姚震旦医生的科普号

在门诊经常会遇上一类患者，主诉无明显的不适，只是在当地医院做了胃镜体检，发现有粘膜下肿物。进一步做了超声胃镜检查，考虑是胃肠间质瘤。因为肿物的直径小于2cm，当地医院的大夫建议定期观察。但患者及家属不放心，所以来咨询后续的治疗。 借此机会，对所有直径小于2cm的胃肠间质瘤的诊疗做一简单介绍。 按照传统，我们将直径≤2cm的胃肠间质瘤归为小胃肠间质瘤。临床指南根据肿瘤的来源不同，具体划分为胃来源的小胃肠间质瘤和非胃来源的小胃肠间质瘤。首先我们认为，非胃来源的间质瘤无论大小，其恶性潜能都相对较高，所以建议这类肿瘤一旦确诊，即予以手术切除。而对于胃来源的小胃肠间质瘤，通常生物学行为良好，可以定期观察，不急于手术。但在门诊诊疗过程中，仍需要把某些高危患者甄别出来。 所谓的高危患者是指具有如下临床和病理特征的患者：有临床表现（如肿瘤出血或溃疡形成）以及影像学不良征象（如边界不规整、溃疡形成、内部强回声、异质性，等）。合并上述高危因素者，通常认为肿瘤的生物学行为不佳，恶性潜能相对较高，建议手术切除。对于有经验的医学中心，腹腔镜手术能达到与传统开腹手术一样的根治性效果，而且具有出血少、恢复快、痛苦轻的特点，适合于小胃肠间质瘤的治疗。 最后强调一下，对于胃来源的没有高危因素的小胃肠间质瘤，定期复查的时间间隔：直径1~2cm的患者，每6~12个月复查超声胃镜或是增强CT；而直径≤1cm的患者，复查时间间隔可适当延长。在复查过程中，如果发现肿瘤短时间内生长明显，或是出现了上述的高危临床病理特征，即便直径没有超过2cm，仍建议手术切除治疗。

在临床工作中，会碰上一类特殊类型的胃癌患者。之所以说“特殊”，是因为他们早年因为胃病做过胃的手术。这里说的胃病，可以是良性胃病（比如胃溃疡），也可以是恶性胃病（比如胃癌或胃间质瘤等）。此次新发现的胃癌，距离上次胃的手术，短则数月，长则十余年。这类特殊的胃癌，在发病机制、病理特征以及预后生存上不同于通常所说的原发性胃癌；与此同时，治疗策略也有不同。所以，有必要将它与原发性胃癌分开讨论研究。通常情况下，胃切除手术后在残胃上新发现的胃癌，可能有以下几种类型：复发癌、残留癌、多灶癌以及新发癌。前三种类型的肿瘤与前次手术有关联，距离前次手术时间较短；而最后一类肿瘤，与前次手术无关，是在残胃上新形成的肿瘤，其演变需要相对较长的时间过程，其生物学行为也较为特殊。在胃肠病学上，我们将最后一类疾病单列出来，独立命名，也就是今天的主角——残胃癌。回顾历史，早在1922年，美国医生Balfour就首先提出了“残胃癌”的概念，几经演变，最新的定义是“良性胃病术后5年，恶性胃病术后10年，残胃上新发的肿瘤”。之所以要加以时间的限制，是为了将残胃癌与上述的复发癌、残留癌以及多灶癌尽可能区分开，如上所述，后三者距离原发胃病的手术时间间隔一般较短。接下来，较为详细的介绍一下残胃癌。【残胃癌的流行病学】 据统计，良性胃病术后残胃癌的发病率为1%左右，而恶性胃病术后残胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，残胃癌的发病率有增高的趋势。【残胃癌的病因】 由于前次手术，切除了部分胃组织，导致胃正常的生理功能发生了改变，影响最大的是胆汁反流。长期的反流持续刺激损伤胃黏膜，后者历经了肠上皮化生—异型增生—残胃癌的发生发展模式。此外，前次手术由于切断了胃的主要供血血管，导致胃粘膜萎缩，防御功能下降；加之幽门螺旋杆菌感染、EB病毒感染以及亚硝酸盐的刺激等，使得残胃癌得以发生发展。由此可见，前次手术后的病理生理改变是残胃癌发生的基础，而外界有害刺激起到了推波助澜的作用。【残胃癌的临床病理特征】在全体残胃癌患者中，男性患者比例明显高于女性。部分研究发现，发病年龄＜65岁以及恶性胃病术后的残胃癌患者的预后更差。根据发生部位的不同，我们将残胃癌分为吻合口处残胃癌和非吻合口处残胃癌，研究发现，前者淋巴结转移率更高，预后也更差。【残胃癌的诊断】 早期残胃癌缺乏特征性的临床表现，最常见的症状是上腹部不适及体重下降。部分患者可能会出现进食哽咽、恶心呕吐。但出现上述症状时疾病多已经进入进展期。因此仅仅凭借症状来诊断是不可靠的。临床上推荐胃镜检查，其确诊率可达90%以上，而且能发现无症状早期患者。同时借助超声胃镜和CT检查，可以判断残胃癌浸润胃壁的深度、胃周淋巴结转移以及肿瘤与周围脏器的关系。【残胃癌的治疗】 残胃癌的治疗包括手术及化疗，其中能否根治性手术切除是关系到患者预后生存的重要因素。残胃癌的手术与原发胃癌的手术有显著的不同，不仅仅在于前次手术破坏了局部的结构以及腹腔粘连的形成；更重要的是，前次手术破坏了胃周淋巴引流，在原发性胃癌中转移相对较少的淋巴结，在残胃癌中的转移度明显升高。比如空肠系膜淋巴结，在残胃癌中的转移率达到10~50%，故必要时需要扩大切除空肠系膜。另外，前次手术后形成的粘连，不仅对残胃癌的手术分离造成困难，更可能在残胃癌细胞转移途径中起到桥梁作用。所以有专家指出残胃癌手术应联合多脏器切除，但这也同时造成术后并发症高发的不利结果。此外，对于早期残胃癌的内镜切除，临床上也进行了积极的尝试。需要认识到，内镜切除具有创伤小、恢复快的优点，也有其局限。比如前次手术造成的残胃腔缩小，使得内镜操作困难；发生于吻合口处的残胃癌内镜下不易根治性切除；而且残胃癌有时呈现弥散性或是多中心分布，内镜下很难根治性切除，等等。【残胃癌的预防】 残胃癌的发生基础是前次胃部手术，因此对于既往做过胃切除手术的患者，需要严格定期复查。据统计，良性胃病术后平均20年以后残胃癌的风险增加，而恶性胃病术后平均10年的残胃癌风险增加。由此可见，胃切除术后需长期坚持复查胃镜，以期发现早期残胃癌。又有研究发现，I期残胃癌5年生存率达90~100%，而进展期残胃癌5年总生存率仅为14%，两者差距甚远。 残胃癌是临床相对特殊的一类胃癌，它的发病机制、病理特征、治疗策略以及预后生存与原发性胃癌有较大的不同。因为距离前次手术时间较长，容易在临床上引起漏诊和误诊。因此我们建议，对于既往做过胃切除手术的患者，仍应坚持定期胃镜复查，从而提高早期残胃癌的诊断率和疗效。对于确诊的残胃癌，应尽快去专业的医学中心就诊，以免耽误诊治。

化疗是消化道恶性肿瘤综合治疗中重要的组成部分。它能杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞的生长，对患者体内原发灶、转移灶均有治疗作用。但是化疗在发挥临床作用的同时，也带来了多种不良反应。其中以手足麻木为代表的外周神经毒性反应发生率较高。通常患者对于这些毒性反应可以耐受，但临床上也不乏反应严重者，甚至需要减少化疗药物用量或停止化疗，由此对患者的生活质量产生极大的影响。因此有必要全面认识一下化疗药物所致的外周神经毒性。一、化疗所致外周神经毒性的影响因素1、与患者自身因素有关：研究发现，化疗药物引起的外周神经毒性与患者的年龄、是否合并糖尿病、烟酒嗜好以及全身状况有关。老年患者因肝肾功能下降，且多合并若干内科疾病，化疗药物在体内潴留可产生较大的神经毒性。此外，糖尿病患者体内变性的神经细胞对化疗药物所致的神经毒性更加敏感，因此外周神经毒性在糖尿病患者中更为常见。2、与用药方法有关：化疗药物所致的神经毒性与药物的总剂量、每次化疗的间隔时间以及给药途径有关。此外，具有神经毒性的药物联合使用会导致神经毒性的累加。因此，在临床上，通常随着化疗周期的增加，外周神经毒性发生率及严重程度亦随之增加。而且，研究发现经外周静脉输液的患者，出现手足麻木等症状明显多于中心静脉输液的患者。因此，我们建议患者化疗期间采用中心静脉导管（锁穿管或PICC管）进行输液。二、常见化疗药物所致的外周神经毒性的机制和临床表现在临床上消化道恶性肿瘤患者常用的化疗药物有紫杉醇、奥沙利铂（乐沙定或艾恒）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）以及卡培他滨（希罗达）。其中奥沙利铂和紫杉醇的外周神经毒性较为常见。奥沙利铂是第三代铂类药物。它进入人体后可代谢生成草酸，后者是一种很强的钙螯合剂，而钙离子在人体中发挥了维持神经细胞和肌肉细胞正常活动的作用。草酸和钙离子螯合后，降低了钙离子在组织中的浓度，从而引起感觉异常和肌肉痉挛等。奥沙利铂的神经毒性分为两类。一类是给药后24~48小时内发生的急性毒性反应，如四肢外周神经感觉障碍和麻木（发生率约80%~90%），此外还包括急性咽喉感觉障碍导致的呼吸、吞咽困难（发生率约1%~2%）。急性神经毒性的特征是遇冷后症状加重。一般而言，这些症状多在用药后数日消失。另一类是慢性毒性反应，表现为初始时感觉障碍，比如书写及扣钮等精细动作有困难。当累积药量越多，感觉障碍的持续时间越长。与急性毒性反应不同，奥沙利铂的慢性神经毒性症状不会因遇冷而被触发或加重。据报告，约50%的患者其慢性毒性反应在停药后4个月后逐渐好转。有关紫杉醇引起的神经毒性机制研究较少，目前认为随着紫杉醇用量的累加，体内神经纤维损失、萎缩的发生率亦随之增加，从而引起临床症状。据报导，紫杉醇引起的外周神经毒性发生率约50%，多表现为轻度麻木及感觉异常；严重神经症状的发生率约5%，表现为神经反射减弱，肢体活动障碍等。三、出现外周神经毒性后的处理原则1、准确评估患者外周神经毒性的级别若患者出现神经毒性的症状：四肢麻木、感觉异常、肌肉痉挛、抽搐或是灼热感时，应报告给主管医师和护士，由专业人员对神经毒性进行分级（分级标准见附录），从而决定治疗方案。2、预防措施在使用奥沙利铂等化疗药物时，患者应禁止饮用冷水，禁止接触冷的物体，从而防止皮肤遇冷时引发的急性神经毒性。在天气寒冷的季节，建议备毛线手套，从化疗开始当天佩戴手套，以免接触床档、输液架等冷的金属表面。因为低温可以刺激诱发咽喉痉挛，因此建议患者刷牙、漱口时用温开水，洗头、洗手、沐浴时均用热水，加强保暖，防止受凉。若患者诉四肢麻木较重，可采取按摩、热敷的方法减轻不适感。同时在肢体允许的范围内增加活动量，既可防止肌肉挛缩，又可促进局部血液循环，早日康复。而与奥沙利铂不同，对于紫杉醇引起的外周神经毒性症状，学者发现手脚冷敷可以取得较好的预防效果。3、医学治疗由于奥沙利铂引起的外周神经毒性很大程度上是因为其代谢产物草酸螯合了体内的钙离子引起。因此，有报告称在化疗前后输入葡萄糖酸钙和硫酸镁可缓解其神经毒性。另外，研究发现谷胱甘肽在预防铂类药物神经毒性方面有重要作用，在化疗前给予谷胱甘肽1500mg/m2可有效缓解奥沙利铂的外周神经毒性，且对化疗效果无明显影响。手足麻木等外周神经毒性反应是临床上常见的化疗不良反应，其发生率较高，但通常均可被患者耐受。因此，请各位患者及家属调整心态，正确认识手足麻木等神经毒性反应发生的原因，积极配合我们的治疗，相信一定能战胜这种不良反应！附录：

大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势。其中直肠癌和乙状结肠癌加在一起占大肠癌的60%以上。至今为止，手术仍然是治疗大肠癌的最主要而有效的方法。然而，对于乙状结肠癌和保留肛门的直肠癌术后患者，诉排便习惯改变的较多，严重者甚至影响生活质量。现对上述两种手术后患者排便习惯改变的原因以及应对措施做一简要介绍。乙状结肠及直肠在人体中的生理功能按照大便在人体中的经过顺序，人体结肠分为升结肠、横结肠、降结肠以及乙状结肠。结肠的主要功能是吸收水分和储存大便。根据部位的不同，结肠各部分的吸收能力亦有不同。升结肠的吸收能力最大，依次为横结肠、降结肠。而乙状结肠的主要作用是储存大便，同时分泌黏液，润滑大便。直肠是人体消化道的末段，平时直肠内无粪便，仅在排便前或排便时，才有粪便充盈。当粪便到达直肠时，肛门括约肌收缩，使肛门紧闭；待粪便充满直肠时，直肠壁感受刺激，反射性地使直肠收缩，括约肌舒张，粪便乃排出。因此看似简单的排便过程，实际上是一个复杂而又协调的动作，有多个系统参与的生理反射过程。分别有神经系统（盆神经、交感神经、副交感神经等）、消化系统（直肠及乙状结肠）、肌肉（肛门内括约肌、外括约肌、提肛肌等）参与其中。乙状结肠癌手术及保留肛门的直肠癌手术切除范围大肠癌根治性切除的范围应包括病变肠段及其系膜和供应血管及引流淋巴区。因此，对于乙状结肠癌的患者，主要行乙状结肠切除术，切除范围包括乙状结肠及其系膜和淋巴结，包括降结肠下端和直肠上端，然后行降结肠直肠端端吻合术。对于直肠癌患者，若肿物下缘距肛门5~7cm以上可行保留肛门的直肠癌切除术，切除范围包括直肠及其周围淋巴结，行直肠肛管吻合术。该术式最大的特点是保留了肛门和肛门括约肌。乙状结肠癌手术及保留肛门的直肠癌手术后排便习惯改变由于手术本身切除了储存大便的乙状结肠或是排便反射的效应器官——直肠。因此上述两种手术后患者的排便习惯通常会出现变化。具体表现有：1、便频：表现为术后排便次数增多甚至便失禁，通常便质较稀，有时为水样大便。多为通常术后头3个月内多每日3-5次，以后逐渐减少，6个月内多恢复正常。但也有患者每日多达5-10次或更多，这部分患者多数在术后半年后明显好转，1年左右逐渐恢复正常，亦有持续更长时间者。2、 排便困难：多发生于手术后数月之后，发生原因有：吻合口狭窄；手术局部肠管形成瘢痕，造成肠管蠕动不良，形成便秘。若一旦便秘形成，往往是顽固的，每次排便不仅需时长，也十分费力。经过时间较长者，还可能形成疝。应对措施：对于术后便频者，可在术后2周起协助患者每日做多次肛门括约肌收缩动作和提肛运动，持续3个月，加强括约肌控制能力，有助于早期恢复排便功能。提肛运动的具体方法是：下蹲时肛门放松，站立时用力缩进肛门，每日2~3次，开始每次3~5下，此后逐渐增加。由于开始时患者腹部切口可能有轻度疼痛，故需要向患者耐心解释，并在锻炼时双层腹带加压包扎，双手按在腹部两侧以保护创口。此外可服用使粪便干燥药剂，止泻剂及中药健胃补脾。同时保持肛门部清洁干燥，可以有效预防肛周皮肤糜烂和溃疡形成，从而减少肛周疼痛。对于术后排便困难者，可嘱患者在食物中添加蜂蜜或橄榄油，并嘱其多饮水，协助排便通畅。对于吻合口狭窄者，可行扩肛术，具体方法是食指戴上指套，涂上石蜡油后缓慢插入肛门约4~5cm，每次反复扩张5次左右。长期扩肛无效者需入院，若检查发现直肠周围形成瘢痕，直肠蠕动不良而至便秘者，往往需要服用缓泻剂或定期洗肠，无效者则需考虑行腹壁人工肛门造口术。此外，对于乙状结肠癌及直肠癌保肛术后的患者，饮食上应多加注意：术后应选择高热量、高蛋白、高纤维素、易消化少渣饮食，忌食辛辣刺激及产气食物。最后需要指出，术后定期随访以及不适随诊对促进患者排便功能的恢复具有重要作用。定期随访，一方面可以给予患者正常的术后指导，另一方面可以给予患者心理治疗，促进其排便功能早日恢复正常。而若近期排便习惯改变明显者应建议其随诊，防止因便频出现水电解质紊乱或排除术后肠梗阻所致的排便困难。