刘刚医生的科普号

全球大概有2百万人患有炎症性肠病（IBD），主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。IBD的病因病理还未被阐明。据文献报道，尽管环境因素也参与到IBD的发病中，但IBD可能部分与黏膜对肠道细菌的免疫反应相关，黏膜屏障功能受损可导致细菌侵犯到固有层，从而引发全身炎症反应。IBD最早仅在发达国家中较为普遍。20年来，许多针对西欧和北美的研究发现，IBD已不再是一种罕见病，其发病率正在逐年上升，多达0.5%的患者受到IBD的困扰。在日本和东欧，IBD的发病率也在逐渐增加。IBD流行程度较低国家的人群，移民到发病率高的国家后，其患病率也增加。CD的发病率增加的比UC要快。这种增长趋势和IBD的及时诊断和对IBD的日渐重视有关。但是向西式生活习惯转变对于发病率的影响，也提示了环境因素在IBD的发生发展中的重要作用。环境因素如西方生活习惯等被认为是IBD的诱因之一，主要包括吸烟、过度清洁卫生以及口服避孕药的使用。西方生活方式中饮食习惯的改变与IBD的发生有明显的关系。最初，在20世纪60年代，由于饮食中牛奶的增加导致IBD的发病率增加。近年来，越来越多的食物组分影响了IBD的发病率。过去20年间，果糖的摄入增加了超过20%，咸味点心、披萨、谷物以及含糖饮料的摄入量则增加了近50%。食物以及细菌是消化道最常见的抗原，可以大胆猜测饮食因素在IBD的发病中起重要作用，可能是通过肠道菌群和黏膜免疫系统的相互作用来实现的。那关于IBD的饮食有哪些需要关键性问题呢？一、有没有针对炎症性肠病的患者的特殊饮食？炎症性肠病患者的饮食必须个体化：这取决于疾病的类型以及肠段的累及范围。许多人对于食物会产生不耐受，不耐受不同于食物过敏，前者更为常见。大约三分之二的小肠克罗恩病患者，远段小肠（即回肠）会发生显著的狭窄。对于这些病人，低纤维、低渣或特殊的流质饮食可以减少腹痛以及其他一些症状。这些饮食方式通常是暂时的，一旦通过内科治疗或外科手术控制住引起狭窄的炎症，患者就可以相对正常地进食。二、炎症性肠病是食物过敏导致的吗？不是。虽然一些人对于某种食物过敏，但目前没有任何一项研究及证据表明炎症性肠病和食物过敏有关。炎症性肠病的患者会这么以为是由于他们把炎症性肠病的症状和饮食进行了联想。三、有没有哪一种食物会加重炎症性肠病的肠道炎症？不存在这样一种食物。尽管对某个患者而言，某种食品或许会加重病情，但目前没有证据表明任何一种卫生的食物会加重肠道炎症。但是任何导致食物中毒或者痢疾的污染食物会加重炎症性肠病症状，这需要避免。四、炎症性肠病患者的肠道能够正常地吸收食物吗？大多数情况下能。如果炎症仅仅累及大肠，吸收功能通常没有障碍。但是克罗恩病的患者往往存在消化和吸收功能的不全，因为克罗恩病大多累及小肠。吸收功能不全的程度与小肠炎症的严重程度及小肠被切除的长度有关。如果小肠的上段被炎症累及，那么很多营养物质的吸收将会产生障碍，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素等。一些炎症性肠病的治疗药物（尤其是5－氨基水杨酸类），会影响叶酸的吸收。五、炎症性肠病需要高热量、高营养、优质蛋白饮食吗？非常需要。病人因病程长，病变范围广，又伴高热、瘘管、贫血、腹泻等症状，各种营养素消耗较多，因此营养素供给应按全身性疾病要求，热量每日在1500千卡以上，蛋白质在100克左右。高热量食物是含淀粉或糖分(碳水化合物)高的食品，比如白米、肉类。高营养食物要选择单位量营养价值较高的食品，如特制饮料代替饮水。亦可用两种以上原料合制一份饮食，如肝汤菜汁蒸鸡蛋、煮鸡汤挂面、果汁冲藕粉、鸡蛋和面制成面条、馄饨皮等。优质蛋白食物包括：鱼肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，虽然花生和豆类也含有大量的蛋白质，但病人对其耐受较差。六、炎症性肠病患者的主食与副食应选择哪些食物？主食宜精细，用富强粉、精制米面等。禁用粗制粮食，如玉米面、小米、全麦粉制成的食品，以免增加肠道负担和损害。副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源，活动期要限制牛乳。不吃胀气食物，如黄豆、葱头等，蔬菜可选用山药、胡萝卜等含粗纤维少的块根类食物。七、炎症性肠病患者应该避免哪些食物？视情况而定。如果某一种食物能引起消化道反应，就要避免食用，还要区分自己对这种食物是过敏还是不耐受。许多人对食物往往是不耐受，进行食物不耐受试验明确哪些食物需要避免，要比皮肤或血液的“过敏实验”好的多。引起胃肠道症状的食物在克罗恩病人都不尽相同。以下的食物有可能会引起症状：酒类(混合饮料、啤酒、葡萄酒)； 黄油、蛋黄酱、人造黄油、油类；碳酸盐饮料； 咖啡、茶、巧克力； 谷类； 乳制品；油脂食物(油炸食物)； 纤维含量较高食物；产气食物(扁豆、豆类、包菜、绿色椰菜、洋葱)；坚果和种子(花生酱、其他的坚果酱)部分生水果； 生蔬菜；大量红肉类； 辛辣食物； 所有谷物和麦麸；一旦发现某些食物能引起症状，可以选择其他的食物或者用新的烹饪方式来缓解症状。尝试不同的食物和最适合的烹饪方式，例如，如果某一生蔬菜导致症状，没有必要放弃它，可以选择蒸、煮、炖等方式，或许能够摆脱胃肠道症状。建立一个饮食日志，记录哪些食物会引起胃肠道症状，饮食日志不仅能帮你避免这些食物，而且能够揭示你的饮食是否需要营养补充，通过回顾饮食日志，你的营养师能根据你的年龄、性别及体重推荐饮食量。还可以增加饮食量，更换饮食口味，或者完善饮食日志。八、炎症性肠病患者如何减轻饮食后的腹部疼痛等不适？在疾病发作的时候，饭后往往会出现腹部不适及疼痛，以下几种方法可以缓解：少食多餐：每天吃5-6顿饭，而不是传统的一日三餐。为了减轻肠道负担，补充营养时，应循序渐进，少食多餐。切不可操之过急，以免适得其反。减少油腻及油炸食品的摄入：黄油、人造黄油、奶油沙司、猪肉产品会导致腹泻以及腹胀。做过小肠切除手术的病人这些症状会更加频繁发生，所以脂肪应限制在每日40克以下。禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒、花椒、酒类等，避免对肠粘膜的刺激。如果乳糖不耐受则要限制牛奶及奶制品的摄入。然而，有些人按照这些方法饮食仍然会出现饭后腹部绞痛。这时需要药物来治疗。比如泼尼松以及皮质类固醇会减轻小肠炎症，使其恢复正常。当疾病平稳的时候，在饮食前15到20分钟服用止痛药或止泻药会帮助你缓解症状、保持良好的营养。如果合并多项严重疾病饭前就不要服药。九、坚持这种饮食能帮助控制炎症性肠病吗？并没有一种饮食或膳食计划会适合每一位克罗恩病人。饮食必须个体化，必须量身定做适合的饮食，这主要依赖于患有哪种疾病以及小肠病变的部位。此外，这些疾病并不是一成不变的，饮食方式也会影响疾病的变化。而关键在于竭力找寻一种平衡及健康饮食。使用这种膳食日志能帮你获取一个适当的平衡饮食。它能够显示你是否获取了足够的蛋白、碳水化合物、脂肪、水分以及是否有足够的热卡来维持体重及能量。要开始记录膳食日志，在小笔记本上记录每天饮用的食物和量，注明日期、食物以及服用某一食物后出现的症状。一两个月后，约个时间和你的营养师回顾下膳食日志，营养师会决定你是否处于平衡饮食、是否获取必要的营养、是否需要补充等等。

之前介绍了炎症性肠病（IBD）癌变的发病率和预后情况等内容并且分享了2例相应的病例。如大家看到的，IBD有一定的癌变几率且预后相对较差。那么对于已经罹患IBD的病人来说，该如何提高警惕，避免此事件发生呢？IBD癌变的高危因素包括病程长、病变范围广，炎症程度较重、肠癌家族史、合并原发性硬化性胆管炎等。这从上一次分享的两个病例里也可以看出，两位病人的病程长达10-20年，且没有接受规律的治疗，病情没有得到有效的控制，反复加重。早期诊断，正规治疗：对于一些长病程的患者，不能抱有“久病成医，自觉良好”的错误观念，用药过程中自行改变服药剂量甚至停药，造成病情的反复，产生不良后果。所以，对于IBD的及早诊断和正规治疗，是防止其癌变的基础。要警惕“报警信号”：病程中出现腹痛加重，食欲差，伴有难以解释的体重下降；或者出现反复便血，经一般治疗亦不能缓解的；或是长期经内科治疗无效或症状缓解不明显，反复发作，发作间隔期变短及疾病发展迅速。出现这些症状，都应立即去医院就诊，以排除癌变的可能。尤其是对于病史10年以上的患者，更要提高警惕。定期肠镜检查：每1-2年进行1次全结肠镜检查，多数的病变可在内镜中发现，并在可疑部位取活检做病理检查，根据检查结果采取相应的措施。综上所述，对于IBD患者患者来说，提高对于肿瘤的警惕性尤为必要。但是，也没有必要过度担忧，总体发病率处于较低的水平，如果能做到及早诊断，规范用药，定期接受随访，预防癌变也并非难事。

在上一篇《炎性肠病会发生癌变么？》中，我们介绍了炎性肠病癌变的几率，危险因素，以及预后等情况，文中列出的只是一个个冰冷的数字，这次介绍2个发生在身边的例子，让我们更直观的去了解现实情况。患者1，50岁，女性。患者无明显诱因出现便中带血，腹泻，大便次数平均10余次每日，行肠镜检查，结果考虑溃疡性结肠炎。此后20年，于当地医院规律服药治疗，但症状控制不佳，病情反复加重，偶有便血。于18年5月份，因排便次数和大便带血情况再次加重，就诊于我院，行肠镜检查，结果提示：距离肛门17cm可见一球状肿物，阻塞肠腔；8-15cm见不规则肿物，环绕肠腔1/2-4/5周，表面黄苔易出血；病理回报示：（8-15cm）管状腺瘤，腺体成高级别上皮内瘤变，局灶癌变（17cm）异型腺体，结合临床，腺癌不能排除。给予口服药物对症治疗，症状未见明显缓解。转治外科，行腹腔镜辅助全结直肠切除、肛门切除、回肠造瘘、双附件切除。术后病理：结肠多部位高-中分化腺癌,部分粘液腺癌，小灶性呈印戒细胞癌，侵及肠壁全层。患者术后完成化疗，于术后1年半因广泛转移不治去世。患者2，25岁，女性。患者无明显诱因出现间断性腹痛、腹胀，便后疼痛缓解；并伴有腹泻、血便等症状，呈鲜红色，每日最多排便10余次。遂就诊于当地医院，诊断为溃疡性结肠炎。此后10年间，症状反复发作，常有便血，未进行规律治疗。患者入院前2个月腹部疼痛较前加重，呈持续性疼痛。行肠镜检查示：20cm处肠腔粘膜重度充血水肿，肠腔狭窄难以进镜。予以美沙拉嗪、激素等对症治疗，症状较前未见明显好转。于18年10月份，于我科住院，行IPAA手术。术后病理：结肠高-中分化腺癌（距下断端14cm处）侵及肠壁全层。患者术后定期复查，目前未发现明显复发征象。以上两名患者在相隔不到半年的时间内相继被确诊，患病率可见一斑。仔细看，会发现两名患者的共同特点，就是患者病情长且炎症控制不佳，病情反复发作，这也同上篇文章讲到的相一致，随着患病年限延长和炎症控制的不佳，癌变的几率相应增加。不仅仅是这2名患者，很多患者有着相似的情况，这离我们很近。下次我们将会为大家介绍，炎性肠病癌变的预防、监测、治疗等方面的内容。

炎症性肠病（IBD）主要包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）两大类，该病过去在西方的患病率远高于我国。现在，随着我国人民生活方式的改变，该病在我国的发病率正在逐年上升。目前我们仅仅知道该病是由基因、环境、免疫等多因素联合影响，最后导致肠道慢性非特异性炎症，其确切发病原因和发病机制目前还未完全明了。天津医科大学总医院普通外科刘刚 患者最关心的问题之一：炎症性肠病会不会演变为肿瘤？这个问题的答案是肯定的，炎症性肠病会发生癌变。通过近年来各国专家对炎症性肠病的深入研究，炎症性肠病癌变这一主题也愈发受到更多人的关注。炎症性肠病和癌症之间存在着一定的关系：IBD发生CRC的风险是正常人群的2~4倍，随着病程的延长，癌变的风险逐渐增加，UC患者患病10年、20年、30年时发生癌变的概率分别是2%、8%、18%。近几十年来，随着诊断方法、治疗药物的进步，IBD患者癌变的总发生率有一定下降，但是IBD患者亦逐渐增加，总癌变人数并未减少。癌变风险除了与病程长短有关系，还与炎症程度、是否存在慢性活动性炎症、原发性硬化性胆管炎（PSC）、假息肉、家族史有一定关系。 IBD癌变在发生机制、临床特点、预后等方面上有其独有的特点，根据IBD的类型及病变位置，其癌变的类型也不尽相同。发生在结直肠的主要为UC，另外也有结肠型CD，其癌变类型主要为结直肠腺癌（CRC）；发生在小肠的主要为CD，其癌变类型则为小肠腺癌（SBA），而肛门CD癌变则可分为鳞癌或者腺癌两种类型。与IBD密切相关的原发性硬化性胆管炎（PSC）可发展为胆管癌。 目前看来，IBD癌变患者的预后并不乐观，IBD癌变患者与普通肠癌患者相比较，患者发病时年龄更低、病理类型更差，生存期更短。有文章报道的数据，UC肠癌，中位年龄47岁（普通肠癌患者为62）。多灶性病变的比例更高（16% vs 2%）,病理类型更差的粘液腺癌、印戒细胞癌发生率也更高。由此看来，对于IBD患者，这一话题应该引起的足够关注，以免导致严重后果。那么如何提高警惕，发现，治疗，甚至是预防肿瘤的侵袭，后续文章继续为大家做介绍。参考文献：[1] Kaplan GG,et al. Understanding and Preventing the Global Increase of Inflammatory Bowel Disease,Gastroenterology 2017[2] Eaden JA, et al. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut. 2001[3] Hrabe ,et al. A matched case‐control study of IBD‐associated colorectal cancer: IBD portends worse outcome. J. Surg. Oncol.2014[4] Leowardi C,et al. Prognosis of Ulcerative Colitis-Associated Colorectal Carcinoma Compared to Sporadic Colorectal Carcinoma: A Matched Pair Analysis. Ann Surg Oncol. 2016

作为一名从事结直肠外科的医生，最常被结直肠癌患者及家属问到的问题就是，癌症是怎么得的，会不会是遗传呀？在这里，我要告诉大家，结直肠癌真的有可能会从遗传途径获得。根据国家癌症中心和卫计委《中国肿瘤登记工作年报2015》调查数据显示，大部分结直肠癌呈散发，约10%-30%的结直肠癌患者具有家族聚集现象，且5%-6%的遗传性结直肠癌发病与研究较为明确的多种遗传综合征直接相关。下面就为大家介绍最为几种最为常见的遗传性结直肠癌。天津医科大学总医院普通外科刘刚遗传性结直肠癌可根据肠道内有无息肉可分为两大主要类型，一种遗传综合征往往结直肠中没有或者是仅存在少量的息肉，我们称之为遗传性非息肉病性结直肠癌综合征，这类病症通常表现为早发结直肠癌伴随多种肠内外肿瘤病变。Lynch综合征为该类病症的临床典型代表。另一种是以结直肠广泛分布息肉为主要特征的遗传性息肉病性结直肠癌综合征，临床中最为常见的是家族性腺瘤性息肉病（FAP），其息肉数量往往超过100枚甚至1000枚。Lynch综合征是遗传性非息肉病性结直肠癌的代表，约占所有结直肠癌患者的2%~4%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征。Lynch综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，由错配修复基因（MMR）种系突变引起微卫星不稳定（MSI），进而引起结直肠及其他部位（包括子宫内膜、卵巢、胃、小肠、肝胆、上尿道、脑和皮肤等）生长肿瘤，其风险高于正常人群。Lynch综合征与一般的结直肠癌相比，其发病年龄较早（中位年龄约为44岁），大肠病变呈多原发癌趋势（大肠上不止一处有癌变），肠外恶性肿瘤（如胃癌、子宫内膜癌和胰腺癌等）发病率高，低分化腺癌和黏液腺癌较为常见，常伴有淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集。但相反的，Lynch综合征引起的结直肠癌预后却好于一般的结直肠癌。在这里也许有肠癌家属会问，那如何判断我们家族是不是Lynch综合征家族呢？对于Lynch综合征需要符合三点，一是需要符合对应的家系筛查标准，二是患者肿瘤组织满足微卫星不稳定的特点，三是需要具有相对应的胚系突变。对于Lynch综合征的筛检标准在国际上经历了多次改良与演变，最终形成了Amsterdam II标准和改良版Bethesda为主的国际通用筛检标准。中国研究者结合中国国情和国人Lynch综合征的临床特点，在国际标准的基础上，于2003年提出了中国人Lynch综合征筛检标准。 对于符合以上标准的患者及家系建议进行MMR蛋白的免疫组织化学检测或MSI检测。对于异常患者，需进行相应基因的胚系突变检测。胚系突变检测发现明确致病基因的患者可确诊为Lynch综合征。但是在适合Amsterdam标准的个体中，约有40%的人并没有表现出MMR基因缺陷引发的肿瘤，也没有看到任何的MMR基因突变。对于符合Amsterdam标准、但MMR突变阴性状态的家族，我们称为家族性结直肠癌X型。目前研究表明，这些家族罹患结直肠癌的风险增加，但是结肠外发生癌的危险并没有增加。由于缺乏统一的基因方面的解释，家族性结直肠癌X型可能不是一种单一的疾病，但可能是带有多个致病因素的不同疾病。遗传性息肉病性结直肠癌综合征：遗传性息肉病性结直肠癌以结直肠多发息肉为主要特征，其中最为常见的代表就是家族性腺瘤性息肉病（FAP）和MUTYH相关息肉病（MAP）。FAP是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征，其全球发病率为出生婴儿的1/7000~1/10000，是遗传性息肉病性结直肠癌中的典型代表，约占大肠癌的1%，该病患者息肉多在青少年时才出现，仅少数在幼儿时期就开始生长。根据息肉的数量可分为经典型FAP（CFAP，息肉数量>100枚）和衰减型FAP（AFAP，息肉数量>10枚但协作组推荐临床诊断FAP的标准为：大肠内弥漫腺瘤性息肉＞100个；或腺瘤性息肉10个，或具有一些相关肠外表现的患者，即应考虑MAP，进行MUTYH全基因测序。所以当患者具有以下特征时，将考虑其患有FAP或MAP：(1)大肠腺瘤性息肉>10个；(2)有腺瘤性息肉综合征家族史；(3)大肠腺瘤患者，且有FAP相关肠外表现。对于满足上述条件的患者，我们主要筛查APC和MUTYH基因。当APC基因检测结果为阴性时，应行MUTYH基因检测。MUTYH基因出现双等位基因突变，或MUTYH基因2条链虽无等位基因突变，但均包含致病性突变，则可确诊MAP。以上为目前较为常见的几种遗传性结直肠癌的介绍，其实当家族中如果有人患有结直肠癌，大家也没有必要恐慌。放松心情，听取专科医师的建议，完善相关家族筛查及基因检测等手段，做到早发现，早预防。

五年前，35岁的王女士因反复腹泻、粘液血便半年入院诊治，就诊时患者极度消瘦，BMI 14kg/m2（正常值为18.5-23.9 kg/m2）。肠镜示进镜70cm可见多发巨大息肉隆起阻塞肠腔，距肛门70cm至肛门口可见密集息肉，大小在0.3*0.3cm到3.0*3.0cm。患者治疗期间突发腹部绞痛，行腹部CT考虑消化道穿孔，遂行急症行开腹探查。术中发现，消化道穿孔处肠管壁增厚、质脆、呈菜花样，符合恶性肿瘤征象，余结肠另见两处息肉癌变，其中一处与胃壁粘连。结合患者一般状况，行结肠次全切除、远端关闭、近端造瘘。术后病理符合结肠腺癌。患者完成化疗后，行第二次手术治疗，即残余直肠切除、回肠贮袋肛管吻合、回肠双腔造瘘，术后恢复良好，后按期行回肠造瘘还纳。王女士目前饮食正常，每日排成形便3次，体重增长20kg，已回归正常社会生活。种种迹象均表明该名患者极有可能是一名FAP患者。在前文中提到，遗传性结直肠癌中有一种以结直肠结直肠广泛分布息肉为主要特征的染色体显性遗传疾病，即家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis ，FAP）。诊断为FAP患者往往具有明确的家族史，但是王女士表示她没有任何肿瘤家族史。我们分别为患者本人及其父母，孩子进行了基因检测，检测结果表明王女士存在着APC基因的胚系突变——即FAP的决定性突变，但在其父母身上并没有发现该突变。因此，我们推测，王女士可能是其族系中FAP的先驱者。值得庆幸的是，王女士的孩子没有遗传APC的胚系突变。 大多数FAP患者初发病时往往无症状，就诊时往往结直肠内已布满大小不等的息肉，甚至发生癌变，癌变灶可呈广泛性和多发性，内镜下无法完全切除，而必须由外科大夫干预。FAP的标准术式同溃疡性结肠炎一样，均为全结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）。根据病人状况，可分为一期、二期或三期手术，王女士所行即为IPAA的三期手术。FAP癌变具有转移早、预后差的特点。适时外科手术干预可有效预防疾病进一步发展。目前IPAA是FAP标准治疗术式，兼顾了切除病变组织、预防癌变以及保留肛门功能、提高生活质量的作用。此外，患者术后随访尤为重要，FAP患者术后应定期复查胃肠镜，及早切除息肉，已有癌变患者还应定期复查胸腹增强CT及肿瘤标志物。对于FAP患者的一级家属（尤其是基因检测印证为APC胚系突变的家属），需要从10-12岁开始，每年接受结肠镜筛查，做到早诊断，早治疗。

癌症如果在发病早期得到及时治疗，可取得很好的疗效甚至治愈。早发现、早诊断、早治疗对癌症患者至关重要。 癌症的早期报警信号有以下十种：1.身体任何部位出现肿块，并进行性增大。2.吞咽食物时有噎感、疼痛、胸骨后闷胀不适或胸部异物感。3.持续性消化不良、上腹部饱胀不适或食欲不振。4.持续性干咳、痰中带血丝、声音嘶哑或鼻塞不通气、流鼻血有时伴头痛。5.月经期不正常的大出血，月经期外或绝经后不规则的阴道出血，接触性出血。6.原因不明的大便带血及黏液，或腹泻、便秘交替出现，原因不明的血尿。7.身体任何部位发生非外伤性溃疡或瘢痕上出现溃疡，经治疗长期不愈者。8.疣或黑痣明显变化，如颜色变深、迅速增大、瘙痒、脱毛、渗液、溃烂、出血等。9.原因不明的发热、黄疸、贫血或体重下降。10.原因不明的泌乳、乳头有血性分泌物或糜烂。出现上述十大症状中的任何一条，需要提高警惕，建议到专科医院进一步检查排除肿瘤可能。 走出肿瘤防治十大误区： 误区一 肿瘤无法预防、不能治疗。这是肿瘤防治中的“投降主义”。肿瘤已被证明是一类受环境影响很大的疾病，其发生与饮食结构、生活习惯、环境污染等密切相关。专家认为，预防恶性肿瘤最重要的两点是：不吸烟和合理膳食。肿瘤也并非不治之症。 误区二 肿瘤患者不可能回归社会。这是肿瘤防治中的“悲观主义”。尽管肿瘤会复发转移，但它并不是终身性疾病，是可以康复的。多数恶性肿瘤（有的肿瘤如乳腺癌等需要观察10年以上）患者5年不复发就等同于痊愈。这是因为，如果肿瘤亚临床转移灶没有被消灭干净，经过5年的增殖，应该已经到了可以确诊的程度，如果5年后没有再发现癌细胞，就可认为患者痊愈了。 误区三 切除癌肿即病愈，放、化疗毒副作用太大不能做。这是肿瘤防治中的“盲目乐观主义”。很多患者及家属不了解肿瘤具有转移性和侵袭性的特点，认为手术切除肿瘤就算治好了。盲目无知的乐观往往会耽误患者的后续治疗。还有不少患者及家属听说放、化疗有严重的毒副反应，不愿接受治疗而任由肿瘤发展。虽然放、化疗在杀死癌细胞的同时也会损害正常细胞，但对于手术后体内仍然存在的亚临床转移灶来说，只有用化疗才能杀灭它。针对放、化疗的各种副作用，目前已有很多药物可以预防和缓解。而且绝大多数肿瘤内科医生均已熟练掌握了预防和处理放、化疗毒副作用的技术。 误区四 到一些非肿瘤专科治疗。这是肿瘤防治中的“自由主义”。肿瘤讲究科学合理、规范系统的综合治疗，尤其是首次治疗常起决定性作用。许多小型医院不具备开展肿瘤综合治疗的条件和设备，但由于经济利益的驱使也治疗肿瘤；一些非肿瘤专科的医务人员肿瘤诊治知识和临床经验不足，也开展放、化疗。一次不规范的手术或一次设计不合理的放、化疗方案，就有可能导致肿瘤残留，或产生耐药性，给下次治疗带来很大困难，甚至导致整个治疗的失败。 误区五 轻信“祖传秘方”或“单方”。这是肿瘤防治中的“机会主义”。一些患者或家属常听信一些流言，花大价钱去买所谓的“祖传秘方”和“单方”，甚至求神拜佛，以求奇迹发生。而这些“治癌专业户”和“祖传世家”，不仅未接受过正规医学教育，有的甚至一点医学知识都没有。 误区六 医生和家属隐瞒病情。这是肿瘤防治中的“个人主义”。医生不告诉患者真实病情曾被认为是对患者的保护，但这样做的后果是患者不积极配合治疗，很难取得最佳效果。而一些患者家属不敢让患者去肿瘤专科治疗，手术后也不愿进行必要的放、化疗，待肿瘤复发转移再行治疗，已回天乏术。 误区七 一个方案、一种中药能治所有肿瘤。这是肿瘤防治中的“教条主义”。某医生治愈了某患者，于是许多患者便趋之若鹜，以为自己的病也能被这位医生治好。其实肿瘤是复杂的，治好一个患者不等于能治好全部患者。此外，有不少患者盲目相信某一中药能包治百病，多数中成药只能起辅助作用，如果想单依靠某种中成药来治疗肿瘤，那就是大错特错了。 误区八 将实验研究结果当成临床疗效。这是肿瘤防治中的“冒险主义”。所谓“实验结果”，95％以上都是动物实验结果，而非临床上患者应用的结果，这只是商家的一种广告技巧而已。人与动物是有差异的，并非对动物有效的药都对人有效。即便是正规媒体报道的某某抗癌成果荣获国家、省部级科技进步奖，也多半还处在实验室研究阶段，离临床应用还有很长的路要走。 误区九 盲目迷信专家，不了解专家也有侧重。这是肿瘤防治中的“英雄主义”。国内有许多优秀专家在肿瘤治疗中的某些领域造诣颇深。比如有专门从事手术治疗的肿瘤外科专家，从事化疗、内分泌治疗、生物治疗、营养支持治疗的肿瘤内科专家和从事放疗的肿瘤放疗专家等。因而，不能盲目认准某一位专家，而应根据疾病及治疗方法的不同，选择相应的专家。 误区十 癌性疼痛不使用止痛药。这是肿瘤防治中的“保守主义”。疼痛是影响晚期肿瘤患者生存质量的重要问题。然而，不少患者及其家属，甚至包括少数非肿瘤专业医务人员，却错误地认为肿瘤患者不到万不得已不要用止痛药。他们担心止痛药的不良反应；担心一旦使用，便无法停药；担心过早使用止痛药，以后疼痛加重时止痛药无效；担心成瘾等等。专家认为，止痛无害处、止痛增信心、止痛亦安全、止痛不成瘾、止痛无极量。对待癌性疼痛，主张尽早、足量、定时、个体化给药。需要特别指出的是目前不主张使用杜冷丁控制癌痛。

【一般资料】患者，男性，52岁【主诉】直肠癌低位前切除术后6个月，发现吻合口局部复发4个月【诊治经过】XELOX方案化疗2周期后行肿瘤评估，腹盆腔CT示残余直肠下段肠壁不规则增厚，肠系膜血管旁见多发小淋巴结，较大者13mm×8mm。PET-CT示右侧直肠周围间隙内高代谢软组织影，仍有活性，吻合口区肠壁略增厚，未见高代谢征象，肠系膜区小淋巴结、直肠周围间隙内小结节代谢未见增高，腹膜后未见肿大淋巴结与异常代谢淋巴结，提示病灶范围缩小。经多学科讨论，诊断“直肠癌（pT2N0M0）低位前切除术后，局部复发”。考虑患者病变局限，且XELOX方案化疗有效，制定下一步治疗方案，即术前同步放化疗缩小肿瘤范围并争取施行二次手术。2010年5月9日开始同步放化疗（调强放疗50.6Gy/22f，奥沙利铂50mg/w，卡培他滨1000mgbid）。患者在治疗过程中因Ⅱ度周围神经炎停用奥沙利铂，因不能耐受腹泻、肛周疼痛于放疗总剂量达到39.1Gy/17f时停用局部放疗与卡培他滨。放疗后5周患者不适症状缓解。复查盆腔磁共振成像（MRI）示直肠癌术后，吻合口处右前壁增厚约2cm，增强扫描轻度强化，与前列腺关系密切，近端结肠系膜内可见淋巴结。经多学科讨论，考虑术前治疗有效，可行二次手术。2010年7月20日，全麻下行复发直肠癌腹会阴联合切除术，发现复发肿物位于吻合口水平，距肛门3cm，质硬，大小3cm左右，与周围组织粘连较严重，予完整切除，横结肠造口。术后病理示：直肠吻合口溃疡，3.0*0.8cm，可见黏膜慢性炎，局灶见黏液池形成，未见癌，肠周淋巴结0/11枚，肠管断端及肛周皮肤切缘未见癌。疗效评估为病理学完全缓解（ypCR）。术后患者的体能状况不佳，同时出现腹泻，因此未进行辅助化疗，定期复查随访。【病例分析】本例直肠癌术后局部复发患者经多学科治疗后获得完全病理学缓解，似乎是个成功的案例，但纵观整个诊疗过程，却存在诸多遗憾。术前分期检查、术后环周切缘描述的必要性目前，多学科治疗成为推荐的肿瘤治疗模式，这在中低位直肠癌的治疗中体现得尤为明显。准确的术前分期对选择合理的治疗模式至关重要，除远处转移外，直肠癌局部侵犯深度（即T分期）同样重要。腔内超声与盆腔MRI作为准确判断局部侵犯深度的检查手段已得到广泛认可，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南亦对此作出明确推荐。而该患者在术前未接受腔内超声与盆腔MRI检查，未获得明确术前TNM分期，故随即施行直肠癌切除术的做法值得商榷。NCCN指南推荐，对于术前T1～2N0期直肠癌，可直接行肿瘤切除术，而对于术前分期T3N0、TanyN1～2、T4或局部不可切除者，术前应予同步放化疗。可见，针对术前不同分期，直肠癌的治疗方案有较大差异。尽管患者术后病理提示切缘阴性，理论上仍不除外肿瘤残留。对于距离肛门5cm的直肠癌，采用腹腔镜手术还是经腹手术，笔者作为肿瘤内科医生不敢妄加评论，但该患者直肠癌术后病理报告缺乏对环周切缘的描述。2008年一篇综述对超过1.57万例直肠癌患者的分析显示，对于接受术前治疗者，环周切缘对局部复发有更大的预测价值，NCCN指南病理部分对此已明确阐述。同时，环周切缘亦是远处转移与总生存（OS）期的预测因子。因此，在直肠癌术后病理报告中，描述环周切缘情况也是非常必要的。术前化疗药物选择的争议历经十余年探索，多项研究逐步证实了术前同步放化疗在降低局部复发率上优于单纯术后放疗、术前放疗与术后同步放化疗。基于此，对局部进展期直肠癌行术前同步放化疗已达成共识，NCCN指南亦将其推荐为标准治疗模式。但是，目前对于术前化疗药物的选择仍存在争议。虽然晚期结直肠癌中奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案优于氟尿嘧啶类单药，但奥沙利铂+氟尿嘧啶类方案用于直肠癌术前同步放化疗能否进一步改善局部控制率与OS率尚待更多循证医学证据的支持。目前，NCCN指南仍推荐5-氟尿嘧啶（5-FU）+亚叶酸钙（CF）或卡培他滨作为直肠癌术前同步放化疗的选择。本例同步放化疗方案之所以选择奥沙利铂+氟尿嘧啶类，主要是由于肿瘤复发，并不除外已存在远处的微转移灶，同时之前XELOX方案已获得明确客观疗效。初治与局部复发者耐受性的差异患者术前同步放化疗出现不能耐受的肛门疼痛与腹泻，导致未完成计划内放疗总剂量。目前同步放化疗对象均为初治局部进展期直肠癌而非术后局部复发患者，二者对局部放疗耐受性可能存在一定差异。因此，对这类患者如何制定合理放疗计划以减轻不良反应需放疗科医师给予更多考虑。该患者接受二次手术获得ypCR的结果令人鼓舞，但随之而来的问题是对于达ypCR者，术后是否须进行辅助化疗？对此尚无明确答案。但该患者为肿瘤复发、同步放化疗联合二次手术后获得ypCR者，较初次治疗获得ypCR者的预后相对更差，因此考虑其术前XELOX方案化疗有效及周围神经炎限制奥沙利铂的继续使用，术后给予卡培他滨单药辅助化疗可能更为适合。此外，考虑到该患者术后实际情况，未给予任何辅助化疗措施，但须进行密切随访。