邢毅医生的科普号

    胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，几乎占颅内肿瘤的一半。胶质瘤之所以是恶性肿瘤，是因为其呈浸润性生长，生长速度快，与瘤周组织分界不清，可破坏周围的神经组织，并可在颅内转移，是导致青壮年死亡的重要原因。胶质瘤手术后非常容易复发，所以临床上治疗效果一直不是太好，那么既然这样，为什么还要对胶质瘤患者实施手术治疗呢？手术的意义在哪里呢？    目前来说，胶质瘤的的治疗就是手术、放疗、化疗、电场治疗这几种方式的组合。目前国内外对胶质瘤的治疗已经达成共识：首选手术治疗，然后再根据病理结果及病人的术后状况采取相应的辅助治疗。通俗的说，手术是胶质瘤治疗的基础，恰到好处的手术切除了，配合上后续的综合治疗，才可能有更好的生活质量和更长的生存时间。    下面我们来看一下手术的作用和意义：1、切除肿瘤，降低颅内压，缓解肿瘤引起的头痛、恶心、呕吐、肢体无力、感觉障碍及癫痫等相关临床症状，进而提高患者的生活质量。2、获取肿瘤标本，为病理诊断及分子诊断提供依据，而精准的病理、分子诊断，是进行正确后续综合治疗的前提。3、尽可能的切除肿瘤，减少肿瘤体积，降低肿瘤细胞数量，后续的放化疗、电场治疗才能有更好的效果。肿瘤细胞在理想状态下是呈指数增殖的，在其增长速度一定的情况下，瘤细胞越多，增长的就越快。所以，手术切除肿瘤可延缓肿瘤的增殖，切除的越多，肿瘤增殖的就越慢，越能延长患者的生命，并为随后的综合治疗创造机会。从另一方面来说，如果术后残余肿瘤较多，在放化疗剂量一定的情况下，放化疗的效果自然是大打折扣。    综上所述，胶质瘤手术的意义不仅仅局限于切除肿瘤，对于胶质瘤患者，我们推荐先行手术，在尽可能保留患者功能的前提下，尽可能多的切除肿瘤，缓解患者症状的同时，明确病理，为后续治疗提供时间上和技术上的保障。也希望广大胶质瘤患者能够得到及时、合理的个体化治疗。

脑胶质瘤起源于脑内神经胶质细胞，是影响成年人的最常见和最严重的脑肿瘤。胶质瘤作为恶性肿瘤，肿瘤边界一般不清，常常浸润到肿瘤周围的脑组织之内。胶质瘤是无法治愈的，但并不意味着胶质瘤就不能治疗！山东省立医院神经外科邢毅 从病理级别上，胶质瘤可以分为四级，从一级到四级，恶性程度逐渐增加。对于发现早的非功能区低级别胶质瘤，一般建议及时手术，且医生在手术中应该扩大切除，这样既能尽可能多甚至全部切除肿瘤，还不会影响患者正常功能，患者预后相对不错。从临床随访来看，低级别胶质瘤最长有术后13年未出现复发迹象。换句话说，胶质瘤并不是没有办法治疗，患者要做的就是相信医生，配合治疗！高级别胶质瘤患者的时候同样建议及早手术。高级别胶质瘤没有办法像低级别胶质瘤一样手术切除以后就能获得较好的预后，但是手术确实必不可少的！手术的主要意义在于：1、提升生存质量：手术切除治疗能够虽然不能完全解决肿瘤，但是可以解决患者因为肿瘤生长颅压增高导致的视力下降、头疼甚至肢体出现的功能障碍，提升患者生存质量。2、为其它治疗打基础：手术切除以后，再配合术后化疗，能够有效延长患者的生存期，手术是治疗的基础。总之，胶质瘤虽然是恶性肿瘤但并不意味着就要放弃治疗，只要根据医生制定的方案开展治疗，是可以延长生存期的！

听神经是脑内常见的良性肿瘤，起自前庭神经鞘膜，先在内听道内生长，然后突入桥小脑角，随着肿瘤越长越大，累及周围组织（神经、血管、小脑、脑干）越来越多，压迫及粘连越来越重，手术难度也会相应增大，手术并发症也会相应增多。最近有2例听神经瘤患者通过手术治疗，都做到了肿瘤全切，面神经完整保留，无面瘫。总结一下，这2例患者都有一个共同特点，瘤子大小在2cm左右，与脑组织及神经、血管粘连不紧，容易分离。术中我们先用高速磨钻磨开内听道后壁，暴露内听道内肿瘤并切除，这个地方肿瘤最容易残留，如果不切除干净，很容易引起术后复发。瘤内减压，分离肿瘤与小脑、脑干、面神经粘连，最后肿瘤全切，面神经及前庭下神经保存完好，术后病人20分钟苏醒送回病房，无面瘫。大量的临床实践证明，在患者身体允许的情况下，听神经瘤早发现早治疗，大多可以取得满意的治疗效果。

听神经瘤是一种良性肿瘤，好发于中年人，发病年龄为30-60岁，位于脑组织外面，早期症状多为听力下降、耳鸣、晕眩。随着肿瘤的增大可逐渐出现脸部麻木、疼痛，步态不稳；严重时可以引起梗阻性脑积水、脑干功能受损，导致病人昏迷，甚至危及生命。听神经瘤位于后颅凹的桥小脑角区，而该区域解剖结构相当复杂，除了脑干和小脑外，还有众多的颅神经及血管穿行其间，如此众多的重要结构包绕着肿瘤，受到肿瘤的压迫、粘连，使得听神经瘤手术风险较高，也是过去手术并发症多的重要原因。可以说，听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术，代表着神经外科医生的手术水平。随着显微外科的发展及设备、技术的日趋成熟，目前认为手术是治疗听神经瘤最佳选择，该观点也得到了众多国内外医学专家认可。目前我们针对听神经瘤采用的手术治疗：耳后半径3cm的弧形切口，骨窗半径大约1.5-2cm，利用小脑与岩骨之间的天然间隙，达到在不损伤脑组织的情况下切除肿瘤。与手术效果相关因素除了肿瘤的大小、质地、血供以及肿瘤与周围组织黏连轻重之外，手术医生的显微操作技术、手术理念、以及是否具备超声吸引、高速磨钻、神经电生理监测等先进的仪器设备都是决定手术效果的关键因素。对于同一家医院同一位大夫来说，决定手术效果的主要因素是肿瘤的大小。为什么呢？因为肿瘤越大累及周围脑干、颅神经、血管就越广泛，对脑干、颅神经、血管的压迫、黏连就严重，分离切除肿瘤的难度就越大。手术是目前治疗听神经瘤唯一有效的方法！临床上，如果没有明显手术禁忌症，建议患者尽早手术，避免出现难以恢复的面瘫！

听神经瘤是脑内cpa区最常见的良性肿瘤，很大一部分患者通过外科手术可以根治。但是手术时机、肿瘤大小、肿瘤质地、生长方式等因素会引起不同程度的并发症，也就是我们常说的手术风险。对于听神经瘤来说，最常见的、发生率最高的风险有以下两点：1、听力障碍：发生率最高，大部分听神经瘤患者术前就已经出现明显的听力障碍了。只有极少一部分小听神经瘤（直径小于10mm）术后可保留有用听力，大部分直径小于10mm的小听神经瘤及所有大于10mm的大听神经瘤术后都会出现听力障碍。2、面瘫：听神经瘤在生长过程中压迫面神经，使之变薄，并与之贴敷在一起，所以在切除肿瘤时，需要将肿瘤从面神经上剥离下来，势必会对面神经造成一定影响。如果肿瘤与神经粘连较紧，那么出现面瘫就比较完全，如果肿瘤与神经粘连不紧，那么术后面瘫就较轻，而且经过一段时间可逐渐恢复。举个例子来说明一下，被肿瘤压迫变薄的面神经就好比是一张纸，肿瘤就好比是一个小粘贴，贴在这张纸上，如果小粘贴与纸张粘连比较紧，那么在揭小粘贴的时候就容易将部分纸张粘连在小粘贴上，造成纸张损伤，就像我们从面神经上剥离肿瘤一样，容易引起面神经损伤。与之相反，如果小粘贴与纸张粘连不紧，比较松弛，那么我们就能很容易的将小粘贴从纸张上揭下来，也不会损伤纸张，就像我们切除肿瘤时可以轻松的将肿瘤从面神经上剥离下来，避免面神经损伤，从而保留面神经功能，避免面瘫的出现。当然，大夫术中的轻柔、精准的操作也可以减少面瘫的发生。

听神经瘤是一种良性肿瘤，位于脑组织外面，早期症状多为听力下降、耳鸣、晕眩。随着肿瘤的增大可逐渐出现脸部麻木、疼痛，步态不稳；严重时可以引起梗阻性脑积水、脑干功能受损，导致病人昏迷，甚至危及生命。随着显微外科的发展及设备、技术的日趋成熟，目前认为手术是治疗听神经瘤最佳选择，该观点也得到了众多国内外医学专家认可。听神经瘤所在区域解剖结构复杂，比邻脑干，累及多组颅神经及血管，可以说，听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术，代表着神经外科医生的手术水平。 目前我们针对听神经瘤采用的手术治疗：耳后半径3cm的弧形切口，骨窗半径大约1.5-2cm，利用小脑与岩骨之间的天然间隙，达到在不损伤脑组织的情况下切除肿瘤。 与手术效果相关因素除了肿瘤的大小、质地、血供以及肿瘤与周围组织黏连轻重之外，手术医生的显微操作技术、手术理念、以及是否具备超声吸引、高速磨钻、神经电生理监测等先进的仪器设备都是决定手术效果的关键因素。 在听神经瘤手术治疗中，在仪器设备、显微技术和手术理念全部具备的情况下，微创显微手术是治疗听神经瘤的首选方法，能够安全的全部切除肿瘤。

严格来说听神经瘤的手术治疗不是微创手术，属于开颅手术，只是随着手术设备及技术的不断改进提升，现在可以通过很小的切口，打开很小的骨窗来进行肿瘤的切除。患者更多需要关注的是能解决问题的治疗方案及术式。山东省立医院神经外科邢毅 如果患有听神经瘤，并且已经出现临床症状，建议尽早手术切除，因为越早手术效果越好，风险相对也小，随着肿瘤的生长，手术难度也随之升高。常常困扰患者及家属的一个问题就是手术风险，这是一个概率问题，具体到某一个患者风险的大小，影响因素有很多。笼统的说，一个不确定性是患者个体差异，另一个不确定性是瘤子的差异；比如： 年轻人相对于老年人的手术风险会小一些； 身体状况好的患者相对于基础疾病多的患者手术风险会小一些； 瘤子小的患者相对于瘤子大的患者手术风险会小一些； 瘤子质地软、血供不丰富的患者手术风险相对于瘤子硬、血供丰富的患者风险会小一些； 瘤子与脑干、神经、血管黏连轻的患者手术风险相对于瘤子与脑干、神经、血管黏连紧的患者手术风险小一些； 另外手术设备、麻醉及神经外科医生的能力也会影响到手术风险。 综上所述，对于颅脑肿瘤来说，还是遵循早发现、早治疗的原则，建议听神经瘤患者不要纠结所谓的微创手术方式及手术风险，以免延误最佳的治疗时机。

作为最常见的颅神经肿瘤，听神经瘤的症状主要是眩晕、耳鸣、耳聋，面瘫、声音嘶哑、吞咽困难以及走路不稳、偏瘫，更有甚者最后发展成脑积水、颅高压，出现头痛、恶心呕吐等。越早发现，尽早治疗，效果越好。听神经瘤的治疗方案有哪些？听神经瘤的首选治疗策略为手术治疗，临床上主张发现后及时手术，如手术能完全切除肿瘤，则预后良好。对于不适合手术治疗或者无法手术者可考虑立体定向放射外科（伽马刀）治疗。1）手术治疗：为首选治疗方法，多选择枕下乙状窦后开颅肿瘤切除术。2）立体定向放射治疗：主要用于年龄较大、身体情况较差无法耐受手术治疗的患者，除此以外的听神经瘤患者不建议伽马刀治疗，因为虽然肿瘤暂时缩小，但随之而来的症状会加重，且两三年后肿瘤还会继续生长增大。 2.听神经瘤手术后可能会出现哪些并发症？1)听神经瘤术后最常见的并发症是面神经功能障碍，大型听神经瘤常难以保留面神经功能，术后易出现面瘫。2)听力下降或听力丧失 大型听神经瘤多数在术前已无可用听力。3) 吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳等后组颅神经症状。4)颅内感染5) 脑脊液漏 如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏和伤口漏。6) 颅内血肿、小脑挫伤所谓的效果好，对于听神经瘤来说，最重要的莫过于面神经功能的保留，避免出现面瘫。这是听神经瘤手术切除最大的挑战和难点，是术后最常见的并发症；如果肿瘤同时累及三叉神经，很容易出现暴露性角膜炎，导致视力下降甚至失明。业内认为，听神经瘤手术是能代表了神经外科医生显微操作技术的高难度手术。近年来，我们采用术中电生理监测面神经功能，结合娴熟的显微神经外科技术，面神经功能的保存率得到显著提高，大大改善了患者术后的生活质量，显著减少了面瘫的发生率和患者的心理、生理障碍。我们采用耳后小弧形切口，颅骨钻孔2.5-4cm大小，放脑脊液降低脑压、增大桥小脑角操作空间，首先用高速磨钻打开内听道，切除内听道内肿瘤组织，利用先进的超声吸引器瘤内减压的同时避免神经结构的牵拉、破坏；在肿瘤表面的蛛网膜间隙外分离肿瘤外壳与脑干、面神经、小脑粘连，全程电生理监护，在切除肿瘤的同时保护好面神经功能，增加了肿瘤全切率，降低了面瘫发生率。我们认为，听神经瘤的成功切除，离不开娴熟的显微神经外科技术和高速磨钻、超声吸引器、高清显微镜、电生理监护仪等先进的仪器设备。下面是1例我们近期切除的巨大听神经瘤，术后复查磁共振，肿瘤完全切除。第一排是术前MRI，第二排是术后MRI，肿瘤完全切除。【麻醉与体位】多采用插管全麻。术中必须保持呼吸道通畅。取侧俯卧位（park-bench位），患侧向上。【手术步骤】（1）切口：于乳突后做一小弧形切口。（2）开颅：在上项线下方做枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗：上界显出横窦下缘，外侧近乙状窦后缘，向下至枕骨大孔。（3）瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊牵开。用脑压板将小脑半球向内侧牵开，撕开小脑延髓池及桥池蛛网膜，排出脑脊液，使颅内压减低。沿颅后窝外侧向小脑脑桥探查。接近内耳孔时，可发现肿瘤。听神经瘤多呈灰紫色或灰褐色，肿瘤有退变，囊性变者呈黄褐色。有时肿瘤表面与蛛网膜粘连或由脑脊液积蓄形成囊肿。（4）切除肿瘤：一般先电凝肿瘤包膜，纵行切开，用吸引器、活检钳或刮匙行囊内肿瘤切除。如切除肿瘤时出血较多，可先从肿瘤周边游离，进入肿瘤下极。内侧与上极的小供血动脉一一电凝后切断，再继续从囊内切除肿瘤。（5）将肿瘤下极自第9、10、11颅神经分开，再游离肿瘤内侧面与上极。游离上极时必须先电凝由小脑上动脉至肿瘤的分支，并予以切断。而后将肿瘤自三叉神经分离，如肿瘤已向上突入小脑幕裂孔，小心将肿瘤向下牵拉，以便分块切除。将肿瘤包膜牵向外侧，看清位于肿瘤前下方的面神经，使面神经由肿瘤包膜游离至靠近内耳孔处。再将肿瘤由内耳孔处切断，摘除肿瘤。残留于内耳孔内的肿瘤组织，可用高速微型钻磨开内耳道后壁，显露内耳道内的肿瘤部分，将其切除，勿损伤面神经。当肿瘤已从囊内基本切除后，由于其内侧面与脑干粘连紧密或嵌入脑干内时，有时极难分离，如强行剥离，将加重脑干损伤。手术可做到大部切除，而采用双极电凝将肿瘤残余部分电凝，破坏瘤组织。囊性听神经瘤与脑干、颅神经的粘连较紧，界面不清，特别需要术中仔细辨认。（6）仔细止血，冲净伤口，放置引流管，行闭式引流。【术中注意要点】（1）探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与脑干。（2）勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗死、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。（3）注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保护。（4）止血彻底，以免并发术后血肿。【术后处理】（1）密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。（2）加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。【主要并发症】（1）脑膜炎:术后局部压迫包扎不够，形成假性囊肿，继发感染。（2）面神经损伤:在显微外科技术应用下，此并发症已明显减少。（3）脑干损伤:手术直接损伤或损伤其供应动脉。（4）第9、10颅神经损伤。（5）第5、7颅神经损伤引起角膜溃疡。

听神经瘤是常见的良性颅底脑瘤，好发于中年人，发病年龄为30-60岁，可压迫小脑、脑干以及周围神经，使患者出现耳鸣、头晕、听力减退、走路不稳等症状，甚至压迫脑干引起肢体瘫痪、脑积水等。对患者的生活质量影响极大。而传统的手术方式切口长，颅骨破坏多，术后脑组织失去颅骨保护，术中对脑组织牵拉破坏重，所以风险较大，微创显微技术治疗听神经瘤具有手术安全且不影响美观的特点。 听神经瘤位于后颅凹的桥小脑角区，而该区域解剖结构相当复杂，除了脑干和小脑外，还有众多的颅神经及血管穿行其间，如此众多的重要结构包绕着肿瘤，受到肿瘤的压迫、粘连，使得听神经瘤手术风险较高，也是过去手术并发症多的重要原因。可以说，听神经瘤手术是考验神经外科医生技术的高难度、高风险手术，代表着神经外科医生的手术水平。微创手术比传统手术方式更合理， 过去听神经瘤手术切口很长，创伤大且不美观。现在我们采用枕下乳突后入路，切口在发迹内，约为半径3cm的半圆形，骨窗位于横窦、乙状窦交汇处，直径只需要3厘米。过去大多数手术是将颅骨咬除掉，导致脑组织缺乏颅骨的保护。现在我们采用骨板还纳，恢复颅骨的正常解剖结构。过去常采用切除部分小脑或强行拔开小脑进入术区，显露肿瘤，必然会造成小脑的严重损伤。现在我们通过桥小脑角池及枕大池充分释放出脑脊液，减低后颅窝的张力，待小脑塌陷后显露小脑边缘与岩骨间的自然间隙，通过这个自然的间隙进入术区，可在不损伤小脑的情况下切除肿瘤。以前切除肿瘤追求整块切除，对周围重要结构，包括脑干、颅神经牵拉严重，对神经功能损伤很大，容易造成严重的并发症。现在我们在肿瘤后方，确定没有神经的位置、切开肿瘤包膜，使用超声吸引等仪器击碎肿瘤、乳化后吸出，快速掏空肿瘤内部，肿瘤减张后分离肿瘤边界，这样对周围结构无牵拉、出血少。听神经瘤手术过去容易复发，根本原因在于听神经瘤根部位于内听道内，在显微镜下看不到肿瘤的残存根部，所以容易残留肿瘤。现在手术中采用高速磨钻磨除内听道后壁，显露肿瘤根部，从前庭神经上剥离残存肿瘤。这样就可以杜绝听神经瘤复发。 与手术效果相关因素除了肿瘤的大小之外，手术医生的显微操作技术、微创的理念、以及是否具备超声吸引、高速磨钻等先进的仪器设备都是决定手术效果的关键因素。要做到真正的微创，达到满意的治疗效果，除了仪器设备、显微手术技术外，还需要手术医生的科学微创理念：对脑组织、脑功能的微创。优良设备和娴熟的显微操作技术是包括锁孔入路手术在内大多数神经外科手术的必要条件，在仪器设备、显微技术和微创理念全部具备的情况下，微创显微手术是治疗听神经瘤的首选方法，能够安全的全部切除肿瘤，保留神经功能，且不复发等优点。

脑膜瘤是颅脑最常见的良性肿瘤，随着其体积的逐渐增大，会对周围的神经、脑组织或者回流静脉造成压迫，出进而引起相应的功能障碍。肿瘤大小不是其选择手术治疗的唯一指征。发现患有脑膜瘤这种疾病后，一定要及时到正规大医院做强化颅脑MRI检查，根据肿瘤的大小、生长位置及其生长速度、临床症状来综合判断其手术时机。如果肿瘤比较小，生长速度比较慢，病人无任何症状，可先不选择手术治疗，只需要定期复查即可。如果肿瘤虽然不大，但是其生长速度比较快，或者引起明显的临床症状，那么就需要尽快手术切除。