药物干预后状态达最轻临床表现 (minimal manifestation status, MMS):患者没有源于 MG 的症状或功能受限,但某些肌肉检查可稍力弱。MM-0 至少一年内未接受任何MG药物治疗MM-1 至少一年内持续接受任何形式的免疫抑制治疗但未接受胆碱酯酶抑制剂等控制症状的治疗MM-2 至少一年内仅接受了低剂量的胆碱酯酶抑制剂治疗,(如每日小于120mg的溴吡斯的明)MM-3 一年内同时接受了任何形式的免疫抑制治疗以及包括胆碱酯酶抑制剂在内的控制症状的治疗
1、伴胸腺瘤MG:合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术,经胸骨正中入路扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式。扩大胸腺切除指的是在不损伤喉神经、左侧迷走神经及膈神经的前提下,安全切除肿瘤及异位的胸腺组织。异位胸腺组织大多数存在于前纵隔脂肪中,除此之外,还包括位于包膜、侧甲及横膈膜的脂肪组织。2、非胸腺瘤OMG:对其他治疗无效的OMG患者可行胸腺切除,据报道缓解率为6%-50%。一项研究回顾性分析了110例行胸腺切除的OMG患者,中位随访33.5个月,84.6%的患者达到了完全缓解;一项荟萃分析显示,非胸腺瘤OMG可从胸腺切除获益,该疗效需多中心随机对照研究进一步证实。3、非胸腺瘤GMG:针对非胸腺瘤AChR-GMG,推荐在疾病早期行胸腺切除,可减少其他免疫抑制剂使用。一项首个全球多中心随机对照研究(MGTX)发现,胸腺切除可长期改善AChR-GMG的临床症状,有助于激素减量和减少合并使用AZA等免疫抑制剂。MuSK-MG不推荐行胸腺切除,胸腺切除起效时间为6-24个月不等。部分MG患者经胸腺切除后可完全治愈,大部分MG患者胸腺切除仍需长期免疫抑制治疗。4、胸腺切除方式包括经典的经胸骨正中胸腺切除以及近年来广泛应用的微创手术切除胸腺,如电视辅助胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)及“达芬奇”系统机器人。微创手术已成为胸腺切除的主流术式,与开胸手术相比,微创手术创伤小,住院时间短,止痛药物使用少,创口外观处理效果更美观。目前尚无这两种术式的随机对照比较研究。胸腺切除需在患者病情相对稳定,能够耐受手术的情况下进行。若症状严重,除非怀疑高度恶性胸腺瘤者外,可先给予相应治疗,待病情稳定后再行手术,有助于减少、防止术后肌无力危象的发生。
u最轻临床表现(MMS)和最小药物副反应(CTCAE1)药物干预后状态达最轻临床表现 (minimal manifestation status, MMS):患者没有源于 MG 的症状或功能受限,但某些肌肉检查可稍力弱 药物副反应常用术语标准CTCAE(Common Terminology Criteria for Adverse Events) 1 级:没有副反应症状或仅有轻度症状,不需特殊干预MM-0 至少一年内未接受任何MG药物治疗MM-1 至少一年内持续接受任何形式的免疫抑制治疗但未接受胆碱酯酶抑制剂等控制症状的治疗MM-2 至少一年内仅接受了低剂量的胆碱酯酶抑制剂治疗,(如每日小于120mg的溴吡斯的明)MM-3 一年内同时接受了任何形式的免疫抑制治疗以及包括胆碱酯酶抑制剂在内的控制症状的治疗u最佳的生活质量最小激素维持用量(<=5mg强的松),以减少激素造成的副作用最低的心理社会影响,以减少焦虑抑郁,维持社会功能
2021年1月中国免疫学会神经免疫分会发布了重症肌无力最新指南,要点如下:1.新指南采用美国的MGFA临床分型替代Osserman分型,更有利于对疾病严重程度进行量化评估;2.按照现有的抗体类型、是否合并胸腺瘤等对MG亚组分类,指导精准化治疗;3.参考目前比较新的双达标要求,对治疗目标进行了定义;普及了微小临床症状的概念(minimal manifestation status,MMS)4.针对胸腺切除,利妥昔单抗、依库珠单抗等生物制剂的应用,5.眼肌型MG(ocular MG,OMG)早期免疫抑制治疗以及免疫检查点抑制剂(immune check point inhibitors,ICIs)治疗相关MG等方面提出了新的建议。会在后续的推送中详细描述。
重症肌无力(MG)是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病,临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳,活动后症状加重,经休息后症状减轻。患病率为77~150/100万,年发病率为4~11/100万。女性患病率大于男性,约3:2,各年龄段均有发病,儿童1~5岁居多。l重症肌无力的病因分为两大类:n一类是先天遗传性,极少见,与自身免疫无关;n第二类是自身免疫性疾病,最常见。发病原因尚不明确,普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者中有65%~80%有胸腺增生,10%~20%伴发胸腺瘤。n病变的胸腺就像一个基地,持续的往外输送一些作战单元即被激活的异常免疫细胞,进而产生类似恐怖分子的自身抗体。他们到了局部神经肌肉接头了以后,就要搞破坏,消耗我们的粮食-乙酰胆碱。l重症肌无力的治疗策略:针对以上病因我们可以从以下几个方面入手进行治疗n第一,可以把老窝端掉,就是切除胸腺。第二,把它的作战单元,这些坦克、装甲车,清除、破坏掉,就是抑制或者清除免疫细胞,第三,把恐怖分子直接击毙,把它们全干掉,叫清除自身抗体。第四,作为我们这一方要增加粮食,延长补给线,相对增加乙酰胆碱。l目前,主要治疗方法包括:n第一个方法是减少乙酰胆碱的降解。这个其实是增加粮食的一种做法,就是用吡啶斯的明或者新斯的明,相对增加神经肌肉接头乙酰胆碱的作用,让病人感觉更有力气一些。n第二个方法是抑制免疫细胞。这个相当于是把作战单元摧毁掉,把坏的免疫细胞清除、抑制掉,包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、他可莫司、环磷酰胺、环孢素、酶酚酸酯和利妥昔单抗等等。n第三个方法是把恐怖分子直接击毙,把它清除掉。清除抗体,包括人体免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附,免疫球蛋白有一个结构叫Fc段,针对这个Fc段可以设计一些导弹,这个导弹我们叫单克隆抗体,导弹经制弹系统和Fc段结合,就把作为抗体的坏免疫球蛋白清除掉。n第四个方法是捣毁这个恐怖分子培训基地,叫胸腺切除。胸腺瘤建议直接切除,而对胸腺增生的病人,或者胸腺退化不全的病人怎么办呢?我们内科医生一般建议是乙酰胆碱受体抗体阳性的,全身型的、年纪轻的、病程短的,对胆碱酯酶抑制剂效果不好的这类病人去做胸腺切除。
重症肌无力是一种慢性病,在治疗过程中有很多患者会有一些认识方面的误区,误区之一就是治疗不规则,随心所欲地增减药物。觉得我现在很好,我就不吃或者少吃。误区之二,做完胸腺手术就能治愈了。病人说我把刀开了,我的病就应该能好,可以把药全部停掉。实际上胸腺手术和重症肌无力的药物治疗是平行而相辅相成的。在准备接受胸腺手术之前,全身型重症肌无力患者是需要严格规范的药物治疗使得病情稳定。在手术完成以后,也需要长期内科医生门诊随访。误区三,世上有一用就好的“灵丹妙药”。我吃一个药,吃一星期就包好。这个是让患者经常会上当的一种误区。看到网上讲什么特殊的疗法一用就好,相信了可能就会上当,其实没有这种一用就好的“灵丹妙药”。误区四,症状明显改善就可以停药了。明显改善只是说病情控制,这个病是需要长期治疗的。再者,重症肌无力是一种可治性的自身免疫性疾病,免疫治疗及其重要,但过程很漫长,这个需要患者有理性地认识,包括以下几个方面:早诊断、早治疗,足量、足疗程。我们经常会碰到有的患者经过规范治疗1-2个月后,几乎接近正常,他说我好了,就把药全部停掉。结果停药几个星期或者几个月以后,病情明显反复,迅速进展,甚至到危象,病人到后悔也来不及。所以说足量、足疗程非常重要。还有,要配合医生定期评估,如果治疗无效或者出现不能耐受的副反应要尽快停用相应的治疗药物,寻求医生的进一步帮助。病人对药物反应有个体差异,不能一概而论。我们说每个人对药物的疗效是不一样的,所以不能够针对不同的病人,死板地用同一类治疗方法,而要根据病人的反应在和病人互动的动态过程当中决定治疗方案到底是什么。免疫治疗的空间取决于病人的病情波动,病情波动越大,治疗的效果就越明显。有的患者告诉你,我已经4-5年都没什么变化了,就这个样子,这种患者可能治疗的获益就会很少,已经变成了不可逆的损害。另外,治疗需要顾及医学、社会多方面的因素。比如说90岁的老人,他得了眼肌型重症肌无力,是不是还需要积极干预治疗?这就未必了,因为要考虑到他身体其他的状态,所以只要能够勉强控制他的病情,稍微改善一点症状就可以了。不需要进行非常积极的免疫抑制治疗,因为治疗带来的风险,可能比获益会更大。所以免疫治疗需要有这些治疗注意事项。
重症肌无力是一种罕见病,属于可治性的自身免疫性疾病。诊断需要有经验的医生综合判断,不能仅仅依赖一张化验单。记住早期自我识别病情的口诀。早期诊断和治疗很重要,要足量足疗程。树立和慢性疾病共存、长期做斗争的信心和准备。 治疗推荐路线图和方案:重症肌无力诊断明确了,可以用吡啶斯的明。疗效不好或者病情进展,则加用激素、硫唑嘌呤,同时加一些对抗激素副作用的药。如果再没效,更换其他免疫抑制剂。患者需要做一个胸腺CT,如果有胸腺瘤建议胸腺切除。如果没有胸腺瘤,但病人抗体阳性,年轻全身型、病程短,胆碱酯酶抑制剂效果不佳,还是建议他胸腺切除。大家可以根据这样的一个流程图,针对自己的病情来做参考。