杨新新医生的科普号

【诊断要点】症状及体征口腔症状持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；成人期后有腮腺反复或持续性肿大；吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；眼部症状持续3月以上的每日不能忍受的眼干；感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；每日需用人工泪液3次或3次以上；其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。辅助检查眼部Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；口腔唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。周围血检测可以发现血小板低下，或偶有溶血性贫血。血清免疫学检查抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70％的患者；抗SSB抗体 据称是本病的标记抗体，见于45％的患者；高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％患者。其他如肺影像学、肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的证据。诊断标准2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：下列3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上 2、成年后腮腺反复或持续肿大 3、吞咽干性食物时需用水帮助II、眼部症状：下列3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3、每日需用人工泪液3次或3次以上III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（＋）（5mm/5分） 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分） 2、腮腺造影（＋） 3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病（AIDS），淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主（GVH）病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。本病需与以下疾病鉴别系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病或药物等原因引起的口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。【治疗方案与原则】本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。改善症状减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品，以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，从而改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。干燥性角结膜炎可给予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。肌肉、关节痛可用非甾类抗炎药。低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。系统损害应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。【预后】本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。【诊断要点】1.症状及体征1.口腔症状1.持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；2.成人期后有腮腺反复或持续性肿大；3.吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；4.有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；1.眼部症状1.持续3月以上的每日不能忍受的眼干；2.感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；3.每日需用人工泪液3次或3次以上；1.其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。1.辅助检查1.眼部1.Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；2.角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；3.泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；1.口腔1. 唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；1.唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；2.唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。1.尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。2.周围血检测可以发现血小板低下，或偶有溶血性贫血。3.血清免疫学检查1.抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70％的患者；2.抗SSB抗体 据称是本病的标记抗体，见于45％的患者；3.高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％患者。1.其他如肺影像学、肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的证据。1.诊断标准2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：表1 干燥综合征分类标准的项目I、口腔症状：下列3项中有1项或1项以上 1、每日感口干持续3个月以上 2、成年后腮腺反复或持续肿大 3、吞咽干性食物时需用水帮助II、眼部症状：下列3项中有1项或1项以上 1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上 2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉 3、每日需用人工泪液3次或3次以上III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性 1、Schirmer I 试验（＋）（5mm/5分） 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分） 2、腮腺造影（＋） 3、唾液腺同位素检查（＋）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）表2 上述项目的具体分类1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身抗体）；b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病（AIDS），淋巴瘤，结节病，移植物抗宿主（GVH）病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。1.本病需与以下疾病鉴别1.系统性红斑狼疮 干燥综合征多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。2.类风湿关节炎 干燥综合征的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。3.非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病或药物等原因引起的口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。【治疗方案与原则】本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。1.改善症状1.减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品，以刺激唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，从而改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。2.干燥性角结膜炎可给予人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。3.肌肉、关节痛可用非甾类抗炎药。4.低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。1.系统损害应以受损器官及严重度而进行相应治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。【预后】本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。

干燥综合征【概述】干燥综合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清中则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（systemiclupus erythematosus, SLE）、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征(primary sjogren’s syndrome, pSS)。原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3~0.7%，在老年人群中患病率为3~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40～50岁，也见于儿童。【临床表现】本病起病多隐匿，大多数患者很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。局部表现口干燥症：因唾液腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常见症状：①有70~80％患者诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿是本病的特征之一。约50％的患者出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。③成人腮腺炎，50％患者表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者痛哭无泪。部分患者有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。系统表现 除口眼干燥表现外患者还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3患者出现系统损害。皮肤 皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。骨骼肌肉 关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的患者。肾 国内报道约30~50％患者有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒患者。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％患者有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分患者出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。肺 大部分患者无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分患者出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。消化系统 胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。约20%患者有肝脏损害，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润、界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。神经 累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。血液系统 本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44倍。国内已有原发性干燥综合征患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。

风湿性多肌痛【概述】风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica PMR）多发于老年人，以近端肌群（肩胛带肌、骨盆带肌）和颈肌疼痛和僵硬为主要特征，伴血沉显著增快和非特异性全身症状。本病病因不明。一般为良性过程且与年龄密切相关，随年龄增长发病渐增多，50岁之前患本病者甚少。女性较男性多2~3倍。有家族聚集发病现象。该病可与巨细胞动脉炎（GCA）见于同一患者，提示两者关系密切，但二者之间的确切关系尚不十分清楚。我国PMR并不少见。【 临床表现 】1症状与体征（1）一般症状 发病前一般状况良好，可突然起病，晨间醒来出现肩背或全身酸痛、不适、低热、乏力等症状；亦可隐袭起病，历时数周或数月，且多伴有体重减轻等。（2）典型症状 颈肌、肩肌及髋部肌肉僵痛，可单侧或双侧，亦可局限于某一肌群。严重者不能起床，上肢抬举受限，下肢不能抬举，不能下蹲，上下楼梯困难等。但这些症状与多发性肌炎不同，活动困难并非真正肌肉无力，而是肌肉酸痛所致。有些病变也可累及肢带肌肌腱附着部，有些也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。2辅助检查：（1）可有轻至中度正色素性贫血。（2）血沉显著增快（≥50mm/hr魏氏法）；C-反应蛋白增高，且与病情活动性相一致。（3）肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。（4）肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。（5）抗核抗体和其它自身抗体及类风湿因子通常均为阴性。（6）肩、膝或髋关节可有少量滑膜腔积液，为非特异性炎症性反应。【诊断要点】老年人有不明原因发热，血沉增快和不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除肿瘤等其他疾病后要考虑风湿性多肌痛。1 诊断标准：可根据下述6条临床特征作出诊断：（1）发病年龄≥50岁。（2）颈部、肩胛部及骨盆部肌肉僵痛，至少两处，并伴晨僵，持续四周或四周以上。（3）血沉≥50mm/hr（魏氏法）。（4）抗核抗体及类风湿因子阴性。（5）小剂量糖皮质激素（泼尼松10~15mg/日）治疗反应甚佳。（6）需除外继发性多肌痛症。2 鉴别诊断 ：（1）巨细胞动脉炎（GCA）：风湿性多肌痛与巨细胞动脉炎关系密切，在风湿性多肌痛中若出现下列情况应注意除外合并巨细胞动脉炎：小剂量糖皮质激素治疗反应不佳；颞动脉怒张、波动增强或减弱并伴有触痛；伴有头皮痛、头痛或视觉异常等，均需进一步作颞动脉超声、血管造影或颞动脉活检等。（2）类风湿关节炎：持续性对称性小关节炎为主要表现，常有类风湿因子阳性。而风湿性多肌痛虽可有关节肿胀，但无持续性小关节滑膜炎，无关节破坏性病变和无类风湿结节，通常类风湿因子阴性。（3）多发性肌炎：该病肌无力更为突出，伴肌萎缩、血清肌酶活性升高、肌电图示肌源性损害、肌肉活检为肌炎表现，而风湿性多肌痛患者肌酶、肌电图和肌活检正常，肌痛甚于肌无力。（4）纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）：该综合征躯体疼痛有固定的敏感压痛点，如颈肌枕部附着点，斜方肌上缘中部，冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘，第二肋骨与软骨交界处外侧上缘，肱骨外上髁下2cm处，臀部外上象限臀肌皱褶处，大转子后2cm处，膝关节内侧鹅状滑囊区等9处，共18个压痛点。并伴有睡眠障碍，紧张性头痛，激惹性肠炎，激惹性膀胱炎，血沉正常，类风湿因子阴性；糖皮质激素治疗反应不佳。（5）排除其他疾病：如结核等感染性疾病；排除多发性骨髓瘤和淋巴瘤或其他肿瘤；并注意同其他风湿性疾病如干燥综合征、系统性血管炎相区别。【治疗方案及原则】1一般治疗：作好解释工作，解除顾虑，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发。进行适当的肢体运动，防止肌肉萎缩。2 药物治疗：（1）非甾类抗炎药 对初发或较轻病例可试用非甾体抗炎药，如消炎痛、双氯芬酸等。约10~20%风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状。但难以防止并发症发生。用药注意常规见类风湿关节炎。（2）糖皮质激素 一般病例首选泼尼松 10~15mg /日 口服。若诊断无误，一周内症状应明显改善，血沉开始下降。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者，可以泼尼松15~30mg/日，随着症状好转，血沉接近正常，然后逐渐减量，维持量5~10mg日，维持时间不应少于6~12月。减量过早、过快或停药过早，可导致病情复燃或复发，大多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。必须指出，对老年人长期使用糖皮质激素应特别注意其不良反应及并发症（如高血压、糖尿病、白内障、骨质疏松），及时给以相应治疗甚为重要。（3）免疫抑制剂 对使用糖皮质激素有禁忌症，或效果不佳，或减量困难、或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.5~15mg/周，或其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等。【预后】经过适当的治疗，病情可迅速控制、缓解或痊愈；亦可迁延不愈或反复发作；疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。PMR如不发展为GCA，预后较好。

白塞病【概述】白塞病（Behcet’s disease, BD）属于全身性、慢性、血管炎症性疾病，主要临床表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾、附睾等器官。大部分患者预后良好，眼、中枢神经及大血管受累者预后不佳。本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，被称为丝绸之路病。我国发病率无确切资料，任何年龄均可患病，好发年龄为16~40岁。我国以女性居多，男性患者血管、神经系统及眼受累较女性多且病情重。【临床表现】本病可多器官、多系统受累，但较少同时出现多种临床表现。有时患者需经历数年甚至更长时间才相继出现各种临床症状和体征。1、口腔溃疡几乎所有患者均有复发性、疼痛性口腔溃疡（Aphthous ulceration，阿弗他溃疡），并常以此为首发症状。溃疡可以发生在口腔的任何部位，多位于舌缘、颊、唇、软腭、咽、扁桃体等处。可为单发，也可成批出现，孤立散在分布，呈米粒或黄豆大小，圆形或椭圆形，边缘清楚，深浅不一，底部有黄色覆盖物，周围为一边缘清晰的红晕，约1～2周后自行消退而不留疤痕，有些患者持续反复发作。重症者溃疡深大愈合慢，偶可遗有疤痕。复发性口腔溃疡是诊断本病的最基本必备症状。2、生殖器溃疡约75%患者出现生殖器溃疡，病变与口腔溃疡基本相似。但出现次数少。溃疡深大，疼痛剧烈、愈合慢。受累部位为外阴、阴道、肛周、宫颈、阴囊和阴茎等处。阴道溃疡可无疼痛仅有分泌物增多。有的患者可因溃疡深而致大出血或阴囊静脉壁坏死破裂出血。3、眼炎约50%左右的患者受累，双眼均可累及。眼部病变可以在起病后数月甚至几年后出现，其表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球痛、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等。通常表现为慢性、复发性、进行性病程。眼受累致盲率可达25%，是本病致残的主要原因。最常见和最严重的眼部病变为色素膜炎（uveitis）。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎，合并前房积脓是白塞病典型的特异体征，后葡萄膜炎和视网膜血管炎是导致失明的主要原因。眼部受累的其他表现有：角膜炎、疱疹性结膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经乳头炎、眼底出血等。此外可有晶状体出血或萎缩、青光眼、视网膜脱落。单独视盘水肿提示脑静脉血栓，由白塞病所致的颅内血管病变可导致视野缺损。4、皮肤病变皮损发生率高，可达80%~98％，表现多种多样，有结节性红斑、疱疹、丘疹、痤疮样皮疹，多形红斑、环形红斑、坏死性结核疹样损害、大疱性坏死性血管炎、Sweet病样皮损、脓皮病等。一个患者可有一种或一种以上的皮损。而特别有诊断价值的皮肤体征是结节红斑样皮损和对微小创伤（针刺）后的炎症反应。5、关节损害 25％~60%的患者有关节症状。表现为相对轻微的局限性、非对称性关节炎。主要累及膝关节和其他大关节。HLA-B27阳性患者可有骶髂关节受累，类似强直性脊柱炎的表现。6、神经系统损害又称神经白塞病，发病率约为5%~50%。常于病后数月至数年出现，少数（5%）可为首发症状。临床表现依受累部位不同而各异。中枢神经系统受累较多见，可有头痛、头晕，Horner综合征、假性球麻痹、呼吸障碍、癫痫、共济失调、无菌性脑膜炎，视乳头水肿，偏瘫、失语、不同程度截瘫、尿失禁、双下肢无力，感觉障碍、意识障碍、精神异常等。周围神经受累较少见，表现为四肢麻木无力，周围型感觉障碍等。神经系统损害亦有发作与缓解交替的倾向，可同时有多部位受累，多数患者预后不佳，尤其脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。7、消化道损害又称肠白塞病。发病率为10%~50%。从口腔到肛门的全消化道均可受累，溃疡可为单发或多发，深浅不一，可见于食道下端、胃部、回肠远端、回盲部、升结肠，但以回盲部多见。临床可表现为上腹饱胀、嗳气、吞咽困难、中下腹胀满、隐痛、阵发性绞痛、腹泻、黑便、便秘等。严重者可有溃疡穿孔，甚至可因大出血等并发症而死亡。肠白塞病应注意与炎性肠病及非甾类抗炎药所致粘膜病变相鉴别，右下腹疼痛应注意与阑尾炎相鉴别，临床上常常有术后伤口不愈合的病例。8、血管损害本病的基本病变为血管炎，全身大小血管均可累及，约10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致残的主要原因。动脉系统被累及时，动脉壁的弹力纤维破坏及动脉管壁内膜纤维增生，造成动脉狭窄、扩张或产生动脉瘤，临床出现相应表现，可有头晕、头痛、晕厥、无脉。主动脉弓及其分支上的动脉瘤有破裂的危险性。静脉系统受累较动脉系统多见。25%左右患者发生表浅或深部的迁移性血栓性静脉炎及静脉血栓形成，造成狭窄与栓塞。下腔静脉及下肢静脉受累较多，可出现Budd-Chiari综合征、腹水、下肢浮肿。上腔静脉梗阻可有颌面、颈部肿胀、上肢静脉压升高。9、肺部损害肺部损害发生率较低，约5%~10%，但大多病情严重。肺血管受累时可有肺动脉瘤形成，瘤体破裂时可形成肺血管-支气管瘘，致肺内出血；肺静脉血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛细血管周围炎可使内皮增生纤维化影响换气功能。肺受累时患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。大量咯血可致死亡。10、其他肾脏损害较少见，可有间歇性或持续性蛋白尿或血尿，肾性高血压，肾病理检查可有IgA肾小球系膜增殖性病变或淀粉样变。心脏受累较少，可有心肌梗死、瓣膜病变、传导系统受累、心包炎等。心腔内可有附壁血栓形成，少数患者心脏呈扩张样改变、缩窄性心包炎样表现，心脏病变与局部血管炎有关。附睾炎发生率约为4%~10%，较具特异性。急性起病，表现为单或双侧附睾肿大疼痛和压痛，1~2周可缓解，易复发。妊娠期可使多数患者病情加重，也有眼色素膜炎缓解的报道。可有胎儿宫内发育迟缓，产后病情大多加重。近10%的患者出现纤维肌痛综合征样表现，女性多见。 【诊断要点】1、临床表现病程中有医生观察和记录到的复发性口腔溃疡、眼炎、生殖器溃疡以及特征性皮肤损害，如结节性红斑、毛囊炎、痤疮样皮疹，另外出现大血管或神经系统损害高度提示白塞病的诊断。2、实验室检查本病无特异性实验室异常。活动期可有血沉增快、C反应蛋白升高；部分患者冷球蛋白阳性，血小板凝集功能增强。HLA-B51为易感抗原，其在白塞病患者中阳性率57%~88%，与眼、消化道病变相关。3、针刺反应试验（Pathergy test）用20号无菌针头在前臂屈面中部斜行刺入约0.5cm沿纵向稍作捻转后退出，24~48小时后局部出现直径>2mm的毛囊炎样小红点或脓疱疹样改变为阳性。此试验特异性较高且与疾病活动性相关，阳性率约60％~78％。静脉穿刺或皮肤创伤后出现的类似皮损具有同等价值。4、特殊检查神经白塞病常有脑脊液压力增高，白细胞数轻度升高。脑CT及磁共振（MRI）检查对脑、脑干及脊髓病变有一定帮助，急性期MRI的检查敏感性高达96.5%，可以发现在脑干、脑室旁白质和基底节处的增高信号。慢性期行MRI检查应注意与多发性硬化相鉴别。MRI可用于神经白塞病诊断及治疗效果随访观察。胃肠钡剂造影及内窥镜检查、血管造影、彩色多普勒有助诊断病变部位及范围。肺X线片可表现为单或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节状阴影，肺梗塞时可表现为肺门周围的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通气/灌注扫描等均有助于肺部病变诊断。5、诊断标准本病无特异性血清学及病理学特点，诊断主要根据临床症状，故应注意详尽的病史采集及典型的临床表现。目前较多采用国际白塞病研究组于1989年制定的诊断标准（见附表）。附表 白塞病国际诊断标准 1. 反复口腔溃疡：1年内反复发作3次。由医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡。 2. 反复外阴溃疡：由医生观察到或患者诉说外阴部有阿弗他溃疡或疤痕。 3. 眼病变：前和（或）后色素膜炎、裂隙灯检查时玻璃体内有细胞出现或由眼科医生观察到视网膜血管炎。 4. 皮肤病变：由医生观察到或患者诉说的结节性红斑、假性毛囊炎或丘疹性脓疱；或未服用糖皮质激素的非青春期患者出现痤疮样结节。 5. 针刺试验阳性：试验后24－48小时由医生看结果。 有反复口腔溃疡并有其他4项中2项以上者，在除外其他疾病后，可诊断为本病。 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有：关节痛或关节炎、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和（或）动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史。 应用标准时注意： 并非所有白塞病患者均能满足国际研究组的标准；对血管及神经系统病变的关注应成为进行疾病评价的一部分；患者的多种表现可以在几年内陆续出现，医生的记录应作为诊断依据。对符合诊断标准中1~4条者可诊为完全白塞病，对符合诊断标准中2条，尤其有眼部特异表现合并另一条标准者，在除外其他疾病后可诊断不完全白塞病，但应密切随访。6、鉴别诊断本病以某一系统症状为突出表现者易误诊为其他系统疾病。以关节症状为主要表现者，应注意与类风湿关节炎、赖特（Reiter）综合征、强直性脊柱炎相鉴别；皮肤粘膜损害应与多形红斑、结节红斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson综合征、寻常性痤疮、单纯疱疹感染、热带口疮（Sprue）、系统性红斑狼疮、周期性粒细胞减少、艾滋病（AIDS）相鉴别；胃肠道受累应与克罗恩病（Crohn病）和溃疡性结肠炎相鉴别。神经系统损害与感染性、变态反应性脑脊髓膜炎、脑脊髓肿瘤、多发性硬化、精神病相鉴别；附睾炎与附睾结核相鉴别。【治疗方案及原则】本病目前尚无公认的有效根治办法。多种药物均有效，但停药后大多易复发。治疗的目的在于控制现有症状，防治重要脏器损害，减缓疾病进展。1、一般治疗急性活动期，应卧床休息。发作间歇期应注意预防复发。如控制口、咽部感染、避免进刺激性食物。并发感染者给予抗生素治疗。2、局部治疗口腔溃疡可局部用糖皮质激素膏、冰硼散、锡类散等，生殖器溃疡用1：5000高锰酸钾清洗后加用抗生素软膏；眼结、角膜炎可应用皮质激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎须应用散瞳剂以防止炎症后粘连，重症眼炎者可在球结膜下注射肾上腺皮质激素。3、全身治疗（1）非甾类抗炎药：具消炎镇痛作用。对缓解发热、皮肤结节红斑、生殖器溃疡疼痛及关节炎症状有一定疗效，常用药物有布洛芬0.4~0.6 3/d；萘普生，0.2~0.42/d；双氯芬酸钠，25mg 3/d等，或其他非甾体药和COX-2选择性抑制剂（见类风湿关节炎治疗）。（2） 秋水仙碱：可抑制中性粒细胞趋化，对关节病变、结节红斑、口腔和生殖器溃疡、眼色素膜炎均有一定的治疗作用，常用剂量为0.5mg，2~3/d。应注意肝肾损害、粒细胞减少等不良反应。(3) 沙利度胺（Thalidomide）：用于治疗严重的口腔、生殖器溃疡。宜从小剂量开始（50mg/d），逐渐增加至200mg/d，分次口服。不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿和指端麻木等。服药期间禁妊娠，以免引起胎儿畸形（详见强直性脊柱炎用药），另外有引起神经轴索变性的副作用。好转后逐渐减量。(4)糖皮质激素：可有效地控制急性炎症，常用量为泼尼松40~60mg/d。重症患者如严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎患者可考虑采用静脉应用大剂量甲基泼尼松龙冲击，1,000mg/d，3~5天为一疗程，与免疫抑制剂联合效果更好，单纯应用糖皮质激素不能防止复发。长期应用糖皮质激素有不良反应（见系统性红斑狼疮用药）。(5)免疫抑制剂：重要脏器损害时应选用此类药。常与肾上腺皮质激素联用。在疾病活动期控制后，小剂量糖皮质激素（10~15mg）隔日口服，并联合免疫抑制剂是预防复发的有效措施。此类药物副作用较大，用药时间应注意严密监测。①苯丁酸氮芥（Chlorambucil, CB1348）：用于治疗视网膜、中枢神经系统及血管病变。用法为2mg 3/d。持续使用数月直至病情控制至稳定，然后逐渐减量至小量维持。病情完全缓解半年后可考虑停药 。但眼损害应考虑用药2~3年以上，以免复发。用药期间、应定期眼科就诊检查。副作用有继发感染，长期应用有可能停经或精子减少、无精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果较苯丁酸氮芥差。用量为2~2.5mg/kg/d。可抑制口腔、眼部病变和关节炎，但停药后容易复发。可与其他免疫抑制剂联用。应用期间应定期复查血常规和肝功能等。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：每周7.5~15mg，口服或静注用药。用于治疗神经系统、皮肤黏膜等病变，可长期小剂量服用。不良反应有骨髓抑制、肝损害及消化道症状等。应定期检查血常规和肝功能等。④环磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中枢神经系统损害或肺血管炎、眼炎时，与泼尼松联合使用，可口服或大剂量静脉冲击治疗（每次用量0.5~1.0/㎡体表面积，每3~4周一次）。使用时嘱患者大量饮水，以避免出血性膀胱炎的发生，此外可有消化道反应及白细胞减少等（见系统性红斑狼疮用药）。⑤环孢素（Cyclosporine）：对秋水仙碱或其他免疫抑制剂疗效不佳的眼白塞病效果较好，剂量为3~5mg/kg/d。病情平稳后使用4周，以后每8周减0.5 mg/kg/d。如常用剂量疗效不佳，可酌情加大剂量至7 mg/kg/d。应用时注意监测血压和肝肾功能，避免不良反应。⑥柳氮磺吡啶：3~4g/d，可用于肠道白塞病或关节炎者，应注意药物的不良反应。(6)其他①α干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。②TNF单克隆抗体（Infliximab）用于治疗复发性色素膜炎已有报道，仍需临床进一步观察。③雷公藤制剂对口腔溃疡、皮下结节、关节病、眼炎有肯定疗效。对肠道症状疗效较差。④抗血小板聚集药物（阿斯匹林、潘生丁）及抗纤维蛋白疗法（尿激酶、链激酶）亦可用于治疗血栓疾病，但不宜骤然停药，以免反跳。⑤如患者有结核病或有结核病史，PPD皮试强阳性（5Iu有水疱）时，可试行抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并观察疗效。4、手术治疗重症肠白塞病并发肠穿孔时可行手术治疗，但肠白塞病术后复发率可高达50%。复发与手术方式及原发部位无关，故选择手术时应慎重。血管病变手术后也可于术后吻合处再次形成动脉瘤，故一般不主张手术治疗，采用介入治疗可减少手术并发症。眼失明伴持续疼痛者可手术摘除。手术后应继续应用免疫抑制剂治疗可减少复发。【预后】本病一般呈慢性，易治疗。缓解与复发可持续数周或数年，甚至长达数十年。在病程中可发生失明，腔静脉阻塞及瘫痪等。本病由于中枢神经系统、心血管系统、胃肠道受累或导致死亡。

风湿热【概述】风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以9~17岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。居室过于拥挤、营养低下、医药缺乏有利于链球菌繁殖和传播，多构成本病流行。虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1~3%。1992~1995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。【临床表现】1、症状与体征（1）前驱症状 在典型症状出现前2~6周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。（2）典型表现：风湿热有五个主要表现：游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。这些表现可以单独出现或合并出现，并可产生许多临床亚型。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。50％~70％患者有不规则发热，中度发热较常见，亦可有高热，但发热无诊断特异性。①关节炎 是最常见的临床表现。呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、灼热、疼痛和压痛，有时有渗出。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2周内消退。关节炎发作之后无变形遗留。水杨酸制剂对缓解关节症状疗效颇佳。关节痛可继气候变冷或阴雨而出现或加重。轻症及不典型病例可呈单关节或寡关节、少关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节和胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。②心脏炎 患者常有运动后心悸、气短、心前区不适主诉。二尖瓣炎时可有心尖区高调、收缩期吹风样杂音或短促低调舒张中期杂音（Carey coombs杂音）。主动脉瓣炎时在心底部可听到舒张中期柔和吹风样杂音。窦性心动过速（入睡后心率仍＞100次/分）常是心脏炎的早期表现。风湿热的心包炎多为轻度，超声心动图可测出心包积液，心脏炎严重时可出现充血性心力衰竭。轻症患者可仅有无任何其他病理或生理原因可解释的进行性心悸、气促加重（心功能减退的表现），或仅有头晕、疲乏、软弱无力的亚临床型心脏炎表现。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状同时出现。在初次发病的有关节炎的风湿热患者中大约50%有心脏炎。大约50%的心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才被发现。③环形红斑 出现率6％~25％，皮疹为淡红色环状红斑、中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或1至2天消退，分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染之后较晚才出现。④皮下结节 为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现。发生率2％~16％。⑤舞蹈病 常发生于4~7岁儿童。为一种无目的、不自主的躯干或肢体动作，面部可表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为伸直和屈曲、内收和外展、旋前和旋后等无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失，情绪常不稳定，需与其他神经系统的舞蹈症相鉴别。国内报告发生率3％左右，国外报告有高达30％。⑥其他症状 多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛也不少见，后者有时误诊为阑尾炎或急腹症，此可能为肠系膜血管炎所致。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。至于肺炎、胸膜炎、脑炎近年已少见。2、实验室检查 可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在20~25％左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在50~85％左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80％。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60％左右，CRP阳性率可下降至25％或更低，但血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70％，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占50~60％。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3％和70％，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率70％~80％，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80％以上，后者有较高的敏感性和特异性。3 、心电图及影像学检查 对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P~R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎。【诊断要点】1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括：主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，P~R间期延长。有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。2、不典型或轻症风湿热 常不能达到Jones（1992年）修订标准，可按以下步骤作出诊断：细心问诊及检查以确定有无主要或次要表现。如轻症的心脏炎常表现为无任何原因而出现逐渐加重心悸、气短。低热需作定期体温测量才能发现，临床上可仅有头晕、疲乏主诉。有条件医院可作特异性免疫指标检查。如抗心肌抗体，只需荧光显微镜即可实施，ASP和PCA阳性高度提示风湿性心脏炎存在。彩色多普勒超声心动图、心电图和心肌核素检查可发现轻症及亚临床型心脏炎（有时对临床表现单纯关节炎的病例也可测出阳性结果）。排除其他可能的疾病。应与下列疾病鉴别：①类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；②系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。③强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；④其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性；⑤结核感染过敏性关节炎（Poncet 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；⑥亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；⑦病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。【治疗方案及原则】治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。1、 一般治疗 注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息3~4周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。2、 消除链球菌感染灶 这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物，对初发链球菌感染，体重27Kg以下可肌注苄星青霉素60万u，体重在27Kg以上用120万u一个剂量即可。对再发风湿热或风湿性心脏病的继发性预防用药：应视病情每1~3周肌注上述剂量一次，至链球菌感染不再反复发作后，可改为每4周肌注一次。对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第2~5天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）0.5g，一日一次（体重＜27kg者），或1g，一日一次（体重≥27kg者）作长期预防。但要注意多饮水，定期复查血象，以防白细胞减少。继发预防期限：应根据患者年龄、链球菌易感程度、风湿热发作次数、有无瓣膜病遗留而定。年幼患者、有易感倾向，反复风湿热发作，有过心脏炎或遗留瓣膜病者，预防期限应尽量延长，最少10年或至40岁，甚至终身预防。对曾有心脏炎，但无瓣膜病遗留者，预防期限最少10年，儿童患者至成年为止。对单纯关节炎，预防期限可稍缩短，儿童患者最少至21岁或持续8年，成人患者最少5年。3、 抗风湿治疗 对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人3~4g/日，小儿80~100mg/kg/日，分3~4次口服。亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人30~40mg/日，小儿1.0~1.5mg/kg/日，分3~4次口服，病情缓解后减量至10~15mg/日维持治疗。为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前2周或更早一些时间加用阿斯匹林，待激素停用2~3周后才停用阿斯匹林。对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松5~10mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为6~8周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。亚临床心脏炎的处理：既往无心脏炎病史，近期有过风湿热，只需定期追踪及坚持长效青霉素预防，无需特殊处理。对曾患心脏炎或现患风湿性心脏病者可根据实验室检查（如血沉、抗心脏抗体或ASP、PCA等）、超声心动图、心电图及体征的变化而制定具体治疗措施：①如仅有轻微体征改变而上述各项检查正常者，无需抗风湿治疗，应继续追踪观察；②如实验室检查变化明显，但无其它原因解释，可试行2周的抗风湿治疗（一般用阿斯匹林），如2周后实验室检查恢复正常，则不需进一步处理，如实验室检查仍不正常，可再继续抗风湿治疗2周后复查有关项目。如仍不阴转，又有可疑症状及体征或超声心动图或心电图改变者，需进行正规抗风湿治疗；③如实验室检查、心电图、超声心动图均有明显的改变，而无其它原因解释者，虽无明显症状，应作进一步观察及作一疗程抗风湿治疗。对有舞蹈病的患者应在上述治疗基础上加用镇静剂，如安定、巴比妥或氯丙嗪等，应尽量避免强光噪音刺激。4、 并发症和合并症治疗 在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或与糖皮质激素和阿司匹林长期治疗有关，亦可能与近年风湿热发病倾向于轻症，风湿性心脏病患者寿命较过去延长而并发各种老年疾病有关。故在治疗过程激素及非甾类抗炎药的剂量和疗程要适当，以免促使各种并发症和合并症的出现和加重。同时在治疗过程需警惕各种可能性出现，加以及时处理，如心功能不全，应予小剂量洋地黄和利尿剂；如感染应针对不同病情，选择有效抗生素；代谢异常及冠心病的治疗亦应及时发现和处理。

系统性血管炎系统性血管炎是以血管的炎症反应为主要病理改变的一类炎性疾病。由于血管的炎性病变导致相应的组织器官供血障碍、组织坏死，临床上由于受累血管的大小、类型、部位不同而表现各异，可局限于单个器官，也可累及全身多个系统。分类2012年Chapel Hill会议对血管炎分类进行了更新： 1.大血管炎 大动脉炎、巨细胞动脉炎 2.中血管炎 结节性多动脉炎、川崎病 3.小血管炎 ①ANCA相关性小血管炎 显微镜下多血管炎、 肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿）、 嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss综合征） ②免疫复合物小血管炎 抗肾小球基底膜（抗-GMB）病、 冷球蛋白性血管炎、 IgA血管炎（过敏性紫癜）、 低补体荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎） 4.变异性血管炎 白塞病、Cogan综合征 5.单一器官血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎、皮肤动脉炎、原发神经系统血管炎、 单纯性主动脉炎 6.系统性疾病相关 血管炎 红斑狼疮血管炎、类风湿关节炎血管炎、结节病血管炎 7.病因学相关血管炎 肝炎C病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、肝炎B病毒相关血管炎、梅毒相关血管炎、血清病相关免疫复合物相关血管炎、 药物相关免疫复合物相关血管炎、药物相关ANCA相关血管炎、 肿瘤相关血管炎 临床表现无特异性的临床表现，出现下列情况应考虑血管炎的可能1.一般情况：发热、体重下降、乏力、疲倦、厌食。2.肌肉骨骼：肌痛、关节痛、关节炎、咀嚼障碍或肢体的间歇性跛行。3.皮肤：网状青斑、紫癜、结节红斑、荨麻疹等。4.神经系统：头痛、脑血管病、视力改变、单或多发外周神经炎。5.呼吸系统：鼻窦炎、咯血、哮喘、肺泡炎、肺内结节、肺浸润病变。6.肾脏：肾性高血压、蛋白尿、尿异常沉渣、坏死性肾小球肾炎。7.消化系统：腹泻、腹痛、消化道出血、肝酶升高。8.实验室检查异常：贫血、血小板减少、低补体血症、高丙种球蛋白血症、血沉增快、C反应蛋白升高等。上述表现也可见于感染、肿瘤等疾病，但用常见疾病无法解释，尤其是多个系统受累，急性时相反应物（ESR、CRP）异常时，应高度怀疑血管炎的存在，进一步做相应的检查。实验室检查部分血管炎患者抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，其中胞浆型ANCA（cANCA）的靶抗原主要是蛋白酶3（PR3），cANCA合并PR3阳性，诊断韦格纳肉芽肿特异性达99%；核周型ANCA（pANCA）的靶抗原主要是髓过氧化物酶（MPO），pANCA合并MPO阳性，诊断显微镜下多血管炎。治疗 一般应用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。

难治性痛风是急性痛风性关节炎反复发作数年后、出现慢性多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和(或)尿酸性肾结石，常规量降尿酸药难以使血尿酸达标的痛风。临床上，难治性痛风患者越来越多见，临床医师易忽视尿酸“持续达标”治疗的重要性。 一、难治性痛风应受重视 随着人民生活水平的提高，痛风患病率逐年增加，在我国男性和女性分别达1.26%~1.59%和0.3%~0.36%，而难治性痛风约占痛风总人数的1%，如在美国约610万例的痛风患者中，难治者约有5万例左右。难治性痛风患者的血尿酸水平难以达标，关节炎反复发作而对常规镇痛药疗效不佳，多伴痛风石形成、关节畸形、肾功不全、高血压、糖尿病及冠心病等，给患者带来巨大痛苦，并影响患者的生活质量和寿命。 二、“持续达标”治疗的提出 “持续达标”含“持续”和 “达标”两层含义，“持续”指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。“达标”即“达到血尿酸控制标准”，对于一般的痛风而言，理想的血尿酸目标值为<6mg/dl(360umol/L)，而对于难治性患者，应控制在4mg/dl以下，这可为患者带来如下益处:（1）关节炎急性发作频率降低。Becke 等的研究显示，血尿酸>8mg/dl的756例痛风患者用非布索坦120mg/d 1年使血尿酸持续达标后，因痛风急性发作所需治疗的患者比例从23%降至6%。（2）痛风石溶解快。血尿酸水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，达标治疗后有助于痛风石的快速溶解。血尿酸在6.1~7mg/dl、5.1~6.0mg/dl、4.1~5.0 mg/dl和<4 mg/dl痛风患者的痛风石溶解速度分别为（0.53 ± 0.59）mm/月、（0.77±0.41）mm/月、（0.99 ± 0.50）mm/月和（1.52 ± 0.67）mm/月。（3）有助于减慢肾功不全的进展。如采用高剂量别嘌呤醇治疗伴慢性肾功不全的痛风患者使血尿酸持续达标后，肾功恶化需长期透析患者的比例从46.1%（对照组）降至16%。（4）改善合并心衰患者的预后。针对25,090例痛风患者的回顾性研究发现，连续服30d以上的别嘌呤醇可使伴心衰痛风患者的心衰再入院率及全因死亡率明显下降（调整后的RR值分别为0.69和0.74） 。 三、尿酸“持续达标”的策略 对于难治性痛风患者，首先要强调非药物疗法，并贯穿治疗的始终，如严格控制高嘌呤饮食、软饮料和果糖，禁饮啤酒和白酒，多饮水（饮水量应使24小时尿量超过2000ml）和碱化尿液（使尿pH值维持在6.2~6.8）等。另外，药物疗法中有不少需强调的地方。 1．关于已有药物的剂量 多数临床医师使用抑制尿酸合成药别嘌醇的常规剂量为300mg/d，其主要目的是避免致死性过敏综合症的发生等，然而，多数研究显示，长期中低剂量的别嘌醇并不能降低致死性过敏综合症的发生，且降尿酸疗效不佳，不过，从低剂量如50~100 mg/d起始用药，逐步增加剂量可能降低致死性过敏综合症的风险，但最高剂量可达800~900mg/d 。在高剂量下，疗效明显增加，而不良反应并未增加。同样，其他降尿酸药如苯溴马隆等在严格监测不良反应的基础上，也可从小剂量逐步增加剂量，最终也可超过常规剂量，以使血尿酸达标。 2. 提倡用“一箭双(三)雕”药 不少药物在降血压、降血脂和（或）降血糖同时也能降低血尿酸，而有“一箭双雕”甚至“一箭三雕”的作用。氯沙坦和非诺贝特在分别降压和降甘油三酯的同时，可通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~30%，它们还分别有增高尿pH 值不增加尿路结晶及有抗炎特性而不诱发痛风急性发作的优势，分别适于合并高血压和高甘油三酯血症的痛风患者。阿托伐他汀在降低血胆固醇水平同时，也可通过抑制尿酸合成而使血尿酸降低6.4%~8.2%，适于合并高胆固醇血症的痛风患者。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时，还以剂量依赖性的方式促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~29%，适于同时有糖尿病和高血脂症的痛风患者。 3．也要讲联合用药 对于单一用药无效或疗效不佳的患者，可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合，如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100 mg/d)、丙磺舒(0.5g/d)或RDEA594(200~600mg/d,第二代促尿酸排泄药)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇，RDEA594（600mg/d）与非布索坦（40~80mg/d）联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。当然，也可以有其他方式的药物联合，如两种抑制尿酸合成药间的联合，别嘌醇（100~300mg/d）与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208（20~80mg/d）联合比单用别嘌醇使更多痛风患者的尿酸水平达标，并随两种药物剂量的增加而达标率增加。以上这些药物还可与那些降尿酸作用相对较弱的“一箭双(三)雕”药物联合。 4．对新型降尿酸药的期待 （1）抑制尿酸合成新药——非布索坦。非布索坦的降尿酸作用明显强于别嘌醇，服用3~5年仍有良好的疗效和安全性，尤适于有尿结石不能充分水化、尿酸产生过多、促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的患者。（2）第二代促尿酸排泄药——尿酸转运蛋白1抑制剂RDEA-594。该药的突出特点是肝毒性很小，其疗效与别嘌醇相当，对轻中度肾功不全者有效，诱发肾结石风险极低，无严重不良事件。（3）促进尿酸分解新药——普瑞凯希。该药降尿酸和溶解痛风石的速度快，可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者。不过，价格昂贵、输液反应和使用初期痛风的频繁发作限制了其广泛应用。 总之，难治性痛风治疗较为困难，无论采用哪一种或哪几种降尿酸药，越早达标，越持续达标，则预后越好，尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键。值得注意的是，在难治性痛风降尿酸治疗早期，需预防痛风的急性发作。一方面，对于首次用降尿酸药者，应从小剂量逐步递增剂量；另一方面，可用小剂量秋水仙碱（0.5mg，tid）或非甾类抗炎药来预防急性发作，无效者可用生物制剂包括和抗白细胞介素-1和抗肿瘤坏死因子（TNF）α制剂，减轻关节发作带来的痛苦，并提高患者的依从性。 PDF文件见： 尿酸持续达标是难治性痛风治疗的关键.pdf(452 KB)

李常虹 刘湘源北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源痛风是一种古老的疾病,主要因嘌呤代谢异常所致,常见于青年男性。青年男性作为痛风患者人群的“主力军”，在生育方面往往存在需求，所以很多男性患者询问：打算要孩子，该如何用药？ 一、急性发作期用药痛风急性发作期的治疗主要以抗炎镇痛为主,所以符合这一理念的药物主要包括非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素三种一线用药，此外生物制剂和外用镇痛药膏也可用于痛风急性发作治疗。1.非甾体抗炎药：即老百姓所谓的止疼药，包括扶他林、布洛芬、乐松、安康信、西乐葆和美洛昔康等。在美国FDA妊娠期用药分类中属于B类，即动物实验证实对胎儿无害，但人体试验证据不充分。有动物实验证实，西乐葆不影响性激素分泌和生精过程，但缺乏此类药物对男性生育影响的在体研究 ，所以参考女性妊娠期用药原则，推荐男性备孕期间可服用最低有效剂量的非甾体抗炎药。因此，乳膏形式的外用止疼药也是可以使用的。2.秋水仙碱：是一种生物碱，主要是通过与粒细胞的微管蛋白结合，干扰微管的形成，同时抑制中性粒细胞、单核细胞释放白三烯B4、糖蛋白化学趋化因子及白介素-1等炎症因子的生成，共同达到抑制炎性粒细胞的变形和趋化运动，从而发挥抗急性炎症作用。它是痛风急性发作的特效药，也是2012年ACR指南推荐用于降尿酸过程中预防痛风再次发作的首选用药。虽在美国FDA妊娠期用药分类中属于D类，但有部分研究提示秋水仙碱的应用对于男女生育能力无明确的负面影响，所以男性痛风患者备孕期间可使用此药，但推荐每天三次，每次一片的小剂量治疗方案。3.糖皮质激素：即老百姓说的激素类药，常用于不能耐受非甾类抗炎药、秋水仙碱或存在消化性溃疡、或有肝肾功能不全等禁忌时使用。部分单关节受累的患者还可以接受长效糖皮质激素的关节腔注射治疗。在美国FDA妊娠期用药分类中属于B类（短效：泼尼松、美卓乐）和C类（长效：地塞米松），目前尚缺乏糖皮质激素对男性生育影响的直接相关证据，所以可以推荐男性痛风患者备孕期间可使用最低有效剂量的短效剂型糖皮质激素。4.生物制剂：可用于治疗难治性痛风患者无法控制发作时。多项研究提示肿瘤坏死因子α抑制剂的治疗不影响男性生育，推荐男性患者备孕期间可使用肿瘤坏死因子α抑制剂（恩利/类克/修美乐）。二、稳定期用药痛风稳定期间，除了低嘌呤饮食多饮水以外，还需要使用药物针对高尿酸血症进行治疗，最常用的就是降尿酸药物包括促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸合成的药物。1.促进尿酸排泄药：（1）苯溴马隆，通过抑制肾小管重吸收尿酸来降低血中的尿酸水平，迄今仍缺乏有关苯溴马隆对于男性生育及妊娠结局影响的报道，所以安全起见，推荐计划怀孕前3月停用药物。（2）碳酸氢钠：俗称小苏打，可通过碱化尿液来促进尿酸排泄。正常情况下，男性附睾内是酸性环境，含有碳酸氢根的浓度很低，以保证正常的生精过程。而女性子宫和输卵管内是碱性环境，含有高浓度的碳酸氢根，为精子获能和正常受精提供了保证。虽然目前缺乏长期服用碳酸氢钠会对男性生育造成影响的证据，但理论上大剂量服用碳酸氢钠可干扰附睾内的酸性微环境，从而影响生精过程，所以还是建议男性备孕期间不使用此药，以保证精子的高质量。2.抑制尿酸合成药：（1）别嘌呤醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性来抑制尿酸的合成，在美国FDA妊娠期用药分类中属于C类，迄今为止仍缺乏直接相关的动物/人体试验数据，仅有动物研究提示，缺血再灌注前后各一次200mg/kg别嘌呤醇可抑制大鼠生殖细胞的凋亡，同时改善精子发生。但女性妊娠期服用此药可引起胎儿畸形，所以安全起见，建议计划怀孕前应至少停别嘌呤醇3个月。（2）非布司他：作用机制与别嘌呤醇相同，但缺乏有关此药物对于男性生育影响的报道，所以安全起见，推荐计划怀孕前3个月停用药。综上所述，青年男性的痛风患者备孕期间突发痛风急性发作是可以使用药物的，但是病情稳定期应规律停用降尿酸药才能计划备孕。不过庆幸的是，痛风是一种发作性疾病，最痛苦的症状出现在急性发作期，平素不发作时，患者基本不会感到任何的不适症状，只要在备孕期间把握住低嘌呤饮食，多饮水，注意休息，适度锻炼的原则，相信大部分青年男性患者均会顺利度过这一特殊时期。

狼疮孕妇分娩注意事项：(1)发病头2年不能怀孕和用避孕药(尤其是病情不稳定、有抗磷脂综合征或肾病综合征,有高凝倾向或血栓形成史), 非稳定期或未获长期稳定者不能怀孕, 尤其是狼疮肾炎者最好避免怀孕。（2）计划怀孕者,最好不用免疫抑制剂如环磷酰胺和霉芬酸酯,必要者可选硫唑嘌呤<2mg/(kg.d),用前最好测功能性巯基嘌呤甲基转移酶(防止药物蓄积和骨髓抑制),妊娠期间严重狼疮肾炎,可与环胞素A合用。（3）怀孕时机: 无重要脏器受累(Cr<2mg/dl,尿蛋白<0.5g/d)、病情已控制1～3年以上(至少半年)、激素量较小(如泼尼松<15mg/d)和未用免疫抑制剂, 因泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险。（4）怀孕前检测:ANA,抗ds-DNA,抗SSA和SSB抗体,狼疮抗凝物,C3,C4,CH50,血电解质,肝功能,血尿常规, 肌酐清除率,24h总蛋白和钙, 如有血小板降低,查抗血小板抗体和抗磷脂抗体。（5）狼疮患者怀孕头3个月易流产,应坚持服用药物，避免外伤和创伤；妊娠后3个月和分娩后易使病情加重(约占50%),应密切监测病情。（6）狼疮孕妇随访频率:孕前20周每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等,补体降低、抗ds-DNA抗体和CRP增高提示早产风险增高,血尿酸水平增高有助于鉴别先兆子痫和狼疮肾炎。（7）有妊高征者,血压应控制在140/90mmHg以下, 不能使用ACEI 和ARB以防胎儿肾脏不发育。可用噻嗪类利尿剂,但不与袢利尿剂合用,以避免减少胎儿血流。可用甲基多巴、肼苯哒嗪和拉贝洛尔。（8）密切监测血压和尿蛋白,一旦异常,需要鉴别是狼疮肾炎还是先兆子痫,提示狼疮肾炎的指证包括：全身性狼疮活动;活性性尿沉渣;补体明显降低;血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。（9）合并抗磷脂综合征者用小剂量阿司匹林联合低分子肝素降低流产和血栓形成风险,而仅有抗磷脂抗体者可仅用阿司匹林。（10）对胎儿监测= 1 \* GB3 ①孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音； = 2 \* GB3 ②孕中期:每2周就诊时,监测胎心音; 第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷; 通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查； = 3 \* GB3 ③孕晚期:每3~4周进行超声检查; 每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态;第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等);如仍不放心,应进行更密切的随诊,必要时进行催产素收缩实验或引产。（11）终止妊娠指征: = 1 \* GB3 ①心脏受累,如心内膜炎、心肌炎和心功能不全; = 2 \* GB3 ②进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭; = 3 \* GB3 ③肾病综合征; = 4 \* GB3 ④虽然无明显的症状,但免疫监测指标明显升高者。（12）分娩方式: 孕满37周后,若病情稳定或轻度活动且无禁忌时,可阴道分娩; 当大剂量激素治疗仍难以控制病情或需加免疫抑制剂宜选剖宫产。（13）麻醉方式:根据具体情况具体分析，无异常情况，硬膜外麻醉为主；而血小板低于20×109/L者以全麻(要求胎儿3分钟内剖宫产出)为主；（14）长期用激素者,手术时需暂时增加激素量; (15)术后需止血、促宫缩和抗炎。（16）是否母乳喂养，主要看病情是否严重及服用药物情况，如果病情平稳，能承受忙碌，且服用药物毒性小，仅有小剂量激素和羟氯喹等，应该是可以母乳喂养的。(17)最近国外的资料见: http://www.91sqs.com/474/viewspace-94112.html

随着对系统性红斑狼疮（SLE）发病机制研究的深入以及治疗的进展，SLE已经从一种致死性疾病成为一种能够长期带病存活的慢性疾病。据文献报道，目前SLE的5年生存率已经可以达到87.2%，10年以上的存活率可以达到65.2%，因此生育问题就成了SLE患者关注的内容，也成为广大临床医师必须面临的临床问题。但大量的临床观察发现，妊娠、分娩这些在健康人群中的正常生理过程，在SLE患者却成为一种病理情况。据美国SLE患者注册数据库的数据显示，在美国，SLE患者每年有大约4500次妊娠，但1/3的人需要以剖宫产来终止妊娠，有33%的产妇出现早产，有20%以上的产妇会并发子痫，而有近30%的胎儿会出现宫内发育迟滞（IUGR）；来自北京协和医院的资料显示，在78次SLE患者的妊娠中，18次需要进行治疗性的引产和流产手术，新生儿死亡率达3.8%，SLE孕妇的围产期死亡率高达5.1%，这些数据都说明，SLE患者的分娩过程是一种病理性的过程，SLE患者的妊娠属于高危妊娠。妊娠的时机与禁忌证SLE患者必须在同时满足以下条件时才能妊娠：病情稳定至少6个月、24小时尿蛋白定量在0.5克以下、口服糖皮质激素剂量在15mg/日（或相当剂量的其他剂型糖皮质激素）以下、没有严重的脏器损害、停用免疫抑制剂半年以上。以下患者属于SLE妊娠的禁忌证：1）严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压在50mmHg以上、或出现肺动脉高压的临床症状）；2）重度限制性肺部病变（FVC<1升）；3）心功能衰竭；4）慢性肾功能不全（血清肌酐水平>2.8mg/dL）；5）既往有严重的先兆子痫或即使经过肝素和阿司匹林治疗仍然不能控制的HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）的患者；6）过去6个月内出现脑卒中的患者；7）过去6个月内出现严重的SLE病情活动的患者。避孕措施SLE患者的生育应该是有计划的、在医师的指导下进行的。避孕是生育年龄SLE患者的重要治疗措施之一，尤其是对于病情处于中、重度活动的患者，必须采取严格的避孕措施。宫内节育器（IUD）是我国最常用的避孕措施之一，对于那些只有单一性伙伴、口服糖皮质激素剂量相当于强的松10mg/日以下的患者使用IUD是安全的。SELENA研究结果显示，使用以孕激素为主的避孕药物，不仅可以减少SLE患者的疾病复发次数，还能治疗SLE患者较常见的卵巢囊肿，同时还可以减少服用糖皮质激素引起的骨质疏松，因此建议在SLE患者中使用以孕激素为主的避孕药物来避孕。但对于既往有血栓病史、SLE病情处于活动状态以及抗磷脂抗体阳性的患者禁用。妊娠期间的药物使用SLE患者在妊娠期间，会出现一些临床症状，或在出现病情复发时需要使用药物来治疗。如果出现关节疼痛或其他疼痛性症状时，可以使用对乙酰氨基酚；NSAIDs由于有在妊娠早期引起流产以及妊娠后期引起胎儿动脉导管早闭之虞，因此仅在妊娠中期使用。当患者出现病情复发或需要维持疾病处于稳定状态时，可以使用强的松或甲基强的松龙，禁用含氟的糖皮质激素，因为这种剂型的糖皮质激素可以通过胎盘，影响到胎儿的发育，仅在需要治疗胎儿疾病时使用；临床观察以及动物试验研究结果表明，羟氯喹对妊娠是安全的，而且可以减少抗磷脂抗体患者发生血栓的危险，减少SLE患者在妊娠期间的病情复发；硫唑嘌呤虽然属于美国FDA妊娠用药的D类药物，但在SLE患者妊娠中为了控制病情的需要，可以考虑使用；静脉输注免疫球蛋白也是安全的，对于一些疾病活动需要治疗的患者可以使用；吗替麦考酚酯、来氟米特、甲氨蝶呤、环磷酰胺以及柳氮磺胺吡啶由于有致畸作用，因此属于禁用药物；环孢素也属于美国FDA妊娠用药的D类药物，在SLE患者妊娠期间出现重要脏器损害和严重血液系统异常时可以考虑使用，但应慎用。妊娠后需严密监测建议的随访频率为妊娠前20周内每4～6周随访一次，妊娠第20～28周，每2周随访一次，第28周至妊娠结束需每周随诊一次，在每次随诊时不仅要对SLE病情活动的临床症状进行仔细的询问与体检，还要进行实验室检查以帮助临床医师对病情进行评估，实验室检查除血、尿常规外，还要对血抗ds-DNA抗体滴度、血补体水平进行动态监测，进行血生化指标与电解质、血尿酸与尿钙的检查，以早期发现病情的活动与复发，并帮助对肾脏疾病复发与子痫进行鉴别。B超声检查是重要的监测手段，在妊娠的第16～20周进行检查以早期发现是否出现胎儿发育异常与畸形，在妊娠21周后应每4周进行B超声检查一次，对胎儿的生长发育进行监测，若怀疑胎儿出现宫内发育迟滞，则需每3周进行一次。终止妊娠的适应证以及结束妊娠的方式选择在SLE患者的妊娠过程中可以因为SLE患者本身或胎儿出现的一些异常情况而需要终止妊娠。从SLE患者来说，出现下列情况时应该考虑终止妊娠：1）妊娠前3个月即出现明显的病情活动，尤其是出现重要脏器损害或疾病严重复发者；2）出现重度妊娠高血压综合征的患者；3）出现狼疮脑病，如精神症状突出或出现脑血管意外者；4）出现心功能衰竭者；5）并发严重肺间质改变导致呼吸功能衰竭者；6）狼疮肾炎复发，24小时尿蛋白定量大于3克并伴有重度浮肿者；如果胎儿出现以下情况也应尽早终止妊娠：1）在孕期监测发现胎盘功能低下，而胎儿已经发育成熟时；2）胎儿宫内缺氧或出现胎儿生长受限，经积极治疗无好转者。终止妊娠的方式可以根据胎龄大小来选择，原则上应遵循产科医师的建议。由于SLE患者妊娠后期病情变化会很快，因此在胎儿成熟后可以考虑终止妊娠，适当放宽剖宫产的指证，但近来有研究显示，SLE患者可以与健康孕妇一样自然分娩。SLE合并抗磷脂综合征患者的妊娠管理对于SLE合并APS患者的处理比较复杂，需要根据患者既往的临床病史来区别对待。如果患者虽然抗磷脂抗体阳性，但没有不良妊娠史或血栓史，那么只需要在患者妊娠时给予小剂量阿司匹林就可以了，阿司匹林可以一直服用到患者分娩后；如果患者既往有血栓史，那么在妊娠之前就应该开始使用华法林，使国际正常比值（INR）维持在2～3之间，但由于华法林有致畸作用，因此在确定妊娠后应使用治疗剂量的肝素来替代华法林，肝素需要注射至患者分娩后6周；若患者有中高滴度的抗磷脂抗体，且出现过2～3次或以上的妊娠前12周的胎儿丢失，或出现过一次或一次以上的死胎，或出现过一次或一次以上的因为胎盘功能不全造成的早产，那么在妊娠后应使用预防剂量的肝素，直至分娩后6周。目前建议在患者月经来潮延迟，考虑到可能为妊娠时就开始肝素的治疗，如果可能，尽可能使用低分子肝素，因为使用低分子肝素不需要监测INR值，而且低分子肝素发生肝素相关血小板减少的危险要低于普通肝素，并能够减少骨质疏松的发生。在分娩6周后可以将肝素改为华法林抗凝治疗。新生儿狼疮的诊断与治疗抗SSA或抗SSB抗体阳性的SLE女性，在怀孕后血中的这二种抗体会通过胎盘到达胎儿体内，造成新生儿狼疮。新生儿狼疮包括二部分，除了胎儿在出生后出现的皮疹、轻度的血液系统异常外，最重要的是胎儿心脏传导功能异常，通常表现为II度以上的房室传导阻滞，大多数胎儿都会发展成完全的房室传导阻滞，造成胎死宫内，即使能够存活至出生，也需要安装永久起搏器，因此早期发现、早期治疗有可能会逆转传导阻滞。来自国际新生儿狼疮注册数据库的数据显示，新生儿狼疮中发生皮疹者只占26.9%，血液系统异常者仅占3.2%，而发生心脏传导阻滞者可以高达61%，而且曾经有分娩过新生儿狼疮史的SLE母亲，再次妊娠后发生胎儿新生儿狼疮的危险较没有分娩过新生儿狼疮胎儿的母亲要高出近10倍。患有新生儿狼疮的胎儿死亡率高达20%。目前已经知道，在第16至24孕周时可以通过胎儿心脏超声来早期发现胎儿的心脏传导阻滞，对明确的房室传导阻滞可以使用药物治疗，有可能使一些胎儿的传导阻滞消失。有研究显示，给出现房室传导阻滞胎儿的SLE孕妇口服地塞米松，可以逆转部分患儿的房室传导阻滞，有报道静脉输注免疫球蛋白也有效，但有关倍他米松的疗效报道不一致，还有待于进一步研究。总而言之，SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠，而且妊娠与SLE疾病之间互相影响，因此严格把握妊娠的时机、禁忌症，做好计划生育，在妊娠期间严密监测，与产科医师密切合作，是使SLE患者能够顺利度过妊娠过程的关键与保障