李冬冬医生的科普号

股四头肌是我们人类大腿最重要的肌肉群。首先，它不但负责我们走路、上下楼、蹲起等动作时的主要力量，还负责我们膝关节的稳定性，尤其是髌骨和膝关节前后向的稳定性。其次，如果股四头肌出现明显萎缩，最常见最重要的是内侧头（股四头肌分为四个头：内侧头、外侧头、中间肌和股直肌），就很可能导致膝关节平衡、力量、髌骨稳定性等多方面的功能失衡，进一步可以导致膝关节退行性改变（就像提前变老了一样）以及其它诸多相关疾病。所以，维持股四头肌的正常肌肉状态和力量是非常重要的事情。普通人就应该经常练习，以维持我们日常生活所需要的如上下楼、蹲起等正常功能；患膝关节疾病的人就更应该多加练习，增强膝关节的保护能力和运动功能，也可以促进膝关节损伤的恢复。那么，到底该如何练习呢？下面给大家做个概括：首先，最常用而且可操作性强的就是静蹲练习，这在我另外一篇专门介绍静蹲的文章里面有详细介绍，请参考。其次，也是非常实用而且容易操作的绷腿练习。也就是在膝关节伸直的时候（坐、立、躺时都可以做）主动收缩股四头肌，使其绷紧，保持5秒钟，然后放松2秒钟，如此反复。每天最好做够2000次。并不要求一次做完，可以分多次完成，效果相同。见图1：左侧箭头此图中不需要，右侧箭头所指部位即为股四头肌（从大腿外侧看），大家请注意此肌肉群收缩时的表现是股四头肌肌力抗阻练习。主要是以下几个动作：1、直抬腿：躺在床上（一定要躺着，如果坐着练习，要不容易受伤），在踝部绑个沙袋，重量可以根据自己的力量和感觉来定，没有固定要求。一般1-3公斤即可。伸直位将整条腿抬起，让腿与床之间的夹角在30度左右为最佳。保持5秒钟，然后放下2-3秒钟，如此反复。每天做3-4组，每组练习有效的指标就是肌肉感觉足够疲劳了。就可以休息1-2分钟，然后重复。见图2：2、伸膝抗阻：坐在床边或者椅子上，踝部绑沙袋。从放松的屈膝位一直用力直到伸直膝关节为止。当然，最重要的练习内侧头的有效活动范围是在接近伸直的30度范围之内，所以如果重点在练习内侧头，则主要练习最后30度即可。练习要求同直抬腿。见图3：

在各种踝关节手术术后早期，最重要的两个康复内容就是关节活动度练习与肌肉力量练习。下面简单介绍一下训练方法。一．关节活动度正常的踝关节可以进行各个方向的活动，今天我们主要讨论的是背伸（同背屈）和跖屈、内翻和外翻的动作。由于在踝关节手术术后，很多患者都会被石膏固定一段时间，所以不可避免的会出现一些踝关节活动度受限的情况。那么在拆掉石膏之后的早期，就要进行关节活动度的练习。下面介绍一些关节角度练习的方法。背伸（背屈）背伸即踝关节向上的活动，由于后方有跟腱的存在，所以这个角度是术后最容易出现活动受限的角度，也是比较难练的角度。术后早期可以利用毛巾或任何长条带子进行向上的牵拉也可以让家属帮助练习，练习的过程中，可在膝关节下垫一个小枕头，这样有利于使小腿三头肌处于放松的状态。随着时间的推移与踝关节所能耐受的强度的增加，今后就可以利用自己体重来进行角度的练习了，比如下面 几个方法“弓箭步”患肢在后，脚尖自然向前，膝关节伸直，下压脚踝。这样可以充分牵拉小腿三头肌和跟腱。解决因小腿三头肌和跟腱造成的踝关节活动度受限。“蹲”蹲的时候注意脚尖自然向前，膝关节和臀部不要歪斜，即使脚后跟没落地也没关系。主要解决因踝关节内部原因造成的关节活动度受限。现在市面上还有一种训练踝关节角度的利器，某宝搜索“踝关节角度训练板”即可搜到。患肢可以直接踩在板子上进行角度练习，效果非常好，而且十分方便。1.跖屈跖屈即踝关节向下的活动，属于术后比较容易练习的角度，早期可以把踝关节伸出床外让家属协助下压即可，后期随着角度加大，可以利用“跪”的方法，让臀部下压踝关节。1.内翻内翻其实就是常见的“崴脚”的动作，如果是外踝韧带损伤术后的患者，早期是不建议练内翻的，通常是在术后复查时，主刀大夫认为患者内翻活动受限的时候才进行内翻的练习。早期练习内翻角度，可以在跷二郎腿的姿势下，自己用手来进行内翻的牵拉。如果在后期踝关节比较硬的情况下，也可以采用上文中提到的“足踝角度训练板”来辅助练习，但要注意安全。外翻外翻与内翻的方向相反，由于踝关节的结构本身就可以限制外翻，所以正常踝关节外翻的角度都不会太大，而且通常外翻受限的情况也较少，主要出现在内踝损伤或骨折的情况，如果出现活动受限，可以采用与外翻相反方向的练习方法。1.冰敷早期在进行关节活动度练习之后，都有可能出现关节肿胀发热的情况，这时就需要利用冰袋进行冰敷，每次约20分钟即可。二．肌肉力量早期练习肌肉力量最简单易行的方法就是利用弹力带抗阻，力度控制在自己疼痛能耐受的范围内即可。方法如下图各个方向都需要练习，最终形成一个“米”字形。对于外踝韧带损伤的患者，后期要着重练习外侧的肌肉力量。当后期可以完全负重之后，就可以采取提踵的方法练习小腿肌肉了。早期力量不足时可以用健侧足辅助，今后力量增强之后就可以单足练习了。在关节角度和肌肉力量恢复之后，大部分患者就可以恢复正常的日常生活了，后期对于运动需求比较高的患者，还可以进行一些本体感觉的训练，在此就不一一详述了。最后祝愿广大患者朋友们早日康复！

半月板是2个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，主要起到传递负荷和弹性缓冲的作用。半月板破裂即半月板损伤的表现。多出现在膝关节扭伤的情况下，是膝关节内最易损伤的组织之一。在从事剧烈运动或强力外伤时则容易导致半月板卡在股骨和胫骨之间，从而引起破裂。由于半月板结构特殊，破裂损伤后很难自行愈合，日久危及关节，引发创伤性关节炎。在门诊很多患者问我，我的半月板损伤可不可以保守治疗，可不可以不做手术？其实，半月板只有外侧1/3存在血液供应，内侧2/3是没有血供的，所以一旦半月板损伤达到3度，其自身很难愈合，此时就建议手术治疗，目前首选就是关节镜手术。但是对于一般常见的1-2度损伤，可以保守观察。此外，我们选择是否需要手术治疗时，还应考虑到患者的临床症状以及体格检查结果。半月板损伤虽然是一种常见病，但千万不能忽视它的及时和正确的治疗，否则会失去最佳的治疗时机，产生医生和患者都不愿看到的不良结果。哪些需要手术治疗：1. 半月板损伤3度要做2. 半月板损伤造成膝关节卡锁时要做3. 半月板损伤造成膝关节肿胀时要做 4.半月板损伤造成膝关节疼痛时要做目前对于半月板损伤的治疗观念是：1、 越早治疗越好2、 能缝合就缝合3、 不能缝合的话，能尽可能的多保留就多保留4、 能留一点就留一点最后一条也是至关重要的一条，就是：5、 一定要尽早找经验足够的专业医生就诊，既不能嫌麻烦不就诊，也不应随便找个医生看，因为这是患者能够实现前4条治疗原则的前提和保障。另外，半月板移植目前在国际上也还不是一种常规的治疗手段，有它非常严格的手术适应症和禁忌症。而且其效果并不是人人都满意。我觉得最重要的就是要合理地、负责任的使用这项技术，不要给病人带来不必要的麻烦！

膝盖疼痛、腿软无力当心髌骨软骨软化症1.“打软腿”是什么？与髌骨软骨软化症有什么关系？“打软腿”是指膝关节有突然要跪倒的感觉，常见于行走或上下楼梯的时，有时候会伴有疼痛的症状。2.髌骨软骨软化症是否都会出现膝盖疼痛？疼痛有什么特点？疼痛是常见的表现，也有表现为关节里有响声。髌骨软化症的疼痛多位于膝关节前方，髌骨周围；当出现滑膜炎时，疼痛的部位比较广泛，关节间隙也会有疼痛。3.髌骨软骨软化症还有哪些典型症状？典型症状（1）膝关节疼痛，早期的表现是在剧烈运动后（比如爬山，打篮球）出现上楼或下楼疼痛。（2）也可以表现为蹲起困难，蹲下站起时费力，疼痛，经常感无力、打软。（3）关节活动时可有响声，感觉有摩擦感。继续发展可出现走平路疼痛，关节肿胀。4.交锁现象是什么？什么时候会出现？在膝关节运动过程中，突然出现屈伸受限，像被卡住一样不能继续活动，有明显的疼痛。多见于半月板损伤，关节内游离体。髌骨软化症的患者有时会有这种现象，多是由于软骨不光滑导致。5.髌骨软骨软化症都伴有关节积液吗？不是。髌骨软骨软化症需要治疗吗？1.髌骨软骨软化症如果不治疗，自己会好吗？如果不治疗，疼痛症状可能在休息后会得到缓解。但这并不是治愈。剧烈运动后可能还会出现疼痛。2.什么时候需要药物治疗？药物治疗是以止痛为主吗？个人认为，药物治疗是辅助方法。在确诊之后，即可应用。常用的药物包括消炎止痛类药物，软骨营养类药物。软骨营养类药物的疗效目前还是有争议的。止痛是很重要的治疗方式。3.髌骨软骨软化症目前使用的止痛药有哪些？目前常用的是非甾体类消炎止痛药，如扶他林，西乐葆，乐松等，其他类型的止痛药物也可用于髌骨软化症。4.治疗髌骨软骨软化症，氨基葡萄糖及透明质酸什么时候需要使用？有哪些注意事项？在确诊之后即可应用。氨基葡萄糖这类药物可以长期服用，2-3个月。透明质酸钠是关节腔内注射，有润滑和保护作用。每周注射一次，连续5周。如果膝关节周围皮肤破损，或关节内肿胀明显，不建议进行注射治疗。5.打封闭对于治疗髌骨软骨软化症有没有效果？对于单纯髌骨软化症的患者，个人不建议关节腔内封闭治疗（指注射激素）。6.髌骨软骨软化症需要手术治疗吗？可以治愈吗？对于是否需要手术治疗，需要综合评估，建议到门诊进行检查，询问医师的建议。对于部分患者，手术可以减轻症状，恢复运动水平。软骨损伤的程度是影响手术效果的重要因素。7.进一步了解髌骨软化请看这篇文章http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/linldr_2072326262.htm本文系林霖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

手术后1-4周锻炼计划一·早期——屈曲30度支具固定 目的：减轻疼痛，肿胀；早期肌力练习，尽可能避免肌肉萎缩。 麻醉消退后，开始活动足趾；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌（即大腿前侧肌肉绷劲及放松）。 1 活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾。但绝对不可引起踝关节活动！5分／组，1组／小时。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） 尝试抬腿——腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日 根据损伤及手术特点，为使跟腱可以愈合牢固，石膏托一般需戴3-4周左右。固定期间未经医生许可只能进行上述练习，盲目活动很可能造成损伤！ 术后4周： 1 开始侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。 2 开始踝关节活动度练习：主动地屈伸踝关节，即缓慢、用力、最大限度地绷脚尖和勾脚尖。（无或微痛范围内！因早期组织愈合尚不够坚固，过度牵拉可能造成不良后果。）10-15分/次，2次/日。练习前热水泡脚20-30分，以提高组织温度改善延展性，加强练习效果。 3 开始膝关节屈曲练习（因长时间固定膝关节活动度会有所下降，故练习初期可能有疼痛，坚持练习即可改善。） 4 开始伸展练习（坐位悬吊）：于足跟处垫枕，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节自然伸展30分/次，每日1次，至患腿可伸直和健侧腿相同为止。 5 开始腿部肌力练习：以恢复石膏固定期萎缩的大腿肌肉,练习绝对力量，选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 4周结束来门诊复查 术后5-8周锻炼计划术后5周： 1 开始“滚筒”练习：选一实心圆筒（如酒瓶等），反复练习15分钟，泡脚后坐于椅子上，屈膝患脚踏在圆筒上踩住圆筒来回滚动，逐渐加力并增大活动度，每日1-2次。 2可扶单拐脚着地行走。 3 加强各项肌力练习。 术后6周：去除支具托 1 以硬纸板剪成鞋后跟大小，垫在鞋后跟内约3厘米左右，开始扶拐行走，大约2-3天撤掉一层纸板，2-3周内撤完，过渡至穿平底鞋行走。 2 开始前后、侧向跨步练习注意：跟腱处不能有过分的牵拉感！ 术后7周： 开始静蹲或靠墙滑动练习，加强腿部力量。 术后8周： 1一至二周内力求达到正常步态行走。 2加强蹬踏练习的强度，双手扶墙，双脚在地面上交替蹬塔，并渐增负荷30次/组，4组/日。 3 强化肌力，开始患侧单腿45°位半蹲屈伸膝练习。5分/次， 4次/日。 术后9-12周的康复计划术后9-12周的康复计划 目的：强化关节活动度至灵活与健侧相同。强化肌力，改善关节稳定性。恢复日常生活并逐步恢复运动能力。 1 、固定自行车练习，无负荷至轻负荷，跟腱处不应该有明显牵拉感。30分/次，1-2次/日。 2、开始蹬踏练习 3、可开始游泳。但绝对避免滑倒！ 4 、运动员开始基项动作的专项练习。 *** 此期间缝合的肌腱尚不足够坚固，故练习及训练应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证踝关节在运动中的稳定，并应注意安全，绝对避免再次摔倒！ 术后3--6月的康复计划术后3----6月逐步增加运动 目的：恢复运动或剧烈活动。 强化肌力，开始跑跳练习。 1、三个月后可以开始由慢走过渡至快走练习。 2 、5-6个月开始提踵练习，双脚提踵逐渐过渡到单脚提踵。 提踵练习——即用脚尖站立，包括双足分立与肩同宽，足尖正向前；“外八字”站立；“内八字”站立三种姿势。以练习不同肌肉及肌肉的不同部分。2分/次，休息5秒，10次/组，2-3组/日。 3循序渐进！根据自身练习情况逐渐快走—慢跑—快跑—跳。 术后7---12月的康复计划8-12个月开始恢复运动 8月后逐步增加运动。 10月后逐步增加中等强运动。 本文系李红川医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、避免长久站立、下蹲、爬楼梯和爬山等，建立合理的生活方式。2、超重会增加关节负担，肥胖者应减轻体重。进行合理的有氧运动和关节肌肉锻炼，如步行、游泳、骑自行车等，以保持关节活动度、增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。3、疼痛明显时，可以口服双氯芬酸钠、塞来昔布或者洛索洛芬或外用消炎止痛软膏等1-3周，可减轻炎症，缓解疼痛。4、口服氨基葡萄糖和硫酸软骨素，一般疗程2-3个月，每年可重复2-3次，可以促进软骨的修复和缓解疼痛，延缓骨关节病的发展。5、疼痛肿胀缓解后，可关节腔内注射玻璃酸钠治疗，一般一次2ml，一周1次，5周为一疗程。可以减轻关节疼痛，增加关节活动度，保护关节软骨，对轻中度的骨关节病效果良好。6、加强下肢肌肉力量练习，可先进行静蹲练习，如果静蹲练习疼痛，可改为直抬腿练习。点击此处参考文章《几种经典的下肢力量练习方式》本文系王海军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节扭伤主要可能导致软骨损伤，半月板损伤和韧带损伤。 其一，软骨损伤。软骨损伤多数在初期经过适当的休息，就可以使疼痛消失，甚至将来没有症状。但如果您没有及时休息，还反复运动使它加重，那恢复起来就会慢很多，也会影响到将来的运动功能。例如髌骨软化等。担这类疾病手术效果也并不肯定，而且只有一部分人适合手术，需要专业的运动医学医生检查后才能确定。第二，半月板损伤。因为多数都是年轻人才会因为运动损伤造成，他们对将来的运动功能要求较高，而且，一般半月板损伤无法自愈，甚至会出现明显疼痛、肿胀、绞锁等问题，而且损伤时间一旦超过3个月，半月板就会出现明显的变性，就是退变，这时候再治疗，效果就会大打折扣，所以，专业医生通常会建议患者尽早接受关节镜手术治疗，有时候还有修复的机会，虽然这种机会不是太多。另外，这种手术创伤小，恢复快，越早治疗效果越好。一般3个月左右可以恢复正常体育活动。年纪稍大的人例如四五十岁以上的，通常是由于多年使用，劳损造成，偶然因为某处劳累或者长时间蹲在地上干活等原因诱发疼痛，产生症状，其实这种损伤可能已经存在几年了。这种损伤，如果出现明显疼痛和绞锁，也可以手术治疗，但效果可能就不像年轻人运动损伤后治疗效果那么好了。因为劳损本身可以带来软骨损伤等问题，不是手术完全能解决得了的。 第三，韧带损伤。其中内侧副韧带和前交叉韧带损伤最多见。前者单独损伤时，多数无需手术，带个直夹板（支具）固定3-4周一般即可自愈。前交叉韧带损伤后则不同，因为通常明显影响运动功能，甚至出现生活中容易再次扭伤等不稳定的表现，继而可以造成软骨和半月板的损伤，最终导致骨关节炎的发生，所以，对于年轻人，尤其是男性，建议尽早手术。因为越晚，效果越不好，尤其是出现了软骨比较明显的损伤以后。另外，早期手术，半月板修复的机会非常大。女性，运动要求不高，平时生活中没有膝关节明显不稳的患者，也可观察一段时间，如果加重或者出现再次扭伤，还是建议手术。如果再也没有症状了，倒是可以考虑一直观察和注意。 总之，无论出现哪种膝关节扭伤，最初的症状都有可能是疼痛、肿胀，影响走路和运动等等。通常经过数天的休息都会得到暂时的缓解。但很多疾病并没有实际性恢复，只不过不疼不肿了。所以，建议大家，无论出现什么形式的膝关节的明显的扭伤，都应该到医院找专业的运动医学医生或者骨关节科的医生看病，需要治疗的早治疗，以免耽误。当然，你可以在去医院之前，先做冰敷，制动休息等保护，通常会有很大的帮助。如果当地没有专业的运动医学医生，如果你觉得问题的确较大，还是应该尽早到我院就诊，以免错过最佳治疗时机。本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的骨关节炎患者，则可采用相关的药物治疗，包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。 老百姓往往对这类药存在很大的顾虑，认为它治病不能治根本、怕成瘾、有副作用等等，这都是一些偏见，关键在于合理使用。在膝关节炎的治疗中，可以把止痛药分成外用和口服两大类。早期轻微疼痛的病人通过合理的非药物治疗措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛药。镇痛一般采用阶梯给药这治疗，短期用药疗程可以使两三天到2个月以内。 第一阶梯药物：即抗炎镇痛药。常用的口服止痛药是对乙酰氨基酚，这是一个老药，对轻度疼痛有很好的止痛效果，胃肠道和肝肾方面的副作用也相对较为轻微，普通的药店里都可以买到，不需要医生处方，目前推荐每天的总量不要超过3g，但目前也有研究表明，对乙酰氨基酚对有症状的骨关节炎没有临床效果，不推荐作为治疗用药。所以，对于中度疼痛，可选的止痛药物有很多种类，最常用的是非甾体类抗炎镇痛药，因为这些药物的化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（NSAIDs）（即老百姓常说的激素类药物）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDs），它们通过抑制病变部位的无菌性炎性反应来发挥止痛作用。我们平时常见的消炎痛、芬必得、英太青、澳芬、扶他林、戴芬、莫比可、西乐葆、安康信等等都是这一类药，区别在于止痛效果与副反应的程度。 临床常用的包括非特异性COX抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、倾向性COX-2抑制剂（美洛昔康等）以及特异性COX-2抑制剂（塞来昔布等）。由于NSAIDs药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性，在应用时应谨慎。特异性COX-2抑制剂由于主要作用于COX-2，而不作用于COX-1，所以胃肠道安全性较好；美洛昔康对COX-2作用较强，而对COX-1作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏安全性也值得关注。NSAIDs药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。需要注意的是对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过3克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。 在选药过程中，医生应根据药物特性和患者情况综合考虑，个体化用药，NSAIDs药物的主要副反应包括胃肠道与心血管两个方面，通常建议当症状严重时短期服用，“短期”是指2到3周，或者1到2个月，用于抑制炎症反应、缓解疼痛，从而提高生活质量，同时因为用药时间较短，可以很好规避药物的副作用。服用NSAIDs药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于６５岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候，都不能同时口服应用两种不同的NSAIDs药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显增加。ＮＳＡＩＤｓ药物用量应该从小剂量开始，只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平，现在有一些外用的抗炎镇痛药，疗效确切，对存在危险因素的病人是一种不错的选择。此外，对于中重度疼痛可采取局部外用药物与口服NSAIDS联用。 第二阶梯药物：如果综合治疗加上较长时间的第一阶梯止痛药仍然难以缓解疼痛或者因药物不良反应不适用于第一阶梯药物，严重影响生活质量，则需要考虑手术治疗，或者使用第二阶梯甚至第三阶梯等更高级别的止痛药。第二阶梯的止痛药物包括曲马多和一些弱阿片类的药物，这一类药物通常直接作用在中枢神经系统，有较强的镇痛作用，但是对关节本身的炎性反应并无抑制作用。奇曼丁是其代表药物，其最常见的副反应是服药早期时可能会有恶心甚或呕吐，2-3天后会自动适应消失，以较小剂量开始服用可以大大降低这种副反应的发生率。因为奇曼丁的良好镇痛效果，新版的AAOS指南已将其评级调高至“强烈推荐”。 第三阶梯药物：对一些无法手术，应用第一二阶梯药物效果差，又疼痛剧烈的病人，一般需要应用第三阶梯药物治疗，这类药物为强阿片类药物，以吗啡为典型代表。但是，吗啡的副作用很多，包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制，最为麻烦的是作用时间较短，需要不停用药，而且还是针剂，使用极不方便。最令中国病人担忧的成瘾性其实并不是问题，当身体存在严重疼痛时，吗啡的成瘾性很低，而且，需要用到强阿片类药物的病人都是超高龄、无法手术的晚期骨关节炎病人，止痛才是重点，成瘾性并非关注焦点。比吗啡更好的选择是使用丁丙诺菲透皮贴剂，这种药物的镇痛效能是吗啡的30至50倍，只需极小的剂量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成瘾性远低于吗啡，做成贴剂后可以持续使用一个星期，且不影响洗澡。这种贴剂对于无法手术的晚期病人是极好的选择。 其他药物治疗：当骨关节炎患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症（关节积液等）表现时，医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内注射糖皮质激素（局部封闭治疗）。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、NSAIDs联合应用。可以有效止痛，但其持续时间仅为4周左右，存在一些不良反应、且存在感染风险，当然只有注意无菌操作，关节穿刺的感染率是很低的，但还是可能增加后期行人工膝关节置换手术时的感染风险，因此得不偿失，4周的短期止痛完全可以通过其他方法来达到。因此目前很多医生不主张使用。氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为保护软骨、改善软骨结构的慢作用药物，已被证明对骨关节炎明显确切的治疗作用，安全性高。总的来说，硫酸氨基葡萄糖较盐酸氨基葡萄糖效果好一些。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用，同时对软骨和滑膜起到生物机械保护和分子屏障化学保护作用 ，营养修复关节软骨，缓解关节疼痛。疗效确切，适合于骨关节炎每一期的治疗。本文系向亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

膝盖可以比作汽车的车轮，用的久了就会磨损（骨关节炎），磨损得厉害就要换轮胎（膝关节置换术）。当老人家膝盖疼了，就会刻意减少锻炼，生怕磨损快了需要手术，可是，如果不锻炼，又会出现骨质疏松，于是就会陷入两难！在此，我想告诉诸位中老年朋友，如果锻炼得当，可以大大延缓膝关节的磨损，而且能够有效改善生活质量。现在向大家介绍膝盖锻炼十二式，希望能够帮到你，尤其是你身边被骨关节炎困扰的朋友！1. 大腿后方拉伸 拉伸可以增加关节的灵活性和活动范围，能够增加关节在某个确定方向的移动距离，也可以帮你降低疼痛和损伤的发生几率。通常先进行5分钟的步行热身，然后躺下准备拉伸大腿后方的肌肉（腘绳肌）。先环绕一条毛巾在你的右脚上，用床单把直腿拉起来。坚持20秒，然后放下这条腿，重复两次，然后换腿。2.小腿拉伸扶着一把椅子来保持平衡，右腿弯曲，左腿后退一步，然后缓慢伸直身后的左腿。将左后跟压向地面，就会感觉到小腿后侧的拉伸，保持20秒，重复两次后换腿。若需要更强的拉伸，可以让身体前倾，同时右膝盖屈曲更大角度---但是膝盖不要超过脚趾。直腿抬高增加大腿肌肉力量来减小关节的压力躺在地板上，肘部支撑躯干，左膝屈曲，脚在地面，保持右腿伸直、脚尖向上，收紧大腿肌肉，将右腿抬高。如图所示，停顿3秒钟。.保持大腿肌肉收紧，慢慢地把腿落到地上，触地再抬起。重复做两组，每组10次。每组完成后换另外一侧腿。4. 股四头肌收缩如果直腿抬高有困难，那就换做股四头肌收缩，做该运动不用抬腿，只需简单地收紧大腿肌肉。首先躺在地板上，保持双腿贴近地面、放松（左图），收缩和保持左侧大腿紧张5秒（右图），放松。做两组，每组10次重复，每组做完后换腿。5.坐立抬腿增强臀部和大腿的肌肉，可以改善日常活动，如行走或站立。在椅子上坐直，左脚稍微向后踢，但保持左脚着地。将右脚抬离地面并屈膝。保持右腿悬空3秒，再缓慢把脚放到地面。10次为一组，然后换腿再做一组，每条腿做两组。如果有困难？那就用手辅助抬大腿。6、挤压枕头这个动作有助于增强大腿内侧肌肉，从而更好地支撑你的膝盖，平躺，双膝弯曲，放置一个枕头在膝盖之间。膝盖两侧同时挤压中间的枕头，保持5秒钟，放松。10次为一组，每条腿做完一组后换另外一条腿，每条腿做两组。太难了？那你也可以坐着完成这个练习。7.踮脚尖挺胸站立，扶着椅子作为支撑。脚后跟抬离地面，仅用双脚脚趾着地，持续3秒钟，再缓缓地将脚后跟落到地上。10次为1组，做两组。做不到？那就坐在椅子上完成同样的动作。8.侧抬腿 站立并扶着椅子的靠背以保持平衡，将重心置于左腿站立，并将右腿向外侧抬起—保持右腿伸直和外侧腿部肌肉绷紧，坚持3秒钟，然后慢慢把腿放下。10次为一组，每条腿做完一组后换另外一条腿，每条腿做两组。做不到？那就逐渐增加抬腿的高度，锻炼一段时间后，你将可以抬得更高。9.坐起立练习该动作会使得站立更加容易。放两个枕头在椅子上，坐到上面，背部挺直，脚平放在地上（见左图）。利用你腿部的肌肉缓慢、连贯地站立起来，然后再坐下。要确保你弯曲的膝盖不要超过你的脚尖。试着手臂交叉或放松地放在身体两侧。做不到？那就增加枕头，或者利用椅子的扶手来支撑手臂。10.单腿平衡该动作有助于你弯腰进出轿车。背靠着厨房台但身体不要任何支撑，慢慢地将一条腿抬离地面，目标是站立保持平衡20秒而没有去靠柜台。重复做两遍，然后换另一条腿。太容易了？那就保持平衡更久一点，或者试着闭上眼完成它。11.爬楼梯该动作有助于增强大腿力量，便于攀爬。站在楼梯前，扶着栏杆保持平衡。把左脚放在台阶上，收紧左侧大腿肌肉抬右腿，右脚也迈上这个台阶。然后保持左腿肌肉收紧，缓缓放下右腿，右腿着地后再重复之前的动作。10次为一组，每组结束后换腿，每条腿完成两组。12.步行即使你的膝盖已经僵硬或者疼痛，行走仍可能是非常好的锻炼。缓慢开始，挺直腰板，并且坚持下去，可以缓解关节疼痛、增强腿部肌肉、改变姿势、提高灵活性，同时这对你的心脏也是有益的。假如你现在有行动不便，那么在开始新的锻炼计划前，建议先找专科医生帮你检查一下。13.低强度活动膝关节的其它简单锻炼还包括骑自行车、游泳和水中有氧运动，水中运动减轻了关节负重导致的疼痛，关节炎患者可以到社区和医疗健康机构、健身房、游泳池进行水中运动。经常锻炼也可以帮你减肥，以减轻关节的负重。多大运动量合适呢？每天30分钟是最佳目标，开始可以少一点，比如隔天10分钟。假如你没有感觉到疼，可以逐步增加运动量来达到目标。刚开始锻炼会有一些轻微的肌肉酸痛，这是正常的，酸痛可以自行缓解。假如疼痛程度大到需要使用布洛芬、扶他林等非处方止疼药来减轻疼痛时，建议你及时就诊。冰敷可能会有所帮助。谨记：不要忽视你的关节疼痛，如果有，请及时就诊。本文系张新涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

复发性髌骨脱位：初次髌骨脱位以10-17岁女性多见，一般会摔倒在地，大部分病人感到髌骨向侧方错动，髌骨脱位后常自行复位，故容易漏诊、误诊，易被患者或家长当做普通的膝关节扭伤，导致不能及时就诊，从而延误病情。髌骨向外侧脱位时导致膝关节内侧软组织撕裂，复位时髌骨内侧面和膝关节外侧发生撞击，因此疼痛比较剧烈，膝关节肿胀一般也比较明显。对于髌骨脱位不能自行复位时，可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。初次髌骨脱位后再次脱位的几率一般20%-30%以上，多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动，而且会造成无法治愈的膝关节软骨损伤，导致骨关节炎的发生。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外，会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，就应考虑手术治疗。手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对关节软骨造成的损伤。如果髌骨脱位复发间隔时间比较长，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗。加强股四头肌力量练习，运动时可以使用髌骨稳定护膝，一般普通的开孔护膝就可以，带上护膝不要影响伸屈活动和穿衣服，睡觉时一般不用带，使用时固定不要太松。尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或急转身等），下蹲时双膝应适当向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术，内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。对于患者和有些医生来说，由于相关知识和临床经验有限，不知道该如何选择合适的手术方式。我们研究发现，对于胫骨结节外移偏大的髌骨脱位患者，单纯MPFL重建手术就可以达到满意的临床效果，不需要同时行胫骨结节移位手术（TibialTubercleOsteotomyMayNotProvideAdditionalBenefitinTreatingPatellaDislocationwithIncreasedTibialTuberosity-TrochlearGrooveDistance:ASystematicReview.SongYi-Fan,WangHai-Jun,etal.Arthroscopy.2020)。Liu等报道121例MPFL重建手术，92%患者滑车重度发育不良，术后平均随访44个月，只有3例再次发生髌骨脱位(ClinicalOutcomesAfterIsolatedMedialPatellofemoralLigamentReconstructionforPatellarInstabilityAmongPatientsWithTrochlearDysplasia.LiuJN,BradyJM,etal.AmJSportsMed.2018Mar)。因此，对于滑车发育不良的髌骨脱位患者，只做MPFL重建手术即可达到满意的临床效果，而不需要做滑车成型手术。目前对于存在骨性发育异常的髌骨脱位患者是否需要做截骨手术仍有争议，一般来说，各种截骨手术并不能明显增加临床效果，而且手术越复杂、创伤越大，术后康复就会越困难。根据我自己1000多例髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料，对于复发性髌骨脱位患者，不管存在什么样的解剖发育异常，一般都可以单纯只做MPFL重建手术，如果外侧支持带紧张，同时做外侧支持带松解，即二联手术，术后效果大都很好，髌骨再次脱位的几率非常低。我个人建议尽量不要做各种截骨手术。对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键，我们提出了一种新的股骨骨道定位方法，准确率可达94%(UsingAnatomicLandmarkstoLocateSchottle'sPointwasAccuratewithoutFluoroscopyDuringMedialPatellofemoralLigamentReconstruction.WangHai-Jun,SongYi-Fan,etal.Arthroscopy.2021)。采用新的定位方法，在关节镜下也可准确定位股骨骨道位置。我们在国际上率先开展了微创全镜下内侧髌股韧带重建手术，不仅创伤小，而且伤口也较切开手术美观（伤口见下图），每年我个人全镜下内侧髌股韧带重建手术200多例。韧带固定时一定要宁松勿紧，一般来说，术中容易固定偏紧，固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难，还会增加髌股关节软骨损伤的风险。对于骨骺未闭合的患者，不能在股骨内髁钻骨道，我一般使用大收肌腱重建MPFL，保留大收肌腱的股骨止点（见下图）。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点，因此重建的韧带等距性不是很好，另外，髌骨侧韧带的固定有时也存在问题，术后复发率一般10%左右，我有几例患者术后髌骨再次脱位，又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说，女孩子满13周岁和男孩子满15周岁，即使骨骺没有完全闭合，膝关节生长的余量一般不超过1cm，可以正常取股薄肌腱在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。习惯性髌骨脱位：部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位（如下图左膝）。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说，习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好，与健膝相比，术后髌骨大都会出现轻度外移，但一般不影响患者的正常生活和运动。下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。?下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（下图）。由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩，因此术后屈膝练习会比较困难，而且时间较长，一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常，术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常，但左膝仍低位髌骨（下图）。习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大，切口也比较长（如下图手术切口，外院手术）。我一般采用小切口（如下图所示三个小切口）手术治疗习惯性髌骨脱位。