本期受访专家:首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科肖荆 -副主任医师、副教授大医生兵器谱主笔 | 丁姗姗腰疼,一个天天能听到的词,常被大家定义为“难治好的病”。然而,在夏天三十几度的高温下,如果腰部突然来了一阵莫名的绞痛,就必须要立刻重视起来。在此,首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科副主任医师肖荆提醒大家:若不是运动损伤、骨科及内科原因,有可能是泌尿系结石发出的发作信号。腰部疼痛,大意不得!“突如其来的绞痛”——泌尿系结石的信号“提起腰部疼痛,很多人或许都会想到骨科或内科的疾病。实际上,腰部疼痛也是泌尿系结石的一个信号。”肖荆大夫提示,人们往往最容易忽视泌尿系疾病导致的腰痛。而和其他原因导致的腰疼相比,有一种由泌尿系结石导致的腰疼更加“来势汹汹”。比如突然一侧腰腹部出现剧痛,并伴有恶心、呕吐和血尿。这种症状,往往就是输尿管受到结石刺激后出现的痉挛,也被称为“肾绞痛”。这种疼痛的“元凶”大多是突然掉落的小块结石,尿急、尿痛就是结石导致的感染。尤其是当身体发出“腰疼”的信号时,一定要警惕!结石为何“爱”夏天欧美国家的研究资料显示,5%~10%的人在其一生中至少会发生一次泌尿系结石。我国是世界上三大结石高发区之一,泌尿系结石平均发病率为6%左右。一般来说,泌尿系结石主要分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。年龄、性别、饮食成份和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等在内的多种因素都会影响体内结石的形成。友谊医院的泌尿外科,是国内知名的上尿路结石微创治疗中心和专业技术培训中心。肖荆表示,每年夏季都是泌尿系结石的高发期,患者比例相较冬天明显增加,年龄也呈现年轻化趋势。他解释,这主要是由于在高温环境中,人体蒸发多、饮水少引发的。一旦身体摄入水分不足,尿液晶体就容易出现沉积,进而形成结石。“再加之夏季经常伴随着啤酒、西瓜等利尿饮食和大运动量的活动,也有可能将此前体内积聚的小结石‘激活’排出,堵住输尿管。”还有一种钝痛、胀痛得知道肖荆表示,在泌尿系结石的四个种类中,肾结石和输尿管结石为上尿路结石,也是最为常见的类型。大部分肾结石患者平时没有感觉,结石往往都是体检中行B超检查无意发现的。多数输尿管结石是肾结石掉到输尿管里面的,当结石较大,无法顺利通过输尿管时,肾脏就会出现积水,若不及时疏通,肾脏就会受到损伤,甚至出现肾衰竭。但这种大结石,有时并不会带来“肾绞痛”似的剧烈疼痛,人体感觉主要是腰部的钝痛和胀痛。所以一旦出现反复的泌尿系感染、尿血,并且腰部伴有持续3个月以上的间歇疼痛时,要及时就医确诊。这种钝痛就像“温水煮青蛙”,如果体内没有明显的合并炎症,长期发展下去,有可能肾脏已经出现严重积水或萎缩患者都不知情。症状不明显的结石很难被发现,所以每年的体检就尤为重要,一旦发现尿里红细胞或者白细胞呈阳性,就要进一步做彩超或者CT进行检查。对于直径6mm以内的小结石,有可能通过多喝水和适当运动的方式自行排出。 Tips:两种情况易误诊 肖荆提醒,在临床诊断中,有两种情况容易被忽视:一是容易把腹腔或盆腔的淋巴结钙化或血管钙化当成结石,二是有些疼痛伴有血尿的患者其实可能是泌尿系肿瘤。这两种情况都可能假阳性的误诊。“还有一些结石较小,位置较低,位于盆腔,B超不容易看见;或者由于结石密度低或尿酸结石,X线没有显影,导致泌尿系结石的漏诊。所以在诊断不清时,可以考虑做CT检查确诊,而对于伴有肉眼血尿的老年人,要考虑到肿瘤的可能性。”肖荆补充道。科学的生活方式能预防多喝水!多喝水!多喝水!大量的饮水可以减少尿液中结晶的形成,也有助于把细小的结石冲出体外。至于每天的饮水量,成人应保持2.5升以上,排尿量在2升以上。而对于小儿来说,应保证每公斤体重饮水量80~100毫升。蛋白质别乱补!蛋白质过量时,会增加尿液中钙的排出量,增大结石的形成风险。日常生活中,限制高糖、高钠、高蛋白的饮食。每日蛋白质摄入量不超过每公斤体重1~1.2克为宜。日常饮食要均衡!结石种类分为草酸钙结石、尿酸结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石等。除了结石患者需要根据自身的情况有针对性的忌口之外。尚未患病的人群,一定要多吃水果蔬菜,避免高草酸的食物,例如坚果、菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓等食物;减少贝类、动物内脏等高嘌呤食物的过量摄入。体育运动不可少!适当的体育运动有利于减少尿盐沉淀的机会,进而减少结石的产生,也有利于细小结石的排出,但要防止大量运动出汗导致的尿量减少。
头孢曲松钠在体内不被代谢,头孢曲松50-60%以原型由泌尿系统排泄,40-50%由胆道及消化道排出,因此,可以导致胆囊结石和泌尿系结石,于成人及儿童均可见。理论上头孢曲松钠的药物溶解度较高,不易形成尿路结石,当血容量减少尿流速度降低及大剂量用药时,短时间内药物浓度达到高峰,头孢曲松离子与尿液中钙离子形成头孢曲松钙。因头孢曲松钙难溶于水,继而在输尿管尿液中析出结晶后形成伪结石。导致急性尿路梗阻进而出现急性肾功能衰竭。孙西钊教授通过对头孢曲松结石红外线光谱分析元素分析及电镜扫描发现头孢曲松钙为头孢曲松结石的主要成分。头孢曲松结石的形成与尿液中钙离子浓度及头孢曲松浓度呈正相关与尿液中枸橼酸浓度呈负相关。由于小儿常不能完整表达其病情,其主观不适少见, 常常等到症状较重,甚至出现生命危险。此类结石的诊断有一定特异性,往往有如下特点:起病较急骤,发病前有使用头孢曲松钠病史,症状最早出现在用药后1-2天左右,大多在7天内发生。泌尿系超声检查可发现双侧肾积水,泥沙样强回声,尿路平片结石多为阴性结石。泌尿系平扫CT值多位于60-90HU,此类结石的治疗以迅速缓解梗阻为主,首选输尿管镜下双J管置入,因输尿管壁水肿容易穿孔,故进镜时需要在导管或导丝的引导下完成从而避免假道形成。 结石一般直径较小或者泥沙样,有时呈白色松散絮状堆积物,充实大部分输尿管,可予输尿管导管捣碎或钬激光击碎。根据患者病情,不要过分追求完全的清石率,以迅速缓解梗阻为主。因此在使用头孢曲松药物时需要注意避免高浓度、大剂量、长时间使用,注意低钙饮食并停用钙制剂,需要注意补充水分。北京友谊医院目前已经处理3例头孢曲松导致的小儿泌尿系结石,国内报道已经超过160例,但是由于缺乏认识和检测条件,实际发病率远高于此!由于此类结石对小儿的健康造成很大影响,属于医源性病因,只要医务人员对此病有充分认识,警惕高危患儿,此类泌尿系结石是可防、可治的!
导致小儿泌尿系结石的原因较多,多数是由于先天性的原因,比如一些酶的缺乏,导致体内代谢异常,体内一些物质从尿中排出过多或重吸收障碍,超过一定溶解度后便在尿中形成结晶,再逐步形成结石。此外,尿路先天畸形,尿液排出不通畅,或者尿路感染等因素长期存在,也可以导致结石的发生。但是,由于小儿常不能完整表达其病情,其主观不适少见, 常常等到症状较重而由其家属带来就诊,此时往往病情严重,甚至出现生命危险。因此,家长需要了解,儿童和婴幼儿泌尿系结石往往有如下特点:①起病较急骤,许多患儿以少尿、血尿或无尿为主要临床表现,可伴有肾功能不全。②许多患儿无明显腰痛排尿异常等症状,这可能与患儿不能表达或完整表达病情有关,但部分患儿仍可询问出类似症状,应提高警惕及时行B超和尿常规检查,此时尿中常有较多红、白细胞。③患儿往往伴有发热、哭闹或精神萎靡、饮食欠佳等全身症状。④病情进展急骤,变化快,确诊后往往需要急诊解除梗阻,引流尿液,保护肾功能。因此,及时发现孩子的泌尿系结石,对家属来说非常重要,因为只有发现结石,并及时治疗,才能最大程度的预防和减少结石的复发以及结石对身体造成的损害。本文系肖荆医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
对付肾结石的“新武器”---输尿管软镜不同于传统硬性输尿管镜,纤维输尿管镜是一种先端可以随意弯曲的软性内镜,因此它可以到达传统硬性输尿管镜无法到达的肾脏内区域,在不造成任何体表损伤的情况下,纤维输尿管镜可以通过人体自然腔道完成肾脏结石的碎石手术。和其他手术取石方式相比,是典型的“微创”手术,但是“微创”不意味着低风险,由于纤维输尿管镜比正常输尿管略粗,因此需要在碎石手术前要做好输尿管扩张的预处理,以便提前引流感染的尿液和术中内镜能很顺畅的到达肾脏内,这样可以尽量避免一些患者由于输尿管狭窄而出现输尿管损伤、脓毒败血症等严重的并发症。最有效的预扩张输尿管方法是在输尿管内留置一条支架,即临床所说的“双猪尾管”或“双J管”。通过门诊局部麻醉下的膀胱镜手术即可完成输尿管支架的留置,输尿管支架在输尿管内停留2周或以上才能充分起到被动扩张输尿管的作用。纤维输尿管镜碎石手术患者宣教在北京友谊医院一次标准的纤维输尿管镜碎石手术流程如下:1. 初次门诊就诊,开单预约膀胱镜门诊手术,留置输尿管支架以及其后2周入院行纤维输尿管镜碎石手术。此次门诊需要检查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒,注意保留结果备此后所有门诊以及住院手术使用,本次门诊会开具碎石手术住院单。2. 每周2上午9:00-12:00门诊膀胱镜手术留置输尿管支架,膀胱镜之前需要多饮水。留置支架后体表无任何引流管道,不影响日常活动,手术后口服抗生素3天。每日饮水量最好大于3升,喝纯净水,不要喝矿物质水。留置输尿管支架期间部分患者可能出现腰部胀痛、尿痛、尿急、尿频、血尿等并发症,一般无需特殊处理。(门诊手术室位于门诊5楼)3. 留置输尿管支架后2-3周入院行纤维输尿管镜碎石手术,此次入院时间约3-5天,具体住院时间视手术难度和并发症情况而定。纤维输尿管镜碎石手术后会再次留置输尿管支架,以利术后排出结石碎屑和保持输尿管通畅、避免泌尿系感染。4. 假如没有特殊情况一般手术后2-4周拔除患者体内的输尿管支架。术后2-4周内需要门诊复查,开单预约门诊膀胱镜手术拔除双猪尾管。5. 结石体积很大的患者可能需要分2次或更多次手术才能将全部结石击碎,每次手术之间间隔2-4周。注意:纤维输尿管镜手术是碎石手术,不是清除结石的手术。患者体内大块结石经纤维输尿管镜钬激光击碎后会形成大量直径1-3mm的结石碎屑。大部分结石碎屑在手术中会被主动冲洗出患者体外,但仍有小部分结石碎屑停留在肾脏、输尿管内需要术后自行排出来。促进结石排出的方法有:①增加饮水量,对于纤维输尿管镜碎石手术术后患者,假如没有其他禁忌症,每日饮水量最好大于3升,喝纯净水或蒸馏水,不要喝矿泉水、自来水等含离子量较多的水;②多运动促进输尿管内结石排出,但是对于一次性大量碎石的患者,排石过程不要操之过急,以免大量结石同时排到输尿管,形成“石街“堵塞输尿管;③对于位于肾下盏的结石需要首先将结石上移到肾盂里然后再落入输尿管中排出,因此需要做体位排石。患者俯卧于床边,上身探出床外,并使头部尽量贴近地面,使上身呈头低腰高的体位,此时让别人排击患者后背中部(第12肋和脊柱夹角部位),持续10-20秒,直立走、跳10-20分钟,再次头低位俯卧于床边并拍击后背,如此循环反复4-5次/日。全部手术完成后需保持多运动、多饮水的习惯,低蛋白饮食、尽量不吃豆腐或豆制品、少吃含草酸高的蔬菜,对于尿酸结石需要去风湿免疫内科就诊通过服药降低血尿酸水平,避免吃动物内脏、不喝啤酒。整个就诊过程中包括术前开单、预约门诊手术、术后预约拔除输尿管支架、术后复查等各环节可以前往本组医生门诊就诊,本组医生门诊时间如下:李钧:周三上午、周四上午肖荆:周二上午、周三下午
当您的身体发生疾病时,它会向您传递各种信号,请对这些信号高度重视,比如当您突然出现一侧腰腹部剧痛、坐立不安,伴有恶心、呕吐,血尿的时候,基本上,这就是“肾绞痛”的表现了,估计您很可能患有泌尿系结石了。泌尿系结石是泌尿外科的常见病。近年来,我国泌尿系结石的发病率有增加趋势,是世界上3大结石高发区之一。泌尿系结石包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。不同部位的结石有一些各自的特点。临床上最常见的是肾结石和输尿管结石。大部分肾结石患者平时没有感觉,结石往往都是体检中行B超无意中发现。多数输尿管结石是肾结石掉到输尿管里面的,当结石较大,无法顺利通过输尿管是,肾脏就出现积水了,就像水库的泄洪道被石头堵住了,水无法顺利通过,那么水库的水位就越来越高,超过警戒线,水库就出现危险了。肾脏是排泄各种废物的器官,当各种废物和水都被堵住无法通过输尿管排出去,肾脏就积水了(就像一个气球被吹大了,若不及时疏通,时间一长,气球就回不到原来的形状)肾脏就失去了功能变成一个“皮囊肾”,如果是两侧输尿管都被堵住,两侧肾都没有功能了,那就是“尿毒症”了。一般当输尿管受到结石刺激后会痉挛,这时,“肾绞痛”的表现就来了。出现肾绞痛需要及时就诊。医生会结合患者的临床表现,尿常规、B超或腹部X线的表现来判断患者的病情,由于“肾绞痛”发作时非常剧烈,医生会急诊给予强力的止痛和解痉治疗,比如杜冷丁、吗啡、黄体酮、654-II,等等。来暂时缓解患者的剧痛。然后根据患者结石的大小、部位,肾脏和输尿管的条件,患者可能接受药物保守治疗,体外碎石或手术治疗,手术治疗包括经皮肾镜碎石取石术以及输尿管镜(软镜/硬镜)激光碎石术,腹腔镜切开取石等。不同治疗方法各有其优点和适应症,主要取决于患者结石的状态和当地医院具备的条件。
【摘要】 目的:探讨浸润性肾盂癌的临床表现、影像学特征、诊断及治疗。方法:浸润性肾盂癌患者6例,B超和CT诊断为肾囊肿合并感染、大叶性肾炎或肾癌。结果:6例患者均接受了手术,术后病理回报为乳头状浸润型移行细胞癌Ⅱ~Ⅲ、Ⅲ级,T3 、T4 期肿瘤各3例。结论:浸润性肾盂癌往往临床和影像学表现不典型,常误诊为肾实质炎症或肾实质肿瘤。不能除外肾盂癌时,可以行一侧肾、输尿管全长+膀胱袖套状切除。 浸润性肾盂癌是指T2期及以上的肿瘤,占所有肾盂肿瘤的50%~60%,当肿瘤发展到T3期时,肿瘤侵透肌层,侵犯肾实质或肾周脂肪,临床病情进展迅速,可伴有发热、腰痛,易早期出现局部和远处转移,由于影像学特点无典型的肾盂癌表现,常被误诊为肾实质炎症或其他类型的肿瘤。有些患者无血尿,可能表现发热,腰疼,体重减轻,B超和CT容易诊断为肾囊肿合并感染以及肾实质炎症。研究中的2例患者出现血尿,其中1例伴有明显的腰痛、发热,CT表现为肾实质楔形缺血改变,首先考虑大叶性肾炎所导致的肾实质炎症病变,此例患者行活检穿刺,结果考虑为肾透明细胞癌,但最终结果为尿路上皮癌,可能由于穿刺组织较少,影响了诊断分析。 当肾盂肿瘤影像学表现为肿瘤侵犯肾实质表现为主,或侵犯部分肾盂,或肿瘤位于肾脏实质中央,或为楔行病灶,影像学检查与肾实质炎症或肾细胞癌鉴别困难。有以下几个鉴别要点:(1)肾盂肿瘤多呈同心性生长,肾实质包绕在其周围,CT表现为肾脏外形常增大,但一般不改变肾脏的表面形态,因此肾盂癌肾脏外形基本正常;而肾癌多偏心性生长,导致肾外形轮廓改变。(2)肾盂肿瘤在CT上常常有不均匀强化,平扫CT值约在30~40左右,增强后不会>100 Hu,肾癌由于血供多,增强作用明显,CT值增强后常>100 Hu。(3)增强时,肾盂肿瘤不会表现为“快进快出”,而肾癌血流丰富,常表现为“快进快出”。由于移行细胞癌易造成的种植,一般情况下不选择经皮穿刺肿瘤活检。
[摘要] 目的:探讨以吉西他滨和顺铂的GC方案联合化疗治疗肌层浸润性尿路上皮癌的有效性和安全性。方法:分析2010年9月至2012年9月期间接受静脉化疗的72例肌层浸润性尿路上皮癌患者。均予以GC方案辅助化疗(吉西他滨800 mg /m2第l,8,15 天;顺铂70 mg /m2第2 天)。2个周期后复查螺旋 CT评价疗效。结果:72例患者中,共完成164个化疗周期,其中48人完成两个以上周期化疗,完全缓解(CR)10例,部分缓解(PR)14例,有效率为50%。最常见的不良反应为胃肠道反应和骨髓抑制,其次为肝、肾功能损害。结论:GC方案治疗尿路上皮癌疗效确切,在密切随访和及时的辅助用药条件下,可以减少明显的毒副作用,是治疗尿路上皮癌安全、有效的化疗方案。尿路上皮癌是起源于尿路上皮的一种多源性的恶性肿瘤,包括肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌以及尿道癌,是最常见的泌尿系统肿瘤。其中尿路上皮癌可分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。而10%-15%的肌层浸润性尿路上皮癌患者在确诊时已出现转移[1]。对于T3-T4和(或)N+Mo的高危患者5年生存率仅为25%-35%[2]。含顺铂的化疗方案对尿路上皮癌比较敏感,其中GC(吉西他滨和顺铂)方案被认为是目前标准的一线治疗方案。2009年9月至2012年9月北京友谊医院泌尿外科采用GC方案治疗了72例肌层浸润性尿路上皮癌患者,取得较好的疗效。72 例患者,在观察的164个周期中,多数患者在第一周期化疗过程中即表现出明显的副作用,主要毒副作用为骨髓抑制,其中58人(80.6%)在第一周期发生白细胞抑制,I度抑制:42人(72.4%),II度抑制11人(19.0%),III度抑制5人(8.6%)。另外,肝肾功能受损常见:11(15.7%)人在第一周期出现ALT升高,其中1人达255U/l,12人出现(16.7%)BUN升高,17人(23.6%)出现Cr升高,其中1人588-725umol/l。在第二周期中,骨髓抑制和肝肾功能受损的不良反应均有不同程度下降。此外其他毒副作用则随着化疗周期的增加有所增多,包括胃肠道反应23人(恶心、呕吐、便秘、食欲不振),发热伴尿路感染11人,明显脱发14人,耳鸣、皮疹、水肿、红斑、视力重影、哮喘、头痛、失眠、室早心梗各1人。其中2人在化疗后1周内死亡。 西方国家的尿路上皮癌发病率位列第4,仅次于前列腺癌、肺癌、结直肠癌[3]。从发生部位来看,包括发生于上尿路的肾盂癌和输尿管癌以及下尿路的膀胱癌和尿道癌[4]。其中上尿路上皮癌较少,在临床上只占尿路上皮癌的5%-10%,与膀胱癌不同的是上尿路上皮癌约60%是浸润性肿瘤,预后不佳[5]。膀胱全切或肾输尿管全长切除术是治疗尿路上皮肿瘤的金标准,但是对高危的肿瘤的患者来讲,术后局部复发或远处转移是导致长期生存没有改善的主要原因[6]。50%的浸润型膀胱癌患者在手术前,已经存在潜在转移灶。因此,肿瘤不是局部的表现,是一个全身性的疾病。所以手术不能解决全部问题,而辅助化疗则能起到很大的作用。尿路上皮癌是对辅助化疗比较敏感[7],2012NCCN指南推荐对尿路上皮癌患者应选择以顺铂为基础的化疗方案。以往的化疗方案是顺铂单药治疗,效果不理想。自从MVAC(甲氨喋呤、长春新碱、阿霉素、顺铂)的化疗方案应用于临床以来,以铂为基础联合化疗方案较铂单药方案可以提高浸润性膀胱癌患者的生存获益[8]。但是,该化疗方案毒副作用较大,治疗相关死亡率较高。随着吉西他滨应用于临床,GC(吉西他滨、顺铂)方案逐渐取代了MVAC成为浸润性尿路上皮癌的一线化疗方案[9]。GC方案的临床毒副作用明显减少,而化疗效果与MVAC方案基本相同。吉西他滨因其固有抑制DNA 复制和修复的特性, 适合与破坏DNA的药物联合应用。有文献指出[10]:吉西他滨与顺铂联合对多种培养的人肿瘤细胞有高度抗肿瘤协同作用[10]。GC方案治疗尿路上皮癌疗效确切,在密切随访和及时的辅助用药条件下,可以减少明显的毒副作用。