周柯宁医生的科普号

门诊经常会碰到下级医院就诊过的病人要求治疗所谓的“宫颈糜烂”，现在把这些病人的疑问总结下，希望让大家能对“宫颈糜烂”有新的认识1.问：“宫颈糜烂”是病吗？答：不是。这是一个过时的名称，现在叫做柱状上皮外移。2.问：“宫颈糜烂“需要治疗吗？答：不是病当然不需要治疗。3.问：“宫颈糜烂”是宫颈炎吗？答：“宫颈糜烂”是宫颈状态之一，是否发炎，要看是否有脓性白带、是否腹痛、发热、是否能查到致病菌，尤其是淋球菌和衣原体。无论哪种状态没有这些症状，不是宫颈炎，有了才诊断宫颈炎。4.问：“宫颈糜烂”会癌变吗？答：任何组织都可能生癌，但“宫颈糜烂”不是导致癌的原因。HPV感染而且持续的感染，是导致宫颈发生癌变的原因，无论是那种状态的宫颈都可能感染HPV。5.问：“宫颈糜烂”影响生育吗？答：不影响。影响生育的不是这种状态。是炎症、粘连等其它原因和因素。6.问：做HPV检查，可以判断“宫颈糜烂的”程度吗？答： 程度是描述疾病严重状况的比较，不是病，不分度。过去会把宫颈糜烂分度，但现在统统废掉了这些词。如果宫颈真的有了异常那么有专门的疾病诊断名次：宫颈上 皮内病变，分为高级和低级宫颈上皮内病变。高级的是癌前病变。但和是否存在“宫颈糜烂”无关。光滑的一样会发生癌变。这些诊断不能只靠看，要靠实验室的 TCT和HPV检查。

慢性盆腔炎属妇科常见病和多发病，是女性内生殖器及其周围的结缔组织发生的炎症，包括慢性子宫内膜炎、慢性输卵管炎、卵巢炎及慢性结缔组织炎，多因急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差，病程迁延所致。是引起异位妊娠、不孕、妇科盆腔疼痛及盆腔粘连性疾病的常见原因之一，又因易反复发作，难于根治而严重影响妇女身心健康，且近年来发病率有增高的趋势。患者经常以下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，不孕等为主要症状求治。在这众多的患者中，经常听到患者询问，日常生活中的饮食宜忌，应该注意什么事项防止盆腔炎反复发作。针对患者集中关心的问题，我们提出慢性盆腔炎除药物治疗外，在治疗期间，同时需重视预防与调护的因素,主要归纳为五点：一、注意生殖道的个人卫生，避孕，尽量避免宫腔操作。临床患者阴道炎反复发作，避孕措施失败，人流次数过多等，导致盆腔炎反复缠绵，迁延不愈。二、饮食清淡，忌辛辣、生冷食物。经常有病人说，在节假日吃了牛肉、羊肉、狗肉后，盆腔炎急性发作，牛羊肉是发物，不能吃吗？但仔细询问烧制的调料，里面放了大量的辣椒，是为了掩盖这些肉类的异味，同时现在的年轻人嗜辣如命。可是大家有所不知，吃了辣椒，是会导致急性炎症扩散的。也有盆腔炎患者吃了冰箱的饮料和食物，或者冬天饮料和水果，不经加热直接入口，导致盆腔炎发作。所以我们的盆腔炎患者第一次就诊结束后，我们告诫患者的第一条就是“管住你的嘴”。三、注意腰腹部和手脚的保暖。年轻的盆腔炎患者追求时髦，经常穿低腰露脐的时装，在针灸和理疗时，我们会反复告诫年轻的患者，少穿此类衣服。我们观察到在中国的传统节气“冬至”到来前后几天，一批好转的盆腔炎患者会回头。因为外界的寒冷气候，再加上自身冬天腰腹部和手脚不注意保暖，病情又反复了。四、盆腔炎发作和治疗期间，减少或避免性生活，最好禁止性生活。由于盆腔炎的患者年龄多数在育龄期，直白的说，在性活跃期。你第一次就诊告诉她，治疗期间禁性生活，有些患者会不断追问：“那何时可以开始？禁欲时间？”。此类患者经常不遵医嘱，病情反复后，会责问医生“你的药咋不管用？”。你一追问，犯忌了没？她会不好意思笑笑，你也没辙。我会经常恨铁不成钢的训责一番，并告诉她，病情再反复，不遵医嘱，责任自负。五、保持心情舒畅,劳逸适度。经常病人说，我来锻炼锻炼，跳绳、跑步等，结果腹痛腰酸反而加重，甚至盆腔炎急性发作。我们发现，慢性盆腔炎的患者，多数经常体力不支，从中医病机来说即“虚实夹杂，正气受损”。有些正常的家务都不能胜任，何况超出体力的体育锻炼？所以，我经常说，量力而行吧。以上五点，是从大量的临床盆腔炎患者反馈而来，我们只是提炼总结了一下，所以很有临床指导意义，我们也反复告诫患者要注意遵守，会受益匪浅。

1.问：“宫颈糜烂”是病吗？ 答：不是。这是一个过时的名称，现在叫做柱状上皮外移。 2.问：“宫颈糜烂“需要治疗吗？ 答：不是病当然不需要治疗。 3.问：“宫颈糜烂”是宫颈炎吗？ 答：“宫颈糜烂”是宫颈状态之一，是否发炎，要看是否有脓性白带、是否腹痛、发热、是否能查到致病菌，尤其是淋球菌和衣原体。无论哪种状态没有这些症状，不是宫颈炎，有了才诊断宫颈炎。 4.问：“宫颈糜烂”会癌变吗？ 答：任何组织都可能生癌，但“宫颈糜烂”不是导致癌的原因。HPV感染而且持续的感染，是导致宫颈发生癌变的原因，无论是那种状态的宫颈都可能感染HPV。 5.问：“宫颈糜烂”影响生育吗？ 答：不影响。影响生育的不是这种状态。是炎症、粘连等其它原因和因素。 6.问：做HPV检查，可以判断“宫颈糜烂的”程度吗？ 答：程度是描述疾病严重状况的比较，不是病，不分度。过去会把宫颈糜烂分度，但现在统统废掉了这些词。如果宫颈真的有了异常那么有专门的疾病诊断名次：宫颈上 皮内病变，分为高级和低级宫颈上皮内病变。高级的是癌前病变。但和是否存在“宫颈糜烂”无关。光滑的一样会发生癌变。这些诊断不能只靠看，要靠实验室的 TCT和HPV检查。

目前，全球应用的人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗有两种，主要用于预防各型 HPV 相关的宫颈病变。III 期临床研究显示：四价 HPV 疫苗主要针对的是 HPV6、11、16 和 18 型，而二价 HPV 疫苗靶向则为 HPV16 和 18 型。40 多个国家实施了预防性 HPV 疫苗接种计划，而自 2007 年 4 月起，澳大利亚已成为全球第一个有公共财政支持的全国性程序性四价 HPV 疫苗接种的国家。虽然小样本临床试验显示四价 HPV 疫苗有效，但对于大样本人群，该疫苗的有效性却知之甚少。澳大利亚昆士兰大学公共卫生学院Crowe 等对此进行了研究，结果发表在 2014 年 3 月的 BMJ 杂志上研究认为，四价 HPV 疫苗可有效预防程序性接种之前未经筛查的年轻女性发生宫颈病变。该病例对照研究数据来自健康管理数据库，研究对象为免费接种 HPV 疫苗的年轻女性（2007 年时 12-26 岁），且受试者在 2007 年 4 月 -2011 年 3 月间首次进行了宫颈抹片检查。高级组为组织学确诊为宫颈高级别病变的女性（N=1062），其他组为任何其他细胞学或组织学异常的女性（N=10887），对照组为细胞学正常的女性（N=96404）。研究指标为病例组与对照组的暴露比值比、疫苗的有效性、第一次筛查时预防宫颈病变需要接种疫苗的数量。按调整后的随访时间、出生年份、社会经济地位和位置对四个年龄组进行分层。结果显示，调整后接种 3 剂 HPV 疫苗与未接种疫苗的暴露比值比为高级别组 0.54，其他组 0.66，疫苗有效性分别为 46% 和 34%。需要接种疫苗的数量分别是 125 和 22。调整后接种 2 剂量 HPV 疫苗与未接种的暴露比值比为高级别组 0.79，其他组 0.79，疫苗有效性为 21%。研究数据表明，年轻女性在进行宫颈病变筛查前程序接种四价 HPV 疫苗，可使组织学确诊的高级别宫颈病变风险减少 46%，其他宫颈病变风险减少 34%。调整后预防宫颈病变所需接种的疫苗（3 剂）数量分别为 125 和 22。因此四价 HPV 疫苗可有效预防实施疫苗接种计划之前没有进行筛查的年轻女性发生宫颈病变。人群宫颈病变患病率的下降，将会降低细胞学检测的敏感度和阳性预测值，并且接种的疫苗也具有特异性。因此对疫苗接种人群仍需进行宫颈癌筛查，并进一步评估大规模疫苗接种对宫颈病变筛查的影响。

子宫肌瘤是常见的良性肿瘤，女性生活质量的影响不容忽视。子宫肌瘤最常见的症状是阴道出血、贫血和腹痛，其病因包括遗传、激素或子宫本身的原因。虽然手术是子宫肌瘤根治性疗法，但目前患者更倾向于保留子宫，保留生育功能，减少不必要的手术治疗。子宫肌瘤的保守治疗方法有控制雌、孕激素分泌的作用。现在认可的治疗方式有孕激素、促性腺激素释放激素（GnRH）类似物、选择性孕激素受体调节剂。法国妇产科生殖医学博士 Nathalie 等对子宫肌瘤的生长、组织学、遗传学、发病危险因素及子宫肌瘤治疗等方面进行了系统性总结。该文章发表在爱思唯尔公司出版的《生育与不孕》杂志。子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，在 30 岁以上女性中该病的发生率达 70%。尽管该肿瘤是发生在子宫肌层的良性肿瘤，但其发病率较高，严重影响女性生活质量。肌瘤是从一个子宫单一平滑肌细胞发展而来，因此被认为是单一克隆性疾病。子宫肌瘤的发病危险因素除了种族、遗传因素之外，还包括增加雌、孕激素暴露率，如月经初潮年龄较早、多囊卵巢综合征、肥胖、妊娠年龄较晚等。流行病学数据分析发现，雌激素和孕激素联合作用是刺激肌瘤生长的主要原因。此外，生长因子、细胞因子和趋化因子也参与了肌瘤的生长。一些动物实验和体外模型已经很明确地证实了这些结论。大多数子宫肌瘤（80%）是没有症状的，但一旦出现症状会严重影响女性健康。症状的严重程度主要取决于肌瘤所在的位置和大小，目前，肌瘤主要被分为浆膜下肌瘤和间质内肌瘤。但是 FIGO 将肌瘤分为八种类型：0-2 型为黏膜下肌瘤，3-5 型为间质内肌瘤，5-7 型为浆膜下肌瘤，第 8 型为外生型肌瘤。子宫肌瘤最主要的症状是月经的改变，最终导致贫血和生活质量的下降。其主要原因是肌瘤位于粘膜下或子宫内膜功能异常。尽管出血可能会对生活产生很大影响，但是因为低估出血的严重性或担心手术治疗，患者往往很少能遵守医嘱。因此，患者对药物治疗的选择显得特别重要。子宫内膜相关疾病（如子宫腺肌病）可增加 20% 的不规则阴道出血风险。因此，临床医生在治疗前应与其他相关疾病相鉴别，对患者进行个性化治疗。与子宫肌瘤大小相关的症状比较少，包括下腹痛、性交痛和泌尿系统疾病症状（如尿频、排尿困难）。当肌瘤较大时，有可能压迫尿路引起输尿管扩张，严重者甚至可致肾衰。除了粘膜下肌瘤对着床有影响以外，该肿瘤对生殖的影响较小。间质部肌瘤引起宫腔变形是否影响着床仍就存在争议。在南非，该地区女性粘膜下肌瘤发病率较高，且内膜损伤严重，但是 25-35 岁女性的妊娠率依然很高。到目前为止，唯一能根治子宫肌瘤的方法是子宫切除术。虽然手术治疗的选择已非常谨慎，子宫切除也明显减少，但是在英国每年仍然有 5.5 万例子宫切除，在美国每年有 60 万例。较多的手术治疗降低了患者的生活质量，同时也加重了财政开支。子宫内膜切除术或物理手段消融内膜，超声和射频作为辅助性手术，适用于不愿意接收开腹手术的患者，更年期女性也可以选择性使用。总的来说，目前患者趋向于保留子宫，由于子宫肌瘤对妊娠结局存在影响，药物治疗便成为了一线选择。贫血患者术前可以选择药物治疗，术后也可以接受药物治疗，达到促进愈合的目的。大多数药物治疗的目的是减少出血。雌激素调节因子有芳香酶抑制物、选择性雌激素受体调节因子（SERMs）等。孕激素也可以用于减少出血，但是效果不明显，可能诱导肌瘤生长。最后，促性腺激素释放激素类似物和选择性孕激素受体调节因子（SPRMs）可以用来减少肿瘤体积和出血（见表 1）。表 1子宫肌瘤临床试验情况肌瘤生长尽管有很多因子与肌瘤的生长有关，但其具体的病理生理机制还没有完全清楚。组织学肌瘤主要发生于子宫肌层，肌细胞形成巢状或球状，外面有大量的基质包绕，使得肌瘤在手术时解剖结构清晰，很容易摘除，因此也有人将其称为平滑肌细胞与胞外基质 (ECM) 的混合体。平滑肌瘤还包括血管平滑肌瘤、血管内平滑肌瘤等。虽然平滑肌瘤为良性病变，恶变情况很少，但是也可能威胁患者生命。在选择保守性治疗或手术治疗前，鉴别诊断特别重要。鉴别诊断主要以影像学超声及 MRI 检查为基础，通过分析肿瘤血管形成情况来与其他疾病相鉴别。干细胞可能参与了肌瘤的生长。在动物模型中，特殊的干细胞亚群在肌瘤中已被鉴别出来。该细胞是肌瘤生长的必须因子，具有多功能性和启动性。单一的干细胞产生特定的平滑肌瘤，即单一克隆性。存在于子宫肌瘤中的干细胞主要表现为 X 染色体 MED12 基因的突变。可见，干细胞基因突变使得肌瘤生长，MED12 基因参与起始调节，控制着转录的开始。另外，虽然 ECM 在肌瘤生长中的作用很小，但是也不可忽视。肌瘤中的 ECM 结构和物理特性是异常的，子宫肌瘤的增大离不开细胞增殖和基质的聚集。因为在其他动物的肌瘤中不存在大量的 ECM，人与动物之间的肌瘤病理生理不同，体外细胞实验也证明了该结论。在旁分泌系统中，肿瘤生长受性类固醇激素调节。雌激素（E2）能够辅助孕激素（P）刺激肌瘤生长，同时 E2和 P与 ECM 混合物形成有关，如I型胶原和II型胶原。事实上，胶原纤维在月经周期的卵泡期是大量表达的，体外实验表明P受体拮抗剂能够下调胶原纤维系统的表达。遗传学除了个别罕见的肌瘤合并浸润性肾癌与 1 号染色体延胡索酸水合酶基因突变有关外，肌瘤与遗传有关的说法一直来自于推测。但是近期体细胞遗传学研究发现，50% 的平滑肌瘤与染色体异常有关。基因突变已经在 26 条染色体 12 条中有发现，9 个主要的候选基因已被确定：MED12，HMGA2，HMGA1，FH，BHD，TSC2，PCOLCE，ORC5L 和LHFPL3。另外，特定 DNA 片段修饰的表观遗传机制也参与了肌瘤发生。与肌瘤周围组织的 DNA 甲基化相比，异常 DNA 甲基化参与了基因转移调控。大多数甲基化发生在基因启动子区域，包括很多的肿瘤抑制因子，如孕激素受体靶基因 KLF11。甲基化结果使得抑制的肌瘤基因沉默，最终肌瘤不断生长。其他的还有调节基因转录的组蛋白甲基化和基因转录有关的微小 RNA。目前，有关 30 例患者全基因组测序的研究为基因突变在肌瘤发病中的作用提供了充足的证据。肌瘤中同样的变异可以在不同的肌瘤中被发现，这表明肌瘤来自同一起源的细胞。单基因突变在 MED12 和 FH 基因中已被发现。7 号染色体 q 区基因突变比较常见，特别是 COL4A5-COL4A6 区域。另外，在 12 号染色体 HMGA2 区域和 14 号染色体 RAD51B 区域突变也比较常见。肌瘤中也存在复杂的基因重组，如共用相同的染色体片段，基因组的多个区域单基因丢失和重组，这些基因也包括癌基因，有时将导致细胞死亡和凋亡。在肌瘤中，染色体片段有关的事件也有可能导致良性肌瘤恶变。没有研究发现 TP53 基因的突变，这可能是因为其突变几率少导致的。复杂的基因重组可能导致染色体裂解和随机组合，最终可能导致肿瘤生长。危险因素目前，以种族为背景的流行病学研究得出两种结论。在非洲，生育年龄早期的女性就可能患子宫肌瘤疾病，并且肌瘤通常多发且较大，复发率较高，绝经后肌瘤也不消退。其他的危险因素包括患病年龄、初潮年龄早、肥胖和多囊卵巢综合征。肿瘤分子生物学研究表明，非洲患病妇女中 E2 的代谢有改变。儿茶酚 -O- 甲基转移酶（COMT）基因多态性可导致酶活性降低，其传导产物E2参与芳香化酶活性调节和雌激素信号传导，异常调节可使子宫肌瘤不断增大，但是这种多态性并没有改变肌瘤的患病率。在欧洲女性中，子宫肌瘤大多数发生在 40 岁左右，表明性激素暴露是重要的危险因素。绝经后子宫肌瘤萎缩表明单独的组织老化不是肌瘤消失的唯一原因。现在认为肥胖也是主要的危险因素，可能与脂肪组织分泌的脂联素有关，内分泌干扰物也可能发挥了作用。另外，接触邻苯二甲酸酯，暴露于己烯雌酚，子宫内膜异位症等也参与了子宫肌瘤的发生和发展过程。不同患者的子宫肌瘤的数量、大小完全不同。性激素的作用体外实验及小鼠、豚鼠动物模型研究发现，外源性E2通过对应受体 ERα促进肌瘤生长。除了 ERα外，ERβ也有一定作用，但是两受体之间的具体差别还不清楚。芳香化酶和 GnRH 类似物在减少肌瘤生长中也有重要作用。在使用芳香化酶和 GnRH 类似物的患者体内仍然可以检测到较高水平的 E2。这些数据表明 E2 在促进子宫肌瘤生长中起到重要作用。孕激素在肌瘤中的作用还存在争议，实验证明孕激素既可以促进细胞增殖也可以抑制细胞增殖。小鼠模型证明，孕激素抑制雌激素诱导的相关肿瘤。在 Eker 大鼠模型中，孕激素不能够促进肌瘤生长，但是雌激素有促生长发育的作用。大多数情况下，孕激素起着重要作用，黄体期增殖标志物在肌瘤和雌孕激素替代治疗女性的体内都是过表达的，而且肌瘤生长与孕激素剂量有关。GnRH 类似物治疗可以缩小肌瘤体积，但是联合孕激素治疗效果反而变差，雌孕激素联合治疗则没有出现这种情况。有研究发现，有效的 GnRH 类似物治疗可以通过四种不同的选择性雌激素受体（SERMs）使瘤体缩小。孕激素通过核受体和非核受体信号系统传导生物学信息，核受体有 PRA 和 PRB 两种异构体。两异构体在肌瘤和瘤旁组织中的比例均是恒定的，在子宫内膜异位症或者乳腺癌中两者的比例是有差别的。线粒体中核受体 PR 的 DNA 结合区域（PR-M）已经被克隆出来，研究发现线粒体活动或细胞呼吸可以促进肌瘤中 PR-M 的表达。全基因组孕激素受体结合试验已经证实孕激素受体配体之间存在复杂的生物学活性。配体受体之间的相互作用诱导孕激素受体与多个基因位点结合促进基因转录。更多的关于该复杂事件的实验及治疗效果还需进一步研究。异种移植小鼠模型发现，肌瘤及其周围微环境中均能检测到孕激素和雌激素，两者同时使得细胞增殖和 ECM 聚集，这种协同作用可以被米非司酮阻断。总之，雌激素、孕激素及其特异性受体 ERα、PRA 和 PRB 均与子宫肌瘤生长有关。子宫肌瘤的治疗迄今为止，根治性治疗仍旧是手术。目前治疗方法不断增多，如宫腔镜、腹腔镜子宫肌瘤剔除、肌瘤栓塞、超声引导的射频消融等。因为有的患者不想过早绝经，拒绝子宫切除，更主要的是部分患者有生育要求。因此，治疗方法的增多给肌瘤患者提供了更多的选择余地。药物治疗一开始的主要目的是减少出血，缓解贫血症状，减少手术率提高生活质量。另外，药物治疗缩小子宫肌瘤体积的同时也使手术更容易操作。需要注意的是，有生育需求的患者必须重视诱导排卵和相关禁忌。孕激素类口服或肌肉注射孕激素可以用于治疗肌瘤引起的异常子宫出血（表 1），但是文献报道其疗效不明显，且减小肌瘤的效果还不确切。这可能与孕激素多重功能有关，如促进子宫内膜萎缩，促进性激素分泌。宫内节育器（IUD）释放孕酮也是一种治疗方法，IUD 左炔诺孕酮释放法可以减少出血和改善贫血，减少子宫切除率，提高病人满意度，但是其不能减小肌瘤体积。粘膜下肌瘤会引起放环困难，即使成功，患者需要换环的次数也相对增多。选择性雌激素受体调节因子SERMs 是非类固醇雌激素受体的配体，组织中存在激动剂和抑制剂两种功效。该类药物有雷洛昔芬，其抗雌激素作用能够减少子宫肌瘤中瘤细胞增殖，而对子宫内膜没有影响。雷洛昔芬在绝经前患者的三组随机对照试验中的结果（表 1）显示，两组有效，另一组无效。这可能是因为绝经前患者 E2 分泌增加。因此，雷洛昔芬的临床治疗效果有限。而另一种药物他莫昔芬对内膜有影响，因此不适合用于肌瘤的治疗。芳香化酶抑制物芳香化酶抑制剂是一种细胞色素酶 P450，主要功能是使雄激素转化为雌激素。芳香化酶抑制剂是甾体激素或非甾体激素复合物，与甾体激素分子的结合位点及亚单位结合达到作用的目的。在绝经前患者中，芳香化酶抑制剂可使血浆 E2 水平升高，但其在子宫肌瘤中的作用则相反，可使肌瘤中的 E2 减少，达到抑制肌瘤生长的目的。临床试验芳香化酶抑制剂（来曲唑）与 GnRH 类似物（曲普瑞林）相比较显示，来曲唑能减少肌瘤体积约 46%，曲普瑞林为 32%。没有充分的数据证明，芳香化酶抑制剂能有效减少出血，也没有足够的数据能证明其确切疗效。因此，该药物没有被广泛用于肌瘤的治疗。GnRH 类似物GnRH 类似物是人工合成接近于天然 GnRH 的肽类化合物。GnRH 抑制剂可以直接封闭其受体减少 LH 和 FSH 分泌，使得 E2 和 P 达到绝经前水平。因为 GnRH 类似物可以减少旁分泌促有丝分裂、血管内皮生长因子、纤维生长因子、胎盘生长因子诱导闭经，所以可以用于治疗子宫肌瘤。体外实验证实 GnRH 拮抗剂能够抑制细胞增殖介导凋亡。子宫肌瘤手术标本已经证实了介导凋亡的途径，如下调 PI3 激酶蛋白激酶 B 通路。临床随机试验证实 GnRH 类似物能够减少出血，改善贫血，减小肌瘤体积约 50%，有利于手术治疗。不论是单独使用还是联合治疗均应该注意潮热、骨密度降低等。联合疗法包括孕激素类、雌孕激素联合和雷洛昔芬。孕激素类疗法可能降低 GnRH 类似物的疗效，相应的，雷洛昔芬能够有效减少肌瘤体积但是不能够降低潮热症状。选择性孕激素受体调节因子SPRMs 是孕激素受体结合物，根据分子结构的不同分为激动作用、拮抗作用或者两者同时存在。体外实验发现，SPRMs醋酸乌利司他（UPA）、特拉司酮醋酸酯（telapristone acetate）和 Asoprisnil 可以降低肌瘤细胞增殖和介导凋亡而对正常肌细胞无作用。临床实验表明，这些药物能够减小约 17%-57% 的肌瘤体积，同时也相应减小了 9%-53% 的子宫体积。与安慰剂组相比，药效可持续到停药治疗后六个月。SPRMs 也可以减少出血，而且比 GnRH 类似物作用速度更快，且不能减少血清中的 E2 水平，因而没有出现潮热等围绝经期症状。子宫内膜变化很多病理学家将药物应用后的子宫内膜变化称为“孕激素受体调节相关子宫内膜变化”（PAECs），但是该变化的具体内容还需要更多的研究。因为在使用 SPRMs 治疗后，10% 的患者有这种改变，但没有使用 SPRMs 治疗的患者也存在这种改变。其他治疗方法目前，一些治疗子宫肌瘤的很多方法还处在基础实验或临床 II 期实验中，而保守治疗还需更多的研究。如植物提取物表没食子酸酯可抑制子宫肌瘤细胞增殖，维生素 D 过低可增加患肌瘤的风险。其他生长因子拮抗剂（如酪氨酸激酶抑制剂 AG1478、 TKS050）能够抑制表皮生长因子、SB525334 信号转导抑制肌细胞增殖等。总结对于要求采用长期不连续保守治疗的患者，SPRMs 是最好的治疗选择。保守治疗除了为有生育要求的患者提供选择性治疗方法外，无生育要求患者也可以通过维持治疗至绝经，使肌瘤自然萎缩。根据全球开展的手术治疗经验，手术治疗方式也将更加完善。以上这些新的治疗方法对子宫肌瘤治疗都是安全有效的，提高了患者的生活质量。

日本福井大学的研究人员日前说，他们开发出了一种配合正电子发射断层成像（ＰＥＴ）的检查药剂，能够鉴别子宫内出现的肿瘤到底是良性的子宫肌瘤还是恶性的子宫肉瘤。该方法只需与通常的癌症检查相配合，诊断准确率可达到９０％以上。子宫肌瘤是子宫内的良性肿瘤，３０岁以上的女性中，有２０％至３０％会出现子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤会导致痛经等症状，但没有生命危险，所以一般采用保留子宫的激素疗法。而子宫肉瘤却是恶性肿瘤，如果扩散到其他组织，患者的５年生存率只有１０％至２０％，因此早期发现非常重要。迄今对子宫肉瘤进行诊断时，都使用磁共振成像或者ＰＥＴ诊断技术。磁共振成像诊断的准确率受医生水平和经验影响，最高准确率约为８０％。进行ＰＥＴ诊断时，利用的是子宫肉瘤细胞会吸收更多葡萄糖的性质，但子宫肌瘤有时也吸收很多葡萄糖，所以较难准确判断。福井大学的研究人员注意到，子宫肉瘤细胞中接受雌激素的受体会出现异常，导致细胞吸收雌激素的能力降低。研究小组着眼于这一点，通过处理雌激素制作出名为“ＦＥＳ”的药剂。这种药剂会集中到子宫肌瘤而不是子宫肉瘤上，然后利用ＰＥＴ成像，就可以确认是子宫肌瘤还是子宫肉瘤。试验显示，利用原有的磁共振成像或ＰＥＴ诊断后，再用上述新方法进一步检查，在２４名患者中有２２人的诊断结果准确，准确率达到９０％以上。以前，如果有子宫肉瘤嫌疑，一般是用手术取得活体组织样本进行病理诊断，但这样做有时确诊过晚。新方法不仅能迅速诊断，而且可避免身体创伤。不过，由于稳定制造ＦＥＳ药剂比较困难，目前只有福井大学能够进行这类检查。为推广这种治疗方法，研究人员正在开发更加简单的药剂制造技术。

近年来，随着外科医疗技术的发展，人们不仅仅是为治病而求医，更多的人在求医时却是考虑身心的康复，如手术中的疼痛、术后的疤痕等问题，为了将病人的创伤降到最低，而腹腔镜则是近代医学史上的微创代表之一。目前我院已成为衢州地区妇科微创中心，腹腔镜微手术已运用于我院妇科多年，虽然受到广大女性朋友的认可，但大多数人对腹腔镜仍然充满好奇与担心，以下是在临床常遇到的几个问题：1）妇科腹腔微创手术能治疗哪些疾病？诊断：各种疑难病症，如急性腹疼、慢性盆腔疼、子宫穿孔、不孕症、痛经等。治疗：各种类型宫外孕、保守治疗宫外孕（保留输卵管）、盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤、各种盆腔肿物、输卵管绝育、输卵管再通。2）一次手术可以同时治疗妇科疾病和胆囊结石吗？ 如果患者有妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等）同时患有胆囊结石或胆囊炎，传统的手术是先住外科行胆囊切除术，住院7—10天，后2—3个月再住妇科手术治疗，住院10—15天，两次住院，两次麻醉，两次手术，病人损伤大，痛苦大，住院时间长，费用高，家属需要耽误较长的时间往返照顾病人。如果实行腹腔镜微创妇科、外科联合手术治疗，只需住院一次，约3—5天，一次麻醉，可同时切除胆囊及妇科盆腔肿物，24小时即可下地活动，进食早，术后恢复快。3）“钥匙孔”手术能彻底吗？腹腔镜微创术不需开腹，切口仅5mm左右大小，尤如钥匙孔般，故有“钥匙孔术”之称。但部分病人对腹腔镜了解不多，存在些许顾虑，认为“钥匙孔”手术不如开腹手术更直观，更可靠，其实不然。腹腔镜手术是通过改进手术操作方法及手术器械，而使手术操作更方便、更可靠。腹腔镜手术视野更清晰，手术操作更细致，出现并发症的可能性更小。目前，美国、新加坡等国已经立法，如医生不能首先采用“钥匙孔”手术，给病人增加了痛苦，则被视为违法。4）肥胖病人能实施腹腔镜手术治疗妇科疾病吗？肥胖病人更适宜腹腔镜手术治疗。肥胖病人实行开腹手术，由于切口大而深，皮下脂肪易液化，故容易引起术后切口感染，切口疝等。另外，肥胖病人呼吸功能明显低于体重正常者，术后肺感染、肺不张等并发症也明显高于体重正常者。如果行腹腔镜手术，肥胖病人和体重正常者在伤口大小、手术时间长短、对肌体损伤及术后并发症的发生率上两者无差别。腹腔镜手术切口感染、肺部感染等并发症的发生率低于开腹手术。因此，肥胖患者更适合行腹腔镜手术。5）大的盆腔肿物（如子宫肌瘤、卵巢囊肿等）怎样从小口中取出？对于这样的问题让很多人感到不可思议，如此大的肿物怎么可能从腹壁小口中取出呢？如果是卵巢囊性肿物，可以先用细长的穿刺针，将囊内液体吸出，使肿物缩小，从腹壁小口中取出。如果是较大的实性肿物，如子宫肌瘤等，可以先用专用器械将肿物切割成条状，然后从腹壁小切口取出。以上所取标本都需事先放入标本袋中从腹壁小口取出。也可以将整个肿物从阴道中取出。切除大的肿物，腹壁没有大的瘢痕，只有3个约5mm的小切口，愈合后完全看不出有手术痕迹。6）腹腔镜治疗宫外孕能否保留输卵管？对于输卵管妊娠未破，妊娠块直径<75px< span="">，要求保留生育功能，血HCG≤2000IU/L，肝肾功能无异常，无腹腔内出血，排除宫内妊娠者，可以保留输卵管，行腹腔镜下输卵管妊娠内局部药物注射，杀死胚胎，或者行输卵管妊娠腹腔清除术，将输卵管切开，将胚胎清除，从而保留输卵管，保留生育功能。7）腹腔镜切除卵巢囊肿能保留患侧卵巢排卵功能吗？腹腔镜切除卵巢囊肿后一般是可以保留患侧卵巢的排卵功能的。卵巢囊肿病人可以视病情情况将囊肿剥除而保留部分正常卵巢，保留卵巢的内分泌功能不影响排卵。9）多囊卵巢综合症病人能采用腹腔镜治疗吗？回答是肯定的，多囊卵巢综合征是由于丘脑下部—垂体—卵巢之间激素分泌、调节异常导致的一组复杂的症候群。其特征是：患者卵巢不排卵。临床上出现月经失调，肥胖，多毛，双侧卵巢增大等症状。传统的手术治疗是开腹手术，楔形切除卵巢。腹腔镜治疗多囊卵巢综合症可以使90%的患者恢复排卵功能，术后妊娠率可达70%，并且操作简单，术后盆腔粘连少。目前，腹腔镜治疗多囊卵巢综合症已经取代了开腹的卵巢楔形切除术。10）腹腔镜能治疗盆腔炎和盆腔脓肿吗？能。多数经开腹治疗盆腔炎的手术探查都认为炎性组织水肿，组织脆性增加，手术是容易撕裂，组织充血，毛细血管极易出血，止血不理想，因此，术中常需要输血。术后因存在感染扩散和切口感染等使抗生素的用量较大。而腹腔镜的微创损伤小，没有输血的必要，术后用药也减少，是一种损伤小、有诊断兼治疗作用的好方法，可以用于盆腔炎和盆腔包块的诊断和治疗。11）采用腹腔镜治疗有什么要求吗？虽然腹腔镜微创手术有种种优点，但并不是每个病人都适用，一般来说，只要术者没有严重的心血管病，无心肺功能不全，没有中、晚期妊娠者，无凝血功能障碍及血液病者，均可以应用腹腔镜治疗。治疗前后需详细咨询主诊医生，且不得向医生隐瞒自己的病史，以免贻误治疗而为自己带来精神及经济损失。

美国阴道镜检查和宫颈病理学会 (ASCCP) 近日公布宫颈癌筛查和癌前病变管理共识指南。指南的制定和完善得益于医生和其他同仁为改善临床技能和患者预后而做出的孜孜不倦的努力，得益于为降低生殖道功能紊乱等疾病而做出的持之以恒的研究、预防、诊断、和管理等各方面的进步。针对以下常见问题，ASCCP 给出了回答，告诉医生该指南将对目前的临床实践产生怎样的影响。指南全文见www.ASCCP.org/Consensus2012。为什么现在更新指南？2012 年发布的针对 30 至 64 岁女性的宫颈癌筛查指南指出人类乳头状病毒 (HPV) 检查及细胞学检查双管齐下是可行的方法。目前，双管齐下的检查方法遭遇了挑战，一些检查结果自相矛盾（如，HPV 检查呈现阳性，帕氏检查呈现阴性[HPV+/Pap-]，或者 HPV 检查呈现阴性而细胞学检查显示为高级别鳞状上皮内病变(High-grade Squamous Intraepithelial Lesion, HSIL) [HPV- /HSIL]）。指南制定者需要就出现矛盾结果的情境中如何处理给出答案。超过 100 万就诊于 Kaiser Permanente Northern California (KPNC) 的女性的数据分析结果显示初癌（宫颈上皮内瘤 [CIN] 3+）在经过不同的筛查异常后风险随时间增加。风险相似的女性应予以相似的管理。ASCCP 指南指出，对于细胞学检查报告对于“证据不充分或错失了子宫颈内或转化区域部位”的女性患者的管理不可能得出一致的共识。新研究显示已存在异常的危险程度比以往认为的小，并为 HPV 检查的应用提供了指南。不同推荐青少年进行筛查。数据分析显示 21 至 24 岁的女性患宫颈癌的风险低，但 HPV 暴露及 HPV 相关损伤却处于高风险。HPV 分型检查是可行的。这种检查虽并不必需，医生选择予以检查时需要基于指南，并清楚何时检查，如何检查，及检查结果会怎样影响患者管理。指南是如何更新的？指南的更新是基于一般文献综述和证据加权以及利用 KPNC 的观察数据对不同的管理策略进行风险评估。ASCCP 召集了一个指导委员会并从国家专家组织，政策机构，以及咨询机构邀请代表参与指南修订。先制定指南草稿，在线发布征集公共意见，如必要则作相应修饰，最后在马里兰州 Bethesda 共识会议上讨论。指南所有条款均由 66% 以上的委员投票赞成通过。如何获得新版指南？访问www.ASCCP.org/Consensus2012相关解读文章参见www.jlgtd.comandwww.greenjournal.org指南撷英：（1）宫颈癌筛查应从 21 岁开始，年龄＜21 岁的女性不应行巴氏试验或人类乳头状病毒检测。（2）年龄在 21~29 岁之间的女性应每 3 年做一次巴氏试验；该年龄段女性不应进行 HPV 检测，除非巴氏试验检查异常者。（3）年龄在 30~65 岁的女性应每 5 年行巴氏试验加人类乳头状病毒检测（称为“联合测试”）。这是首选的，也可每 3 年行一次单纯巴氏试验。（4）年龄＞65 岁、定期巴氏试验结果正常的女性，不需行宫颈癌筛查。一旦停止筛查，不应再次进行。有严重子宫颈癌前病变的女性在确诊后，即使持续筛查时＞65 岁，也需至少测试 20 年。（5）行子宫切除术但切除原因与宫颈癌无关的女性，没有宫颈癌或严重癌前病变的女性不应进行筛查。（6）已接种抗人类乳头状病毒疫苗的女性也遵循针对所属年龄组的筛查建议。

2014 年 4 月 2 日 -5 日，第 16 届国际感染病学会议（16th International Congress on Infectious Diseases，ICID）在南非开普敦召开。会议报道了一项新的研究：当孕妇在妊娠期接种流感疫苗后，其发生流感的风险减半，其所生的婴儿在 24 周内发生流感的风险也减半。该研究于 2011-2012 年在南非 Soweto 进行。为第一个证实接种疫苗对孕妇有效和第二个证实接种疫苗可以保护婴儿的随机对照临床试验研究。主要研究人群为未感染 HIV，平均孕期为 26 周的孕妇。1000 名孕妇随机分配接种三价灭活流感疫苗，另外 1000 名孕妇接受生理盐水作为安慰剂。在研究期间的两个流感季节，三价灭活流感疫苗没有发生变化。一旦婴儿出生，研究人员每周对婴儿进行流感样症状筛查。当出现疑似流感症状时，研究人员收集婴儿的鼻咽抽吸液，进行甲型和乙型流感实时 PCR 检测。研究结果发现，接种疫苗组和安慰剂组的妊娠结局，包括流产和死胎的比例相似。两组的早产率和低出生体重儿比例相似。与安慰剂组相比，疫苗接种组母亲所产婴儿出现流感病例较少（19 vs 37），疫苗的有效率为 49%。此外，若母亲出现流感，疫苗接种组的婴儿同时患流感的几率较低（5% vs 50%）。因研究人员想知道疫苗对婴儿的保护作用是否与抗体相关，故该研究孕妇的疫苗接种时间为孕期的 20 周到 36 周。该保护作用可能是由于流感病毒从母亲到婴儿传播的降低，而不是抗体传播的降低。但 WHO 的推荐是，孕妇可以在怀孕的任何阶段接种疫苗，因为疫苗不会影响胎儿的健康。长期以来，人们一直认为，孕妇出现流感症状的严重程度要比普通人群高。但回顾 1918 年西班牙发生的大流感发现，孕妇的死亡率明显较高。同样，小于 6 个月的婴儿发生疾病的严重程度要高于年龄较大者，且通常需要住院治疗。对孕妇接种流感疫苗一方面是因为她们出现严重性流感的可能性高，另一方面是因为母亲可以通过传输 IgG 抗体给孩子，为孩子提供部分保护。