毛国顺医生的科普号

小儿毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的以毛细支气管为主的下呼吸道急性感染，多见于2岁以下婴幼儿，其中1～6个月的小婴儿最多见，以喘息、气促、三凹症为主要临床特点。临床上较难发现未累及肺泡与肺泡间壁的纯粹毛细支气管炎，故国内认为是一种特殊类型的肺炎，称为喘憋性肺炎。发病与该年龄支气管的解剖学特点有关。因微小的管腔易由黏性分泌物、水肿及肌收缩而发生梗阻，并可引致肺气肿或肺不张。 小儿毛细支气管炎可由不同的病毒所致。呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的病原，此外，副流感病毒（3型较常见）、腺病毒、流感病毒、呼肠病毒与鼻病毒均可引致毛细支气管炎，少数系由人肺炎支原体引起。 临床表现：常在上呼吸道感染以后2～3天出现持续性干咳和发作性呼吸困难。咳与喘憋同时发生为本病特点。症状轻重不等，重者呼吸困难发展甚快。体温高低不一，大多数不发热。由于肺气肿及胸腔膨胀压迫腹部，常易影响吮奶及饮食。喘憋发作时呼吸快而浅，常伴有呼气性喘鸣，呼吸频率约60～80次/分钟，甚至100次/分钟以上，脉快而细，常达160～200次/分钟。有明显鼻扇及三凹征。 毛细支气管炎并无特异治疗方法， 轻度毛细支气管炎有自愈倾向，严重者 也常常危及生命。目前雾化治疗是一种简单有效、副作用较少是方法。有缺氧表现时要及时给予氧疗。

近几十年随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，青春期发育开始的年龄越来越提前。医学上将女孩在8岁前，男孩在9岁前出现青春期（第二性征）发育称为性早熟。一、 性早熟的症状性早熟的症状女孩表现为乳房增大伴硬结、乳晕增大、色素沉着，阴毛、腋毛出现。男孩表现为阴茎和睾丸增大，腋毛、阴毛、喉结出现，声音变粗。另外，一部分儿童仅仅有乳房或阴毛的早发育，而无其他性征的异常称为单纯性乳房早发育或单纯性阴毛早发育，又称为青春发育变异。二、 性早熟的原因性早熟的原因很多，也很复杂，主要包括两个方面的因素，一方面是饮食和生活环境等外部因素，另一方面是自身的内部因素。饮食和生活环境对性发育的影响，首先是由于近10多年来经济的迅速发展，人们的物质生活水平有了很大提高，蛋白质摄入增加，甚至出现营养过剩，肥胖儿童。而营养过剩有助于性发育，有研究证实中度肥胖儿童易出现性早熟。其次，在一些食品、保健品和水果中，可能含有性激素或类似激素的物质，即环境激素，儿童经常使用这些含有激素的食品就容易出现性早熟。再次，物质生活水平提高的同时，精神文化生活也相当丰富，现实的环境使儿童有较多的机会目睹有关情爱的场面、画面和书籍，这对性发育也有促进作用。还有少部分儿童由于误服避孕药引起性早熟。这是因为家长未能将避孕药保管好，年幼儿童误将避孕药当糖吃，避孕药的成分就是性激素，导致性早熟。儿童自身的原因是由疾病引起的，这些疾病主要分布在三个部位：颅内、肾上腺和性腺（睾丸和卵巢）。颅内引起性早熟的疾病有肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑积水、脑外伤、颅内手术、颅内放疗和化疗等。肾上腺引起性早熟的疾病有肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生症等。睾丸引起性早熟的疾病有睾丸间质细胞瘤和家族性睾丸中毒病。卵巢引起性早熟的疾病有卵巢肿瘤和卵巢囊肿。另外，还有一些疾病如肝脏肿瘤、甲状腺功能低下等也可引起性早熟，只是较少见。一些药物如部分抗肿瘤药、异烟肼、酮康唑和性激素等也可引起性早熟。三、性早熟的预防虽然性早熟的原因很多，且很复杂，对于一部分性早熟还是可以预防的。首先针对饮食因素，应多样化，避免进食单一食物，尽量不用保健品或补品，保持营养均衡，避免肥胖。肥胖儿童应控制饮食，多运动，减轻体重。对于环境因素，目前在提倡及早进行性教育，让儿童和青少年了解性发育的同时，儿童应尽量少看对情爱描写较多的电视节目或书籍。家长应将避孕药保管好，放在儿童拿不到的地方。而对于继发于疾病或药物的性早熟预防，主要是在患这些疾病时或用上述有关药物时注意有无性征的提前发育，以便及早发现及早治疗。由于性早熟往往是某些疾病的首发症状，当发现性早熟时应及时到医院专科门诊检查，明确病因，及时治疗，以免耽误病情。四、性早熟的治疗若发现孩子有性早熟表现，首先要带孩子到小儿内分泌、遗传代谢病门诊就诊，由医生检查后明确诊断，再进行针对性治疗，不可盲目治疗。一般假性性早熟（如单纯乳房发育）可服用中药治疗，若为真性性早熟，需要西药治疗，或中西药结合治疗。

诊后需要咨询的家长们请注意：1：请您提供孩子的年龄，因为不同的年龄诊断及治疗均有差别。2：请您提供孩子的详细病情及化验检查，有的家长打字慢或不想打太多的字，这里给您提供一个小窍门：您可以把就诊时医师写的病历及化验单拍照上传，这样及提供了详细的资料，有避免了您打字的烦恼。3：您有问题可以随时咨询，但我不能保证随时给您解答，因为我还有工作要做，但我会尽量在每天中午及晚上，利用我的休息时间给您解答，所以紧急问题还请您去医院面诊或电话咨询，不便之处还请见谅。

目前，阜阳市全年均有手足口病散发，但2-3月份天气逐渐转暖后，发病率逐渐增加。单纯表现手、足、口腔皮疹，如果不伴有发热，一般问题不大。但要警惕有些患儿并没出现皮疹，仅仅表现为发热不退，这时诊断非常困难，甚至化验也难早期诊断。这部分患儿有些可以快速发展重症，死亡率非常高，那么这些患儿有哪些表现让我们引起重视呢？如果患儿有高热不退、频繁呕吐、精神不好、易惊、抖动、站立不稳等症状，那么家长及医生就要重视了，即使不伴有皮疹，也要考虑是由肠道病毒EV71引起的重型脑炎可能，及时住院观察。

儿科专家、专科门诊安排时间人员星期一二三四五六七上午刘晓琳（专一）张芳军（专一）毛国顺（专一）张琍（专一）毛国顺（专一）张琍（专一）岳利萍（专一）叶玉兰（专二）孙素欣（专二）岳灿（专二）李亚彬（专二）岳灿（专二）岳灿（专二）赵敏（专二）张琍（专三）赵永（专三）岳利萍（专三）叶玉兰（专三）郭玉淮（专三）李亚彬（专三）孙素欣（专三）下午刘晓琳（专一）张芳军（专一）毛国顺（专一）张琍（专一）赵晓峰（专一）张琍（专一）岳利萍（专一）叶玉兰（专二）孙素欣（专二）岳灿（专二）李亚彬（专二）岳灿（专二）赵敏（专二）赵敏（专二）张琍（专三）赵永（专三）赵敏（专三）赵敏（专三）赵敏（专三）李亚彬（专三）孙素欣（专三）陈炎陈炎陈炎陈炎具体人员以当日上班人员为准

小孩子容易发生呕吐、腹泻，其带来最大的危害是导致脱水。那么脱水有哪些表现呢？脱水的症状和体征表现为：尿少或无尿，精神萎靡、皮肤弹性差、眼窝凹陷、前囟门凹陷、口唇粘膜干燥、烦渴欲饮等。预防和治疗脱水的最方便的方法是口服补液，只要患儿能喝下去，则能和多少就给多少，但需要注意的是，和普通白开水不好，易造成电解质紊乱，一般最好服用低渗口服盐Ⅲ（市售的一般为一代产品，渗透压高，可加重腹泻），该液体可以预防和纠正脱水，而且由于渗透压低，可以减少大便次数，但是对于呕吐频繁，不能口服进水的小儿仍要及时静脉补液。

被蒙综合症，目前还没有统一命名，有人称之捂热综合症、被蒙-脑缺氧综合症，目前儿科学教科书还没有收录此病，因为编写教课书的多为大城市大牌专家，而在大城市很难见到此病。此病我们皖北地区农村常见，多发生于3~4月以下小儿，因为冬季天气寒冷，而此地区又不属于供暖地区（南方地区不发生，因为那儿天气热；朝北地区也不发生，那里虽冷但有供暖），部分家长把孩子包裹很紧，又捂在家人睡觉的大被子下面睡觉，这样常常造成孩子高热、脱水、昏迷、呼吸衰竭等，死亡率、后遗症率很高。其特点表现为孩子睡觉前很健康，到半夜或天明时家长发现孩子呻吟、高热或体温不升、脱水、休克、呼之不应、抽搐、呼吸不规则、呼吸困难等，严重者家长醒来发现孩子已死亡。因此，提醒广大家长朋友，对于家庭有小婴儿者，如天气过冷，可应用取暖设备如空调、电油汀等（用炉子取暖一定要注意防止煤气中毒），千万不能包裹过紧、过厚，更不能给孩子蒙着头睡觉。

维生素K广泛存在于动植物中，而且肠道微生物还可以合成一部分供机体利用，因此，一般正常人很少发生维生素K缺乏。但是，现在发现有的新生儿在出生时或满月前后，会出现颅内出血。造成这一现象的原因，一是孕期母体供给维生素K不足；二是新生婴儿的肠道在出生几天之内是处于无菌状态，故不能由微生物合成维生素K；三是初生儿血浆中的凝血酶原水平很低，在正常条件下，出生数周以后才升高到成人的水平。因此，对于胎儿或新生儿来说，母亲的维生素K营养水平直接与孩子的维生素K水平有关。但是，人奶中维生素K含量很低，远远低于牛乳，对于母乳喂养儿，从新生婴儿在出生头几天至2~3个月容易发生维生素k缺乏，严重者导致颅内出血。90%以上的维生素K缺乏出血是发生在母乳喂养的婴儿中。一旦发生颅内出血，有较高的死亡率和至残率，因此，预防至关重要。在农村地区，由于风俗习惯的影响，产后妇女不允许吃蔬菜，使乳母维生素K的供给不足，因而在这些地区更易发生新生儿颅内出血。为了保证新生儿充足的维生素K水平，保证母亲分娩时顺利、健康，孕妇在孕晚期及月子里，应注意适当摄入动物肝脏及绿叶蔬菜等富含维生素K的食物。对所有新生儿在出生后1小时内即预防性注射1毫克维生素K。近年来多数科学家认为口服和肌肉注射维生素K有同样的效果，从而避免了注射的痛苦和副作用。另外，也可在分娩前24小时内给孕妇肌肉注射10毫克维生素K。对母乳喂养儿，在生后一个月时，可以在给予一剂维生素k。

生长激素激发试验意义生长激素激发试验的相关知识一. 生长激素的分泌与调节特点：脉冲式分泌,与年龄相关，青春发育中期分泌脉冲幅度最大，分泌量最多。频率：间隔约3～5小时，约8个脉冲/日。高峰：睡后一小时分泌达高峰，分泌量是一天总量的一半以上。阜阳第一人民医院毛国顺蚌埠市第三人民医院儿科叶晓琴生长激素释放激素（GHRH）生长激素释放抑制激素（SRIH）中枢神经系统通过多巴胺， 5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经递质调控GHRH和SRIH的分泌。二. 做激发试验的原因：1. 生长激素在体内呈峰值分泌，平时值很低（0～5ng/ml都是正常），只是在夜间深睡眠时出现3～5个高峰（夜间采血孩子可能会醒，且时间长采血次数需更多，因而不采用）。2. 随机采血无法检测到峰值水平，它不象甲状腺激素之类的这些平时在血液中浓度是恒定的激素，随时采血就可以检查。3. 只查平时值无法反应生长激素是否正常.三. 生长激素激发试验方法：1. 于清晨不运动及空腹进行。 激发实验前一晚开始禁食及水, >2岁儿童至少空腹8小时,<2岁婴幼儿至少空腹6小时 。试验全过程禁食。2. 按照生长激素缺乏症的诊疗规范，必须是分别做两种药物的生长激素激发试验（避免一种药物做激发试验有15%的假阳性）；3. 激发试验药物：联合用药(胰岛素、可乐定、精氨酸、左旋多巴等药物中选两种)4. 激发试验给药途径:口服和静脉; 分别采用口服和静脉两种用药方式，可减少因消化吸收原因影响口服药迅速起作用的可能。5. 激发试验采血时间及次数: 给药前采血一次测定基础生长激素值;给药后30、60、90、120分钟分别采血测生长激素水平;6. 生长激素激发试验结果判断：任一次GH峰值≥ 10ng/ml为正常;GH峰值 < 5ng/ml为完全缺乏;5ng/ml < GH峰值 < 10ng/ml为部分缺乏;（这里的完全性缺乏是区别于部分性，并非是体内完全没有生长激素）GH激发试验是目前诊断生长激素缺乏性矮小（GHD）的主要手段.四. 激发试验出现问题解析：1. 孩子做激发试验为什么出现头晕现象？答：因为可乐定有降压作用，不少小孩觉得头晕，这都是正常现象，休息休息，躺躺就可以缓解。2. 采血过多会不会对孩子的身体产生伤害？答：其实不必担心，我们采血总量不超过15ml，人体的脾脏就是用来破坏成熟红细胞，每天破坏30ml左右，我们抽了血之后，脾脏就会代偿性的少破坏一些。

特发性矮小诊治的进展特发性矮身高（特发性矮身材）儿童诊断与治疗共识声明生长激素研究学会、劳森-威尔金斯儿科内分泌学会、欧洲儿科内分泌学会研讨会摘要目的：我们的目的为概述特发性矮身高儿童(ISS)（特发性矮身材）处理的重要进展。参加者：邀请该领域32名权威人士参加。证据：由广泛的文献评论和临床经验获得证据。共识：参加者评审评论讨论概要、投票，并对文件的每一段达到多数决定。结论：根据生长学，ISS定义为身高低于-2 SDS分值（SDS），并由儿科内分泌学家进行包括有GH刺激实验的全面评价而无疾病表现。对ISS儿童不必要磁共振成像。ISS可能是社会心理问题的风险因素，但罕见真正的心理病理疾病。在美国和7个其他国家管理机构批准了矮于-2.25 SDS的儿童以GH治疗（剂量达到 53ug/kg·d），而在其它国家则提出了较低的界值点。在男性ISS，芳香化酶抑制剂增加了预测的成年身高，但尚无成年身高的数据。心理学咨询应作为激素治疗的辅助手段。预测的成年身高可能不准确，并非GH治疗的绝对标准。儿童身高越矮，越应考虑给以GH治疗。对GH治疗生长反应良好的，第一年身高SDS增长应在0.3-0.5 SDS以上。由于GH治疗（平均持续4-7年）ISS儿童成年身高的增高在3.5-7.5cm。生长反应高度可变。IGF-I水平可能有助于评价顺应性和GH敏感性，IGF-I水平持续性升高（>2.5SD）提示应考虑减小GH剂量。以GH治疗ISS儿童的安全性与其它GH适应症相似。关键词：CDGP, Constitutional delay of growth and puberty，体质性生长和青春期延迟;阜阳第一人民医院毛国顺GnRHa, GnRH analog，GnRH类似物;ISS, idiopathic short stature，特发性矮身高;SDS, SD score SD分值.文章作者： P. Cohen, A. D. Rogol, C. L. Deal, P. Saenger, E. O. Reiter, J. L. Ross, S. D. Chernausek, M. O. Savage, and J. M. Wit （2007年ISS共识研讨会参加者代表） 作者单位： Department of Pediatric Endocrinology (P.C.), Mattel Children’s Hospital at University of California, Los Angeles, Los Angeles, California 90095; Department of Pediatrics (A.D.R.), University of Virginia, and ODR Consulting, Charlottesville, Virginia 22911; Endocrinology Service (C.L.D.), Sainte-Justine Hospital, Montreal, Quebec, Canada H3T 1C5; Department of Pediatrics (P.S.), Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York 10467; Baystate Children’s Hospital (E.O.R.), Tufts University School of Medicine, Springfield, Massachusetts 01199; Department of Pediatrics (J.L.R.), Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania 19107; Department of Pediatrics (S.D.C.), University of Oklahoma Health Sciences Center, Oklahoma City, Oklahoma 73104; Centre for Endocrinology (M.O.S.), the London School of Medicine and Dentistry, London E1 2AD, United Kingdom; and Department of Pediatrics (J.M.W.), Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands 录入日期： 2010/2/26 文章摘自金硕软件 矮身高是儿科内分泌学家及其它医生接诊儿童中最普遍关心的问题之一。对于严重矮身高儿童必须要考虑多种疾病状况，并予以排除。然而，大量这样的儿童无法有明确的诊断，而分类为特发性矮身高（idiopathic short stature, ISS)（特发性矮身材）。2006年，生长激素研究学会（Hormone Research Society）和劳森-威尔金斯儿科内分泌学会（Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society）、欧洲儿科内分泌学会（European Society for Pediatric Endocrinology）一致同意组织国际研讨会。该研讨会于2007年10月17-20日在加拿大的桑塔-莫尼卡召开，回顾与评论关于ISS儿童评价与处理的现有证据。研讨会邀请了该领域的权威专家，包括所有国际儿科内分泌学会的代表参加会议，以提出共识文件。会议也邀请了生长激素研究学会工业支持者派代表参加会议。这些代表参加了所有提出共识文件的讨论，参加了介绍共识声明的会议，但是不参加声明的写作和表决。应用以前关于成年和儿童GH缺乏诊断与处理共识声明所采用的工作模式，研讨会参加者确定了关键性问题，整合了处理ISS儿童临床实践建议，得出了该综合性的共识声明。在研讨会前组织委员会准备了两篇讨论文件，一篇关于ISS儿童的评价，另一篇关于ISS儿童的处理，这两篇文献已经分别发表，请读者阅读以详细了解。研讨会执行严格的分组讨论和关键问题评审的体系，写作组将小组报告和讨论总结写入共识草案，在最后一天全体与会人员出席的讨论会上进行仔细和评论性的讨论，对文件的每一段，请与会者（工业界代表除外）投票，根据大多数代表的意见决定。经过润饰的草案发放给与会者以补充注释，签名同意最后版本。定义与流行病学 ISS（特发性矮身材）定义为个体身高低于相应人群、性别、年龄平均身高以下2 SD分值（SDS）以上，并无全身性的、内分泌的、营养的、或染色体异常证据的疾病。特别要说明的是，ISS儿童有正常的出生体重，GH分泌充足。ISS描述的是异类人群，由许多目前尚不能确定矮身高病因的儿童所组成。估计约60-80%身高≤-2 SDS的矮身高儿童符合ISS的定义。ISS定义包括了体质性生长、青春期延迟（constitutional delay of growth and puberty, CDGP)和家族性矮身高儿童。这类儿童的发生率取决于社会经济环境，而且不管社会阶层如何，男孩矮身高的失能感觉都大于女孩。和有明确矮身高病因的儿童（例如，乳糜泻疾病、炎性肠道疾病、幼年慢性关节炎、GHD或GH抵抗、甲状腺机能减退、库欣氏综合症，等等）一样，形态异常表型的儿童，例如骨发育异常或特纳综合症，以及出生体重和身长为小于孕龄儿的儿童应当由ISS诊断类别中除外。次范畴化 应当主要根据生长学标准，次范畴化ISS。主要是区别有矮身高家族史而身高在父母靶身高预期范围之内的儿童和矮于父母身高的儿童。虽然父母身高中值普遍应用Tanner的方法（父母身高平均数±6.5cm）计算，但使用修正的靶身高SDS估价更为准确，其计算方法为0.72×父母身高中值SDS平均数，靶身高的下限为修正的靶身高减1.6 SDS。人们通常认为ISS儿童达到的成年身高低于父母的靶身高。 ISS也应以有无骨龄延迟分类，以说明生长和青春期延迟的概率。次范畴化可能有助于预测成年身高，成熟延迟的儿童预测成年身高更高，无矮身高家族史的矮儿童的成年身高一般矮于靶身高。矮儿童的评价 矮儿童的评价总是首先仔细查看病史，包括家庭的和过去的病史，并进行全面的身体检查，包括表型特征、身体比例和青春期发育等级。要特别注意近亲的可能性、父母青春期出现时间以及第一和第二级亲属的身高。应当回顾出生史，检查是否有胎儿期生长异常、围产期并发症，搜集有关过去疾病或慢性疾病的症状、使用的治疗药物、营养状态、社会心理和认知发育的资料信息。应当估价儿童及其父母对问题的领悟能力以及担忧程度。要尽一切努力获得所有以前生长测量数据，并绘画在生长图表上。对于不足5岁的儿童，世界卫生组织推荐使用最近发表的生长曲线；对于较大年龄的儿童最好使用特定种族的生长图表。对于收养的发展中国家的儿童，对第一代应使用原国家的生长图表，其后代则使用收养国家的标准似乎更为合适。身体检查应当首先定量生长不足的程度以及使用指距、坐高或上下肢节比例、体重指数（BMI）评价生长的均衡性，对4岁以下儿童应测量头围。就像应寻找慢性疾病或内分泌疾病症状一样，要查找是否存在预示综合症诊断的形态异常特征。筛选试验和初步诊断试验 对病史和身体检查未提示特定诊断的病人，需要进行实验室筛选试验，包括全血球计数、红血球沉降率、肌酐、电解质、碳酸氢盐、钙、磷酸盐、碱性磷酸酶、白蛋白、TSH、以及自由T4和IGF-I水平。也建议筛查乳糜泻。对于所有矮身高病因不清的女孩，以及生殖器异常的矮小男孩都要检查核型。应当拍摄骨龄X线片并由专家阅读，这样做能够说明儿童所剩余的生长潜力，缩小鉴别诊断的范围。对于怀疑骨发育异常的病人，例如身体比例异常或身高SDS低于父母身高中值SDS很多的儿童，应当做骨骼检查，并由骨紊乱专家读片。GH-IGF轴的调查分析 在做出ISS诊断前必须排除GHD。排除GHD需要临床和生物化学评定，因为一次试验或一组试验不可能确定GHD。对病史和身体检查符合的、或有低生长速度的、或有低IGF-I水平的病人要进行GH试验。大部分专家一致认为身高矮、生长速度正常、无骨龄延迟、以及血浆IGF-I水平在年龄平均数之上的病人无需做GH实验。少数专家建议不管IGF-I浓度如何都要继续做GH实验。所使用的GH刺激物的选择依不同国家而定，类似于性类固醇的选择决定。对符合临床GHD标准的儿童，传统上使用GH峰浓度<10mg/ml来支持诊断。目前，正在推行新的GH参考标准，可能需要下调正常值的下限。另外，测定方法的变化也影响GHD诊断界值点的选择。GH自发分泌（夜间或24小时谱）的测量不适合作为GH状态的常规评价，相反，强烈建议应用IGF-I水平作部分估价。IGFBP-3对于评价矮身高的帮助很小，除非是3岁以下的儿童，因在3岁以下低水平的IGFBP-3有助于GHD的诊断。在临床中，可靠的测量性能和适当的标准化数据是成功应用GH和IGF-I的关键。在目前商业性和内部测定方法所测量的GH和IGF-I值及其解释有宽大的可变性，反应了不同测定的方法学以及正常数据的适用性问题。在矮身高儿童的评价中，对于已经证实GHD的儿童，或是怀疑颅内损伤的儿童要做下丘脑-垂体磁共振成像。如果诊断为ISS，则不需要做磁共振成像。虽然已清楚地了解矮身高儿童存在GH敏感性的可变性，但是，即使IGF-I生成试验能够证明严重的GH不敏感性，而对于较轻程度的不敏感性尚不能检测。应当努力通过制订更好的正常标准数据来改善诊断功效，并鼓励研究可供选择的GH敏感性指标。遗传学检验 在需要特定遗传学鉴别诊断矮身高的情况下（例如Noonan综合症或GH不敏感综合症），应该检测相应的基因。现有在线的资源，例如Genetest(www.genetests.org)，等同于完成这些检验的实验室。虽然不必对所有ISS儿童都进行SHOX常规分析，但对具有类似SHOX单倍体不足临床表现的儿童都要考虑SHOX基因分析。ISS的社会心理学后果 根据目前现有资料，难以概括矮身高对社会心理适应性的影响。矮身高可能是社会心理学问题的风险因素，例如社交的不成熟、幼儿化、自尊心低，和被欺凌，特别是在那些被归类于要进行评价的儿童。对矮身高的适应性个体间差异很大，对矮身高儿童的影响可能随几种风险和保护性因素而不同，包括父母的态度和主流文化的看法，矮身高儿童可能频繁经受应激，但真正的心理病理疾病非常少见。总之，临床和人群研究表明，大部分矮身高儿童的机能在宽大的正常范围之内。但是，应当注意到，极端矮身高（< -2.5 SDS）儿童的研究尚不充分。ISS儿童处理的道德原则 ISS儿童的诊断和治疗应当在儿科内分泌学家的主导下进行，处理决定应当有证据基础。儿童的利益是应关注的最重要问题。我们必须劝阻那些认为较高的身高必然使生活质量正向变化的期待。促进生长的的措施应当是有效的，并应考虑到风险、益处和可供选择的治疗方案，包括咨询服务。治疗必须包括连续的有效性和安全性评价、改变治疗的选择、剂量策略、以及在生长反应差时、或达到合意的身高、或青少年不同意再治疗时终止治疗。治疗的主要目的是达到正常的成年身高，所要求的第二个目标是在儿童期达到正常身高。医生有责任与儿童家庭讨论，这些讨论必须包括诚实和现实地估价身高增长的治疗期望和治疗结果的可变性。ISS儿童处理的标准生长学的 考虑治疗的身高标准根据地理区域和临床参数而不同。在美国和7个其他国家，管理机构批准低于-2.25 SD(1.2th百分位数)的儿童以GH治疗。本共识讨论组的观点认为，身高低于-2至-3 SDS范围内的儿童应当考虑GH治疗，在决定开始治疗时要考虑儿童的年龄，5岁到青春期初期是开始治疗的最佳年龄，在大部分关于ISS儿童GH治疗的研究中所调查的儿童年龄在3-4岁以上。生物化学的 尚无公认的ISS开始GH治疗的生物化学标准。心理学的 临床医生应评估儿童矮身高的程度和应对能力。一般情况下，对自己身高无忧虑的矮身高儿童，建议不予治疗。换句话说，对于因矮身高而蒙受损害的儿童，临床医生才可能考虑医学的和心理学的干涉。对这样的儿童进行GH治疗的心理学益处尚未得到证实。但是在这类儿童以robust measures 证实GH治疗的心理学价值仍然难以理解，至少部分是由于定量后果的缺陷。GH治疗供选方案的作用合成类固醇 几项对照研究曾经证明氧雄龙在短期内增加身高速度，但未显著增加预测的或测量的成年身高。低剂量的睾酮治疗引起短期线性生长加速，而骨龄的增长很小或未增加，成年身高潜力下降很小。虽然这两种药物在轻度至中度矮身高(>-2.5 SDS)的CDGP有作用，但睾酮最适合于成年身高预测在正常范围内的CDGP男孩的治疗。氧雄龙具有口服的优点，但具有弱雄性和带来肝中毒远期风险的缺点。IGF-I 在美国、日本和欧洲，批准IGF-I用于GH分泌正常而严重IGF缺乏（或GH不敏感性）矮身高的治疗。在对GH治疗无反应的ISS儿童，IGF-I治疗是理论上的选择；然而在这一人群的有效性和安全性尚缺乏资料。GnRH类似物(GnRHa) 已经证明，在两性别仅以GnRHa治疗对成年身高增高的影响小而可变，一般不予推荐。GnRHa潜在副作用的问题已经引起关注，包括对短期骨矿物质密度和对延迟青春期的心理学后果的影响。但是，如果应用GnRHa至少3年，GnRHa与GH结合有潜在的治疗价值。芳香化酶抑制剂 在雄性激素存在情况下，芳香化酶抑制剂可能促进生长，然而由于雌性激素生成受到抑制而减慢骨龄增长。在男性ISS，已经证明增高预测的成年身高，但尚无成年身高的数据。在女性ISS，应用芳香化酶抑制剂的证据还不充分。芳香化酶抑制剂在ISS男性的长期有效性和安全性也尚未得到证明。目前正在进行的GH与芳香化酶抑制剂结合治疗的研究证明，至少2年的结合治疗减慢了骨龄的加速，增高了预测的成年身高。但仍然需要对这些病人的长期跟踪。心理学咨询 应当进行支持对矮身高的适应过程、增强应对应激经历的方法和减少侵害的社交行为的心理干涉，并考虑以心理干涉代替激素治疗或作为激素治疗的辅助手段。但关于这样的干涉作用尚无报告。对不同亚型病人有特异治疗方法吗？ 在骨龄和青春期显著延迟、身高大于-2.5 SDS的CDGP儿童中，男孩适合以睾酮治疗，这种临床现象远比女孩更普遍。在晚熟的女孩，低剂量的雌二醇说的是理论上的选择；但是无发表的资料支持这种应用。在非CDGP的ISS儿童，可考虑以GH治疗。预测的成年身高在决定GH治疗中的作用 对于个体来说，预测的成年身高可能是不准确的，但和其他标准（家族青春期史和父母身高中值靶身高）一起有助于决定GH的治疗。在一项ISS儿童的纵断研究中，骨龄延迟对预测的准确性产生了影响，骨龄延迟2岁左右的儿童平均身高接近预测的身高，而骨龄未延迟儿童的成年身高明显超过最初预测的成年身高，如果骨龄延迟在2岁以上，成年身高显著地低于预测身高。目前身高在决定GH治疗中的作用 儿童身高越矮，越要考虑GH治疗。美国食品和药物管理局（FDA）批准的美国（和7个其他国家）界值点为-2.25 SDS，而其他国家提出了较低的界值点。某些专家认为，身高低于-2 SDS，并低于父母身高中值靶身高2.0 SDS的儿童、和/或预测身高低于-2.0 SDS的儿童应批准考虑治疗。对GH治疗生长反应的确定 在个体病人，提示GH治疗第一年生长反应良好的短期生长学特征包括身高SDS变化在0.3-0.5以上、第一年身高速度的增加在3cm/yr以上、或身高速度SDS大于+1。一项重要的考虑是在儿童期中恢复到更加正常的身高。使用数学模型可估价以所选择的剂量进行治疗后的生长反应。生物化学特征 在GH治疗期间连续IGF-I测定可用于评价有效性、安全性和顺应性，并已被推荐为调整GH剂量的手段。其他生物化学测试尚不能推荐为GH治疗ISS病人的常规检验方法。心理特征 GH治疗的一个重要基础是能够改善生活质量。经过验证的、对矮身高儿童受到影响的特定领域敏感的、并易于在临床上应用的测量手段和设备是必要的，但目前尚不建议作为常规护理的一部分。评价GH治疗良好的后果测量的解释 短期后果（例如2年）测量必须要考虑个体病人的年龄、青春期状态和生长延迟的程度。在大部分ISS儿童，身高SDS的变化是最好的生长反应指标，但是，在评价生长反应中以病人临床状况来解释时，身高速度、身高速度SDS以及身高速度的变化（cm/yr或SDS）都有效用，有时还更好。确定治疗效果良好的长期生长学参数包括成年身高SDS、成年身高SDS减去开始治疗时的身高SDS、成年身高减去预测成年身高、成年身高减去靶身高。在这些病人的注册登记中，应当评价长期的社会心理和代谢后果。ISS儿童GH治疗的后果 与历史对照组、病人自己治疗前的预测成年身高、非治疗的对照组或安慰剂对照组比较，因GH治疗（平均持续时间4-7年）ISS儿童成年身高平均增高在3.5-7.5cm。 生长反应高度可变，并具剂量依赖性。已经出现的问题是,更高的GH剂量(>53ug/kg·d)可能加速骨龄和青春期的开始，但在其他研究中还未发现这样的结果。多种因素影响对GH的生长反应，其中许多尚未了解。年龄较小或体重较大的儿童、接受较高GH剂量的儿童、以及相对于靶身高最矮的儿童有最好的生长反应，这些因素解释了生长反应方差的40%左右。成年身高的后果受到开始治疗年龄的负影响，受到父母身高中值靶身高、开始治疗时身高、骨龄延迟、对GH第一年反应的正影响。基线数据和与治疗相关的生物化学数据（包括IGF-I）的应用尚未在长期研究中得到确认，但是持续2年的研究提示，IGF-I的升高与短期身高增加有关。ISS儿童GH治疗的有效性和安全性的监测 对GH治疗的儿童，应当以3-6个月的间隔监测身高、体重、青春期发育以及副作用。在随访期间，规律地监测脊柱侧凸、扁桃体肥大、视神经乳头水肿、股骨头骨骺滑脱，并应作为常规身体检查的一部分。我们建议在1年后，计算身高速度SDS以及身高SDS变化评价对治疗的生长反应。应当规律地评价青春期发育等级，定期获得骨龄以评价身高预测、考虑是否需要修改青春期速度的干涉。IGF-I水平可能有助于指导GH剂量的调整，但异常升高的IGF-I水平的意义仍然不了解。迄今，还没有报告以GH治疗的ISS病人血糖升高的案例，可是关于是否需要常规监测糖代谢的问题存在有争论。GH治疗调整策略 GH治疗剂量通常按体重来选择和调整。如果认为生长反应不合适，可以增加GH剂量。在ISS儿童，50ug/kg·d以上GH剂量的长期安全性尚无确定性数据，其它儿科疾病使用的GH剂量上限约为70ug/kg·d，但使用这样剂量的可能性依国家卫生经济状况而不同。在美国，目前FDA批准的ISS使用的GH剂量为0.3–0.37 mg/kg· wk。在将来，生长预测模型可能改善GH剂量策略。IGF-I水平可能有助于估价顺应性和GH敏感性，持续升高的IGF-I水平(>2.5 SDS)可能提示应减小GH剂量。最近，关于根据IGF调整ISS儿童治疗剂量的研究证实，选择较高的IGF-I目标，增加了病人的短期生长，但是这个策略的安全性、成本效率、或成年身高尚未在长期研究中所验证。增加青春期调节剂的考虑 如上所述，如果青春期开始时身高预测在-2.0 SDS,可考虑增加GnRHa。在男性，可选择芳香化酶抑制剂。但是，现在尚无这些干涉的长期有效性和安全性的资料。延迟青春期对身体和心理发育的影响也尚不清楚。对于女孩，建议不使用芳香化酶抑制剂。GH治疗的持续时间 关于GH治疗持续时间的观点有两种。一种观点认为，在达到接近成年身高时停止治疗（身高速度<2>16岁、女>14岁）；另外一种观点认为，在身高达到正常成年身高范围内（在-2 SDS以上）或达到参考成年人群的其它界值点（例如，澳大利亚，10th百分位数；其它，50th百分位数）时停止治疗。停止治疗受到病人/家庭对治疗结果的满意程度、或当前的成本效益分析、或其它原因儿童要求停止的影响。GH的可能副作用 以GH治疗ISS儿童的可能副作用与以前所报告的其它适应症儿童相似。但是，不利事件的发生率普遍较少，尚无关于长期副作用的报告。建议治疗后的监视重点在癌症的发生和代谢副作用，但是这种研究的可行性不清楚。成本/效益分析 已知GH治疗ISS儿童最终身高增高的平均值和成本（1万-2万美元/cm），但是，对于个体和社会的短期与长期利益尚不清楚。目前还不了解身高的增高是否与生活质量的改变有关。因此，应将ISS儿童GH治疗列入特定国家的卫生预算之中。本文尚未搜集完全对照研究中证实生活质量改善、较好的心理健康等资料。所以，增高成年身高的建议应与这种治疗的高成本来衡量。GH无反应性的确定 以GH治疗ISS所期待的结果是身高SDS和身高速度的增长，以致成年身高的增高。因为GH反应是连续谱，所以无反应性的确定是武断的。提示第一年生长反应差的标准包括有身高速度SDS小于+1，或身高SDS变化小于0.3-0.5 SDS（依年龄而不同）。确定GH治疗失败的方法包括预测模型和特定年龄、性别的生长反应图表。如果生长反应低并确证了顺应性后，在选项中可选择增加GH剂量。可使用IGF-I值估价顺应性和对GH的敏感性。如果在1-2年后并应用了较高的GH剂量，生长速度仍然不适当，那么应当停止GH治疗，可接受其它可供选择的治疗。将来的研究 关于ISS儿童处理的将来研究应当包括三个主要方面。第一是改进诊断手段，对同属于ISS定义的不同亚群及其对治疗的反应分类。这将包括分子遗传学、表达蛋白质组学、药物遗传学、更好的GH和IGF-I敏感性测量方法，以及改善预测模型的研究。第二方面应包括社会心理学手段、干涉与后果的研究。第三方面是进行使用附加的药理学干涉，例如GH与GnRHa、芳香化酶抑制剂、或IGF-I结合治疗的完全对照研究。结论 ISS是儿科内分泌学范畴内重要的临床实体，在适当评价之后对这些病人可以考虑多种治疗干涉。应进一步的研究与开发，以最佳化这类儿童的处理，保证治疗的安全性和受益