究也被很多指南及综述所引用。但是一项来自英国大样本多中心的研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行 LC 可明显减少胰腺炎再发，但可增加术后并发症的发生（13% vs 6%）。他们认为，早期急性胰腺炎还处于炎症反应期，腹腔内脏器组织结构由于炎症而水肿增厚、甚至粘连、局部解剖不清，这些因素增加了手术难度和并发症发生概率。而炎症消退后组织水肿减轻，组织易于分离和解剖。毫无疑问，炎症反应的确会增加手术难度，特别是在腹腔镜手术中炎症反应使组织水肿且增厚，增加了手术的困难、手术时间，增加了并发症的发生。但是延迟行手术，急性炎症则可能转变为慢性炎症，组织将由水肿变为更加致密，这不但不会使解剖简单，反而有增加解剖难度的可能。 目前国外报道了急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在发病的 48 小时内行 LC 手术 的研究，我们认为对于其安全性及适用性有待商榷，至少目前在中国很难施行。我们认为对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎 48 内行胆囊切除手术应谨慎。同时急性胆囊炎合并轻症胰腺炎过早行 LC，不能确定胰腺炎是否为重症胰腺炎或发展成为重症胰腺炎。一项研究显示一些诊断为轻症胰腺炎的患者有 15%可能发展为重症胰腺炎。另一方面，即使 CT评分为轻症胰腺炎，也存在着胰腺组织的高灌注和血管通透性增加的问题。而此时的胆囊切除手术为二类手术，过早行胆囊切除势必增加患者感染的风险。 结论：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行 LC 效果优于延迟行手术。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 与延迟行手术相比，能减少胆道相关事件复发、缩短总住院时间，在术后并发症发生率及中转开腹率方面相当。 本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨

3、内镜超声引导下胆囊穿刺引流(EUSGBD) 3.1 EUSGBD的操作方法 EUSGBD应该由经验丰富的内镜医师在介入室进行。目前存在经胃窦及十二指肠球部两种穿刺路径。目前尚无研究证实何种路径更有优势。选择上以距离胆囊最近、避开血管为准。操作步骡简单描述为：在内镜超声动态监测下穿刺针穿刺进入胆囊，置入导丝，穿刺针退出后予扩张器适当扩大针道，植入合适的支架或引流管，固定。 3.2 EUSGBD的临床结果 在2015年，Penas等分析了155例经EUSGBD治疗的急性胆囊炎患者的资料，发现 EUSGBD的操作成功率为97.45％。在2016年，Anderloni等系统分析了166例患者资料，操作成功率为95.8％。可见，EUSGBD的操作成功率较高。从报道来看，EUSGBD治疗急性胆囊炎的临床缓解率差别较大，从66.7％-100％不等，可能与不同中心的操作成功率相关。目前发现不同支架组临床缓解率有差异 ( 塑料支架组100％，覆膜金属支架组94.4％，双蕈型金属支架组90.1％)。 总得来说，在内镜操作经验丰富的临床中心，EUSGBD的操作成功率及临床缓解率均较高。对于存在PTGBD禁忌症的急性胆囊炎患者，EUSGBD也可作为有效的补救方法。 总结： 对于具有手术高风险的急性胆囊炎患者，胆囊引流可以帮助患者度过炎症急性期，为择期手术创造机会。PTGBD作为首选的胆囊引流方式已得到广泛认可。而对于存在PTGBD禁忌症的患者，ETGBD和EUSGBD可以由经验丰富的内镜医师操作，作为PTGBD的补救方法。 本文选自 谌博文，胆囊引流的三种方式。

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿形成以及重度增生性纤维化的浸润性炎性病变。虽然它是一种良性炎症性疾病，但是它可以侵入周围脂肪间隙和邻近的组织结构，包括肝脏、十二指肠及胃窦部，并且经常侵犯肝曲结肠，表现出类似于胆囊癌的生长方式。临床上发病率低，占胆囊所有炎性疾病的 0.7%～13.2%，有高达10%的癌变率，好发于中老年人，无明显性别差异，临床和影像学检查常难以与恶性肿瘤。一些 XGC 患者在术前被误诊为胆囊癌后，进行了过度的手术切除，同时也有 XGC患者被误诊为不可切除的胆囊癌、延误治疗，通常 XGC 存在的浸润粘连会增加手术时间和术后并发症的发生率，因此，正确的影像学诊断对临床诊疗尤为重要。 超声检查对 XGC 的诊断： 超声是评价已知或可疑胆囊病变的首选检查方法，常规腹部超声检查具有良好的组织穿透性，增强超声造影提供了实时、可重复、多平面成像的优点，而不会损害患者的安全或使患者暴露于辐射之下。当肿瘤呈弥漫性增厚或弥漫性增厚时，给药后 35 秒内超强化后造影剂迅速廓清，提示胆囊恶性病变。Hirooka 等报道胆囊炎患者超声造影增强后胆囊壁的 3层结构完好。他们认为这一发现将对区分癌和胆囊炎很重要。据 Numata 等人报道，谐波超声对比增强观察肿瘤的血管有助于鉴别胆囊癌与腺瘤、炎性息肉和胆固醇息肉。供应胆囊癌的动脉分支往往表现出不规则的迂曲延伸。良性胆囊病变是富血供病变，其动脉口径几乎正常，通常逐渐变细，再细分为小血管。Junji等人报道 XGC 的超声对比增强表现为胆囊壁在增强早期均匀强化，并持续强化约 90 秒；胆囊壁增强后显示光滑规则，未见粘膜不规则，与肝脏边界清晰光滑，胆囊壁第三层完整，供血的动脉分支没有显示不规则的迂曲延伸，这些发现有助于诊断 XGC，而不是胆囊癌。 MRI 检查对 XGC 的诊断 MRI 是一种精细评价胆囊和胆管的成像工具。近来可被应用于区分胆囊的良恶性病变。 恶性肿瘤和良性病变相比，可能是由于细胞密度的增加，从而改变核浆比，表现出水分子的扩散受限，表观扩散系数（ADC）相应减少。恶性肿瘤在 ADC 值比正常组织低。这种特征越来越多地用于区分大脑、乳腺、肝脏和前列腺的良性和恶性病变，在这些病变中，恶性肿瘤细胞增多限制了细胞外水分子的运动。正如胆囊癌中致密的肿瘤细胞和腺癌的纤维化导致扩散受限一样。另一方面，XGC 与壁厚型胆囊癌相比，其 ADC 值范围相对较广，是由于其丰富的、不同程度的慢性炎症过程。所以，和其他类型的慢性胆囊炎相比，XGC 的 ADC 值相对较低。 CT 检查对 XGC 的诊断 CT 技术和软件的飞速进步对临床实践已有显著影响，多排螺旋 CT（MDCT）的优势包括时间分辨率和空间分辨率的提高。CT 灌注成像是一项令人振奋的 CT 创新，它可以进行组织血管的功能评价。双能量 CT（DECT）的原理基于不同的电子构型，不同元素的原子吸收 X线具有不同的频率特征，可以用来有限制地明确化合物的元素组成，包括骨骼中的钙铁含量，血管造影时区分斑块类型，评价组织中脂肪成分，区分钙化和结石。在胆囊病变中的应用中包括结石的组成测定、结石分类的碘图应用。 4、展望 在大多数临床环境中，超声是主要的成像方法，因为它具有广泛的可用性、速度和优越的性价比。在发现病变不明确或可疑并发症的情况下，使用计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。当出现特殊问题时，可通过特殊技术（如对比增强超声或双能 CT）和特定的 MRI 序列进行增强扫描，随着位置和症状的改变，可能使成像算法复杂化。在某些情况下，只有多种成像方式的组合才能作出诊断，可以预期关于技术问题和诊断算法的进一步发展。 本文选自刘莹，黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学特点分析与病理学相关性研究。

常喝咖啡有益胆囊

胆病还是心病，分清最要紧！

胆囊有功能就一定要保住，无功能经过治疗无改善后可以微创手术切除。