钟文昭医生的科普号

2017年8月17日下午，全国卫生计生系统表彰大会在京召开，对全国卫生计生系统先进集体、先进工作者和劳动模范及“白求恩奖章”获得者进行表彰。此次广东省荣获表彰：“白求恩奖章”1名、先进集体12个和先进工作者51名。省卫生计生委主任段宇飞及人事处负责人带队参加全国表彰大会。广东省肺癌研究所荣获“全国卫生计生系统先进集体”称号，受到国务院副总理刘延东和国家卫生计生委主任李斌等国家和部委领导的亲自接见和表彰图：广东省肺癌研究所或全国卫生计生系统先进集体中共中央政治局委员、国务院副总理刘延东出在本次会议上做出重要讲话，传达了习近平总书记关于“党和国家始终高度重视发展卫生和健康事业、增进人民健康福祉”的重要指示和李克强总理关于“推进卫生计生事业改革发展，关系人民群众身心健康，关系全面建成小康社会”的批示。同时，刘副总理充分肯定了广大医务人员为建设健康中国作出的卓越贡献，号召全社会尊重生命，尊重医护工作者的辛勤劳动，营造和谐医患关系。卫生计生系统干部职工要紧密团结在以习近平同志为核心的党中央周围，深入贯彻习近平总书记重要指示精神，不忘初心，不负重托，敬业奉献，守护健康，努力打造成符合健康中国需要、人民群众满意的高素质卫生计生队伍，为推进卫生健康事业实现新跨越，全面建成小康社会作出新贡献。图：荣获本次表彰的广东省各单位代表在广东省卫生计生委召开的获奖代表座谈会上，段宇飞主任指出，获得表彰的集体和个人是我省82万医务工作者的优秀代表，是我省卫生计生系统的骄傲，他们用实际行动彰显了大医精诚、医者仁心的医学传统，诠释了“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，为保障全省人民群众健康安全，推进健康广东建设做出了积极的贡献。十载磨砺，风雨兼程广东省肺癌研究所在广东省省委、省政府、省卫生厅的大力支持下于2003年1月成立，由在肺癌领域享有国际声誉的著名专家吴一龙教授作为创始人。2008年5月广东省编办发文正式成立“广东省肺癌研究所”。现由肺一科、肺二科（肺外科）、肺三科、胸外科、肺四科（胸部肿瘤科）、放射治疗科、肿瘤介入科，生物统计室、信息中心、广东省肺癌转化医学重点实验室（包括生物材料库和华南临床基因检测中心）、《循证医学》杂志社及临床药理基地等多个临床与科研科室组成。肺研所立足多学科单病种管理的肺癌精准诊疗模式：汇集胸外科、肺内科、放射治疗、介入治疗、分子诊断等多学科诊疗优势，对肺癌患者进行全面分析权衡，为肺癌患者提供更优质的诊疗服务。目前设置床位522张，年住院量8100多人次，年手术2000余台次。在岗医务人员和研究人员共120余人，各科带头人及业务骨干大部分为留学（研修）归国人员。肺研所与美国、英国、丹麦、德国、日本、澳大利亚、韩国等国家的肿瘤防治机构有广泛的交流与合作，各项医疗服务力求与世界同步。研究所学科设置相对齐全、技术力量雄厚、仪器设备先进。研究所利用多种高端医学技术平台为患者服务，包括正电子发射断层扫描（PET/CT）、高分辨率CT、高能量直线加速器、调强适形放疗、数字减影血管造影、全自动血液生化分析仪、核磁共振仪等先进的仪器设备，集肿瘤医疗、科研、教学为一体，拥有广东省科技厅立项支持建设的“广东省肺癌转化医学重点实验室”（前身为中心实验室），开展国际先进的靶向分子诊断和研究，集肿瘤科学研究和临床分子预测功能于一身励精图治，敢为天下先自2003年创立，弹指一挥间，广东省肺癌研究所已经14周岁了。14年来，在吴一龙教授的带领下，广东省肺癌研究所走出了一条独特的发展之路，集肺癌多学科综合治疗为一体，将临床试验和转化医学融合成体系，是研究所的力量之源；国际化视野的高起点，转化应用的布局，合作共赢的胸襟，是研究所成功的基石。创立中国胸部肿瘤协作组（CTONG），促进胸部肿瘤医疗、科研活动规范化、现代化和国际化，创立多中心合作的良好共赢模式，提高我国胸部肿瘤诊治水平和国际地位、为临床实践提供高级别循证医学证据。直到今天，在NEJM、lancet、lancet oncol、Nature genetic、JCO、Cancer cell等全球高影响因子的肿瘤学顶尖期刊上，已多次留下广东省肺癌研究所和CTONG成员单位的名字。通过积极参与药物研发的国际化协作，领衔国际临床试验开展，并且积极倡导和探索原创性研究，由跟随到参与，由参与、弄潮到领潮。召开十四届中国肺癌高峰论坛，每次针对一个肺癌临床实践中备受关注，争议最大的论题进行纵深探讨，集合内、外、放疗、病理、影像、基础研究甚至政策层面的专家形成国内共识，指导临床。图：中国胸部肿瘤研究协作组（CTONG）创立初期成员合照吴一龙教授精于肺癌“精准医学”诊治及研究数十年，创立的“肺癌分子靶向精准治疗模式”和“肺癌系统性纵隔淋巴结清扫术”已纳入我国《原发性肺癌诊疗规范》和《中国肺癌临床指南》以及英国、美国、德国、日本、欧洲等国家和地区制订的肺癌指南。吴教授被授予美国外科学院院士荣誉称号、国际肺癌研究协会（IASLC）理事会理事、IASLC国际肺癌分期委员会委员中来自中国唯一的一位专家委员，担任中国临床肿瘤学会（CSCO）理事长。吴一龙教授荣获2015年国际肺癌研究协会（IASLC）颁发的Paul Bunn Jr. Scientific Award （杰出科学奖），成为世界肺癌研究学首位荣膺此奖的中国肿瘤临床科学家。此外，吴一龙教授还荣获了2015第十六届吴阶平-保罗杨森医学药学奖（简称“吴杨奖”），并荣获全国五一劳动奖章等荣誉。研究成果获得2016年中华医学会中华医学科技奖一等奖和2017年国家科技进步奖二等奖：通过对肺癌中EGFR等基因的分子分型和大样本系列试验研究，建立了EGFR精准靶向治疗新策略；进一步的“相嵌序贯”和亚型选择，将肺癌患者的生存时间进一步延长；结合临床耐药模式施以精准治疗，患者生存时间进一步优化延长至39个月，使EGFR突变型晚期肺癌逐渐成为临床可控的慢性病。作为CSCO理事长，吴教授近年来不断引领和推动具有中国特色的CSCO肺癌诊疗指南的制定和发布，基于肿瘤治疗价值，地域差异和药物可及性，为我国肺癌循证诊治的规范化模式建立发展奠定了基础。图：吴一龙教授获国际肺癌研究会（IASLC）的最高奖—Paul A. Bunn, Jr. Scientific Award（杰出科学奖）继往开来，成绩斐然十四年来，广东省肺癌研究所成长起一批中青年专业人才，团队骨干张绪超、杨衿记、周清、杨学宁、钟文昭、涂海燕、潘燚、贲晓松、陈华军、甘彬等也分别担任CSCO常委、执委会委员及副秘书长、CTONG 秘书长、广东省青年五四奖章、CSCO肿瘤生物标志物专家委员会秘书长、广东省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员、广东省循证医学专业委员会主任委员、广东省女医师协会肺癌专业委员会主席、CSCO青委会副主任委员、《Journal of Thoracic Oncology》杂志副主编等重要学术组织任职。不仅如此，他们还是活跃在全球肺癌领域的中流砥柱，连续10年站在WCLC、ASCO、ESMO、AACR、CSCO等肺癌主要国际会议的讲台上，激扬文字，争鸣学术，阐述观点，发出中国肺癌诊疗研究团队的强音。图：肺研所团队骨干中心实验室由现任肺研所所长张绪超、标本库主任苏健、陈志红等带领，以多种分子分型技术、生物芯片、生物材料库建设等主要技术手段，侧重肺癌的分子预警、预测、预防的临床应用研究。为了更好的为患者提供先进的肺癌基因分型技术服务，实验室不断研发并建立了肺癌分子靶向治疗的预测标志物分析技术，包括EGFR突变、ALK融合、ROS1融合、MET变异、KRAS突变检测方法，用于预测靶向药物吉非替尼（Gefitinib）或厄洛替尼（Erlotinib）、克唑替尼（Crizotinib）、奥希替尼（Osimertinib）的疗效。此外，实验室还建立了基于qPCR、FISH、IHC、MassArray、NGS等技术的多基因检测技术，这些靶向药物耐药分子标记的检测将为临床患者的药物使用提供更精准的预测方法。 肺癌内科治疗团队坚持“个体化分子靶向治疗发展模式”：即根据患者具体情况，应用独特的个体化治疗评价体系，制定个体化的多学科综合治疗方案。针对每位肺癌患者，根据其肿瘤的分子分型特征，个体行为状态、个人意愿等建立“个体化”的治疗方案。对每个病人量体裁衣，设计出具有国际水平又针对个体特点的靶向精准诊治方案，让每一个病人在中心得到最佳且先进的医疗照顾。创立了“突变丰度”、“混合疗效”、“靶向治疗三种耐药模式”等指导临床实践的概念。近年来，肺研所外科团队成果迭出：杨学宁主任在肺外科管理中规范术前检查及手术流程，优化围术期康复治疗，开展高难度的ECMO下3-D胸腔镜气管肿瘤摘除、隆突成型、改良微创手术操作器械以及放疗科合作肺上沟瘤术中放疗。2016年7月，在“第三届中国胸外科菁英手术技艺大赛暨直通欧洲选拔赛”全国总决赛上，钟文昭作为南中国区腔镜肺切组第1名，登上全国决赛舞台并最终夺冠。2015年肺研所团队参加CSCO中日韩肺癌个体化诊疗大赛中国区冠军和中日韩总决赛冠军。目前科内包括聂强、廖日强、董嵩、江本元等6位主治以上医师在和心血管外科联合开展高难度手术、EBUS、磁导航支气管内镜诊断、术中流程化管理、肺部小结节精准定位、肺部结节人工智能诊断等方面各有建树。肺研所团队作为主要研究者，牵头多项围术期治疗多中心随机对照临床研究，如CSCL0201、CSCL0501、CTONG1103、CTONG1104已经或即将公布最终10年以上随访结果。值得一提的是，就在2017年6月，吴一龙教授在ASCO年会最大的报告厅就淋巴结转移患者术后治疗研究ADJUVANT临床研究做了肺癌专场的开场口头报告，改变肺癌外科术后治疗临床实践。放疗科以“精确放疗技术”为发展方向，开展体部立体定向放疗，已运用于肺癌、直肠癌、前列腺癌中；以国际AAPM协会规范为标准加强质量管理及质量控制，确保放疗整体治疗水平及治疗精度。在省内率先开展可移动式低能X线术中放疗技术，探索IORT在可手术肿瘤治疗中的价值。在临床已经运用于早期乳腺癌、肺上沟瘤的治疗。值得一提的是，肺尖癌术中放疗研究结果在德国曼海姆术中放疗会议上进行口头汇报并获会议最佳摘要奖，并在曼谷亚太术中放疗会议中作为大会主题发言。图：肺研所大家庭经过多年的发展，肺研所已经形成临床研究与转化性研究并重的学术体系：以临床研究为导向，促进本所临床用药和诊疗技术的先进性。设备先进的实验室为基础研究向临床实践的转化提供了良好的技术平台基础，不断将先进的分子遗传学测试转化应用于临床药物选择，提高了肺癌治疗疗效。未来，肺研所还将致力于提供诊治及预防预测全方位的临床服务：工作重点不仅限于“治已病”，还要“治未病”。为肿瘤患者提供筛查、防癌体检等早发现、早诊断、早治疗、早康复的优质服务。目标是能够形成肺癌预防、治疗、康复、患癌或癌症复发风险评估相结合的“一站式”服务机构。本次获奖是肺癌研究所团队精益求精的展示，更体现了其在肺癌全程管理和多学科治疗领域的厚积薄发，期待这支诊疗和科研为一体，内外放疗科并举的肺癌精锐团队的成果，能更好回答肺癌诊疗的问题，推动肺癌治疗理念进步，解除病患的痛苦。

完全病理缓解pCR猜不到[耶]这是一个外地患者，从去年大概10月份确诊为晚期肺癌，孤立性的骨转移，在外面穿刺证实是肺鳞癌，于是做了免疫联合化疗六个周期，后面免疫维持了四个周期左右，但出现了免疫相关性肺炎停止免疫治疗，到了今年九月份左右，治疗空窗了大概有大半年的时间。复查了pet，发现骨头病灶基本没有活性，但是肺部病灶跟四月份相比，从一个空洞的病灶逐步变实，初步考虑可能在缓慢进展的阶段，而且目前寡残留的状态，决定行肺楔形切除➕区域淋巴结清扫。有意思的是，术后病理提示病灶是完全缓解的状态，也就是没有发现活性肿瘤细胞，各站的淋巴结也没有发现转移。之前对于免疫治疗患者，我们同样发现这样的现象，即使病灶有在增大或者变实，依然可能是免疫细胞的聚集所导致而并非肿瘤进展。

最近有两个很典型的病例，我觉得刚好可以回答很多患者想问的一个问题，我这个肺部结节从什么时候开始长得这么大的？这两个患者从去年到现在做了四次的CT，可以看到结节都在不断地长大，但其实结节增长的速率并不是恒定的，从前面的缓慢增长到后面的速度会越来越快，有点像我们开车，一开始的增速是慢的，后面的增速就越来越快

今天WCLC第一天，参加中国CSCO-IASLC联合专场1，目前肺癌10大靶向驱动基因，未来会越来越多，单个基因逐个逐个检测的时代已成过去式2，液体活检基因检测是趋势，但前提是技术需要优化，可靠！3，不仅仅是NGS，全基因组，转录组的检测可能也会成为临床检测手段。4，未来，肿瘤可能不再以起源部位划分，而是以分子基因驱动划分＃学术会议[话题]＃＃WCLC[话题]＃＃广东省肺癌研究所[话题]＃

近期，国家卫生健康委办公厅关于印发肺癌筛查与早诊早治方案(2024年版)，这是一个官网通知，内容简单有效。首先，里面定义了肺癌高危人群，年龄≥50岁，且符合以下任意一项者:(一)吸烟包年数≥20包年，包括曾经吸烟≥20包年，但戒烟不足15年。注:吸烟包年数=每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数。(二)与吸烟人群共同生活或同室工作≥20年。(三)患有慢性阻塞性肺疾病。(四)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘等)至少1年。(五)有一级亲属(父母、子女以及兄弟姐妹)确诊肺癌。所以，50～74岁的人群，之前从未诊断肺癌，有任何一个高危因素，就应该做肺癌早筛。而方案中明确筛查的方式只有一种，那就是胸部低剂量螺旋CT（LDCT）！它的剂量只有普通CT的1/3到1/4。方案中明确说明不推荐使用胸部X线检查、MRI检查、PET-CT检查、生物标志物检测等进行肺癌筛查。

今天这个患者是一位可爱的老太太，肺腺癌术后9个月左右。术后一直恢复不错，每次来复查都很开朗。几天前回来复查，就发现了这个脑部孤立病灶，位于左侧基底节区，T2高信号，影像科考虑转移可能大。跟家属沟通后，建议先靶向治疗一个月复查看看。好在老人家吃靶向药后，副作用不大，只有一些皮疹，范围不大。 吃药1个月复查后，我就纳闷，这个病灶怎么一动不动，没增大也没缩小。再请教了影像科主任，他认为这个病灶的特征，很难用其他良性诊断来考虑，认为转移可能大。针对脑部孤立病灶，我建议患者加做放疗伽马刀。但我心里还是有点嘀咕。

今天门诊一个病人，MRD阳性后的处理！这是一个IA2期肺癌根治术后患者，术后基因检测提示EGFRL858R突变，术后方案按指南定期复查，这个病人还同时入组了我们术后MRD真实世界研究。2023年底出现MRD阳性，阳性基因为EGFRL858R0.6%，TP530.3%。于是启动靶向治疗，服用药物3个月后复查MRD，发现突变的基因数目从原本3个减少至1个，丰度也从原来的0.3%降低至0.01%。于是继续吃3个月左右，MRD转阴。这个病例我思考了两个点：第一，这个患者用药后MRD改变不是直接转阴，这让我确确实实地感受到药物治疗的效果，也更加明确了，这个患者的MRD阳性是真阳性。第二，这个患者本身是IA2期，如果回过头来看，从手术后就开始靶向治疗，和现在开始靶向治疗的结局会不会有所变化。

使用的是RaDaR技术，根据肿瘤组织定制化～48个位点作用进行多重PCR追踪检测。   在2022年<AnnOncol>就发表了RaDaR在肺癌术后的监测数据，当时入组88例早中期肺癌根治性切除术后患者（I期49%，II期28%，III期23%），总共分析了363个外周血样本。基线血ctDNA阳性率来说，I期24%，II期77%，III期87%；中位Tumorfraction0.042%，63%低于0.1%，36%低于0.01%。术后预后方面：LandmarkRFSHR=14.8，LongitudinalRFSHR=9.81，中位提前212天发现疾病复发。首先包括随机前的基线血，也就是术后辅助治疗前。在术后3年内，每12周抽一次血；术后3-5年，每24周抽一次血；术后5年后，每52周抽一次血。MRD阳性定义为ctDNA检测到至少1个位点突变。如果基线是阳性，经过靶向治疗后，前2次随访血（24周内）达到阴性，则为MRD清零。MRD分析集中，基线血阳性率为8%。右边则是根据不同分期及有无接受辅助化疗进行分组，可以看到IB期患者全部基线血都是阴性；而II期中如果接受化疗了，只有1%为阳性，没有化疗的则是7%；III期患者中有化疗的8%，没有化疗的5%。进一步分析基线血ctDNA阳性的18名患者：  5例是奥希替尼组，4人（80%）在接受靶向治疗后可以达到清零，从上面的时间轴来看，那1例达不到清零的患者，大概在靶向治疗1年半的时候复发了。而另外4例清零患者中，1例是短暂清零，术后24周后就转阳了，也很快复发；另外3个都达到术后3年内长期清零，但在停药后都转阳了，确实唏嘘。  另外13例都是安慰剂组，从时间轴来看，这些患者无一例外都复发了，但有2例都经过比较长的时间（接近或者超过2年）才复发，而其他都在术后1年内复发。这个结果是最为重要，灵敏度65%，特异度95%，阳性预测值PPV91%，阴性预测值NPV78%！所以从这个结果来看，RaDaR技术是更为看重真阳性的问题，特异度保持一个不错的水平。但是灵敏度65%确实让我们有点失望，中位提前4.7个月。在分析之前，我一直想着，应该MRD的PPV会差一点。因为当我们进行术后辅助靶向治疗过程中，出现MRD转阳后，肿瘤的影像学复发时间其实是比较难琢磨的，有可能处于肿瘤压制状态。 但结果出来反而相反，PPV的表现远远优于NPV。  其实我认为不同MRD技术的侧重点、核心算法逻辑是有所不同的，RaDaR技术无论是过去AnnOncol还是这次ADAURA分析，都体现出其对于真阳性的高把握度，因此据此开展升阶治疗更为合适。

#肺部磨玻璃结节严重吗?# 磨玻璃结节发生率其实是很恐怖，可能随便拉10个人查低剂量ct，都会有3，4个偶然发现，但其中90%以上的磨玻璃影或者磨玻璃结节都不需要处理。磨玻璃结节其生长行为我们一直称之为惰性，也就是它的发展很缓慢，所以我也常和病人解释，这就像息肉。对于磨玻璃结节，我觉得无论是病人还是家属，我们都清楚知道三点就好：1，一般8mm以下磨玻璃结节不需要处理2，一半以上患者肺部都存在多发，但并不是多发就比单发更为严重，只是干预的时候需要更加谨慎3，最重要是变化！处不处理，手不手术，最重要是随访观察到有增大或者密度增高如果你已经手术了，病理是原位或者微浸润，你也大可不必紧张，因为切了等于治愈。