吕婷婷医生的科普号

下尿路（膀胱和尿道）有储尿和排尿两个功能，这两个生理过程需要一个正常而复杂的神经系统对膀胱储尿功能、膀胱排尿功能、尿道括约肌的控尿功能做出精准调控。大脑中的脑桥可以发挥排尿中枢作用，对这个系统进行控制，同时脑桥又接收来自大脑皮层的神经传入，因此，“脊髓-脑干-脊髓排尿反射通路”的任何部位受损，都将导致储尿和排尿功能障碍。神经源性下尿路功能障碍的类型及病理生理取决于神经系统病变的部位和程度。1.脑桥上病变 脑桥上病变主要损伤了排尿抑制中枢，即不能正常抑制膀胱在储尿期传向大脑的传入信号，多导致膀胱中逼尿肌过度活动（DO），症状多见尿失禁。脑桥排尿中枢的完整性可保证 “逼尿肌-括约肌协同性”正常，较少出现尿储留，所以上尿路的损害（主要为肾积水）较小。最常见的脑桥上病变有：脑卒中、帕金森病、痴呆等。2.脑桥病变脑桥被盖背侧是排尿中枢（PMC），这个部位的病变比较罕见，发生在此处病变患者可出现逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）。3.骶上的脊髓病变（1）完全骶上脊髓损伤：该类患者由于中枢调控排尿的下行通路被阻断，导致协调膀胱、肠道、括约肌功能的反射通路被破坏。所导致下尿路功能障碍的典型模式是逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调，出现逼尿肌高压、残余尿增加、尿失禁及泌尿系感染等症状和体征，还可进一步导致膀胱输尿管反流、输尿管扩张、肾积水等上尿路损害，甚或发生肾功能不全、尿毒症。脊髓胸6（T6）节段以上损伤还可能出现自主神经反射障碍，可能危及生命。因为来自膀胱的刺激可以诱发区域血管收缩、出汗甚至严重的高血压。（2）不完全脊髓损伤：此种损伤能够导致不同的膀胱和括约肌异常表现。前索损伤的大多数患者会出现DO，根据损伤的范围和部位的不同也可以出现DSD。已知协调膀胱和括约肌的传导通路主要位于脊髓的侧柱，如果这些部位受损，就会发生DSD，传递膀胱感觉的通路位于脊髓背柱，如果背柱不受影响，膀胱感觉就不受影响。4.骶髓损伤 临床表现会因逼尿肌神经核、阴部神经核的损伤情况而不同。如逼尿肌神经核损伤而阴部神经核完整，表现出逼尿肌松弛或无反射、膀胱容量增大且压力低，由于外括约肌痉挛，从而导致尿潴留，这类患者对上尿路损害相对较小，出现尿失禁情况也少。如果阴部神经核损伤而逼尿肌神经核完整，则表现为括约肌松弛、DO或者膀胱痉挛、膀胱容量降低，由于膀胱出口阻力较低，很少引起上尿路损害，但尿失禁症状比较严重。如果逼尿肌神经核和阴部神经核同时损伤，则出现混合改变。 骶髓病变多见于骶髓发育异常（如骶骨裂、骶脊膜膨出等）患者，其下尿路病理生理复杂、个体差异很大，除了上述典型改变以外，经常会出现DO及DSD等骶髓上损害的特征，可能与神经发育缺损水平及病变累及水平较高有关；该类病变多因从出生后即存在，长期的病变导致的上尿路损害程度可能重于骶上脊髓损伤患者。5.骶髓以下（马尾神经、周围神经）病变 排尿骶反射中枢受损、或者相关外周神经受损，均可累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌反射及收缩力减弱或消失和（或）尿道内外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。由于交感下腹神经是通过胸段神经根进入脊髓，所以一些疼痛和（或）膀胱充盈的感觉可以保留。另外，膀胱颈主要由交感神经支配，因此在骶以下损伤中仍能保持一定的功能。如果有广泛的自主神经损伤，膀胱颈则保持开放。不同水平的神经病变导致的神经源性膀胱病理生理改变具有一定规律性，但并非完全与病变水平相对应。同一水平病变、不同病因、不同患者或同一患者的不同病程，其临床表现和病理生理改变均可能有一定差异。另外，神经源性膀胱患者储尿障碍与排尿障碍常并存，必须从储尿、排尿及其协同性多方面来分析病理生理改变。影像尿动力学是揭示神经源性膀胱患者下/上尿路病理生理改变及其规律性的准确方法。 神经源性膀胱临床症状及严重程度的差异性并不总是与神经系统病变的严重程度及部位相一致，因此，不能单纯根据神经系统原发病变的类型、程度和水平来臆断膀胱尿道功能障碍的类型。以上部分数据引用于2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南。图片引自百度健康医典，扫描下方二维码可获得更多相关免费资源和咨询。

神经源性膀胱（Neurogenic Bladder，NB）是由于排尿相关神经系统的功能异常而导致的下尿路排尿功能障碍，对本病的诊断需要有神经病变的证据。根据神经病变的部位及程度不同，神经源性膀胱会表现出不同的临床表现，常会引起多种长期并发症，其中最严重的并发症为肾衰竭（上尿路损害）。因此早期预防、充分评估及治疗并发症意义重大。所有能够影响膀胱储尿和（或）排尿神经调控的疾病都有可能导致神经源性膀胱，神经源性膀胱的临床表现与神经损伤的部位和程度存在相关性，但目前仍无规律性，最为常见的因素包括脑血管意外、创伤性脑损伤、直肠癌根治切除术、宫颈癌子宫全切术、前列腺癌根治术、创伤性脊髓损伤、脊髓脊膜膨出、脊髓栓系、糖尿病、多系统萎缩等，具体归纳如下：1.中枢神经系统因素（1）脑血管意外：脑血管意外（如脑出血和脑梗）可引起各种类型的下尿路（主要指膀胱和尿道）功能障碍。尿失禁是脑血管意外后的常出现的短期症状，随后慢慢可能变成其他形式的排尿障碍，最常见的为尿储留。膀胱的功能分为储尿期功能和排尿期功能，尿失禁为储尿功能障碍，尿储留属于储尿功能障碍。（2）创伤性脑损伤：创伤性脑损伤患者多伴尿动力学检查结果异常。（3）脑肿瘤：额叶皮质的肿瘤、颅底脊索瘤等被肿瘤组织压迫或侵袭。（4）压力正常的脑积水：压力正常的脑积水是指脑脊液压力正常而脑室扩张，患者有进行性痴呆、步态不稳等代表性症状的综合征。（5）脑瘫：脑瘫患者中62%的女性和58%的男性患者表现为尿失禁，70%患者表现为逼尿肌过度活动，超过10%的患者存在反复泌尿系统感染病史和尿路影像学异常。（6）阿尔茨海默病（老年痴呆症）：57.6%的阿尔茨海默病患者有逼尿肌过度活动表现。（7）基底节病变：帕金森病是最常见的基底节病变，患者症状严重程度与下尿路功能障碍发生率呈正相关。（8）多系统萎缩：多系统萎缩患者下尿路症状初始阶段主要表现为逼尿肌过度活动；随着疾病进展，表现为括约肌损伤和逼尿肌收缩功能受损。（9）共济失调：共济失调患者常见尿动力学表现为逼尿肌过度活动，伴逼尿肌-括约肌协同失调。（10）多发性硬化症 (神经脱髓鞘病变)：多发性硬化症最常累及颈髓的后柱和侧柱，也常累及腰髓、骶髓、视神经、大脑、小脑和脑干。50%~90%的多发性硬化症患者可伴有神经源性膀胱，其临床症状随病变累及的神经部位和病程改变而异。（11）脊髓病变1）创伤性脊髓损伤：创伤性脊髓损伤引起的膀胱功能障碍以骶髓为界又可划分为上运动神经元功能障碍和下运动神经元功能障碍。脊髓损伤平面越高，逼尿肌过度活动、逼尿肌-外括约肌协同失调(DESD)和逼尿肌-膀胱颈协同失调(DBND)的发生率越高。需要特别注意是否脊髓和脑同时损伤，以便合理地对其导致的神经源性膀胱进行诊断和治疗。2）非外伤性脊髓损伤：脊髓脊膜膨出：本病引起的膀胱尿道功能障碍的发病率尚不清楚。临床上应尤其关注隐性骶裂引起的神经源性膀胱。脊髓栓系：患者可能存在下尿路功能障碍，患者逼尿肌可以表现为收缩减弱，也可表现为逼尿肌过度活动。脊髓栓系可导致尿动力学发生不同类型的异常改变，脊髓栓系的位置与尿动力学表现的类型及上尿路损害不相关，上尿路损害与否及损害程度与逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调、逼尿肌压力以及患儿年龄密切相关。（12）椎间盘疾病：椎间盘突出症也可导致神经源性膀胱，1%~15%腰椎间盘突出症患者的骶神经根会受到影响，最常见的症状为尿潴留。（13）椎管狭窄 1）腰椎管狭窄：一般不会引起膀胱尿道功能障碍，可是一旦出现症状往往呈进行性发展，且多与马尾神经受压有关。伴有难治性下肢疼痛的腰椎管狭窄患者中约50%有可能发生神经源性膀胱。 2）颈椎病：是一种退行性疾病。脊髓型颈椎病患者中约有64.7%可能发生神经源性膀胱功能障碍。2.周围神经系统因素 （1）糖尿病：25%~85%的糖尿病患者可能会出现糖尿病性神经源性膀胱，早期症状以尿频、尿急、急迫性尿失禁等储尿期症状为主，疾病晚期表现为膀胱感觉减退和逼尿肌收缩力低下，进而引起排尿困难、残余尿量增加、慢性尿潴留等，并继发不同程度的上尿路损害。糖尿病病程在10年以上时，糖尿病膀胱的患病率会明显增高。随着2型糖尿病自主神经病变严重程度的增加，发生糖尿病膀胱的概率也越来越高。（2）酗酒 （3）药物滥用：氯胺酮滥用可导致膀胱等泌尿系统损害，但具体机制尚不清楚。主要表现为下尿路刺激症状、急迫性尿失禁和血尿。 （4）骶神经根病变：可导致急/慢性尿潴留、难治性下尿路功能障碍、难治性慢性前列腺炎、盆腔疼痛综合征，但发生率不详。3.感染性疾病 （1）艾滋病：感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大脑、脊髓和周围神经，当神经病变累及支配膀胱尿道的中枢和(或)周围神经系统时，也会导致相应的排尿异常。受累神经部位不同，排尿功能障碍的表现亦有所不同。经过抗病毒、抗感染、抗胆碱药物治疗后，患者的排尿功能可有所改善。（2）急性感染性多发性神经根炎（3）带状疱疹：带状疱疹病毒可侵犯腰骶神经，除可造成相应神经支配部位皮肤簇集水疱外，还可导致盆丛及阴部神经受损，进而影响膀胱及尿道功能，此症导致的排尿异常多为暂时性。其它如人T淋巴细胞病毒、莱姆病、梅毒、结核、脊髓灰质炎等。4.医源性因素（1）直肠癌根治切除术：直肠癌经腹会阴直肠切除术(APR)后导致神经源性膀胱的概率很高，有研究显示50%以上的经腹会阴直肠切除术患者术后会出现下尿路功能障碍。主要原因是手术过程中损伤了盆神经支配逼尿肌的纤维、阴部神经或直接损伤了尿道外括约肌。（2）宫颈癌子宫全切术后：子宫的支持韧带中含有来源于下腹下神经丛的自主神经及神经节，其中子宫骶韧带的神经分布密度大于主韧带。因此，根治性子宫切除术对下尿路功能的影响较单纯性子宫切除更大。 （3）前列腺癌根治术：前列腺癌根治术后可导致下尿路功能障碍，尿失禁是前列腺癌根治术术后最常见的并发症。前列腺癌根治切除术中，术后引起尿失禁并发症的主要原因为直接的括约肌损伤而造成的控尿功能不全，其次是前列腺侧旁神经血管束的损伤导致的括约肌功能不全，以及逼尿肌过度活动等膀胱功能障碍；保留神经的前列腺根治切除术可以更好地保存外括约肌的功能，缩短术后达到控尿的时间。同时具有脑血管疾病、多发性硬化和帕金森病等神经系统疾病相关的逼尿肌过度活动患者，RP术后尿失禁的危险性大为增高。膀胱颈狭窄是手术后充盈性尿失禁的原因。以上部分数据引用于2019版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南。扫描下方二维码可获得更多相关免费资源和咨询。

前列腺癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，随着我国老龄化的加剧，前列腺癌的发病率已呈逐年激增趋势。目前前列腺根治术(Radicalprostatectomy，ＲP)已成为治疗早期前列腺癌最有效的方法，已经在临床实践中广泛应用，但漏尿、尿失禁作为根治术后最主要的并发症，其发生率高达6%～30%。出现这一并发症最主要的原因是手术过程中不可避免地对前列腺周围控尿相关肌肉（前列腺大部、尿道外括约肌）、阴部神经的损伤，导致原本发挥憋尿的“阀门”功能受损，“阀门”功能完全失去阴部神经的控制。 目前对根治术后出现尿失禁的治疗比较棘手，临床上尚无直接针对阴部神经受损恢复的药物，以盆底肌锻炼（常规说法为“提肛运动”，实际包括肛门、会阴、睾丸、阴茎等部位同时锻炼）的行为治疗，以及电和磁刺激等物理治疗为目前临床主要治疗手段，但都无法实现直接针对阴部神经的针对性、直接的刺激，大部分患者疗效不佳。本团队（仁济医院吕坚伟教授尿控团队）致力于尿控研究20多年，在丰富的手术、药物疗法的基础上，结合阴部神经电针刺激（上海市针灸经络研究所汪司右主任）的基础上，又创新地应用骶神经电针刺激、胫神经电针刺激疗法，疗法上不断创新，疗效上不断提高，在治疗前列腺癌术后尿失禁中取得了较好的临床疗效，研究成果受邀在第二届东方泌尿外科与男科学术会议（2018）上做学术报告，得到了国内尿控领域专家的认可和推荐，研究成果还以论文形式发表在中华男科学杂志2020年第26卷第12期，使得诸多求医无法的患者恢复了正常的生活。已知尿道外括约肌和肛提肌主要由阴部神经支配，起于S2-S4节段的脊髓前脚的阴部神经在阴部管分支后支配横纹肌括约肌和盆底肌中，部分受意识控制这些肌肉的收缩，术中如保留了横纹肌的神经支配可能有助于术后控尿功能的恢复。针对术后尿失禁的外科治疗目前主要有人工尿道括约肌植入术(AUS)、填充剂注射术、男性吊带术等。人工尿道括约肌植入术虽然疗效可靠，但费用昂贵且术后并发症的发生率高达30%以上。经尿道填充剂注射术虽创伤小，但疗效不稳定且需反复注射，远期疗效尤甚。吊带术虽然微创，但仍疗效报道不可靠，如果出现流出道梗阻又会导致逼尿肌过度活跃，进而出现尿频尿急的症状。保守治疗是目前ＲP术后尿失禁的主流手段，主要有药物疗法、盆底肌康复训练、生物反馈和电刺激、行为治疗等等。虽然盆底肌训练简便有效，但多数患者对盆底肌肉的收缩运动较难掌握而很难坚持，通过阴道或直肠内置电子生物反馈治疗仪实现监视盆底肌电活动，将肌肉活动化为视听信号来指导患者开展针对性的自主训练。功能性电刺激治疗属于被动物理康复方法，对不能正确自我开展盆底肌肉收缩的患者来说是一种有效的补偿治疗，通过以脉冲电流来刺激肌肉和神经来诱发盆底肌被动收缩，能够起到兴奋交感神经和抑制副交感神经的作用而调节膀胱收缩能力，还能够加强尿道括约肌收缩来锻炼尿道闭合功能。缺点是表面电极的电流只能间接到达肛门壁下神经和肌肉，有报道指出同单纯盆底肌行为训练相比较，生物反馈联合盆底肌电刺激并没有提高患者临床疗效。骶神经刺激是近些年治疗排尿功能障碍的新疗法，这一神经刺激疗法虽部分改善尿失禁症状，但费用昂贵。目前对传统针灸疗法治疗ＲP术后尿失禁的报道较少，刺激穴位多为腹部和腰骶部，临床疗效可复制性差。此外，采用传统针刺方法，刺激针感未传导至尿道周围，很难实现直接兴奋阴部神经来诱发盆底肌(阴茎根部括约肌)的节律性收缩，达到辅助盆底肌锻炼的目的。我们仁济医院团队采用阴部神经电针刺激疗法的基础上增加了骶神经电针刺、胫神经电针刺激，该疗法融合了神经电刺激与盆底肌锻炼两种疗法的优点，依照阴部神经走行而开展的中医长针深刺法，严格控制针尖方向并使针尖抵达阴部神经附近(影像学横断面CT扫描及尸体解剖已证实)，施加电刺激可直接诱发阴部神经兴奋，形成盆底肌(包括尿道括约肌在内的)节律性收缩，靶向性地增强盆底肌肉力量，改善尿控相关神经肌肉的功能，阻止腹压增高时近端尿道和膀胱底部的下降。同时通过提高尿道关闭压来改善控尿能力，通过影像学和电生理学已证实阴部神经电针刺激疗法确实能使阴部神经兴奋，有效地治疗压力性尿失禁，有很好的近期和远期疗效。本团队采用阴部神经刺激疗法治疗前列腺根治术后尿失禁，治疗4周症状就明显改善，相较于生物反馈电刺激对照组(8周症状改善)起效更快，且治疗后6个月随访，仍然保持较好的临床疗效，具有较好的长期疗效。治疗结束时患者总有效率达73．17%，明显高于生物反馈电刺激对照组37．50%，表明阴部神经电针刺激疗法能够明显改善前列腺根治术后患者的尿失禁症状，且该疗法作用原理明确，患者依从性较高，值得临床广泛推广。本研究所采取的阴部神经电刺激与传统腧穴治疗方法不同，除体表定位要求沿阴部神经走形位置针刺外，还需要特定的针刺方向和针刺深度，使针感至尿道或阴茎根部周围方能疗效显著。而且，再增加电针深刺骶神经、胫神经电刺激又进一步提高了临床疗效，值得在临床中大力推广。

近日，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科盆底中心吕坚伟教授团队在《Frontiers in Neuroscience》杂志，发表题为：一种新的治疗下尿路功能障碍的神经调控方法：3D打印辅助下的阴部神经调控的研究论文（Neuromodulation of the Pudendal Nerve Assisted by 3D Printed: A New Method of Neuromodulation forLower Urinary Tract Dysfunction，DOI: 10.3389/fnins.2021.619672）文章报道采用阴部神经刺激疗法治疗排尿功能障碍性疾病获得了肯定的临床疗效，同时创新地将3D打印导航模板辅助定位技术应用在阴部神经刺激电极植入的手术过程中，解决了阴部神经刺激疗法的精准穿刺定位及电极固定困难的难题。文章作者顾寅珺介绍：神经调控是一个新兴的医学领域，它已被证明是多种盆底疾病和其他疾病的有效治疗方法，如膀胱过度活动症、间质性膀胱炎和神经源性膀胱。盆底疾病的神经调控主要采用骶神经调节。骶神经调节疗法（Sacral neuromodulation SNM）是由Schmidt et al.(1979)提出用于治疗下尿路功能障碍的选择。2012年，中国正式启动了“SNM疗法”的大规模推广。近5年来，国内有近60家中心开展了SNM临床研究，国内也有多篇临床文章报道了SNM的疗效和预后。研究人员也在积极探索其他盆底神经和周围神经作为新的调节靶点，以达到更好的疗效和减少相关并发症，如阴部神经和胫神经。阴部神经是刺激盆底肌、尿道括约肌、肛门括约肌、盆腔脏器的主要神经之一，由从S2—S4神经根发出的神经纤维组成。它是一种混合神经，包含躯体神经和自主神经纤维。由于阴部神经没有固定的骨性定位标记，所以手术定位和穿刺都有问题。因此需要一种精确、可逆、高效、微创的阴部神经穿刺定位方法。3D打印技术正在越来越多地应用于现代医学的各个学科。国内也有相关研究提出将3D打印技术应用于骶神经调节，以降低手术难度，提高手术效果。吕坚伟教授团队在本研究中，将尸检数据与患者盆腔和神经系统的影像学数据相结合，实现个性化的手术设计，在3D打印导航穿刺模板的引导下植入刺激电极，实现了对阴部神经的神经调控。研究团队采用两种方法定位阴部神经。一、尸体解剖定位，从尸体解剖上以穿刺针与阴部神经有最大接触面积为要求进行穿刺。发现从S4骶孔平面、骶骨旁开1cm处为进针点，往同侧坐骨结节穿刺可使穿刺针与阴部神经有较大接触面积（图3）。二、3D打印导航模板辅助下的穿刺，通过融合骶骨CT图像与盆底MRI神经图像获得患者真实的盆底图形，在图形上以穿刺针与阴部神经有最大接触面积为要求设计穿刺针道。(图4 - 6)。阴部神经穿刺定位、导航模板设计和3D打印a:患者术中体位及x线透视; b:术中3D导航模板演示图。a、b: x线45°侧穿刺护套及电极位置; c: x线会阴神经电极正位; d: x线会阴外侧神经电极位置研究结果共有16名患者纳入研究，手术中同时置入骶神经电极及阴部神经电极，通过症状改善程度决定永久刺激器是否置入。16名患者中，7男、9女；平均年龄50.56岁；共有会阴部疼痛7例，尿频、尿急3例，排尿不畅6例；5例没有置入永久刺激器，2例植入骶神经，9例植入阴部神经。（表1）结果显示，16名患者中的疼痛好转情况要分别优于尿频好转情况及排尿不畅好转情况，分别为（6.33±1.63）VS（3.71±1.95）VS（4.25±1.71）分，但同时阴部神经刺激对尿频及排尿困难也有效果。提示我们阴部神经调控对于盆底疼痛的患者可能有更好的效果。但阴部神经调控并不单一只对疼痛有效果，对尿频等症状也有一定的改善。在研究中疼痛好转情况要优于尿频好转情况及排尿不畅好转情况可能的原因是患者对疼痛的敏感度要优于尿频及排尿不畅。同时在刺激的参数方面还有待进一步的研究发现。研究结论综上所述，阴部神经调控是治疗盆底疾病的一种新方法。它对疼痛、尿频和排尿障碍都有一定的效果，但对于疼痛可能效果更优。研究团队创新地利用尸检数据和患者骨盆和神经影像学数据的结合，开发了一种个性化的刺激电极穿刺路径。通过在3D打印导航的引导下植入刺激电极，实现对阴部神经的神经调控。3D打印导航可以最大限度地提高二期刺激器植入转化率，降低手术难度，缩短手术时间，减少对附加器官和血管的损害，增加电极植入的准确性，并且可以在患者清醒状态下进行。这是一种准确、可逆、高效、微创的手术技术。