赵刚医生的科普号

6、胆道逆行感染： 减重术后食物和胆汁的转流，消化道内环境的变化使肠道内菌群多态性上升。十二指肠内胆汁反流，细菌逆行感染机会增加。逆行感染导致机体释放大量炎症因子，炎症因子能够促进粘液蛋白的产生和分泌，增加胆汁粘稠度不利于胆汁排出，同时也可以导致胆囊黏膜、平滑肌损伤和黏蛋白聚集，促进胆固醇结晶的沉积。另外，炎症介质还可以影响胆固醇代谢。胆汁胆固醇过饱和是胆囊结石发生的必要条件。患者胆汁胆固醇含量升高与胆盐及磷脂的下降有密切关系，而炎症能够促进这一过程的发生，诱发结石的生成。 7、胆汁酸及胆汁酸的肝肠循环因素： 胆汁酸的基本结构是环戊烷多氢菲，在此结构的两侧，分别连接亲水基团( 羟基、羧基、磺酸基) 与疏水基团( 甲基、甾体核) ，这一特殊结构决定了胆汁酸同时具有亲水与疏水的特性。根据胆汁酸合成的部位及是否与氨基酸相结合，可分为多种类型，包括初级胆汁酸、次级胆汁酸、结合胆汁酸与非结合胆汁酸。初级胆汁酸是指在肝脏内合成的胆汁酸及它们与氨基酸结合的产物。它们在生理状态下均以钠盐或钾盐的形式存在，即胆汁酸盐。结合氨基酸后，胆汁酸的极性与溶解度在生理 pH 值下均有所增加，可有效防止钙离子沉积，减少被动吸收并抵抗胰腺羧肽酶的消化作用。在远端肠道，结合状态的胆酸与鹅脱氧胆酸水解后释放出游离胆汁酸，并在细菌 7α-脱羟基酶的作用下分别转换为脱氧胆酸与石胆酸。经过肠道细菌作用的胆汁酸称为次级胆汁酸。排入肠道的胆汁酸( 包括初级、次级、结合型与游离型) 中约 95% 以上被重吸收，其中大部分回肠末段以主动运输的形式吸收结合型胆汁酸。转运蛋白将结合胆汁酸吸收入肠黏膜细胞，通过胞质内的回肠胆汁酸结合蛋白进入黏膜细胞基底侧，再由有机可溶性转运体转运入血，进入门脉系统，通过肝细胞表面的钠离子依赖的牛磺酸共转运蛋白进入肝细胞。其余类型的胆汁酸则在肠道各部位被动重吸收入血，通过肝细胞表面的有机阴离子转运蛋白进入肝细胞。在肝细胞内，游离胆汁酸重新合成为结合胆汁酸，与新合成的结合胆汁酸一同通过胆盐输出泵排入胆道系统。在肝细胞内，重吸收的游离胆汁酸被重新合成结合胆汁酸，与新合成的胆汁酸一同再随胆汁排入小肠的过程称为胆汁酸的“肠肝循环”。减重术后肠内食糜团块减少，消化所需胆汁明显减少；食糜减少同时胃肠道重建，使食糜快速到达末端回肠，所需胆汁进一步减少。而肝脏分泌胆汁量无明显减少，使肠道内剩余胆汁量增加，导致胆汁重吸收增加，胆囊胆汁储存量进一步增加，导致胆汁滞留，为胆囊结石的发生创造了条件。 7、胆汁酸的功能：1）促进脂类物质的消化吸收：人胆汁酸由肝细胞分泌，贮存在胆囊中。进食后引起胆囊收缩，使胆汁分泌进入十二指肠。胆汁酸分子的特殊构型具有较强的乳化能力，利于消化酶对脂类的消化作用与吸收。2）维持胆汁成分的稳定：部分未转化的胆固醇由肝细胞分泌进入胆道系统并储存于胆囊内，由于胆固醇难溶于水，胆汁在胆囊中浓缩后胆固醇较易沉淀析出，尤其胆囊收缩功能较差及长期肠外营养的患者，更容易导致胆固醇析出继而形成胆固醇性结石。胆汁中的胆汁酸盐与卵磷脂可使胆固醇分散形成可溶性微团，维持胆汁成分的稳定，防止胆固醇析出形成结石。3）信使作用：胆汁酸通过TGR5受体依赖的cAMP途径刺激肠道促进L细胞分泌胰升血糖素样多肽1(GLP-1)。GLP-1可刺激β细胞分泌胰 岛素、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空、降低食欲及改善外周组织胰岛素敏感性。而胰岛素又能诱导肝细胞HMG-CoA还原酶合成，增加胆固醇合成，增加胆囊结石发生的机率。 本文选自： 韩丁，减重术后胆囊结石形成机制的探讨

肥胖及其相关代谢疾病已经引起全球广泛关注，目前外科手术仍是治疗病态性肥胖的最有效手段。减重术后胆囊结石发病率明显增加的现象已得到国内外的外科医师所关注。体重急剧下降是胆石症的重要因素。国外的文献报道减重术后胆囊结石的发病率约 20.3%, 比一般胆囊结石发病率 5% ～ 10%要明显升高。其发病机制可能有以下几个方面： 1、食物消化所需胆汁减少： 减重术后切除大部分胃组织，残胃容积缩小到50~150ml，摄食较术前减少，消化脂肪所需的胆汁量减少，而肝脏合成的胆汁量并无明显减少，从而导致胆汁的生成量相对过剩。胆囊内贮存的过剩胆汁较术前增多，而且胆囊内胆汁不能与肝脏新分泌的胆汁混合，使其逐渐在黏膜表面浓缩，胆盐沉积，胆汁中胆盐浓度下降，胆汁酸池减少，影响了微胶粒的形成。更重要的是过多的胆汁被胆囊浓缩，使胆囊内胆固醇的相对浓度升高，呈饱和或过饱和状态，且胆囊排空功能下降为胆固醇结晶的形成、聚集、析出成核提供了良好的时空条件。形成胆固醇结石、胆色 素结石或混合性结石等。 2、胆固醇合成增多： 减重术后胃容积明显缩小，能量摄入不足，分解代谢增强。脂肪酸氧化分解分解增强，生产乙酰 CoA 增加；病态性肥胖患者常伴有高胰岛素血症，胰岛素能诱导肝细胞增加胆固醇合成。国外学者研究表明，胆汁高浓度胆固醇可以渗透进入平滑肌， 并在其细胞膜上沉积，从而影响平滑肌的收缩，同时高浓度胆固醇促进细胞膜毒性效应，导致胆囊平滑肌收缩障碍，促进胆囊炎的发生。 3、消化道重建方式： 减重术后消化道重建方式根据食物是否通过十二指肠分为生理性重建（袖状胃切除术）与非生理性重建（腹腔镜胃旁路术）。胃切除术后生理性消化道重建的术后结石发病率要明显低于非生理性重建。非生理性重建方式术后食物不通过十二指肠，使 胆囊收缩功能紊乱，以及其他胃肠道激素的联合作用,使得胆汁排泄不畅、淤积，利于结石形成；胆汁中胆汁酸盐与胆固醇的比例失衡，使得胆固醇更易析出形成结石。 4、神经损伤因素：① 既限流又分流的混合性手术如胃转流术，术中误伤了胆支，受迷走神经支配的残胃、十二指肠及胆囊、胆管平滑肌收缩运动功能减退，使胆囊及胆总管运送胆汁的速度放慢； 国外报道, 胃良性疾患仅行胃大部切除术, 术后胆石症的发生率仅为 6% , 在此基础上如果迷走神经被切断则发生率急增为 21% 。② 肠神经系统功能改变：减肥手术 因胃和十二指肠间被切断，导致肠神经系统功能受损，引起 胆管下端Oddi 括约肌运动障碍，胆汁排泄障碍，胆汁淤积形成结石。 5、体液内分泌因素 ① 胆囊收缩素（CCK）主要是由十二指肠和空肠上段粘膜层的中间细胞合成分泌的。其通过与胆囊壁上 CCK-R 结合，促进胆囊收缩; 同时松弛 Oddi 括约肌； 刺激胰酶分泌; 抑制胃排空；调节小肠和结肠动力；发挥神经递质的作用。在人体内的分泌主要是源于食物中的消化后的脂肪、蛋白质以及氨基酸和胃酸对十二指肠的刺激，而碳水化合物对 CCK 分泌的刺激作用则很小。另外，研究提示CCK 受体数量的下降是导致胆囊收缩功能减弱的主要原因。减重术后大部分患者胆囊收缩素为升高的，目前考虑可能是胆囊收缩素受体表达障碍所致。 本文选自： 韩丁，减重术后胆囊结石形成机制的探讨

B超检查关键点要清楚。

虽然大量研究表明:胆源性胰腺炎行胆囊切除术可减少胆道相关事件复发的概率和住院时间，但很多研究都没有对轻症和中、重症胰腺炎加以区别对待。对于急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除的时机问题，更应强调胰腺炎严重程度。一般建议对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎应在病情控制后早期行胆囊切除术。对于急性胆囊炎合并中、重症性胰腺炎目前一般建议后期待病情控制后择期行胆囊切除术。 目前学者们关于这一点是公认的：胆源性胰腺炎后行胆囊切除术是必须的，而延迟行胆囊切除术可能冒着胰腺炎复发的风险。虽然轻症胆源性胰腺炎应尽早行胆囊切除术，但是对于中重症及重症胰腺炎，行胆囊切除就不那么迫切了。有些重症胰腺炎发病很重，甚至都等不到行胆囊切除术，还有一些在行腹腔坏死组织清除术同时行胆囊切除术。中国急性胰腺炎指南建议：对于坏死性胰腺炎可于后期行坏死组织清除术时一并行胆囊切除术，或者待病情控制后择期行开腹胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术。 急性胰腺炎主要分三个时期，早期急性炎症反应期，中期演进期，后期感染期。轻症胰腺炎一般只经历轻微的炎症反应，通常可在 1-2 周内恢复，很少进入到演进期和感染期。而中重症及重症胰腺炎的演进期和感染期通常持续很长时间，甚至数月、半年等。我们认为中重症及重症胰腺炎患者经历了前期的炎症反应期，若过早行胆囊切除术，因手术应激可加重炎症反应而导致病情进展。另外过早行胆囊切除术有加重感染的风险。研究显示早期行胆囊切除术可增加胰腺假性囊肿由无菌性发展为感染性假性囊肿的风险。另有文献表明，胰腺炎即使CT 表现为正常胰腺形态，其胰腺及胰周呈高灌注，血管通透性比正常增加。同时，胆囊切除为二类的可能污染手术，胰腺炎时胰周血管通透性增加，毛细血管间隙增大，而过早行胆囊切除术势必增加感染风险。对于合并胰腺假性囊肿患者，胰腺假性囊肿囊壁需 6-8 周才成成熟，而早期囊壁仍未成熟，贸然行手术有发生囊壁破裂的风险。 急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎在炎症控制后 2-3 月行胆囊切除手术不会加重患者的病情。数据显现：术后 1 周患者的白细胞计数、中性粒细胞比、肝功能（谷丙转氨酶）、黄疸、γ-GT、C 反应蛋白、MCTSI 评分、高敏心肌钙蛋白、动脉血气、血肌酐、空腹血糖与术前水平无明显差异，表明手术不会加重感染，不会加重心、肺、肾及胰腺、肝脏损伤。C 反应蛋白是评价机体是否处于炎症状态及其程度的很好的指标，在一定程度上可以反应胰腺炎病人体内感染性或非感染性炎症水平。有研究表明对于 C反应蛋白＞150mg/dL 往往提示重症胰腺炎可能,并且其敏感性为 80%。 急性胰腺炎的严重程度分级主要是针对早期的炎症反应期有无合并器官功能衰竭或全身或局部并发症而言。而严重程度分级与后期感染期的严重程度相关性不大。判断中重症及重症胰腺炎后期病情的严重程度不仅与预后相关，还与胆囊切除的手术时机相关。因此一个判断胰腺炎后期感染的严重程度分级十分必要。血尿淀粉酶不能反映胰腺炎的轻症程度，对于急性胰腺炎后期血尿淀粉酶可以升高，部分病人也可以表现为不升高。 总之，急性胆囊炎合并中、重症胰腺炎患者延迟行胆囊切除术是可行的。在炎症控制2-3月行胆囊切除术不会增加胰腺炎远期并发症，不会加重感染风险，也不会增加心脏、肺部、肝、肾及胰腺的损伤。 本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨

关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎患者行胆囊切除最佳手术时间的研究仍较为有限。目前关于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎该何时行胆囊切除术尚缺乏统一定论。对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期还是延期行胆囊切除术，主要焦点集中在两点：1、采用延期手术策略时，在等待手术期间是否会增加患者发生胆道相关事件复发的概率；2、急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行手术的安全性即早期手术是否会增加手术难度及手术并发症的发生。 本研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在胰腺炎同次住院期间行 LC 效果优于延期行手术。延期行手术可增加胆道事件复发概率，延长住院时间，早期手术组与延期手术组中转开腹率、术后并发症发生率无明显差别。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 的胆道相关事件复发较少。17.5%的延期组病人在确诊胰腺炎出院后 4 周内胆道相关事件复发，而在胰腺炎同次住院期间行 LC 者无胆道相关事件复发。国外学者Forsmark 的研究显示轻症急性胰腺炎病人在等待手术期间胰腺炎复发概率高达18%。Brett 等研究结果显示：27.5%轻症胆源性胰腺炎治疗后出现再发症状，其中早期手术组为 2%，延迟手术组共有 60%出现再发症状。胰腺炎及胆道事件复发。复发相应地增加了急诊就诊及住院次数，同时也增加了费用。 另外，文献表明：ERCP/EST 并不能降低轻症胆源性胰腺炎后再发胆道相关事件的概率。且 ERCP 总的并发症率在 5%-10%之间，包括 ERCP 术后胰腺炎、消化道出血、胃肠穿孔、感染等，并且有些并发症甚至严重危及生命。这些并发症的发生，将大大增加病人的住院费用、延长住院时间、增加病人的痛苦。Kaori等[研究显示：轻症胆源性胰腺炎仅行ERCP/EST 而没有行胆囊切除，约 45%病人发生胰腺炎或胆道相关事件再发；而行胆囊切除病人这一数据只有 2%。 相对于延期手术，急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 不会增加中转开腹风险，也不会增加手术并发症的发生。美国 Aboulian 的一项研究表明：即使在轻症急性胰腺炎病人腹痛没有缓解、实验室检查没有恢复正常情况下，48 小时内行 LC 手术可缩短住院时间并且不会增加手术的困难，减少了胆道相关事件复发概率，手术并发症率与延期手术组无明显差异。此项研究也被很多指南及综述所引用。但是一项来自英国大样本多中心的研究表明：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行 LC 可明显减少胰腺炎再发，但可增加术后并发症的发生（13% vs 6%）。他们认为，早期急性胰腺炎还处于炎症反应期，腹腔内脏器组织结构由于炎症而水肿增厚、甚至粘连、局部解剖不清，这些因素增加了手术难度和并发症发生概率。而炎症消退后组织水肿减轻，组织易于分离和解剖。毫无疑问，炎症反应的确会增加手术难度，特别是在腹腔镜手术中炎症反应使组织水肿且增厚，增加了手术的困难、手术时间，增加了并发症的发生。但是延迟行手术，急性炎症则可能转变为慢性炎症，组织将由水肿变为更加致密，这不但不会使解剖简单，反而有增加解剖难度的可能。 目前国外报道了急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在发病的 48 小时内行 LC 手术 的研究，我们认为对于其安全性及适用性有待商榷，至少目前在中国很难施行。我们认为对于急性胆囊炎合并轻症胰腺炎 48 内行胆囊切除手术应谨慎。同时急性胆囊炎合并轻症胰腺炎过早行 LC，不能确定胰腺炎是否为重症胰腺炎或发展成为重症胰腺炎。一项研究显示一些诊断为轻症胰腺炎的患者有 15%可能发展为重症胰腺炎。另一方面，即使 CT评分为轻症胰腺炎，也存在着胰腺组织的高灌注和血管通透性增加的问题。而此时的胆囊切除手术为二类手术，过早行胆囊切除势必增加患者感染的风险。 结论：急性胆囊炎合并轻症胰腺炎早期行 LC 效果优于延迟行手术。急性胆囊炎合并轻症胰腺炎在同次住院期间行 LC 与延迟行手术相比，能减少胆道相关事件复发、缩短总住院时间，在术后并发症发生率及中转开腹率方面相当。 本文选自余海峰等，急性胆囊炎合并胰腺炎行胆囊切除手术时机的探讨

3、内镜超声引导下胆囊穿刺引流(EUSGBD) 3.1 EUSGBD的操作方法 EUSGBD应该由经验丰富的内镜医师在介入室进行。目前存在经胃窦及十二指肠球部两种穿刺路径。目前尚无研究证实何种路径更有优势。选择上以距离胆囊最近、避开血管为准。操作步骡简单描述为：在内镜超声动态监测下穿刺针穿刺进入胆囊，置入导丝，穿刺针退出后予扩张器适当扩大针道，植入合适的支架或引流管，固定。 3.2 EUSGBD的临床结果 在2015年，Penas等分析了155例经EUSGBD治疗的急性胆囊炎患者的资料，发现 EUSGBD的操作成功率为97.45％。在2016年，Anderloni等系统分析了166例患者资料，操作成功率为95.8％。可见，EUSGBD的操作成功率较高。从报道来看，EUSGBD治疗急性胆囊炎的临床缓解率差别较大，从66.7％-100％不等，可能与不同中心的操作成功率相关。目前发现不同支架组临床缓解率有差异 ( 塑料支架组100％，覆膜金属支架组94.4％，双蕈型金属支架组90.1％)。 总得来说，在内镜操作经验丰富的临床中心，EUSGBD的操作成功率及临床缓解率均较高。对于存在PTGBD禁忌症的急性胆囊炎患者，EUSGBD也可作为有效的补救方法。 总结： 对于具有手术高风险的急性胆囊炎患者，胆囊引流可以帮助患者度过炎症急性期，为择期手术创造机会。PTGBD作为首选的胆囊引流方式已得到广泛认可。而对于存在PTGBD禁忌症的患者，ETGBD和EUSGBD可以由经验丰富的内镜医师操作，作为PTGBD的补救方法。 本文选自 谌博文，胆囊引流的三种方式。

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）是一种以胆囊慢性炎症为基础，伴有以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿形成以及重度增生性纤维化的浸润性炎性病变。虽然它是一种良性炎症性疾病，但是它可以侵入周围脂肪间隙和邻近的组织结构，包括肝脏、十二指肠及胃窦部，并且经常侵犯肝曲结肠，表现出类似于胆囊癌的生长方式。临床上发病率低，占胆囊所有炎性疾病的 0.7%～13.2%，有高达10%的癌变率，好发于中老年人，无明显性别差异，临床和影像学检查常难以与恶性肿瘤。一些 XGC 患者在术前被误诊为胆囊癌后，进行了过度的手术切除，同时也有 XGC患者被误诊为不可切除的胆囊癌、延误治疗，通常 XGC 存在的浸润粘连会增加手术时间和术后并发症的发生率，因此，正确的影像学诊断对临床诊疗尤为重要。 超声检查对 XGC 的诊断： 超声是评价已知或可疑胆囊病变的首选检查方法，常规腹部超声检查具有良好的组织穿透性，增强超声造影提供了实时、可重复、多平面成像的优点，而不会损害患者的安全或使患者暴露于辐射之下。当肿瘤呈弥漫性增厚或弥漫性增厚时，给药后 35 秒内超强化后造影剂迅速廓清，提示胆囊恶性病变。Hirooka 等报道胆囊炎患者超声造影增强后胆囊壁的 3层结构完好。他们认为这一发现将对区分癌和胆囊炎很重要。据 Numata 等人报道，谐波超声对比增强观察肿瘤的血管有助于鉴别胆囊癌与腺瘤、炎性息肉和胆固醇息肉。供应胆囊癌的动脉分支往往表现出不规则的迂曲延伸。良性胆囊病变是富血供病变，其动脉口径几乎正常，通常逐渐变细，再细分为小血管。Junji等人报道 XGC 的超声对比增强表现为胆囊壁在增强早期均匀强化，并持续强化约 90 秒；胆囊壁增强后显示光滑规则，未见粘膜不规则，与肝脏边界清晰光滑，胆囊壁第三层完整，供血的动脉分支没有显示不规则的迂曲延伸，这些发现有助于诊断 XGC，而不是胆囊癌。 MRI 检查对 XGC 的诊断 MRI 是一种精细评价胆囊和胆管的成像工具。近来可被应用于区分胆囊的良恶性病变。 恶性肿瘤和良性病变相比，可能是由于细胞密度的增加，从而改变核浆比，表现出水分子的扩散受限，表观扩散系数（ADC）相应减少。恶性肿瘤在 ADC 值比正常组织低。这种特征越来越多地用于区分大脑、乳腺、肝脏和前列腺的良性和恶性病变，在这些病变中，恶性肿瘤细胞增多限制了细胞外水分子的运动。正如胆囊癌中致密的肿瘤细胞和腺癌的纤维化导致扩散受限一样。另一方面，XGC 与壁厚型胆囊癌相比，其 ADC 值范围相对较广，是由于其丰富的、不同程度的慢性炎症过程。所以，和其他类型的慢性胆囊炎相比，XGC 的 ADC 值相对较低。 CT 检查对 XGC 的诊断 CT 技术和软件的飞速进步对临床实践已有显著影响，多排螺旋 CT（MDCT）的优势包括时间分辨率和空间分辨率的提高。CT 灌注成像是一项令人振奋的 CT 创新，它可以进行组织血管的功能评价。双能量 CT（DECT）的原理基于不同的电子构型，不同元素的原子吸收 X线具有不同的频率特征，可以用来有限制地明确化合物的元素组成，包括骨骼中的钙铁含量，血管造影时区分斑块类型，评价组织中脂肪成分，区分钙化和结石。在胆囊病变中的应用中包括结石的组成测定、结石分类的碘图应用。 4、展望 在大多数临床环境中，超声是主要的成像方法，因为它具有广泛的可用性、速度和优越的性价比。在发现病变不明确或可疑并发症的情况下，使用计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。当出现特殊问题时，可通过特殊技术（如对比增强超声或双能 CT）和特定的 MRI 序列进行增强扫描，随着位置和症状的改变，可能使成像算法复杂化。在某些情况下，只有多种成像方式的组合才能作出诊断，可以预期关于技术问题和诊断算法的进一步发展。 本文选自刘莹，黄色肉芽肿性胆囊炎的影像学特点分析与病理学相关性研究。

常喝咖啡有益胆囊

胆病还是心病，分清最要紧！

胆囊有功能就一定要保住，无功能经过治疗无改善后可以微创手术切除。

儿童保胆很重要

少量饮酒有益健康，但是也要避免禁忌。

直播时间：2022年08月18日19:29主讲人：赵刚主任医师上海市东方医院胆石病中心

胆病为饮食所伤！

C、艾灸：张玲对80例患者分为对照组和治疗组，对照组采用常规治疗，治疗组用温灸盒取穴足三里、中元穴、神阙穴、中脘穴等穴位，每天3次，连续治疗20~30min，结果示其总有效率为95%，且肠鸣音恢复时间和肛门排气时间均短于对照组，不良反应的发生率也低于对照组。D、穴位埋线：秦文栋将300例剖宫产产妇随机分为观察组和对照组。对照组采用产科常规处理，观察组在常规处理基础上，加用足三里、上巨虚两穴，分别用羊肠线做穴位埋线。于术后1小时内进行。结果观察组产妇术后的肠蠕动恢复时间、肛门首次排气时间等各项指标均明显优于对照组。朱德杰对腹部手术患者术后取双侧大肠俞、胃俞穴、天枢、中脘行穴位埋线，结果示穴位埋线可减少患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间和术后住院天数。E、穴位敷贴：叶茜对腹腔镜术后患者选取2g冰片、3g木香、6g厚朴及香附、取10g 枳壳及槟榔研磨完后使用蜂蜜将其搅拌成糊状贴敷于神阙、中脘、足三里穴位，每次贴敷时间为4-6小时。结果示：患者的各项术后症状恢复时间及腹胀发生率指标明显优于对照组。王群慧将姜半夏、厚朴、吴茱萸按照1∶1∶1的比例研磨成粉，加入生姜汁配制呈糊状敷贴于双侧内关、上脘、中脘、足三里，中药穴位贴可促进其胃肠功能的恢复，减少腹胀的发生率，提高护理满意度。F、穴位按摩：穴位按摩能有效降低腹腔镜手术患者术后恶心、呕吐、腹胀的发生风险，缩短术后肠鸣音恢复时间、排气时间和排便时间。周琦等人对腹腔镜术后患者进行穴位按摩，取穴为足三里、内关穴、上巨墟和下巨墟，日3次。治疗后可有效缓解腹腔镜手术后的腹腔情况，改善腹胀，提升预后。G、穴位注射：张波等人对腹腔术后患者术后1小时开始于双侧足三里穴注射胃复安，每天2次，至肛门出现排气后停止。结果示腹腔镜胆囊切除术后辅以足三里注射胃复安治疗可缩短患者胃肠功能恢复时间，有效防止术后腹胀发生。刘冬梅等对腹腔术后患者术后开始于双侧足三里穴注射新斯的明。治疗后肠鸣音恢复时间和术后肛门排气时间恢复早于对照组，且有效缓解腹腔镜术后腹胀。H、耳穴：崔玥等人术前3天开始至术后1周，对腹腔镜胆囊切除术患者给予耳穴压豆治疗。取穴：神门、胃、小肠、大肠，单侧耳廓交替，每3天更换1次，每次2~3min，至耳廓发热、潮红，耳朵有酸、麻、胀、痛等感觉。结果示耳穴压豆能够尽早恢复肠鸣音及排气、排便功能，缩短术后禁食时间，简便易行，可靠安全。I、综合疗法：沈涛对腹腔镜胆囊切除术术后6h取中脘及双侧足三里、阳陵泉、三阴交、内关穴位实施针刺，并将大黄100g、芒硝粉100g、莱菔子50g、食盐50g研磨成分贴于神阙穴，可缩短患者胃肠功能恢复时间，降低不良反应发生率。刘慧对腹腔镜胆囊切除术患者采取在常规护理基础上予电针，取合谷、内关、足三里，进针得气后接针刺时间30min，加上耳穴埋豆法：双耳部取神门、皮质下、交感区、腹区、风溪5个穴位，用拇指、食指指腹按压，每穴每次3-5min，按压手法适中，以双耳交替，1次/日，连用3日。治疗后术后腹胀、恶心呕吐率显著低于对照组。3、小结与展望针灸对于促进腹腔镜术后胃肠功能紊有确切疗效。其主要优势体现在：能够保护胃肠道，减少麻醉药物用量，减少术后恶心呕吐、肠麻痹的发生率，促进胃肠功能早期恢复，促进患者早日康复。本文选自：谢莉平，针刺治疗腹腔镜术后胃肠功能障碍的研究进展。

1、术后胃肠功能紊乱1.1概念：术后胃肠功能障碍是由于各种原因导致的手术后患者腹痛、腹胀、排气或排便消失、恶心、呕吐等临床症状。1.2病因：传统医学中并无术后胃肠功能障碍的病名，但是根据中医文献记载及术后胃肠功能表现出的临床症状如纳呆、腹胀、腹痛、胃脘部不适、肛门无矢、大便不通的病症特点，可归属于“肠痹”“肠结”“腹痛”“腹胀”等范畴。关于病因，《四库全书总目提要》将其描述为“三因学说”（中医病因学）中的“不内不外因”之金刃伤。腹腔镜术后对机体打击导致正气受损，加上术中失血、失液，导致脾失健运，生化乏源，兼术中失血、失液，致气血两虚，气虚大肠传递无力，血虚津枯无以濡养大肠，大肠功能失司。加上术中时间过长，导致阳气虚弱无以温阳脏腑，也会出现大肠功能失司。术手术损伤机体正常的气机升降，若气机阻滞中焦，则会出现腹胀、腹痛不适；若气机升多降少则会出现恶心、呕吐等不适；若升少降多则会出现排气、排便困难等不适。术中金刃所伤，血溢于脉外，瘀血滞于肠间，则血凝不通，气血瘀滞则腹部胀痛不舒，食纳不佳。故以上因素共同作用，导致机体气机不利，脾胃升降功能失调，肠腑传化功能失司，从而出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。2、针灸治疗针刺方法是促进术后胃肠功能恢复非药物防治的主要手段。目前研究主要集中在穴位选择、介入时机、刺激方式和其他相关疗法。2.1穴位选择主要选择具有健脾和胃、行气通腑、调理气血等功能的穴位进行刺激，涉及经络主要为胃肠经络为主，来促进腹腔镜术后胃肠功能恢复。郑春丽等选用脾经、胃经、任脉的腧穴为主，特定穴主要是下合穴、合穴、募穴，其中足三里、上巨虚、天枢、三阴交、内关、中脘最具有治疗意义，其中足三里应用足三里44次，上巨虚20次，天枢12次，内关11次，合谷5次。王士源等发现：穴位选用均以肘膝以下穴位为主，选用次数最多的依次为足三里穴。在肘膝穴位的基础上加用了天枢或中脘等腹部穴位，且均能避开手术伤口，这是符合临床腹部术后患者针灸治疗特点的。2.2刺激方式：主要包括：普通针刺、电针、艾灸、按摩、艾灸、穴位敷贴、穴位埋线等。A、针刺：华尚伯等人纳入腹腔镜胆囊切除术后患者60例，分为治疗组和对照组各30例，对照组外科常规方案治疗，治疗组在对照组基础上，联合针刺疗法：手术后6小时开始针刺，取穴为内关、公孙、上巨虚、足三里，每次留针30分钟，每天2次。针刺后腹痛、腹胀、恶心呕吐、肠鸣音情况，两组差异均具有显著差异。李著艳等人针刺妇科腹腔镜术后患者，每日1次，连续3天，对照组术后常规护理干预，针刺组术后疗效、首次排气时间、肠鸣音恢复时间、术后胃肠功能评分及术后72小时腹胀评分均优于对照组，且针刺组总有效率94.28%。B、电针：徐某人８０例腹腔镜术后患者，将患者分为对照组电针足三里组４０例和治疗组电针足王里、上巨虚、下巨虚组４０例。两组均给予常规治疗，每日分别给予两组电针治疗两次。结果示治疗组患者第一次排气、第一次排便、肠鸣音恢复时间的时间均早于对照组。常建华等人腹腔镜术后患者予电针刺激治疗选取足三里三阴交、内关穴位，针刺得气后连接针治疗仪，进行持续电针刺激20分钟。结果示电针治疗提高临床疗效，促进胃肠功能恢复，改善症状。本文选自：谢莉平，针刺治疗腹腔镜术后胃肠功能障碍的研究进展。

4、诊断：现对于胆漏的诊断主要依靠手术史、临床表现、腹部症状、影像学检查、腹腔穿刺和引流液的性质进行诊断。入院时影像学常可表现为腹腔积液，积液量及分布可因为漏口位置、大小，胆漏出现时间长短、腹腔炎症的轻重及是否发生腹腔内粘连而出现差异。影像学上腹腔积液可为局限性积液、包裹性积液或是弥漫分布于腹腔各间隙内。腹腔穿刺出胆汁样液体、胆道造影发现造影剂外溢或原本引流通畅的腹腔引流管内出现大量胆汁可确诊为胆漏。临床上常用的诊断方式包括腹部B超、CT、MRI（如MRCP、腹部MRI）、腹腔穿刺、胆道造影(如PTC、ERCP、经原引流管造影)和手术探查方式。超声检查是一种较为廉价、方便的方式，可发现腹腔积聚的液体。腹部超声、CT检查中局限性积液常见于右下腹部、盆腔，包裹性积液常见于胆囊窝、肝肾间隙或肝上，可在超声引导或CT引导下穿进行腹腔诊断性穿刺，在女性患者中如液体积聚于下腹部、盆腔，还可于阴道后穹隆进行穿刺操作。但有部分患者入院时腹部超声、CT未出现明显积液，检查结果与腹部严重的症状不符，因此这些患者需要动态观察及多次腹腔穿刺才能确诊。PTC能够明确胆漏部位，可进一步留置引流管对胆道进行持续减压，起到治疗胆漏的作用。ERCP发现造影剂从漏口溢出是胆漏诊断的一种重要方式，术中联合支架置入，行胆道内减压、支撑及引流是一种较好的治疗方式。ERCP既可明确漏口的位置和大小，又可促进胆漏的愈合，集诊断、治疗于一身，但是ERCP为一种侵入性操作，费用较高，可造成医源性胰腺炎、胆道感染等并发症。MRCP作为一种非侵袭性的显像技术能够在多方位显示各种损伤类型的胆道解剖结构，并可帮助排除胆管结石，对超声难以诊断的患者很有帮助，但是其可能对微小的漏口诊断能力有限。如果患者原引流管尚未拔除，发现原来无胆汁流出的引流管内出现多量胆汁可诊断为胆漏，并可经引流管进行造影检查，可明确漏口位置及大小，并可多次行造影检查，对漏口愈合情况进行判断。手术探查方式对机体损伤极大，因此需要严格把握探查指征，按其方式可分为腹腔镜探查、开腹探查。经腹腔镜探查方式较开腹探查损伤小，并且可随时中转开腹。腹腔镜探查具有探查范围广、可放大细节等特点，能够发现隐匿的较小的损伤部位，并根据损伤的具体部位、腹腔内情况决定具体手术方案。再次腹腔镜手术可对胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、胆囊管漏能够起到有效的处置，可直接于腔镜下进行治疗，腔镜技术成熟的手术中心对腔镜下行一期修复、T管引流术均有较高的修复成功几率。5、治疗：5.1治疗的方式迟发性胆漏治疗的关键是腹腔引流和胆道减压。在临床实际治疗中包括手术治疗、微创治疗和内镜治疗两种或三种治疗方式的联合治疗。术式的选择则需要根据患者的情况决定，当漏口较小出现轻微胆漏（如胆囊床毛细胆管漏、迷走胆管漏、右肝管漏）、腹部症状不重、一般状态较好、腹腔积液局限或是已经形成包裹时，可在超声引导下进行腹腔穿刺确诊后再行留置腹腔引流管和（或）内镜治疗，研究显示有70~80%的患者能获得满意的效果。ERCP可以确定胆道漏口位置及判断漏口大小，对于ERCP术中发现胆管内结石的患者还可通过网篮进行取石治疗，联合ENBD、胆道内支架置入及乳头括约肌切开术可以对胆道引流减压，促进漏口愈合，同时对胆道形成支撑作用。腹腔内大量积液、弥漫性腹膜炎或是出现严重的腹腔感染时，行探查手术变得十分重要，腹腔镜具有放大作用，有助于确定漏口位置、查找胆漏的原因，对弥漫性腹膜炎的胆漏患者处理更彻底，不仅可以明确积液位置，确定腹腔内炎症程度，打开多房性的包裹性积液，还可在镜下对盆腹腔多个部位放置引流管进行腹腔内引流，也可通过置入多孔管甚至双套管，对腹腔进行全面的冲洗，以减少毒素吸收。在手术方式的选择按照胆漏部位可分为：迷走胆管、胆囊床毛细胆管可行迷走胆管结扎、胆囊床“8”字缝合、喷洒生物胶等；胆囊管漏、副肝管漏可行胆囊管结扎、T管引流、胆肠吻合；右肝管漏、肝总管漏、胆总管漏可行一期修补、胆肠吻合术、T管引流、腹腔引流等。本文选自：陆思远，我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗。

1、概念： 腹腔镜（LC）术后72小时后所发生的胆漏称为胆囊切除术后迟发性胆漏。患者在术后72小时内一般无明显症状及体征，B超、实验室相关检查无阳性发现，术后72小时出现突发腹痛为主的症状，最终通过多种方式确诊为胆漏。由于LC自身具有创伤小，恢复快的特点，患者术后常较短时间出院，多为3天。患者出院后出现“不良反应”可能认为是术后正常现象，患者得不到密切医学观察，待症状严重时才选择就医，致胆漏诊断延误，使病情进一步加重；术后饮食发生改变，由流质、半流质饮食逐渐向普通饮食过度，胃肠道进一步适应饮食结构变化，胆汁分泌量增加、胆道内压力增高，这一变化可能使得原本低压力状态下闭合的漏口开放或者促进漏口形成。研究显示，在胆道发生热损伤72小时后管壁全层明显炎性坏死，相当于Ⅲ度烫伤，随后凝固性坏死小灶出现液化、穿孔，焦痂脱落形成胆漏；通常胆汁渗出缓慢，早期不易在超声下探及，在术后2~3天后量逐渐增多并表现出一定症状。2、临床特点：  LC术后迟发性胆漏可发生于各年龄段，为12~88岁，但是以中年为主。迟发性胆漏的患者通常术程顺利，术中未发现有胆道损伤和胆漏迹象，术后一般恢复好，腹腔引流管无明显积液引出，短期内痊愈出院。其发生常无明显诱因，但部分患者可因进食油腻食物、鸡蛋、肉类或大量进食后发病。迟发性胆漏多以4~10天多见，但术后较长时间方出现胆漏仍需要警惕，最长诊断时间可达8周。首发症状常为突发、原因不明的剧烈腹痛，呈绞痛、刀割样或撕裂样腹痛，腹膜炎体征可由于网膜限制、胆汁量少而局限，右上腹部最为显著，有时还可因胆汁量多或未受到网膜限制，胆汁流动到右侧结肠旁沟或网膜囊，出现右下腹部或中上腹部疼痛而造成误诊；胆汁可刺激内脏神经，患者还可有右侧腰背部胀痛症状。发热、寒战、恶心、呕吐、腹胀等不适亦常见，黄疸在发生胆道狭窄、胆漏时间长的患者中亦可见到。3、原因：迟发性胆漏发生的原因可归结于：迷走胆管及胆囊床毛细胆管的损伤、肝外胆道的热损伤、胆囊管残端结扎夹脱落及移位和残端坏死、肝外胆道解剖结构变异等。胆囊肝管或胆囊床迷走小胆管，占人群25～30%。其通常位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处,行走于浆膜下,管径1～2mm,可汇入胆囊颈、胆囊管、右肝管、肝内胆管,少数可汇入肝总管甚至左肝管，易造成损伤，形成胆漏，且不易发现。因此在剥离胆囊时未能及时发现，将其切断，且未对残端进行处理时，可能形成迷走胆管漏。肝外主胆道的热损伤是造成胆漏形成的另一重要因素，如术中术野不清下长时间电凝止血、多余的电凝切断动作均有可能损伤胆道。胆道壁损伤后往往无明显焦痂，或由于烧灼的程度轻、范围小，术中未造成胆道壁穿孔，术中未能及时发现，但此类损伤具有损伤范围广，界限不清，炎症反应重等特点。胆道壁的热损伤具有延迟性，72h或更长时间后损伤部位组织坏死脱落，形成漏口。在操作过程中，电凝设备可通过夹闭胆囊管残端或胆囊动脉的钛夹或其余导电器械热损伤周围组织。损伤范围不仅与电流有关还与作用时间相关，对同一部位持续电凝可使该部位热量积聚，尤其当组织发生凝固、碳化后，其导热性能进一步增加，漏口的病理类型相当于Ⅲ度烫伤坏死。术后肝脏分泌胆汁功能及胃肠道功能恢复，饮食逐渐由流质饮食向正常饮食过渡，饮食内脂类含量增加，促进胆汁分泌；术后胆道内胆汁流体力学改变，或胆管内残留结石等能引起胆道内压力升高的因素，都能促进漏口形成。在急性胆囊炎患者中，胆囊管往往也充血、水肿，由于结扎夹对胆囊管形成切割作用，在夹闭过程中使管壁组织被夹断，形成漏口。胆囊切除术后炎症因素消除，原来炎性水肿的胆囊管壁水肿消退，组织变小回缩，结扎夹在胃肠蠕动或呼吸运动作用下出现结扎夹脱落、移位。本文选自：陆思远，我国腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的临床特点及诊疗。

2.5 综合疗法单一疗法其治疗作用往往有限，目前临床常多种手法联合运用以加速患者术后康复。沈涛将74例LC患者随机分为对照组及观察组，对照组常规处理，观察组术后加用中药热敷脐部结合针刺、艾灸足三里等穴位，结果观察组可缩短LC患者胃肠功能不适时长，改善胃肠不适症状。张思娟对随机分为针灸理疗和常规护理组，LC患者运用腹部按摩、腹部电磁波照射、电针穴位等多种手法相结合的方式，与常规护理组相比较，实验组肠鸣音恢复及肛门首次出现排气时间较对照组明显提前。3、针刺手法华尚伯等取内关、公孙、上巨虚、足三里等穴位采用循法+弹法，改善LC患者术后胃肠功能不适，结果针刺组可明显提前肠鸣音出现及首次排便时间。刘俊等采用透刺法，与对照组相比，可改善患者恶心呕吐不适。4、评价针灸治疗可改善腹腔镜胆囊切除术后患者出现的腹痛、腹胀，可加速患者肛门首次排气、排便以及肠鸣音的出现，与西药相比，作用相似甚至优于西药，且患者不良反应少，其治疗作用稳定可靠。但研究还需要对以下方面进一步完善：（1）术后胃肠功能紊乱包含症状种类繁多，在进行临床研究时还需要统计更多的临床治疗结果。（2）在进行研究时，由于针灸具有一定的特殊性，难以做到双盲，但也应尽量做到研究者、针灸施术者和评价者之间的单盲，以期为临床提供可靠的依据。（3）目前针灸治疗选穴的临床研究尚少，临床用穴方案各不相同，当加强对选穴的基础临床研究，为临床选穴提供统一、完备的方案。本文选自：兰益 针刺治疗腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能紊乱研究现状与评述

腹腔镜胆囊切除术（LC）是目前已被公认为临床治疗胆囊良性疾病的最佳术式，但LC患者仍无法避免因手术导致的术后胃肠功能紊乱，不同程度的出现胃肠道内积气、积液、腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气、排便等不良反应，若治疗不及时可出现肠粘连、肠梗阻、吻合口瘘等严重并发症，增加二次手术的风险，影响患者的康复。针灸作为一种绿色疗法，目前临床研究已经证实其可以修复消化系统的损伤，治疗消化系统的疾病。1、穴位选取目前针灸临床治疗胃系疾病，多选用足三里穴及内关。足三里为足阳明胃经的合穴，具有生发胃气、和胃止呕之功效，现代研究证明针刺足三里可有效加快胃蠕动频率，提高胃张力。内关穴为手厥阴心包经的腧穴，属八脉交会穴，可以治疗胃系疾病。针刺内关穴可解除胃肠道的痉挛，其机制在于能调节胃肠激素的分泌功能。张宁平等研究178例手术患者，结果提示针刺内关穴可预防LC后出现的恶心呕吐，与止吐药物等效，亦可降低患者恶心程度。除上述主穴外，孙更新等研究90例老年患者，结果提示针刺带脉穴在促进术后胃肠功能恢复效果优于支沟穴。2、针灸方法2.1普通针刺肖刚等将120例LC患者分成针刺组及止痛泵组，比较两组的镇痛效应。针刺组术后立即毫针留刺合谷、内关、足三里等主穴，随证加减，对照组静滴止痛药物。结果证实针刺组镇痛效果明显优于止痛泵组，且针刺组消化道不良反应少于对照组。刘俊将110例LC患者随机分为针刺组和静脉注射药物组，观察止吐效应，结果提示治疗组总有效率略高于对照组。2.2电针张树保等将75例LC患者随机分为生理盐水组、药物组、电针组，结果术后2小时和4小时药物组与电针组防治恶心呕吐效果明显优于生理盐水组，药物组与电针组之间无差异。王剑等将LC患者90例分为治疗电针、吗啡及对照组（不做干预）观察各时间段相应指标，结果提示：①电针、吗啡各时间点镇痛效应均优于对照组；②电针术后首次肛门排气、排便时间最早，对照组次之，吗啡最晚。2.3耳穴压丸耳穴压丸是一种常见的物理按摩治疗，于临床操作方便、快捷，基本无疼痛，患者接受度高。付宁等对60例LC患者术后4小时开始以王不留行籽压贴耳穴，与对照组比较，耳穴组可明显提前首次排气时间，。费华华等将240例患者随机分为治疗组和对照组，发现治疗组术后恶心呕吐发生率明显低于对照组。2.4穴位注射、穴位贴敷刘永华等将110例LC患者随机分为干预组（足三里穴位注射药物）、对照组，结果提示干预组肛门排气、排便、肠鸣音恢复时间均早于对照组。李建军等将LC患者72例随机分为A组（足三里穴位注射药物）、B组（静脉注射药物）、C组（足三里穴位注射生理盐水），结果提示A、B两组可显著降低术后恶心呕吐的发生率明显优于C组。王乾将122例LC患者分成对照组（60例常规治疗）、观察组（62例足三里穴位贴敷），发现观察组患者术后胃肠功能紊乱发生率低于对照组。穴位贴敷较穴位注射而言，操作更简便，患者接受度更高。本文选自：兰益针刺治疗腹腔镜胆囊切除术后胃肠功能紊乱研究现状与评述