朱风尚医生的科普号

最常见的脂肪肝原因包括酗酒引起的酒精脂肪肝和非酗酒但或肥胖、或代谢紊乱导致的非酒精脂肪肝。虽然国内酗酒人群大增，但还没有达到北美和欧洲那么高的比例。所以，老百姓所说的脂肪肝大多指的是非酒精脂肪肝。肝病专业人员将非酒精脂肪肝称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)。根据NAFLD的严重和危害程度，细分为非酒精性单纯性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和相关肝硬化和肝细胞癌。如今，欧美成年人NAFLD患病率为20%~33%，其中NASH和肝硬化分别占10%~20%和2%~3%。中国北上广等经济较发达地区成年人NAFLD患病率为15%左右。由于NAFLD是与肥胖、糖尿病、血脂高等代谢紊乱综合征密切相关的疾病。所以，如果伴有肥胖、糖尿病、血脂高时，脂肪肝的患病率更高。资料显示，肥胖症病友NAFL患病率为60%~90%、NASH为20%~25%、肝硬化为2%~8%。在2型糖尿病和高脂血症患者中，NAFLD患病率分别为28%~55%和27%~92%。老百姓都知道吃得多、运动少是不对的。因为高脂肪、高热量膳食结构、多坐少动的生活方式均可导致代谢综合征(胰岛素抵抗为其病理生理基础)及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)的发生。甚至有时脂肪肝相关的肝外伴发症/并发症危害性，远远超过脂肪肝本身，所以脂肪肝不单单只是肝的问题。一、脂肪肝的肝脏本身危害通过验血、B超或CT等手段，NAFLD、相关肝硬化和肝细胞癌诊断不难。但临床上，除非具有患者难以接受的肝脏活检病理结果，医生很难准确细分患者脂肪肝到底是属于NAFL还是NASH。大多数情况下，医生往往通过患者肝功能中转氨酶等指标是否升高来粗略判断。但很多研究显示，这样的操作往往将很多更为严重的NASH患者误判为较简单的NAFL患者。所以，国内外通过非肝脏活检手段，准确判断脂肪肝患者属于NAFL还是NASH的研究如火如荼进行中。NAFL发展很慢，连续观察10~20年也只有少数患者发生肝硬化(0.6%~3%)。所有，很多病友认为脂肪肝没有关系的，只是需要多动动、少吃即可。从NAFL的角度出发，颇有几分道理。但NASH为NAFL发生为肝硬化的必经过程。NASH患者10~15年内发生肝硬化比例高达15%~25%。很多患者在发生了肝硬化及其相关并发症(大量呕血、腹水、肝昏迷等)后，经过检查并没有发现病毒性肝炎(乙肝、丙肝)、酒精性肝炎等常见病因。家属和患者本人常常不停问医生：我为啥发生肝硬化？殊不知，里面有很多患者是NASH引起的肝硬化。幸运的是，与慢性丙肝和酒精性肝炎相比，NASH肝纤维化进展相对缓慢，失代偿期肝硬化和肝癌通常发生于老年人。所以，我们常常提醒以下患者一定当心自己的脂肪肝会不会发展为肝纤维化或肝硬化：年龄>50岁、内脏性肥胖、高血压、2型糖尿病、转氨酶增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少。二、脂肪肝的肝外危害如前所述，脂肪肝与代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)互为因果。除了发生肝硬化及其并发症导致死亡，脂肪肝患者死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病。所以，脂肪肝的肝外危害监测重点也就集中于代谢综合征及其组分上。比如，体质指数[BMI，体重(kg)/身高的平方(m)] 反映总体肥胖(BMI >25)，腰围变粗提示内脏性肥胖。而脂肪肝的存在比BMI和腰围更能预测患者代谢综合征危险因素的聚集。即使是那些并不肥胖的脂肪肝患者(仍旧有胰岛素抵抗)，随访6~15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高。所以，不管是否肥胖，只要有脂肪肝，都需要关注自己代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发生风险，及早干预，防患于未然。而不是仅仅只盯住肝脏B超和肝功能的变化。三、脂肪肝的肝外病情评估和防治脂肪肝患者需常规监测如下肝外指标以评估病情：人体学指标(身高、BMI、腰围)和动脉血压以判断是否肥胖和高血压；血常规、血粘度、超敏C反应蛋白，尿酸等指标；血脂系列：包括甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-胆固醇；肝功能酶学指标，如ALT、AST、GGT和碱性磷酸酶；乙肝、丙肝标志物和血清病毒定量进一步排除是否脂肪肝同时合并病毒性肝炎；空腹血糖或者口服75 g葡萄糖后餐后2小时血糖检测有无糖尿病或严重程度；上腹部超声或CT检查。有明显代谢危险因素(内脏性肥胖、2型糖尿病、血脂升高、高血压病和代谢综合征，以及近期体重增加或急剧下降)的脂肪肝患者，除上述指标外，尚需根据自身情况选择性关注心脏(心电图、24小时心电图、超声心动图)、脑(脑血流图、头颅CT)、肾脏(肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白)、动脉硬化指标(颈部血管彩色多谱勒超声)等重要脏器有无损害。脂肪肝是代谢综合征的重要组分。大多数患者肝组织学处于单纯脂肪肝阶段，所以治疗脂肪肝的肝内和肝外损害，首选治疗目标是改善胰岛素抵抗，以便防止后续并发症发生。以下通用治疗代谢综合征的措施，患者可结合自身实际选用：低糖低脂的平衡膳食、每周4次以上，中等量有氧运动、控制体重，减少腰围、其次才考虑改善胰岛素抵抗，纠正代谢紊乱的药物(血管紧张素受体阻滞剂、二甲双胍、吡格列酮等胰岛素增敏剂、他汀类)、作为辅助治疗的保肝抗炎药物(如多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素等)。

以前，学界将胃癌的癌前变化分为癌前疾病(即癌前状态)和癌前病变。癌前疾病(即癌前状态，Precancerous diseases，Precancerous conditions)：与胃癌发生相关的胃的良性疾病，比如：胃息肉，2cm以下的炎性胃息肉，癌变率相当低；但是腺瘤性的胃息肉，尤其是大于2cm的没有蒂的广基息肉，癌变率高，一定需要胃镜下切除。胃溃疡：因为溃疡周围炎症、糜烂、再生及异型增生，可以发生癌变，尤其是胃角等部位。残胃炎：以前胃良性疾病手术以后，10-15年可以发生癌变，需要当心。胃癌前病变(gastric precancerous lesion)：是指胃黏膜活检以后，在显微镜下看到的，那些容易转变为胃癌的病理学改变，主要是指异型增生或者称为不典型增生。既往将肠上皮化生(intestinal metaplasia,肠化)也认为是癌前病变，但现在不这么认为。因为发现多种类型的化生与年龄、胆汁反流因素相关，同时，基本未见药物可以逆转化生，化生与胃癌发生的相关性无异型增生或者不典型增生明显。上皮内瘤变(Intraepithelial neoplasia)：由于日本胃癌发病率高，对胃癌的研究全球领先，为了达成欧美和日本的诊断一致性。现在用上皮内瘤变表示癌前病变的程度。一般讲：低级别上皮内瘤变相当于轻度和中度度不典型增生；高级别上皮内瘤变相当于重度不典型增生/腺瘤、原位癌或可疑浸润癌。处理原则：低级别可以胃镜随访，如果担心没有取到更高级别的病变，亦可以胃镜下剥离手术(ESD)，高级别患者必须进行内镜下手术，部分切不干净或未切干净患者还需要追加腹腔镜外科手术。胃癌前病变饮食注意事项和预防：l 常规我们建议所有胃病患者少摄取如下：香烟、老酒、浓茶、咖啡、牛奶。l 可吃动物肝脏、肾脏、鱼虾及甲壳类海产品、大蒜、芹菜、蘑菇、芝麻等。l 维生素C和胃液可共同防止致癌物前体亚硝胺化合物合成，可适量吃橘子、橙子、西红柿、菠菜、鲜枣、猕猴桃等。l 叶酸能促进核酸和氨基酸的合成，对修复被损伤或病变的细胞有一定作用l 可多吃绿叶蔬菜，如西红柿、菠菜、卷心菜、胡萝卜等。慢性萎缩性胃炎分为轻、中、重度3型。l 无明显症状的萎缩性胃炎患者，可少量饮酒，或食适量辣性物品（以不引起胃部不适为限），以增加胃的血液供应，促进胃的正常活动。l 轻度萎缩性胃炎，临床症状轻，多无胃酸缺乏，饮食疗法无需特别注意。l 中、重度萎缩性胃炎，胃黏膜萎缩明显，常可引起胃酸缺乏，但胃酸能激活胃蛋白酶，分解食物等助消化作用外，还能协助铁、维生素B12吸收。除了要避免坚硬、过于刺激食物，按时定量外，宜食较丰富的蛋白质而较低脂肪饮食，以及山楂、橘子、苹果等，以适度刺激胃酸分泌。若可以耐受，进食时还可用少许醋类助消化。l 预防癌变：幽门螺杆菌是引起胃炎，促发胃癌的罪魁祸首。幽门螺杆菌导致产生细胞毒性因子，然后导致胃黏膜发生增生性或萎缩性胃炎。幽门螺杆菌感染的患者胃癌发病率是非感染的3～6倍，杀灭幽门螺杆菌可预防癌变，萎缩性胃炎者建议根除。含硒药物或食物可清除使细胞老化的自由基，增强人体细胞的免疫功能，可起到防癌抗癌的作用。本文系朱风尚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性胰腺炎患者须知！正常人胰液在其腺体组织中表现为无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁黏膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。如果流出道受阻，排泄不畅，即可引起胰腺炎。发作时表现为类似胃痛一样的中上腹痛，但和胃痛又不一样：胰腺炎腹痛常位于中上腹部，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。同时，查血发现血清淀粉酶和/或脂肪酶较正常升高3倍以上，或者同时CT提示胰腺有炎症表现。当然，也有无腹痛表现，仅仅是CT和血清提示胰腺炎的。根据一定的评分系统，急性胰腺炎分为轻度、中度、重度。轻度大多7天左右痊愈，中度和重度有可能死亡。同时，轻度和中重度之间可以转换，需要密切监视病情。治疗原则上，一般是禁食、止痛，必要时胃肠减压，吊盐水抑制胰酶活性或者生成、制酸、保护胃肠道黏膜、补充水和电解质，必要时肠内营养。经过上述选择性处理，大多数胰腺炎可以痊愈。但是，以下二个细节必须千万注意：1. 您是啥原因引起的，每个人原因不一样，断根处理细节方法不一！2. 防止复发或慢性化或者癌变是需要考虑的！不同病因处理差异：§胆囊炎、胆囊结石掉入胆总管或者原发的胆总管结石：ERCP手术取出结石+必要时腹腔镜胆囊切除§胆总管泥沙样结石：ERCP手术取出结石§喝酒引起：戒酒§血脂中的甘油三酯升高引起：降血脂治疗§自身免疫引起的：加用激素§胆囊肿瘤或胰腺肿瘤引起：手术治疗；无条件手术或不愿手术，行ERCP+支架治疗。§先天性胰腺分裂引起：行ERCP治疗或手术治疗§先天性环状胰腺：手术治疗§药物导致：停药§甲状旁腺亢进、高钙血症或糖尿病或者尿毒症导致：积极治疗原发疾病。ERCP术后胰腺炎：一般药物治疗即可§寄生虫如蛔虫进入胆管或胰管：行ERCP治疗+驱虫治疗。本文系朱风尚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。