漆洪波医生的科普号

作者：赵建林、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院早孕期超声检查是孕早期很重要的一项检查。但是目前早孕期超声术语使用混乱，存在定义不明确、使用不一致等问题。因此，美国超声放射学会（SRU）牵头妇产科医师学会、母胎医学会等多个学会制定了早孕期超声术语共识，旨在提供清晰、科学、患者友好的术语，减少误解和潜在的医疗风险。以下是术语的主要内容：01通用术语02早期发育术语03妊娠位置术语04早期妊娠丢失05主要术语变化：应使用的术语06主要术语变化：应避免使用的术语

作者：唐夕琴、张华、漆洪波单位：重晚期早产儿（LPI）：是指妊娠34周-36+6周出生的新生儿。晚期早产发生率为7.4%，占早产儿总数的70%以上（美国2020）。由于LPIs体重相对较大，生长发育水平接近足月儿，很容易被忽视，但他们较足月儿生理、神经发育成熟度实际上是不足的，并发症率、再入院率、神经发育障碍风险更高，死亡风险是足月儿的3倍。指南目的：为提高对LPI的风险和独特需求的认识，以便及时进行评估和基于科学证据的干预，包括父母教育，帮助预防和管理并发症，美国妇女健康、产科和新生儿护士协会(AWHONN)修订并更新了本指南。指南从九大版块进行推荐，推荐强度主要为A强推荐、B中度推荐，证据水平主要为中证据水平，少数为低证据水平。一、家长准备和支持【推荐】(B-低)：在出生前向父母或照护者传达照顾LPIs时可能出现的并发症和干预措施。【推荐】(A-中)：教导家长并确认他们理解LPIs的特殊健康需求。包括但不限于：a. 呼吸窘迫的迹象b.支持中性温度的干预措施：预防低体温、避免过热c.预防感染的策略：手卫生、戴口罩d.母乳的重要性和喂养问题e.何时提醒医疗保健团队【推荐】(B-中)：鼓励家长为LPIs争取权益：  a.稳定的LPIs母婴同室护理  b. 出生时、喂养前和住院期间进行立即和持续的皮肤接触（STS）  c.提供母乳或挤奶的早期支持，与哺乳顾问一起进行早期评估  e.睡眠安全教育和示范  f.住院期间家属陪伴二、胎龄【推荐】(A-中)：用末次月经（LMP）和产前超声来确定新生儿的胎龄，如果妊娠日期不确定或预期的胎龄存在差异，使用新Ballard评分进行产后评估，理想情况下在12h龄前完成。【推荐】(A-中)：获取LPI的身长、体重和头围，并绘制在生长图上（如FetenGrowthChart），将新生儿分为：a.小于胎龄儿（SGA）b.适于胎龄儿（AGA） c.大于胎龄儿（LGA）三、呼吸护理【推荐】(A-中)：回顾产前和产时可能增加呼吸窘迫风险的母婴危险因素。a.孕产妇：羊膜腔内感染、妊娠期糖尿病、手术或剖宫产、产前母亲抗生素的使用等。b.新生儿：低Apgar评分、男性、较低胎龄、多胎等。【推荐】(B-中)：产前糖皮质激素可能改善呼吸症状。【推荐】(A-中)：出生后立即评估呼吸状态，如有呼吸窘迫症状，如气促、三凹征、鼻扇、呻吟、灌注减少或发绀，应实施适当的干预措施，具体如下：a.提供辅助热源：如STS接触、辐射保暖台、暖箱或加热床垫b.遵医嘱进行呼吸治疗：如吸氧、持续正压通气或机械通气c.确保氧气加热、加湿d.监测氧饱和度维持在91%-95%，监测血压、血清葡萄糖水平 注意：如有必要，转至更高一级护理单元。【推荐】(A-中)：完成并记录详细的新生儿临床检查，并继续监测呼吸状态（个性化）。呼吸评估及监测：a.计算完整的1分钟呼吸次数，正常为30-60次/分；生后15min内，呼吸可能不规则，呼吸频率可达60-80次/分，甚至100次/分，但持续时间有限。b.至少每30min监测新生儿呼吸频率、呼吸类型、肌张力和活动情况，直到新生儿状况稳定持续2h（个体化）。c.在最初的24h内至少每4h评估一次呼吸状态、心率、灌注、肌张力，之后每班次进行一次常规评估。d.维持中性温度。四、体温调节【推荐】(A-低)：回顾产前和产时可能增加体温丢失、低体温或发热的危险因素。【推荐】(B-中)：评估家长对立即和频繁STS接触好处的了解程度。【推荐】(A-中)：出生后立即采取行动维持和促进中性温度（环境、预热、戴帽子）。尽可能在阴道分娩或剖宫产分娩后立即、持续STS接触，并尽可能不分离，如果产妇无法进行STS，可由伴侣或家庭成员进行。在STS接触期间，教育并确保父母和新生儿体位安全。密切观察，以确保产妇和新生儿安全，包括预防新生儿生后突发意外衰竭（SUPC）：评估LPI是否有氧饱和度下降、发绀或苍白迹象，监测生命体征，做好记录。【推荐】(B-中)：STS接触时尽量减少中断，常规护理灵活。【推荐】(A-中)：监测腋窝温度：a.生后30min内监测体温，之后每30min监测一次，直到新生儿状况稳定持续2h。b.从出生到出院，保持腋下温度在36.5°C-37.5°C。c.对不稳定的LPIs，使用带有温度传感器的辐射台或暖箱。【推荐】(B-中)：在最初24h内，至少每4h评估一次体温，如果病情稳定，至少每班评估一次直到出院（个体化）。【推荐】(A-中)：评估LPI的低体温症状，包括：呼吸急促、呼吸暂停、肤色变化（苍白、发绀、斑纹）、嗜睡、喂养不良、肺血管舒缩张力的改变、代谢性酸中毒。【推荐】(B-中)：根据规范对低体温新生儿进行复温。【推荐】(B-低)：注意发热的危险因素及体征。【推荐】(A-中)：继续采取措施确保中性温度，避免热量损失或过热。除非有医学指征，否则应在体温和心肺功能稳定后（出生12-24h后）才沐浴。五、低血糖【推荐】(A-中)：回顾产前、产时病史中可能增加LPIs低血糖的危险因素，在过渡期密切监测LPIs血糖水平，监测低血糖症状。根据LPI的风险和症状进行个性化血糖筛查（见原文附录HG-A）.可足跟或静脉采样床旁筛查，但确诊低血糖使用血浆葡萄糖水平。症状可能包括但不限于以下内容：a.早期症状：出汗，苍白，体温不稳定、易怒、饥饿、震颤、心动过速和呕吐b.晚期症状：呼吸暂停、肌张力低下、惊厥和昏迷【推荐】(A-中)：提供早期、频繁的按需喂养，喂养间隔不超过2-3小时。在喂食前继续筛查新生儿血糖水平，直到至少连续两次喂食稳定为止。【推荐】(B-中)：考虑使用口服葡萄糖凝胶来改善48h内新生儿的血糖水平。【推荐】(A-中)：对于持续性、有症状、或喂养困难或不耐受的低血糖LPIs，需静脉注射葡萄糖，新生儿可继续母乳喂养，除非病情不稳定。a.立即予2mL/kg的10%GS静脉推注，之后予10%GS以5-8mg/（kg.min）[80-100mL/（kg.d）]输注维持。b.静推后30分钟复测、之后每1-2h复测血浆葡萄糖值，直到达到安全、稳定的葡萄糖浓度。c.对于接受静脉葡萄糖治疗的LPIs，应维持血浆葡萄糖水平在2.2-2.8mmol/L之间。【推荐5】(B-中)：对于持续低血糖的LPIs，需考虑进行额外的诊断测试，并转移到更高级护理单元。六、喂养挑战【推荐】(A-中)：认识到LPI无效母乳喂养的风险会增加，观察并确认父母对lPIs常见喂养行为的理解 ，如：a. 吮吸模式，包括吮吸、吞咽和呼吸的协调b. 需在喂食前唤醒c.需要频繁的喂养和STS接触  d.哺乳姿势正确e.监测牛奶摄入量的重要性【推荐】(A-中)：在开始口服喂养前，通过以下行为提示评估LPI进食准备情况：a.觅食b.手到嘴的动作c.吮吸动作或发出声音d.对触觉刺激做出的张嘴反应e.从睡眠到昏昏欲睡和安静警觉的行为状态之间的转变【推荐】(A-中)：评估LPIs吮吸-吞咽-呼吸的协调能力。成功：平稳、规律的呼吸和面部附近的手部活动，姿势良好；有难度：呼吸频率增加、咳嗽和窒息。【推荐】(A-中)：促进早期、频繁的喂养和STS接触，首次喂养应在生后1h内进行。使用以下工具评估母乳喂养的有效性，包括乳汁转移和口腔-运动功能。如：a.早产儿母乳喂养行为量表b. LATCH评分c.婴儿母乳喂养评估工具（IBFAT）d.母婴评估工具【推荐】(B-中)：在24h内至少评估和记录两次喂养的有效性【推荐】(A-中)：如有以下医学指征，在母乳喂养后提供适量的补充喂养。a.体重丢失过多（生后24h内下降≥3%，第3-7d下降≥7%）b.喂养不良c.高胆红素血症d.母婴分离 等注意：补充喂养量：第一天5-10ml/次，之后10-30ml/次。 补充品优先顺序：挤出人乳、巴氏消毒的捐赠人乳、配方奶。 方法：胃管、杯子、注射器、勺子、乳房补充系统、奶瓶七、高胆红素血症【推荐】(A-中)：认识到LPIs有更高的风险发展成高胆红素血症，而且更容易受到严重高胆红素血症和核黄疸的影响，其中较低胎龄出生的婴儿风险最高。监测高胆红素血症的危险因素。评估24h内是否存在可见黄疸，若有立即开始经皮胆红素（TcB）或血清胆红素（TSB）筛查。【推荐】(A-中)：在2022美国APP小时胆红素列线图上绘制TcB或TSB水平，以识别新生儿发展为严重高胆红素血症的风险。确保当新生儿的TSB达到治疗阈值时，开始强化光疗。.如果TcB超过或在光疗阈值的3mg/dL以内，或TcB≥15mg/dL，用TSB进行确认。【推荐】(B-中)：对胎龄35周以下的LPIs，考虑预防性光疗或采用更早的治疗阈值 。【推荐】(B-中)：鼓励频繁喂养。根据医嘱，为高胆红素血症新生儿进一步检查，如溶血筛查。在光疗期间和停止光疗后12-24h内复测TSB。【推荐】(A-中)：对出生1周龄内出院的LPIs，在出院当天使用TcB或TSB评估胆红素水平。表：高胆红素血症的危险因素八、败血症【推荐】(A-中)：评估是否存在可能使LPIs易患败血症的母婴危险因素，评估LPIs是否有败血症体征（见表EOS临床表现分类），并使用新生儿EOS风险计算器来确定败血症的风险。   https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org【推荐】(B-中)：根据临床和计算器评估结果，对有感染临床症状的LPIs进行全面诊断评估。如：全血细胞计数（CBC）、 血培养、腰椎穿刺、胸片检查（有呼吸道症状者） 等。【推荐】(B-中)：根据需要给予经验性抗生素治疗。抗菌治疗应包括对GBS以及其他可能引起新生儿败血症的微生物均有效的药物。表：EOS临床表现分类九、出院计划和随访【推荐】(A-中)：认识到LPIs不应在生后48h内考虑出院。确保LPI具有生理稳定性，并符合以下所有出院标准：a.呼吸频率稳定且小于60次/分，心率120-160次/分。b.在开放式婴儿床中以及穿着适当的衣物（或在STS接触下）持续24h腋窝温度均保持在36.5℃-37.5℃。c.生后1天内按预期排尿并至少有一次自发大便。d.喂养良好,定义为喂养时吮吸、吞咽、呼吸协调；体重减轻≤7%BW。【推荐】(A-中)：制定一份护理出院计划，包括确定出院准备情况并优化出院后护理的连续性。制定出院喂养计划，并确保LPI在出院前至少成功喂养了24h。出院前对LPI发展为严重高胆红素血症的风险进行系统评估，提供有关黄疸的书面和口头的信息，包括后续评估流程。【推荐】(A-中)：确保在出院前完成所有筛查工作。a.根据当地要求进行代谢和遗传筛查，确保听力检查已经完成或安排在门诊完成b.使用脉搏血氧仪筛查危重先天性心脏病（CCHD）（不早于生后24h）。【推荐】(B-中)：确保在出院后24-48h内与初级儿科保健者预约跟进随访。如果出院后访视时间与LPIs胆红素水平达峰值（第5-7天）时间不一致，应在第5-7天之间进行一次额外的随访。【推荐】(B-低)：LPIs可能需要加强并频繁的进行初步保健随访和发育评估，并在有需要时转诊给专科医生进一步干预。庆医科大学附属第一医院

作者姓名：徐怡，文燕青，漆洪波通信作者：漆洪波基金项目：四川省科技计划项目2023YFQ005）作者单位：重庆医科大学附属妇女儿童医院（重庆市妇幼保健院）关键词：妊娠期恶心呕吐；妊娠剧吐；指南解读；治疗妊娠期恶心呕吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）是指妊娠16周之前发生的、不能用其他原因解释的恶心呕吐。妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）是NVP的严重形式，发病率约为0.3%~3.6%［1］。近年来相关指南对HG的诊断标准进行了更新：英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2016）将合并体重下降超过5%、脱水和电解质紊乱的NVP定义为HG［2］；RCOG（2024）将不能正常饮食、日常活动严重受限的恶心和（或）呕吐定义为HG［3］。诊断标准将以往的客观指标转向以患者为中心的主观标准，目的是提高对HG的认识和重视［4］。为更客观地评价NVP的严重程度，各指南均推荐使用妊娠期恶心呕吐专用量表（thepregnancy-uniquequantificationofemesisandnausea，PUQE），该量表将NVP分为轻度（≤6分）、中度（7~12分）、重度（13~15分），并用于评估轻中度NVP对治疗的反应。RCOG（2024）还提供了妊娠剧吐预测评分量表（hyperemesislevelprediction，HELP），用于评估重度NVP和HG严重程度，跟踪其治疗反应，评分系统计算器和应用程序的链接如下：https：//www.hyperemesis.org/tools/help-score/。NVP/HG会降低孕妇孕期生活质量，损害其日常生活能力，严重时可导致韦尼克脑病、食管破裂等严重并发症［5］，导致低体重儿、小于孕龄儿和早产等不良围产结局［6］，增加孕妇产后抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的风险［7-8］。然而，由于缺乏对药物种类及其疗效的全面认识以及对药物安全性和胚胎潜在危害的担忧，孕妇及时就诊率较低，医师用药滞后且保守，进而导致母胎不良结局的发生。因此，本文整理了目前全球NVP和HG指南中的处理推荐，包括RCOG（2016，2024）、美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）（2018）［9］、加拿大妇产科医师学会（SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada，SOGC）（2016）［10］，旨在规范和指导妇产科医师对NVP和HG的治疗，降低不良妊娠结局风险。1 预防策略NVP和HG的治疗始于预防，包括围孕期补充复合维生素、停用铁剂以及改变生活方式。有随机对照试验证实，孕前和早孕期服用复合维生素可以降低妊娠期眩晕、恶心和呕吐的发生率［11］，ACOG建议在孕前1个月服用维生素。一项前瞻性队列研究发现，早孕期避免服用含铁维生素有助于缓解NVP症状［12］，考虑早孕期孕妇铁的需求并不会增加，各指南均建议：有NVP史或正在经历NVP的孕妇如果没有铁缺乏，早孕期可只使用叶酸或铁含量较低的维生素。各指南均推荐NVP孕妇改变生活方式，尽管其对预防或治疗NVP的作用证据有限。建议孕妇每1~2h进餐1次，少食多餐，避免辛辣、高脂饮食，避免感官刺激如强烈的气味、噪音、闪烁的灯光等。此外，早孕期睡眠需求增加［13］，因疲劳会加剧NVP，故足够的睡眠休息很重要。2 治疗场所的选择   指南建议根据病情程度选择治疗场所，大多数NVP孕妇只需要口服或肌内注射止吐药，可在社区/初级保健机构进行管理，避免不必要的住院治疗和对生活的干扰［14］。ACOG建议，当孕妇无法忍受口服止吐药且门诊治疗无效时，应住院评估，纠正脱水和电解质失衡。RCOG则对NVP/HG治疗场所的选择提出了更详细的建议：对于PUQE评分3~12分且没有并发症的孕妇，进行社区管理，24~72h重新评估病情以指导下一步治疗方案；对于PUQE评分≥13分且没有出现并发症、无法耐受口服药、社区治疗失败的孕妇，进行门诊日间管理。有以下情况之一则需要住院治疗：出现并发症（不论PUQE评分如何），无法经口摄入，门诊日间管理失败，体重降低＞5%，脱水，因合并症无法口服用药。3 非药物治疗3.1 生姜 生姜在各大指南中均被提及，但其疗效存在争议。有证据表明，生姜具有多巴胺和血清素拮抗剂活性作用［10］，可能在治疗NVP方面有效［15］，其效果与维生素B6和茶苯海明相当［16］，但不如甲氧氯普胺［17］。ACOG及SOGC建议生姜可以作为NVP的非药物治疗选择，推荐用法为生姜胶囊250mg，每天4次口服。RCOG（2016）建议轻中度NVP的孕妇可使用生姜，并指出其不增加胎儿重大畸形的风险［18-19］，但可能存在出血、胃部不适、低血压、心律失常等母体不良反应［20］。2024年RCOG对指南进行了更新，指出目前没有使用生姜治疗重度NVP和HG有效的数据支持，且孕妇可能出现不良反应和症状恶化。因此，应根据孕妇情况及对生姜制剂的反应决定是否选择其作为NVP的治疗方案。3.2 针灸、指压和神经电刺激 ACOG、SOGC及RCOG（2016）指南均提到孕期内关穴刺激（针灸、指压以及神经电刺激）是安全的。有系统综述表明，指压法和电刺激均可减轻NVP，但针灸疗效不佳［21］。一项纳入了6项随机对照试验（2项研究对象为HG孕妇）的系统综述分析了指压法的效果，其中5项研究发现恶心呕吐症状明显改善［22］。总体而言，指压法的效果更为明确，并且该方法孕妇可承受，易于自我管理，安全性高。3.3 心理疗法 心理疗法可作为药物辅助治疗手段，缓解NVP症状。一项随机对照试验结果显示，与单用维生素B6相比，维生素B6联合3周正念认知疗法对NVP的症状改善更为明显，焦虑和抑郁评分显著降低，并且在治疗结束后7周症状仍明显轻于单用药物治疗组［23］。RCOG（2024）亦强调抑郁症状及不良心理健康状态与NVP的严重程度有关，HG孕妇产后抑郁、焦虑和创伤后应激障碍风险增加。因此，要求医师全面评估孕妇心理健康状况，必要时提供心理支持。4 药物治疗药物是NVP/HG治疗的重要部分，主要包括止吐治疗，纠正脱水及电解质紊乱，以及防治其严重并发症。由于涉及药物种类较多，且NVP/HG发生在胎儿致畸的敏感期，其药物安全性问题导致了不敢用药情况普遍存在。表1和表2对目前指南所推荐的止吐药物的种类及用法进行了总结。4.1 止吐药4.1.1 吡哆醇（维生素B6） ACOG及SOGC认为，吡哆醇（维生素B6）疗效和安全性较好，推荐作为一线用药。维生素B6是一种水溶性维生素，它在减轻NVP症状中的作用已被证实［24］，并且研究显示其致畸剂量高达200mg/d［25］。然而RCOG并不建议单独使用维生素B6治疗NVP和HG，因为一项Cochrane系统综述发现：维生素B6治疗NVP的疗效缺乏一致的证据［26］，并且有配对非随机试验研究结果显示多西拉敏联合维生素B6明显比单独使用维生素B6更有效［27］。因此，当单用维生素B6效果欠佳时，应及时联用其他止吐药物。4.1.2 组胺H1受体拮抗剂 多西拉敏是组胺H1受体拮抗剂，已被证明在治疗NVP方面安全有效［28］。多西拉敏联合维生素B6是ACOG、SOGC以及RCOG（2024）共同推荐的NVP一线止吐药。一项多中心随机对照试验发现，与安慰剂相比，多西拉敏联合维生素B6改善NVP效果明显［29］，耐受性良好，且不增加孕期不良事件的发生率［30］，仅有28%的孕妇出现嗜睡、乏力等神经系统不良反应。流行病学研究已证明多西拉敏联合维生素B6对胎儿是安全的［31］。但我国还没有多西拉敏以及多西拉敏和维生素B6的复方制剂。此外，已有研究证实了各种抗组胺药对NVP的有效性［32］；还有荟萃分析结果显示，早孕期各种组胺H1受体拮抗剂（如苯海拉明、茶苯海明等）是安全的，不增加胎儿主要畸形以及其他不良结局（自然流产、早产、死产、低体重儿）的风险［33］。4.1.3 多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺（胃复安）是多巴胺受体拮抗剂，RCOG（2024）建议其作为二线止吐药，并建议症状缓解的孕妇可开具5d以上的处方，其他指南亦建议将其作为NVP/HG辅助治疗方案。一项大型队列研究显示，早孕期使用甲氧氯普胺不增加胎儿先天畸形、自然流产、死产、低体重儿、早产、小于孕龄儿的风险［34］，但短期可增加母体锥体外系疾病和迟发性运动障碍的风险，年轻人群发生风险更高。其不良反应为剂量依赖型。为减小上述风险，不建议大量、长时间使用甲氧氯普胺［24h内最大剂量为30mg或24h内每千克体重0.5mg（以最低剂量为准），使用时间不超过5d］。4.1.4 吩噻嗪类药物 吩噻嗪类药物已被证明妊娠期可安全使用。对暴露于1种或多种吩噻嗪类药物的孕妇进行的前瞻性、回顾性队列及病例对照等研究均未发现其增加胎儿严重畸形的风险［32］。随机对照试验结果显示，不同吩噻嗪类药物与安慰剂相比，治疗重度NVP的效果显著，但可能发生锥体外系副反应［35］。RCOG建议吩噻嗪类药物作为一线药物，ACOG及SCOG推其作为二线药物。4.1.5 5-羟色胺3型受体拮抗剂 昂丹司琼是5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂，小型随机对照试验表明昂丹司琼在减轻恶心和呕吐方面优于多西拉敏和维生素B6［36］，与甲氧氯普胺效果相当但副反应更少［37］；在减轻严重呕吐方面效果优于甲氧氯普胺［38］。大型流行病学研究显示，早孕期使用昂丹司琼可能增加胎儿心脏缺陷［39］或唇裂的风险［40］，欧洲药品管理局建议妊娠早期避免使用昂丹司琼。但英国畸形学信息服务处（UKTIS）发表了系统性综述，总结了关于先天性畸形的研究数据（共包括97000多例妊娠早期暴露于昂丹司琼的孕妇），发现其并未增加胎儿总体畸形率。RCOG推荐昂丹司琼作为二线止吐药；SOGC也建议当其他止吐药治疗失败时，昂丹司琼可作为重度NVP的治疗手段；ACOG则强调妊娠10周前使用昂丹司琼应个体化权衡风险和益处。4.1.6 糖皮质激素  糖皮质激素对NVP和HG可能有效，但相关研究有限。一项随机对照试验发现，对住院HG孕妇，甲基泼尼松龙和异丙嗪疗效相当，但服用甲基泼尼松龙的孕妇，出院后2周内再入院风险降低［41］。而在药物安全性方面，丹麦一项大型回顾性研究显示治疗剂量类固醇不会增加胎儿畸形风险［42］，但另一项研究结果显示类固醇与胎儿唇裂有关［43］。各个指南均建议当其他止吐药物都无效时，方可考虑使用糖皮质激素。4.2 肠外营养及肠内营养 指南均指出，对于不能耐受口服药物或出现脱水的孕妇，应进行静脉补液。静脉补液可以减少呕吐，纠正脱水和电解质紊乱。RCOG指出，大多数因HG入院的孕妇都存在低钠、低钾、低氯酸血症，生理盐水联合氯化钾是最合理的静脉补液方案，应每日监测电解质情况。静脉输注葡萄糖可以预防和治疗饥饿性酮症，但在维生素B1缺乏的状态下，含有葡萄糖的溶液可诱发韦尼克脑病。因此，建议在给予葡萄糖或肠外营养之前，应补足维生素B1（100mg口服或静脉注射，每日1次）。RCOG（2014）指出，当所有药物治疗都不能充分控制症状时，应考虑肠内或肠外营养，同时转诊到消化科进行多学科管理。全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）不方便、价格昂贵，并有血栓、代谢紊乱和感染等严重并发症的风险，但有研究显示，与未接受TPN的HG孕妇相比，TPN与围产期发病率降低相关［44］。因此，TPN适用于难治性病例，以确保足够的营养摄入。肠内营养的方式主要有鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管，或经皮内镜胃造口等，但可能出现管移位或阻塞、皮肤或腹腔内脓肿，并且可能增加恶心呕吐的风险，降低孕妇依从性。4.3 并发症的防治 难治性呕吐可导致胃食管反流、食管炎或胃炎。胃食管反流在孕期很常见，可能会加重NVP病情。胃食管反流的治疗可以降低NVP孕妇的PUQE评分，提高幸福指数［45］。SOGC建议含镁、钙或铝的抗酸剂作为胃食管反流的一线治疗药物；抗酸剂治疗无效时可使用组胺H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁；孕期使用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等也具有很高的安全性。此外，HG孕妇深静脉血栓形成风险增加［46］。因此，RCOG建议在社区接受治疗的HG孕妇应进行静脉血栓栓塞风险的评估，住院HG孕妇应给予低分子肝素预防血栓治疗，如果没有其他使用低分子肝素的指征，在出院时停用；当有用药禁忌时，应使用弹力袜。5出院及随访RCOG建议当孕妇满足以下条件时方可出院：能耐受口服止吐治疗，能摄入足够的营养及水分，无并发症。建议出院后继续使用止吐药以降低再住院的风险。严重NVP/HG孕妇如症状持续至妊娠晚期，可导致营养摄入不足，早产、低体重儿风险增加［47］，需定期超声监测胎儿生长情况。NVP/HG孕妇心理疾病风险增加，RCOG建议进行个性化管理，必要时提供心理和社会支持。6 终止妊娠约10%的HG孕妇会因症状严重而终止妊娠［48］。英国孕期疾病支持组织发现其中许多孕妇并没有得到全面的治疗，及早采取有效的止吐治疗可以减少因HG导致的流产。RCOG提出，仅当所有治疗均不能有效缓解恶心呕吐时，经多学科会诊讨论后方可考虑终止妊娠，但没有给出明确的指征。此外，ACOG及RCOG对终止妊娠的时机亦并未予以说明。7 结语NVP发生率高，治疗不及时可发展为HG，增加母胎近、远期不良结局风险［49-54］。因此，早期预防，明确诊断后尽早开始安全有效的治疗，对于防止病情的进展尤为重要。现有指南均对预防策略、非药物治疗、药物治疗（包括止吐治疗、纠正脱水和电解质紊乱、血栓预防、治疗胃食管反流等）、肠内/肠外营养的实施以及出院随访等提供了详细建议。妇产科医师应当意识到，只有帮助孕妇正确认识NVP/HG，消除对药物治疗的恐惧，建立规范化的管理流程，选择个性化的治疗方案，才能减轻NVP/HG孕妇的痛苦，减少母儿并发症的发生。

作者：何小玲、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院Why?（为何制定该指南？）早产是围产儿患病和死亡的主要原因；该指南涵盖了所有具有早产症状/体征孕妇的管理，旨在减少不必要的治疗及早产的不良结局。How？（如何制定该指南？）Delphi法：16位国际围产期医学专家讨论达成一致What?（该指南增加了哪些内容？）该指南以改善早产管理为目标。指导医务人员恰当采用合适的检查以提高早产诊断的准确性，并及时和适当的使用宫缩抑制剂，产前皮质类固醇和硫酸镁，同时避免不必要或过度的干预。该指南为不同医疗机构诊断和处理早产提供基于证据的建议。（本指南考虑了低收入，中等收入国家（LMIC）和高收入国家（HIC）的二级和三级保健机构）。指南推荐内容WAPM与PMF合作，强调适当管理PTL的重要性，并根据现有的最佳证据提出了最新的指南，指南推荐的内容涉及：1.早产的孕周阈值；           2.早产临产的诊断；3.先兆早产的阶梯式管理；              4.宫缩抑制剂；5.产前糖皮质激素（ACS）；                 6.硫酸镁；7.预防性使用抗生素；          8.限制活动；9.分娩方式；                            10.产时胎心监护；11.脐带结扎时机及预防低温。每条推荐后面附有推荐的强度和证据的级别。十一条推荐推荐1推荐1：早产是指妊娠37+0周前的分娩。在医疗水平较高的地区，推荐早产治疗和干预的孕周上下限定为妊娠22+0~34+0周。根据当地资源和医疗条件进行个性化处理（推荐强度：弱；证据等级：低）。解读：全世界每年约有1500万例早产（占分娩总数的10%），主要影响低收入和中等收入国家(LMIC)，其中80%发生在亚洲和非洲撒哈拉以南[1]。其中约85%发生于妊娠32+0~36+6周，20%的早产发生于多胎妊娠。早产（pretermlabor，PTL）分为自发性早产和医疗性早产。尽管产前保健取得显著发展，自发性早产发生率在过去几十年未明显改变[3]。由于孕妇可能出现类似早产的症状而接受不必要的住院和治疗，目前建立一个通用的方法诊断真性早产存在困难。早产的孕周上限基本全球统一，为妊娠37+0周[5]；而其孕周下限，根据不同地区对早产儿的救治水平，被定义为妊娠20+0~24+0周。综合相关研究及指南意见，推荐按分娩孕周将早产划分为以下类型：极早期早产（＜28周）、早期早产（妊娠28+0~31+6周）、中期早产（妊娠32+0~33+6周）和晚期早产（妊娠34+0~36+6周）。医疗发达地区，推荐最小抢救孕周→22+0周；欠发达地区→24+0~26+0周；WAPM/PMF推荐将早产干预治疗的上限孕周定为→34+0周（根据不同的地区个性化处理）。针对晚期早产的医疗干预措施（如宫缩抑制剂、糖皮质激素、硫酸镁）的风险和获益，目前仍存在争议：产前糖皮质激素治疗可显著减少晚期早产儿的呼吸系统并发症，但会显著增高新生儿低血糖的发生率，也增加儿童精神、行为障碍的风险。因此，对于晚期早产风险的孕妇，应综合考虑当地新生儿救治水平，制定适宜的临床诊疗策略。推荐2推荐2：早产临产的诊断标准为规律宫缩（腹部触诊或胎心监护）伴子宫颈改变。必要条件为：每30min≥6次宫缩（5min/次）伴宫口扩大≥3cm（推荐强度：弱；证据等级：低）。精确地计算孕周对准确诊断早产至关重要，确定孕周的方法：CRL（头臀长）;头围；LMP（末次月经）;宫高；准确性依次递减。真性早产：规律宫缩伴有宫颈改变；宫口扩张≥3cm临产的定义：对于足月妊娠，第一产程分为：潜伏期：伴有痛感的子宫收缩，宫颈容受，宫口扩张＜5cm活跃期：伴有痛感的子宫收缩，宫颈容受，宫口扩张5cm到开全值得注意的是，早产（特别是极早期早产：24~27GW）分娩时，胎儿双顶径往往仅为6~8cm，那么宫口开大6~8cm即达到完全扩张。因此，WAPM/PMF推荐将早产临产活跃期的起点标志定为宫口开大至3cm，但尚需进一步研究证实。先兆早产：先兆早产中,目标是识别临产的标志,既不过早用药而未在7天内分娩,同时避免过晚用药而导致贻误转诊时机以及糖皮质激素、硫酸镁的使用。由于初产妇从临产到开全的中位数时间为8.5h，治疗上很难达到产前糖皮质激素的有效剂量；对于真性早产，处于活跃期（宫口≥3cm）的孕妇，用药时间更有限。同时，在宫颈发生改变之前，很难识别潜伏期的起点，而等到宫颈发生改变，大多已经错失治疗的最佳时期。推荐3推荐3：对于先兆早产孕妇，应采用循序渐进（阶梯式）的管理方案：门诊或住院患者，应先严密观察2h；条件不足时，依据宫缩和子宫颈进行性扩张情况以评估早产风险；条件允许时，应采用子宫颈长度、生物标志物［如胎儿纤维连接蛋白（fFN）或胎盘α微球蛋白（PAMG）］或二者联合指导诊断和治疗。出院或门诊管理应符合以下条件：（1）医疗水平低的地区：无宫缩且宫口停止扩张；（2）医疗水平高的地区：仅能获得子宫颈长度测量结果时，子宫颈长度应≥15mm；仅能获得生物标志物（fFN或PAMG）检测结果时，检测结果应为阴性；子宫颈长度＞30mm，或子宫颈长度为15~30mm且生物标志物检测结果为阴性（推荐强度：弱；证据等级：中）。解读：先兆早产主要的诊断方法包括临床表现，生物物理法和生化标志物的结合；临床表现主要为观察宫缩的频率及评估宫颈的变化；CL可经腹,经阴道及经会阴测量,经阴道测量宫颈长度是金标准，不同CL截断值具有不同的特异性；先兆早产中的生化标志物包括胎儿纤维连接蛋白（fFN），磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白（phIGFBP-1）和胎盘α微球蛋白（PAMG-1）.fFN是一种细胞外基质糖蛋白，通常存在于蜕膜与绒毛膜之间，在子宫颈阴道分泌物中其水平≥50μg/L与早产风险有关，其阴性预测值高、阳性预测值低。PAMG-1是羊水中的一种人类蛋白，正常情况下在子宫颈阴道分泌物中含量极低，超过5μg/L提示有早产风险。phIGFBP-1是一种由蜕膜产生的蛋白，当蜕膜-绒毛界面微结构被破坏（如宫缩）时可在子宫颈阴道分泌物中检测到。有研究显示，用于预测先兆早产孕妇的7d内早产风险时，PAMG-1的阳性预测值显著高于phIGFBP-1或fFN。推荐4推荐4：妊娠33+6周前，推荐使用宫缩抑制剂治疗延长妊娠时间，以便于完成产前糖皮质激素治疗或宫内转运。钙通道阻滞剂（硝苯地平）或缩宫素受体拮抗剂应作为一线药物；不推荐联合使用宫缩抑制剂，也不推荐抑制宫缩治疗超过48h（推荐强度：强；证据等级：中）。解读：尽管宫缩抑制剂治疗能推迟分娩时间，但并不能改善预后，甚至可能对母胎造成不良影响。因此，仅在胎儿具备生存能力后至妊娠34+0周前，且需要完成产前糖皮质激素治疗（通常为分娩前48h~7d）或将高危孕妇转运至救治条件更好的医疗机构时，采用宫缩抑制剂治疗（不超过48h）以争取时间。治疗后2周内，如再次出现先兆早产或早产临产症状，不应再使用宫缩抑制剂治疗；治疗后超过2周，如孕龄仍小于34+0周，且再次出现上述症状，可再使用宫缩抑制剂治疗（不超过48h），以便于再次完成产前糖皮质激素治疗。对于大出血、绒毛膜羊膜炎、严重子痫前期/子痫、致死性胎儿异常、胎儿宫内死亡等情况，禁止使用宫缩抑制剂治疗。一线用药为钙通道阻滞剂（硝苯地平，首次给药剂量为10~30mg，维持剂量为10~20mg/4~8h，不超过180mg/d）。缩宫素受体拮抗剂可作为替代方案，其副反应较小。由于存在严重的不良反应，β肾上腺素能兴奋剂不再作为宫缩抑制治疗的一线用药。此外，鉴于安全性和有效性尚需进一步证实，应避免联合应用宫缩抑制剂治疗。推荐51.妊娠22+0~23+6周,综合考虑当地早产儿救治水平及家庭意愿后,对预计在未来7d内早产高风险的孕妇,进行产前糖皮质激素(antenatalcorticosteroids.ACS)治疗2.妊娠24+0~33+6周,预计在未来7d内早产高风险的孕妇,应进行单疗程ACS治疗。3.妊娠34+0~36+6周,有早产风险的孕妇,不建议常规进行ACS治疗,因其治疗获益和风险目前仍存在争议。4.用药方案:地塞米松(6mg/次,肌肉注射,每12h1次,共4次)或倍他米松(12mg/次,肌肉注射,每24h1次,共2次)。5.不推荐重复进行ACS治疗;但ACS治疗后2周以上,孕龄仍≤33+6周,且预计将在未来7d内早产的孕妇,可再进行1个疗程ACS治疗。6.由于不确定目前的风险获益比，足月择期剖宫产术前不推荐常规进行ACS治疗，且如无其他指征，择期剖宫产应在39+0周以后。7.ACS治疗的适应症和用药方案,对于单胎与多胎妊娠孕妇相同。8.ACS治疗的适应症和用药方案,对于正常与肥胖孕妇相同。9.对符合上述孕周条件的未足月胎膜早破孕妇,应进行单疗程ACS治疗。10.ACS治疗的适应症和用药方案,对于正常与胎儿生长受限的孕妇相同。11.ACS治疗的适应症和用药方案,对于正常和糖尿病孕妇相同;但应注意,糖尿病孕妇在ACS治疗后数天内应密切监测母体血糖水平,且糖耐量试验应推迟至少1周。推荐6推荐6：≤31+6 GW，有早产风险者，推荐使用硫酸镁治疗以保护胎儿神经；≤33+6 GW，体重低于同孕龄平均体重的第5th的SGA，仍可考虑硫酸镁治疗。用药方案：在15~30min内，静脉注射4g负荷剂量，然后维持1g/h的静脉注射剂量，直至分娩或持续24h（推荐强度：强；证据等级：中）。解读：＜32周的妊娠中，持续4h以上的MgSO4使用可保护胎儿神经。推荐7推荐7：对于存在早产风险但无感染且胎膜完整的孕妇，不推荐预防性抗生素治疗（推荐强度：强；证据等级：低）。解读：在一项Cochrane综述中，在早产中使用抗生素减少了孕产妇感染，但对围产期结局没有任何益处；相反，与安慰剂相比，接受抗生素治疗的新生儿死亡率有所增加。推荐8推荐8：不建议为预防早产而限制活动（推荐强度：强；证据等级：中）。解读：最近的随机对照试验表明，限制早产高危孕妇的活动（包括减少工作量、不性交等），并不能降低早产的发生率。推荐9推荐9：早产并非剖宫产指征;有剖宫产史的早产孕妇也可选择阴道分娩;无论单胎或双胎早产，头先露首选阴道分娩;对于妊娠34+0周前的早产，不建议阴道器械助产；确有必要时，低位产钳助产优于胎头吸引术（推荐强度：强；证据等级：低）。解读：由于剖宫产对早产儿并没有保护作用，任何孕周的早产均不是剖宫产的指征。但严重胎儿生长受限-胎儿体重低于1500g或非头先露的早产可选择剖宫产。此外，不建议在妊娠34+0周前行阴道器械助产，因为可能造成胎儿损伤；必要时，应首选低位产钳助产而不是胎头吸引术，研究表明前者胎儿损伤风险相对较低。妊娠34+0~36+0周行阴道器械助产的安全性尚不明确。推荐10推荐10：对于真性PTL，使用分娩监护仪或间歇听诊监测胎儿宫内情况应遵循当地方案，特别是在26+0周之前，在此孕周后可进行电子胎心监测（推荐强度：弱；证据等级：低）。推荐11推荐11：建议对早产儿延迟断脐至少30~60s，与足月儿一致。在此期间，可使用聚乙烯袋以防止早产儿体温过低（推荐强度：强；证据等级：中）。解读：对早产儿延迟断脐至少30~60s，但不超过180s，可降低其死亡、贫血、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率。目前的证据不支持在早产儿娩出后立即断脐，但最佳延迟时间仍需要进一步研究。此外，在产后大出血或需进行紧急新生儿复苏时，脐带挤压和快速夹闭是可取的方案。早产儿在出生后应立即进行常规保温护理，使用聚乙烯袋或便携式保暖袋可降低其体温过低的发生率。总结WAPM/PMF指南强调识别真性早产并及时处理，以“firstdonoharm”为核心原则，提出适用于各种临床条件下评估早产风险及预后的严格标准，并建议对先兆早产的孕妇采用个性化的阶梯式管理方案，以区分短暂的宫缩和真性早产，避免不必要的干预。

作者：李俊奇、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院母乳喂养能为婴儿提供生长和发育所需的营养，可以降低婴儿患感染、过敏、肥胖、糖尿病、白血病等疾病的风险，同时有助于建立亲子关系和婴儿的情感发展，母乳喂养还可以促进母亲身体的恢复，降低患乳腺癌、卵巢癌等疾病的风险。因此，建议在婴儿6月龄之前纯母乳喂养，并在添加辅食的同时继续母乳喂养，直到至少12月龄。1.支持性护理1.1产前保健：医护人员在每次产检时向孕妇介绍母乳喂养相关信息，讨论支持成功母乳喂养的分娩实践，在社区提供母乳喂养支持的信息，尊重不愿意母乳喂养女性的决定，并为其提供安全、合适的婴儿配方奶粉使用信息。医护人员可询问经产妇既往母乳喂养经历和持续时间，并评估是否存在阻碍母乳喂养的危险因素。阻碍母乳喂养的危险因素：①高风险人群：如糖尿病、甲状腺疾病、肥胖、青少年／年轻妇女、滥用药物史、药物使用②乳房和乳头异常、手术或损伤：如乳房发育不全、活检、隆胸、缩胸、乳头内陷、乳头穿孔③药物治疗④吸烟、饮酒或使用其他物质⑤需要适当采用防护措施的传染病，或可能是母乳喂养禁忌的传染病（艾滋病）⑥有先天性代谢异常的家族史目前没有证据支持在怀孕期间需要进行常规的乳头准备，同时也没有足够的证据表明产前挤乳对母乳喂养是有效的和安全的。1.2沟通建议：①支持女性的喂养决定。②提供有关获得母乳喂养教育和同伴网络支持的信息。③与女性合作，帮助她们实现婴儿的喂养目标。④在孕产妇和新生儿健康记录中记录喂养决定。⑤保持文化差异意识，尊重文化多样性。沟通注意事项：①使用支持性、安慰性、肯定性、鼓励性语言（例如："你做得很好")。②　鼓励女性进行自主选择，例如，"没有硬性规定"和"你可以试试这个或你可以试试那个"。③将母乳喂养的挑战正常化，并让女性放心挑战是常见的，任何人都可能经历。④提供个性化的喂养建议，而不是机械的建议或死记硬背的回答。⑤不要简化女性对于母乳喂养的感受或经历的挑战。⑥不能打击女性母乳喂养的信心或将母乳喂养困难归咎于婴儿或女性，引起其羞耻或内疚的感觉。1.3皮肤接触（SSC）1.3.1建议：①无论分娩方式和喂养方式如何，医护人员需要提供并鼓励产妇皮肤接触至少一小时。②如果尚未开始第一次母乳喂养，则可适当延长接触时间，并且在第一次母乳喂养完成之前尽量不要中断皮肤接触。③将婴儿的相关操作（例如：体检、称重、洗澡、使用维生素K）推迟到第一次母乳喂养之后。如果产妇存在特殊情况，但婴儿状况良好，则由另一个人（通常是伴侣）进行皮肤接触。④记录皮肤接触的持续时间，以及皮肤接触期间婴儿的状况或未实施皮肤接触的原因。1.3.2皮肤接触的时机：自然分娩在胎儿娩出后即可进行母婴皮肤接触，而器械助产的产妇则建议在分娩后进行皮肤接触。剖宫产可根据麻醉方式选择皮肤接触时机，如果是局部麻醉，则在手术室或到达恢复区域后10分钟内提供皮肤接触，如果是全身麻醉，则在产妇能够对婴儿做出反应后的10分钟内给予皮肤接触。1.4按需喂养1.4.1新生儿的行为状态：新生儿有6种行为状态：睡眠状态分为深睡眠、浅睡眠、瞌睡，清醒状态分为安静觉醒、活动觉醒、哭泣。一般来说，婴儿出生后有两个小时的清醒期，是开始母乳喂养的理想时间，接着睡眠期可能会随之而来，之后是可变的睡眠﹣觉醒周期，此外，在接下来的10个小时里，还会有一到两次清醒期。安静觉醒期是产妇开始皮肤接触和母乳喂养的最佳时机。1.4.2喂养模式：①在生后第一个星期，婴儿在24小时内即可建立每天8-12次的母乳喂养模式，在生后第二个24小时内，随着乳汁的增加，婴儿的喂养频率也会增加。②母乳喂养的频率随着婴儿的需求和每天的母乳转移速度而变化。③大多数婴儿母乳喂养后就会安静下来，但是部分婴儿母乳喂养后仍不能安静下来并继续寻求喂养和／或安抚。④每次喂奶的时间长短变化也很大，在最初的几天／几周和可能需要一个小时，因此，不鼓励定时喂养，需观察婴儿有效吸吮的特征。1.5母婴同室建议婴儿在出生后的前6到12个月与父母或看护人睡在同一个房间（尽量选择方便的房间），医务人员尽量在产妇房间进行新生儿检查和常规操作（如果不行，也尽量鼓励产妇在场）。2.母乳喂养评估建议：①回顾产妇健康记录和婴儿喂养记录，讨论与母乳喂养有关的健康问题，如分娩经历、舒适度、疲劳、治疗等，询问母乳喂养经历，评估乳房和乳头的舒适度，鼓励产妇找到舒适的哺乳体位。②在婴儿出生后两小时内提供母乳喂养帮助，第一次母乳喂养的成功和愉快感，是继续母乳喂养的关键标志。③在分娩后6小时或更早的时间内，为产妇提供一次母乳喂养帮助。④从分娩后直至出院，每班医护人员（每8小时一次）使用母乳喂养评估工具至少评估一次母乳喂养的效果。2.1哺乳体位和含接2.1.1哺乳体位：①产妇采取舒适的姿势，并用手臂为婴儿提供全身支撑，如果是坐着的，鼓励产妇靠后使其背部得到支撑。②婴儿身体紧贴母亲身体，头和身体呈一条直线。③婴儿面向乳房，鼻子对着乳头，避免用手抓握婴儿的头、颈和肩中部。2.1.2含接良好的征象：①婴儿将乳头和大部分乳晕吸进口腔②可以观察到下颌的深部运动③母亲感到舒适④婴儿看起来舒适、放松，没有扭动、紧张、皱眉⑤乳汁转运明显⑥喂奶后乳头可能会略微拉长，但不会变平、变白或者呈脊状2.2乳汁转运和分泌2.2.1乳汁转运乳汁的成功转运可以通过产妇的感受和婴儿的吸吮-吞咽模式来反映。产妇的感受表现为喷乳反射（MER），是乳汁转运的一种生理反射，在生后头几天可能需要两到三分钟才能诱发，在母乳喂养过程中，多次喷乳是很常见的，但女性可能不会感觉到它。出现喷乳反射的征象:产妇变得口渴，乳房有针刺感、压迫感或乳汁流出，产后子宫缩痛。婴儿吸吮-吞咽模式的变化也是乳汁成功转移的征象。主要表现为：婴儿开始时是缓慢、深入地吞咽，每秒吮吸一次，很少有停顿，可以看到吞咽动作或者听见轻微的吞咽声，随着新的乳汁喷射，吞咽可能会变得稍微大声和更频繁，随着喂奶的进行，停顿发生得更频繁，持续时间也更长。2.2.2乳汁分泌出生后第2-4天（46至96小时）产奶量增加，通常在出生后40至72小时之间有乳房饱胀感。产奶量在第一周迅速增加至每天400至850毫升，第6天的产奶量与第6周的产奶量显著相关，因此母乳喂养的第一周对于保证充足的乳汁供应非常重要。2.3母乳喂养的有效应母乳喂养的有效性可以通过观察婴儿的行为、喂养模式、排泄情况以及使用生长曲线图来评估。2.3.1排泄情况婴儿大便的转变情况是评估母乳摄入量最可靠的标志。大便的频率和颜色与充足的母乳摄入量有关。出生后24-48小时内大便由胎便转变为过渡性大便，第3-4天出现黄色大便，第5-7天每天最少排便3-4次。尿量／湿尿布频率：出生后24小时内1个或更多，生后24-48小时2个或者更多，生后48-72小时为3个或者更多，生后72-96小时4个或者更多，第一周结束为6个或者更多。出生后24小时内不能排尿值得关注。2.3.2婴儿的体重正常情况下，母乳喂养的足月婴儿通常会在生后第3天体重减轻7%-8%，生后第5天体重最多减轻10%，大多数婴儿在第10天恢复至出生体重。医务人员要识别出体重异常的婴儿，并确定支持和早期随访的目标。3.补充喂养3.1补充喂养的适应症新生儿适应症：①新生儿低血糖，通过频繁母乳喂养和使用葡萄糖凝胶无反应②乳汁摄入不足的体征和症状：脱水的临床症状或实验室证据，第5天（120小时）后体重减轻超过8%-10%，排便延迟③高胆红素血症产妇适应症：①泌乳启动延迟②原发性乳房腺体功能不全③乳房病理因素或既往乳房手术导致产奶量不足④母婴分离⑤使用了与母乳喂养禁忌的药物⑥喂养过程中无法忍受的疼痛，且不能通过适当的干预措施得到缓解3.2补充喂养的实施3.2.1补充剂的选择首选产妇挤出的母乳，巴氏消毒后其他人的母乳，符合标准的新生儿配方奶粉。不建议补充葡萄糖水。3.2.2补充量在补充喂养之前评估母乳摄入量，补充足够的量以维持水分和营养，在生后前2天，健康足月儿喂养量不超过10-15ml/次。3.2.3喂养工具因为婴儿有个体差异，且任何补充喂养工具都具有潜在的风险和益处，目前最佳的补充喂养工具尚未确定。因此在选择补充喂养工具时，应考虑产妇的喜好、成本、易于使用和清洁、20-30分钟内是否可以完成喂养、预计是短期还是长期使用。4.安抚奶嘴的使用建议：①医护人员应告知家长使用安抚奶嘴的优点和缺点，强调对吸吮的影响。②推迟安抚奶嘴的引入，直至建立母乳喂养后，通常在4-6周后；一旦母乳喂养建立，可以在婴儿仰卧位睡觉时给予安抚奶嘴。5.母乳喂养注意事项5.1不建议母乳喂养①　需要特殊配方奶：如婴儿患有半乳糖血症、枫糖尿病、苯丙酮尿症②　人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性母亲5.2需要暂时避免母乳喂养包括但不限于：①危重症产妇（如败血症）②丙型肝炎阳性且乳头出血③乳房上有1型单纯疱疹病毒（HSV-1)，避免母乳喂养，直到所有活动性病变都消退④近期感染梅毒在治疗24小时后，只要乳房或乳头周围没有病变，就可以开始母婴接触和母乳喂养5.3建议①无论何时考虑中断母乳喂养，都要权衡母乳喂养的益处和风险，并与产妇和家人讨论。②在确定存在一定程度风险的情况下，当产妇决定继续母乳喂养时，应寻求专家建议和管理。③如果需要暂时避免母乳喂养，应支持产妇挤出母乳以维持泌乳。

作者：陈露露、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院012023FIGO亚洲妇产科缺铁性贫血专家共识的研究①全球贫血状况及管理挑战：WHO估计全球妊娠女性贫血患病率为41.8%，非妊娠女性为30.2%，非洲和东南亚负担最重。南亚女性IDA的主要原因包括低社会经济和营养状况、重复怀孕和寄生虫感染。IDA常因症状非特异性、对国际临床指南认识不足和治疗选择效用不明而诊断不足和治疗不足。②缺铁性贫血（IDA）的影响：缺铁是贫血的最常见原因，占所有病例的一半，是全球第四大致残原因。妊娠期IDA可能导致严重的孕产妇和新生儿后果，如产后出血、抑郁、死亡、低出生体重、早产等。术前贫血与术后发病率和死亡率风险直接相关。 ③本专家共识形成：与现有国际指南相比，本共识具有明显区域性及围产期特殊性。02亚洲妇女IDA的诊断①诊断铁缺乏（IronDeficiency,ID）②围产期IDA管理03铁剂补充治疗细则04输血治疗术前贫血是围手术期输血的独立预测因子。适应症：Hb＜60g/l；输血应仅限于因产后出血而出现循环不稳定的妇女。05IDA治疗后的随访（1）诊断明确的IDA孕妇补充100-200mg/d，2周复查Hb，增加10g/l，3-4周增加20g/l。（2）非贫血孕妇如血清铁蛋白＜30ug/l，补充60mg/d，8周后评估。（3）铁补充的持续：血红蛋白水平正常化后，应继续口服铁治疗至少3个月或直至产后6周，以补充铁储备。（4）产后期间血清铁蛋白可能正常或升高，可能需要其他指标来评估铁状态。06总结

作者：郑静、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院先天性心脏病(congenitalheartdisease,CHD)占活产婴儿的6.8‰~10.0‰,是最常见先天性畸形,也是5岁以下儿童的主要死因。产前明确诊断有利于产前产后一体化管理。胎儿心脏横切面包括上腹部横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面和三血管气管切面。胎儿心脏横切面连续扫查方法是国际妇产科超声学会胎儿超声心动图小组推荐的胎儿心脏超声检查方法,也是目前最实用、可靠和简便的胎儿心脏畸形筛查方法,但至今仍未普及应用。一正常胎儿心脏横切面的获取方法、切面要求及超声特征(一)上腹部横切面1.获取方法及切面要求声束与胎儿脊柱垂直,在胃泡水平横切即可获得上腹部横切面,要求同时显示脊柱、腹主动脉、下腔静脉短轴及门静脉窦部,不显示肾脏和肺脏。2.正常切面图像特征正常情况下可见胃泡位于胎体左侧,主动脉位于脊柱左前方,下腔静脉位于脊柱右前方,主动脉位于下腔静脉左后方,奇静脉细窄,位于腹主动脉右后方。彩色多普勒血流成像(colorDopplerflowimaging,CDFI)显示腹主动脉和下腔静脉血流方向相反。(二)四腔心切面1.获取方法及切面要求在上腹部横切面水平,探头沿腹腔向上进行连续性横向扫查即可获得四腔心切面。标准四腔心切面要求清晰显示左心房室腔、右心房室腔、二尖瓣、三尖瓣、室间隔、卵圆孔及卵圆孔瓣;至少显示左右各一条肺静脉回流入左心房;向下不能显示冠状静脉窦,向上不能显示左心室流出道,见图4。2.正常切面图像特征大部分心脏位于胸腔左侧,心尖指向左前方,心尖部由左心室构成;心胸面积比0.25~0.35,心轴(45±20)°;卵圆孔瓣在左心房摆动,卵圆孔位于房间隔中部的连续性中断;三尖瓣隔瓣附着点较二尖瓣前瓣略靠近心尖部;调节束位于右心室腔近心尖部。孕中期左右心房室腔大小和房室壁厚度基本对称,孕晚期右心房室腔略大于左心房室腔,右心室壁略厚于左心室壁;室间隔连续性完整,心脏中央“十字”交叉结构存在;至少显示左右各一条肺静脉回流入左心房;降主动脉短轴位于左心房后方。CDFI显示二尖瓣及三尖瓣血流束基本对称,常于三尖瓣口右心房侧探及少量反流信号;室间隔无过隔血流信号,卵圆孔血流自右心房进入左心房;至少显示左、右各一条肺静脉回流入左心房。(三)左右心室流出道切面1.获取方法及切面要求在四腔心切面基础上,探头沿胸腔向胎儿头侧连续横向(或略向胎儿后上倾斜)扫查,可依次获取左心室流出道切面和右心室流出道切面,要求分别清晰显示主动脉、主动脉瓣、肺动脉、肺动脉瓣及肺动脉分支,见图5、图6。2.正常切面图像特征主动脉起自左心室,主动脉前壁和室间隔连续性完整,后壁和二尖瓣前瓣呈纤维性连续,主动脉瓣回声纤细,启闭正常。肺动脉起自右心室,肺动脉瓣回声纤细,启闭正常,左右肺动脉分别起自肺动脉主干。左右心室流出道呈交叉走行,肺动脉内径宽于主动脉内径。CDFI显示血液从左心室流向主动脉,从右心室流向肺动脉,可于肺动脉瓣口探及少量反流信号。(四)三血管气管切面1.获取方法及切面要求在右心室流出道切面基础上,探头继续向头侧滑行,当动脉导管弓横弓显示时,探头略向胎儿右后上倾斜即可获得三血管气管切面。要求同时显示动脉导管弓横弓和主动脉弓横弓,清晰显示上腔静脉和气管短轴,见图7。2.正常切面图像特征从左向右依次排列的是动脉导管弓横弓、主动脉弓横弓和上腔静脉短轴。动脉导管弓横弓和主动脉弓横弓内径相近,二者呈“V”形汇入降主动脉。气管位于“V”形结构右侧、上腔静脉后方。食管位于气管后方,呈中高回声,吞咽羊水时呈圆形无回声。CDFI显示“V”形结构内血流均流向降主动脉,血流束宽相近。二胎儿心脏连续横向扫查技术注意事项适用于胎儿心脏畸形筛查,应结合上述5个切面进行综合判断,对可疑异常的胎儿,建议进行胎儿超声心动图检查。胎儿心脏畸形筛查的合适孕周为20~24+6周,其中22周左右最为理想,孕周过大胎儿肋骨和胸骨声影增加,孕周过小胎儿心脏结构细小,均会影响胎儿CHD的产前诊断率。

作者：蒋伟、张华、漆洪波单位:重庆医科大学附属第一医院胎盘植入性疾病（placentaccretespecteum，PAS）是胎盘绒毛异常侵及部分或全部子宫肌层的一组疾病。 PAS是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此PAS的早期诊断与管理对改善妊娠结局至关重要。近年来，随着介入技术的发展，预防性介入技术已成为减少PAS并发严重产后出血的一种治疗方法，目前主要有两种方式：预置动脉球囊阻断术（prophylacticballoonocclusion,PBO）和子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）。PBO为在分娩前预防性放置动脉球囊导管，胎儿娩出后迅速充盈球囊临时阻断血流，以利于后续剥离胎盘、缝扎止血或行子宫切除术，减少术中发生严重出血的几率；根据阻断部位不同又分为预防性腹主动脉、预防性髂总动脉及预防性髂内动脉球囊阻断。 UAE为通过血管介入技术使用栓塞剂栓塞子宫动脉，大多预防性用于PAS中孕期引产，减少引产过程中的大出血。一、预置动脉球囊阻断术应用于PAS的适应证（推荐级别Ｃ）用于剖宫产术中可能发生严重出血的PAS孕妇。国内多采用超声评分法，评分≥10分者，国外多采用超声分期法，分期为PAS3级者，尤其可疑胎盘侵及宫颈、膀胱及盆腔侧壁且伴有盆腹腔封闭粘连严重者。需在具备血管介入设备、操作熟练的介入科医师及多学科团队的医疗中心进行。超声评分法：＜5分粘连型，≥5分胎盘植入，≥10分穿透性分期法：P0级：前置胎盘，无侵入肌层的超声征象；或前置胎盘，有胎盘陷窝但无子宫—膀胱界面异常（胎盘后低回声区消失或膀胱壁中断）P1级：胎盘陷窝、胎盘后低回声区消失或膀胱壁中断，以上三项中至少存在两项P2级：P1级基础上存在子宫肌层—膀胱壁高度血管化P3级：P1级或P2级基础上，出现子宫下段下部血管增多，可能延到宫旁区域二、腹主动脉与髂内动脉球囊阻断在PAS治疗中的效果差异（推荐级别ⅢＢ）与髂内动脉球囊阻断术相比，腹主动脉球囊阻断术具有操作时间短、止血效果好、暴露辐射剂量小的优势，建议采用腹主动脉球囊阻断术。三、腹主动脉球囊阻断术（推荐级别Ｃ）1、腹主动脉球囊阻断术前准备建立多学科合作团队（麻醉科、输血科、放射科、ICU、血管外科）对可疑PAS孕妇进行术前风险评估，采用超声或磁共振成像检查，根据胎盘植入部位、范围、程度、是否侵犯周围器官，评估PAS严重程度，选择适应证制定手术方案术前充分准备血制品，告知患者及家属手术风险与腹主动脉球囊阻断术的益处及可能发生的并发症介入科医生根据超声或MRI检查结果测量孕妇拟放置球囊导管处腹主动脉直径，选择大小适宜的球囊。2、腹主动脉球囊阻断球囊大小     术前盆腔超声或MRI检查测量腹主动脉直径，选择大小合适的球囊导管。术中球囊阻断效果的监测以双侧足背动脉或股动脉搏动消失来判断，也可监测双足趾末梢血氧饱和度，当血氧饱和度无法测出时提示腹主动脉完全阻断。也有观点认为球囊充盈只要减少腹主动脉90％以上血流即可，不需要完全阻断，既可达到减少术中出血的目的，又能减少发生并发症的风险。3、腹主动脉球囊阻断球囊种类     顺应性球囊和非顺应性球囊：顺应性球囊材质软，压力作用下容易变形，扩张后不易损伤血管内膜或导致血管破裂，相对更加安全；非顺应性球囊材质硬，不易变形，操作简单方便，但因材质硬，有损伤动脉内壁及血栓形成的风险。4、腹主动脉球囊阻断球囊放置位置     腹主动脉球囊放置位置应在肾动脉起始段水平以下，位置过高会影响肾脏血供，损伤肾功能甚至导致肾脏功能衰竭。位置过低，可能会发生球囊移位进入髂动脉，有发生血管损伤或破裂的风险。5、腹主动脉球囊阻断球囊放置场所     在数字减影血管造影复合手术室进行，球囊放置后即可手术，减少患者搬动过程中球囊移位的风险。否则可在介入手术室完成置管，再将孕妇转移至手术室行剖宫产术，但要注意固定导管，标记球囊位置，在手术前再次确认导管位置是否正常，如果发生移位，在剖宫产前需要再次调整。6、球囊阻断术阻断时机、阻断持续时间      阻断时机：切开子宫娩出胎儿后立即进行动脉球囊阻断阻断持续时间：建议“全负荷”（球囊充满状态）阻断时间不超过30分钟为宜，或每间隔10～15分钟间断释放球囊1～2分钟。7、腹主动脉球囊阻断术后注意事项及血管监测剖宫产术后尽早拔除球囊鞘管，监测双侧足背动脉搏动和双下肢皮温，24小时内行双下肢动静脉超声检查（92％动脉血栓发生在分娩后24小时内），24小时后结合静脉血栓栓塞症评分应用预防剂量低分子肝素预防血栓形成；剖宫产术后在使用低分子肝素之前应尽早启动物理方法预防血栓形成。四、预防性子宫动脉栓塞术（推荐级别Ｃ）PAS中期妊娠引产前是否使用UAE应根据患者情况、医疗机构处置水平个性化选择，严重胎盘植入，即使给予预防性UAE，引产过程中仍有可能发生严重出血甚至子宫破裂者。五、腹主动脉球囊阻断和子宫动脉栓塞相关并发症（推荐级别Ｃ）1、过敏和血肿：局部麻醉药、造影剂过敏，穿刺部位血肿。2、动脉血栓：动脉血栓是血管内介入技术相对常见的并发症，发生原因与血管内膜损伤、介入导管或球囊表面血栓脱落、孕期高凝、术后制动、局部过度压迫等因素相关，发生率为0.9％～15.8％。3、假性动脉瘤：医源性假性动脉瘤发生在动脉壁损伤后，血液经破裂口流至血管周围软组织，形成１个或多个搏动性血肿，存在自发性破裂、栓塞、局部组织压迫风险。文献报道介入手术相关发生率为0.05％～8％，PAS介入治疗发生假性动脉瘤仅见个案报道。治疗方法为外科治疗，可选择超声引导下局部凝血酶注射、手术缝合、覆膜支架置入术等。4、下肢静脉血栓：因股动脉穿刺后血管内操作，局部压迫，下肢制动，均增加静脉血栓形成风险。5、腹主动脉球囊阻断他并发症较为罕见，目前多为个案报道，包括腹主动脉及髂动脉夹层、动脉破裂等。6、子宫动脉栓塞其他并发症相对常见的轻微并发症，包括短暂发热、轻度白细胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿轻度短暂麻木等；罕见并发症为子宫严重感染、脓毒症，误栓导致子宫坏死、宫颈坏死、阴唇或阴道坏死、膀胱坏死、臀部坏死、部分小肠坏死等；远期并发症为月经量减少、再次妊娠胎儿生长受限、再发胎盘植入、卵巢功能减退以及继发性闭经等。六、辐射对母儿的影响（推荐级别ⅢＢ）球囊阻断对母儿均有小剂量辐射暴露风险，但当辐射剂量≤50ｍGy时并不增加胎儿致畸风险。有研究对腹主动脉和髂内动脉球囊阻断在胎盘植入的应用进行了分析与比较，其中腹主动脉组辐射暴露时间（5.05±1.51）s，胎儿辐射剂量（3.79±1.61）ｍＧｙ，而髂内动脉组辐射暴露时间（11.85±2.56）s，胎儿辐射剂量（6.63±2.06）ｍＧｙ，辐射剂量均在安全范围内。预防性介入与已经发生大量出血时的紧急介入不同，紧急介入治疗指征明确，是以控制出血、挽救生命为目的，而预防性介入治疗需要评估严重出血的几率，临床上很难准确评估，因此需严格把握指征，遵循操作规范，避免为患者带来不必要的医源性损伤和风险。

作者：何欢、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院一、 前言在妊娠11+0-14+0周进行常规的孕早期超声检查，对于确认胎儿生存力、胚胎数目、准确的孕龄、非整倍体筛查、主要结构异常的识别和子痫前期的筛查具有重要的价值。本指南旨在为11+0-14+0周进行或计划进行妊娠检查的医务人员提供指导。二、 一般事项1.早孕期超声检查的目的（1）确认存活力；（2）确定准确的孕周；（3）确定胎儿数目；（4）多胎妊娠时，评估绒毛膜和羊膜性；（5）测量NT厚度；（6）早孕末期可检查重要的胎儿结构异常。2.早孕期超声应在11+0-14+0周进行。在开始超声检查前，医生应告知孕妇/孕妇夫妇早孕期超声的可能益处及局限性。3.早孕期超声检查者应符合以下条件：（1）已完成超声诊断的使用和相关安全问题的培训；（2）参加继续医学教育活动；（3）遵循既定的适当的会诊及转诊路径来处理可疑或异常的发现；（4）定期参加既定的质量控制体系。4.超声设备应具备以下功能：（1）实时灰阶二维（2D）超声；（2）彩色（能量）和频谱多普勒；（3）M模式；（4）经腹超声探头（5）经阴道超声探头；（6）可调节声能输出及输出显示标准；（7）有图像冻结和放大功能；（8）电子卡尺；（9）打印/存储图像的功能。5.如何记录检查？检查报告应以电子和/或纸质报告的形式记录，并应根据当地的操作规范被保存，使孕妇和转诊机构可以获取。6.早孕期超声检查是否安全？未发现早孕期使用B型或M型超声检查有害，但应遵循ALARA（尽可能低）原则；11+0-14+0周，彩色多普勒、频谱多普勒、能量多普勒及其他多普勒超声模式可常规使用。热指数（TI）≤1.0，且检查时间应尽可能短（不超过5-10分钟）。7.未能完全按照指南进行早孕期超声检查时，该怎么办？指南代表了妊娠早期超声检查的国际水准，但应考虑当地实际情况、方案和医疗实践。当未能按指南进行检查时，首先建议记录原因；其次大多数情况下，重复检查或将病例转至另一名操作者，同时应尽快完成检查。8.如何处理多胎妊娠？确定绒毛膜性和羊膜性对于多胎妊娠的护理、检测和管理至关重要。孕早期是确定绒毛膜性最可靠的时期。一旦确定，应根据现有的医疗资源、ISUOG或当地的指南来确定超声检查的时间和频率。三、检查指南1. 生存能力评估早孕期超声确定胎儿心跳定义为有生存能力；用M型或频谱多普勒测量心率并记录，最好评估足够的周期；胎心率随孕龄增加至10W（平均171bpm），然后降至14W（平均156bpm）；胎儿心动过速或心动过缓可能提示非整倍体或与心脏结构异常。若胎心率在正常范围之外，应在稍后的检查中重新评估。2. 确认宫内妊娠/子宫完整性 一旦证明有生存能力，重要的是确认宫内妊娠的性质；宫内孕囊应完全被子宫肌层包围，最好的评估方法是进行覆盖整个子宫的扫查；当妊娠位于剖宫产疤痕或与残角子宫有关时，子宫的完整性可能被破坏。3. 胎儿生物测量头颅、腹部和股骨的系统测量可记录重要解剖标志的存在，测量中的异常可揭示严重病理的早期表现；临界值和随访程序需根据当地的方案制定，以避免出现过多的假阳性或随访检查。（1）头臀长（CRL）的测量（图1）①胎儿在屏幕上为水平方向，胎头和胎臀之间的测量线与超声束垂直；②胎儿体位处于自然状态（不过曲也不过伸）；③图像应充分放大，占满屏幕的大部分宽度；④卡尺应放在头顶和臀的端点，二者需清晰显示。CRL应用于估计除体外受精以外的所有情况下的胎龄；多次测量CRL时，应根据最佳测值（45-84mm）评估胎龄；建议使用最近的国际规范性的基于CRL测值的孕龄表（表1），旨在避免可能的统计误差；应将CRL（而不是计算出的孕龄）作为妊娠期的参考，从而确定NT（表2）、子宫动脉（UtA）PI及生化指标（β-hCG、PAPP-A、PlGF）测值是否在正常区间范围内；18-三体和三倍体胎儿CRL降低，在有明显结构异常的胎儿中，应注意不要通过改变孕龄来“正常化”检查结果。CRL当小于早期超声测值的预期孕龄时，则应特别注意。（2）双顶径（BPD）和头围（HC）的测量（图2）①测量平面为胎儿头部最大对称横切面；②2种测量方法：外到外/外到内，垂直于大脑镰；③BPD测值结合CRL和/或腹围（AC）或腹横径（TAD）可能有助于早期脊髓脊膜膨出和前脑无裂畸形的筛查。BPD＜5th%，BPD/TAD＜1提示风险增高（UltrasoundObstetGynecol2015）。（3）腹围（AC）的测量（图3）①测量平面为显示胃泡的腹横切面，沿皮肤线外表面测量；②可用椭圆游标直接测量腹围（AC），也可通过测量腹前后径（APAD）和腹横径（TAD）计算出AC。二者的测量卡尺均应置于皮肤线外边界上。AC计算公式：AC=1.57（APAD+TAD）。（4）股骨（FL）的测量：平面为股骨长轴平面，卡尺置于骨化骨干的两端，超声医生检查下肢的发育情况，可早期发现严重的骨骼异常的存在。（图4）4. 胎儿解剖结构的评估早孕11+0-14+0W时，通过对胎儿解剖的详细系统检查，可检出相当大比例的结构异常；只有在以下情况，即结构检查包括在常规的评估方案中；且有足够的时间进行详细的结构检查才能可靠地检出这些异常。早期发现胎儿结构异常取决于筛查的设备、超声医师的技能以及人群中该异常的患病率。本指南提出两个级别的筛查：在妊娠11+0-14+0W进行基本结构检查的“最低要求”；妊娠早期对胎儿进行全面详细检查的更高级的“最佳实践”。目前，有关早期识别胎儿结构异常的健康经济效益的证据有限。（1）11+0-14+0周胎儿最低要求的基本检查（表3、图5）游离DNA是筛查常见非整倍体的高效方法，但该检测无法识别结构缺陷，结构异常则与更广泛的罕见染色体异常有关；结构异常的检出可能更支持采用侵入性方法而非非侵入性方法来检测非整倍体畸形；一些严重的结构异常几乎可在所有病例中检出，这些异常应作为医疗机构的最低标准来评估所有接受11+0-14+0W检查的孕妇。这些结构异常包括：无脑畸形、无叶型全前脑、脐膨出、腹裂、体蒂异常、巨膀胱（PrenatDiagn2011）（2）11+0-14+0周胎儿解剖的系统评估大多数结构畸形发生在传统筛查方法（基于病史）归类为“低风险”的孕妇。有效检出结构异常有赖于对整个人群的常规检查。早期发现重大异常，可更早地进行基因诊断，并为夫妻双方提供更多的时间进行咨询和决策。最好使用高分辨率经腹和经阴道探头；需要安排足够的检查时间；经阴道超声检查非必须，但其可提供更好的图像分辨率，尤其是在体型肥胖、子宫肌瘤和/或子宫后倾的妇女中；详细的解剖结构检查最好在妊娠13周左右进行。几项研究表明早孕期胎儿结构的系统检查可显著提高早孕期异常的检出率。详细的检查应包括以下内容：（表4）①胎儿、胎盘和子宫概况（图1、图6）a.应评估胎儿概况；b.胎盘回声均匀，无囊肿或腔隙；是否存在绒毛膜下血肿；早孕期预测胎盘下缘与宫颈内口的相对位置会出现低位胎盘的假阳性报告；对于有剖宫产史的孕妇，仔细评估胎盘有助于早期发现异常的植入性胎盘。c.评估是否存在肌瘤、羊膜带和粘连带。②羊水和羊膜（图7、图8）a.早孕期很少发现羊水量的变化，因此其不能作为异常的提示；b.羊膜通常可清楚显示呈一个包绕胎儿的囊，尚未与绒毛膜融合；c.有出血史者，常会在羊膜后间隙发现血块；d.多胎妊娠应确定并记录绒毛膜和羊膜性。③头和颅脑a.横切面与正中矢状切面结合扫查；b.横切面显示颅骨骨化和颅内结构的对称性，颅骨骨化在妊娠11周时可见；c.颅内结构以侧脑室为主，其后三分之二几乎被脉络丛填满。（图9）d.大脑由半球间裂和大脑镰分隔呈两个对称的半球。脑皮层很薄，脑前部可观察到。（图9）e.稍低平面显示两个丘脑和后颅窝，大脑脚和脑导水管、第四脑室和未来的小脑延髓池。（图9）f.头面部的正中矢状切面也可用于评估后颅窝，可显示颅内透明层（第四脑室）和脑干，作为开放性神经管缺陷和囊性后颅窝畸形的筛查切面。（图10、11）④胎儿面部a.正中矢状切面结合横断或冠状面扫查；b.尽可能放大头颈部正中矢状切面，评估前额、鼻骨、上颌骨、下颌骨和嘴唇；（图10）c.正中矢状切面不同的面部角度和标志（如上颌间隙、叠加线）可用于评估是否存在面裂，但仍需在其他切面证实；（图12、13）d.在横断面或冠状面可通过框间距和鼻后三角显示眼睛、上颌骨及下颌骨。（图14）e.50%的21三体胎儿鼻骨“缺失”或发育不良，这可作为额外标记物，以提高以超声为基础的产前筛查率。⑤胎儿颈部颈项透明层（NT）是妊娠早期胎儿颈部皮下积液的声像图表现；NT的超声评估和测量应是筛查方案的一部分，与其是否用于非整倍体风险评估无关；NT增厚可能是罕见非整倍体的一个标志，而游离DNA主要用于筛查常见非整倍体；NT的标准化测量方法如下：(图15)a.测量NT的最佳孕周：11+0-13+6周；b.获得胎儿正中矢状切面，放大图像至胎儿头部和上半胸占据整个屏幕：胎儿应处于自然姿势，不能弯曲或过伸；注意区分胎儿皮肤与羊膜；c.测量NT最厚处：游标尺放在颈项透明层两侧边界线内侧上；降低增益可更清楚显示边界线，避免错误地低估NT厚度；多次测量，取符合上述标准的最大测量值。d.约5%的病例存在脐带绕颈，测量脐带上方和下方的NT，取其平均值。颈部两侧孤立的液体积聚与颈部淋巴瘤和水囊瘤相关；40%的严重心脏异常的胎儿NT增厚，且与其他结构和遗传异常以及胎儿宫内死亡风险增加相关。⑥胸部和心脏a.四腔心切面评估胸腔、肺和心脏。观察肋骨、肺、胸部和心脏的位置，心轴指向左侧（30-60°），肺部回声均匀，无胸腔积液。（图16）b.在横断、矢状面/旁矢状面或冠状切面评估膈肌的连续性，注意胃和肝脏的位置；c.灰阶结合彩色多普勒成像；（图16）；d.在左室流出道及三血管-气管切面运用彩色多普勒检查大血管，可显示大血管的存在、数量、大小、血管间的解剖关系和血流方向，以及动脉导管和主动脉弓的连续性，可排除大多数复杂的畸形；（图16）多中心研究表明，多平面扫查结合彩色多普勒可提高心脏异常的检出率。⑦腹部a.腹部内容物（胃、膀胱、双肾）（图17）（a）胃和膀胱是腹部和盆腔中唯一充满液体的无回声结构。胃在腹腔左侧，与左位心一起有助于确定正常的内脏位置；（b）双肾在脊柱两侧显示为豆状、稍高回声结构，中央肾盂呈低回声；（c）孕12W时，胎儿膀胱在下腹部正中显示为低回声圆形结构，纵向直径应＜7mm。b.腹壁（图18）12W后应记录脐带的插入部位，11W以前可有生理性中肠疝，需与脐膨出和腹裂区分。c.脐带（图19）（a）应注意脐血管的数量和脐带的插入情况；（b）彩色多普勒显示膀胱两侧的脐动脉。单脐动脉（SUA）不构成异常，但与先天性异常和生长受限有关。关于SUA对妊娠结局的潜在影响尚未达成共识。⑧脊柱（图20）a.尽可能在矢状切面检查脊柱，评估其整齐连续性和皮肤完整性；b.孕12W后，椎体发生骨化；c.当发现任何可疑的开放性脊柱裂颅内征象时，应特别注意扫查脊柱。⑨四肢（图21）应注意上肢和下肢三节段的存在，以及双脚和双手的存在和方向；⑩生殖器（图22）图22（生殖结节与腰骶皮肤线夹角＞30°，考虑为男宝；夹角＜10°，考虑为女宝）对外生殖器和性别的评估基于矢状切面生殖结节的方向。⑪三维和四维超声的作用目前不用于常规的妊娠早期胎儿解剖结构评估，然而，在经验丰富的超声医师中，可能有助于异常的评估。5. 常见的非整倍体形式的风险评估（1）检查前咨询。检查前需获得孕妇的知情同意，包括：①规定适合及不适合做检测的条件；  ②告知筛查和诊断性检测之间的差别；  ③确定影响检测适当性的患者的特定因素；  ④讨论基于母亲年龄和家族史的基线风险水平；  ⑤分享决策；  ⑥说明检测后如何获取报告；  ⑦讨论各种筛查和诊断性检测的选择及其优点和局限性。（2）11+0-14+0周基于超声的检测方式①妊娠早期联合筛查：包括孕妇病史、超声和孕妇血清生化，检测常见的非整倍体（13、18、21三体）；  ②游离DNA检测（无创产前检测NIPT或无创产前筛查NIPS）：可扩展检测其他非整倍体，包括微缺失和微重复。（3）NT厚度（4）妊娠早期生化①通过结合NT测量与母体游离β-hCG和PAPP-A，妊娠早期的筛查效率得到了提高；最近数据表明，11+0-14+0周孕妇血清低PlGF浓度与常见三倍体相关，表明PlGF可纳入风险计算。（5）其他超声标记物  ①鼻骨：鼻骨延迟骨化，在早孕期被描述为“发育不良”或“鼻骨缺失”，是筛查21-三体的一个强有力的标记；正中矢状切面，鼻骨位于皮肤线下，回声较鼻尖和皮肤线回声高。（图23）  ②静脉导管血流：非整倍体胎儿心脏结构和功能异常的可能性增加，功能异常包括静脉导管血流异常和三尖瓣反流；静脉导管a波反向与非整倍体相关，最近的研究表明其脉动指数（PIV）的增加与非整倍体相关；在偏右侧矢状切面，取样窗1mm，测量PIV。（图24）③三尖瓣血流：测量四腔心切面，心尖指向12点或6点左右位置，取样窗2-4mm；反流速度应＞60cm/s，＞50%心动周期。近年来，游离DNA检测已被证实对常见非整倍体的筛查具有出色的成绩。目前，游离DNA检测已被引入作为妊娠早期联合筛查之后的二线筛查。如果未行11+0-14+0周的超声检查，不建议将其作为独立检测。（表5）（6）检测后咨询，内容包括：①讨论进一步检测方式的选择，包括与侵入性检测相关的优点、局限性及风险；②确定孕妇本人是否希望行进一步检测；③确保参与管理孕妇孕期情况的其他保健专业人员了解已进行的检测及其结果。6. 产科并发症的风险评估（1）瘢痕妊娠和胎盘异常：应注意胎盘有无异常，并随访， 如：肿块、单个或多个囊性间隙或较大的绒毛膜下积液（＞5cm）。本阶段不应报告前置胎盘。胎盘/妊娠囊的低前部植入，靠近或位于瘢痕憩室，是与胎盘植入相关的最常见的早期超声征象。（图25）（2）11+0-14+0周子痫前期的筛查：最成熟的筛查方法是妊娠早期子痫前期的联合检测。结合孕妇特征和病史、UtA-PI、血清PlGF和平均动脉压（MAP），风险界值＞1%，确定为阳性。UtA-PI的测量应在早孕期胎儿NT测量及结构筛查的检查中进行。获得子宫矢状切面，在宫颈内口两侧使用彩色多普勒识别UtA，使用频谱多普勒，取样窗2mm，声束与血流束夹角＜30°进行测量。（图26）

作者：彭威、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院终止妊娠是指非意愿妊娠或出于优生优育为目的的终止妊娠。2023昆士兰指南终止妊娠相比与2022版主要做出了两点更新：1.去掉药物引产关于米非司酮和米索前列醇处方权注册的环节；2.新增终止妊娠结局中关于活产的内容。对于不同孕周、特殊类型的引产方式和具体引产方法目前暂无进一步更新，本文结合昆士兰和我国最新指南及我国实际情况对终止妊娠内容进行再次解读。一、我国法律法规我国母婴保健法及人口与计划生育法严格规定允许胎儿患严重遗传性疾病、胎儿有严重缺陷或者继续妊娠可能危及孕妇生命安全的情况下终止妊娠，而严禁非医学需要选择性别的人工终止妊娠。二、终止妊娠前评估1.全面的病史询问，包括末次月经、生育史等2.查体及辅助检查：确定宫内妊娠、孕周、生命体征、BMI，血常规、特殊血型筛查(RhD)）3.超声检查4.性传播疾病的筛查（淋病、艾滋病、梅毒等）5.专科评估（心脏病等基础疾病）、心理咨询6.避孕和随访三、终止妊娠方式的选择终止妊娠方式的选择主要根据孕妇意愿、孕周、医疗资源（医生经验、设备条件、可使用的药物）等决定，目前包括：药物引产和钳夹术。四、终止妊娠风险及并发症终止妊娠的并发症及风险较为罕见，主要包括如下：1.妊娠物残留：药物引产常见，2.感染：术前预防使用抗生素，药物引产前不推荐，3.宫颈裂伤：软化宫颈、术者经验，4.出血：早孕期风险小，药物引产风险相对高，5.子宫穿孔：谨慎操作、软化宫颈、孕周小，6.子宫破裂：中孕期药物引产较为罕见，多见于晚孕期、瘢痕子宫，7.引产失败：早孕期大于晚孕期。五、药物引产1.米非司酮+米索前列醇，原则上适用于整个孕期，用药之前应排除禁忌症，药物引产的禁忌症包括：对前列腺素制剂或其任一成分过敏、怀疑或者确诊的异位妊娠、滋养细胞疾病、宫内节育器（引产前应取出）、宫颈肌瘤等导致产道梗阻、胎盘植入。米非司酮禁忌症包括：慢性肾衰、当前长期使用皮质激素治疗者、出血性疾病或抗凝治疗者。当合并有心血管疾病（前列腺素制剂可导致一过性血压改变）、子宫破裂高危因素者（瘢痕子宫、多胎妊娠、子宫畸形）、既往药物引产出血史、哺乳期女性（药物可能导致婴幼儿腹泻）应慎用。2.妊娠 ≤9周的药物引产方案及具体用法：米非司酮200mg顿服36-48小时后，米索前列醇800ug口服或舌下含服；随访2-3周，关注腹痛、阴道流血、妊娠物排除等情况，必要时HCG检查、超声检查。3.妊娠＞9周的药物引产引产前应查血常规、建立静脉通道；如果RhD阴性且孕周大于10周，建议产后注射抗D免疫球蛋白；如果孕周＞22周建议提前kcl胎心注射处死胎儿；引产过程中提供必要的止痛及止吐；胎儿娩出后可使用缩宫素；胎儿娩出后60分钟，若胎盘未娩出或出血增多则行人工剥离胎盘；在使用米索前列醇30-60分钟后应评估宫缩、阴道流血及疼痛情况。对于无子宫破裂危险因素者，具体方案及用法：9+0-12+6周：米非司酮200mg顿服，36-48小时后，米索前列醇800ug阴道用药或者舌下含服，随后每3小时可再次阴道用或者舌下含服米索前列醇400ug，最多不超过4次，如果胎儿未娩出可继续使用米索前列醇或者改行清宫术。13+0-24+6周：米非司酮200mg顿服，36-48小时后，米索前列醇400ug阴道用药或者舌下含服，随后每3小时可再次阴道用或者舌下含服米索前列醇400ug，最多不超过4次。25+0-33+6周：米非司酮200mg顿服，36-48小时后，每3-6小时米索前列醇200ug阴道用药或者舌下含服，但24小时内不超过6次。34+0周及以后：使用地诺前列酮或者球囊预处理，每3-6小时米索前列醇50-100ug阴道用药或者舌下含服，24小时内不超过5次，临产后可使用缩宫素和行人工破膜。对于有子宫破裂危险因素者，具体方案及用法： <34+0周：米非司酮200mg顿服，36-48小时后，米索前列醇200ug阴道后穹窿用药；如果4小时后未分娩可再次阴道用200ug米索前列醇，最多不超过4次，如果24小时后仍未分娩，可每6小时阴道用400ug米索前列醇，最多不超过4次，如果48小时后仍未分娩，需重新评估，可考虑：(1).休息一天或继续每6小时用400ug米索前列醇；(2).在条件适合下改用静滴缩宫素；(3).手术。≥34+0周：宫颈球囊或者静滴缩宫素和人工破膜，应避免使用米索前列醇或者地诺前列酮。六、我国妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2024）关于特殊类型引产1.≥28周瘢痕子宫胎死宫内孕妇引产：可考虑依沙吖啶羊膜腔内注射引产。有研究表明依沙吖啶从用药到临产时间明显短于米非司酮+米索前列醇引产，而且不增加引产并发症；如果孕周越大，应适当减少依沙吖啶使用剂量。2.≥28周瘢痕子宫活胎孕妇引产：推荐使用缩宫素、子宫颈球囊引产，不推荐前列腺素制剂。七、手术引产（钳刮术）适用于孕周≥14周，术前应软化宫颈，特别是初产妇且年龄小于18岁者，软化宫颈具体方法如下：1.米索前列醇：术前3-4小时，阴道后穹窿400ug；或者术前2-3小时，400ug口服或舌下含服。2.米非司酮+米索前列醇：术前24-48小时口服米非司酮200mg，若孕周<14周：术前2-3小时舌下含服米索前列醇400ug或者术前3-4小时阴道用400ug；若孕周≥14周：术前3-4小时阴道用米索前列醇400ug。八、围手术期管理1.预防使用抗生素：术前10-12小时，多西环素400mg口服；或者术前1小时口服100mg，术后90分钟加用200mg。2.麻醉支持：口服或静脉用止痛或镇静药。3.促缩宫制剂。4.超声：12周前不常规使用。5.妊娠物检查。6.随访：出血、心理恢复、避孕措施等。