常玉春医生的科普号

抑郁症除了表现为悲伤、兴趣缺失、内疚、自责、自杀等症状外，还有很多其他症状，疼痛就是其中之一。但是，疼痛却是抑郁症诊断中最容易被忽略和误诊、漏诊的症状。对此，精神科医生称之为疼痛性躯体症状，描述这类症状的词汇多种多样，如慢性疼痛性躯体症状、医学无法解释的症状、躯体化症状等。正因为患者的症状表现为疼痛（背痛、头痛等），因此常就诊于神经科、骨科、疼痛科等，不仅浪费了医疗资源，也贻误了患者的病情，错失早期诊治的机会。1疼痛：精神疾病常见症状在精神疾病患者中，疼痛是极常见的一种症状，其中以头痛最为多见（图1）。在精神疾病患者中，头痛的患病率达64%，而在健康人群中只有48%。另外，几种常见的疼痛症状，如肌肉疼痛、胃痛、胸痛等，在精神患者中患病率分别为53%、51%、46%，但在健康人群中则低得多，分别为27%、20%、14%。研究显示，抑郁症患者伴有躯体性疼痛症状的患病率为65%；重度抑郁症患者中伴有一种以上慢性躯体疼痛症状者高达43.4%，常见背部、胃肠道、关节、肢体疼痛和头痛，而在其他患者中仅为16.1%。慢性躯体疼痛与抑郁症有紧密关联，而且其严重程度与抑郁症严重程度呈正相关。另外，有研究发现，转诊到精神科或神经科的患者大部分表现为抑郁伴发疼痛，而且多数患者因疼痛就诊于各科室，做了各种检查，但却没有发现器质性疾病。这提示我们，在遇到这类不明原因的疼痛性躯体症状时，应该想到这种疼痛可能是情绪问题所致。一项调查结果显示，在中国因为非特异性疼痛而就诊于神经科的患者中，有49.2%符合当前抑郁发作的诊断标准，其中80.7%的患者评价其疼痛为中重度，但仅有14.2%的患者在过去3个月内接受过抗抑郁治疗。由此可见，非特异性的疼痛困扰着很多患者，这提醒其他科的医生，如果患者主诉“疼痛”，但却查不出躯体疾病，应及时建议患者到精神科就诊。2抑郁症与疼痛紧密相关人体内有两种主要的神经递质，即5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE），这两种递质与抑郁症和疼痛发生及治疗密切相关。在人类大脑中，大部分5-HT束起源于中脑中缝核，大部分NE 束起源于中脑蓝斑核。5-HT和NE在脑内经上行通路向上投射，直接刺激很多脑区，包括大脑皮层和边缘系统。大脑皮层（包括前额叶皮质）主要参与执行功能的管理，边缘系统（包括海马、前扣带回皮质、下丘脑和杏仁核）主要参与行为、动机和情绪的管理。当5-HT和NE系统功能低下时，就会发生抑郁。另外，5-HT和NE还经下行束向下投射到脊髓，参与疼痛的调节，是下行通路中抑制疼痛的关键神经递质。因此，增加5-HT和NE系统功能或突触间隙内5-HT和NE的浓度，可能抑制中枢性疼痛。由此可见，疼痛症状与抑郁情绪在神经生物学上有着紧密的关联，这就解释了抑郁症患者缘何会出现疼痛性躯体症状；5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类抗抑郁剂能有效改善抑郁情绪；去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁剂既能有效改善抑郁情绪，又能有效缓解抑郁症伴有的疼痛性躯体症状。3抑郁症与疼痛互相影响 杏仁核是桥梁从脑解剖学角度看，抑郁症会影响到很多脑区，如岛叶皮质（对感官体验整合信息产生情感的相关皮层）、前额叶皮质（参与执行功能的管理，包括工作记忆、决策、计划以及判断）、前扣带回皮质（主要在理性认知功能方面起作用，如奖赏期待、决策、共情、情感整合、情绪刺激以及注意力功能）、海马（联想记忆和情感记忆形成和储存的重要场所）、杏仁核（在形成和记忆情感反应起着重要作用）。有趣的是，抑郁症影响的脑区，同时也参与疼痛的感知和处理，疼痛刺激亦主要激活与抑郁症相同的脑区，包括岛叶皮质、前额叶皮质、前扣带回皮质、海马和杏仁核，影响大脑对疼痛的处理及对疼痛的情绪反应，其中杏仁核被认为是联系情绪和疼痛的桥梁，负性情绪可以增强杏仁核活性，从而增强对疼痛的感知。相反，正性情绪抑制杏仁核的活性，从而降低对疼痛的感知。3抑郁症者有大脑器质性改变神经影像学相关资料显示，抑郁症还会造成大脑的器质性改变。一系列研究发现，抑郁症患者的海马、杏仁核、前扣带回皮质和前额叶皮质背内侧的灰质容积均显著下降，而慢性疼痛对大脑也有毒性作用，会造成灰质萎缩， 慢性疼痛的患者整个脑灰质容积下降5%～11%，相当于10～20年的正常老化。有关脑源性神经营养因子（BDNF）的研究发现，急性或慢性应激和疼痛可导致小鼠海马内BDNF水平显著降低，而复发性抑郁和自杀企图也与人类血清BDNF低水平相关，这也提示了抑郁症与疼痛相关联性。由此可以部分揭示为什么抑郁症的患者会出现疼痛性的躯体症状。4及时识别疼痛作为精神科医生，疼痛性躯体症状的识别对疾病的正确诊断和治疗至关重要。首先，医生应主动询问患者的疼痛性躯体症状。亚洲的一项流行病学调查显示，到专科医院就诊的重度抑郁患者中，疼痛的发生比例平均为52%，我国大陆地区最低为35%，香港地区最高为73%。目前仍有相当一部分医生认为有疼痛症状的抑郁症患者不多，这可能是因为患者到精神科就诊时，本身没有意识到躯体不适其实是情绪问题的一种表现，所以没有主动诉述。另外，抑郁症患者常见的痛性不适感并非都很直观，如与肌肉紧张相关的头部紧箍感、项背僵硬、沉重、酸胀等，有些患者还会有躯体不适，如皮肤下蚁（虫）行样感觉、皮肤像冷水浇或发烫的感觉、身体里有股气上升或者下坠感、消化道异物感、吞咽困难等，甚至就是完全描述不清的“浑身不舒服”等。心理社会因素对疼痛的发生和发展起着重要作用，影响疼痛的心理社会因素有早年社会学习的经验、对疼痛的认知、情绪、人格、文化背景以及性别、年龄等。尤其是不良情绪，如抑郁、焦虑、恐惧常会伴发或加重疼痛。精神科医生应主动询问并仔细鉴别，尤其是在其他科室多次就诊但未查出躯体疾病的患者，须尽早识别其是否为抑郁症伴有的疼痛。其次，对患者的疼痛症状予以明确诊断。早期诊断是早期治疗的前提。表现为躯体疼痛的患者，多数已在其他科室就诊并做了相关检查，参看以前的检查结果，再根据抑郁症的诊断标准，对其予以明确诊断非常重要。同时，应对患者解释为什么抑郁症患者会有躯体疼痛。患者只有认可了抑郁症的诊断，才会接受抗抑郁治疗，提高治疗的依从性。再次，重视抑郁症伴有疼痛患者的治疗。抑郁症患者如伴有疼痛躯体症状对其预后影响很大，一方面加重患者的精神痛苦体验，使疾病延迟或无法治愈，增加复发和自杀风险，另一方面增加不必要的医疗资源消耗。因此，抑郁症伴有疼痛的诊断一旦确立，应立即选择抗抑郁剂进行系统治疗，其中以去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类抗抑郁剂为首选。研究证实，阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀等，对抑郁症的疼痛症状有很好的疗效。一般情况下，经抗抑郁剂治疗使抑郁症获得痊愈时，疼痛症状自然会消失，不需额外服用止痛药。结语疼痛是抑郁症的常见症状之一，应该引起临床医生的高度关注，尤其是综合医院的医生，如心血管科、呼吸科、神经科、骨科等，如果患者表现为躯体疼痛却又查不出躯体疾病时，应及时建议患者到精神科就诊。抑郁症患者如伴有疼痛症状，会严重影响患者的预后。因此，关注患者疼痛性躯体症状，有效治疗抑郁症，才能使患者得到真正的治愈，也才能使患者进一步恢复的社会功能、提高生活质量。

任何人遇到压力时会本能的担心，但有的人即使根本没什么可担心的，也会日复一日的紧张和焦虑。当这个过程持续到6个月或更长时间，那就有可能是广泛性焦虑症（Generalized Anxiety Disorder，简称GAD）的表现。这种疾病在美国影响了接近700万人的正常生活。不幸的是，很多人根本不知道自己得了这个疾病，因此会错过原本能够改善生活的治疗。GAD：情绪上的症状 GAD的主要症状是持续的、强烈的压力感和焦虑感。导致紧张的明确原因很有可能找不到，也许就是因为日常琐事，比如账单、人际关系或者身体健康。这一切担忧都会对睡眠和思考能力造成干扰，当然，睡眠不好或者疾病本身也会加重烦躁情绪。GAD：身体上的症状 过度忧虑往往伴随着身体上的症状，包括： 肌肉紧张或疼痛头痛恶心或腹泻颤抖或抽搐GAD与日常烦恼的异同 大多数人都会因为某些麻烦事而烦恼，比如金钱、工作需求、人际关系的改变等等，但是GAD与之不同的是患者无法停止忧虑，哪怕在做最喜欢做的事情时也无法放松，在严重情况下，GAD还会干扰正常的工作、人际关系和日常活动。什么样的人会得GAD？ 任何年龄的人都能患GAD，甚至孩子。这种疾病一般是逐渐产生的，并极可能在童年到中年之间第一次出现症状。受GAD困扰的女性是男性的两倍。什么原因导致GAD？ 尽管随家族遗传而来的基因使某些人患GAD 的风险更高，但这不是全部原因。科学家们认为 DNA、环境因素和心理因素共同导致了GAD的发生。科学家们正在研究一种叫作神经递质的脑化学物质和大脑中被称作扁桃腺的一对器官。GAD如何诊断？ 诊断GAD没有明确的检验室测试标准，主要结合病人的症状描述进行，因此，向医生讲述你的焦虑状况时要很具体，这非常重要。哪些是你担心的事情？担心的频度如何？焦虑是否干扰了日常活动？如果在过去的至少6个月里你一直感到焦虑，那么就有可能患了GAD。GAD如何治疗？ 心理治疗：某种谈话疗法对治疗焦虑症非常有效，即所谓的认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，简称CBT）。治疗师可以帮助你识别哪些是消极的想法或行为。CBT还包括做家庭作业，例如把导致过度担心的想法都写出来；你还要学习平复紧张情绪的方法。通常3～4个月后，病人就能感觉到明显好转。如果把CBT和药物疗法结合起来，效果会更好。药物治疗 一些抗抑郁药物对降低焦虑程度非常有效，这些药物包括欣百达（Cymbalta）、文拉法辛（Eccexor XR）、依地普仑（Lexapro）、百可舒（Paxil）等。一般服用4～6周会有所好转。医生也可能会开一些短期服用的苯二氮卓（benzodiazepine）类药物，比如阿蒂凡（Ativan）、克诺（Klonopin）、安定（VAlium）和阿普唑仑（Xanax）等，但这些药物有产生依赖的风险。还有一种叫作布斯哌隆（Buspar）的药物也能治疗GAD。在服药治疗前，要和医生讨论各种药物的利弊。GAD患者的自我保健 日常生活中改变几个简单的习惯就能很好地帮助治疗GAD，避免摄入咖啡因、街头毒品甚至某些感冒药，因为这些都会加深焦虑的症状。尽量充分地休息，食用健康食品，并学习一些放松的技巧，比如瑜伽和冥想。有证据表明，适度的运动具有镇静效果。

青少年期是一个多事之秋，容易出现心理问题，需要帮助，最能帮助他们的是谁？是他们身边最亲的人—— 父母，可是往往最先关闭与孩子 交流的大门的人也是他们最亲的人——— 父母。要想进入他们的内心世界，了解他们的困惑， 找到解决问题的钥匙，父母必须了解青少年成长的心理特点，才能进行有效的沟通与交流。活动免费，欢迎参加。心理沙龙主题《家长应如何看待孩子的情绪问题》主讲人：王哲主任医师时间：2016年9月24日（周六）上午9:00--10:30地点：长春市心理卫生中心一楼会议室（长春火车站前西二条街与杭州路交汇处）沙龙内容：青少年心理与行为发展特点。孩子成长各阶段父母与孩子的关系变化。如何判断孩子有无心理问题。父母如何与孩子沟通。参与沙龙活动需提前报名预约座位。电话报名：0431-82703922微信报名：关注微信公众号“长春市心理卫生中心”，给我们留言“报名”即为报名成功。