广东省人民医院肺外科科普号

今天完成了一例比较独特的流域楔形切除！患者是一名40多岁女性，发现右下肺静脉旁一个混合密度结节，9mm左右，密度偏高，决定手术切除。这个患者的手术方案肺叶切除觉得还是可惜，于是尝试了流域楔形切除。根据三维重建，结节上下方刚好有一条很小的静脉分支，于是分别仔细地游离出来，离断后，通过ICG荧光就发现了流域地形图，尽量充分游离后楔形切除，冰冻提示腺癌，切缘阴性，区域淋巴结也是阴性。

第19期中国胸部肿瘤大会诊，来到湖北恩施讨论了两个高难度病例：1，EGFR突变多线治疗后，经历了奥希替尼，赛沃替尼，局部放疗，全脑放疗这个病例从c-MET过表达病理判定标本，临床上什么时候用EGFR和MET抑制剂联合，什么时候单用，再到最后面是否重新靶向治疗再挑战，讨论过程确实精彩。2，双肺多发结节手术后，外周血MRD阳性处理这是一个很有特点的病例，从手术指证到治疗决策都挺有争议，指南上是没有标准治疗，这时候应该如何决策，从MRD阳性进行性升高应该如何指导下一步治疗？

今天完成了两个楔形切除和一个肺段切除随着磨玻璃结节的体检越来越多，CALGB140503和JCOG0802两项研究结果，2cm以下肺癌结节，没有淋巴结转移，是可以考虑亚肺叶切除。#全民肺结节##得了结节怎么办##什么是肺癌##广东省肺癌研究所#

这是一个晚期ALK患者，当时双肺转移，伴有胸腔积液，经过靶向治疗后，双肺转移瘤消失，剩余左上肺残留病灶，进一步手术切除，神奇的疗效：术中看到胸腔积液还是有的，淡黄色清亮，细胞学提示未找到可疑癌细胞，术后大病理提示达到完全病理缓解，也就是切开来的肿物以及淋巴结都没找到活性肿瘤细胞！#广东省肺癌研究所##ALK#

44岁男子，体检发现肺结节。该男子不吸烟，没有咳嗽、咳痰等肺部症状，单位组织体检，发现右肺一个小结节，直径接近5mm：小于5mm的肺结节都是低危结节，首选随访观察，一般低危结节每年复查一次就好。但这个结节有2个地方要重视：（1）中央有关小空泡征，仔细看箭头指的位置，里面有个小黑点。空泡征不止见于早期肺癌，良性病灶也可以见到，但概率不同：炎性结节出现率约5%，早期普通型腺癌约50-60%，而早期粘液腺癌结节估计在10%左右。（2）结节内有血管进入，看右图矢状位切面，下缘有一根很细的小血管进入结节。结节进入也不止见于早期肺癌，但如果进入后变得增粗、边缘模糊，要警惕恶性的可能。鉴于这2个特征，因此推荐他3-6个月复查（如果是老烟民，通常推荐3个月复查，烟草毒雾会让某些肺结节加速）。6个月后，他回来复查了CT：目测结节稍微有一点点增大，但测量直径仍为5mm，不能排除测量误差。他权衡了一下，选择胸腔镜手术切除，病理是浸润性肺腺癌，腺泡型（相当于中分化），清扫肺门及纵隔淋巴结未见转移。这种类型的远期治疗效果也非常好！5mm的肺结节，病理结果是浸润性肺腺癌，这种情况还是非常少见的。1、从1个癌细胞，长成晚期肺癌，大概需要多久？肺癌的发展速度是不一致的，有些幸运的“懒癌”患者，可以几年甚至十几年无明显进展，这种的不可怕；而有的肿瘤从很小时候就具备快速增长的能力，需要重点监控！我们搜索了最近3年的肺结节病例，找到两个速度最快的肺癌病例，我们来看看它俩的生长速度，了解查体的意义以及最适宜的查体频率。病例1：肺腺癌，3.5年这是一位70多岁老人，前列腺手术后定期体检，2016年基本正常，2017年右下肺出现4mm肺结节，2018年结节增大到5mm，之后隔了1年零9个月再次复查，结节增大到1.5cm，并出现分叶、毛刺等恶性征象，没有发生肺门、纵隔淋巴结转移，也没有远处转移。这是一个肺腺癌结节，从1个癌细胞长到1.5cm，用了大概3.5年；早期比较慢，长到5mm用了20个月，从5mm长到1.5cm，用了21个月。注意：这几乎是最快的速度了！绝大部分肺结节的增长速度，要慢于这个速度！病例2：肺鳞癌，3年零10个月68岁老人，老烟民，因为冠心病住院，首次胸部CT看不到明显异常，之后逐渐出现肺结节：在9个月时间里长出3mm肺结节，又隔了13个月，增大到8mm，之后再过了8个月，结节却萎缩变小了一点（大约7mm）。随访过程中逐渐增大的肺结节，要提升危险等级，积极处置。有的肺结节暂时性缩小并不提示良性，之后过了1年零2个月，它猛然增大成一个不规则肿块，直径3cm，表面有分叶，并且牵拉胸膜了（下图）。一年多的时间快速增大，提示肿瘤已经进入加速期，这时候如果继续放任不管，肿瘤会展露凶残的真面目的！只过了2个月，肿瘤再次以肉眼可见的速度增大，并且发生了胸膜结节状转移（右图蓝箭头），病理穿刺是低分化肺鳞癌。在工作中发现，很多老烟民的肺结节，生长速度更快一些，似乎烟草毒素能为癌细胞提速。所以长期吸烟的人首次发现肺小结节，通常应建议患者复查间隔稍短一点，避免漏掉这种快速型结节。当然这种类型的很少！以上两个结节，病理分别是肺腺癌和肺鳞癌，都是在3年多的时间里从无到有，到浸润期。2、肺结节的平均生长速度是多少？肺结节平均生长速度这方面的数据，国内外都有不少，甚至对于肺结节的细节研究，国内很多医院做得很好，很多细节是领先国外的。肺结节的体积倍增时间（VDT）：指肿瘤体积增长一倍所耗费的时间(以月或天为单位计算)，代表肿瘤细胞的活跃程度和侵袭力。实际上对肺结节增长的判定有很多种方法，不同研究团队的数据有一定差异。大家可以化繁为简，参考下面这个数据：实性肺结节，平均倍增时间为149天；纯磨玻璃结节，平均倍增时间为813天；混合性磨玻璃结节，平均倍增时间为457天。对于实性肺结节，随访2年以上未见增大，良性可能大；对于磨玻璃结节，因为倍增时间长，随访时间要大于2年，甚至建议长期随访。其中磨玻璃结节中，结节的直径、混合磨玻璃结节中实性成分的大小、吸烟和既往有肺癌史，是结节生长的危险因素。3、检查发现肺结节怎么处理？（1）长径≤10mm的实性肺结节管理（2）长径>10mm的实性肺结节管理与诊治（3）亚实性肺结节管理与诊治（磨玻璃结节，包括pGGN和mGGN），pGGN为纯磨玻璃结节，又称非实性结节；mGGN为混杂磨玻璃结节，又称部分实性结节；（4）新发肺结节管理与诊治（5）多发性肺结节管理与诊治原则多发性肺结节建议单独评估每个结节，并筛选出优势结节（优势结节为最可疑的结节，其不一定是最大的结节）；多发性肺结节的处理，原则上应根据优势结节的情况采取相应临床策略。对于多发性实性肺结节，应考虑肺转移瘤、感染性肉芽肿（如结核、真菌）、非感染性肉芽肿等。PET-CT有助于判断转移性结节及其原发灶，对多发性肺结节诊疗有一定价值；且在绝大多数情况下，转移灶3个月内可以明显观察到增大。对于多发性亚实性肺结节，应考虑多原发肺癌、感染性炎症、非感染性炎症等。如病灶在3个月首次随访CT后无明显减小、变淡或吸收，应考虑多原发肺癌的可能性；但PET-CT对于多发性亚实性肺结节的判断有局限性。对于多发性肺结节进行分类和采取最佳治疗存在困难时，建议MDT。多发性肺结节影像表现及病理特征参考文献中国县域医院肺癌筛查共识编写专家组,中华医学会呼吸分会肺癌学组. 中国县域肺癌筛查共识（2020年）[J].中华医学杂志,2021,101(14):979-988.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20201130-03227.https://mp.weixin.qq.com/s/EgUh_B0fHppp8Nhix6ySiQ

结合三维重建和王群教授的解剖定位法先楔形切除左上肺前段的结节，送冰冻提示AIS不除外MIA 再打开斜裂后半部楔形切除背段上半部分，最后进行左上肺尖后段切除，避免术前定位，六个结节一次性搞定！

42岁男性不抽烟，陪同肺癌家人看病，不幸自己体检一下也发现肺部小结节，周一晚上做了荧光胸腔镜下左下肺外基底段切除，周二上午拔管，周三就出院了！[微笑][微笑][微笑][微笑][微笑]

这个患者三年前在北上广到处求医，PET/CT提示：左肺门肿块，双侧肺门，纵隔淋巴结转移，被认为是中晚期肺癌，后来辗转来到广东省人民医院肺癌研究所肺外科，我们做了超声支气管镜（EBUS）证实淋巴结是炎症性增生，后来做了胸腔镜左全肺切除手术，三年多了，一切正常，现在还在政府部门为人民服务呢！

非气管插管，不插尿管和胸管的肺部小结节切除手术这是一个善良的未婚女教师，无意中救了一只流浪猫，却在兽医的提醒下做了体检，竟然发现右肺上叶有个5mm的磨玻璃结节，整天生活在焦虑和恐惧当中，在网上咨询我，我让她定期复查即可，一年后复查略有增大，专门从浙江跑来广州找我，给她做了完全tubeless下的楔形切除术，术中病理AIS，上午手术，下午就自己下地活动了，居然还说做这个手术像蚂蚁咬了一下一样[允悲][允悲][允悲][允悲][允悲]