漆洪波医生的科普号

作者：侯佳1李莉1王岚1漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）2.重庆医科大学附属第一医院胎儿生长受限（FGR）是一种常见的产科并发症，最常见的原因是潜在的胎盘疾病。胎儿生长的准确评估是产前保健的核心目标。“2023SOGC临床实践指南：胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理（No.442）”指南主要针对胎儿生长受限-单胎妊娠的筛查、诊断和管理提供指导建议。本文重点解读该指南关键的更新要点。更新要点1：胎儿生长受限诊断主要用德尔斐（Delphi）共识的基于超声标准，同时需要对早发（＜32周）和晚发型（≥32周）胎儿生长受限作出区分。解读：胎儿的大小仅仅是胎儿生长的一个快照，而生长受限的胎儿在应对胎盘功能不足时表现出许多适应不良的特征。因此，强烈建议临床实践中不要将估计胎儿体重低于10百分位作为FGR的诊断标准，原因有3个原因：第一，仅基于大小的FGR和SGA之间有相当大的重叠，可能导致FGR的假阳性诊断；第二，一些具有内在高生长潜力的胎儿的FGR大小仍在10百分位以上，导致FGR的恶性诊断；第三，基于超声的方法估计胎儿体重有显著误差，±10%-15%。本指南采用Hadlock3.0，胎儿生长数据来源于美国中产健康白人，由于种族、区域的差异性，中国急需制定自己标准，漆洪波教授团队正在进行这项工作。更新要点2：在没有早发型子痫前期危险因素的情况下，目前尚无足够的数据推荐对所有有FGR风险的孕妇使用阿司匹林进行常规预防。解读：目前没有足够的数据来推荐对所有有FGR风险的孕妇使用阿司匹林进行常规预防，特别是在没有早发型子痫前期（早于34周的子痫前期）危险因素的情况下。阿司匹林作为一种预防措施，主要是用于那些有早发型子痫前期风险的孕妇。这是因为低剂量阿司匹林（通常为150-162毫克/天）已被证明可以减少这部分人群发展为子痫前期的风险，从而间接减少与此相关的FGR风险。然而，对于没有早发型子痫前期风险因素的孕妇，使用阿司匹林的预防效果尚不明确，因此不能将其作为所有FGR风险孕妇的常规预防措施。更新要点3：指南变化：应基于无并发症的胎儿超声生长图来估测胎儿体重，以此来解释胎儿的生长。（强，中）解读：推荐使用基于无并发症妊娠的超声胎儿生长标准来估测胎儿体重，并据此解释胎儿的生长情况。这种估测方法被认为是更准确的，因为它排除了那些可能由于早产或其他并发症而影响出生体重的数据。要点的具体内容：1.超声估测胎儿体重（EFW）：应使用超声测量的头围、腹围和股骨长度，并通过特定的公式（如Hadlock公式）来计算胎儿体重。这种方法可接受的误差范围大约在±10%到15%之间。2.使用超声生长标准：应使用超声数据派生的胎儿生长图来解释胎儿生长，而不是基于所有出生体重（包括生长受限或加速生长的胎儿）的生长图表。3.避免使用基于出生体重的图表：例如，2001年Kramer等基于出生体重的图表可能会低估胎儿生长，并可能导致在37周前未能检测到FGR。更新要点4：任何有生机儿到36周，当怀疑FGR时，单独测量（如可获取）PlGF或测量sFlt-1/PlGF比值可以识别胎盘源性的FGR。（条件，中）解读：PlGF（胎盘生长因子）是一种由胎盘产生的蛋白，其在孕妇血液中的水平可以反映胎盘的功能状态。低水平的PlGF可能提示胎盘功能不全，这与FGR有关。sFlt-1（可溶性fms样酪氨酸激酶-1）是与PlGF结合的可溶性受体，其与PlGF的比值升高可能指示胎盘血管生成受损，这也可能是FGR的一个标志。当怀疑FGR时，这些生物标志物的测量可以帮助区分胎盘介导的FGR和非胎盘原因导致的FGR，以及区分FGR的胎儿和SGA。更新要点5：MCA多普勒检查可作为一种检测工具，应与UA多普勒检查相结合，并通过推导CPR来解释。MCA多普勒检查应在胎儿静止时进行，以避免出现结果假阳性。CPR＜5th，需根据胎龄加强监测或安排分娩。（特定，低）解读：MCA（大脑中动脉）多普勒通过测量胎儿大脑中动脉的血流情况，来评估胎儿的健康状况。它可以反映胎儿对缺氧的适应性变化。在评估FGR时，MCA多普勒检查的结果通常与UA（脐动脉）多普勒检查结果一起分析，以获得更全面的胎儿血流情况。CPR（大脑-胎盘多普勒比率），计算方法是将大脑中动脉的PI（搏动指数）除以脐动脉的PI。这个比率用来评估胎儿大脑与胎盘之间的血流关系。为了获得准确的多普勒测量结果，应在胎儿处于静止状态时进行MCA多普勒检查，因为胎儿的活动可能会影响血流测量，导致假阳性结果。一旦发现CPR异常，医师将根据胎龄来决定是加强对胎儿的监测还是安排分娩，以确保胎儿的安全和健康。额外要点1：非整倍体非介入性产前筛查可用于确定FGR的遗传原因，但考虑到与FGR相关遗传疾病的范围，结果正常时的参考价值有限。（强，高）解读：在对疑似FGR进行产前筛查时，非整倍体非介入性产前筛查（NIPT，Non-InvasivePrenatalTesting）可以作为一种工具，来识别可能与FGR相关的遗传原因。非整倍体是指染色体数目异常，如唐氏综合症（三体21）、Edward综合症（三体18）和Patau综合症（三体13）等。NIPT通过分析孕妇血液中的胎儿游离DNA片段，可以检测这些常见的染色体异常。然而，指南中也强调了这种筛查方法的局限性。尽管NIPT对于检测特定的染色体异常非常有效，但FGR可能与多种遗传疾病相关，其中一些可能不包括在NIPT的标准筛查范围内。因此，即使NIPT结果显示正常，也不能保证胎儿完全没有与FGR相关的遗传疾病。这意味着，NIPT正常结果的参考价值是有限的，不能完全排除所有可能的遗传问题。额外要点2：疑似早发型FGR，尤其合并结构异常、羊水过多或多个软指标阳性以及与胎盘因素无关时，建议行遗传咨询和羊膜腔穿刺术（胎儿DNA的染色体微阵列和先天性感染的分子分析）。（强，高）解读：当怀疑早发型FGR且合并有结构异常、羊水过多或多个软指标阳性，且这些症状与胎盘因素无关时，指南强烈推荐进行遗传咨询和羊膜腔穿刺术。羊膜腔穿刺术涉及提取羊水样本以进行胎儿DNA的染色体微阵列分析，这有助于识别可能的染色体异常，同时进行先天性感染的分子分析，以检测胎儿是否有感染的迹象。这些检测对于评估胎儿健康状况、确定FGR的原因以及为孕妇和家庭提供准确的预后信息至关重要。对疑似胎儿生长受限妊娠的监测、分娩时间和分娩方式的建议：这些建议基于不同的诊断发现和风险评估，旨在为临床医生提供标准化的护理指南，以优化胎儿和母亲的健康结果。解读：“恶性中位时间”（Mediantimefordeterioration）是指在胎儿生长受限（FGR）情况下，从观察到某些特定的多普勒超声指标异常到胎儿状况恶化（例如，出现严重的酸中毒或死亡）所需的中位时间。这是一个重要的临床参数，因为它可以帮助医生评估胎儿的风险，并决定最佳的监测频率和分娩时机。指南中提到的两个与“恶性中位时间”相关的多普勒指标是AEDF（AbsentEnd-DiastolicFlow）：脐动脉中缺乏舒张末期血流。中位恶化时间为5天。REDF（ReversedEnd-DiastolicFlow）：脐动脉中舒张末期血流反向。中位恶化时间为2天。这些时间框架为医生提供了一个参考，以便更密切地监测那些处于更高风险的胎儿，并在必要时及时采取干预措施，如计划分娩或剖宫产，以减少围产期死亡和其他不良围产期结果的风险。总结FGR是一种常见的产科并发症，是围产期不良结果、婴幼儿期及成年期健康受损的重要原因。在这份更新的指南中，提供了关于FGR诊断标准的更详细指导，包括对Delphi共识的认可和区分早发和晚发FGR；FGR的诊断，特别是超声胎儿体重方程的选择和使用基于超声的胎儿生长标准；以及测量孕妇循环中的血管生成蛋白PlGF和sFlt-1以更准确地预测FGR。还提供了使用多普勒研究来管理早发和晚发FGR的更新指导。还提供了有关产后咨询和随访以及产后护理和随后孕前咨询的建议。优化受FGR影响的妊娠结果取决于及时的诊断和管理，使用标准化的监测协议和分娩时机，以及包括胎儿生物测量学、多普勒研究和（在可用的情况下）测量血管生成蛋白的综合性方法。开发新的先进影像工具和识别可以改善FGR预测和诊断的生化标志物，以及新的预防性干预措施对于减轻FGR的临床和经济负担至关重要。此外，为已确立的FGR开发新的治疗手段是改善受早发FGR影响的妊娠的产后结果的关键。

作者：陈小燕1、刘亚敏1、秦凤1、李璐璐1、陈功立1、漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2。重庆医科大学附属第一医院会阴裂伤是阴道分娩的常见并发症。初产妇发生二度会阴撕裂的风险是经产妇的两倍。产科肛门括约肌损伤是发展成肛门失禁的一个重要风险因素，大约有10%的女性在阴道分娩后一年内出现症状。产科肛门括约肌损伤具有重大的医疗法律意义，并且极大地增加了医疗成本。因此，专注于改善临床护理以降低这种风险并最小化会阴裂伤的程度，特别是产科肛门括约肌损伤至关重要。本文通过描述与会阴损伤相关的风险因素，特别是产科肛门括约肌损伤，来介绍有关预防会阴裂伤的干预措施。01阴道分娩会阴裂伤现状会阴裂伤在阴道分娩中是常见的现象，大约每10名产妇中就有9名受到影响。初产妇发生二度会阴撕裂的风险是经产妇的两倍，发生率为40%。英、美国调查研究显示，产科肛门括约肌损伤（OASI）在初产妇的发生率显著高于经产妇，在北欧国家如丹麦、挪威、瑞典和芬兰，OASI的发生率也相似，介于1%到4%之间。所有程度的会阴裂伤都可能与产后近远期的重大身心疾病相关。随之而来的会阴疼痛和性交疼痛可能持续到产后18个月，这可能对产妇与新生儿、伴侣和亲属的关系产生负面影响。OASI还是发展成肛门失禁的一个重要风险因素，大约有10%的女性在阴道分娩后一年内出现症状。此外，会阴创伤及其后遗症的管理也由于资源利用而显著增加了医疗成本。鉴于与会阴裂伤相关的影响，专注于最小化会阴损伤是有必要的。02会阴裂伤分度为了规范护理，推荐使用苏丹分类法（Sultanclassification）来对会阴裂伤的严重程度进行分级（表1）。03危险因素减少会阴裂伤的策略应侧重于识别可避免的危险因素，并实施旨在减轻这些因素的措施。初产妇中，会阴体长度小于3厘米与OASI显著相关；经产妇中，会阴体长度小于2.5厘米增加了OASI的风险。VBAC显著增加了21%的OASI风险。尽管会阴裂伤在首次阴道分娩中更为常见，但再次分娩时会阴自然撕裂的风险随着第一次分娩时会阴裂伤的严重程度而增加。既往有OASI史的妇女在随后的分娩中重复发生OASI的风险增加。预防重复OASI（rOASI）很重要，因为rOASI可能会使妇女更容易患上后续的肛门括约肌功能障碍和失禁。由于人口日益多样化，医疗资源不均和社会文化水平等都与OASI发生相关。因此，在评估OASI风险时，也应考虑社会文化因素：潜在的机构障碍，如语言、文化实践和健康信念，可能会因为其对产前教育、患者就护理决策以及与医疗专业人员的沟通和关系的影响（特别是在分娩的活跃期）而增加OASI风险。04预测模型预测发生OASI的模型，这些模型可以让临床医生考虑到不可避免的危险因素，并且也可以调整产科实践以降低OASI（产时会阴严重撕裂伤）的风险。鉴于VBAC（既往有剖宫产史的孕妇再次阴道分娩）是OASI的风险因素，Luchrist等人旨在开发一个预测模型来估计这个人群中的OASI风险，使用了已知的产前因素（母亲年龄、分娩时BMI、阴道分娩史、吸烟史）和产程中新发的因素（阴道助产）。在他们的模式中，与VBAC背景下的OASI独立相关的因素包括助产和高龄，而BMI和阴道分娩史是保护性因素。该模型经过内部验证（一致性指数≥0.79）和外部验证（一致性指数≥0.71），并且表现良好。然而，为了显著最小化OASI的风险，最有用的预测模型是用于产前咨询的模型。Webb等人在他们对71,469名女性（OASI率为2.5%）进行的回顾性队列研究中尝试通过他们的预测模型解决这个问题，该模型专门包括了产前已知的变量。发现高龄、胎位异常（枕后位）、催引产以及巨大儿是重要的预测因素。此外，该预测模型的表现可以接受，如接收者操作特征曲线分析下的曲线下面积为0.71所示，这意味着71%的时间预测模型会正确地分配随机选择的患者。然而，由于其低特异性，这可能导致高假阳性预测率以及相关且可能不必要的干预措施，这个模型在临床上可能没有用处。因此，需要进一步研究以创建一个在产前可以用来临床咨询评估的预测模型。 05产前预防措施计划阴道分娩的孕妇可以在孕期使用会阴按摩来减少会阴裂伤的风险。可以从怀孕的第三个月开始进行会阴按摩，以增加肌肉弹性允许在分娩过程中拉伸会阴，从而降低撕裂或需要进行会阴切开的风险。2013年的Cochrane综述发现，会阴按摩显著降低了初产妇（n=1988）需要缝合的会阴裂伤发生率约（约9%）（风险比[RR]，0.90；95%CI，0.84-0.96）（图2）。然而，Labrecque等人的RCT是唯一报告经产妇的研究（n=492），发现经产妇产前行会阴按摩没有显著的好处。产前会阴按摩显著减少了初产妇的会阴切开率17%（RR，0.83；95%CI，0.73-0.95），但对经产妇会阴切开率无明显益处。06分娩期措施在分娩过程中，文献中描述了几种可以在不同阶段实施的干预措施，以减少会阴裂伤的风险。包括：孕妇分娩体位；阴道助产分娩；产时会阴管理技术；会阴切开术；质量改进计划。6.1孕妇分娩体位直立位被认为是一种传统的分娩方式，运用逐渐广泛。然而，在发达国家，由于文化差异等因素，取仰卧位是更常见的分娩体位，包括阴道助产分娩。Eason等人确定了7项RCTs，评估了使用支撑家具的直立分娩姿势与仰卧（仰卧或侧卧）姿势的效果。尽管直立位与较少的会阴切开术相关，但需要缝合的会阴创伤发生率增加。孕妇分娩体位可能会影响包括第二产程和阴道助产率等危险因素。直立和侧卧位增加骨盆灵活性及骨盆出口径线。一项Cochrane审查确定了文献中的30项相关RCTs，发现在没有硬膜外麻醉的女性中，直立位显著缩短了第二产程（约6分钟），并减少了阴道助产率（约25%）。在有硬膜外麻醉的女性中，直立位与仰卧位在第二产程和阴道助产率方面没有明显获益。6.2阴道助产病情需要，可以通过产钳或胎头吸引来实现阴道助产。然而，阴道助产会增加OASI的发生率，特别是使用产钳时。Gurol-Urganci等人在英国进行的一项大型回顾性队列研究中展示了当进行产钳时，OASI的发生率增加了7倍。这一发现与包括10项研究（n=2810名女性）的Cochrane审查一致，该审查表明，接受产钳助产与肛门括约肌损伤风险增加2倍有相关性（RR，1.83；95%CI，1.32-2.55）（图4）。全球逐步从由首选使用产钳转向胎头吸引的趋势。在美国，从1990年到2015年，产钳及胎吸助产率均下降：产钳使用率从5.1%降低到0.6%，胎头吸引使用率从3.9%降低到2.6%。在英国，阴道助产分娩率在10%到15%之间。产钳率的上升不仅会增加OASI的发生率，还会增加肛提肌撕裂的发生率，这是女性盆腔器官脱垂发展的重要病因因素。英国的一项回顾性队列研究，评估了10年内产钳和胎吸分娩的发生率，发现：与胎吸相比，产钳助产失败率降低了42%（RR，0.58；95%CI，0.39-0.88）。此外，与刚性（塑料和金属）杯相比，软性（硅胶）杯的失败率增加了60%（RR，1.62；95%CI，1.21-2.17），可能是由于可以生成的牵引力的差异所致。有趣的是，阴道助产分娩的发生率似乎与人的因素有关：当高年资产科医生在场时，工作时间内进行的阴道助产分娩更多。可能原因：低年资医生在工作时间之外进行阴道助产分娩的犹豫（可能是因为害怕失败和产科的医患环境）。鉴于胎吸与阴道分娩失败的风险增加相关，英国的临床医生可能更倾向于使用产钳。6.3产时会阴管理技术 会阴保护在进行阴道分娩时，用手实施会阴保护可以用来控制胎儿头部的出生速度，并减少先露径线，从而减少对会阴的压力。这项技术在芬兰被广泛实践，涉及通过用非主导手施加压力于胎儿枕部来控制露出的速度，同时用主导手的拇指和食指支撑会阴，弯曲的中指施加压力于胎儿下颌（图5）。此外，鼓励孕妇在助产人员指导下在胎儿头部缓慢通过阴道口时停止用力并快速换气。在分娩期间也可以考虑其他减少OASI率的会阴管理技术。这包括会阴按摩和热敷的应用。会阴按摩一项Cochrane审查，评估了5项RCTs在第二产程期间对会阴结果进行会阴按摩的效果。方法：临床医生通过插入两根手指进入阴道，并使用各种润滑剂（不同的油、凝胶、凡士林或水）以旋转和轻柔的进行会阴按摩。会阴按摩被证明可以将OASI的风险降低51%（RR，0.49；95%CI，0.25-0.94；n=2477名女性）。然而，对其他等级的会阴撕裂和会阴切开术发生率的影响不确定。会阴热敷Dahlen等人在澳大利亚进行的RCT是唯一报告了准备热敷的技术的研究。每次宫缩时用沸水冷却至45-59°水中浸湿的无菌巾，拧干后轻放在会阴上，每次宫缩时如此。更换无菌巾，维持38°C至44°C温度，每15分钟更换一次壶中的水（保持温度在45.4°C至59.7°C）。然而，这种运用在临床上实施起来比较困难。会阴切开术 会阴切开术被提倡作为一种干预措施，以加快分娩速度并最小化严重的会阴撕裂。会阴切开术的类型可以有所不同，在美国传统上首选正中会阴切开术，而在英国和欧洲则首选中外侧会阴切开术。中外侧会阴切开术是在胎儿头部露出时的中线外侧60度角进行的。外侧会阴切开术在中线外侧2厘米处进行，而中线会阴切开术是通过会阴体的中央腱进行的。会阴切开术的方向对于减少肛门括约肌的创伤很重要。Eogan等人测量了分娩后3个月会阴切开术疤痕的角度（100名初产妇），发现会阴切开术缝合角度每远离中线6度，OASI的发生率就减少了50%。Kalis等人进行了一项前瞻性队列研究证明，从中线外侧60度的中外侧会阴切开术的切口角度导致分娩后的切口角度为45度。此外，外侧会阴切开术与中外侧会阴切开术在OASI发生率方面没有显著差异。因此，需要进一步研究控制会阴切开术的角度。最新的荟萃分析研究了在703,977名女性样本基础上使用会阴中外侧切和会阴侧切进行胎头吸引和产钳分娩的情况。初产妇中，如行胎头吸引助产，会阴中外侧切或会阴侧切使OASI的发生率显著减少了49%。经产妇中，产钳和胎头吸引助产，OASI有所减少，但不显著。3项荟萃分析都包括了非随机化研究，存在显著的异质性和跨研究的高风险偏倚。由于执行决定是基于临床判断，因此进行一项以会阴切开术为干预措施的RCT可能比较困难。质量改进计划来自英国、挪威和丹麦的诸多证据表明，实施质量改进计划，包括对临床医生进行手动会阴保护和中外侧会阴切开术的培训，可以降低OASI的发生率。实施这一倡议被发现显著减少了OASI的风险（约20%）（aOR，0.80；95%CI，0.65-0.98），但对剖宫产或会阴切开术率没有影响。该项目的4个要素，包括产前教育、手工会阴保护以及在临床上有指示时进行中外侧会阴切开术，以及系统性的阴道和直肠检查以评估肛门括约肌损伤。英国的STOMP（(StopTraumaticOASIMorbidityProject）质量改进项目旨在通过鼓励女性在胎头拨露时停止推挤、用一只手手动控制分娩速度，以及鼓励除了半卧位之外的其他分娩姿势，特别是直立姿势，来减少先露和肩膀的分娩速度，从而降低OASI的发生率。预防会阴创伤及其后遗症，包括会阴疼痛、性交疼痛、盆腔器官脱垂和失禁，对女性来说十分重要。认识到产前和分娩期间可修改和不可修改的风险因素很重要，因为它允许临床医生适当地咨询有风险的女性并修改产科护理。在产科服务中应用质量改进计划以预防会阴创伤具有有效降低严重会阴创伤发生率的巨大潜力。研究应该继续扩展这些干预措施的优势和应用，以便就预防产科服务中的会阴创伤达成全球共识。

作者：王晓燕1，王雪燕1，漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院早产仍然是一个重大的公共卫生问题，自发性早产（Spontaneouspretermbirth，SPTB）史是早产的主要危险因素，据报道复发率高达20%~50%。2023年4月5日，FDA正式发布撤销关于17-OHPC（17-己酸羟孕酮）用于预防复发性SPTB的上市批准。随后，美国妇产科医师学会（ACOG）和母胎医学会（SMFM）分别发表了声明，支持FDA撤回17-OHPC。尽管ACOG和SMFM在最近的声明中都承认阴道孕酮是复发性PTB的一种可用的干预措施，但是否支持使用阴道孕酮的意见不同，这使得产科医生的临床决策不明确。由SMFM发表的这篇专家共识旨在评估阴道孕酮在预防既往SPTB史的单胎和双胎妊娠复发性SPTB中的有效性。本文对该专家共识进行解读如下。一转化证据（阴道孕酮vs17-OHPC）1、组成成分阴道孕酮是内源性类固醇激素，与人类类固醇激素具有生物同一性。17-OHPC是一种合成孕酮。它的化学方程式如下：2、不良反应1）17-OHPC肌肉注射(或皮下注射)可导致显著的全身暴露。后代患癌风险增加一倍。2）阴道孕酮通过阴道粘膜吸收时，子宫的“首过”效应增加的是局部暴露而非全身暴露。3、作用机制1）作用途径：孕酮可以通过多种途径预防PTB，通过结合孕酮受体A和B，抑制宫颈重塑和子宫收缩，减少炎症反应和免疫激活。相对于天然孕酮，17-OHPC对孕酮受体A和B的结合亲和力只有26%~30%。2）作用机制二既往SPTB史的单胎妊娠推荐1：推荐使用阴道孕酮预防复发性早产或改善既往早产史的单胎妊娠的围产儿结局。一项对31项RCT研究共纳入11644例单胎妊娠的荟萃分析评估了阴道孕酮与安慰剂或不治疗比较的结果。针对既往早产史的无症状单胎妊娠，阴道孕酮可以显著降低＜34周的早产风险，并改善新生儿结局。NICE的荟萃分析发现阴道孕酮可降低既往早产史单胎妊娠＜34周早产风险。推荐2：推荐既往双胎妊娠＜34周SPTB史的单胎妊娠女性使用阴道孕酮预防复发性早产。一项荟萃分析表明既往双胎SPTB史是继发单胎PTB的独立危险因素。二次分析表明单胎早产风险增加的趋势取决于既往双胎妊娠的胎龄，随胎龄的减少，早产风险增加。推荐3：阴道孕酮在预防复发性SPTB的疗效上优于17-OHPC。一项纳入7项RCT试验共1910名受试者的荟萃分析发现阴道孕酮预防既往SPTB史的单胎妊娠＜34周早产风险优于17-OHPC。推荐4：推荐对于既往PTB史、单胎妊娠无症状女性应用阴道孕酮预防子宫颈缩短。推荐5：阴道孕酮可用于预防子宫颈缩短的单胎妊娠女性的复发性SPTB，推荐为既往早产史的子宫颈缩短的单胎妊娠女性提供子宫颈环扎和阴道孕酮的联合治疗。Conde-Agudelo的间接荟萃分析结果显示阴道孕酮与子宫颈环扎在既往早产史的子宫颈缩短单胎妊娠女性预防早产和改善围产儿结局方面同样有效。一项荟萃分析也表明，相较于单独使用孕酮或子宫颈环扎，联合治疗更能减少早产风险及新生儿死亡率。推荐6：阴道孕酮用量及配方选择：建议每日使用200mg微粒化孕酮。推荐7：不推荐仅用经阴道超声子宫颈长度监测来选择性使用阴道孕酮，可能导致错过预防PTB的时机。连续阴道超声子宫颈长度筛查对复发性PTB的敏感性约为69%。因此，31%的既往SPTB患者复发性PTB无法通过TVUCL监测发现，并且在这种情况下无法接受潜在的有益治疗。三既往SPTB史的双胎妊娠推荐8：目前尚无足够的证据支持在既往早产史的双胎妊娠普遍应用阴道孕酮，仅推荐在子宫颈缩短（CL≤25mm）的双胎妊娠应用阴道孕酮预防早产。一项荟萃分析指出双胎妊娠中阴道孕酮组与安慰剂组或不治疗组在早期早产（＜34周）风险方面无显著差异。四指导方针1、阴道孕酮预防复发性早产的指南总结2、不同临床情况的推荐总结3、总结

作者：张嫘1、王雪燕1、漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院药物流产是指在无需器械操作的情况下使用药物将胎儿和胎盘从子宫排出。理想情况下，接受流产的个人应该有权选择其流产方法：药物流产或手术流产，并与他们的护理人员共同做出决定。流产方法的选择往往受到医疗保险、社会经济地位、教育程度和年龄等其他因素的进一步限制。本综述回顾了相关文献，并为孕14周-27+6之间的药物流产提供临床建议，重点介绍了米非司酮-米索前列醇和仅使用米索前列醇的方案。01流产药物的选择米非司酮：抗孕激素药物，它能竞争性结合孕激素受体，导致子宫内膜蜕膜降解、宫颈软化和扩张，以及子宫肌层对前列腺素作用敏感性的增加。米索前列醇：PGE1类似物，室温下稳定且价格便宜。PGE1类似物与子宫平滑肌细胞结合，引起收缩，通过降解结缔组织中的胶原蛋白来扩张宫颈，从而软化宫颈，降低宫颈张力，从而使宫颈变得更加松弛。缩宫素：增加子宫平滑肌的收缩频率、基线张力和收缩幅度。妊娠早期缩宫素受体表达相对较少，比足月使用剂量更大。02联合用药方案2.1有效性米非司酮与米索前列醇联合使用的方案，在孕14周-27+6周之间的药物流产中是最有效的。系统回顾和荟萃分析发现，与单独使用米索前列醇相比，联合用药方案在24小时和48小时内的持续妊娠率更低（分别为4%vs32%和2%vs10%）。此外，联合用药方案还能缩短完全排出妊娠物的平均时间，平均流产时间范围在5.8小时至8小时之间。当然药物流产的效果还受到多种因素的影响，包括孕妇的年龄、体重、孕史以及是否存在其他健康问题。因此，在选择药物流产方案时，医生会根据每个孕妇的具体情况进行评估和决策。同时，药物流产应在医生的指导下进行，并遵循相关的医疗规范和程序，以确保安全性和有效性。2.2米非司酮的剂量当与米索前列醇联合使用时，200毫克的米非司酮与600毫克有效性没有显著差异。在一项随机对照试验中，比较了600毫克米非司酮与200毫克米非司酮的效果，两种方案都在36至48小时阴道给米索前列醇，两种方案的平均流产时间相同，均为6.9小时。2.3给药时间间隔传统上，给药时间间隔为36至48小时，2020年对随机对照试验的荟萃分析发现，米非司酮与米索前列醇间隔1天或2天使用在流产诱导到流产时间、流产成功率没有显著差异。同时给予米非司酮和米索前列醇与在服用米非司酮后24小时再给予米索前列醇相比，流产率更低，米索前列醇治疗的中位时间更长，且需要更多的米索前列醇剂量，但在48小时内，两种方案都是有效的。2.4米索前列醇给药途径、剂量与口服给药相比，阴道给药组的流产时间更短，除了短暂的发热，其他副作用阴道给药的发生率更低。联合方案中米索前列醇用药方案差异很大，目前数据都表明在联合用药方案中任何给药途径的最低有效PGE1剂量为400微克，在米非司酮后24至48小时，每3小时给予米索前列醇400微克，具有更高的有效性、耐受性和安全性。03单用米索前列醇方案当对米非司酮过敏者，或有心、肝、肾疾病患者等米非司酮的使用禁忌时，可单独使用米索前列醇进行药物流产。较高剂量（400微克和600微克）更为有效，无论是每4小时还是每6小时给药一次，400微克和600微克的米索前列醇具有相同的流产时间。一项研究发现，从负荷剂量（阴道给米索前列醇600微克，随后每6小时阴道给米索前列醇200微克）与每6小时阴道给米索前列醇400微克相比，24小时和48小时之间的平均流产时间和成功率相同。这两种方案均比每6小时给米索前列醇200微克更为有效。副作用在负荷剂量组更常见，因此作者得出结论，400微克是首选剂量。米索前列醇400微克每3小时给药比每6小时给药组，中位流产时间更短，48小时内的成功率更高。04辅助使用宫颈扩张器是否会影响结果4.1渗透性扩张器-海藻棒研究表明，放置海藻棒会增加流产所需的时间，患者在流产过程中需要更多的镇痛药物。一项研究比较了先放置海藻棒随后使用米索前列醇与仅使用米索前列醇的流产效果，发现加上海藻棒后流产时间更长（多6小时），且在24小时内的完成率更低（61%VS91%）。此外，还有研究探讨了联合用药加上扩张器的情况，结果显示使用扩张器的患者流产时间显著变长（18小时VS10小时）。然而，也有一项关于孕中期胎儿死亡（未指定具体孕周）的研究显示，米非司酮和米索前列醇、渗透扩张器联合使用可能缩短完全流产所需的时间。4.2机械扩张器-Foley导管Foley球囊作为辅助手段，与单独使用米索前列醇相比，可能降低成功流产所需的时间（7.5小时VS11.8小时）。使用宫颈内Foley导管和米索前列醇终止妊娠具有极高的成功率，流产时间最短。05有剖宫产史者药物流产方案的选择对于只有一次剖宫产史的女性来说，并没有显著增加子宫破裂的风险，然而，对于有两次或更多次剖宫产史的女性，这种风险显著增加，可以考虑降低米索前列醇的剂量，但风险仍然较低。2023年昆士兰指南建议有剖宫产史的药物流产方案：小于34周者，口服米非司酮200mg36-48小时之后，阴道给米索前列醇200ug，追加米索前列醇200ug每4小时一次，24小时后未分娩，追加米索前列醇400ug阴道上药每6h一次，不超过4次；48小时后未分娩，可选择：追加米索前列醇400ug阴道上药每6h一次，休息一日然后重新开始，如果宫颈成熟，催产素是最有效的方法，手术终止。06不良反应常见副反应：疼痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热等。联合用药组和单用米索前列醇组没有显著差异。对于患者发生的不良反应，常对症治疗，比如疼痛时建议使用非甾体类抗炎药、硬膜外麻醉、中度镇静、静脉阿片类药物等。药物流产后出现严重疼痛的情况并不常见，如果出现这种情况，应立即评估是否存在潜在的并发症。07流产方式的选择手术流产：安全、有效、时间是可预测的，手术之前进行宫颈准备，可以减少宫颈损伤的风险。药物流产：可保留完整的胎儿进行尸检或遗传诊断，可以避免手术。流产方式的选择应根据患者的具体情况、操作者的经验和可用资源、患者的选择来确定。08避孕在开始药物流产（即开始第一次用药时）时或妊娠物完全排出后可以立即开始使用所有避孕方法。如果发生流产后出血或怀疑、确认感染，应推迟放置宫内节育器或进行永久性避孕手术。（1）在妊娠14周-23+6周期间进行药物流产时，首先口服米非司酮200毫克，然后在24至48小时后每3小时阴道、舌下含服或颊部含化米索前列醇400微克（GRADE1A）。（2）当在首次服用米索前列醇前的24至48小时内无法口服米非司酮200毫克时，推荐同时给予米非司酮和阴道米索前列醇。（GRADE1B）。(3)如果米非司酮不可用，推荐每3小时通过阴道、舌下含服或颊部含化米索前列醇400微克进行药物流产。（GRADE1B）。(4)不建议在使用米索前列醇（无论是否联合使用米非司酮）之前或同时使用渗透性扩张器，除外胎儿死亡的情况（GRADE2B）。（5）建议在仅使用米索前列醇的方案中考虑放置Foley导管（GRADE2B）。然而，对于米非司酮与米索前列醇联合使用时是否应放置Foley导管，目前证据不足，无法给出推荐。（6）对接受药物流产的人常规提供疼痛管理，建议采用逐步的多种模式来处理疼痛。我们推荐与患者共同决策，以确定是否需要使用阿片类药物（GRADE1B）。（7）在药物流产后，根据患者的意愿立即开始避孕。而在出血、感染的情况下，宫内节育器的放置和永久避孕应推迟后再进行（GRADE1A）。

作者：刁帅1王晓燕1王雪燕1漆洪波2单位,1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院2018年发表的“引产与期待治疗的随机试验”(ARRIVE试验)表明，对于妊娠39周的低风险初产妇来说，引产（IOL）是一种“合理的选择”。美国妇产科学会（ACOG）和妇产科医师学会（SMFM）支持这一选择，但是有许多观点质疑这一选择，认为：1.在美国研究的一种做法在其他美洲地区和国家可能有不同的效果，2.ARRIVE试验的结论有需要考虑的局限性，3.对引产（IOL）作为分娩医学化的批评值得讨论。除美国外，法国也考虑在妊娠39周时为低风险的初产妇提供引产（IOL）。然而，两国在医疗组织、孕妇特征和剖腹产率方面存在重大差异。因此法国产科学研究小组（GROG）开展名为法国ARRIVE的试验来验证ARRIVE试验的结论：低风险初产妇在39周进行引产和期待治疗相比有更低的剖宫产率。但法国的ARRIVE试验同样引来了许多争议，《柳叶刀》上的社评称其“遵循了一种伪科学的理性逻辑”，“告诉女性在哪里、什么时候以及如何分娩”，并向符合条件的女性提供了不完整的信息，导致了“一种‘控制’和‘虐待’”，这些“指控”引发了对临床和研究干预的伦理框架进行审查的呼吁，包括对低风险初产妇在孕期39周进行引产（IOL）的规范。因此法国的ElieAzria博士等就低风险初产妇在妊娠39周引产的随机试验中出现的伦理问题以及临床实践本身的伦理问题进行了讨论。低风险初产妇39周引产试验的伦理分析对于低风险初产妇来说，在39周进行更多的选择性引产试验是否有价值？一、ARRIVE试验的局限性：探讨低风险初产妇在妊娠39周引产的潜在获益和风险，具有一定的社会价值和临床价值，ARRIVE试验发表以来，美国低风险初产妇在39周选择引产的孕妇明显增加，现有的观察性研究显示接受引产的女性与期待治疗的女性相比，剖宫产率要么相似，要么更低。ARRIVE试验是第一个比较低风险初产妇妊娠39周选择性引产（IOL）与期待治疗的随机对照试验。该试验表明提供引产（IOL）是能获益的，但理由不充分：1、研究对象代表性不足：在22,533名符合条件的妇女中，只有6106名(27%)提供了书面知情同意并接受了随机分组。2、试验及推广的局限性：ARRIVE试验是在少数医学中心进行的。这些中心每天24小时都有专职产科医生，遵循对潜伏期分娩失败的严格定义，任意一个条件没满足，可能会得到不同的结果。3、缺乏对研究对象心理健康的评估和母婴长期健康结局的观察。二、在临床实践中得到的结果可能与随机试验结果会有差异在一项以美国人群为基础的回顾性队列研究发现：（2019年）和（2015-2017年）相比：妊娠39周的引产率及分娩数量增加，剖宫产的数量有所减少。但ARRIVE试验组中产妇输血率、孕产妇重症监护病房入住率和新生儿辅助通气率等不良的母婴结局有所增加。尽管因果关系尚不清楚，但表明在临床实践中，结果会有差异，推广到不同的国家，可能也会有与ARRIVE试验不同的试验结果。三、专业协会的建议可能导致“指征蔓延”的现象。美国妇产科学会（ACOG）和妇产科医师学会（SMFM）认可的选择性引产（IOL）仅适用于妊娠39周的低风险初产妇，但数据表明，其他群体的孕妇引产率也在增加，临床医生可能在没有证据证明在39周孕龄以下进行引产的安全性或有效性的情况下，从ARRIVE试验的结果中进行了推断。将试验结果推广到具有不同特征的其他人群（有风险的初产妇，甚至是低风险和高风险的经产妇）。法国ARRIVE试验的结果将进一步增加我们对低风险初产妇在孕期39周进行选择性引产的益处和风险的了解。该试验把剖宫产作为重点主要结局。为了进一步研究引产（IOL）对发病率的影响，法国ARRIVE试验包括了与ARRIVE试验类似的母婴发病率和死亡率等结果。后续将法国ARRIVE试验的结果与ARRIVE试验的结果一起评估，将有助于我们了解39周选择性引产（IOL）在低风险初产妇中的潜在适用性是否适用于其他国家。但后续的试验还需要研究母亲心理健康终点，包括产后抑郁和创伤后应激障碍，以及长期的母婴健康结果。低风险初产妇39周引产试验中利益相关者的特殊考虑利益相关者在产科医学研究中扮演着重要的角色，包括孕妇、她们的家人、助产士、产科医生、护士、赞助商、调查员、伦理和研究监督委员会、数据安全监测委员会、医院、政府卫生部门以及整个医疗系统，他们的意见和参与对于决定实施哪些干预措施以及如何实施这些措施至关重要。首先试验需要获得孕妇的知情同意，并考虑其分娩意愿，这些都可能影响孕妇对参加试验的反应以及临床发病率和分娩体验，分娩是一种正常的健康状态，即使没有医疗干预，也可以生理上进行，这导致了潜在的高拒绝参与率，即将到来的分娩可能会导致迅速决定是否参加试验的压力感，并可能影响知情同意的质量。社会上关于分娩的某些固有的观点可能会影响参与意愿。其次双重角色和治疗误解可能会影响知情同意，孕妇无法区分医疗护理和试验研究，有学者提出研究者与照顾孕妇的卫生专业人员由分别的人员担任，并分别获得孕妇的同意可以解决这一问题，但局限性在于增加了人员成本及孕妇就诊次数，并可能适得其反，因为孕妇可能更愿意与医生或助产士交谈，而不是与单独的研究人员交谈。伦理研究与孕妇的“易受伤害性”研究对象的“易受伤害性”指(1)由于期望或拒绝参与生物医学研究的能力受损，(2)“无法捍卫自身利益”。孕妇通常被认为是易受伤害的研究对象，导致孕妇在临床试验中的代表性不足，历史上对女性的、家长式的、男权式的、带有偏见的态度进一步促进将孕妇排除在研究之外，导致其临床护理数据不足。美国妇产科医师学会（ACOG）委员会意见和2018年修订的《关于保护人类受试者的共同规则》强调知情同意的重要性，尊重女性权衡参与研究的风险和收益(为自己和胎儿)的能力，并呼吁放宽限制孕妇参与试验的规定。低风险初产妇39周引产临床实践的伦理道德原则《柳叶刀》(Lancet)的一些社论是反对在妊娠39周对低风险初产妇进行选择性引产（IOL）这一临床实践，所以实践本身及其引发的研究讨论之外的问题也需要考虑。因此，波尚和柴尔德里斯(BeauchampsandChildress)的医疗伦理道德原则框架被用来审视对低风险初产妇39周进行引产（IOL）这一产科实践。医疗伦理道德原则框包括：有益原则；无害原则；自主原则；公正原则。有益与无害原则：希波克拉底医学传统中首要原则是“无害”，即医疗活动必须从患者获得的好处和面临的风险的角度来考量。低风险初产妇在妊娠39周引产的利益和风险并不清楚，其对母亲心理健康的影响对母亲和儿童长期健康结果的影响也是未知的，所以低风险初产妇在妊娠39周引产的总体效益仍然存在临床均衡。有益与无害原则要求在个体层面上评估风险与利益的比率。如果试验数据继续显示低风险初产妇39周引产有好处，需要临床医生对孕妇进行个体化评估，再判断其是否适合引产。自主原则：在医疗实践中，自主权指有能力的成年人就其医疗保健作出知情决定的权利。在临床研究中，自主权是指给予自由和知情同意的能力。即使在信息共享的最佳条件下（基本无法实现）自主原则的实现仍有许多障碍：1、孕妇自身及胎儿的风险及收益等多重压力可能阻碍孕妇自主性的表达，2、因提供者的实践地点是女性的“私处”以及截石位的体位使在医疗保健提供者和孕妇之间的关系中权力不平衡，3、循证医学标准化可能会阻碍孕妇表达个人偏好和医疗保健提供者感知个人偏好合法性的能力。自主原则要求在进行引产前，医生应向孕妇提供充分的信息，包括引产的目的、过程、风险和可能的后果。孕妇应该在知情的基础上做出知情同意的决定。医疗保健提供者需接受足够的培训，能够有作出决定何时可以修改或放弃方案的能力。公正原则：公正原则是一种社会愿景和集体理想。生育作为一个社会问题涉及公正原则问题。低风险初产妇在妊娠39周引产（IOL）是分娩持续医学化的一部分。尽管20世纪孕产妇和围产期死亡率和发病率大幅下降，但现代产科实践同时也促进了分娩的医学化，使一些妇女与医疗保健系统疏远。引产的实践变化可能影响相当大比例的孕妇及其分娩体验。除对个人的影响外，低风险初产妇在妊娠39周时的选择性引产可能会影响医疗设施和系统的运行，比如：孕妇获得39周引产机会的公平性，以及未选择39周引产的孕妇的护理的公平性。但适当的系统及分娩管理可以解决这一公正性问题。分娩医疗化在某些方面具有明确的健康效益，比如分娩安全性的提高和分娩过程中疼痛的缓解，但其也促成了女性身体作为产科风险控制媒介的物化。分娩已经从女性的私密领域转移到医疗服务提供者发挥核心作用的临床事件，一些人从性别关系的角度认为，分娩的医疗化提现了父权制对女性身体的控制，并认为“产科暴力”是一种基于性别的暴力形式。另一观点认为，产科医生越来越女性化，但产科以男性为主导的起源是不变的。因此，违反公正原则的可能不是分娩的医疗化本身，而是缺乏妇女对干预措施的考虑的观点。需要让所有利益攸关方，特别是孕妇，参与决定实施何种干预措施以及如何实施这些干预措施。医疗保健提供者、临床研究人员、生物伦理学家、社会科学家以及孕妇之间的合作将决定低风险初产妇妊娠39周的选择性引产（IOL）是否符合公正原则。结论1、分娩不仅是一个医学对象，也是一种社会现象，不能仅仅从临床研究需要管理的健康风险的角度来看待它。2、对低风险初产妇在39周普遍进行引产（IOL）存在临床均衡(equipoise)问题，有必要开展进一步的临床研究来确定健康益处和风险，并让孕妇能够做出知情决策。3、在生理背景下进行干预性临床试验需要特殊考量，但孕妇本身并非“易受伤害性”的研究对象。4、临床研究结果必须与社会问题相结合，从女性的角度来构建、评估和实施医学干预措施的过程中，必须给予妇女应有的地位。

本期精选近期分别在Lancet（IF=168.9）、BMJ（IF=105.7）和NEJM（IF=158.5）发表的4篇产科领域相关文章，对摘要进行了翻译，与产科同道共读。编译：龚娥1、漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院目录1、Repeatplacentalgrowthfactor-basedtestinginwomenwithsuspectedpretermpre-eclampsia(PARROT-2):amulticentre,parallel-group,superiority,randomisedcontrolledtrial针对疑似未足月子痫前期妇女重复胎盘生长因子检测(PARROT-2):一项多中心、平行组、优势、随机对照试验2、Cervicalpessaryversusvaginalprogesteroneinwomenwithasingletonpregnancy,ashortcervix,andnohistoryofspontaneouspretermbirthatlessthan34weeks’gestation:openlabel,multicentre,randomised,controlledtrial单胎妊娠、短子宫颈、无自发性早产史且妊娠小于34周的孕妇使用宫颈子宫托与阴道孕酮的比较：开放标签、多中心、随机对照试验3、RSVPrefusionFProtein–BasedMaternalVaccine—PretermBirthandOtherOutcomes基于RSV预融合F蛋白的母体疫苗——早产和其他结局4、RiskofAutismafterPrenatalTopiramate,Valproate,orLamotrigineExposure产前暴露托吡酯、丙戊酸或拉莫三嗪后子代患自闭症的风险01.题目：针对疑似未足月子痫前期妇女重复胎盘生长因子检测(PARROT-2):一项多中心、平行组、优势、随机对照试验文献类型：随机对照试验作者：AliceHurrell,LouiseWebster,JenieSparkes,etal.杂志：Lancet；2024年2月8日；原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02357-7/fulltext摘要背景：基于胎盘生长因子（PlGF）的检测在预测需要分娩的子痫前期方面具有较高的诊断准确性，它显著缩短了诊断时间，降低了严重的产妇不良结局。但重复PlGF检测的临床益处尚不清楚。本研究的目的是确定重复PlGF检测（使用临床管理算法和国家推荐的阈值）是否可以减少疑似未足月子痫前期孕妇的围产期不良结局。方法：这项多中心、平行组、优势、随机对照试验在英格兰、苏格兰和威尔士的22个产科单位开展。研究招募了年龄≥18岁、妊娠22+0周至妊娠35+6周、疑似子痫前期的孕妇。招募的受试者被随机分配（1:1）到PlGF重复检测组或无PlGF重复检测的常规护理组。没有对受试者或伴侣、临床医生或数据收集者隐瞒干预措施。试验统计学专家对干预分配不知情。主要结局是围产期死产、新生儿早期死亡或新生儿住院。主要分析根据意向治疗原则进行，按协议分析仅限于根据分组管理的孕产妇。该试验在ISRCTN注册中心进行了前瞻性注册，注册号为ISRCTN85912420。结果：在2019年12月17日至2022年9月30日期间，研究招募了1253名孕妇并随机分配治疗；1例患者因随机化错误被排除。625名孕妇被分配到基于PlGF的重复检测暴露组，627名孕妇被分配到常规护理组（平均年龄32.3岁[SD5.7]岁；879名[70%]白人）。未暴露于重复PlGF检测的对照组中有1名孕妇失访。在主要围产期综合结局方面，暴露重复PlGF检测的试验组（625例中有195例[31.2%]）与未暴露重复PlGF检测的对照组（626例中有174例[27.8%]；相对危险度1.21[95%CI0.95~1.33]；p=0.18）相比无显著差异。按协议分析的结果，两组相似。重复PlGF检测暴露组有4例严重不良事件，对照组有6例严重不良事件；所有严重不良事件均被认为与现场主要研究者和首席研究者的干预无关。结论：疑似子痫前期孕妇重复PlGF检测与围产期结局改善无关。在不良结局发生率低的高收入环境中，不建议对所有疑似子痫前期患者进行普遍、常规、基于PlGF的重复检测。02.题目：单胎妊娠、短子宫颈、无自发性早产史且妊娠小于34周的孕妇使用宫颈子宫托与阴道孕酮的比较：开放标签、多中心、随机对照试验文献类型：随机对照试验作者：CharlotteEvanDijk,AnnabelleLvanGils,BouchraKoullali,etal.杂志：BMJ；2024年3月12日；原文链接：https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-077033摘要目的：针对妊娠34周以下、宫颈长度≤35mm且无自发性早产史的单胎孕妇，比较子宫托和阴道孕酮预防不良围产期结局和早产的有效性。研究设计：开放标签、多中心、随机对照试验设置：本研究在荷兰的20家医院和5家产科超声诊所开展。参与人：纳入标准：健康的单胎妊娠、妊娠18至22周、≤35mm的无症状短子宫颈。排除标准：34周前自发性早产史、原位宫颈环扎、母亲年龄小于18岁、重大先天性异常、曾参与过本试验、阴道出血、宫缩、宫颈长度＜2mm或宫颈扩张≥3cm。样本大小设定为628名参与者。干预方式：参与者如果在妊娠36周或更早孕周出现胎膜破裂、感染迹象或早产的情况，除了常规产科护理之外，参与者将按1:1的比例被随机分配到Arabin子宫托组或每日200mg阴道黄体酮组。主要结局：主要结局是综合不良围产结局。次要结局是小于28周、32周、34周和37周的（自发性）早产发生率。对宫颈长度≤25mm的孕产妇按预先确定的进行亚组分析。结果：从2014年7月1日到2022年3月31日，635名参与者被随机分配到子宫托组（n=315）或黄体酮组（n=320）。最终有612人被纳入意向治疗分析。子宫托组的303例参与者中有19例（6%）出现了复合不良围产期结局，而黄体酮组的309例中有17例出现了复合不良围产期结局[粗相对危险度1.1（95%CI0.60~2.2）]。两组间自发性早产发生率无显著性差异。在宫颈长度≤25mm的亚组中，子宫托组比黄体酮组更常发生28周以内的自发性早产[10/62（16%）vs3/69（4%），相对危险度3.7（95%CI1.1~12.9）]，子宫托组的不良围产期结局发生得似乎更频繁[15/62（24%）vs8/69（12%），相对危险度2.1（0.95~4.6）]。结论：对于34周以下、无自发性早产史、妊娠中期宫颈长度≤35mm的单胎妊娠，子宫托并不优于阴道黄体酮。在宫颈长度≤25mm的亚组中，子宫托在预防不良结局方面的效果似乎较差。总的来说，对于妊娠34周以内、短宫颈、无自发性早产史的单胎妊娠，子宫托比阴道孕酮在预防早产和连续不良结局方面的优势尚不能得到证实。03.题目：基于RSV预融合F蛋白的母体疫苗——早产和其他结局文献类型：随机对照试验作者：IlseDieussaert,JoonHyungKim,SabineLuik,etal.杂志：NEnglJMed；2024年3月14日；原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2305478摘要背景：妊娠期接种呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗可以保护婴儿免受RSV疾病的侵害。但基于RSV预融合F蛋白的候选母体疫苗（RSVPreF3-Mat）缺乏有效性和安全性数据。方法：我们开展了一项评估RSVPreF3-Mat有效性和安全性的3期试验，纳入的受试者为妊娠24+0周至34+0周的18至49岁孕妇。这些孕妇以2:1的比例被随机分配到接受RSVPreF3-Mat或安慰剂。主要结局是出生至6月龄婴儿出现任何或严重的医学评估的RSV相关下呼吸道疾病，以及出生至12月龄婴儿的安全性。在观察到疫苗组早产风险高于安慰剂组后，本试验提前停止入组和疫苗接种，并对早产安全信号进行了探索性分析。结果：分析纳入了5328名孕妇和5233名婴儿；由于研究提前停止招募，未能达到约1万名孕妇及婴儿的入组目标。从出生后一直随访到6个月龄的婴儿，疫苗组有3426名，安慰剂组有1711名；两组分别有16名和24名婴儿患有经医学评估的RSV相关下呼吸道疾病（疫苗有效性为65.5%；95%可信区间，37.5~82.0），分别有8名和14名婴儿患有经医学评估的严重RSV相关下呼吸道疾病（疫苗有效性，69.0%；95%可信区间为33.0~87.6）。在3494名产前接种疫苗的婴儿中，早产发生率为6.8%（237例），而在1739名安慰剂组的婴儿中，早产发生率为4.9%（86例）（相对危险度为1.37；95%CI，1.08~1.74；P=0.01）；两组的新生儿死亡率分别为0.4%（3494例中有13例）和0.2%（1739例中有3例）（相对危险度为2.16；95%CI,0.62~7.56；P=0.23），这种差异可能是由疫苗组早产比例更高引起。没有观察到其他安全信号。结论：出于安全考虑，该试验提前停止招募。研究结果表明，接种候选母体RSV疫苗组的婴儿患任何和严重的医学评估的RSV相关下呼吸道疾病的风险低于安慰剂组，但候选疫苗的早产风险更高。04.题目：产前暴露托吡酯、丙戊酸或拉莫三嗪后子代患自闭症的风险文献类型：回顾性分析作者：SoniaHernández-Díaz,LoreenStraub,BrianT.Bateman,etal.杂志：NEnglJMed；2024年3月21日；原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309359摘要背景：孕妇在妊娠期使用丙戊酸与儿童神经发育障碍风险增加有关。但大多数其他抗癫痫药物的研究没有表明这些疾病的风险增加。目前关于母亲使用托吡酯与自闭症谱系障碍风险相关的数据有限且相互矛盾。方法：我们从美国两个医疗保健数据库中确定了一个基于人群的孕妇及其子女的队列，收集了2000年到2020年的相关数据。根据妊娠19周到分娩期间的处方信息来确定特定抗癫痫药物的暴露。对妊娠后半期接触过托吡酯的儿童与未接触过任何抗癫痫药物的儿童患自闭症谱系障碍的风险进行了比较。丙戊酸作为阳性对照，拉莫三嗪作为阴性对照。结果：在未使用抗癫痫药物的全部儿童（4199796名）中，8岁时自闭症谱系障碍的估计累积发病率为1.9%。如果将分析对象限制为患有癫痫的母亲所生的孩子，那么未使用抗癫痫药物母亲的孩子自闭症发生率为4.2%（8815名儿童），使用托吡酯的发生率为6.2%（1030名儿童），使用丙戊酸酯的发生率为10.5%（800名儿童），使用拉莫三嗪的发生率为4.1%（4205名儿童）。与未使用抗癫痫药物的对照组比较，经倾向评分调整的风险比为：托吡酯组0.96（95%CI，0.56~1.65）、丙戊酸组2.67（95%CI，1.69~4.20）、拉莫三嗪组1.00（95%CI,0.69~1.46）。结论：与一般人群相比，在产前接触抗癫痫药物的儿童，自闭症谱系障碍的发生率更高。然而，在调整适应症和其他混杂因素后，托吡酯和拉莫三嗪的相关性大大减弱，而丙戊酸的风险仍然增加。

作者：赵丹1王雪燕1漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院与其他医学疾病不同，胎儿宫内状况只能通过母体对胎动的感知、胎心率的监测和超声检查等来间接地评估。SOGC于2023年发布了《产前胎儿健康监测》临床实践指南，旨在区分胎儿是否健康并可继续妊娠以及是否逐渐恶化，从而使临床医生能够在胎儿窒息和/或死产发生之前考虑分娩。其目标是在产前期检测围产期风险因素和胎儿失衡存在，并及时采取干预措施以预防围产期发病率和死亡率的发生。一、识别高危妊娠指南强调了对孕妇进行全面评估和监测的重要性。仔细回顾妊娠史、孕产妇特征、健康状况、当前妊娠的问题，对于优化胎儿健康监测至关重要，从而识别高危妊娠。胎儿健康监测是一个贯穿整个孕期的动态过程，需要定期评估。妊娠可能受到1个或多个危险因素的影响，需要进行个体化的评估。指南列举了不良结局相关妊娠期相关的危险因素（见表1）。一些危险因素，例如母体携带抗Ro/SS抗体、母体免疫性疾病以及胎儿结构或遗传变异，需要深入的学科知识和多学科管理来优化孕产妇保健和胎儿健康监测。推荐意见1：在孕妇初次就诊时，应对孕产妇的危险因素进行回顾、评估和记录，包括既往妊娠史、胎儿状况、母亲健康情况、家族史等，并在整个孕期及时更新这些危险因素的信息。(强烈、中等)推荐意见2：根据妊娠危险因素，医务人员应向孕妇详细介绍当地医疗资源情况，并评估是否需要将其转诊到其它医疗机构接受更为专业的诊疗护理。(强烈、中等)二、产前胎儿健康监测产前胎儿健康监测的方法包括医生产前检查、胎动观察、胎心率监测、无应激试验（NST）、宫缩应激试验（CST）和超声检查(包括胎儿生物学测定、BPP、羊水评估、多普勒评估)。产前胎儿健康监测目标为：(1)确保分娩前胎儿的健康和正常氧合状态。(2)在产前及时发现潜在的缺氧情况，以采取干预措施以减少不良结局，尤其是胎儿死亡。这些监测方法通常结合使用，以提供更全面可靠的医学评估，并避免因任何一项假阳性结果而导致不必要的干预，早产时尤为重要。监测开始时间和频率会因所采用的方法、具体危险因素以及其对妊娠预测的影响而有所差异。目前并不存在一种适用于所有高危胎儿的理想监测方法。（一）产前检查产前评估的模式可以选择进行医务人员亲自产前检查或通过虚拟远程保健平台进行评估，也可以两者兼而有之。1.初诊产前检查内容:回顾病史：医疗史，家族史，社交史，环境史，遗传史，妊娠史。 初步检查：血液检查、超声检查、胎儿非整倍体筛查。体格评估：体格检查、身高、体重、血压。讨论产前护理方案并制定初步分娩计划。产前教育指导：饮食、活动、从事工作限制，产前教育。2.常规产检检查常规产前检查包括对孕妇和胎儿进行综合评估。孕妇评估包括症状回顾和血压测量，不推荐将尿液常规作为筛查工具来检测蛋白质和葡萄糖。孕妇体重增长不足或过快与不良妊娠结局有关，特别是体重过轻或肥胖的孕妇。然而，单纯异常的妊娠体重增长并不能可靠地指导产前胎儿健康监测，因此对于那些不希望定期称重的孕妇来说，可以停止体重监测。胎儿评估包括胎心率，宫高和胎动。胎儿心动过速(FHR>160bpm)、心动过缓(FHR<110bpm)或出现不规则胎心率，则可能存在胎儿受损。如果听诊时发现FHR不在正常范围内，建议延长听诊时间至少2分钟，同时确认孕妇的心率。如果FHR持续令人担忧，可能需要进一步评估，包括进行连续胎心监测或超声检查。在评估子宫大小时，当宫高与孕周相差3cm，或高于第90个百分位或低于第10个百分位时，可视为宫高与孕周不一致。尽管Cochrane综述未找到足够的证据推荐宫高测量优于腹部触诊来检测胎儿生长受限，但考虑到其更易操作、客观性较强的特点，通常将其作为首选的子宫大小评估方法。推荐意见3：定期产检应包括评估和记录胎心音、子宫大小、妊娠风险因素，并与孕妇进行沟通讨论，内容包括护理计划和初步生育计划等内容。(强烈、中度)。（二）监测胎动孕妇通常在16到20周的时候开始感受到胎动，26周左右通常可以确定胎动的规律。但是，孕妇感知到的胎动只是实际胎动的一部分，足月妊娠时孕妇仅能感知到约40%的胎动，母体对胎动的感知受多种因素影响，包括胎龄、孕妇活动水平、孕妇体型、胎动经验、胎盘位置、多胎妊娠和羊水量等。一项澳大利亚的大规模回顾性队列研显示，只有在多次出现胎动减少时才与死胎发生关联。根据一项研究显示，当孕妇出现胎动减少时及时进行胎动监测，可以降低死胎率，从而有助于对受损胎儿进行及时干预。因此，在孕妇出现胎动减少的情况下应鼓励她们尽快就医。当孕妇出现胎动减少的情况时，应对母体和胎儿的状况进行全面评估，包括回顾危险因素和进行非应激试验（NST）。除非存在紧急情况需要立即作出决策，否则医护人员应首先回顾胎儿解剖结构，排除重大胎儿畸形，并随后再进行胎儿健康干预。如果在早期已经进行了胎儿解剖结构的评估，这一步可能就不再必要。针对胎动减少指南给出了管理流程（见表2）。推荐意见4：孕妇自妊娠26周起应定期监测胎动情况。(有条件、低)推荐意见5：如果发现胎动减少，无论使用何种技术来评估胎动，都应建议孕妇立即向其护理提供者或当地产科寻求进一步评估。(强烈，低)（三）胎心率监测1.无应激试验（NST）。通过中枢神经系统和心血管反射反应来推断胎儿是否具备足够的氧合状态。在胎动时，胎心率会出现加速，而在胎儿面临威胁时则消失，通常与缺氧有关。自主神经功能在胎心变异中得到体现，变异缺失可能是由于胎儿睡眠周期或者缺氧引起的中枢神经系统损伤。对于没有结构畸形或其他可预测死亡原因的胎儿来说，在正常进行NST之后一周内发生死产的风险为1.9/1000，阴性预测值为99.8%。换言之，如果NST结果正常，则表示胎儿死亡风险非常低。考虑到NST结果对胎儿健康和存活率具有重要意义，因此需要经过专业培训的医疗人员进行操作和解读，以确保判读结果的准确性和可靠性。NST通常适用于以下情况:(1)低风险孕妇如出现值得关注的情况，例如胎动减少、跌倒或外伤、阴道出血，需进一步评估胎儿情况；(2)需要频繁进行胎儿评估的高风险孕妇。NST通常在妊娠32周及以后开始，在某些临床情况下(即早发性胎儿生长受限或出现急性事件时)，可以考虑提前于妊娠32周进行。NST至少需持续20分钟，若在20分钟内未达到正常NST判读标准，则可以延长监测时间，最长为80分钟。下图是指南给出的NST结果判读标准及处理（见表3）。2.宫缩应激试验（CST）。进行CST监测时，至少需要观察10分钟，并记录3次子宫收缩胎心的情况。（宫缩可以是自发、催产素、乳头刺激诱发）。CST可用于进一步评估不确定的NST，并根据晚期减速的出现与否进行分类。目前，CST可用于评估疑似胎儿受损引产时分娩耐受性。如果进行CST，并发现异常，应考虑剖宫产。推荐意见6：非应激试验(NST)应由经过适当培训的医疗专业人员进行实施和解读。(强烈，高)（四）产前超声监测1.羊水评估在完整胎膜的情况下，羊水量代表胎儿尿产生和通过吞咽消耗液体之间的平衡。在早期缺氧时，胎儿优先将血液流向其他更重要的器官，这会减少胎儿肾脏的灌注，随后减少尿量，导致羊水过少。羊水量评估是半定量的，包括羊水指数（AFI）和单一羊水最大暗区（SDP）。指南认为用AFI<5cm来定义羊水过少会导致更多干预，但并未改善妊娠结局。因此指南建议将羊水过少定义为SDP<2cm×1cm。羊水过多，尤其在特别严重的情况下，与不良妊娠结局和胎儿畸形存在相关性。羊水过多可以定义为AFI≥25cm或SDP>8cm×1cm。但大多数关于羊水过多的文献研究主要集中在AFI方面，而缺乏对于羊水过多时SDP的前瞻性研究。因此，根据指南的建议，继续采用AFI来定义羊水过多可能是适当的。根据指南推荐，可采用SDP进行羊水过多的初步筛查。若SDP>8cm，则应进行AFI检查，以更精确地确定是否存在羊水过多并进行分度。2.胎儿生物物理评分（BPP）一项关于BPP的Cochrane荟萃分析（包括5个试验共涉及2974名患者）结果显示，目前的证据不支持将BPP常规应用于高风险妊娠中胎儿健康监测，因为使用BPP并未显著降低围产期死亡率和低Apgar评分发生率。因此，若要应用BPP评估胎儿情况，必须在经验丰富的机构进行，并结合孕周和临床因素进行解读；同时在有明确指征存在的情况才能使用。这样可以避免误报阳性结果。3.胎儿生物学测量经过18到22周胎儿系统超声检查后，胎儿生物学测量的频率将取决于孕妇的危险因素、孕妇本人和临床医生共同决定。根据临床需要，胎儿生物学测量的时间间隔应大于14天。依照已发布的指南，在发现孕周小于预期的情况下，可能存在胎儿生长受限或胎儿生长速度显著减慢，此时应增加监测频率。4.多普勒超声检查多普勒超声检查的血管包括脐动脉、大脑中动脉和静脉导管，这也是一项即将发布的SOGC指南的主题。经过随机对照试验证实，脐动脉多普勒超声在评估胎儿生长受限和妊娠期高血压疾病方面的具有显著的实用性，并支持在早发性胎儿生长受限中使用静脉导管普勒超声。在监测单绒双羊胎儿妊娠中，由于存在较高的假阳性率，除非存在危险因素或适应症，否则不建议进行多普勒超声检查。推荐意见7：经腹超声检查时，当单一羊水最大暗区≥2×1cm时，可以作为满足生物物理评分判定标准的依据。(强烈、中度)。三、沟通、文档记录和患者安全性推荐意见8：为了确保孕妇的安全，当地医务人员应制定统一明确的方案来监测、沟通和记录胎儿状态变化。如此可以确保医务人员之间的有效沟通并及时采取必要行动来保护孕妇的安全。四、合理选择监测模式产前胎儿健康监测有助于减少胎儿和产后的不良后果，包括死产的风险。然而，目前对于这一益处的证据仍然有限。当先验风险较低时，使用各种非常规的产前胎儿健康监测模式(除外产前检查和胎动监测)更容易导致假阳性结果，引发不必要的干预，例如医源性早产，并可能增加父母的焦虑。因此，只有在明确指征下才应考虑使用非常规的产前胎儿健康监模式。适应症是存在着胎儿低氧血症的情况下。这一策略可以减少假阳性结果和相关不必要的医疗干预，优化卫生保健资源利用，并尽量减轻父母的焦虑。推荐意见9：只有在存在明确的指征或发现与胎儿低氧血症风险增加相关的情况下，医护人员才应使用非常规的产前胎儿健康监测模式，如NST、BPP或多普勒超声检查。(强、中等)五、结论产前胎儿健康监测是通过产前检查、胎动监测、胎心率监测和超声检查等多方式间接观察评估胎儿状况的过程。大多数监测方案都是基于专家意见，因缺乏最佳监测方法、开始时间和频率的可靠研究。在选择监测方案时，需要权衡监测对医疗系统和家庭的影响与不良结局的风险之间的关系。对于存在不良结局风险，尤其是胎儿死亡风险的孕妇，应根据当地资源、医生和孕妇共同决策。

作者：徐晓川1、陈功立1、漆洪波2单位,1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院一引言第三产程始于胎儿分娩后，以胎盘娩出为结束。第三产程期间使用的干预措施主要旨在加速胎盘娩出并增强子宫收缩，以预防产后出血（PPH）。积极管理第三产程（AMTSL）是一组旨在达到这一目的的干预措施。然而，研究表明，其中一些最初的组成部分可能并不有效。在本综述中，通过探讨第三产程的生理学，评估预防PPH以及促进母婴健康相关的证据，审查当前的全球指南和实践建议，提出了新的见解。二第三产程的生理学01正常的第三产程在第三产程期间，子宫收缩导致胎盘的分离和娩出。胎盘分离的典型特征包括子宫的收缩，阴道中有血液的涌出，以及脐带的延长。第三产程的早期描述报告称，通常在胎儿分娩后的6到10分钟内，经历2到3次子宫收缩后，胎盘会被娩出。在一项关于单胎足月分娩的大型研究中，第三产程的中位长度为6分钟（四分位数范围为4到10分钟），胎盘在30分钟未娩出时并发症的发生增加。根据孕龄的不同，第三产程的持续时间也会有所不同，随着孕龄的增加而减少。02正常产后失血分娩后的正常出血量差异很大。大多数妇女可以容忍高达1000ml的出血而不会对健康产生影响，只有当出血量超过产前血容量的25%时，她们可能才会开始经历血液动力学的变化。产后贫血可能导致包括认知功能障碍、情绪困扰、产后抑郁症、死亡等重大后果，还可能影响照顾新生儿的能力。03产后出血的病因、定义和预防产后出血（PPH）发生在高达10%的分娩中；其发生率因患者群体、诊断标准和测量技术而异。根据世界卫生组织（WHO）对产妇死亡全球原因的分析，27%的死亡是由于出血引起的。产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力。收缩乏力的危险因素包括子宫扩张（多胎妊娠、巨大儿或羊水过多）、子宫腔畸形（子宫肌瘤）、持续使用缩宫素、绒毛膜羊膜炎或使用全身麻醉。胎盘异常，如副胎盘、异常胎盘形成，或既往子宫手术是胎盘残留的危险因素。PPH的其他原因包括生殖道创伤和凝血疾病。生殖道创伤更容易在手术分娩或急产时发生。获得性凝血疾病的风险因素包括胎盘早剥、妊娠高血压疾病、严重感染、出血、抗凝血药物的使用和羊水栓塞。尽管已知PPH的危险因素，但预测工具的临床效用受到限制，因为存在没有危险因素但出现PPH的妇女。因此，无论是否存在危险因素，在所有妇女分娩后都要使用有效预防PPH的干预措施。产后出血（PPH）最常见的定义是出血超过特定的阈值。世界卫生组织（WHO）将其定义为分娩后24小时内出血量超过500ml，而在该时间范围内出血量超过1000ml被定义为严重PPH。有其他关于PPH的定义提出，包括血红蛋白/红细胞比积下降、生命体征变化（心率、血压、休克指数）或不良临床结果的存在。美国妇产科医师学会最近更新了他们对PPH的定义，将其定义为分娩后24小时内失血量达到1000ml或与低血容量的体征和症状同时出现，而不管分娩方式如何。对于PPH的诊断阈值在国际临床指南中各不相同。在测量失血量时，推荐使用客观方法而不是主观方法来量化血液流失。客观量化方法的示例包括使用专门设计用于收集和测量血液流失的容器，或者称重饱和的分娩物品。然而，普遍采用客观方法存在一些障碍，如需要额外的人员时间和资源。积极管理第三产程（AMTSL），该方法最早由Prendiville等人在三十多年前首次提出并研究。AMTSL包括一组干预措施，包括给予促宫缩药物、立即夹闭和切断脐带、控制脐带牵引以及外部子宫按摩。另一种选择是期待性管理，在此期间不采取任何干预措施来加速胎盘的排出或促进子宫收缩。尽管AMTSL已在全球范围内实施，但将AMTSL与期待性管理作为一组进行比较的研究结果相互矛盾。在2019年的Cochrane综述中，证据被评为非常低质量，作者得出结论称积极管理可能会减少出血≥500ml、治疗性促宫缩药物的使用以及出血≥1000ml。积极管理还可能导致明显的后产血压升高、呕吐、疼痛、因出血返回医院以及新生儿出生体重较低等后果。当多个干预措施作为一个整体进行评估时，很难区分哪些组成部分是有益的、有害的或不必要的。由于某些干预措施条件性的使用，世界卫生组织（WHO）已建议不应使用捆绑包（bundle）来预防PPH；相反，应该采用独立的、循证的干预措施。三关于预防产后出血和促进母婴健康的干预措施的证据01子宫收缩剂子宫收缩剂的使用被认为是AMTSL最重要的临床干预措施。表1显示了综述中用于预防PPH的药物的用药途径和剂量。表1预防产后出血药物：用药途径及用量为了预防，这些药物均一次性给药。1.1缩宫素当其合成类似物作为推注静脉内（IV）给药时，其作用几乎是立即的，并且尚未发现引起不良血流动力学变化。肌内注射后，起效时间为3至7分钟。静脉给药被发现是安全的，也是阴道分娩后预防性使用的最有效给药途径。尚未发现脐静脉注射可改善预后，因此不推荐使用。尚未发现剂量>10单位（U）与PPH的进一步降低相关，并且副作用是剂量依赖性的。缩宫素的副作用比其他药物少，其中最常见的包括恶心和呕吐;更罕见的副作用包括低钠血症和低血压。使用缩宫素可能会观察到心电图变化。一项关于阴道分娩的Cochrane综述发现，与不使用子宫促宫缩药物相比，缩宫素（最常为5-10U，肌注或静脉注射）可以降低出血量≥500ml、出血量≥1000ml和需要额外使用子宫促宫缩药物的情况；证据被评为低到中等质量。最近评估缩宫素剖宫产的荟萃分析发现，推荐剖宫产时缩宫素给药的具体途径、剂量或时间的证据有限，但早期推注剂量可能会减少失血量，并且需要额外的宫缩剂情况。1.2卡贝缩宫素卡贝缩宫素是一种较新的合成缩宫素类似物，可通过肌肉内或静脉内给药，并且其半衰期较缩宫素长（40分钟VS1-6分钟）。在一项涵盖29,645名妇女的大型试验中，与阴道分娩后缩宫素相比，卡贝缩宫素对于主要结局——出血量≥500ml或额外使用宫缩剂不分优劣。多个荟萃分析发现，卡贝缩宫素（100μg，IV或IM）在减少PPH方面既不劣于也不优于缩宫素（2.5-30U，IV或IM）。在其中一项荟萃分析中，在所有分娩中，有中等质量的证据显示，与缩宫素相比，卡贝缩宫素降低了PPH和需要额外使用宫缩剂的情况，副作用没有差异，并且这一结果在分娩方式分层后仍然成立。1.3麦角新碱麦角新碱是平滑肌中5-羟色胺受体的激动剂。它在诱导子宫收缩方面的确切机制尚不清楚。肌肉内注射后，作用开始于2到5分钟之后，持续时间超过3小时。与缩宫素相比，副作用增加，包括恶心、呕吐和高血压，这可能导致头痛或癫痫发作。缩宫素和麦角新碱也可以固定剂量组合（分别为5U和0.5mg）使用。一项Cochrane综述发现，在阴道分娩中，有很低到中等质量的证据表明，与安慰剂相比，麦角新碱可以降低出血量≥500ml和需要治疗性宫缩剂的情况，但在出血量≥1000ml方面没有差异。麦角新碱与恶心、呕吐和血管收缩有关，应避免在患有高血压或心脏疾病的妇女中使用。1.4前列腺素米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物。在第三产程期间的主要给药途径包括口服、颊下、舌下和直肠。通过舌下或口服途径给予米索前列醇，达到峰值浓度的时间较短，而通过直肠途径达到峰值浓度的时间较长；舌下和直肠给药的持续时间比口服给药长。最常见的副作用与剂量相关，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、寒战和高体温。口服米索前列醇的研究过于异质化，无法结合评估出血量≥500ml和≥1000ml的结果；然而，口服米索前列醇被发现可以减少输血。关于减少出血量≥1000ml的结果，舌下使用米索前列醇是有效的，但颊下无效。对于减少出血量≥500ml的结果，舌下使用米索前列醇是无效的。口服和直肠给药在需要额外使用宫缩剂方面没有差异，但颊下给药明显减少了需要额外使用宫缩剂的情况。注射前列腺素包括前列腺素F2a（卡前列素）或硫前列酮。卡前列素注射后20分钟达到峰值血浆浓度。很少有研究评估这些药物用于预防PPH。这些药物不推荐用于预防。常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛。02比较宫缩药物方案在2019年发表的一项网络荟萃分析比较了宫缩药物的使用方案，包括了137项试验。在所有分娩中，有3种策略比单独使用缩宫素更有效地减少出血量≥500ml：麦角新碱加缩宫素、卡贝缩宫素、以及米索前列醇加缩宫素。对于出血量≥1000ml，麦角新碱加缩宫素比缩宫素更有效，但卡贝缩宫素和米索前列醇加缩宫素也比单独使用缩宫素排名更高。根据分娩方式划分，麦角新碱加缩宫素和米索前列醇加缩宫素在阴道分娩后减少出血量≥500ml方面比缩宫素更有效。麦角新碱加缩宫素、米索前列醇加缩宫素和卡贝缩宫素是防止阴道分娩后出血量≥500ml的前3种宫缩药物方案。对于出血量≥1000ml的结果，只有麦角新碱加缩宫素比缩宫素更有效。对于剖宫产分娩，米索前列醇加缩宫素比缩宫素单独使用更有效地减少出血量≥500ml，对于出血量≥1000ml的结果没有足够的证据来排名。考虑到副作用的情况，麦角新碱加缩宫素和米索前列醇加缩宫素被排名最低。一项更近期发表的网络荟萃分析评估了剖宫产后立即使用宫缩药物的方案，发现卡贝缩宫素和缩宫素以瞬间注射的方式是最有效的方案。卡贝缩宫素在减少出血量≥500ml和需要额外使用宫缩药物方面排名最高，其次是缩宫素注射。证据质量较差，需要进一步的研究。03氨甲环酸氨甲环酸（TXA）是一种非宫缩药物，其作用机制涉及抑制纤维蛋白溶解，从而减少血块的分解以减少出血。用于预防目的的最常研究剂量是以5到10分钟内静脉注射1000毫克。对于已知存在血栓的妇女，应避免使用TXA，并在具有高血栓风险的妇女中慎用。TRAAP（氨甲环酸预防阴道分娩产后出血）试验评估了TXA加缩宫素与安慰剂加缩宫素在阴道分娩后的效果。主要结局是出血量≥500ml，但TXA加缩宫素与降低额外使用宫缩药物相关，这是一个次要结局。一项评估TXA加缩宫素与单独使用缩宫素的17项研究的最新荟萃分析发现，TXA加缩宫素明显减少出血量≥500ml，减少额外使用宫缩药物的需要和需要输血的风险；出血量≥1000ml或血栓性事件没有差异。副作用包括恶心、呕吐和腹泻。TRAAP2（氨甲环酸预防剖宫产产后出血）试验是一项最近的大型试验，评估了TXA加缩宫素或卡贝缩宫素与单独使用缩宫素或卡贝缩宫素在剖宫产后的效果。TXA与产后2天内PPH或需要输注红细胞的风险降低有关.次要结局均未显著增加，包括失血，使用额外的宫缩剂或输血。荟萃分析结合了评估TXA联合宫缩方案与单独宫缩方案预防剖宫产患者PPH的试验，发现TXA改善了结局.最近发表的meta分析（包括TRAAP2试验的结果）发现降低失血≥1000mL风险，需要额外宫缩剂的患者更少，需要输血的风险更低。一项新发表的随机试验在11,000名参与者中评估剖宫产后TXA的使用，发现除了宫缩剂外，使用TXA并没有减少出院或7天死亡或输血的主要复合结局.TXA显着减少了对出血并发症的干预措施的使用，这主要是由于使用额外的宫缩剂减少。虽然氨甲环酸（TXA）在其他次要结果方面有所改善，但这些改善并未达到统计学意义。04脐带夹闭的时机和脐带挤压即刻或早期脐带夹闭是指在胎儿分娩后立即夹闭脐带。另一种选择是延迟脐带夹闭，即在分娩后至少延迟30至60秒夹闭脐带。早期脐带夹闭的主要好处是可以迅速将注意力转向妇女的稳定和必要时新生儿的复苏，并可以立即进行控制性脐带牵引。然而，延迟脐带夹闭允许更多的血液流向新生儿，占新生儿最终血容量的20%到30%。对于足月婴儿，Cochrane综述发现早期和延迟脐带夹闭在其主要结局指标（新生儿死亡率、分娩后出血量≥500ml或≥1000ml）方面没有差异。然而，延迟脐带夹闭与较高的新生儿出生体重和红细胞比容，以及较低的3至6个月大时缺铁风险相关。早期脐带夹闭与稍微减少需要光疗治疗高胆红素血症的风险相关。在早产婴儿中，至少延迟30至60秒脐带夹闭可以降低新生儿出院前的死亡率和任何级别的脑室内出血。因此，根据这些证据，延迟脐带夹闭对足月婴儿和早产婴儿都有很多好处。在考虑影响妇女产后出血的干预措施时，立即脐带夹闭不会有助于预防这种风险。关于第三产程期间脐带管理的另一种干预是脐带挤压。这指的是在分娩后，抓住脐带，然后手动将血液推向新生儿。在足月婴儿中，研究发现与早期脐带夹闭相比，脐带挤压并没有增加更多的好处。一项大型试验发现极早产婴儿中脐带挤压导致严重脑室内出血的发生率较高。然而，在网络荟萃分析中结合其他研究的结果后，发现脐带挤压与脑室内出血无关，但排除了极早产婴儿组。05控制性脐带牵引及脐带引流在观察到胎盘分离的迹象后，可以通过将一只手放在女性耻骨上区域的下腹部，对脐带施加恒定牵引力，对子宫施加反压力来控制脐带牵引。一旦脐带被夹住，夹子可以用作牵引点。一项Cochrane评价评估了女性同时接受预防性宫缩剂的控制性脐带牵引，高质量的证据表明，减少了人工剥离胎盘的需求和失血量≥500mL，但在失血量≥1000mL没有差异。当通过宫缩方案分析时，使用缩宫素联合麦角新碱时，发生人工剥离胎盘的情况减少，而不是单独使用缩宫素。这种干预的风险包括脐带撕脱（<5%）和子宫内翻（<0.01%）一项Cochrane评价发现，与控制性脐带牵引相比，剖宫产时手动取出胎盘与更多并发症相关，包括子宫内膜炎、失血≥1000mL、较低的术后血细胞比容水平和更长的住院时间。阴道分娩后评估的另一种策略是脐带引流，即解开先前夹紧的脐带，让血液从脐带和胎盘中排出。先前的研究表明，减少失血量具有潜在益处;然而，大多数试验都使用了早期脐带钳夹.最近的一项试验评估了延迟脐带钳夹的脐带引流，发现没有益处。06子宫外部按摩子宫外部按摩是指在阴道分娩后，将一只手放在妇女的腹部，使用手动的挤压运动物理帮助子宫收缩，这被认为可以刺激前列腺素的释放，导致更多的子宫收缩。缺点包括给妇女带来的不适，破坏了产后早期妇女与新生儿之间的联系，并需要工作人员投入时间来执行。关于预防产后出血的外部子宫按摩的荟萃分析发现，所有试验都包括了预防性的缩宫素和控制脐带牵引，发现在失血≥500ml或1000ml、额外需要子宫收缩药物或手取胎盘方面没有差异。这些荟萃分析没有发现评估子宫按摩在剖宫产时预防产后出血的研究。07早期母婴皮肤接触早期母婴皮肤接触是指将赤裸的新生儿直接放在母亲的裸胸上，这被认为有助于促进母体内源性缩宫素的释放和新生儿的生存行为。在分娩后，这一做法主要用于研究母乳喂养的结果。在包括阴道分娩和剖宫产在内的38项研究的Cochrane综述中，有中等质量的证据表明早期母婴皮肤接触的女性更有可能在产后1至4个月时进行母乳喂养，而低质量的证据表明新生儿更容易过渡到子宫外生活并具有更高的血糖水平。各项研究未记录到任何伤害。08乳头刺激和母乳喂养乳头刺激可以促使母体释放内源性缩宫素，已被研究作为降低第三产程出血的干预措施。乳头刺激可以通过按摩、使用吸奶器或哺乳来进行。Cochrane综述发现，目前没有足够的证据来评估乳头刺激对于预防产后出血的影响。四当前全球范围内的指南和建议许多组织已经更新了他们在分娩的第三阶段的干预建议。表2显示了所筛选指南的汇总。尽管大多数指南都建议了快速管理第三产程，但没有一个指南建议所有原始的干预措施，主要是因为不建议立即夹闭脐带。 表2所选出的关于积极管理第三产程的指南和建议汇总基于对证据的审查，建议放弃术语“AMTSL”。将实践和培训从AMTSL转向“第三产程护理”，这是其中一位作者（G.J.H.）提出的一个术语（表3）。建议定期更新指南，以确保纳入最新的证据，目标是为妇女和新生儿提供最佳护理，改善公共卫生。表3第三产程护理表4展示了当前证据支持的干预措施。这些干预措施的实施取决于患者的合并症以及局部药物的可用性、人员配置和资源情况。由于影响管理决策的因素多种多样，因此不太可能有一个全球适用的第三阶段护理管理策略。表4要点总结五结论基于提供的证据，建议不再使用“AMTSL”这个术语。我们提议采用“第三阶段护理”的术语，这是一个不断发展的基于证据的干预措施，旨在预防PPH并改善产妇和新生儿的结局。有关提供产妇护理的最有效证据的数据不断变化，实施基于证据的实践以提供最高质量的护理至关重要。这些实践变化需要改变全球卫生政策，为全球劳动力设计培训策略，并不断评估新的新出现的证据。

作者姓名：庞婉颖1，魏琳娜1，漆洪波2作者单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院2023年9月英国国家卫生与临床优化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）发布了《产时保健指南》，内容涵盖了分娩期间和产后立即对母婴进行的护理，它主要针对怀孕37至42周期间分娩的无并发症的妇女，旨在规范产时护理行为，改善母婴结局。其对我国保障母婴健康安全、提高母婴健康服务质量有一定借鉴意义，特别是对于基层医疗机构母婴护理实践具有指导作用。主要从以下五个方面进行介绍。一、贯穿于整个分娩过程的人性化护理推荐: 医务人员应尽早与孕妇及家属讨论分娩时的偏好和护理选择，并建立分娩计划书。信息缺乏是妨碍妇女正确接受或寻求孕产期保健的主要因素之一。由于孕产妇及家属接受信息及途径较多，其专业性和正确性上无法保证，因此《指南》指出孕妇应在分娩前被告知临产征象、产程中可能出现的情况、如何应对宫缩痛以及在紧急情况下该怎么做、怎么联系到医务人员等分娩相关知识。并建议医务人员应在产前尽早与孕妇及家属讨论她们在分娩期间的偏好和护理选择，共同完成分娩计划书。推荐：赋予孕产妇知情决策的权利，提供连续性护理模式与分娩陪伴，营造被尊重、倾听的分娩氛围。确保孕产妇被赋予知情权并参与到分娩护理决策中，使其得到足够的尊重及重视，她才会给予充分信任并表达自己的想法，因此建议与孕产妇及其家属建立融洽关系，初次见面应自我介绍并询问她对分娩的需求和期望，接下来的护理中，保持冷静、自信和专业的态度，以孕产妇为核心，时刻尊重女性个人空间、隐私和尊严，询问孕产妇的感受并对分娩计划书上的内容保持沟通交流，且操作前知情同意，操作后交待下次回访时间。保持护理的连续性和一致性，以及医护患之间相互信任的关系，是患者获得有效、合适护理的关键。二、个性化分娩镇痛推荐：非药物镇痛具有安全性更高、更方便可行的优点，可贯穿全产程，提高总体效益，且费用较低。由于每个孕产妇的社会背景、宗教信仰及身体情况等不同，其对疼痛的感受、表达以及对疼痛缓解的需求都是不同的。医务人员需意识这一点，采用不同的疼痛缓解策略。非药物镇痛主要包括心理支持治疗、物理按摩放松、穴位针刺镇痛、经皮电神经刺激仪、水中分娩等。医疗机构可根据自身情况及孕产妇情况个性化进行开展。推荐：全身麻醉药物镇痛有呼吸及反射抑制的风险，需密切监测母儿反应；椎管内分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，但仍需告知孕妇相应的益处风险，并进行额外监护。分娩镇痛的药物包括各种局部麻醉药物及全身麻醉药物，给药的途径包括全身给药及局部注射，目前最广泛使用的是硬膜外镇痛。硬膜外分娩镇痛被认为是最安全有效且普遍使用的镇痛方法，需充分告知相应益处风险及对分娩的影响。《指南》建议告知内容：（1）硬膜外麻醉比阿片类药物缓解疼痛有效，但需要调整或更换药量与种类以达到更好效果；（2）硬膜外麻醉过程中并发症包括严重的产后头痛，但与产后长期背痛无关；（3）硬膜外麻醉不会延长第一产程、提高计划外剖宫产率，但可能会延长第二产程、提高阴道助产率；（4）镇痛前需要建立静脉通道且医务人员会进行更加密切的监测，因此孕妇的活动度可能会降低。三、产程管理推荐：临产后首先建立全面的母胎初步评估，动态严密监测产程进展，及时发现并处理异常征象。初步评估的内容包括：（1）母体评估：①回顾包括产前筛查结果在内的所有产检记录并查看分娩计划；②评估是否存在胎儿缺氧的产前或产时危险因素；③测量并记录孕妇生命体征，询问其宫缩情况并讨论疼痛缓解方案；④核查是否有B族链球菌感染而需要使用抗生素。（2）胎儿评估：①询问孕妇过去24小时内胎动情况；②触诊孕妇腹部，以确定宫底高度、胎产式、胎先露是否衔接以及宫缩频率和持续时间；③宫缩后立即听诊胎心至少1分钟。推荐：进入第二产程后的用力时机及分娩体位，应在严密监测母胎状况的基础上，采取孕妇最能接受且感觉舒适的方式。无论是否行椎管内镇痛，平躺可能会导致孕妇体位性低血压和减少胎盘循环血量，因此鼓励孕妇采用最舒适非平躺的姿势进行分娩。WHO推荐在胎心监护正常、孕妇状态良好的情况下，如果胎儿先露部位于S+2以上和（或）非枕前位时，孕妇没有迫切的用力意愿时可密切观察。但近年来对接受了硬膜外镇痛的初产妇进行的多中心随机对照研究及系统综述显示接受硬膜外镇痛的初产妇，延迟用力对分娩方式不会有影响，但会增加绒毛膜羊膜炎及脐血低pH值的风险，因此2019年ACOG及2020年中国正常分娩指南建议对于接受椎管内镇痛的初产妇在第二产程开始时应指导孕妇用力。推荐：采用宫缩剂加强宫缩、延迟钳夹脐带、控制性脐带牵引的方法积极处理第三产程。第三产程应注意监测产妇生命体征、评估子宫收缩情况、检查胎盘和软产道，并且综合评估产妇面色、呼吸以及关注她的主诉，准确估计出血量。积极处理第三产程的具体措施包括：（1）使用宫缩剂加强宫缩：胎儿出生后和钳夹脐带之前立即给予10单位缩宫素肌肉注射，若产前使用过缩宫素，则5单位缩宫素3-5min缓慢静脉注射，对有出血高危因素的产妇则可采用5单位缩宫素加500μg麦角新碱肌肉注射，需排除麦角新碱使用禁忌。（2）延迟钳夹脐带：胎儿娩出后1-5min钳夹脐带，新生儿窒息需要复苏时立即断脐。（3）控制性脐带牵引，即在胎盘出现剥离征象后再配合宫缩进行牵引，过早牵拉脐带存在脐带撕裂、胎盘部分脱离、子宫内翻等风险。四、产后出血管理推荐：动态评估产前及产时高危因素。 产后出血的危险因素：（1）产前因素：既往产后出血超过1000mL或需要输血；胎盘植入；先兆子痫；产前孕妇血红蛋白水平＜85g/L；BMI＞35kg/m2；多产（≥4次）；产前出血或胎盘早剥；子宫过度膨胀（例如，多胎妊娠、羊水过多）；子宫异常（例如子宫肌瘤）；低置胎盘。（2）产时因素：用缩宫素或前列腺素催引产；第一产程或第二产程延长；败血症；阴道助产；肩难产；胎盘滞留。需要注意的是，《指南》增加的新建议是在出生前一个月服用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）抗抑郁药可能会导致产后出血风险增加，这应作为出血和血栓风险评估的考虑。推荐：选择产后出血的一线治疗药物时需考虑已在第三产程积极管理时使用过的部分药物而调整后续用药，必要时提供产后出血进一步治疗。当产后出血时立即呼救团队，并留置尿管、按压子宫、使用强效宫缩剂及静脉补液等急救处理。持续评估失血量和产妇生命体征，及时发现出血原因。给予药物作为产后出血的一线治疗，同时考虑到哪些宫缩剂已经作为第三产程积极管理的一部分。当出血未得到及时控制时，应检查胎盘胎膜完整性和软产道裂伤并有效处理，同时考虑监测凝血功能以及输注血液制品，当药物及宫腔球囊压迫均不能止血，应及时进行手术治疗。五、产后管理推荐：新生儿娩出后立即评估呼吸、心率等情况，并根据新生儿复苏指南确定是否需要及如何复苏。若新生儿状况稳定且无并发症，鼓励产妇在分娩后尽快与其进行皮肤接触，并在1h内开始母乳喂养，避免母婴分离。分娩现场的医务人员确保每年都参加了新生儿复苏课程培训，分娩环境要有相应的复苏设备及包括转运途径在内的应急预案。新生儿娩出后，记录1min和5min的Apgar评分，对于呼吸、心率等异常的新生儿立即行新生儿复苏并抽取脐动、静脉血进行血气分析，持续评估新生儿状况，直到病情好转和稳定。若新生儿状况稳定且无并发症，鼓励母婴尽快进行皮肤接触，如果产妇身体状况不佳，鼓励其分娩伴侣进行皮肤接触，皮肤接触时要用温暖、干燥的毯子或毛巾盖住新生儿，确保新生儿呼吸通畅，并告知产妇及家属如何保持其气道的通畅。鼓励分娩后1h内开始母乳喂养，避免母婴分离。推荐：产后对产妇的生命体征、宫缩、恶露、膀胱充盈及麻醉阻滞情况进行观察与记录，并持续评估产妇的心理状况。产后产妇评估内容：（1）观察并记录产妇生命体征；（2）检查子宫收缩和恶露情况；（3）关注排尿是否成功，产后6h后，若扪及产妇膀胱充盈且经诱导后无法自主排尿，则建议导尿；（3）与产妇的每一次接触都应对其情绪及心理状况进行评估；（4）检查接受过硬膜外麻醉的产妇是否可以在最后一次加麻醉剂量后4h内进行直腿抬高。如果无法做到，则请联系产科麻醉师进行紧急复查。

本期精选近期分别在BMJ（IF=105.7）、NEJM（IF=158.5）和Lancet（IF=168.9）发表的3篇产科领域相关文章，对摘要进行了翻译，与产科同道共读。编译：龚娥1、漆洪波2单位：1.重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院），2.重庆医科大学附属第一医院目录1、Perinataldepressionandriskofmortality:nationwide,registerbasedstudyinSweden围产期抑郁与死亡风险：基于瑞典全国注册数据的研究2、TwoRandomizedTrialsofLow-DoseCalciumSupplementationinPregnancy妊娠期低剂量补钙的两项随机试验3、Termplanneddeliverybasedonfetalgrowthassessmentwithorwithoutthecerebroplacentalratioinlow-riskpregnancies(RATIO37):aninternational,multicentre,open-label,randomisedcontrolledtrial低风险妊娠基于胎儿生长评估和有无脑胎盘比测量的足月计划分娩(RATIO37)：一项国际、多中心、开放标签、随机对照试验01.题目：围产期抑郁与死亡风险：基于瑞典全国注册数据的研究文献类型：回顾性研究作者：NaelaHagatulah,EmmaBränn,AnnaSaraOberg,etal.杂志：BMJ；2024年1月10日；原文链接：https://www.bmj.com/content/384/bmj-2023-075462.摘要目的：确定围产期抑郁症患者死亡风险是否比未患围产期抑郁症的妇女和同胞姊妹更高。研究设计：全国注册数据研究。设置：瑞典2001年1月1日至2018年12月31日的全国注册数据。参与人：通过专业护理和抗抑郁药的使用，筛选确定了86551名首次诊断为围产期抑郁症的妇女，然后根据分娩时的年龄和年份匹配了865510名没有围产期抑郁症的妇女。为了减少家族混杂因素的影响，研究人员对270586名同胞姊妹进行了比较，其中有24473名妇女患有围产期抑郁症，而另外246113名姊妹没有围产期抑郁症，但在研究期间至少分娩过一次单胎。主要结局：主要结局是任何原因导致的死亡。次要结局是特定原因死亡（即非自然原因和自然原因）。考虑到有多个混杂因素，所以使用多变量Cox回归来估计围产期抑郁症妇女与对照组妇女和姊妹的死亡率风险比。本文还研究了围产期抑郁的时间模式以及产前和产后围产期抑郁发病的差异。结果：在长达18年的随访中，诊断为围产期抑郁症的妇女有522例死亡（0.82例/1000人年），中位数年龄为31.0岁（四分位距为27.0~35.0）。与未患围产期抑郁症的妇女相比，患有围产期抑郁症的妇女死亡风险增加（校正风险比为2.11[95%CI1.86~2.40]）；据报道，曾经患有精神疾病与曾经没有精神疾病的妇女也存在类似关联。产后抑郁症的死亡风险似乎比产前抑郁症高(风险比为2.71[95%CI2.26~3.26]v1.62[1.34~1.94]）。在同胞姐妹比较中，围产期抑郁症也有类似的关联（2.12[1.16~3.88]）。这种关联在围产期抑郁症后的第一年最为明显，但在随访的18年里仍然持续存在。围产期抑郁症妇女的非自然和自然死亡风险都增加（4.28[3.44~5.32]v 1.38[1.16~1.64]），与自杀的相关性最强（6.34[4.62~8.71]），尽管自杀很少见(0.23例/1000人年)。结论：即使处理了家族混杂因素，临床诊断为围产期抑郁症的妇女也与死亡风险增加有关，特别是在诊断后的第一年，以及因为自杀导致死亡。抑郁症妇女的家人和医务人员应提高对围产期抑郁症严重危害身体健康的认识。02.题目：妊娠期低剂量补钙的两项随机试验文献类型：随机对照研究作者：PratibhaDwarkanath,AlfaMuhihi,ChristopherR.Sudfeld,etal.杂志：NEnglJMed；2024年1月11日；原文链接：https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2307212摘要背景：世界卫生组织建议膳食钙摄入量低的孕妇每天补充1500mg至2000mg钙，分三次服用，以减少子痫前期的风险。但由于给药方案复杂，孕妇很难实施和执行。方法：研究人员在印度和坦桑尼亚开展了两项独立的补钙随机试验，以评估每日补钙500mg与1500mg的非劣效性。两项试验的主要结局都是子痫前期和早产，相对风险的非劣效性界值分别为1.54和1.16。结果：每项试验都纳入了11000名初产妇。在印度试验中，500mg组子痫前期累积发生率为3.0%，1500mg组为3.6%（相对危险度为0.84；95%CI,0.68~1.03），坦桑尼亚试验中分别为3.0%和2.7%（相对风险为1.10；95%CI，0.88~1.36）——两项试验中的研究结果都与低剂量补钙的非劣效性一致。在印度试验中，500mg组的早产活产率为11.4%，1500mg组为12.8%(相对风险为0.89；95%CI,0.80~0.98)，在1.16的非劣效性范围内；在坦桑尼亚试验中，这两项结果分别为10.4%和9.7%（相对危险度为1.07；95%CI,0.95~1.21），超出了非劣效性界限。结论：在本文的两项随机试验中，就子痫前期的风险而言，低剂量补钙的效果并不低于高剂量补钙。在早产活产风险方面，印度试验显示低剂量补钙的效果不低于高剂量补钙，但坦桑尼亚试验的的结果却不一样。03.题目：低风险妊娠基于胎儿生长评估和有无脑胎盘比测量的足月计划分娩(RATIO37)：一项国际、多中心、开放标签、随机对照试验文献类型：随机对照研究作者：MartaRial-Crestelo,MarekLubusky,MauroParra-Cordero,etal.杂志：Lancet；2024年1月11日；原文链接：https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)02228-6/fulltext.摘要背景：脑胎盘比与围产期死亡率和发病率有关，但常规测量是否能改善妊娠结局尚不清楚。本研究旨在探索与单独的生长评估相比，在近足月标准超声生长评估时加入脑胎盘比测量是否能降低围产期死亡率和新生儿重症发病率。方法：RATIO37是一项随机、开放标签、多中心、实用试验，在6个国家9家医院招募了低风险孕妇为研究对象。纳入排除标准很宽泛：参与者必须年满18岁，孕早期经超声检查确认为单胎妊娠，孕中期常规超声检查为无先天性畸形的活胎，无不良病史或产科史，并有知情同意的能力。使用联网系统将入组孕妇以1:1的比例（一个储存单元为100）随机分配到隐藏组或暴露组。在暴露组中，临床医生知道脑胎盘比值，如果低于第五百分位，建议孕妇在37周后计划分娩。而隐藏组的孕妇和临床医生对脑胎盘比值不知情。所有参与者在妊娠36+0至37+6周接受超声检查，包括生长评估和多普勒评估。如果两组中有孕妇的估计胎儿体重低于第十分百分位，建议计划分娩。主要结局为从妊娠24周到婴儿出院的围产期死亡率。该研究在ClinicalTrials.gov进行了注册（NCT02907242），目前已结束。结果：在2016年7月29日至2021年8月3日期间，本研究招募了11214名孕妇，其中9492名（84.6%）完成了试验并符合分析条件（隐藏组4774名，暴露组4718名）。隐藏组4774例中有13例（0.3%）发生围产期死亡，暴露组4718例中有13例（0.3%）发生围产期死亡（OR1.45[95%CI0.76~2.76]；p=0.262）。总体而言，隐藏组有35例（0.73%）新生儿出现严重并发症，暴露组有18例（0.38%）新生儿出现严重并发症（OR0.58[95%CI0.40~0.83]；p=0.003）。隐藏组有13例（0.27%）新生儿出现严重神经系统疾病，暴露组有9例（0.19%）新生儿出现严重神经系统疾病（OR0.56[95%CI0.25~1.24]；p=0.153）。隐藏组有23例（0.48%）新生儿出现严重的非神经系统疾病，显露组有9例（0.19%）新生儿出现严重的非神经系统疾病（0.58[95%CI0.39~0.87]；p=0.009）。未收集产妇不良事件。结论：尽管与单独的胎儿生长评估相比，新生儿重症发病率显著降低，但基于超声胎儿生长评估和足月时脑胎盘比的足月计划分娩并不能降低围产期死亡率。