患者提问:疾病:尿常规检查尿蛋白+++130+病情描述:尿常规检查尿蛋白+++130+,是什么情况?除了腰酸痛偶尔乏力无其他症状,情况严重吗?还需要做什么样的检查才可以确诊疾病?平常应该注意什么?希望提供的帮助:希望医生给予帮助,告知病情,谢谢!山西省中西医结合医院肾脏内科李跃进回复:蛋白3+情况是比较严重的,但具体原因需要进一步检查以明确,最常见的原因是慢性肾炎,肾病综合征。先查一个24小时尿蛋白和肝肾功能,对蛋白定量和肾脏情况初步了解后再说。另外,你需要提供有没有糖尿病,高血压,风湿免疫性疾病等病史。蛋白尿只是一个线索,确切诊断需要一系列的检查才能明白。
尿蛋白测定是肾脏疾病筛查最便捷也较为可靠的手段,具有成本低、病人无创无痛、方便快捷的优点。但遗憾的是由于群众对肾脏疾病认知率低,往往错失这一机会,导致肾脏疾病发展到很严重的程度才来就诊,极大地影响了疾病的预后。在山西省的一次调查中发现,在普通人群中尿检异常的的发生比率高达百分之10%,这些人群虽然不一定都发展为临床肾脏疾病,但也充分说明了肾脏病防治的严峻性和早期筛查的必要性。特别是已经有高血压、糖尿病、自身免疫性疾病等基础疾病的患者,更要时时关注肾脏变化,争取早发现,早治疗。 除此之外,不同程度、不同性质的蛋白尿也是提供原发疾病诊断线索的有效途径,如根据蛋白尿的多少,高血压肾损害、肾小管疾病所致者,蛋白尿往往为小到中量,很少出现肾病水平的蛋白尿。大量蛋白尿,若除外全身性疾病所致的溢出性蛋白尿,往往提示为肾小球疾病。自身免疫性疾病如红斑狼疮,若出现蛋白尿,则高度提示为系统性红斑狼疮。糖尿病肾病,若出现于糖尿病病程不符的大量蛋白尿,需高度注意是否存在糖尿病并发的原发的肾小球疾病,此时肾活检就有一定的必要性。在预后判断上,如隐匿性肾炎,若单纯血尿者,预后往往较少,有时仅需定期复查。但若出现小到中量蛋白尿者,则必须引起注意,若经使用中医治疗及西医ACEI、ARB等治疗蛋白尿仍然在1g以上者,最好通过肾活检明确病理类型,以制定合适的治疗方案。此外,对蛋白尿成分的检测也有重要价值,尿常规、24小时尿蛋白及尿蛋白电泳结合判断,往往能提供更多的诊断线索,最终使患者获得更大的益处。
水肿往往为导致患者到肾内科就诊的首要因素,鉴于形成水肿的原因众多,跨越多个专科,预后及中医干预的效果也截然不同,故形对水肿严密的诊断思维甚为重要。一般来说,临床接诊水肿患者,首先要考虑心、肝、肾等重要脏器的严重病变。晨起颜面浮肿明显者,是考虑肾性水肿的首要因素,结合肾功能、尿常规结果异常可形成初步判断,但仍需除外其他脏器原因的水肿。心源性水肿多有心悸、气短、劳累后明显加重,下肢凹陷性水肿下午之后更明显的特点,右心衰导致的水肿则多有慢性肺病如阻塞性肺病等病史,结合心脏超声心室结构改变基本可形成初步诊断。肝源性水肿以腹水为主,只有在极其严重时才发展到全身,主要结合肝脏病史及肝脏形态学改变,门脉高压表现可诊断。需要注意的是,肾、心源性水肿到严重程度时也会胸、腹腔及心包的积液,不可一见腹水就认为一定是肝硬化所致。 根据临床经验,尤其是近年来由于人民物质文化水平的提高,对健康的关注增强,到肾内科以水肿就诊的患者,很多情况下经过反复检查后,并非是心肝肾等重要脏器疾病所致,水肿程度也较轻。此时,则需考虑甲状腺功能减退、特发性水肿等原因,甲状腺功能异常所致的水肿,中医通常称为“气肿”,即按之随手而起,不形成凹陷,通过检查甲状腺有无重大、甲状腺功能测定可明确诊断。排除以上因素后,在女性患者中,最多见的就是特发性水肿,此时通过中医辨证调理,疏肝解郁行气,益气活血利水往往可以取得很好的疗效。 单侧肢体明显的水肿,甚至伴有疼痛者,往往是与全身性水肿鉴别的明显线索。伴有局部突然浮肿、瘙痒明显者多为血管神经性水肿。上腔静脉综合征者,通过观察颈胸部静脉明显扩张、胸腹壁静脉曲张可提供诊断线索,以进一步通过影像学检查明确之。
肾活检在目前肾脏病的诊断中非常重要,因为对于慢性肾小球疾病,病人大多情况下一次成功的肾穿就可以为终生的治疗提供指导,总账算下来还是合适的。 并不是每一位肾病患者都要肾穿,肾穿是很慎重的行为,毕竟风险摆在那里。首先,儿童初发的肾病综合征,可以考虑先予激素治疗,效果理想则多为微小病变肾病,无需肾穿。成年人、若治疗无效,激素抵抗或依赖,则考虑肾穿,因为可能是局灶节段硬化型或膜性肾病,治疗方案需调整,起码单纯激素效果不好。 表现为蛋白尿者,24小时尿蛋白1克以下可以不肾穿直接治疗。1克以上,用ACEI、ARB等效果不好,准备用激素前,最好肾穿。 肾穿对中医辨证治疗的指导意义,这涉及到微观辨证的思路,总体而言不如对西医治疗的指导价值大。 同一个患者病理类型可否发生相互转化不好一概而论,因为如局灶节段性硬化性肾炎,第一次肾穿也可能没穿到,因为这个本来就是局灶的。但狼疮肾炎,病理类型是转化的,这已经得到公认。 简单说就这么多,具体以相关专著为准,本人只凭记忆,不保证一定准确。
重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系,复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病(六经)体系一、温病的气分证,真的就是伤寒的阳明或少阳病吗?胡希恕早期认为温病是太阳阳明合病,而在晚年则主张是阳明病。而在张锡纯的观点中,温病属于阳明病。实际上,这些观点都不能很好地解决临床和理论研究中遇到的好多问题。首先,阳明为多气多血之经,而且“阳明居中,主土,万物所归,无所复传。”故阳明病最后的转归无非就是阳明腑实,一泻而愈。而温病则具有易于伤阴、耗血、动血、动风的特点,与阳明病的转归显然不同。而且,温病最容易从肺系起病,咳喘为常见,而伤寒论的白虎汤证,则并不以咳喘为主。麻杏甘石汤证有喘,但仲景却把它描述于太阳病,现在虽然也广泛用于治疗肺炎,但石膏和麻黄的比例,却需要较原方放大数倍(张锡纯主张10:1)。对于伤寒温病在临床表现上的差异,后人多从古今气候不同来解释,但此说实为勉强,因有是证则用是药,无是证则不用是药,古今岂有异乎?还有,温病气分阶段,常有逆传心包,既出现神昏、谵妄等表现,而伤寒阳明经证的白虎汤证则并无神昏、谵语等论述。温病初起,咽喉肿痛最为常见,而伤寒论三阳病中却无咽痛的描述,相反咽痛却出现在少阴病中。温病常有的热入营血的耗血,动血(包括西医DIC),伤寒论中也鲜有描述。所有这些问题,都在临床中客观存在,每一个认真临床的人都能遇到。一些意图用六经通治伤寒温病的医家,遇到这些问题不是回避就是很难自圆其说。这种事实,客观上也促进了温病体系逐步脱胎于伤寒论而最终形成独立的体系。二、古有伤寒论,近代有温病学,是否古今疾病谱的不同于是,有人这样解释,他们说张仲景时代流行的外感病基本以外感寒邪为主,而我们现代遇到的外感病则还有一大部分是外感热邪导致的,即古今疾病谱存在很大的差异。但事实上说张仲景当时遇到的外感病疾病谱和现代外感病有很大差异的观点,我个人认为很难立得住脚。首先,比张仲景更早的《内经》时代,记载的外感热病都是以热为主的,说古今疾病谱有差异或许可能,说内经和张仲景时代就有那么大的差异则很难理解。其次,伤寒论是对外感病按中医症候的分类,不是按西医病原体分类,故从所有外感病的表现来看古今有如此大的差异以至于必须另外诞生一种辨证体系即温病辨证体系则更难理解。根据这些事实,我们只能得出:张仲景也观察到了温病,而且一定有充分的认识并有相应的治法和方药。清人不得不另起炉灶创造了温病学,只是他们对伤寒论的认识上出了误差。三、融伤寒、温病及杂病证治为一体的六经辨证体系故重新解读伤寒论三阴三阳病结构体系,复原融汇伤寒、温病乃至杂病证治的张仲景六病(六经)体系,具有划时代的意义。自古以来,就有一种十分盛行的一刀切观点,就是三阳病属实热,三阴病属虚寒,而且认为三阴病无表证。为了符合这个削脚适履式的认识,好多人不惜删改、移易经文,或对大量条文提出质疑。如,有人不承认少阴病篇的麻黄附子细辛汤为少阴病,而主张移到太阳病篇,理由是这是个表证。有人则认为黄连阿胶汤证也不应该是少阴病,因为这个是热证。也有人把太阴病中风移出去,认为太阴病是里虚寒证,不应该有表证。而阳明病的吴茱萸汤证,有人则认为应该移走,说阳明病是里实热证,怎么能有此寒证呢。总之一句话,就是顺我者昌,逆我者亡,只要不符合前面的提纲,我就移动你,质疑你。以移动经文为主,来使伤寒论适合其三阳主实热,三阴主虚寒框架的这一派,往往不太重视脏腑经络甚至有意忽略脏腑经络,称之为六经气化派。另有一批人,为了既能符合上述的“三阳病属实热,三阴病属虚寒,三阴病无表证”的框框,又能不移动经文,则大量采用脏腑经络学说来解释临床表现,“六经辨证”的提法也与此有关。因为有了脏腑经络的结构基础,则好多条文不移动也可以解释的通了,这就是所谓的脏腑经络派。六经气化派和脏腑经络派两大阵营,学术观点存在大量冲突,各自著书立说,弘扬自己的观点。至今,这两大阵营的徒子徒孙,都一直在争论不休。事实上,我们细读伤寒论就会发现,上述提法都有不同程度的误区。笔者拟根据自己理解,提出自己新的六病辨证(六经辨证)观点:太阳病太阳病,以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲。人体阳气,源于命门(这个无所谓,命门学说成立以前,就不这样说了),气化于膀胱(把先天元气和后天水谷之精微深加工,变成卫气,循三焦而出于体表),循少阳三焦而出,卫护于全身体表,故称“卫出下焦”。而营气,则是脾胃运化水谷之精微,上奉心变赤而为营血,营与血共行于血液中,故称“营出中焦。”人体之表范围最大,阳气卫护最广,故称太阳。但同样由于人体表范围最大,阳气分布最广,战线拖的过长则消耗兵力也多,单位面积内的阳气反而薄弱了,故反而易受风寒之邪侵袭而恶寒。故有“太阳为寒水之经”的说法(这就合理解释了为什么阳气最大称太阳而反为寒水之经的问题)。体表受寒,卫阳能成功抵抗之则不发病。若正邪相争于体表而不能速去,就会出现以恶寒为主的太阳病。故此恶寒,必然是全身性的,而非仅头项。但“强痛”则重在头项,这里体现的是太阳经脉。脉浮,正好说明邪在体表。但这里需要注意,既然卫出下焦,那正邪交争,若邪气一路入侵进入卫气的出发地(下焦)膀胱,则膀胱气化必然失常,则成为太阳腑病,小便利者在血,小便不利者在水。由此发挥之,只要与机体阳气运行失常,或不足有关的水液运行障碍,均属于太阳腑病的范畴。而膀胱,实际上也是一个主持机体下焦气化的功能性范畴,而非指西医膀胱这个器官。西医的膀胱,在中医叫脬,只认为是一个储尿的器官,而无气化并产生元气的功能,二者不可混淆。这也就是为什么五苓散很少用来治疗真正的膀胱炎。凡属太阳病,均可用汗法治疗,无汗者麻黄汤,有汗者桂枝汤,二者兼有而轻者麻桂各半汤,桂枝二麻黄一汤。表寒里热者大青龙,表寒里热轻证则用桂枝二越婢一汤,表寒里饮者小青龙,大致如此。但太阳病篇却有另外一种情况,就是虽有表证,有太阳病的症状,却不可用麻桂剂发汗,患者存在体内阳气,营血的严重不足。用伤寒论的话说就是“尺中迟,里虚,不可发汗,需表里实,方可汗出愈。”这种情况为阳气不足,实际上就是少阴病。少阴者,阴气(统指体内之正气,精微)不足,发表后营卫外泄则里气更虚,而产生种种变证如真武汤证。故少阴的表证,恰恰就是太阳病中禁汗的病症。其他如亡血家、疮家等同属少阴证,用阳和汤之类虽有麻桂但量少,同时却有熟地、鹿胶等扶正之品,正是疮家患太阳病的对症之方。所以说,少阴病没有表证是错误的,少阴病不用解表法也是错误的,而是不能直接用麻黄桂枝汤类解表,服用麻黄附子细辛汤(阳虚),小建中汤(营血虚)、阳和汤(精血虚)则是可以的。阳明病“阳明之为病,胃家实是也”为阳明病提纲,这里提到胃家实。胃家,统指脾胃及其气血。脾胃为水谷之海,气血生化之源,本身又容纳有大量的水谷。这里血液循环最丰富,运动(蠕动)最旺盛,故称为“多气多血”。外邪对阳明的侵袭,有在外和在内的区分。在外,在阳明经络者,可表现为“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头疼,发热恶寒而无汗,目痛鼻干卧不宁”等症状。本证其实是照搬《内经》阳明病的描述。遵循内经可“汗而去之”的说法,采用葛根汤发汗解表的方法就可以治愈。本证之所以不用麻桂剂,是因为其巡行经络是足阳明胃经,唯有葛根可引入该经。此外,阳明经多气多血,热量也多,只有葛根甘寒解肌最为适合(脾主肌肉)。而方中也有麻桂者,因为三阳病在经,总的原则是汗而发之,故方中仍然有麻桂的内核。在外,但不在阳明经络,而是热邪弥漫于周身内外者,即为阳明病之白虎汤证。本证之本质,是外邪从表入里,邪气已经不在皮肤腠理,而是进入了整个血液系统与体内最广泛的血液循环内之正气斗争,故表现为充斥表里之热。此时,由于体温调定点已经升高,且机体温度也上升到了这个高于正常的水平,产热和散热达到了新的平横,故患者表现为“汗出而不恶寒,反恶热”。这种情况大多属于感染性疾病的极期。此期之所以产生这样的病理表现,是由于感染因素导致体内大量炎症因子激活,特别是肿瘤坏死因子等,炎症因子的过度激活形成全身性炎症状态。那么治疗的目的,就是抑制机体过分亢进的炎症状态,使其达到适当的程度。用白虎汤,石膏、知母等,就有非特异性抗炎的作用,同时通过甘草发挥其类激素抗炎作用,而粳米则可使药物在消化道中呈粘稠状以使药物缓慢释放而延长作用时间。极期病人,若是出现了出汗过多,甚至后背恶寒,脉洪大,则需提防过汗脱水导致低血容量性休克或感染性休克(前面白虎汤是脉滑,说明血容量是足的,这里脉洪大,则说明体温虽高,血管扩张,但血容量已经不足了)。这个时候,前面的方子中需加用人参,一方面益气固脱减少汗液的排泄,另一方面增强心肌收缩力,提高机体免疫力,以达到预防休克的作用(此即白虎加人参汤证)。随着极期时间推延,稽留热的持续,患者胃肠内容物的水分逐步减少,就会形成燥屎在腹中的情况。其实燥屎并不都是大便,留在大肠的是大便,问题反而不太严重;留在小肠的,就称之为燥屎了。燥屎在消化道,其中的毒素会不断地被机体吸收,就会出现一系列中毒的现象。同时,胃肠固有神经系统由于其释放的神经递质和大脑中的神经递质在化学成分上极为接近,故肠内容物滞留产生的毒素作用于肠道固有神经,会导致肠道固有神经的功能紊乱,紊乱的胃肠固有神经功能伴随的递质释放紊乱,可影响大脑的正常功能,从而出现谵语的现象。因而谵语是有燥屎的标志之一,往往作为阳明腑实证的重要判断标准。此时,机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态,故全身大汗已经减轻,但由于燥屎毒素的不断影响,手足却出现阵发性出汗,即“手足戢然汗出”。这种情况下主要治疗原则为运用大承气汤通便泄热,方中大黄可以促进胃肠蠕动,同时可改善肠道血液循环和炎症状态(清热活血),厚朴、枳实双向调节肠道功能,具有消除胀满并促进大便排出的作用。而芒硝,成分为硫酸钠,又可提高肠道渗透压,增加大便内水分,使其变软而更易排出(咸寒软坚)。若大便不干而色黑,同时出现了神经症状(谵语,谵妄),则可能是肠道血液中毒素过多。其原因,一方面可能是肠道出血重新吸收后的中毒,也可能是整个胃肠微循环功能的障碍,此即为阳明蓄血证,需要使用桃仁承气汤治疗。方中大黄、芒硝泻下排出毒素,桂枝、桃仁活血化瘀清除瘀血以减轻对大脑的不良刺激,以达到改善中枢神经系统症状的目的。阳明病中,有一条“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也”。好多注家特别讨厌这一条,认为阳明病出现这一条,颠覆了他们坚信的阳明病属实属热的信仰,故必欲除之而后快。实际上,阳明病尽管多气多血,但外邪来犯,也不能说来犯的就只能是热邪呀。如果正好是寒邪,这个外邪正好犯到胃口这个地方了,正好这个人平素脾胃还有点虚,那就只能是吴茱萸汤了。多气多血只是相对的,并不一定要多到高热或燥屎的地步。也正因为多气多血,所以胃脘对寒邪有驱之外出的能力,才会食谷欲呕嘛。而且,食谷欲呕,说明阳明得谷气之助后表现为驱邪外出,不是阳明又是哪里?至于得汤反剧,属上焦的,在仲景原著中有两种情况,一种是栀子豉汤证,一种是瓜蒂散证,前者是热证,后者病位、病势均趋上,故得散寒下气的吴茱萸汤自然就会增剧了。少阳病“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”为少阳病提纲。这个提纲说明什么?正邪交争的位置不在表,在表则必然有恶寒,头项强痛等表现。也不在里,在里则必然存在大便结,小便赤,甚则谵语等情况。也不是充斥周身,充斥周身则出现表里俱热,汗出不恶寒的情况。那病位到底在哪里呢?有人说半表半里,事实上,这个说法最模棱两可,因半表则可汗,半里则可下,那少阳病半汗半下就可治愈,事实上张仲景明确提出少阳病禁汗、禁下。如“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”“伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语,此属胃,胃和则愈,胃不和,则烦而悸。”可见,半表半里是站不住脚的。事实上,少阳为阳气之通路,既非阳气之发源地阳明胃(多气多血),也非阳气之目的地太阳,而是在这个通路的半道上。这时候,阳气刚刚萌发尚未壮大而充分发挥功用,此时若为外邪所伤、所郁,则表现出少阳病。由于是阳气运行的半道上受邪,故其部位多变,表现多端,但唯一共同点是只能表现为局部病变而不能表现出全身病变。且阳气未出体表,半道受损,故体表与内部的孔窍便是最容易表现出症状的地方,口苦、咽干、目眩都是人体孔窍的部位出现了症状,故体现了这个特点而为少阳病提纲。那么少阳为何禁下呢,因为下法只能作用于肠胃,少阳病病位不在肠胃,一下则少阳之气来源处空虚,少阳之邪必然倒流入其源。如前太阳篇所说,营卫之源正在心(营血)胃(卫气),邪气流入于此则自然就“悸而惊”了。为什么不能汗呢,因为汗法作用的是阳气的目的地,少阳之气受邪,目的地的营卫之气本来就供应不充分,再一发汗必然津液更加不足,胃中干燥,则燥屎形成,就出现谵语和“烦而悸”了。所以,少阳为半表半里不确切,应当说,少阳为“营卫之道路”那少阳病到底如何治疗呢?根据表现不同,有两种方案。如果表现为口苦,咽干,目眩等孔窍热象的,当用黄芩汤。为什么这里清热用黄芩而不用石膏呢?因为黄芩是清局部热的,无论是眼、咽,还是口的局部发热都可以清,少阳经的热也是局部,所以可以用黄芩。《本经》黄芩主“诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭”,可见该药主要是清热祛湿的功效,其作用重点在经络、脏腑,而非清全身性发热。这个方子里还有芍药,芍药《本经》云“主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气”,可见,此药的特点是“除血痹,破坚积寒热”,正是治疗阳气和营血运行道路不通的好药。其治疗“寒热”的特性,正好用来治疗少阳之郁热。(在本经中,外感病的发热通称为“寒热”)。至于大枣“主心腹邪气,安中养脾,助十二经。平胃气,通九窍,补少气、少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药”,显然是一方面助营卫之化源,另一方面其通十二经的作用,可以用来疏通少阳之道路。至于甘草,调和诸药,缓和药性,清热解毒诸功效,均在这里发挥一定作用。此外,少阳病也可表现为肠胃热的下利,这个与阳明病主要表现为热结便秘不同,也与太阴病表现为虚寒下利不同。也符合少阳病为局部热邪的特点,而黄芩的作用就是清热治疗”肠澼,泄利”,故也以本方主之。另一种情况则是在口苦、咽干、目眩的基础上,出现了往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者。这种情况,说明在少阳道路上,不但有了外感邪热的侵袭,而且影响到了津液的运行甚至形成了痰饮,并阻滞了气机的运行。关于往来寒热的机理笔者曾撰专文论述,简言之,即间断性的发热即为往来寒热。因为太阳病之发热,是持续性恶寒伴发热,阳明病发热是持续性发热不恶寒。而阳明腑实证,是间断性潮热,但不恶寒,且有明显的腑实证状。只有小柴胡汤证的发热,是间断性发热,其机理是少阳阳气不足,不能持续性抗邪于体表,故无法达到持续性恶寒发热,也不能充斥周身,故不能持续性发热不恶寒。只有当少阳阳气被阻,蓄积到一定程度,方可出现一次发热。若这次发热不能打通少阳道路,则转入无热期继续蓄积能量等待下次发热。胸胁苦满,默默不欲饮食,则是胸、胃中存在了气机不通的因素,并有了逐步向痰饮水湿发展的趋势。心烦喜呕,是少阳道路不通,卫气不降,少阳之邪火扰心的表现。故本证和黄芩汤证比较,是在其基础上出现了脾胃虚弱明显,气机郁结较重,有痰饮水湿形成趋势的特点。这个在其加减中也可看出“若胸中烦而不呕”,是痰浊主要在胸,烦则有化为痰热之势,而脾胃虚寒不明显,所以去降逆和胃化痰的半夏(针对作用点在胃,且性温),去温补的人参(因胃气虚较轻),加栝蒌实则化胸中之痰热,显然胸中痰热较原方为重。“若渴者,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两。”渴,是少阳之邪热伤津明显而痰浊较轻,故去化痰但温燥的半夏,加大人参用量补脾胃而助津液之源(药性四百味中有人参“止渴生津,调营养卫”的说法)。再加天花粉则一方面可中和增加人参剂量之温,又可生津止咳。“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两。”腹中痛,说明少阳之邪热侵犯部位较低,黄芩重在轻上焦之热,而芍药善于缓急止腹痛。有人会问,既然是少阳邪热,那用黄芩不也可以治疗少阳下利吗,说明也可以清肠中之热啊。其实,小柴胡汤证,总体上存在脾胃虚的因素,若芩芍并用,则二者均寒,脾胃阳气会受损,止痛效果反而不如单用芍药了。而在少阳热利则不同,肠道之热较重,二者并用完全可以。“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”,胁下痞硬,是痰浊已经形成有形之物,故用牡蛎化痰而软坚散结,大枣利水可用,但去有形之物则非其所长,反而过甘易导致中满,故去之。“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两。”这种情况下,少阳本已不足之阳气受外邪所伤,不单没有化热,反而伤了阳气。阳气不能化水,小便不利,水气积聚,渐渐上凌于心,故出现心下悸。此时,阳气不足,切不可再用黄芩彻其热,加茯苓利水,则水下行而心君得救,心悸可宁。“若不渴,外有微热者,去人参,加桂三两,温复取微汗愈。”这个不渴,是说,津液损伤不厉害,厉害就不能再发表了。外有微热,则不是指往来寒热,而是说有太阳病的发热恶寒,也就是存在太少合病的问题。去人参是因为不渴,中焦营卫之源不亏,加桂枝是解太阳之表邪。“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两。”这里的咳,说明痰湿正式形成于肺,导致肺气不能敛降于肾而上逆则咳。去人参、大枣、生姜,是除去一切中焦药,使肺气能顺利下降于肾。干姜温化肺中痰饮而为津液,五味子敛降肺中津液下降于肾,则痰饮可除,肺气可降,咳自可止。综合这些加减法,共同证实了一点,就是小柴胡汤证存在脾胃亏虚,气滞痰生的因素。所加的基本都与痰有关,所减去的则基本与脾胃的亏虚程度,少阳郁热的有无轻重相关。太阴病太阴病提纲为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”这一条提供给我们的信息中,脾虚是肯定的,脾虚运化无力,才可能腹满。除此之外,脾虚必然导致水湿不化,故有“腹满、吐、食不下、自利、时腹自痛等”。“若下之,必胸下结硬”也有两种可能,一种是脾虚,下后脾更虚,则胸下硬。但此说也有问题,脾虚腹满,下后脾更虚当更满,“结硬”二字如何解释?说明还是有水湿的因素,脾更虚后,水湿结聚的更多、更结实,故结硬。毕竟,痰饮水湿赖阳气温化,温化之力越不足,则水饮结聚越多、越牢,这才是“结硬”。但有一点不解,“自利益甚”既然有个“益”字,当做“更甚”讲,那就有个比较的问题,什么情况下自利更甚了?如果和前面的“食不下”连起来,那就是说,如果这个病人不吃东西,就会拉的更厉害。言下之意是病人原来也拉,但如果不吃东西的情况下拉的会更厉害。但还存在另一种断句,就是“太阴之为病,腹满而吐食,不下自利,益甚时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”这样也能讲的通,太阴病嘛,肚子胀同时吐吃进去的东西,即使不用泻下药,也是拉肚子的。拉的更厉害的时候,肚子就会疼(虚寒下利肚子可以不疼)。那么,看见肚子疼,估计是想通因通用一下,用点泻药。想不到,泄完之后,胸下都结硬了。太阴病有脾虚和湿胜的因素不假,但历代注家却自作主张地认为,太阴病还一定有寒的因素,即脾虚和湿胜和寒同时存在,这一观点给理论研究和临床实践造成了很多困惑。此观点的来源,一是根据三阴三阳,按阴阳分寒热的先入为主的观点;二是太阴病篇确实有一条“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈”。就因为这一条的存在,就一竿子把所有太阴病都归属到虚寒里去了,也导致在涉及到对同在太阴篇的桂枝汤证、桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证时,都感到很难处理,因为这些条文显然描述的不是纯虚寒证,而是有实证的因素存在。太阴病纯属寒的看法,在临床实践中也形成许多困惑。首先是湿热发黄证,“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴”一条,就没有任何寒的症状,这种情况也完全可以是湿热发黄,仲景明言“系在太阴”,难道要视而不见吗?所以说太阴病既有寒湿,也有湿热,只有牢牢树立这个观点才能解决好多理论和临床问题。比如,湿热内蕴的皮肤病,比如湿温病,比如湿热黄疸,此外,还有各种水液内停的痰、饮、水、湿之类,均属太阴病。甚至,小结胸、大结胸、所谓的五泻心汤证之痞,均可从太阴病论治。因为这些情况都存在脾虚,都存在湿胜,也都不适合用下法,也都有腹满的症状。所以,只要打破太阴必定属寒的这个执着,在理论研究和临床实践中就会立刻出现广阔的天地。此外,太阴病也是有表证或经证的。“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈”,由于脾主四肢肌肉,故太阴表证的主要特点便是四肢烦疼。治疗上,既然名之为中风,则桂枝汤肯定是可以用的,但之所以四肢烦疼说明有脾虚湿胜的因素。原来脉是涩的,说明营气不足,逐渐长了说明营气在滋长,而阳微,则说明表邪渐退,正胜邪退,自然欲愈。既然有四肢烦疼是脾湿的因素,那么桂枝汤中加白术是否可提高疗效,理论上是可以的。再如,《金匮要略》中的风湿证,其实也是太阴病的范畴。只不过,前述的太阴中风是以脾虚内湿为主,而风湿则是感受外湿为主。“病者一身尽疼痛,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”;“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之”;“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得伸屈,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”从这些条文中,我们可以看出,症状都以四肢烦疼为主,都有外湿的因素,有寒湿也有湿热,也有脾虚的因素。故治疗上不外乎麻桂解表,白术祛湿,四逆辈温脾,薏苡仁之类利湿热舒筋。不是太阴病又是何病?这也再一次证明了,一旦打通这一关节,以六经辨证融会贯通伤寒、温病、和杂病并非难事。此外,再如狐惑病,也以脾虚湿热为主,以甘草泻心汤主之,也属太阴病范畴。再如,五泻心汤证,均有湿热的因素,也多有脾虚的因素,同时有痞满(以痞为主)的因素,岂非太阴病。而且这些病均不适合用下法,也说明其太阴病属性。再如水热互结的大泻胸汤证,痰热互结胃脘的小泻胸汤证,均有下后脾虚,湿热内胜的因素,也可归于太阴病。从这里,也得到一个启发,太阴病的禁下,当属寒下法。而泄热逐水法、温下法,当非所禁。少阴病“少阴之为病,脉微细,但欲寐”为少阴病提纲,可见少阴病实质是营卫俱虚极基础上同时伴有全身中枢神经兴奋性降低,抑制性增强。这种情况多见于老年或体虚者发生外感之后;或病原体毒力过强,迅速造成机体功能的整体性衰竭;或理化因素刺激,如吸入(摄入)强烈抑制机体代谢功能或抑制中枢神经的毒素以及严重冻伤等;或年老患者伴有严重大脑退行性病变者。总之,代谢的降低和大脑兴奋性的下降,是少阴病的主要特点。若仅仅为上述观点,则大多数伤寒家还是可以达成共识的,因为这丝毫不妨碍他们在全身性虚弱的基础上再人为地加一个提纲中并不存在的“寒”。但存在争议的地方是,少阴病篇里固然有不少表现为“四逆”并使用附子干姜等温阳药为主治疗的条文,同时也大量存在描述虚性亢奋的条文,这些症候尽管均有“虚极”的因素为少阴病无疑,但他们却不表现为寒性的“四逆”,相反表现出一系列“热”的征兆如咽喉痛、吐脓血、便脓血、一身手足尽热等,或者表现为中枢神经虚性亢奋的情况如“心烦不得卧”。用药中也不乏寒性的方剂如猪苓汤、大承气汤、黄连阿胶汤等。因此,我们不能罔顾事实认为但凡少阴病就必须是里虚寒的四逆证,相反少阴病同样也是有寒、有热、有表、有里的。少阴表证:少阴表证即麻黄附子细辛汤证和麻黄附子甘草汤证,本证其实就是太阳病中下焦虚寒(尺中脉微)禁汗的病例。但禁汗是禁用麻黄汤发汗,并不是禁止用麻黄,麻黄加用扶正之药,就变成少阴病的汗法了。“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。少阴病刚发,则外感之邪重,自身本虚之阳气尚未受到外邪之重创(相对于得之二三日而言),此时本着早期治疗的原则,采用麻黄附子细辛汤以期一举祛邪,从而保存正气。反发热,是说少阴病本属虚证,应当不发热(这里是指表证的恶寒发热),或者说结合后面的脉沉也不应该发热,那么反发热了,就说明确确实实是有表证了。而脉沉,则与表证不符合,说明卫气不能出表抗邪,出现阴阳不能相应的情况。故不能用常规的解表法如麻黄汤、桂枝汤之类,而应当使用麻黄附子细辛汤。方中麻黄发表,但伤阳最速,少阴本虚之人,再发汗则恐大汗亡阳,变为“汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”的真武汤证了。此时,减少麻黄剂量(麻黄汤中用三两,这里用二两),加附子振奋心肾之阳气,一方面卫气足则可一鼓而祛邪,同时防止过汗亡阳以致虚脱,乃一举而两得。本方中用细辛则大有深意,盖细辛色黑,能禀少阴肾中之阳气而行于太阳之经,散肺中寒饮而止咳逆,散头中寒湿而治头痛、鼻渊,散全身骨节中寒湿而止身痛,用于此证正不二之药。如张隐庵曰:“细辛气味辛温,一茎直上,其色赤黑,禀少阴泉下之水阴,而上交于太阳之药也。少阴为水脏,太阳为水府。水气相通,行于皮毛,皮毛之气,内合于肺。若循行失职,则病咳逆上气,而细辛能治之。太阳之脉,起于目内,从巅络脑,若循行失职,则病头痛脑动。而细辛亦能治之。太阳之气主皮毛,少阴之气主骨髓,少阴之气不合太阳,则百节拘挛。节,骨节也。百节拘挛,致有风湿相侵之痹痛。风湿相侵,伤其肌腠,故曰死肌。而细辛皆能治之。久服则水精之气,濡于空窍,故明目,利九窍。九窍利,则轻身而长年。”《长沙药解》则说:“细辛温燥开通,利肺胃之壅阻,驱水饮而逐湿寒,润大肠而行小便,善降冲逆,专止咳嗽。其诸主治,收眼泪,利鼻壅,去口臭,除齿痛,通经脉,皆其行郁破结,下冲降逆之力也。”二人之注解,张氏重在细辛汲少阴之阴精而上濡于太阳,为从里出表,主升;黄氏重在细辛降肺胃之水饮逆气而下注于大肠膀胱,为从上到下,主降。综合二人注释,则可理解细辛升清降浊,表升里降的特性而成一循环。而麻黄附子甘草汤,则是“得之二三日”之后的事了。“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故发微汗也。”少阴病本身阴阳两虚,得之二三日后,本虚之阳气受外邪消耗较多(和“始得之”相比),此时,发汗就要比始得时的力量要轻,否则阳气承受不了。本方去细辛,则麻黄没用细辛相助,发汗之力就减弱了些,因为前面说了,细辛能把少阴肾之阳气、津液上输给太阳经以供发汗。而加甘草,则更可缓和发汗之力,甘草缓和药性嘛。此外,甘草尚有补益作用,可以扶助正气,此外,现代医学认为甘草能增加水钠潴留,有助于保持血压、血容量的稳定,从而防止虚脱的发生。这里有一个疑问,“二三日无里证”,这个“里证”到底指的什么?是指少阴病的畏寒肢冷、脉微细、但欲寐吗?答曰非也,没有这些证,还不能诊断少阴病了呢。这里的里证是指胃肠的症状。有三种情况,一种是下利清谷,若出现下利清谷,则再有身疼发热,也得先救其里;第二种情况是少阴急下证,如果少阴病本身就阴阳极虚,若再兼有阳明热结于肠胃,则燥屎可迅速把仅存的阴津消耗殆尽,此时必须急下,而不能发汗再伤津液;第三种情况是严重的虚寒,发汗本来就容易引起虚寒腹满,若本身就有虚寒腹满,则发汗不宜。这三条,就是“二三日无里证”的真实含义。临床中少阴病的发热,并不一定都是低热,也可到39-40度,但无一例外的是患者主观感觉却是明显的恶寒,而不感到发热,面色也是苍白的或戴阳的,很少有红赤。少阴里虚寒证:这个是最典型的少阴病,大家最熟悉也最没有争议。其发病的原因,就是肾阳亏虚,温煦无力,或复有寒邪入侵,直接伤及肾阳而未形成表证的状态。本证虽都属虚寒,但由于病位和病理机制侧重点的不同,可表现为以四逆为主的四逆汤证、一身疼为主的附子汤证、以阳虚水泛为主的真武汤证以及虚阳外越的通脉四逆汤证。四逆汤证:见条文“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”少阴病本来就有脉微细,但欲寐,这里再出现一个沉,难道原来的微细脉是浮脉吗?显然不是这样的。其实这一条是说,少阴病,没有表证的时候,主方就是四逆汤。前面不是说过吗,“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”;“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故发微汗也。”这里是说,如果是少阴病,既不是“始得之”,也不是“得之二三日”,就应当用四逆汤。脉沉是正常的,不沉才是反常的,这句强调脉沉,就是相对于前面的这两条说的。附子汤证:“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之” ;“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”此二条为附子汤证。“得之一二日,口中和,其背恶寒者”若反发热,则为麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证,这里是背恶寒,说明患者要么没有表证,是纯里证,要么有表证,但属于外寒直伤心阳,故出现背恶寒。此时,温心阳是个主要问题。附子汤里附子二枚,比四逆汤多了一枚,再加人参,参附合用,则温心阳,补心气之力更强。在白虎加人参汤里,也有“背微恶寒”的说法,说明用人参是冲着这个来的。第二条,则是纯粹的阴寒疼痛证,属于阳气本虚,外寒入侵复伤其阳,肢体,骨节寒凝的表现。那么,一个因寒而骨节痛的疾病,用茯苓、白术、芍药又是何意?难道有证据表明这个因寒而痛的病与脾虚还是水湿有关吗?让我们看一段古文,《灵枢·周痹》:“帝曰∶善。此痛安生?何因而有名?岐伯对曰∶风寒湿气客于外,分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”。可见,人体运行于机体之津液,受寒则会迫切而为沫,沫得寒则聚,聚起来的沫压迫肌肉分裂,就痛了。这个解释有点别出心裁,但倒也解释了用茯苓白术的机理。我也不知道有没有对应的现代医学机理,希望后来人去研究。至于用芍药者,一则取其柔筋止痛,二则取其通络和营,三则取其滋阴而配阳,四则取其助苓术利小便而通阳。真武汤证:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。后加减法:若咳者,加五味半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍药,加干姜二两。若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤。”首先,这是一个肾阳虚的病症,故说少阴病。二三日不已,至四五日,说明病程较长了。病程长有什么问题呢?一个是阳气的损伤更严重,另一个是说明外感的可能不止是寒邪,也可能夹有湿邪,湿性粘滞嘛。三则,即使没用外来湿邪,阳虚日久,必然会影响水液的气化运行。故真武汤证主要涉及的是肾阳虚水液气化不利的问题。腹痛、小便不利是肾阳不足,水停下焦,膀胱不能气化,水湿阻滞膀胱气机所致。四肢沉重疼痛、自下利是水湿漫延于四肢,阳气又不足所致。而自下利,结合前面的小便不利,也是肾阳虚不能温煦脾土,小肠泌别清浊功能失司所致。故这个病整体上就是肾阳虚为本,阳虚膀胱气化不利,而导致水湿内停,同时火不暖土,脾主运化水湿的功能也出现了障碍。严格说,少阴、太阴的因素都有。那么治疗上,附子壮肾阳,苓术健脾利水,白芍的用意则与前附子汤相同,但在这里则更重在其和营利水。这个和营利水怎么讲,结合一点西医的观点,西医认为,要发挥利尿功能,首先要增加血容量,增加血容量则肾小球滤过增加。而增加血容量就需要毛细血管扩张,白芍缓急,有舒张平滑肌的作用,故可以通过增加血循环来达到利尿的目的。用生姜也说明真武汤证确实是太阴少阴合病,生姜在于从中焦源头上助卫气,以运寒湿。若单纯下焦的病变,是不用生姜的。加减法也是立足于水饮为患,若咳者,加五味半升、细辛、干姜各一两是温肺化饮;若小便利者,去茯苓,是因为小便利则邪有出路,加茯苓反而淡渗伤阳;若下利者去芍药,加干姜二两,太阴篇说“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”,可见,对于胃气弱、下利的,需减去芍药。加干姜,则姜附并用,温脾而止泻;“若呕者,去附子,加生姜,足前成半斤”,是因为呕病位在上,属于胃脘停饮,生姜则可化饮止呕,附子入下焦,在仲景方中未有用于中焦止呕的先例。此外,呕多夹有标热,也不宜再用附子。(临床实践中,若确为阳虚,附子也可不去。)少阴咽痛证(少阴经证):少阴咽痛证其实为典型的少阴经证,《灵枢经脉》曰:“肾足少阴之脉,起于小指之下,邪走足心,出于然谷之下,循内踝之后,别入跟中,以上踹内,出腘内廉, 上股骨内后廉, 贯脊属肾,络膀胱。 其直者从肾,上贯肝、膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。其支者:从肺出,络心,注胸中。”可见,咽喉为足少阴肾经的典型循行部位,若外邪侵入少阴,形成少阴经证者,首当其冲的就是出现咽痛。“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛,而复吐利。”脉阴阳俱紧,说明寒邪束表,反汗出,则非太阳伤寒明矣,因太阳伤寒当无汗,这里汗出显然是里虚已极,阳不能敛阴所致的后果,自然就是少阴伤寒了。“法当咽痛”,说明寒伤少阴经,“而复吐利”则也是少阴阳气受损,不能敛阴的明证。与前汗出同。“少阴病,下痢,咽痛,胸满心烦者,猪肤汤主之。”这条也是少阴经证,足少阴经“其直者从肾,上贯肝、膈,入肺中,循喉咙,挟舌本。其支者:从肺出,络心,注胸中。”少阴经受邪,则咽、胸、心等部位均出现症状,从而有咽痛、胸满、心烦等。但少阴病为阴阳两虚,此条则是阴伤较明显的从阳化热证,此下利为阴虚热利,咽痛为阴虚咽痛,胸满心烦为少阴虚热所扰。 故以猪肤血肉有情之品,又禀寒润之性,以清之、润之、养之、滋之,最适合于少阴真阴不足之虚热证。《长沙药解》:"猪肤,利咽喉而消肿痛,清心肺而除烦满。伤寒猪肤汤治少阴病下利咽痛,胸满心烦者,猪肤、白蜜清金而止痛,润燥而除烦,白粉涩滑溏而收泄利也。肺金清凉而司皮毛,猪肤善于清肺,肺气清降,浮火归根,则咽痛与烦满自平也。"“少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。”二三日什么意思,就是说得了少阴病有两天了,才开始出现咽痛,二三日说明外邪逐步轻了,正气耗伤则多了,还有伤阴化热的意思。所以,这个证当从少阴经证,阴虚有热毒所致咽痛来理解。甘草《本经》讲:“主五脏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创,解毒,久服轻身延年。”本方中用它主要是取其治疗“寒热邪气,解毒”的作用。而且甘草甘而可补,也适合与少阴病阴阳两虚的特点。桔梗汤则是桔梗加甘草,《长沙药解》认为:“桔梗味苦、辛,入手太阴肺经。散结滞而消肿硬,化凝郁而排脓血,疗咽痛如神,治肺痈至妙,善下冲逆,最开壅塞。桔梗破壅塞而行腐败,生甘草泻郁热而清肺金也。”“少阴病,咽中伤生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”本病咽喉炎症较重,估计属于扁桃体重度肿大,脓肿之类。本方以半夏散结排脓,是扁桃体三度肿大堵塞气道时唯一的内科手段,用苦酒(醋)作为溶媒,同时有收敛兼杀菌之效,鸡蛋清含卵白蛋白等多种成分,能在粘膜局部形成保护膜。在不用外科切开排脓及没有抗生素的时代,这个方子可以说是非常有创造性的。“少阴病咽中痛,半夏散及汤主之。”本证可以说是少阴经证中唯一的寒化证,属于寒邪直接侵袭少阴经咽喉部位引起的病症。本方以桂枝散寒,半夏开结,故可治疗少阴咽痛。总观少阴咽痛诸条,我们可以得出如下结论:一、在张仲景看来,咽痛就是少阴经病,而不是后世认识的肺系的病变。张仲景用桔梗、甘草、半夏之类,也是从少阴的角度来使用的。二、由于少阴病具有阴阳两虚的特点,故外邪从阳化热和从阴化寒二者都有,故咽喉痛也就有寒有热。但少阴以虚为主的特点,决定了治疗咽痛,特别是热化证,要特别注意以清润滋养之品为主,而不是采用膏、知、芩、连之类针对实证的药物,因此使用了猪肤、鸡蛋清等血肉有情之品。总体而言,少阴病血肉有情之品使用是最多的,如人尿、猪胆汁、阿胶、鸡蛋清、鸡子黄等,可见,病到少阴,确实是真阴已亏,滋养真阴的治法早在仲景就有这个趋势了。张景岳重用熟地峻补肾脏真阴,可以说是师仲景法而不泥仲景之方的典型代表。三、少阴经证之咽痛可轻可重,由于仲景经方体系中,并无肺系疾病导致咽痛的提法,而是一概归结于少阴,故咽痛就是外邪侵袭少阴经的症状之一,既可见于初起,又可见于久病,并不一定要必然理解为肾阴亏虚,阴虚火旺,而是也包括外邪所致的表证、实证。少阴热化证:猪苓汤证:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦,不得眠者,猪苓汤主之。”本条是少阴病下利六七日后,伤阴化热,同时出现水饮内停的现象。在这一条中,我非常在赞同刘渡舟老先生说法,故直接引用之:“这一条论述少阴阴虚有热,水热互结的证治。学这一条,要和真武汤作比较。为什么?因为少阴是讲阴阳的,阳虚就有寒,有寒的停水就是真武汤证。如果少阴病阴虚有热,在阴虚有热的时候出现小便不利,出现了水证,这个就是猪苓汤证。一个是阳虚,一个是阴虚;一个是有寒,一个是有热,但都有一个停水的问题。‘少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者’,因为少阴阴虚有热,同时还有水饮,这个水饮就随着三焦上、中、下发病。热在上则心烦而咳嗽,在中焦则呕,在下焦则下利。因此,这个水热之邪随上中下的三焦变动而不居。猪苓汤证应该有小便不利,为什么张仲景不说小便不利?因为第236条:‘若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。’已经讲了。除此以外,它的脉是弦细的,舌红而苔往往是水滑的。猪苓汤‘泽胶猪茯滑相连。咳呕心烦渴不眠,煮好去渣胶后入,育阴利水法兼全。’这叫育阴利水之法。真武汤是祛寒镇水之法。这两个方子要作对儿的。少阴病讲阴阳水火,辨证之理在阴阳水火。它有心肾不交、阴虚火旺的黄连阿胶汤证,也有阳虚水停、寒邪内盛的真武汤证,也有阴虚有热、水气停留的猪苓汤证。”这里要说明的是,本条的心烦不得眠是水热互结,热饮扰心所致的,与黄连阿胶汤肝火扰心不同。少阴三急下证:少阴三急下证,本质上就是少阴病基础上的阳明腑实证。因为少阴病阴阳两虚,故一旦出现阳明病,则要比单纯的阳明病危急的多。阳明腑实证的主要危害是伤耗津液,在单纯阳明病,由于阳明为多气多血之经,故出现腑实证有时可以下不厌迟(除了阳明三急下证)。但一旦少阴病出现阳明腑实证,则阳气阴精本已虚极,若有燥屎片刻之间即可将津液耗尽而人亡,故少阴病只要出现腑实证就一定是急下证。“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”这一条类似于《内经热论》中少阴经病的描述:“五日,少阴受之,少阴脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”得之二三日,是已有一定病程,存在一定的化热伤阴现象,此时,出现口燥舌干,则为少阴热化证无疑。内经说“其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已”,根据内经逐日传经的表达习惯,自然少阴热化证,是要用下法了。但笔者认为,是否一定用大承气汤则未必,若确认有燥屎,则必须大承气汤。若以胃中燥热为主,调胃承气汤可用。如“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”,此条实为少阴病,最后出现胃气不和,谵语的,就采用了调胃承气汤来治疗。“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”这一条,是燥屎结于肠胃,少阴津亏不不能函木,引动肝脏龙雷之火冲逆。龙雷之火因燥屎阻隔而不得越,故冲击心胃则心下必痛,火迫肝之真精外泻则自利清水,色纯青。此万分危急之证,故急下之。(可能为西医完全性肠梗阻)、“少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”少阴病六七日,真阴伤耗已甚,若再加腹胀,不大便,则为腑实证无疑,故急下之。从这些条文可以看到,主张少阴病必为虚寒证是没用道理的。从提纲可以看出,脉微细,但欲寐只是一种精气虚极的状态,而且是阴阳双虚。这时候,阴虚为主要矛盾还是阳虚为主要矛盾必须分开,若只能认识到阳虚而认识不到阴虚,显然是不够的。少阴病便脓血证:“肾者,胃之关”,又说“肾司二便”,少阴病本为阳气阴精亏虚,下利日久则阳损及阴,血络受损,加之肾虚滑脱不固,就会出现便脓血的现象。“少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。”本条就是肾阴阳俱虚,固摄无力,大肠滑脱而便脓血。以赤石脂固摄下焦,干姜温摄中焦,粳米留恋水谷,共奏温涩固脱之功。“少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。”本条腹痛是肠中阴血受损,营络不和所致,小便不利,是大便滑脱,津液不足之故。故以桃花汤固摄大便,填镇下焦,则腹痛可愈,脓血可止,小便可通。“少阴病,下痢便脓血者,可刺。”,本条便脓血,以化热较重,故可刺。少阴病厥阴机转证:少阴病厥阴机转证,是本人的一个新提法。因为本类症候中的大部分条文,历代注家均感到一定程度的费解,解读起来也总有牵强之感。本人经过深入研究,发现少阴病的本质为心肾精气亏虚,在此基础上,复感于邪而形成寒化证或热化证。无论是寒化还是热化,发展到一定程度就能引起厥阴肝木的变化。而厥阴肝木的变化,包括肾虚水不函木,肾寒迫肝导致肝气抑郁,或肝气循冲脉上逆,或引动肝脏所藏龙雷之火循冲脉上冲胃心胸,甚至彻底弥散于外(面色赤,身反不恶寒,而里寒下利清谷)。总之,少阴病存在厥阴的机转是自然衔接的,阴极化阳是宇宙的客观规律,肝所藏相火来源于命门,为全身阳气的根本,若为寒邪所迫过甚,则非常容易突然暴发而变为热证(如黄连阿胶汤证)或寒热错杂症(肾寒而肝热,如白通加猪胆汁汤证)。若化热不甚,则表现为肾虚肝气郁结证或肝气上逆证(四逆散证),也有肝肾同时受寒而变为肝寒上逆心胃证(吴茱萸汤证)。但由于少阴病厥阴机转证肝气冲逆的共同途径是冲脉,故其表现往往以胃心胸的冲逆为主(正中线),而不同于少阳病的胸胁部(侧胸部)。从化热的程度来说,少阳病为嫩阳,故热轻,而少阴厥阴机转证之火为命门三味真火所化,为龙雷之火,其热暴烈,常需苦寒直折。少阳病之热,尚未完全入里,而少阴厥阴机转证之热,则完全为里热勃发,故现一派里实热证表现。从本虚来说,少阳病多兼脾虚,故常用参、姜、草、枣;而少阴病厥阴机转证则多兼肾虚,肾阳虚则当用姜、附回阳救逆,阴虚则当用阿胶、鸡子黄滋养肾阴。无论是少阳还是厥阴,均为肝火不宁于本宫,故芍药养肝敛肝之品,则二者多共用。吴茱萸汤证:“少阴病,吐利,手足厥冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”本条,是在少阴病的基础上,出现了吐利(少阴病本身就可下利,本证的特质主要是吐),手足厥冷,烦躁欲死。手足厥冷,显然并非单纯少阴的原因,还有肝气冲逆的因素。本条的特点是,脾肾阳虚基础上,出现了明显的肝气上逆,而非肝火上逆。由于厥阴上逆的途径主要是冲脉,故肝气上逆的适合,上冲心胃,就会有吐和烦躁欲死的感觉。本方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成,吴茱萸疏肝散寒下气,正好对治肝气夹寒之冲逆。人参、生姜、大枣益胃气,令脾胃气壮则可抑制肝木之克制太过,生姜尚有止呕辟秽之功。本方不用甘草者,因甘草性缓,反易影响吴茱萸下气之速。四逆散证:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散证条文仅见于此条,四逆散之组成为柴胡、甘草、枳实、芍药各等分。此症历来争议很大,首先是本条没有明显的虚寒证,却有大柴胡汤的部分药物,所以,在那些认为少阴病必须是全身性虚寒证的人眼里就无法理解。他们大多认为此症是厥阴病,应当放到厥阴篇中,而之所以放到少阴病篇,是因为开首有四逆二字,是用于和少阴病四逆汤证做鉴别诊断。其次,本证的四逆究竟从何而来,若是阳郁厥逆,热深厥深,则内热当极甚,岂是如此区区四味药所能治的。若是因寒而厥,也存在药证不符的问题。此外,若将本条放到厥阴篇,也有好多费解之处,厥阴病基本都是肝体(阴血)亏虚,肝气或肝火上逆,又岂能使用柴胡之升散。伤寒论全篇,柴胡除了此处外,仅用于少阳病,在厥阴病和少阴病中使用,则实属费解。其实,运用我们前面对提纲的理解,则可以一以贯之很好地解决这个问题,正象《内经》所说的“知其要者,一言而终。不知其要者,流散无穷。”我们前面说过,少阴病提纲“脉微细,但欲寐”代表的是全身性的虚弱状态,并不一定必然表现为寒象。少阴病四逆散证,首要病理基础是少阴心肾阳气阴精的亏虚。心肾阳气不足则不能化水,寒水抑郁肝木,木郁而不达,肝气内郁,上下冲逆,而出现诸证。“四逆”是心肾阳虚而外寒之证;“或咳”是心阳不足不能化水,水停于肺,肝气向上冲逆于肺,水气互相冲击而咳作。心“悸”者,是心阳不足而水气凌之,肝木欲救心火而为寒水阻隔,故屡屡上冲,而动悸作矣。小便不利者,肾寒郁肝,肝欲通之而不得,故膀胱气化失常而小便不利。腹中痛者,同样也是肾寒郁肝,肝气在中冲击而不达,故痛。泻利下重,同样是肾寒郁肝,肝木不达,则大便不畅而下重矣。四逆散方,柴胡“味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,正是上下内外疏通肝气之妙品,上开通心肺之气,下疏通肠胃膀胱之气,外畅达于四肢。枳实降逆气,芍药敛肝气,二者合用,则肝气之冲逆可缓,肺、胃、肠、膀胱之气得降。甘草居于中焦,助脾则木不得乘之,缓急则冲逆亦缓。四药合用,逆者降、郁者散、亢者平、急者缓,则四逆、咳、悸、后重、腹痛、小便不利皆能受益。咳者,加五味子、干姜,温化肺中寒气同时可敛降肺气及肾,故可止咳。悸者,为心阳不足肝气冲逆,加桂枝温通心阳,兼降逆气。小便不利者,加茯苓是助膀胱气化而利小便也。腹中痛者加附子,是取附子散肾中之寒而肝气得以舒畅,腹痛自愈。泄利下重者,是肠道气机被郁,薤白散寒邪而畅气机,故后重可除。总观四逆散后所加减诸药,要么是散寒邪,要么是畅气机,这也说明本方证的病机是肝气为肾寒所郁。白通汤及白通加猪胆汁汤:“少阴病,下利,白通汤主之”;“少阴病,下利脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死,微续者生”。少阴病,本来就可以出现下利,四逆汤即可治之。后条中说,下利脉微,说明这个白通汤证伤阳气比较重。因为少阴病提纲是脉微细,微细特别是细说明这个脉触指还是分明的,到脉微,就更严重了。这里用白通汤,主要是附子生用,加葱白,去甘草。附子生用则力大,加葱白,《长沙药解》说:“葱白味辛,气温,入手太阴肺经。回脏腑之利泄,起经脉之芤减,发达皮毛,宣扬郁遏。”又说:“治少阴病,下利。以寒水侮土,清气下陷,而为泄利,姜、附温水土之寒,葱白升清气之陷也。”去甘草,则是不欲其甘缓而求速效也。病人服用白通汤后,若下利不止,还出现了厥逆无脉,干呕,烦,这是什么情况呢?其实是出现了由少阴病向厥阴病的进展。少阴寒化证,脾肾阳虚,下利,虽然是阳虚,但下利同样会导致脱水,潜在有伤阴的可能。到了脉微的时候,就是阴阳俱虚了。仲景在遇到这种阳不敛阴导致的阴阳两虚时,总是先温阳以救阴。如桂枝加附子汤治疗漏汗,甘草干姜汤治疗吐逆等,因为有形之阴不能速生,无形之阳应当急固。在本条中,下利脉微服用白通汤也是为了固阳以救阴。但在这些病例中,却出现了特殊的情况,即虚寒下利,暴下伤阴的后果是导致水不函木,在受到白通汤温热药的引发下,肝火突然暴发,从而形成了脾肾虚寒,下利不止,而肝火内发的情况。暴发之肝火,受脾肾之寒的束缚,不能散发到全身,而只能循冲脉从胃口微微上冲,从而出现干呕,烦。这时,上热而下寒,寒热之气不能交融,则出现下利不止,而同时厥逆无脉了。所以说,白通加猪胆汁汤,其实就是个厥阴病。那么,白通加猪胆汁汤,也就具有了治疗厥阴病上热下寒,胃热肠寒诸方的特点,即寒热并用。方中白通汤温脾肾之寒以止泻,猪胆汁清肝胆之热以制上亢之肝火。同时猪胆汁属血肉有情之品,可峻补暴下所亡之肝肾真阴,又有滋阴以配阳之义,人尿则含有多种激素,且可大量补充电解质。唯有此品方可治疗暴下亡阴之脉绝,又非一般草木寒凉之品可比。由此条也可发现,治疗厥阴病,除寒热并用之外,直入肝脏,峻补肝脏本身阴血的药品也必不可少,如乌梅丸之乌梅,当归四逆汤之当归等。通脉四逆汤证:“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面赤色,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止,脉不出者,通脉四逆汤主之。”下利清谷,里寒外热的,并不一定是通脉四逆汤证,在太阳病“伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤”条中,下利清谷用的是四逆汤,而不是通脉四逆汤,原因是这一条下利清谷由误下而来,下利清谷太阴病的因素多,少阴病的因素少。而少阴病通脉四逆汤证,则完全是少阴病,而且病情还很重,还出现了手足厥逆,脉微欲厥的现象,这时,就必须用通脉四逆汤了。通脉四逆汤与四逆汤比,附子,干姜量都要大,故回阳救逆的作用更强,适合于这个手足厥逆,脉微欲绝的下利清谷。这里头“身反不恶寒,面色赤”争议比较多,焦点在于到底是真热还是假热?历代注家多从阳气极虚,虚阳外越来解释,这从通脉四逆汤姜附量大的角度似乎可通,但从后面加减上来看,面色赤加葱,则仍然是发表剂,而不具有潜阳的作用,似乎不好解释。此外,还出现了咽痛加桔梗、腹痛加芍药、呕者加生姜的,这些也显然与虚寒重症,虚阳外越甚至回光返照的危急情况不符。在这一条中,胡希恕老先生是根本否认的,认为方不对证,葱白不能加,甚至所有的加减法,胡老都不承认。其实,通脉四逆汤证不一定要用虚阳外越来解释,而是暴下亡阴,真阴不能制阳,而出现面色赤,不恶寒,即是一个阳损及阴的阴阳两虚证。也就是说,白通加猪胆汁汤证,是阴损所生之肝阳,上冲心胃,故以猪胆汁、人尿清之润之。而通脉四逆汤证,则阳气已经出表,上浮于面,就可以用葱白直接透热。前述的虚阳外越说,则多主张利用葱白破阴回阳之功。腹中痛加芍药,是由于阴阳两虚,脾络不荣,故以芍药敛营柔筋止痛。呕者加生姜,是取其止呕之专功。咽痛者,加桔梗,是因为桔梗为少阴咽痛之正药,去芍药者,是因其酸敛之性,不利于桔梗透达咽中之邪。利止脉不出者,是暴下过度营卫已竭,故去桔梗之升散,加人参以益营卫之源,令脉气得复。黄连阿胶汤证:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴病,二三日以后,真阴渐伤,水不函木,厥阴风木化火,上扰心胸,故出现心中烦,不得卧。所以,本证也是少阴病向厥阴病转化的一个阶段。方中黄芩清肝胆之相火,黄连清心火,所谓实则泻其子,泻心则肝火得清。芍药敛肝柔肝,以养肝之体而防其化火。阿胶由阿井之水煎成,陈修园说:“此清济之水,伏行地中,历千里而发于此井,其水较其旁诸水,重十之一、二不等。…以之制胶,正与血脉相宜也。必用黑皮者,以济水合于心,黑色属于肾,取水火相济之义也。…又取阿水沉静之性,静以制动;俾风火熄而阴血生”。故用本品,能养血、补肾、潜阳。鸡子黄血肉有情之品,养肾阴而潜阳,《伤寒溯源集》称其:“气味俱厚,阴中之阴,故能补阴除热”。《医学衷中参西录》言“鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素,推以同气相求之理,更能直入肾中以益肾水,肾水充足,自能胜热逐邪以上镇心火之妄动,而心中发烦自愈矣”。 鸡子黄现代认为主要含卵磷脂,至于是否含肾上腺素,则不得而知。即使含有肾上腺素,但口服是否有效也难说。但本品服用时不能煎熟,而必须生搅入药汁中而形成半生不熟的状态,说明是要保留其生物活性物质,到底是副肾髓质还是卵磷脂起作用,还是别的物质其作用,还留待将来研究。但毕竟,鸡蛋是可以孕育生命的,所以用于治疗生命垂危的少阴病,或许有其特殊的作用。按:少阴病厥阴机转证,是一个重大发现,一方面补充了厥阴病条文过少,无法完整阐述出厥阴病本质的问题;另一方面为少阴病向厥阴病的转变提供了脏象学和病机学的依据,使二者成为一个动态的整体。更为重要的是,这种病机转化的理念可以用于理解大量的杂病如类中风、奔豚、惊怖、吐脓等,此外,这一理论的出现也解决为温病学尤其是伏气温病的六经归属问题带来曙光。厥阴病:《伤寒论》六经辨证中,唯“厥阴病”争议最多。因其条文中含“厥阴”二字者,仅仅四条。故近人陆渊雷先生称“伤寒厥阴篇竟是千古疑案,篇中明称厥阴病者仅四条,除首条提纲有症候外,余三条文略而理不清,无可研索。”又云:“即以全身虚寒证为少阴,胃肠虚寒证为太阴,更无他种虚寒证堪当厥阴者,乃不得不出于凑合,此拘牵六经名数,削趾适履之过也”。陆氏所言或许有所偏激,但有关《伤寒论》厥阴篇的争论确实一直存在,目前甚至有愈演愈烈之势。目前针对厥阴病的争议有:1、厥阴提纲的真实含义是什么?六经病其他提纲均很简略,唯厥阴病提纲内容最多,纷繁复杂,这样的提纲是否具有典型性、代表性?2、乌梅丸究竟是治疗蛔厥的还是厥阴病主方?还是二者兼有?3、厥阴病篇中,含有厥阴二字的仅四条,有症候的仅厥阴病提纲一条。后面的其他条文究竟是不是厥阴病?经考证《金匮玉函经》版和目前通行的所谓宋刻版不同,在前四条之后其他条文之前有“厥利呕哕附”五字,似乎支持厥阴病仅此四条的观点。但这一考证学的结果,却只能带来更大的疑惑,因为厥阴病仅此四条,将更难理解、把握和应用。此外,属于厥利呕哕的条文到底和厥阴病是什么关系,是包含于厥阴病、部分包含于厥阴病还是全部不属于厥阴病,仍不得而知?此外,对“阴阳气不相顺接”的真实含义及其与厥阴病的关系,理解上也存在许多混乱。4、对厥阴病的根本病机不明。其余五经的根本病机,都有一个一以贯之的特征,如太阳病的病机特征为表证,阳明病的病机特征为胃家实证,少阳病的病机特征为半表半里证,太阴病的病机特征为脾虚湿盛证,少阴病的病机特征为心肾虚弱证。唯独厥阴病,有主张上热下寒者,有主张胃热肠寒者,有主张虚热者,有主张虚寒者。还有主张阴阳气不相顺结者。到底哪一条是根本病机,根本没有一个结论。5、厥阴病用药全无特征。乌梅丸辛、苦、甘、酸合用,寒、热、表、里俱全。吴茱萸汤则纯为温里剂,白头翁汤则纯为清热解毒剂,当归四逆汤则由为养血散寒剂。如此众多的方剂,很难归结出一以贯之的特征,这也导致对厥阴病病机理解的混乱。那么伤寒论厥阴病其本质到底如何,笔者拟结合个人理解,在这里作一探讨。其实,前面少阴厥阴机转证的论述,已经为解开厥阴病的谜团奠定了的基础。厥阴为风木,少阴在肾为水,在心为火,肾中又藏命门相火。心肾阳气阴精衰竭为少阴病之特点,肾虚则津液不能气化周流,复感外邪则少阴病形悉具。少阴肾之精亏则不能生肝之阴,为水不涵木,外邪夹寒水内抑于肝木则为母病及子。肝体阴而用阳,水不涵木则肝体之阴亏,母病及子则肝用之阳挟相火而冲攻。少阴心属火,为肝之子,肝阳挟相火冲攻,循母来救子之势,则自然易循冲脉而直上胃、心、胸,如此则子不得救而反伤子也。此即厥阴病病机之大概,前面少阴厥阴机转以备矣。简言之,厥阴病即肾虚肝失所养,寒水内迫龙雷之火循冲脉上攻之证。厥阴病提纲证:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”本条“消渴、其上撞心、心中疼热”均为厥阴挟相火上冲而欲救心之象。“饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”则均为心肾阳气亏虚,火不暖土脾胃虚寒受纳腐熟无力之象。由此可见,此条解释本不难,难者是由于不知少阴厥阴机转之真正病机也。厥阴提纲之主方,即蛔厥证之乌梅丸。“蛔厥者其人当吐蛔。今病者静,而复时烦,此为藏寒。蛔上入膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利”。此症若按蛔厥解释,自有诸家之说可通,此处不再赘述。为何说本证在病机上与厥阴提纲证无异,则尚需解释。“病者静而复时烦,此为脏寒”此句脏寒即心肾阳气不足的虚寒,而复时烦,正是肝气夹相火冲逆之象。烦而复止,止而复烦,正是气上撞心,心中疼热之象。蛔闻食臭出则等同于“食则吐蛔”,“下之利不止”等同于乌梅丸证“又主久利”。如上分析,则可证明乌梅丸为提纲证之主方无疑。乌梅丸由乌梅、细辛、黄连、黄柏、当归、人参、花椒、干姜、附子、桂枝组成。本方以乌梅、当归养肝之体,为厥阴病之特色。黄连、黄柏清上亢之龙雷之火,其中黄连清已经上逆于心胃之火,黄柏清尚未上逆而蠢蠢欲动之相火。花椒、干姜、桂枝散少阴之寒邪,并助心君之火(君火旺则相火自归其位,与用黄连并不矛盾),附子、细辛散少阴经脏之寒。此外,桂枝既可解表之邪,有能降里之逆气,一举而两得也。厥阴经证:厥阴经证,非从少阴传来,乃素体厥阴肝脏体用俱虚,阴血不足,阳气益虚。复感寒邪于厥阴经脉循行之部位,则出现血脉虚寒,或经气不通的现象。血虚寒厥证:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”即为血虚寒厥的典型代表。肝血素虚,复感于寒则血脉为寒所凝,不能温煦四末,而手足厥寒,脉细欲绝。方中当归补血养肝之体而活血助肝之用,桂枝散寒而温血脉,芍药和营而敛肝血,草枣入脾而益肝血之源,通草通经脉而疗脉细欲绝,细辛散沉寒而疗冷痛。其“内有久寒者”是非止寒于经,尚寒于脏,乃肝、胃家之寒也。以吴茱萸、生姜辛温助之。因肝脏寒则易上逆,故以吴茱萸下气之品温之。邪阻胸中证:《灵枢·经脉》:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际,上循足跗上廉,去内踝一寸,上踝八寸,交出太阴之后,上膕内廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额,与督脉会於巅。其支者,从目系下颊里,环唇内。其支者,复从肝别贯膈,上注肺。”肝经“夹胃、贯膈、循喉咙”,若骤感外邪,壅塞于此,则会导致胸阳不展,肝胃气逆,而出现一系列问题。如条文:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心中满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”外邪直入,雍阻经气,而其位又高,则可用吐法,令阳气发越则邪除而气通,故以瓜蒂散吐之。寒犯肝胃证:肝经挟胃、贯膈、上出额,若寒邪中于肝经,所循之处功能即失常。如条文:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”即为此。厥热胜复证:厥阴病厥热胜复证即相当于少阳病往来寒热证。所不同者,前者是心肾之虚寒与肝藏之相火交争而互有进退;后者为外感之风寒与少阳之阳气交争而间歇发作。故厥热胜复证,厥胜热消则说明命门之火为心肾之虚寒所灭,故必死无疑,若厥与热等则尚有阳复之机。若热胜于厥则为阳复太过,就会导致肝木之相火横行无制,则或发痈脓,或便脓血,或为喉痹,便会引出之后的白头翁汤等证来。附相关条文:伤寒先厥,后发热而利者,必自止。见厥复利。伤寒始发热,六日,厥反九日而利。凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈,恐暴热来出而复去也。后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日当复厥,不厥者,自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈。四日至七日,热不除者,其后必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进,寒多热少,阳气退,故为进也。阳回厥愈证:厥阴病本质为心肾虚寒,寒水内侵,而厥阴肝木夹命门相火冲逆而欲上救其心,下救其肾。若救之不及则阳亡而死;若救之太过,阳复有余则上为喉痹,中发痈脓,下便脓血。若阳复既非太过,也无不及,则疾病渐愈,往往表现为“渴欲饮水者,少少与之愈”。附相关条文:厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。伤寒,热少厥微,指头寒,默默不欲食,烦躁数日,小便利,色白者,此热除也,欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈。下利,脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。阴胜阳衰症(少阴病):若是纯属虚寒的厥逆,严格意义上说,不属于厥阴病,而属于少阴病。若虚寒下利厥逆至极而毫无阳复之象,或仅有阳复之征而无阳复之力(极度烦躁,“躁无暂安时”等),则必然是死症。附相关条文:诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食;今反能食,此名除中,必死。伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非为蛔厥也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。(354)伤寒发热,下利,厥逆,躁不得卧者,死。(358)246上脱下竭(虚阳外越)证:本证为阳亡于上,阴脱于下,其戴阳,或发热,或汗出不止,伴下利不止,厥逆者。本证为肾虚至极,肝脏龙雷之火一发即携命门之火飞入九天之上,病者也将驾鹤西去了。附相关条文:伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。发热而厥,七日,下利者,为难治。(362)247大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。呕而脉弱,小便复利,身有微热见厥者难治。四逆汤主之。伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下,此为亡血,下之死。下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。阳复太过证:厥阴病,若厥阴风木挟命门之火上救于心,下救于肾,祛尽阴寒,而犹不能自止,则会形成阳复太过的实热证。命门之火,倾巢而出,故其所发之热,必既毒且烈,夹肝气之冲击而为热毒,则必致血败肉腐,而为痈脓。治疗则当以清实热之法,如白头翁汤,黄芩汤等。若阳气能复行于三阳之中,则可以三阳病之法治之,所谓透热转气,则反为顺证(详见下厥阴病机转)。附相关条文:伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗而利必自止,若不止,必便脓血。便脓血者,其喉不痹。伤寒一二日,至四五日而厥者,必发热,前热者,后必厥,厥深者,热亦深,厥微者,热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。热利下重者,白头翁汤主之。呕家有痈脓者,不可治,呕脓尽自愈。下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。上热下寒证:厥阴病为肝火上亢,而心肾虚寒,故当慎用吐下。若下之,则往往少阴虚寒益甚而出现下利加重而下部脉不见,若吐之则上逆更甚而致咽痛吐血。此时,当温肾阳而回厥逆,清肝火而和营血,温清并用。若复有表邪内陷者,尚需发越以散邪,多法并用,庶可挽救于万一。麻黄升麻汤证:“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。”本证表邪未解,大下之后,邪气内陷,结热于胸中,胸阳反不得舒展,故出现寸口脉沉而迟(邪结之象),手足厥逆(阳气不展之象)。下部脉不至、泄痢不止(少阴寒甚之象),咽喉不利,吐脓血(厥阴之火上冲之象)。本病确实难治,清肝火则伤肾阳,发表邪则阳易脱,温下寒则助相火。免为一方麻黄升麻汤:麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草。方中,麻黄、桂枝透陷于胸中之表邪,石膏、知母清已化之内热,黄芩、芍药清少阳之郁热,升麻、天冬解毒透热而主吐脓血,葳蕤、芍药、当归养肝体而敛相火,苓、术、姜、草健脾而止下利。从本方可见,下利不止、下部脉不至当非少阴虚极所致。倘若少阴虚极所致,则用本方难免不致阳脱阴竭而死。应当是表邪内邪,阳气内郁而不展为主要矛盾,方可用本方救之,其利,当以协热利理解之。干姜黄连黄芩人参汤证:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下;若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。”本来是虚寒下利病人,再去采取吐下的方法去治疗,这时,下就会导致肾阳更虚,吐则会引动肝气上冲,就格拒了。格拒什么意思呢,表现就是吐泻更厉害,而且一吃东西就吐。这种情况下,就用干姜黄芩黄连人参汤了。为什么虚寒的下利,用了下法后,还要再用黄芩、黄连清热呢?道理和乌梅丸证的分析差不多,吐法引动肝气上逆,则肝气易挟相火,这个黄芩是清相火的、而黄连是清由肝入胃之胃火,饮食入口即吐,也是有热的典型表现。实际上,方中干姜、人参,也可抵消部分黄连、黄芩导致的虚寒泄痢的情况。本方是缓解剧烈吐泻、出现用药格拒现象的有效良方。厥阴机转证:前面的阳回太过证,其阳回主要是局部的痈脓,为难治。而这里的厥阴机转证,主要是指厥阴之热透入三阳,而有从阴出阳之机,属于透热转气,为顺证。转阳明病:阳明白虎汤证:若厥热胜复,热胜而寒却,热邪弥漫于阳明气分,则可表现为白虎汤证的热厥。如条文:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”阳明腑实证:若热迫胃肠,未腐血肉而反烧灼于气分,则可煎灼水谷而为燥屎,成阳明腑实证。因厥阴之气冲攻,故虽有燥屎,谵语,而仍有下利。见“下利,谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”条。转少阳病:小柴胡汤证:“呕而发热者,小柴胡汤主之”,本证为厥阴阳复之热,未透入阳明气分而透入少阳气分,故表现为小柴胡汤证。所以未透入阳明者,还是与阳复之热未盛,太阴脾土素虚有关。转太阳病:栀子豉汤证:“下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。”本条并非典型的太阳病麻黄汤或桂枝汤证,而是热透于胸中,有冲表而出之机的症候。因胸中为太阳之部位,故归属于太阳病。方中栀子清热于中,豆豉透热于外,也是火郁发之之意。按:对厥阴病的重新认识具有重要意义,具体如下:一、可以深入了解伤寒论的编排规律,而不需要根据自己的要求去移动经文,因为三阴三阳篇,每一病均有其机转证,体现了该病的动态发展趋势。唯有不移动经文而在本篇中解释,方可从立体动态的角度对六经传变形成整体宏观的把握。做到这一点,是把伤寒论学活,用活,以不变应万变的重要突破点。否则,就只能是见点不见面,盲人摸象,沦落到以方对病,削脚适履,去研究所谓的方证、药证了。同时,也可以防止另外一种错误倾向,就是脱离病机去抓所谓的“主证”,若信奉“但见一证便是”,见到和书上描述相似的症状就用经方,那结果就只能是撞大运了。若撞上了,便谓“经方能治大病,经方能治难病”,笔之医案,传于后人,再经后人吹捧,就成了所谓的经方大家了。若撞不上,则要么换方重撞,要么转而求之于时方,但唯一相同的一点是,若不见效,则绝不记录入其医案当中。后人见到的,照样还是其神来之笔,丝毫不损其经方大家的名头。二、可以还原厥阴病的全貌,厥阴病有经证,有本证,有机转证,圆机活法,头头是道,再也不用象陆渊雷那样,看见厥阴病仅仅四条,就叹为千古疑案了。三、可以在实用中解决重大临床问题。厥阴病的特点,是素体虚弱基础上的肝木挟龙雷之火上攻。这一现象,在当今人群中非常普遍,也有广泛的适应症。而且厥阴龙雷之火,所致之热均为实热,多腐肉蚀骨,成脓成疮,与当今各种恶性疾病颇为符合,深入研究厥阴病之治法方药,可有望解决当今大量存在的疑难病症甚至绝症。四、解决温病和杂病、瘟疫的六经归属问题。历代伤寒家,治疗温病均从三阳经病立论,但对严重的温病、瘟疫,如烂喉痧、白喉、暑温、冬温、春温等,从三阳病认识甚为牵强,治疗上也平白无故被温病家分去半壁江山。因为你就算再能强词夺理,三阳病除了少阳病提纲有“咽干”的描述外,很少有咽痛、咽喉脓肿、生疮的论述,这个问题你作何解释。而且,温病初起即多无表证,相反气血两燔却很常见,用三阳病也很难解释。而且,温病气分证仅仅是个开始,往往不是象阳明病说的万物所归,无所复传,而是越来越重,直至死亡,又如何解释。若无视这些问题,而盲目地宣传某些人的“疗效”,你又让后人如何学习。但这些问题若从厥阴病解释则若合符节,因厥阴病本身就多由素体亏虚的少阴体质而来,少阴虚,方有龙雷之火上炎,多发于咽喉,则为喉痹,为吐脓,桔梗汤、甘草汤均可随宜用之;发于气分,则为热深厥深的白虎汤证;透于少阳则为小柴胡汤证;下攻于肠,则为白头翁汤证。以此看温病,何等简易,何等痛快,何等直截了当。再如,养阴清肺汤,为治疗白喉之妙药,但其生地、麦冬、玄参、白芍、甘草、丹皮的使用,却往往入不了经方家的法眼。若从厥阴认识之,则此方正师仲景之法也。何哉?厥阴火热上攻于喉,本与少阴水竭有关,以生地、麦冬、元参直滋肾阴,岂非金水相生而固本之妙法乎?水能涵木,则肝体得养。复加白芍,敛肝之阴,丹皮活血排脓,甘草解毒利咽,不是仲景法又是何法?经云,“冬不藏精,春必病温”,何哉?正是少阴之体有亏而招龙雷肝火之病也。名为风温,治疗不滋肾精,养肝体,降肝气,清肝火则何由而治?热邪入肺者则清肺,病位更高者,则外透,入少阳者则和解少阳,何尝不是头头是道。反过来再看伤寒论第六、七条:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。”本条以太阳病打头,于是千古争论不休,是太阳病耶?是伤寒耶?是温病耶?其实,太阳病本身就有大量太阳病汗法禁例,本条不过是一条汗法禁例而已,说是太阳病也可。如尺中迟的太阳病,同样是以太阳病之名冠于首,但实际是少阴病。三急下的少阴病是少阴病,但同时也是虚极的阳明腑实证。那么,既然不纠结于是不是太阳病了,这条的本质是什么呢?其实,就是前面说的厥阴阳复过度,表现出太阳、阳明机转的厥阴病。正因此,患者有少阴精亏的体质,又有厥阴阳亢的因素,同时有太阳阳明的机转,所以才出现发热而渴,不恶寒。发汗则少阴阴精更伤,厥阴风木之火愈发而不可制,故身灼热而为风温。后面的所有症状,从此解释,就非常容易了,所以不再赘述。杂病方面,百合病心肾阴虚为少阴病无疑,狐惑病湿热内盛为太阴病,阴阳毒发病迅速,毒邪内盛,自然是厥阴病。诸如此类,金匮要略诸病,何尝不在六经范围。仲景一人也,岂能同一经方而创六经、脏腑两套辨证体系,若如此岂非咄咄怪事!实无他,乃后人多事耳。今复原仲景六经真相,则伤寒,杂病,温病,可以一统也。六经总结:六经,均有寒证,热证,经证,腑证,本证,机转证,各各明了,则自然圆机活法,头头是道。执于气化者,泥于脏腑经络者,均得其一偏而不得其全也。
血尿做为肾脏疾病诊断的重要线索和导致患者到肾内科就诊的主要原因,训练完整严密逻辑性强的诊断思维至关重要。为防止过度检查过漏诊,在血尿的诊断中,高继宁教授强调按下列步骤明确诊断:一、必须首先证实是否为真性血尿(排除阴道或直肠血的污染),或是不同原因所致的棕色、咖啡色,红色尿等尿色的改变。避免经期或有阴道出血时留尿,可排除阴道血的污染。问清有无痔疮或结肠炎、痢疾等疾病教给病人正确的留尿方法可避免直肠血的污染。判断血尿应该以尿红细胞计数为准,尿潜血仅供参考,二者不一致时需认真分析原因,必要时重复检查。二、明确是真性血尿后,接下来需要明确的是出血的部位,分清肾性血尿或非肾性血尿。尿3杯试验可粗略了解血尿产生的部位,前段血尿(第一杯尿,排尿开始出现血尿或脓尿,后两杯清晰)提示病变在前尿道,尿道炎等;终末血尿(第一杯尿和第二杯尿清晰,第三杯尿出现红细胞)提示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等见于膀胱结石或肿瘤、前列腺病变等。全程血尿或脓尿则病变在上尿路或膀胱,肾性血尿多为全程血尿。尿三杯实验仅仅是一种粗略的诊断,其准确性受多种因素影响,故需进一步用相差显微镜观察尿中红细胞形态,可鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。由于红细胞通过肾小球基膜时受到挤压,造成破损,及正常肾小管内存在渗透梯度,尤其是髓襻外支粗段小管液低渗浓度使红细胞发生裂变变形,故无肾小管间质损害的肾小球疾病患者尿中的红细胞都是畸形红细胞。而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血,即非肾小球性血尿,在等张或高张尿中,其红细胞的形态,大小绝大多数是正常的,仅小部分为畸形红细胞。故通过相差显微镜观察尿红细胞形态并计算畸形红细胞比率,对判断是否为肾小球源性血尿有较大诊断价值,一般认为变形红细胞率在75-80%以上者,肾小球源性血尿可能性较大。但临床中我们也发现,有时依靠尿红细胞形态也能遇到一些颇为困惑的问题,如红细胞。数量较少时,计算尿变形红细胞比率往往变异较大,诊断价值不高,或有时尿红细胞异性率略低于诊断标准但大大大于非肾小球源性血尿者,还有的情况是同一患者多次检测结果差异较大等。此外,特殊情况下当肾性血尿病情较重,血尿量大时,尿红细胞形态异性率也有一定程度的下降,如初发的经肾活检确诊的IgA肾病患者表现为肉眼血尿时,尿红细胞异型率竟然仅仅只有50%。鉴于以上情况,高继宁教授认为,尿红细胞位像检查虽然确属一种明确血尿来源的有效诊断手段,但绝不能过分迷信或简单机械地使用,综合临床表现及各种微观检查结果始终是非常重要的。此外中等量以上的蛋白尿往往提示肾小球疾病,故当血尿伴有蛋白尿时,属肾小球源性血尿的可能性显著增加。三、经过上述诊断过程,可初步判断是否肾性血尿。若为肾性血尿,则进一步应该明确导致肾小球源性血尿的原发性疾病,而无需进行静脉肾盂造影、膀胱镜、逆行造影、CT、MRI等检查,不但没有临床意义而且还会给病人带来不必要的痛苦和经济负担甚至延误诊断。此时,需根据病史和临床表现进一步明确具体肾小球疾病的类型。若为非肾小球源性血尿,则不必进行肾活检肾活检,而应通过腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT、膀胱镜及逆行肾盂造影、肾动脉造影等检查,明确出血的部位及原发性疾病,此时和泌尿外科合作会诊就非常重要。
蛋白尿由原发性肾小球疾病导致者,其病机不外虚实二端,脾虚为主者多为脾气虚失于固摄精微外泄或中气不足导致清气下陷,肾虚为主者则以肾气亏虚固摄无力所致,邪实则多以湿浊、瘀血为主,突然加重的蛋白尿往往提示有活动性病变,则与风湿扰肾相关。由糖尿病肾病所致者,往往处于消渴的下消阶段,多有阴虚火旺发展至气阴两虚最后久病及肾,阴损及阳,故此时治疗以益气固肾为主,根据阴阳互损轻重的不同,加用滋肾阴益肾阳之品。但虚注意的是此病毕竟以阴虚为本,燥热为标,扶阳时需中病即止,不可太过。高血压肾的蛋白尿其病机特点多为肝风内动扰肾,致精微从小便而泄,由于此病本来蛋白尿表现就比较轻微,固治疗当以滋肝肾,敛相火,息肝风为主,风息则蛋白尿自然可以减轻。自身免疫性疾病导致的蛋白尿,风湿扰肾的病机比较突出,常规健脾益肾基础上,需重视祛风湿治疗,如加用徐长卿、青风藤、穿山龙等。此外狼疮、干燥综合症等疾病,大多阴虚血热比较多见,用药要平和清润,不可过用燥热,激惹病情爆发。
从事中医临床近二十年了,多少总是积累了点经验,本来准备将来老了经验更丰富的时候传给子女的,可惜儿子根本不打算学医。在这个论坛里也混了不短了,感觉这里的风气很纯正,也有不少立志于中医的人士。为此,我决定把自己多年使用,包括传自师门的有效验方陆续贡献出来,以和大家共同学习,提高。同时,由于这些验方好多也是历代名方的加减应用,所以我将尽量附上自己的验案,以体现我对该方的具体应用体会。本帖长期有效,验方将不定时陆续贴出。先简单地谈谈我的师承渊源,因为好多思路、理念和方子直接或间接地来自于他们,了解这一的过程,也有助于对我用药的特点进行解读。同时,饮水思源,这么多年磕磕绊绊地走过来,没有这些老师们的悉心教诲是不可能的,从来就没有写过有关他们的文字,所以这也就权当是一种纪念吧。首先,我选择医学这条道路,与我的外祖父密不可分。我妈妈原来兄弟姐妹一共五个,但实际上曾经有六个。最小的一个,再某一年温病流行的时候未成年就死了。当时,我外祖父是个小学教师,目睹这一切却无能为力,激发了他奋发学医的决心。这个故事很老套,和恽铁樵的从医经历也有点类似,或许那个年代的医生,都是这样从医的吧!就是从这个动机开始,外祖父开始自己购买书籍,完全自学中医,经过近十年,还居然成了享誉一方的名医。他去世时,我还很小,说实在的,要说传授,还真没有传授我多少。但由于我父亲虽然不从医,但却从我外祖父那里拿来了许多的医书,父亲浏览之余,也就归我看了。我这人,可能从小就有点不务正业,课本不一定爱看,与课本无关的书,却是什么都爱看。现在想来,也就是些入门的书,如《医学三字经》,《频湖脉学》,《药性四百味》,《中医学概论》等。“肚腹三里留,腰背委中求,头项寻列缺,面口合谷收。”还有"人参味甘,大补元气,止渴生津,调营养卫",就是在那个时候背下去的。记得有一本外祖父批注最多的是《吴鞠通医案》,当时也看了,但实在看不太懂,记得里面用的最多的是“飞滑石”,我还奇怪,滑石怎么就能飞起来呢?外祖父的故事倒是有一些,比如,他有个特点,只要任何人请他看病,他都毫不推辞,不计报酬。但唯一有一点例外,当时他在医院里是两个人一个办公室,另一个医生姓高。如果病人来问“高医生在不在?”,他说“不在”。病人说“那张医生你去吧。”这他就不干了,感觉病人是退而求其次,对他信心不够。看来还是爱面子的人。还有一点,他非常博学,这可能是知识分子自学 中医的共同特点,秀才学医,如同脱衣嘛。这在当地大部分老中医靠着“祖传几代”吃老本医生里显得鹤立鸡群,大家想和他请教,可有抹不开面子,而且他讲起来也缩手缩脚的。怎么办,大家想出了绝招,激将法。他们故意讲一些不着调的理论让他听见。只要他听见了,他就必定滔滔不绝地剖析个底掉,众人也就因此受益了。看了现在论坛里也可以推行这套,我也遗传了这一的特点,回起别人的帖子来,比自己发帖还起劲。那天在那个肿瘤治疗的帖子里,有人质疑我的证据,我半夜爬起来,查了好几个小时的外文文献,才找出来充分的证据。请将不如激将,自古皆然吧。我祖父收的弟子是我姑父,他当了好多年我们乡医院的院长,也是很有经验的人。对他的记忆,就是我小时候得了一次面神经麻痹,口眼歪斜了。我当时给父母提出的要求是,多苦的药都吃,要让我扎针没门。于是,就吃那个全蝎为主的汤药,五天的药要十八块钱,而当时我父亲的月工资才十六块,同时吃华佗再造丸。足足吃了一个月,嘴照样歪,没有丝毫的效果。后来,把我姑父请来了,要求给我扎针,我经过深思熟虑,同意扎一针,但只扎一针,决不许扎第二针。我记得我姑父选择的穴位是地仓透挟车。进针是慢慢捻进去的,不疼,但非常胀。每隔一段时间就捻转一两分钟,因为是把我姑父从几十里路外的地方请来的,可能是为了把这“一针”的效果最大化,这次留针足足留了有两小时,捻了也不下五六次。就经过这一次,这个持续了一个多月的面瘫就彻底好了,也没有留下什么后遗症。后来我治疗面神经麻痹,除了地仓透挟车外,还用合谷,足三里,下关,翳风等穴,但总是无法取得这么好的效果。初起的,总的扎一周左右,两周后才来治的,就用时间更长了。再我二十多岁的时候,还面瘫过一次,晚上发现,我就及早采取措施,天不亮就直接跑到自己开的药房,抓了小续命汤喝,到了第二天下午,鼓腮就不漏气了。看来什么都的早治,这个用小续命汤治疗超早期的面瘫,大家有条件的时候,可以一试。接着谈临床上的体会,第二学期放假回家,我听说我伯父病了。这个伯父是我爷爷的小儿子,小的时候给了别人,所以住在另一个村子里,但我们常来往。这一次是他来我家,说心慌,乏力,腿肿。到县医院看,给了点利尿药,就是双氢克尿噻,他说吃上一次能尿很多,就会好一些,但不吃又不行了,医院也没有告诉他是什么病。我给他看时,面色精神还可以,腿肿的厉害,我也妆模作样地听了听心脏,扣了扣,初步感觉是左心衰。除了这些症状,他还有一个表现就是腹胀,自己说吃干姜萝卜子熬水就会好一些。现在来判断应当是体循环也淤血了,胃肠瘀血影响消化吸收所致。但他没有肺的病史,乏力明显,即使有右心衰,也可能是左心衰引起的。我就问他,县医院没有给你诊断心衰吗?他说没有,就给了点利尿药。我号脉,是沉弱的,舌胖大,淡,苔白。于是,我就根据这些情况,给开了五苓散合补阳还五汤。一个利尿,一个补气活血,自己感觉挺对症。又用了些香砂之类的改善消化功能,还用了些杜仲,寄生之类补肾。药房开完了,我伯父就住在我家里。晚上伯父很健谈,而且最善于讲鬼故事,而我呢,最爱听的就是鬼故事,享受了一晚上的鬼故事大餐。伯父用我的方子回家买了五天的药,第五天,他就捎话让我去他家,说效果挺好,腿肿,精神改善多了,反正就是像好人似的。之所以叫我去他家,是因为他们村里有好多人听说了我的情况,要顺便找我看。我也就屁颠屁颠地去了。伯父嘛,就效不更方,继续略作加减,再吃五贴。这时候,他们村里另外有个老太太,也是心衰,但症状完全以消化道症状为主,就是纳差。听说我看的好,就想顺便找我看。我记得给她开的是香砂六君子汤为主的,加了点焦三仙,鸡内金,据说吃了之后,有一定效果,但是反复。反复了之后, 吃了还有效果,但没有再找过我。为什么这样,是有一个原因,我们老家那个时候看病,你被一个村子请去之后,别的人也就会来找你,一天能看十好几个。给他们看病是不能主动要钱的,而病人就是塞红包。这个就没谱了,有的塞二十的,有的塞一百的,有的五十的,反正你就是口里不停地“不要,不要”,最后病人强塞给你,就要了。也就这么个程序,医生也不是真不要,病人也不会傻到医生客气就真不给了。当时候钱值钱,我爸一个月工资才一百多(现在退休了都近两千了),我这出去一趟就好几百。这个五苓散加补阳还五汤的治法,在我后来多次的实践中被证明是有效的,可以用于多种原因的左心衰,包括冠心病,高血压,糖尿病等,风心病也行,但预后差点。有一个五十多岁的男性,是我的一个哥们的对象的父亲,有点拗口吧,因为咳嗽,就把我请去了。当时给我的信息是,病人在医院做过检查,说是心衰心脏增大,压迫肺引起的咳嗽,这个道理我至今都质疑。我去了之后,发现下肢轻度浮肿,舌脉疾病上入场,咳嗽厉害,干咳。我也是用了五苓散加补阳还五汤,三副。后来,反馈说,下肢浮肿,乏力等效果挺好,咳嗽有减轻但没有完全好。当时因为第一是我怀疑咳嗽另有原因,第二是去病人家里一趟,车马劳顿的,确实 不容易。最主要的原因是,我朋友和这个对象吹了。所以没有继续跟踪。跟踪最完善的,是我在医院治过的一例病人。此人姓张,当时来看病时是74岁,糖尿病多年,蛋白尿,心衰,血肌酐,尿毒都高了。让他透析,他老下不了决心,所以就这么一直保守治疗着。第一次来我们医院是从医大二院出来,因为心衰入院的,住院期间稳定点,一出院过了两天就犯了,住到我们医院,有一个高年资主治医师主管,治疗了三周,稳定点了出了院,不到三天又来了,当时是晚上,我值班,就把他收了。当时患者血糖控制还可以,用的是胰岛素。肌酐有200左右,但患者从不活动,精神差,所以实际上可能已经到了尿毒症阶段了。入院以后,我就听别的医生护士说,这老头特别倔,让我小心点。我问他,愿意吃中药吗?想不到他很痛快地说,愿意,我还就是想吃点中药。我根据病人的情况,糖尿病史多年,精神差,短期乏力,不能平卧,肌肤甲错,面色无华,舌暗淡,苔滑,脉沉细,开了补阳还五汤合肾气丸。其实对于这样的病人,我也对中药是没有多少希望的。结果病人吃上药后,大约过了三天后,很高兴地告诉我,身上不痒了。原来他的身体遍布抓痕,层层叠叠,而且从早抓到晚,他说吃了这中药后,不痒了,很高兴。就这么治着,病人一天好似一天,同时也和我建立了深厚的友谊,见了我他每次都是眼前一亮的感觉,而且无论多不舒服,都要欠欠身子,对我表示欢迎。又过了二十来天,病人出现新的问题了,因为对于糖尿病肾病的病人,排不出水来是根本问题,这个时候不透析,肯定是会心衰的。利尿剂什么托拉塞米,速尿针一次都用200mg ,根本像没用似的,地高辛,西地兰也用了,刚开始还有个临时效果,后来临时效果也没有了。做工作让透析,他还是下不了决心。而且这个病人心衰还血压低,也没法点硝甘。我也是反复踌躇,查书,网上问人,最后决定,还是走老路,补阳还五汤合五苓散吧。结果还真解决问题了,心衰逐步好了,也不用透析了,尿量能达到1200ml左右,老头吃的少喝的少,也能这么凑合了。这个病人出院前,家属实在对我表示感激,给了两条玉溪,也算是我不廉洁,收的红包吧。这里坦白一下。别人说这老人倔,他见了我可是亲的很。由此可见,你真能给病人解决问题,除了极个别的极品,没人故意和你过不去的。出院后,老人的身体越来越好,期间还给我打来电话,告诉我挺好的。后来,因为恢复越来越好,开始自己下地活动了,结果不慎把腿摔断了,住骨科手术,因为血糖无法控制及多种原因,据说不幸去世了。这也是所谓的塞翁失马吧真武汤和五苓散,其实区别很简单,右心衰,辨证阳虚的,绝对得用真武汤。这种病人,老慢支,肺心病,肺气肿,全身肿的一塌糊涂,不能平卧,如果再有畏寒肢冷,舌胖大淡白水滑,脉沉,绝对是真武汤。当然,虽然是肺心病,一派热像的当然不行。而左心衰的,以乏力,气短,为主的,就是五苓散合补阳还五汤。至于“气虚排尿”,不知你指什么,如果是气虚 水肿,用防己黄芪汤。如果是气虚癃闭,不是有个春泽汤嘛。说这么多,这个鼻窦炎的方子到底是什么呢,马老师叫它加味鼻渊汤。组成是柴胡10 浙贝母10 当归10 栀子10(捣碎),银花10 甘草6 元参10 黄 菊 花10 苍耳子10 辛夷10(不布包),白芷10 桔梗10我得到本方之后,也用它广泛地治疗过鼻窦炎、鼻炎。对于急性鼻炎,慢性鼻炎急性发作,感冒引起的鼻炎或感冒好了鼻炎不好等,那效果是没说的,一般两副均能搞定,而且不需要任何的加减。可以说这个方子治疗疾病我用过不下百次,还真没有失误的。但对慢性鼻炎,要谈到根治,则达不到马老师的效果,往往是开始用效果特好,继续用下去,就效果越来越平常,达不到根治的效果,总治愈率是30%左右吧。对这个,我分析原因是,一是马老师用的药材比较地道,好多就是自己采的或委托当地农民采了后送给他的,尤其是柴胡。二是,这个方子治疗属热性的可以,寒性的,估计暂时缓解症状性,根治作用差,另外,就是可能有些加减法,我还不知道。但不管怎么说,治疗鼻窦炎、鼻炎,症状明显并希望出手就见效的,这个方子还是很不错的。马老师那里学来的第二个方子是一个治疗五心烦热的特效方,这个方子本身也没有什么具体的名字,一段时间我叫它疏肝滋阴利湿方。这个方子,我前前后后怎么也用了够几百次了吧,对证的时候效果真的非常好。初次对本方产生兴趣,是见马老师治疗一例慢性尿路感染伴无心发热,主要是手心。李老师是马老师的上级,他爱人反复尿路感染多年,曾诊断慢性肾盂肾炎,经常腰酸,小便不利,同时手心发烧,心烦,但体温正常。李老师本身也懂医,但全是书本知识, 从来不看病,属于纸上谈兵式的。当他和马老师谈起此病,马老师说保证三幅药见效。结果,吃了两副手心就不烧了,小便也通畅了,小肚子也不拘急难受了。李老师和我谈起这个病例的时候,口气颇不以为然,说他并不赞成马老师的治法,虽然病人感觉是好了,但利水药会伤病人的肾阴。这就是李老师的学术特点,他自己从来不治病,但总能在别人治过的病人中找到错误,哪怕是效如桴鼓的病人。但言者无意,听者有心,我听后就开始留意这个马老师到底运用了什么方子。后来闲来无事和马老师品着茶水吹牛,马老师告诉我,有一个诊所的医生,近来咽中异物感,咽东西不畅快,同时干呕,嗳气,上腹痞满,自己总是怀疑得了食管上不好的病。结果他就用了两副药,症状就彻底好了,病人也不担心食管癌了。这下彻底激起了我的兴趣,经过死磨硬缠最后马老师终于坦白了他两次用的同一个方子。处方的组成是这样的:柴胡10 黄芩10 半夏10 生地10 元参10 麦冬10 郁金10 茵陈15 生鸡内金10 生山楂10 木香10 元胡10 川楝子10 甘草6 木通6 车前子10 板蓝根10 ,大黄6(不后下)。手足心热加鳖甲24克。得到此方后,我对他进行了广泛试验,发现本方能解决大多数问题,近期疗效好的很。如:用于尿路感染,急慢性肾盂肾炎,以本方原方使用,或加滑石,蒲公英,有效。无心烦热者,特效。伴恶心呕吐者,有效。用于胆囊炎,胆结石,效果也很好,倒不是能排出多少结石,而是症状很快就好了。曾治疗一王姓朋友,男,30余岁,右上腹不适,墨菲氏征阳性,使用高脂饮食后加重。b超检查为胆囊炎,胆囊排空减慢。服用本方五剂,症状消失,曾试验饮酒吃肉 后依然没有复发,B超复查,说胆囊排空正常了。他朋友是医院的,转告我,B超医生说难以置信。某女,18岁,学生,以手心发烧,心烦难忍就诊,诉既往曾有胆囊炎,具体不详。舌红,少苔,脉细。予本方原方加鳖甲。服药四剂,二剂后症状消失,四剂服完,自己感觉正常,未再诊治。本方治疗胆囊炎,以手心发热,伴恶心,胃脘痞闷者特别好。若辨证无热证,可酌减方中生地,元参,麦冬。慢性咽炎,类梅核气症状者。梅核气痰郁气结而无热者,当用半夏厚朴汤。但本病诊断为慢性咽炎者,见寒热错杂,或肝郁化火,或郁热伤阴者甚多,再用半夏厚朴汤则不适宜,用本方甚好,加山豆根。本方治疗的慢性咽炎,以咽中异物感,口感舌燥,时有干呕者效果尤其明显。曾以本方治疗不明原因低热一例,女性,30岁,舌脉基本无异常,自觉发热,每天下午体温37-38度,持续二月余,五心烦热。以本方服用,四剂热退,症状缓解。曾治一例,是内分泌科的同事找我会诊,说一病人,是糖尿病,晚上身上热的睡不了觉,体温正常。我装模作样号号脉,与本方原方两剂。第二天,同事就告诉我,病人身上一点都不感觉热了,一觉睡到天明。并说他们科一大票病人都要找我开药。曾经有一年多时间,我用本方加减通治所有疾病,如头痛,胃痛,咳嗽,胁痛等,效果竟然也能达到百分之六七十。后来听人说起“十一脏取决于胆也”这句话时,我立马就反应出来,这理论我早就用上了。挨着挨着看了楼主您的这个帖子,首先对楼主您的无私奉献精神表示敬佩,凌晨了,楼主您还在回复帖子,辛苦了。其次我特别佩服您中西医结合思想和能力,现在要么中、要么西,而且又下分很多小专业,全科医师博而不精,可能就是像您说的,十分的努力十分的回报,肯扎实苦干,刻苦专研,骑自行车十几公里买2味药的人少了。能学好中医的人,生活一定是很丰富的,对吧,看楼主您分享的故事,我看到了楼主是个善待生活的人,很高兴能看见楼主您的帖子,不能让它沉了。哈哈,每次看见好东西被分享出来,我就会想起“予人玫瑰,手留余香”,这是我第一个网络上接触的中医师说的,他和您一样,很懂生活,治病像一门艺术,胆大心细,如履薄冰。今天再更新一点内容,由于明天放假回家,可能下次更新要推迟一点时间了,希望大家谅解。前面说了疏肝滋阴利湿汤的应用,这里简单介绍一下它的组成特点和我对他的理解和认识。本方来自于简明中医学,原来是一首治疗胆囊炎湿热证的方子,原方本来也不是这样,而是另外一个方子,后面有好多的加减法,这些加减法经过马老师的加减应用,再经过我的广泛异病同治实验后,就成了现在这个样子。大家可以看看原书的加减法:处方:柴胡6克、黄芩10克、郁金10克、车前子10克 、木香10克、川军10克、茵陈18克、半夏10克,水煎服。加咸:热盛,加龙胆草12克、金银花15克、连翘12克:痰湿盛,加苍术10克、陈皮6克、厚朴6克,热邪伤阴,加生地12克、元参10克、鳖甲24克、麦冬10克、板蓝根30克:食欲不振,加山楂10克、鸡内金6克;呕吐,加竹茹10克、黄连6克;痛重,加川楝子10克、廷胡索10克;鼻衄,加白茅根15克、大小蓟各15克、藕节15克。从这里我们可以看出,原方是全部采用了的,热甚加的三个药没有加,因为这个痰湿的也没有加,但伤阴的全部加上了。食欲不振的也加上,痛重的也加上了。从原书原方,马老师的加减及我的使用,可以看出处方发展沿革的一个短期缩影。那么,经方经过数千年的发展,成了现在千变万化的方剂,也就不足为奇了。从这里也可以发现,经方之妙,也不能完全归结为经方本身的妙处,也有我们后世不断发展,不断完善,不断发现新的适应症的功劳。这个方子,使用起来有这样几个特点:一是,由于本身从小柴胡汤脱胎而来,故治疗发热,恶心喜呕,呃逆,痞闷自然就有一定的效果,起作用的关键是柴胡、黄芩、半夏这三个小柴胡汤的核心药。这个基础上,加了生地,元参,麦冬三个养阴清热药,就特别善于治疗五心烦热,因为柴胡可从少阳透热于外,木通车前子,可从膀胱渗热于下,大黄,茵陈可将湿热排出于大肠,生地,元参,麦冬又善于清血热而生阴津。血分瘀滞者,尚有郁金,元胡活血,故本方治疗五心烦热,可谓特效。因为有无心发热主证的,若是按传统的方法治,都是分为气郁,血瘀,湿热等,在辨证上往往错杂发生,不像本方,兼而取之,但有相得益彰。配伍之妙,确实值得推崇。这个方子里,用了生地,元参,麦冬,大黄,而去了小柴胡汤里的党参,生姜,或许有人会质疑此方过凉,会导致腹胀,纳呆,腹泻。事实上,这样的情况很难发生,原因是,本方有木香辛温行气而香燥,又重用到十克,就会有很强的行气消胀作用。再加上山楂,鸡内金等健胃药,完全可以抵消玄参生地麦冬的寒润碍胃之性,但清热凉血的作用却不会受到影响。而茵陈大黄合用,有利胆的作用,增加胆汁排泌,也是助消化的。而且本方有木通,车前子,茵陈利湿,利小便而实大便,那么腹泻的副作用也没了。尤其本方有川楝子,郁金,生鸡内金,生山楂,有很好的行气活血止痛之效,故对于肝胆气滞血瘀的问题,往往也能一并解决,故使用本方治疗一证的时候,往往其他症状,也顺便就痊愈了,甚至包括一些患者来诊时根本没有谈到的症状。唯有如此,患者才更会佩服中药的神奇。本方中,除了生地,元参,麦冬,板蓝根,如过不是治疗发热可以去掉外,其他的任何成分均不能随意去掉,否则牵一发而动全身,很可能就完全失效了。如果气虚,可以加党参,太子参,胃寒,也可加生姜,或干姜,大腹胀满,也可用厚朴。如果有感染,热毒,银花,连翘也可以用。有一个例子,很能说明问题,我读硕士的时候,有一个病人,拿了一个胆囊炎的方子,问我的一位上级医师这方子怎么样,上级医师看了,说私人诊所的方子还是不可靠吧,我给你开一个。方子开好了,基本还行,就是没有用大黄,我问为啥不加,医师说,病人不便秘。我当时就说,这方子吃了可能没效。三天后病人来了,果然说毫无效果。我告诉上级医师,加大黄进去,哪怕有三克,一定有效。后来果然如此。这里必须说明,如果去掉大黄,茵陈,是最容易导致整个方子完全失效的,大黄是方内全部药物起效最后的落脚点,就像考试答完卷子最后交卷的那一下。所以,即使病人大便不干,甚至偏稀,大黄也一定要用,量可以少,哪怕二克,也和不用完全不一样。而且大黄不要后下,要同煎,因为大黄这里用的是他的活血和推陈致新的共同作用,并不是单独取其泻下。再说鳖甲,如果有五心发热的症状,这个药一定要加上,而且最好用24克。这个属于治疗五心烦热的特效药。听人讲过一个故事,以前有个老中医,快去世了,儿子不争气,不爱学习还抽大烟,没办法,老中医就教了儿子一个秘方,而且无论如何不让泄露出去。女人,最容易手心烧,而且烧起来心烦意乱,就找男人的麻烦。而这个儿子,就专门治疗这个病,特效。谁找他去看,他也不要钱,只要给他大烟抽就好了,他用的主药,就是这个鳖甲,还有一味是地骨皮。总之,由于本方以小柴胡汤为内核,又经过了巧妙的加减,扩大了适应症,增强了速效性,同时兼具大小柴胡汤的特点,故我学到本方后,曾经以此为基本方,加减通治各种病症,竟然也混了二年,而且获得不错的口碑。但后来,我还是放弃了。一方面是觉得这样下去,学术上很难有更大的进步。二是这个方子也不是全无缺点,接下来,就说说这方子的不足之处。首先,这个方子经经方大小柴胡汤一变,又加了增液汤清热养阴。在寒热平衡的的角度说,仍然是偏于寒凉的。由于前面说的原因,有茵陈,大黄,木香,鸡内金,山楂,半夏,故短期服用,只能发挥其妙处,寒凉的不利之处是完全表现不出来的。但,毕竟辛香温燥之药行速,走而不守,滋阴增液之药行缓,守而不走。故本方初服无不效,但用于长期治疗某些顽固性疾病,就有点不足了,这时候,还是辨证论治好。但开业看病的,谁不希望出手就长脸,所以,总体说,本方还是一首不错的方子。谈一个治疗化脓性中耳炎的过程,大概是大二的暑假,我回到农村后,村里的一个相亲就来看我,一阵寒暄之后,他老婆让我看病。她是慢性中耳炎,有五六年了,右耳朵流脓,脓液很多,晚上睡觉,几乎要流湿半个枕头,同时伴随着听力下降,头晕。看她的体质,很瘦,面色略苍老,但实际年龄估计就三十到四十岁。舌瘦小,少苔,舌质基本正常。脉沉弦。诊断完了,我许她,十日可愈。其实我心里并没有底,说十日,只是根据我三天换一次方子的话,可以有三次调整方案的机会,自己觉得,三次之中,总的辨证准确一次吧,只要病人有点感觉,就好说了。综合病人表现,急性感染肯定不是,诊断当属慢性中耳炎无疑,治疗上,结合病人体瘦,面苍,少苔,脉弦,拟诊为肝肾阴虚,书方如下: 熟地12克 、元参15克、黄拍10克、知母10克、天花粉12克、旱莲草10克、赤芍10克,蒲公英15克。水煎服。服药三剂,毫无寸效。考虑是疗程不到,继续予原方三剂,并加双氧水冲洗患耳,洗完后以硼砂、冰片、枯矾研极细末吹耳。第二次处方服一剂,患者来找我,说服药后感腹胀。我说没事,给你加两味药就好了,予厚朴、枳壳各十克,假如剩下的两副药中。这两幅药服完,患者前来,一见面就说,你的药可真灵。我一听大喜过望,以为这下有门了。没想到患者接下来说:“你加的那两味药真灵,吃了就不腹胀了”。我问:“那耳朵就没点变化?”患者说没有。并且问道:“我已经吃了六副了,我可数着呢,再四副可就好了,要不你别三副三副给我开了,这次直接给我开四副,我吃了就好了”。听得我心里是拔凉拔凉的,这可咋整,照着样子下去, 再四副也是老样子,不行,得另外想辙。我说明天来开药吧,把患者支回了家,自己一个人苦思冥想去了。晚上一个人在家,把能找到的所以中医书籍翻了一遍,找到了干祖望老中医的一个方子,三子六君汤。组成就是三子养亲汤和六君子汤,本方是从脾虚痰湿论治的,考虑到患者几乎不痛,脓液清稀而量多,服用滋阴清热药后腹胀,觉得这方有戏,就给病人开了三副。病人拿上此方,高高兴兴地回去了。上方服一剂,病人就兴冲冲地跑来告诉我说,耳朵流脓突然就完全好了,好多年的毛病,一夜之间,消失无踪。我当然也是很高兴了,就告诉他,把剩下的两幅药吃掉。想不到,剩下的两副药吃完,病人来了,告诉我,脓是不流了,但耳朵疼起来了,一看舌苔,黄而厚。我想这下坏了,补多了,火速给予调胃承气汤两剂,同时嘱患者输青霉素三天。由于我没有西药,患者就找了当地的赤脚医生,想不到这个赤脚医生没有给他用青霉素,而是给了一种口服抗生素。吃了之后就过敏,全身起了好多疹子。对症处理后,疹子下去了,这个中耳炎也就好了。现在回想起了,患者素体脾虚不假,但元气得复,正气得到鼓舞而有驱邪外出之力,正邪交争,故病情迅速由虚变实。至于变化为何如此之快,考虑与病人久病疮疡,虽表现为脾虚湿甚,但阴血其实已经亏虚。阳气一旦得复,阴虚的表现就会立即出来,幸亏病人时时和我联系,才得到一个相对完美的结局。在伤寒论中,同样有阴阳俱虚,寒热变化迅速,一日而数变的现象,最后,虽纯虚之证,阳复则不得不用调胃承气汤,今将此条列出,供大家参考:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。小续命汤不仅治疗单纯性面瘫,对于卒中样症状也有效果,我院一直在用,不错!小续命汤,防风一钱二分 桂枝、麻黄、杏仁去皮尖炒研 川芎酒洗 白芍酒炒 人参、甘草炙 黄芩酒炒 防己各八分 附子四分 每服三钱,加姜枣煎。麻黄杏仁,麻黄汤也。治太阳伤寒。桂枝芍药,桂枝汤也。治太阳中风。此中风寒有表证者,所必用也。人参甘草补气,川芎芍药补血。此中风寒气血虚者所必用也。风淫,故主以防风;湿淫佐以防己;寒淫佐以附子;热淫佐以黄芩。病来杂扰,故药亦兼该也。马老师运用效果好的另一个方子,是湿疹方。急慢性湿疹,在他那里都能获得很好的疗效。而且由于他是大全科的中医,对皮肤病的西医诊断能力可能有限,找他看的皮肤病,几乎都被他诊断为“湿疹”治疗,所幸效果还是不错的,他是这样和我说的:“ 湿疹变化多端,由于发病症状和部位不同,有好多名称,如浸淫遗体,流水很多的叫“浸淫疮”;周身遍起红粟(红斑、丘疹),痞痒厉害,抓之出血的,叫“血风疮”;发生在耳部周围的,叫“旋耳疮”,发生在阴突的,叫“肾漠风”、“绣球风”。婴儿好长征两颊部,叫“婴儿湿疹”。我查了《简明中医学》,确有此说。他的方子是这样的:生地18克、茵陈18克、金银花15克、黄芩6克、栀子6克、泽泻10克、车前子10克、蒲公英24克、苦参10克、苍术10克,龙胆草10克、柴胡10克。本方显然为龙胆泻肝汤加减,重用生地凉血养阴,银花清热解毒是本方特点。茵陈清胆利湿退黄,用在本方中有标本兼治之效。苦参苍术为四妙散中的二味,祛湿解毒,苦参尤其善于清下部之湿毒,符合湿性趋下的特点,而苍术则燥脾而去里湿,发表而去表湿。蒲公英清热解毒利湿而不伤胃气,也算一味妙品。马老师用本方,往往再加四味药物外洗,是:黄柏、苍术、土茯苓、苦参各三十克。运用本方,我也治好了一大部分湿疹病人,这个方子总体上而言,适合于湿热较重者,对于久病而湿热症状不重者,用本方倒也有一定效果,但相对就差了点。我临床中常以本方加紫草10克,感觉效果更佳。曾记得一例病人,深夜从乡下跑来,找我开治疗湿疹的方子,病人是他家的小孩,但人没来,当地医院诊断是湿疹。我就照此方开出去,想不到竟然获得了极好的效果。而且,他以此方给同村人服用,竟然也效果不错。不过,他们总是报喜不报忧的,可能效果不好的就不反馈给我了吧。本方异病同治,马老师本来就这样用的。我觉得,大多数皮肤病,以湿热为主的,均可用此方处理,倒不一定是湿疹,但一定要把握好湿热为主的特点,舌红苔黄厚腻是最直接的征兆,若局部痒痛明显,溃破流水,皮疹周围发红发肿,则基本上可以断定用本方了。湿热重的阴痒,脚气也可用本方,加适当的西药外用药。本方用生地,有人会问,湿热,生地养阴不助湿吗?事实上,生地不同熟地,配伍祛湿药,则有去湿热之效,同时可防伤阴,此外,生地量大,有类似激素抗炎的作用,但没有其副作用。这里重用有特别的意义。昨天新开了两个帖子,没来得及更新这个,今天更新一下:前面说了马老师的事,现在来谈谈另一位老师,曹老师。曹老师是教中医基础理论的,早年师承于任应秋先生。在山西省,要说谁的中医基础理论讲的最好不好说,但如果要问老一辈的中医他们的中医基础理论课是谁教的,估计十有八 九的人会说是这位先生。这位老先生讲中医基础理论,特点是条分缕析,旁证博引,而且逻辑严密,语言清晰。所以一开始,就让我对中医理论产生了浓厚的兴趣。在课间休息的时候,我总是第一个冲到他面前,向他提问好多奇奇怪怪的问题,他也总能给我以满意的回答。后来,我就大胆地写了一封信,希望能给我更多的指导,结果他很爽快地答应了。我第一次去他家拜访,他就给了我一本厚厚的中医肿瘤论文集,大概就类似于现在咱们参加全国性学术会议的论文集。这东西现在看来很稀松平常,一般参加完会议回来都有一本,都不一定懒得去翻它。但那个时候,我是如获至宝。曹老师给我的任务是把这本书中所用的中药按使用频率整理出来,后面要详细附上他们的作用、功效、适用于何种肿瘤的何种情况,疗效如何,西医有何机理等。谨遵老师教诲,我买了好几本信纸进行了详尽的整理,这个工作持续了将近三个月。也就接近放假了。三个月后,就赶上放假回家了,这次,正好遇到一个病人,严格说就是去我伯父村里看病的那次,来了一个中年妇女,说是颈部长了一个肿瘤,找我来治。他说,这个肿瘤在一个月前曾在我县妇幼保健院切除过,没想到切之前长的还不快,切完后疯长,很快就长到和原来一样大了,而且,奇怪的是肿瘤顶上开始长毛发。她告诉我说医院诊断是腮腺混合瘤,问我严重不。我凭直觉认为长这么快,而且有新的毛发生长的,应该不是好现象。当时也不熟悉人情世故,就口无遮拦地告诉了她我的想法,后来听说吓得她哭了一晚上。她当时就求我开方,我一看,此人体格壮实,声高气粗,性格外向,一看舌红而苔白略黄,脉缓有力。基本上是一个纯实证,心里把握就大了。最起码不用考虑扶正的问题,直接攻邪就好了。于是开方,夏枯草30 生牡蛎30 浙贝母10 玄参10 青皮6 陈皮10 半夏10 茯苓30 猪苓30 泽兰10 垂盆草15 半枝莲30 白花蛇舌草30 薏苡仁30开了上方,我也没打算有效,因为毕竟我从来没有治过这个病。想不到,五天后病人家属来了,告诉我吃了药后,肿块就象被放了气一样,明显地减小了一圈,要求我再次开方,我就在原方中加了灵芝15克,益母草15克。这个方子病人先后服了近五十付,最后肿瘤据说基本上消没了,只有仔细摸的时候才能摸到一个小小的痕迹。转过头来分析这个病人,首先,患者是纯实证,就可以放胆使用软坚散结的药,如果是本虚标实证,就得扶正祛邪兼施,估计就没有这么好的效果了。其次,本病病位在肝经部位, 夏枯草、 生牡蛎、 浙贝母、 玄参其实是借用了治疗颈部淋巴结肿大的方法。后面所加的药,就全是我在那本论文集中看到的药了。本病与痰、气有关,故加了青陈皮,半夏,至于茯苓,猪苓,是考虑其所含多糖类有抗肿瘤作用,益母草,泽兰,是活血利水,属于《金匮》血分、气分的思路在这里的借鉴。至于其他的药,如垂盆草、半枝莲、白花蛇舌草、薏苡仁,但凡从事中医肿瘤临床工作的,大多都很熟悉。从这里,也体现出一个如何对待中医论文的问题。中医论文水分多那是不争的事实,但是这些论文的水分大多体现在数据中、在诊断标准上,选用的方子杜撰的估计并不多。所以,采纳各家用药思路,结合自己辨证结果,还是能提高自己的疗效的。在专科诊治中,我觉得首先得有一个主方,如本方的前几味药(消瘰丸),然后就是自己的辨证,这样就可以形成基本方剂,最后在与辨证不矛盾的情况下,适当加一些辨病的专科药有可能提高疗效。我觉得一般情况下,大路病用这种思路还是可以的。遇到极个别疑难病例,就不能这样套用了,而需要深入辨证。比如我前面说的那个中耳炎,刚开始没见效,就是依靠套方造成的,后来结合其脾虚痰湿的特点立方用药就见效了。开学返校时我路过县城,顺便拜访了当时给这个病人做手术的大夫(是我老姨的儿子,我也不知道怎么称呼他。就是我奶奶的妹妹的儿子)。他说当时做了病理了,是腮腺混合瘤,病理类型考虑不是很好,具体的当时我也不太懂。另一位病人是我们村里的一位男性,50余岁,也学过医,在我刚开始学医的时候,也给予我很多的启迪。后来,在闲谈中,他说我老是感觉声音沙哑,不知为何。我就建议他到县医院检查,检查完了,医生告诉他好像有东西,请到省医院。在医大附院行活检,说是鳞癌,转肿瘤医院,反复活检,则又未发现癌细胞。但最后还是给放疗了一个疗程。此后,患者放弃放疗,要求我给予中药治疗。病人面色如常,精神佳,刚放疗后口干舌燥,舌胖,苔白腻,脉沉。予益气养血,活血化痰,软坚散结。党参10 黄芪10 沙参10 生牡蛎30 浙贝母10 海藻10 昆布10 陈皮10 当归10 半夏10 胆南星10 蛇舌草30 垂盆草30 半枝莲30 灵芝30 郁金10 胖大海6 中间也加过鸡内金,焦三仙之类的药物。患者回家后,一口气服药五十余副,后来则间断常服。中途也曾找我调整过处方,但立法大致相同。现在已经过去十余年,病人至今健在。后来,看中央电视台,说有个人专门吃蟑螂,治疗鼻咽癌。最后电视台说,这个病预后有一部分人本来就很好。而且此病人虽然做过多次病理,但结果前后矛盾,所以诊断也成问题。这里只能是把我的过程写出来,供大家参看而已,我也不能贪天功于己有。还有一例病人,是我在太原开诊所时治疗的,女性70余岁,右侧甲状腺部位有一肿物,直径约10cm,高约5cm,找我治疗,家属诉曾行B超,说是囊肿,但按之硬,无凹陷。具体情况不详。病人说爱上火,便秘,舌红,苔白,脉沉。我决定采取疏肝 理气,化痰行瘀,软坚散结法。夏枯草30 生牡蛎30 浙贝母10 元参10 柴胡10 青皮6 陈皮10 连翘15 浙贝10 炮甲珠10 蛇舌草30 海藻30 昆布30 川楝子10这次治疗,效果还真不错,头几副药吃下去,肿块还消的真快。但吃到十几副的时候,就丝毫不动了。继续吃药,肿块丝毫不消,病人反而出现了畏寒肢冷,伴大便秘结的现象。现在想来,高龄老人,一味攻伐,总是不妥。要是改弦易辙,采取温阳散结的方法,或许还能取得很好的效果,但当时因无此见识,最终也没有给病人彻底 治好。心中深表遗憾。后来老人每次见到我,都要摸着脖子问我,看我的肿块又小了没?我因心中有愧,每次都讪讪而答,竟有点不好意思见人家了。这是我的一例教训, 希望大家深思之。陶老师用药非常有特点,就是他有一个万变不离其宗的基本方,就是白术15克 苍术20克 枳壳10克 枳实10克 莱菔子10克 大黄6克。几乎每一个病人都有这个底方,然后在此基础上加减。我问过他为什么这样用,他的解释是几乎每个人都存在脾胃不和的现象,枳、术结合,可以补消兼施,能够把服药后的任何预期不到的不良反应降低到零。此外,胃肠积滞的解决,也能解除大多数的临床问题,在加上二术的补,正气也不会受伤。加莱菔子、川军,则实现走而不守的效果,可以让寒药不寒,热药不热,补药不雍。另外,由于有以上处方内核,所以,在他这里看病,拉肚子从来就是正常现象,时间长了,病人也习惯了,吃了药不拉,反而会问大夫“别人都拉,我怎么不拉,为什么我见效这么慢?”也就是说,在他这里,病人吃了药拉了才觉得心里踏实。在上述处方内核的基础上,他的合方也很有意思:如果想合补中益气汤,他就在上述内核基础上加黄芪、党参、升麻、柴胡。就算是有补中益气汤了。如果想用养阴药,他就用生地、元参、麦冬各10克、生石膏60克。他就说,高烧用这个,该用六味地黄汤的时候也用这个。麻杏甘石汤他是全方用的。比如治疗小儿肺炎,就是麻黄杏甘石汤加生地、元参、麦冬、生石膏然后就是基本方内核。这样治,你别说,还真实一方打遍天下,来一个好一个,高烧马上退,还不用抗生素。再比如,他治疗胃病,就在基本方的基础上黄芪建中汤,但也不用全方,就是黄芪、白芍、桂枝加基本方。但桂枝用量大,能达到30克,如果有热了,再把养阴方加进去。治疗关节疼痛性病变,基本合的是当归四逆汤治疗脑血管意外,在基本方基础上,合他简化后的补中益气汤加活血方,活血方为当归、赤芍、桃仁、丹参治疗肾虚,他合用五苓散和猪苓汤,他说,补肾阳用五苓散,补肾阴用猪苓汤。此外下肢萎弱加巴戟天、黑杜仲,怀牛膝。在山西省,知名度比较高的经方大家主要有这样几位,一位是已故的山西省中医药研究院首任所长(当时叫山西省中医研究所,后来升格为中医药研究院)李翰卿,是公认的伤寒大家,刘渡舟的相关作品中就经常提到他。当然我是没有机会跟他学习的,但曾听我们省中医局长讲过,当时这位所长是非常重视对所有临床医生的经方修养训练的。他的做法是自己命了几百道经方的考题,每周末,对所有临床大夫随机抽题,现场考核。若是能流利回答的,算过关。若不能流利回答的,则要求上级医师给予回答。由于他本身经方大家的身份和一把手的权威,所以很快就在全院掀起了比学赶帮学习经方的热潮,那段时间也确实培养了一大批理论和实践水平均有很高造诣的中医专家,而后来这批人都成了独当一面的高手。李翰卿的后人李映淮也是山西省有名的临床家,但他的弟子闫云科则由于其《经方躬行录》和《临证实验录》的发表更为人所熟知,有弟子如此,可见其师的水平应当是很高的。但李映淮并未在省城太原执业,而是在某个地级市的医院里。另一位,则是在山西中医院享有盛名的经方家则是朱进忠名老中医,关于朱老的书我看过不少,本人似乎也见过一两面,但印象不深。比较熟悉的是他的传入,女婿胡兰贵主任医师。胡老师是继承了朱老的衣钵的,临床上也以实用经方著称,临床特点是积累了一大批以经方和部分时方如东垣清暑益气汤等的临床验方,临床上主张抓主证而用方。他的验方体系涵盖了临床内外妇儿各科,每一验方均制定了明确的使用指征,有是证则用是方,再不加减。他的验方主要收录在其著作《神方仙方灵验方》一书中,据说其弟子人手一本。我曾经有机会聆听过他给实习生讲过的一节课,当时是我到省中医研究院办事,下午病人比较少,所以他抽时间给旁边抄方的学习讲的比较多,我也就在旁边顺便听了听。因为时间比较久远,当时讲的内容已经有些模糊,我就凭记忆写下来:首先他讲了一个夹阴伤寒的方子,所谓夹阴伤寒,就是房事(包括手淫)后发生的外感,这个情况诊断的标准就是问病史,如果有明确病史,则可以考虑夹阴伤寒,当时胡老师提出主方是滋水清肝阴。至于一个单纯的病史能否就完全做为方证的标准,还需要什么别的表现,我就不知道了。另外,他讲了一个小儿感冒肺炎后咳嗽,肺部湿啰音经久不消的方子,他给起的名字叫“姜味二陈汤”,方剂组成就是“姜味二陈汤,细辛一克藏”。他说在省人民医院,曾经有一个病例,小孩肺炎用抗生素后恢复的挺好,但就是肺部湿罗音不消,咳嗽不好。病儿一直用抗生素也没有效果,患者就私下找到他,他就给的这个方子,吃一副,第二天湿罗音就好了。西医大夫很惊奇,说“看来换了白霉素就是好啊!”。另一个讲的就是中年人肩膀酸痛的治疗,他的观点是加龙骨牡蛎,具体是什么方加龙骨牡蛎我极不准确多了,好像是 桂枝加龙骨牡蛎汤。至于理由,他说是祖传的。他还讲了一个是桑菊饮加石膏知母汤,主要治疗风热感冒,气分热比较重的。至于他主张的感冒出手方则是柴胡桂枝汤,即小柴胡汤合桂枝汤。咳嗽起手方则是小柴胡汤加紫苑。零零星星一下午,听来的就是这些。我和他的私人关系是挺好的,就等他闲下了,我就提出,想跟他学习,但他拒绝了。他的说法是,学习他的传承,必须从基础理论起即跟随他学习,临床实践上没有受过别的流派干扰的,才能接受他的思想,我这种兼收并蓄的 人,不适合学习他的东西。既然这样,那我的打算只好作罢。我也再此声明,上面提到的关于胡老的方药理论,仅仅是我外行看热闹的感受,我本人也没有掌握,只是当做一种经历说给大家听听,有疑问别问我,我也说不出来。他这一派要求的是严格的师承教学,从大一开始,就要按照他的要求学习中医课程和经典。他的学生,普遍特点是对于中医经典如内经,伤寒金匮非常熟悉,重要条文倒背如流,方剂药性如数家珍,实在让人惊叹。而且另一个特点是可重复性强,只要是同一个病人,他的不同弟子开出的方子绝对一样,包括剂量。首先引起我兴趣的,是《医学衷中参西录》作者开卷的那首诗:“惨淡经营几度年,此心非不爱逃禅,为求后世堪持赠,常作千秋未了缘。”出于对这首诗的喜爱,前段时间我六经辨证的帖子的时候,也写过一首诗:“杏林浮沉几度年,未谒长沙恨无眠。忽得云散心开日,再续千秋未了缘。”张氏为河北盐山人,故人一般称盐山张锡纯。在其自序中,对学医的动力和动机做了很好的描述,我想在这里录出来与大家共勉:“人生有大愿力,而后有大建树,一介寒儒,伏处草茅,无所谓建树也,而其愿力固不可没也。老安友信少怀,孔子之愿力也。当令一切众生皆成佛如来之愿力也。医虽小道,实济世活人之一端。 故学医者为身家温饱计则愿力小,为济世活人计则愿力大。”同时也将此语献给那些在目前中医惨淡的环境中,依然无怨无悔为中医事业奋斗的同道们。又说了不少闲话,现在正式开始谈张锡纯方的临床应用。张锡纯外号张石膏,是说他对石膏的运用非常有经验,善用用生石膏大剂量治疗各种外感热证。在张锡纯之前,人们认为石膏是大寒之品,服用后会导致大伤阳气,纳呆、腹胀、泄泻等。张锡纯通过临床实践发现,石膏质重,若用小剂量如二三钱则为非常少的一点,即使用到一两以上,才不过一大撮而已。而石膏治疗的病症,却多为三焦热盛,气分之热充斥表里的状况,若剂量少则确实无济于事。此外,石膏性味为辛甘寒,毫无苦味,反有发散之功,属走而不守之品,何惧之有。故生石膏的使用,在外感热病中,起步当为30克以上,热重则当在六十克以上甚至翻倍。张锡纯也分析了古代为何畏惧石膏的问题。因为古人畏惧石膏寒凉,故本能性地以为,锻用之后其寒凉之性会大减,故临床中多采用煅石膏。殊不知,石膏不锻则无毒,锻用之后,反而成了点豆腐的东西,能凝固蛋白质,就变成了有毒的东西了。古人不知石膏之毒在于锻用,反而觉得石膏锻用之后都如此之毒,那生用自然毒性就更大了。故张氏主张,彻底废除煅石膏的使用,临床中均用生石膏。根据目前的现状,张氏的主张是正确的。至于煅石膏的作用,在外用上还是有一席之地的,其收敛和凝固蛋白的作用,可以用于疮疡久溃不敛。在生石膏的配伍使用上,张氏大力推崇白虎加人参汤。我们习惯上将气分热证,即白虎汤证归结为身大热、口大渴,面大赤,脉洪大。张氏认为这是错误的,白虎汤证应当是身热,不恶寒,面赤,脉滑数。若大渴,脉大,则说明津液已伤,正气不足,必然是白虎加人参汤证,考张仲景原文和临床实际,张氏的说法是完全正确的。临床中,遇到年老或幼年正气未充,或素体较弱,或有口渴脉大的情况,均应在白虎汤中加入人参,而这里的人参,应当是党参,因人参太热,而党参较为平和。白虎汤,在表不解的时候,张仲景是禁止使用的,但这绝不代表石膏禁止使用。遇到恶寒,身热,气喘鼻煽,再加舌红苔黄的情况,当用麻黄杏仁甘草石膏汤。但必须加大石膏用量,减少麻黄用量,张氏的比例是10:1,即石膏三十克对应麻黄三克。只有在纯实证的时候,才使用白虎汤不加人参。受到张氏学说的启发,我开始在外感热病中建立新的思路。我们太原市中医研究所治疗儿科是非常有名的,他们的方子也经常能到了我这里。看他们外感热病的治疗,多采用薄荷、花粉、芦根、蝉蜕等。有听胡兰贵的弟子们说,他们的退烧灵验方为柴胡,黄芩,瓜蒌。此外,曾经有一个治疗外感发热挺不错的方剂叫白石清热颗粒,据说是用柴葛解肌汤的思路化裁而来的。综合上述思路,我的退高烧方终于出台了:柴葛解肌汤汤为底方:柴胡18克,黄芩15克,葛根30克,羌活10克,白芍15克,桔梗10克,甘草6克,石膏30-50克,白芷10克,党参2-3克,薄荷6克,芦根20克,天花粉10克,蝉蜕6克,大黄6克。便溏不用或减为2克。姜、枣、三仙等根据脾胃功能决定加或不加。舌苔黄厚者加全瓜蒌20克。汗多者,减少羌活为6克,加生山药30克。若明确为肺部感染,咳喘者,去羌活,加麻黄3克,杏仁10克。过消化道感染者,以葛根芩连汤为主。就这么一个方子,一下让我治疗外感发热豪气倍增,一个冬天,所向披靡。发热输液不退烧着,用之;对抗生素过敏者用之,不愿意用西药者用之,所向披靡,真实体会到中医的厉害。
患者提问:疾病:肾,腰每天早上都会累,而且有时痛病情描述:已经有2个都月了,之前腰痛,肾的位置也有点痛,现在有时拍下就会有少少痛,每天早上都会累一会儿。希望提供的帮助:希望医生能告诉我这是肾的问题,还是其他问题?山西省中西医结合医院肾脏内科李跃进回复:肾的部位拍着痛叫双肾叩击痛,有可能是肾的问题,查肾脏彩超,化验尿常规,肾功能就知道了。有时候腰肌劳损或腰椎间盘突出也这样,就要拍腰椎的片子或Ct了。建议先去肾内科查肾,没事的话去骨科看腰椎
患者提问:疾病:尿常规检查尿隐血1+病情描述:无任何身体不适,学校安排体检尿常规隐血1+是什么回事?严重吗?需要怎样治疗?曾经治疗情况和效果:没有治疗希望提供的帮助:想咨询主任这个情况一般会是什么原因引起的,严重吗?需要治疗吗?山西省中西医结合医院肾脏内科李跃进回复: 尿常规隐血还要看红细胞,我看你三张单子,虽然尿常规隐血有阳性,但红细胞是正常的。这种情况下以红细胞为准。 建议你隔两天再复查一次尿常规+沉渣。如果红细胞数仍然正常的话就不用担心了。 至于具体的原因,你可以看看我的文章《血尿诊断思路》和《潜血3+ 怎么降》,就有一个比较全面的认识了。