摘要2018 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日正式发布,它集中了近年来的有关卒中治疗的重大研究结果,它较以前内容有75%的更新,很多观点都有新的突破。那么从这样一篇最新的学术前沿指南中,普通老百姓需要了解什么呢?能从这些最新研究成果中受益吗?能,对待卒中,总结一下,就是要提高重视,早发现,早治疗(溶栓+机械取栓), 争分多秒,把危害降到最低!详情如下:1、卒中是一种常见病普通老百姓首先需要了解的是卒中是一种常见病,而我国是卒中的重灾区,卒中年龄标准化患病率约260-719/10万人,我国现有卒中患者7000万人,每年新发患者200万,其中致残致死率达30-40%,每12秒即有一个中国人发生脑卒中,每21秒就有一个中国人死于脑卒中,同时有高危非致残患者2000万。这是每个人都需要了解的疾病,早一点了解,早一点受益。2、及时开通血管可免除后遗症如果发生了缺血性卒中,第一时间是开通血管,重新恢复血流。如果在合适的时间内重新恢复血流,卒中可能可被完全治愈,而不留任何后遗症。卒中不可治愈的观念将被打破。这里紧急开通手段包括静脉溶栓和机械取栓,以前由于机械取栓的时间窗相对较短,落在这个时间窗内的病人相对较少,但现在的时间窗已经明显扩展了,甚至扩展到16小时或24小时。以前认为的时间窗已过的情况可能仍有机会。时间窗不是6小时,而是24小时。当然这个准确时间窗需要专业医生来判断。3、时间就是大脑!时间就是生命!虽然时间窗延长至24小时,但并不意味着我们在卒中来临时可以浪费时间,而是应该争分夺秒与卒中抢时间,早识别、早发现、早送达卒中中心,并施行专业的治疗,不要让宝贵的时间流逝在自己的延误上。时间的丢失就是大脑的丢失!许多情况下,如果治疗速度足够快,有效的治疗可以减少或消除急性缺血性卒中(AIS)引起的脑损伤。当卒中病人质问医护人员,“你们为什么不给我血管开通的机会”,或者问“时间都去哪儿了?”,卒中救治才达到一种比较理想状态。4、对区域性卒中建设应有所了解目前中国在推进各级卒中中心(卒中防治中心,高级卒中中心和国家示范卒中中心)的建设,包括卒中网络、卒中地图等,但各地技术发展并不平衡,卒中网络目前还没有完全建立起来,因此你需要对你活动区域内(3Km,20Km,100Km)的医疗机构的卒中救治水平应有所了解,以备在卒中来袭时不时之需,以便第一时间将病人送达至少能行静脉溶栓的医疗机构。5、寻求远程医生帮助中国是一个亲情社会,亲属关系相对复杂,面临一个重大疾病来临,或者重大抉择时,常常会找身边可依赖的朋友或专业人员,通过电话或微信来咨询。低年资医生在这种情况可向高年资医生或卒中中心专家咨询,这种情况应该在卒中这种急诊的处理中得到鼓励,但当远程医生与现场医生的意见有冲突时应以后者的意见为准。卒中血管内治疗在大的卒中中心开展已经较成熟,就如我们老百姓熟知的心脏介入,目前这项卒中介入技术正在普及,而远程医学或远程卒中中心的建设,则可以使更多的患者受益,为刚开展工作的基层单位提供技术保障。6、重视阿司匹林与他汀阿司匹林是心脑血管病人的保护神。有科普文章曾提及,如果考虑为心脑缺血性血管病急性发作时,应在第一时间服用此药。这种做法在很多情况下是对的,但也有可能存在一定风险。风险在于,如果这个病人需要行溶栓治疗,阿司匹林可能会增加出血风险。7、他汀是维持血管正常的修理工。目前对于他汀在急性缺血性卒中治疗中越来越重要,目前更多的依据提示越早使用强化他汀治疗,患者获益越多!因此只要诊断本病,而且他汀药物可及,如果不存在他汀使用禁忌症,可以第一时间给予(早期服用),并且较常规剂量加倍服用(强化治疗),方案为:强化他汀(阿托伐他汀40mg)与中等强度他汀(阿托伐他汀20 mg)或同等强度其它他汀(瑞舒伐他汀)。8二级预防的重要性如何避免卒中复发应从检查和评估开始。卒中发生后,应该行相应常规检查:脑影像学检查、血管成像(颈部血管检查)、心脏评估(房颤的检出)、空腹血糖、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血脂水平、肌钙蛋白等,而对高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、阻塞性睡眠呼吸暂停常规筛查不是常规项目。具体执行需要根据具体情况而定。9、全面、尽早的戒烟干预烟草与卒中的关系无疑是密切的,但此次对戒烟的推荐更是上升到一个新高度。当卒中发生时,如果可能应需要尽快开始戒烟,行为疗法、尼古丁替代产品和口服戒烟药物(伐尼克兰,畅沛)可能是需要的,同时应避免吸二手烟(被动吸烟),因此在病房内或在病人身边开展无烟运动是非常有必要的。为了健康请戒烟!让烟草远离卒中病房,远离卒中患者!10、颈动脉血运重建要尽快!当轻型卒中患者同时发现有颈动脉明显狭窄时,应该在缺血事件后48小时至7天之间进行血运重建,而不是延迟治疗。目的就是预防缺血事件的再次发生,防止院内复发,而不必过度担心再灌注损伤的发生。参考文献:Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC, Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL; American Heart Association Stroke Council.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke. 2018Jan 24.
王女士,62岁,突发左侧肢体瘫痪2.5小时。既往阵发性房颤。急诊查体神清,能言语,左侧面瘫,左侧上下肢肌力0级。nihss11分。溶栓+急诊介入手术。术后即刻左侧肢体完全恢复,肌力5级。nihss1分。图1:急性闭塞的右侧大脑中动脉图2:成功复通闭塞的血管图3:王妈妈为我们团队点赞。健康小贴士:脑血管病可查可预防!房颤需要正规治疗!时间就是大脑!急性脑卒中及时去有急诊治疗能力的医院!
什么是颈动脉狭窄? 颈动脉是大脑的血液供应主要来源,临床医师经过长期的深入研究后发现:“中风”的主要原因是脑供血动脉的狭窄和闭塞。据统计,60%以上的脑缺血病人是由颈动脉狭窄引起。那么什么是颈动脉狭窄?颈动脉狭窄的形成原因又是什么呢? 随着人们年龄的增长,血管也在不断的老化,以致于在血管腔内形成象“水垢”一样的赘生物贴附在血管壁上(即我们通常所说的动脉粥样硬化),阻碍血流的通过,造成血管的狭窄。当“水垢”出现在颈动脉上时就造成了颈动脉狭窄。颈动脉狭窄的形成原因是什么?那么造成颈动脉狭窄的“水垢”是怎么形成的呢?动脉血管内的“水垢”在医学上的名称是动脉粥样硬化斑块。随着年龄增长,以及吸烟、高血压、高脂血症、运动量减少、情绪紧张等一系列因素的影响下,血管老化,钙质及脂质沉积在血管内壁上,形成“水垢”样的硬化斑块,使动脉壁质地坚硬,失去弹性。同时由于病变发展,部分斑块逐步突入血管腔内造成管腔狭窄。颈动脉狭窄的后果及临床表现? 由于颈动脉是大脑的主要供血动脉之一,当颈动脉出现不同程度的狭窄时,大脑也就出现不同程度的缺血。主要的表现为:耳鸣、视物模糊、头痛、头晕、记忆力减退、乏力、嗜睡、失眠以及多梦等。也可以出现眩晕、眼前发黑(黑矒),重者可以出现反复的晕厥,甚至偏瘫、失语、昏迷,少数人可以有视力下降,偏盲、复视,甚至突发性失明。 最严重的后果则为动脉硬化斑块,即我们所说的“水垢”脱落。脱落的斑块可以堵塞颅内颈动脉,引起脑梗死(中风)。众所周知,“中风”意味着偏瘫,大小便失禁,生活不能自理,甚至丧失生命。如何早期发现颈动脉狭窄? 很多颈动脉狭窄的人可能一直没有症状,关于这个问题,我们应该先了解大脑的血供情况。大脑的血供主要通过4条动脉来承担,分别是两条颈内动脉和两条椎动脉。这4根动脉到达颅内后,互相交通,形成网络供应大脑的血供,这个网络称为大脑基底动脉环(Wiliis 环)。Wiliis 环若先天性不完整或某处严重狭窄,那么4条供血动脉中任何一条因狭窄供血不足,超过一定程度,就会有大脑某部位的缺血,从而出现一些症状。如果Wiliis 环完整,即使一支动脉闭塞,尚可以由其他三支血管通过Wiliis 环代偿来满足脑供血需要,不出现脑缺血症状。但我们不能心存侥幸,若出现中风再治疗颈动脉狭窄则为时已晚。因此50岁以上的中老年人应当在每年的体检中查一下颈、椎动脉超声,看看动脉是否存在粥样硬化斑块和狭窄,对于早期查出的颈动脉狭窄,早期进行积极预防和治疗,避免脑“中风”的发生。颈动脉狭窄的预防? 颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化,因此预防颈动脉狭窄主要就是推行良好的生活习惯防止或推迟动脉血管硬化、老化。良好的生活习惯主要包括:清淡饮食,多吃水果蔬菜,尽量少吃油腻食物;积极活动锻炼身体,不吸烟;患有高血压、高血糖或高血脂的患者应积极控制好血压、血糖及血脂水平;50岁以上的中老年人可以在医生的指导下服用小计量阿司匹林等预防心脑血管事件的发生。颈动脉狭窄如何治疗?何时需要治疗? 颈动脉狭窄的治疗方式有三种:药物治疗、颈动脉开刀手术和颈动脉血管腔内治疗术(支架成型术)。 1.药物治疗。基本方法是长期服用抗血小板药(如常规服用阿司匹林、或新的强效抗血小板药物氯吡格雷),但仅适用于狭窄程度不超过50%的无症状患者,对于超过75%狭窄的患者一般建议进一步治疗。 2.颈动脉开刀手术。基本方法是内膜切除,解除动脉狭窄和粥样硬化斑块,恢复大脑血供,消除脑梗塞栓子来源。该手术比较成熟,开展有50多年了。因为该手术需要阻断手术侧颈动脉,以往该手术围手术期中风和死亡率为5.6%左右,现在该手术应用转流管在手术中维持颈动脉血供的同时切除内膜斑块,有效降低了围手术期中风和死亡率。该手术的缺点是需要全身麻醉,颈部切口及创伤大,恢复慢,优点是完全切除增生内膜和硬化斑块,再发生狭窄的机会较小,不需要终身服用抗血小板及抗凝药物。 3.颈动脉腔内治疗术。即在狭窄的颈动脉里应用球囊扩张再安置支架的方法。该方法具有创伤小、操作简单、起效快、恢复快、疗效确切、可重复操作等优点。通常在局部麻醉,在大腿根部穿刺,将一根直径在2毫米左右的导管放置入股动脉,将导管输送到颈动脉狭窄部位,选准位置后 球囊扩张再安置支架来就完成了对颈动脉硬化狭窄部位的扩张成型,改善恢复大脑血流的供应。其缺点是支架释放过程中可能会诱发不稳定斑块的微小栓子脱落引起“中风”脑梗塞,以及血管痉挛、血管内膜破损以及术后再狭窄的可能。近年来开始使用带有脑保护滤网的支架系统,能够很好的预防抓捕有可能脱落的微小栓子,有效避免了“中风”脑梗塞的发生。 何时需要治疗?当出现以下情况时需进行手术或腔内治疗:1、颈动脉狭窄程度超过75%;2、颈动脉狭窄程度小于75%,但头晕、黑矒等脑缺血症状典型,或者硬化斑块不稳定,容易脱落;3、药物治疗效果不佳,有中风发作史,或脑梗塞后仍有小中风发作。手术或腔内治疗后的注意事项? 颈动脉支架治疗术的近期效果鼓舞人心,病人的接受程度也很高,国际上很多对比内膜切除术和支架成型术试验的结果表明,颈动脉支架成型术较内膜切除术安全、创伤小、恢复快。对于接受内膜切除术的患者,术后需要服用抗血小板或抗凝药物36个月左右,无需终身抗凝、抗血小板。 金属支架是异物,在体内与血液接触时有血小板聚集和形成血栓的可能,因此术后需正规口服抗凝、抗血小板药物。通常用药为阿司匹林100mg,1次/日,口服终身,波立维(氯吡格雷)75mg,1次/日,口服3-6个月。 以上两种手术术后均需在术后3,6,9,12个月时复查颈动脉超声或CT,以后每年复查一次。术后维持良好的生活习惯:严格戒烟、清淡低盐低脂饮食;积极活动锻炼身体;积极控制好血压、血糖及血脂水平。