冯超医生的科普号

    现代人工作节奏快，压力大。除了白天高强度的办公室工作外，晚上还逃不了喝酒应酬。久而久之，血脂升高了，血压升高了，血糖也升高了。原本以为这些慢性病吃了药以后就能改善，谁知道上半身病情稳定了，这下半身又开始出问题了。一旦性福没有了，家庭和生活的幸福也就真的岌岌可危了。一开始，我们还有伟哥、希爱力之类的蓝色小药丸，一颗下去非常的管用。但时间久了，我们慢慢发现小药丸的作用在不断减弱，直至无效。遇到此时，再去寻求医生帮助，医生的建议往往是阴茎假体植入术，一问价格，一个假体十几万，而且使用寿命也就五年左右。先不谈高昂的费用问题，一旦阴茎置入假体，这辈子就再无可能靠自己的力量雄起了。To假体orNotto假体，Itisaquestion。   是否在假体植入手术之外，还有其他方案可以解决病友们的性福问题。我们还是需要从头说起。男性勃起功能障碍可以按照病因分为心理性、器质性和混合性。一般心理性的勃起功能障碍，可以通过伟哥类药物结合心理疏导解决大部分的问题。但是器质性的勃起功能障碍治疗就相对复杂一点。它又可以分为神经性、血管性和内分泌性。一般治疗上，除了病因去除外，一线治疗均采用伟哥一类的我们称之为PDF-5抑制剂的药物，二线治疗是采用阴茎内的血管活性药物注射或者真空负压吸引装置训练，到了三线治疗就只有阴茎假体植入手术了。以往认为，假体植入手术是在药物等治疗无效的情况下均可考虑。但我们今天要提的是在假体植入前的另一个可选方案，希望能给患者增加多一份的希望。    谈及阴茎勃起，其机理是阴茎动脉将大量血液输送到阴茎海绵体的血窦内，使得阴茎胀大，在阴茎膨胀同时，压迫阴茎白膜下的回流静脉，减慢血液向心脏的回流。血液在阴茎里留的时间越久，男性的阴茎就越坚挺。试想一下，一个游泳池，出水口的速度一直大于注水口的速度，那么阴茎的勃起就一定有问题。纵使吃再多的蓝色小药丸，其结果肯定也只能是杯具。知道了问题的根源，我们就可以很简单的联想到如果把出水口的流速放慢一点，水池不就能蓄满水了吗。何必再花十几万针对水池做不可逆的大改造。如果您想到了这一点，您就抓住了问题的关键，今天我们谈的就是勃起功能障碍的新方案-盆腔静脉硬化治疗术，手术过程中均可在局麻下进行，医生会在阴茎根部做一个小切口，挑出阴茎最大的一根回流静脉，我们称之为阴茎背深静脉。然后插入一根打针的针头，在X线造影剂的透视下注入硬化剂10-20ml，等造影剂确认盆腔原本粗大的静脉变细，流速变慢，手术就完成了。第二天患者有很大的概率醒来后就能“一柱擎天”，他们在出院后幸福生活就能够慢慢的展开了。    这一手术的优点有哪些呢？1.创伤小，恢复快，术后第二天既能下床，恢复正常活动。2.费用低，不到一万元的费用，和十几万的假体植入手术相比简直就是天差地别。3.不影响后续治疗。如果觉得手术效果仍不如预期，此时再做假体治疗，基本无影响。因而可以说又给了患者一个选项。    哪一类患者可以做这个手术呢。一是口服PDF-5抑制剂无效的患者；二是超声阴茎血流检查有明显静脉流速增加的患者；3是在假体植入手术之前愿意再尝试一下新方案的患者。如果患者有糖尿病导致的神经性勃起功能障碍。这类手术的疗效未必是最佳的。还有例如脑垂体瘤所导致的勃起功能障碍，我们建议在去除原发病灶后再决定是否要进行该手术。   国福利会国际和平妇幼保健院生殖医学科的全体医护人员也希望，这项技术能够帮到更多勃起功能障碍的患者，让他们看到生育希望。    国际和平妇幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎整形也有独到经验。 

慢性睾丸痛指单侧或双侧的间断或持续性睾丸疼痛达3个月或以上，且严重影响患者的生活质量，促使其寻求医学关注。近来，有学者认为，用“慢性阴囊内容物疼痛”来替代“慢性睾丸痛”更为准确，因患者常常不只是睾丸疼痛，疼痛可涉及附睾、输精管或者其他睾丸附属结构。据调查，慢性睾丸痛的患者约占所有来泌尿外科就诊的患者中的2.5%。慢性睾丸痛可在任何年龄发病，主要见于35～40岁年龄段。疼痛可以是自发性，也可以因体力劳动或精神压力加剧，临床表现为单侧或双侧睾丸的持续性或间断性疼痛。疼痛可局限于阴囊，可向腹股沟、下腹部、会阴部、股后部放射。体格检查可有睾丸、附睾或者精索组织的触痛，但大多数患者无明显异常。慢性睾丸痛对患者的生活质量产生严重影响，患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题。有文献报道慢性睾丸疼痛对性生活产生影响：慢性睾丸痛的患者往往性欲下降、性高潮能力降低、性行为次数减少、总体性满意度下降。目前，慢性睾丸痛对患者和泌尿男科医生来说仍是一个棘手的难题，既无普遍认可的诊断标准，也无明确有效的治疗指南。1、病因与发病机制慢性睾丸痛的病因复杂，且多达50%的患者无明显病因，即特发性慢性睾丸痛。引起睾丸内容物疼痛的直接原因包括精索静脉曲张、精子肉芽肿、肿瘤、睾丸扭转、感染、鞘膜积液等，另外，直接创伤及手术如输精管切除术和腹股沟疝修补术等导致的医源性损伤也是引起疼痛的原因。睾丸部位的疼痛还可能是其他部位病变引起的牵涉痛，如输尿管结石、腹股沟疝、盆底肌痛或肌痉挛、椎间盘病变以及罕见的腹膜后肿瘤、结节性多动脉炎和腹主动脉瘤等。此外，部分患者可能有精神疾病包括诈病行为，应得到重视。输精管结扎后疼痛是泌尿男科医生最常见到的慢性睾丸疼痛疾病，报道的发病率为0.9%～54%，其中因症状严重需求治疗的患者低于10%。疼痛最快可在术后立即发生，报道的慢性疼痛发生的平均时间是术后2年。研究显示，输精管结扎后，近端血管和附睾管腔内的压力增高，以及断端产生的精子肉芽肿可能是导致疼痛的原因。慢性附睾炎是引起慢性睾丸痛的常见原因之一，其病因不明，可能包括先前的细菌感染如前列腺炎、性传播感染和手术、创伤、导尿或逆行排尿导致的感染。最近，有研究认为轻度附睾炎是部分特发性睾丸痛的潜在原因。需要特别指出的是慢性睾丸痛还可能是慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic abacterial prostatitis / chronic pelvic pain syndromes，CAP/CPPS）的一部分，因为多达50%的这类患者有睾丸疼痛的症状。CPPS的病因可能与盆底功能紊乱有关，即盆底肌协同失调、活动过度或张力亢进，从而导致会阴和阴囊内容物疼痛。这类患者通常还会有便秘或排便痛、尿频或排尿困难、射精痛或性交痛。阴囊内的神经分布主要来源于生殖股神经和髂腹股沟神经的生殖支（体神经）以及支配附睾和输精管的来源于T10～L1的副交感神经节的自主神经分支。需要注意的是，髂腹股沟、髂腹下和生殖股神经之间都存在着传入神经的交叉和重叠，任何与阴囊内容物共享相同传入通路的器官比如输尿管和臀部，都可能引起睾丸区域的牵涉痛。Parekat-til等的一项研究发现84%的慢性睾丸痛患者中精索内有华勒变性，他们还发现精索内发生此类神经变性最密集的地方在提睾肌和精索筋膜内，以及输精管和精索内动脉周围。这项研究为慢性睾丸痛的致病机制及显微精索去神经术（microdenervation of the spermatic cord，MDSC）等治疗手段提供了潜在的证据支持。2、诊断慢性睾丸痛的诊断应首先筛选出有明确病因的病变，因此详细的病史采集和体格检查非常重要。问诊应当注意疼痛发生的时间、持续时间、严重程度、部位以及有无牵涉痛等，同时还应注意有无加重或缓解因素如排尿、肠蠕动、性交、体力活动和久坐等。既往史应当了解患者过去有无感染、外伤、手术等，尤其是脊柱、腹股沟、骨盆和腹膜后区域的手术史。患者的心理问题是易被忽视的一方面，是否有与疼痛相关的身心疾病或者有无焦虑抑郁等心理问题都是接诊医生需要了解的。此外，有研究证明性滥交可能与生殖器官的疼痛症状相关，因此应当酌情考虑询问患者的冶游史。体格检查的侧重点在生殖系统。检查包括站位和卧位，从健侧或者疼痛较轻的一侧躯体开始，详细检查睾丸、附睾、输精管等部位。若怀疑患者有前列腺异常或者盆底肌张力亢进，则应加做直肠指检。进一步的检查包括尿常规、针对有感染征象患者的尿液和精液培养。阴囊超声多普勒检查是必查项目，对睾丸痛的诊断至关重要。有腰背痛病史的患者还建议做MRI或CT扫描。精索封闭术是重要的诊断性治疗手段，方法是将20ml无配伍肾上腺素的0.25%布比卡因在耻骨结节水平注射到精索内，如果疼痛确实发生在睾丸而不是牵涉痛，精索封闭或精索内神经的离断都应该能缓解疼痛。3、治疗慢性睾丸痛的治疗方法多种多样，目前尚无标准的治疗指南。主流的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，手术治疗的预后根据不同的术式和病因也各有差别。对于能够找出明确病因的患者，应当以解决原发病变为主，辅以镇痛等对症治疗。3.1、保守治疗治疗应首先考虑非侵入性和非毒性方法，如非甾体类抗炎药和抗生素的使用。在有感染征象时，喹诺酮类抗生素常作为首选，因为它们在睾丸组织内有较好的穿透性，疗程至少4周。其他口服药物包括抗抑郁药如阿米替林10～25mg每日临睡前服用、去甲替林10～150mg/d，这类药物能抑制初级神经元和次级神经元释放去甲肾上腺素;以及抗惊厥药如加巴喷丁、普瑞巴林，这类药物作为中枢神经系统内的钙通道调节剂从而减少神经病理性疼痛。这些药物的共同不良反应为头晕、嗜睡和口干。有一项小样本的研究表明，精神病类药物在特发性睾丸痛患者中的症状改善率高于50%，但输精管结扎术后疼痛的患者平均症状改善率只有7.5%，因此认为特发性睾丸痛在选择手术治疗前都应考虑这类神经调节类药物治疗。但是症状改善的患者在口服药物停止后是否会有疼痛复发尚不清楚。神经阻滞不论单次或多次、是否加用类固醇都能有效阻断疼痛。研究证明，运用局部麻醉剂和类固醇的精索封闭术能短期甚或长期缓解疼痛症状，而疼痛复发的时间也有长有短。最近，一项小型开放性研究表明，肉毒素精索注射有短期缓解慢性睾丸痛的作用。其他神经阻滞方法还有经直肠注射局麻药和类固醇的盆神经丛阻滞等。有若干小型非对照试验报道了脉冲射频治疗慢性睾丸痛的方法，即将脉冲式电流通过穿刺电极针输出至精索与生殖股神经。这种方法应用在精索封闭得到局部缓解的患者上效果较好。脉冲射频能够选择性地瞄准轴突含有与伤害性刺激有关的AΔ神经纤维和C类神经纤维的神经元，从而阻断疼痛。其他保守治疗的方法还有针灸、骨盆理疗、经皮电刺激、镇痛药物及心理支持等。对于有盆底功能障碍的患者骨盆理疗效果显著，因此对于这类患者应推荐转送到专门的骨盆理疗师处治疗。另外，有小型非对照研究报道过经皮电刺激治疗慢性疼痛的方法，原理是电刺激或可引起脊髓背角释放内啡肽，内啡肽可切断周围神经与脊髓之间的联系，从而缓解疼痛。镇痛药物主要用于缓解症状而并非治疗潜在的病理改变，长期的阿片肽类药物使用易导致性腺功能减退，因此应根据患者情况，在其他疗法失败后考虑使用。3.2、手术治疗手术治疗通常是保守治疗失败后的选择，不同的手术方法适用性和疗效各有差异。附睾切除术是疼痛局限于附睾患者的合理选择，在输精管结扎后疼痛的患者中预后较好，附睾切除术后疼痛缓解率在10%～92%。附睾切除术成功的预测因素有附睾触痛和与附睾无关的轻度膀胱损伤。手术效果不良的预测因素有体检和超声无检出结构病变的慢性炎症和包括睾丸和精索在内的临近组织的疼痛。对于输精管结扎术后疼痛的患者，显微输精管复通术是较好的手术治疗方法，使用这种手术治疗的输精管结扎后疼痛的患者中，大约50%～69%疼痛完全缓解，几乎均可100%得到症状改善。这种手术方法有望根除疼痛病灶且保留了阴囊内组织结构，然而目前只有少量的文献对此方法提供了证据支持。MDSC最早由Devine等在1978年报道，近年来因为获得了大量文献支持而获得较多关注。MDSC是无明显病因的特发性睾丸疼痛时常选的一种术式，特别适用于对精索封闭术有阳性反应的患者。睾丸切除术是其他保守或手术治疗方式失败后最极端的选择。然而，报道的睾丸切除术的有效率在40%～75%，少量研究显示经腹股沟路径的睾丸切除术比经阴囊入路有更好的疼痛缓解率。然而，考虑到睾丸切除对生理功能的影响和相对而言较低的成功率，大部分专家都认为睾丸切除术应当作为最后不得已的治疗手段。3.3、MDSCMDSC主要适用于特发性慢性睾丸痛患者，但其适应症范围无明确限定。据报道，对有手术治疗史的慢性睾丸痛患者（包括附睾切除术、曲张精索静脉结扎术、输精管吻合术和疝修补术），在经精索封闭选择后行MDSC治疗，平均疼痛缓解率达到50%。因此Levine等认为，对任何其他疗法失败的患者在选择睾丸切除术前都应先尝试MDSC治疗。MDSC最大的优势在于保留了睾丸，无论心理或是生理层面上对患者都颇为有益。对行MDSC术式患者的主要筛选方法是精索封闭，若患者呈现阳性反应则适合手术，已有研究证实精索封闭阳性与MDSC术后疼痛永久缓解之间有很高的相关性（精索封闭阳性指疼痛的暂时缓解程度大于50%）。纵观历来关于MDSC的文献报道，依据上述标准筛选的患者大约有80%能得到疼痛的完全缓解，10%～15%得到症状的改善，低于5%的患者没有明显改变，鲜有疼痛恶化的病例。手术的成功率依术者的不同而有变化，术前对患者的知情同意非常重要，因为疼痛虽极少加重但可能会持续。手术的目的是离断精索内所有带有神经纤维的组织，仅保留动脉（睾丸动脉、提睾肌动脉、输精管动脉）、若干淋巴管，对部分患者还需保留输精管以保证生育功能。MDSC手术的并发症少，患者的耐受性高，目前尚无生殖功能减退发生的报道。少量患者有睾丸萎缩发生，可能与二次手术或术中意外损伤睾丸动脉有关。鞘膜积液的发生可能是术中损伤结扎淋巴管所致。因为提睾肌和精索神经被离断，提睾反射或消失，同时出现睾丸低垂现象，但极少被患者呈述。对于未能从MDSC手术获益的患者，可能的原因有，中枢致敏化已经发生、感觉神经未被破坏或者是因为背部或阴部神经介导了大部分的疼痛传导。4、小结慢性睾丸痛是泌尿男科常见的疾病之一，其病因复杂，治疗棘手，是目前临床上的难题。近年来国内外学者对慢性睾丸痛的病因和机制的研究有了一些初步发现，更多引发慢性睾丸痛的病因如盆底功能障碍、轻度附睾炎等被筛选出来;关于特发性睾丸痛，华勒变性、痛觉过敏的产生可能在其致病机制中发挥了较大作用。在诊断和治疗方面，心理评估和心理支持日益受到重视;对于有特定病因的患者采用针对病因的治疗方法通常能起到较好的效果;而对于特发性慢性睾丸痛的患者，精索封闭术加显微精索去神经术是较为高效、安全的治疗方法。MD-SC在近年来受到广泛关注，合理筛选患者后能得到较高的疼痛缓解率，且其并发症少，对生殖器官损伤小。目前对于慢性睾丸痛的研究都是小样本和回顾性的临床研究，大规模、多中心和对照的研究对于指导慢性睾丸痛的诊断和治疗十分迫切。另外，由于睾丸痛疾病的特殊性，跨学科的治疗方式如疼痛科、精神科、泌尿外科等的共同协作可能对患者的治疗更为有益。

研究人员指出，精索静脉曲张会导致健康男性的精液质量降低，并改变男性雄激素水平。欧洲泌尿协会指出，约15%的成年男性会出现精索静脉曲张，导致男性出现原发性不孕(35-44%)或继发性不孕症(45-81%)的风险增加。丹麦哥本哈根大学的Niels Joergensen博士和同事们对7000多名欧洲青年进行精索静脉曲张、睾丸功能测试、精液和机体雄激素水平分析等数据进行了探究。他们指出，超过六分之一的男性(15.7%)被诊断出患有精索静脉曲张。精索静脉曲张男性分泌的精液量减少，超过一半的精索静脉曲张男性参与则精液中精子质量降低，仅有17%的精索静脉曲张的男性参与者精液中精子质量较高。随着精索静脉曲张程度的加重，男性精液中精子浓度也随之降低。精索静脉曲张程度为3级的男性精子浓度低于无精索静脉曲张男性的一半（2300万/mL：5000万/mL），精子数量也同样如此。3级精索静脉曲张的男性精液中正常形态的精子数量所占比重为5.1%，无精索静脉曲张的男性精液中正常形态的精子数量所占比重为7.2%。相比无精索静脉曲张男性而言，精索静脉曲张男性血FSH和LH水平明显增加，但抑制素B水平降低。二者血睾酮、游离睾酮水平无明显差异。这项大型横断面临床研究表明，精索静脉曲张男性的精液质量明显降低。奥尔巴尼医学院的Andrew McCullough博士指出，临床医生必须重视起来，精索静脉曲张较早出现于青春期，只需5-6年便可对男孩造成今后的伤害。许多年龄在35岁以上的中年男性因不孕就诊时被诊断出患有精索静脉曲张，此时他们出现精索静脉曲张的时间应该有20-30年了，且出现睾丸萎缩和激素水平异常的风险增加。因此研究人员建议儿科医生为青春期少年进行一次全面体检，一旦发现少年出现精索静脉曲张应立即就诊。原始出处：[1]Impaired Semen Quality，Altered Hormone Levels With Varicocele，Medscape，29，Jul，2016[2]Jakob Damsgaarda，et al.Varicocele Is Associated with Impaired Semen Quality and Reproductive Hormone Levels: A Study of 7035 Healthy Young Men from Six European Countries.Eur Urol.2016 July 29.

四、治疗（一）治疗原则前列腺炎应采取综合及个体化治疗。Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：推荐以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善症状。ⅢA型：可先口服抗生素2～4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。ⅢB型：推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。Ⅳ型：一般无需治疗。（二）治疗方法Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断立即使用抗生素治疗，治疗前留取血尿标本进行菌培养，待培养结果后，再选用敏感抗生素治疗。推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2～4周[1]。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时（证据等级LE: 3）。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2] （LE: 4：A）。Ⅱ型和Ⅲ型慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。1．一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼及规律的性生活有助于改善前列腺炎患者的症状[3]。2．药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。（1）抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-13]，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等[7-11]）（LE:2b）、、大环内酯类（阿齐霉素和克拉霉素等）（LE:2b）、四环素类（如米诺环素等[12]）（LE:3）和磺胺类（如复方磺胺甲恶唑）等药物。前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 [1]。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗（LE:1a）。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ～6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗[13]。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。（2）α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物（LE:1a）。可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil ）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）和赛洛多辛（silodosin）等，对照研究结果显示上述药物对患者的排尿症状、疼痛及生活质量指数等有不同程度的改善[4, 14-21]。萘哌地尔对改善勃起功能有益(LE: 1b)[20]。治疗中应注意该类药物导致的眩晕和体位性低血压等不良反应。研究提示,α-受体阻滞剂可能对未治疗过或新诊断的前列腺炎患者疗效优于慢性、难治性患者,较长程（12周至24周）治疗效果可能优于较短程治疗[22]。α-受体阻滞剂的疗程至少应在12周以上[14-22]。α-受体阻滞剂可与抗生素合用治疗ⅢA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上[23]。（3）植物制剂：推荐植物制剂为Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎的治疗药物（LE:1a）。植物制剂主要指花粉类制剂与植物提取物，其药理作用较为广泛，如非特异性抗炎、抗水肿、促进膀胱逼尿肌收缩与尿道平滑肌松弛等作用。推荐使用的植物制剂有：普适泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品种较多，其用法用量需依据患者的具体病情而定，通常疗程以月为单位。不良反应较小。最近完成的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究结果显示，普适泰可显著减轻IIIA型前列腺炎患者的疼痛症状，提高生活质量[24]。另一研究显示，与安慰剂比较，普适泰长期（6个月）治疗可以显著减轻Ⅲ型前列腺炎患者的疼痛和排尿症状 [25]。普适泰与左氧氟沙星合用治疗ⅢA型前列腺炎效果显著优于左氧氟沙星单一治疗[26]。（4）非甾体抗炎镇痛药：非甾体抗炎镇痛药是治疗Ⅲ型前列腺炎相关症状的经验性用药。其主要目的是缓解疼痛和不适（LE:1a）。迄今已有数项随机、安慰剂对照研究评价此类药物的疗效。临床对照研究证实塞来昔布对改善ⅢA型前列腺炎患者的疼痛等症状有效[27, 28]。（5）M-受体阻滞剂：对伴有膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）表现如尿急、尿频和夜尿但无尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受体阻滞剂（如托特罗定等）治疗[29]。（6）抗抑郁药及抗焦虑药：对合并抑郁、焦虑等心境障碍的慢性前列腺炎患者，在治疗前列腺炎的同时，可选择使用抗抑郁药及抗焦虑药治疗。这些药物既可以改善患者心境障碍症状，还可缓解排尿异常与疼痛等躯体症状。应用时必须注意这些药物的处方规定和药物不良反应。可选择的抗抑郁药及抗焦虑药主要有选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁剂和苯二氮zaozi001类等药物[30-34]。（7）中医中药：推荐按照中医药学会或中西医结合学会有关规范进行前列腺炎的中医中药治疗。3．其他治疗1．前列腺按摩 前列腺按摩是传统的治疗方法之一，研究显示适当的前列腺按摩可促进前列腺腺管排空并增加局部的药物浓度，进而缓解慢性前列腺炎患者的症状，故推荐为Ⅲ型前列腺炎的辅助疗法。联合其他治疗可有效缩短病程。Ⅰ型前列腺炎患者禁用[35-37]。2．生物反馈治疗 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的协同失调或尿道外括约肌的紧张。生物反馈合并电刺激治疗可使盆底肌松弛，并使之趋于协调，同时松弛外括约肌，从而缓解慢性前列腺炎的会阴部不适及排尿症状（LE:2b）。生物反馈治疗要求患者通过生物反馈治疗仪主动参与治疗。该疗法无创伤，为可选择性治疗方法[38-41] 3．热疗主要利用多种物理手段所产生的热效应，增加前列腺组织血液循环，加速新陈代谢，有利于消炎和消除组织水肿，缓解盆底肌肉痉挛等。有经尿道、经直肠及会阴途径，应用微波、射频、激光等物理手段进行热疗的报道。短期内虽有一定的缓解症状作用，但尚缺乏长期的随访资料[42-54]（LE:3）。对于未婚及未生育者不推荐使用。4、经会阴体外冲击波治疗 初步研究显示体外冲击波治疗对III型前列腺炎的症状缓解有一定的作用[55]（LE:1b），有待进一步验证。5．前列腺注射治疗/经尿道前列腺灌注治疗 尚缺乏循证医学证据证实其疗效与安全性。6、心理治疗 心理干预可能有助于部分患者缓解症状[56]。7．手术治疗 经尿道膀胱颈切开术、经尿道前列腺切除术等手术对于慢性前列腺炎很难起到治疗作用，仅在合并前列腺相关疾病有手术适应证时选择上述手术[57] （LE:3）。4．以临床表现为导向的多模式疗法 多项临床研究显示，依据患者临床表现UPOINT分型，进行个体化综合治疗的多模式疗法优于单一疗法[59-61]（LE:3）。但在UPOINT基础上是否增加勃起功能障碍的评估（UPOINTS）[62]，尚存在争议[63]。IV型一般无需治疗。如患者合并血清PSA升高或不育症等，应注意鉴别诊断并进行相应治疗。

精索静脉曲张指的是阴囊蔓状静脉丛静脉的扩张和迂曲，是男性不育症中最宜手术矫正的病因。【流行病学】 精索静脉曲张是引起男性不育的最常见的因素，在男性不育症患者中，精索静脉曲张的发病率（30%～40%）要显著高于一般人群（15%～20%）。患者多为青壮年，青春期前该病的发病率较低，约2%～11%，青春期后发病率增加，根据Levinger等人的报道，青春期后精索静脉曲张的发病率会随着年龄增加而增长，可能与身高增加，睾丸体积增大及血供增多有关。左侧精索静脉患病的几率明显高于右侧，这与其解剖学特点有关。【分类及分度】一、病因分类1. 原发性精索静脉曲张：因解剖学因素和发育不良所致的精索静脉曲张。2. 继发性精索静脉曲张：腹腔内或腹膜后肿瘤、肾积水或异位血管压迫上行的精索静脉，亦可导致单侧或双侧精索静脉曲张，称之为继发性精索静脉曲张。二、体格检查分度1. 亚临床型：即在休息或者行Valsalva动作时，无症状或者无法看见曲张静脉。2. Ⅰ度：仅在行Valsalva动作时可以触及曲张静脉。3. Ⅱ度：患者静息即可触及曲张静脉，但直视下未发现。4.Ⅲ度：患者静息时肉眼可见阴囊表面曲张的血管团。【解剖及病因】精索静脉有精索内、外静脉及输精管静脉组成，在阴囊内，三组静脉相互交通、盘曲、形成精索静脉丛。精索内静脉走行较长，如果存在静脉瓣发育不良、受损或关闭不全以及静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱等因素，可造成其内压增加，血液回流受阻，引起精索静脉曲张。临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。1. 左侧精索静脉比右侧长8～10厘米，左侧精索静脉压大于右侧。2. 左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3. 尸检资料表明，人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧仅为3%。4. 近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高。5. 远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。6. 左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。7. 精索静脉本身疾病。睾丸触诊可触及迂曲静脉的精索静脉曲张可以导致不育，已经成为国内外医师的共识。一、病理：精索静脉曲张可能引起睾丸及附睾的一系列的组织病理改变。在电镜下，曲张的血管可见内皮细胞变性，内膜增生，中膜和瓣膜平滑肌增生肥厚机化，造成血液回流不畅；睾丸组织可见生精细胞脱落，间质细胞水肿，间质小血管病理性改变；附睾间质水肿，上皮细胞变性，表面刷状缘排列紊乱。二、免疫：随着研究的深入，精索静脉曲张引起的不育症，还与免疫因素有关。相关研究发现，在此类患者外周血及精液中发现了抗精子抗体（ASA），ASA进入睾丸或者附睾，可以干扰生精和精子的成熟，减少精子的数目，并可能出现精子形态和功能的异常。三、精索静脉引起不育的原因：目前对于精索静脉曲张引起不育的原因，尚未能完全研究清楚，可能与以下因素有关：1.精索静脉内血液淤滞，使睾丸局部温度升高，生精小管变性影响精子的发生。2.血液滞留影响血液循环，睾丸组织内二氧化碳蓄积，影响精子的形成。3.左侧精索静脉反流，随之而带来的肾上腺及肾脏分泌的代谢产物，如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等，可能引起血管收缩，造成精子过早脱落。4.因两侧睾丸之间静脉血管的交通支非常丰富，左侧精索静脉血液中的一些物质，也能影响到对侧睾丸内精子的形成。【诊断】一、临床表现 患者可有男性不育史，也可以是以久站后患侧阴囊疼痛不适为主诉来诊。主要症状有：立位时患侧阴囊肿胀，局部坠胀、疼痛感，可向下腹部，腹股沟区或后腰部放散，劳累或久站后症状加重，平卧、休息后症状减轻或消失。静脉曲张程度与症状可不一致。查体一般可见：立位时患侧阴囊胀大，睾丸下垂，表面可见或可触及蚯蚓状曲张的静脉团；卧位扩张的静脉团缩小。此点可与继发性精索静脉曲张相鉴别。二、辅助检查1. 影像学检查（1）.超声及彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查，可以准确判定精索内静脉中血液反流现象，具有无创伤、可重复性好、诊断准确等特点，应作为首选检查。对于亚临床型的精索静脉曲张，诊断标准尚未统一，一般认为静脉管径在大于2mm可以考虑亚临床型精索静脉曲张。（2）.红外线阴囊测温法（可选择）：多个文献报道，阴囊局部温度的高低与静脉曲张的程度成正比，但是受周围组织及环境温度影响较大，假阳性率较高，可以作为选择性检查。（3）.精索静脉造影（可选择）：精索内静脉造影是一种有创性检查，诊断结果较为可靠，但是由于其技术难度较高，从而限制临床应用。造影结果可以分为三级：轻度：造影剂在精索内静脉内逆流长度达5cm；中度：造影剂逆流至腰椎4～5水平；重度：造影剂逆流至阴囊内。2. 实验室检查（1）.精液分析（推荐）：根据美国泌尿外科学会以及美国生殖医学会推荐，对精索静脉曲张导致的不育患者至少应行2次精液分析。但是，有文献报道对于Ⅲ度精索静脉曲张患者初次精液分析异常的患者进行二次分析的必要性，学者们产生了争论。Mishail等报道称，他们对于112位首次精液分析异常的Ⅲ度精索静脉曲张的患者3～8周后再次行精液分析，虽然有的患者某项指标在参考范围内外浮动，但是有111位患者（99.1%）精液常规仍然异常。对于这样的患者，公式化的二次分析可能是没有必要的。（2）.精子抗体检测（可选择）：对于精索静脉曲张的不育患者建议行血清或者精液精子抗体检测。3.睾丸体积测量（推荐）在精索静脉曲张的检查中，为了解睾丸是否受损及是否具备手术指征。睾丸的大小必须要测量。测量睾丸大小有很多方法。包括视觉比较、尺测、Prader模具、Takihara模具以及超声等。多数学者认为，B超是测量睾丸大小最为准确的方法。【治疗】 精索静脉曲张的治疗，结合国内外文献及治疗经验，一般以手术治疗为主，部分采取（或联合）药物治疗一、观察治疗 无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。二、手术治疗 症状严重、已经影响到生活和工作的患者或者经非手术治疗无效的患者，应进行手术治疗。1.手术适应证：（1）阴囊触诊时可以明确触及曲张静脉或者症状明显，查体发现睾丸明显缩小，即使已经生育，患者有治疗愿望也可以考虑手术。（2）合并男性不育，除外其他引起不育的疾病，女方生育能力正常者，无论曲张程度，应及时手术。（3）临床观察发现，前列腺炎及精囊炎在精索静脉曲张患者中发病率明显增加，约为正常人2倍，如同时存在，且前列腺炎久治不愈，可选择手术治疗。（4）青少年时期的精索静脉曲张，往往导致睾丸病理性改变，因此对于青少年期精索静脉曲张伴有睾丸体积缩小的患者，提倡早期手术治疗。（5）精索静脉曲张伴非梗阻性少精症的患者，一般主张同时行睾丸活检和精索静脉曲张手术，有助于术后实施辅助生殖。2.手术禁忌证 精索内静脉高位结扎术的禁忌证主要是腹腔感染及盆腔开放手术病史导致广泛粘连。3.手术方式（1）开放手术开放手术途径主要有两种，即经腹股沟管精索内静脉高位结扎术和经腹膜后精索内静脉高位结扎术。A.经腹股沟管精索内静脉高位结扎术：手术位置较标签，术野暴露广，解剖变异较小，局部麻醉等方面的优势而被广泛采用。手术缺点是，静脉分支及伴行动脉分支较多，淋巴管丰富，如果损伤，可能引起术后睾丸萎缩，而且复发率较高（13.3%）。这些缺点，限制了该术式的进一步发展。B.经腹膜后精索内静脉高位结扎术：主要有Palomo手术和改良的Palomo手术。Palomo手术同时结扎精索静脉内淋巴管，术后复发率较低，但是术后容易出现鞘膜积液、阴囊水肿及无菌性附睾炎。而改良后的Palomo手术仅结扎精索内动静脉，防止了淋巴回流障碍，减少了鞘膜积液的发生，而且改良术式切口上移，可以避免损伤腹壁下动、静脉。（2）腹腔镜手术 腹腔镜手术具有效果可靠、损伤小、并发症少、可同时行双侧手术等优点，因此一般认为腹腔镜手术主要适用于双侧高位结扎术、肥胖、有腹股沟手术史及开放手术术后复发的患者。当然，腹腔镜手术也可能造成一些腹腔内并发症，如肠管、膀胱以及腹腔内血管损伤。此外，手术需要全身麻醉，受到设备、费用以及术者水平的限制，在基层较难推广。（3）显微镜下手术显微外科手术术后复发率低（0.8%～4%），并发症少，主要优点在于能够结扎除输精管静脉外的所有引流静脉，保留动脉、淋巴管及神经。（4）精索静脉介入栓塞术介入放射科学的发展，为精索静脉曲张的手术带来了新的手术方式，使用精索内静脉栓塞或注入硬化剂等方法已经被发达国家广泛采用。但是根据一些学者的研究，注入硬化剂术后复发率也较高（9%），但是介入手术仍然是未来的发展方向。介入性手术具有痛苦小，避免相应并发症等特点，但是受制于费用及操作技术，该技术在我国仍未广泛开展。4.手术并发症（1）. 阴囊水肿或睾丸鞘膜积液是术后最常见的并发症，发生率约为3%～40%。根据国内外研究，淋巴管损伤与阴囊水肿有关。与精索内静脉伴行的淋巴管在手术过程中受损，导致淋巴液外渗，而静脉已被结扎，回流受阻，严重者可发生睾丸鞘膜积液。（2）. 睾丸萎缩Paloma手术难以避免睾丸动脉损伤，引起睾丸血供减少，发生缺血性萎缩，但是大多数学者认为，在精索内动脉、输精管动脉及提睾肌动脉三者之间存在丰富的吻合支，睾丸动脉误扎后，也可以保证充足的血供。睾丸萎缩的发生率约为0.2%。（3）. 神经损伤经腹股沟手术容易损伤髂腹股沟神经、生殖股神经、精索上及精索下神经。腹腔镜手术主要容易造成生殖股神经的损伤，发生率约为2%～9%，一般术后0～10d出现（平均3d），表现为大腿前内侧及切口前外侧暂时麻木。其余几条神经损伤主要在显微镜下手术中较容易损伤，有文献报道上述神经损伤有可能导致生精细胞的凋亡。（4）. 急性附睾炎急性附睾炎的发生与睾丸动脉的损伤有关，损伤后本已处于缺氧、代谢障碍的睾丸及附睾缺血缺氧进一步加重，而此时代偿血管尚未重建，易于发生感染。主要发生在术后5 d ～10d，患侧阴囊肿胀，触痛，附睾肿大，边界不清，可伴发热。（5）. 网膜及阴囊气肿是腹腔镜手术的特殊并发症，主要是由于气腹的建立。（6）. 其他并发症：术后腰背痛、睾丸疼痛，可能由于术中过分牵拉精索；腹腔及盆腔脏器损伤，多数情况是由于手术操作不当引起；股动脉及股静脉的损伤，一般是术者对腹股沟解剖层次不熟悉，或者助手过度牵拉所致。这些都是临床医师应该密切注意和预防的，并且术前应向患者及家属告知手术风险及术中术后可能发生的并发症。三、药物治疗1.复合肉碱 一般是指左旋肉碱和乙酰左旋肉碱，二者是人体的产生的物质，主要有两方面的生理功能，一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子，参与能量代谢；二是通过降低活性氧和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。精子在附睾内成熟，需要依赖雄激素、肉碱、甘油磷酸胆碱（GPC）、唾液酸（SA）等获得运动和受精能力。而肉碱的作用至关重要，其中以具有生物活性的左旋肉碱可以促进精子的成熟和运动，还可以增加前列腺素E2的浓度，提高精子数量。复合肉碱制剂（勃锐精）2袋/次（每袋含左旋肉碱10mg，乙酰左旋肉碱5mg），口服，每天两次，连续服用4～6个月。2.氯米芬 氯米芬是非甾体类雌激素受体拮抗剂，竞争性结核下丘脑、垂体部位的雌激素受体，以减弱体内正常雌激素的负反馈效应，纠正性腺轴系统失衡状态。氯米芬可以使内源性GnRH、FSH及LH分泌增加，促进生精功能。氯米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性。常用剂量为25mg/d，口服，剂量范围为12.5 mg/d ～40mg/d，实验证明，使用剂量超过200mg/d可以明显抑制精子的形成。经腹股沟管高位结扎术后联合应用HCG和氯米芬的疗效明显优于单纯手术治疗。人绒毛促性腺激素（HCG）1000U/次，肌肉注射，每周3次，总剂量30000U；氯米芬25mg/d，30d为一疗程，用药25d，停药5d，连用三个疗程。3.伸曲助育汤 以制香附、荔枝核、当归、白芍、赤芍、枳实、青皮、陈皮、炙甘草为主要药物，具有疏肝调气、理气止痛等作用，联合精索内静脉高位结扎术可以明显改善精索静脉曲张伴不育患者的精子密度、活力、活动率以及降低畸形率、缩短液化时间，剂量：一日一剂，饭后分两次服用，1个月为一疗程，治疗三个疗程。4.通精灵 柴胡、红花、当归尾、五加皮、枸杞子、续断、怀山药、覆盆子各10g，煅龙骨、丹参各30g，五味子6g，黄芪、川牛膝各15g。湿胜者加用萆薢、徐长卿；久病重用丹参，后期损及肾精加鹿角霜、肉苁蓉，为祛瘀通络强精之中药，能促进睾丸血液循环，改善睾丸缺血缺氧，促进睾丸生精，使精子数量升高，提高精子活动率。5.其他中药治疗 有补中益气汤、益肾通络颗粒、中药生精冲剂等，有一定的临床效果，但需更多资料进一步验证。【复发性精索静脉曲张】一、 定义：手术6个月以后发生的精索静脉曲张。二、 流行病学：临床资料显示，经腹股沟精索内静脉高位结扎术术后复发率达到25%，其中因术中漏扎睾丸静脉属支引起的复发，占总人数的68%，三、 原因：1.精索内静脉分支漏扎。2.精索内静脉结扎后未切断。3.存在静脉梗阻性病变，如结扎后下腔静脉、髂总静脉、髂内及髂外静脉存在梗阻性病变，则可导致精索静脉曲张复发。4.术中血管痉挛变细，遗漏未扎。或者误将腹壁下静脉结扎。四、治疗：目前国内对于复发性精索静脉曲张的治疗未能形成一个统一的认识，也是由于该疾病的复杂性和多种手术方式均不能很好地达到预期效果。主要有：1.经腰背部直切口在深静脉下方结扎睾丸静脉腰部主干。2.经脐上横切口结扎睾丸静脉，这种术式较为常用。3.使用硬化剂栓塞侧支静脉，但是对于精索静脉开口与肾静脉较近而且开口较细的患者，这种方法可能造成肾静脉或者肾段静脉栓塞。

很多来我们生殖中心寻求助孕的男性小伙伴们，在检查过程中往往会出现支原体阳性的结果。，到底什么是支原体？怎么得来的？它对辅助生殖有没有影响？治疗后多久会好？吃的药会不会对胎儿有影响？今天我们就详细来说一下。支原体是一种没有细胞壁，多形性的、最小的原核细胞的微生物。由于它的形状是丝状的或者分枝状的，所以称为支原体。对人体致病的主要是肺炎支原体、人型支原体和生殖器支原体。其中人型支原体、和解脲支原体是引起人类泌尿生殖道的病原体，它引起尿道炎、前列腺炎等等，甚至泌尿生殖道的感染。从发病率来说，解脲脲原体的检出率最高不少人认为支原体主要是性传播的。这话说对的一半。由于该病菌通过性途径传播，因而往往是夫妻共患病，需要同时治疗。但同时支原体也会通过日常生活当中间接性接触导致传染，例如和患者同用内衣裤、马桶、洗漱用品等等，或者是和患者进行接吻等亲密接触行为都会引起支原体感染。根据专家共识，解脲支原体可影响精子活动度，可能是支原体粘附影响精子活动，也可能是支原体诱导抗精子抗体产生。所以，男性精子质量有异常，且有生育需求，应当检查，并积极治疗。但进一步的研究也显示，解脲支原体阳性对 IVF受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率没有明显影响。解脲支原体阳性一般不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。但是高龄夫妇如果支原体阳性感染，还是要慎重准备，其可能对助孕结局产生不利影响。所以现在总的来说，有生育要求的男性一旦检出支原体还是建议积极治疗，但并不要过度妖魔化支原体对身体带来的损害。感染支原体一般可以用大环内酯类的药、喹诺酮类的药、四环素类的药等。其中常用的有红霉素、米诺环素和多西环素。以我们常用的多西环素为例，它的药代动力学半衰期为12-22小时，24小时后约有35%-40%。因而一周后体内基本无残留。从理论上来说男士停药2周后，即可参与辅助生殖相关流程。但从优生角度来讲1月可能更佳。如果不赶时间的年轻夫妇，可以把备孕的时间延长到3个月。如果由于自身因素时间不充裕，停药后1月进行辅助生殖为宜。

    不知什么时候起，很多准爸爸们都会随他们的太太在备孕时咨询一件事情“我要不要吃叶酸”。每天门诊大量的男性就诊者在问及这个问题的时候，我往往嗤之以鼻-连这也要跟风，是不是太搞笑了。可当我回家打开某度的网站，键入“男性备孕叶酸”，显示出来的结果却让我大吃一惊。我罗列一下许多正方同学的观点。北京某三甲大医生观点一：男性在孕前3个月吃叶酸可以提高受精卵的质量，增强精子的活力，降低精子异常的风险，可以增加女性的受孕几率。当叶酸缺乏时，会引起遗传性疾病和生育疾病，会导致胎儿早产、流产、还会出现唇裂等各种遗传病。精液中携带的染色体数量会过大或过小，儿童长大后患严重疾病的风险将增加。上海某三甲大医生观点二：备孕期男性吃叶酸有助于胎儿生长发育，预防胎儿畸形，尤其是长期吸烟、饮酒的备孕期男性，身体素质通畅比较差，精子质量也不高，需要适当吃叶酸增强身体素质，提高精子质量。观点三：备孕期男性吃叶酸可以提高男性精子的质量，因此可以提高新生儿受孕和预防神经管缺陷的能力。如果不需要生育的男性吃叶酸，对于男性贫血的治疗有一定效果。事实真如这些专家们所说的那么好吗？抱着客观求证的态度，我们查阅了一系列的文献，终于解开了男性备孕要不要吃叶酸的谜团。    首先谈谈什么是叶酸。从某度上的定义来看叶酸是一种水溶性维生素，分子式是C19H19N7O6。因绿叶中含量十分丰富而得名，又名蝶酰谷氨酸。人类肠道细菌能合成叶酸，故一般不易缺乏。当吸收不良、代谢失常或长期使用肠道抑菌药物时，可造成叶酸缺乏。此外，叶酸还广泛存在于动植物性食品中，含量丰富的有：内脏、蛋、鱼以及梨、蚕豆、甜菜、菠菜、菜花、芹菜、莴苣、柑橘、坚果类和大豆类食品。叶酸作为机体细胞生长和繁殖必不可少的维生素之一，缺乏会对人体正常的生理活动产生影响。许多文献报道，缺乏叶酸与神经管畸形、巨幼细胞贫血、唇腭裂、抑郁症、肿瘤等疾病有直接关系1991年，英国医学研究委员会首次证实了妊娠前后补充叶酸可预防神经管畸形的发生，降低50-70%的发病率。叶酸对NTDs的预防作用已被认为是20世纪后期最令人激动的医学发现之一。1995年，我国卫生局提倡新婚和准备生育的妇女服用叶酸增补剂，使“九五”期间我国NTDs的发生率下降50%。2000年，中国营养协会建议育龄妇女毎日膳食中叶酸的推荐摄入量为400微克，各阶段的产妇为每天600微克。叶酸的每日最高允许摄入量均为1000微克。但请记住，是育龄妇女补充，不是男士们。所以持观点三的同学们建议回去把本科医学生物化学的书本重新再拿出来学习一下。这一方面，男士们吃再多的叶酸也帮不了一丁点忙。再看一种观点一的医生提到的疾病-唇腭裂，唇腭裂的发病原因还不明确，事实证明母孕早期补充叶酸可预防唇腭裂儿的出生。有学者研究了179例唇腭裂家庭和204例对照家庭，发现未补充叶酸或者低叶酸饮食的母亲，生出唇腭裂孩子的风险比正常补充叶酸的家庭大约高6倍。这里也是提出对于母孕群体补充叶酸的必要性，并没有提到男性是否补叶酸，最后再看一下医生三的观点，男性叶酸补充可以对贫血有好处。的确，叶酸能够治疗巨幼细胞性贫血。但是这里还是有个逻辑误区。正常男性一般不会有大姨妈，所以不可能出现类似女性的贫血。一旦出现了贫血，全身势必有比较严重的问题，单纯靠叶酸不能解决。至于叶酸治疗的巨幼细胞性贫血在男性主要见于于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。所以正常男性不可能出现巨幼细胞性贫血。对待这个问题必须清晰的说明，而不能以偏盖全。谈完叶酸的来龙去脉，我们来谈第二个问题，我们男性真的缺叶酸吗？开始我也对这个问题表示不屑-只要我们正常饮食，在自然食物中已经又那么多的叶酸，怎么可能缺。但是科学文献的结果却狠狠给我扇了一记耳光。以下我列举几篇文章，大家有空可以自己查。一篇是《中国循证儿科杂志》2018年12月的一篇文章《备孕人群膳食叶酸营养状况横断面调查》（DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2018.06.001）。研究中纳入研究对象535例,女性276例(51.6%)、男性259例,平均年龄(29.4±4.1)岁。研究人群平均膳食叶酸摄入量为296.3μg·d-1,503例(94.0%)低于推荐摄入量,女性血清叶酸浓度(7.0ng·mL-1vs4.8ng·mL-1)及红细胞叶酸浓度(231.2ng·mL-1vs193.7ng·mL-1)显著高于男性(P＜0.001).但是文章的讨论部分，作者还是指出了国内外很少有研究关注孕前丈夫一方的叶酸营养水平。该研究发现备孕男性叶酸缺乏情况不容忽视,尽管男性孕前叶酸缺乏对子代发育的影响目前尚不清楚。另一篇是《中国循证儿科杂志》2017年2月的文章《孕前男性和夫妻双方共同补充叶酸的横断面调查及影响因素分析》（DOI:IO.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.001）调查4224人，进入本文分析4122(男1854，女2268)人和1762个家庭，前男性、夫妻双方共同叶酸补充剂使用率是女性的1/3左右，女性叶酸补充剂的使用远没有达到中国卫生与计划生育委员会(2010年增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》的要求，不过研究中作者还是提出了“本文仅是上海男性和家庭夫妻双方共同孕前叶酸补充剂的现况反映，没有远期随访结局，不能说明男性和家庭夫妻双方共同叶酸补充剂使用有潜在的科学价值。”最后切入正题，我们来谈最最关键的问题，男性补充叶酸到底有没有益处。这里我推荐华中科技大学章慧平博士的毕业论文《叶酸缺乏对精子发生的影响及分子机制研究》。具体文章，有兴趣的读者可以去看看我节选了毕业论文中几个关键点。1.低水平精浆叶酸可能破坏精子基因组完整性，很可能抑制精子发生过程，从而导致精子密度下降，因此，精浆叶酸低水平可能是造成男性不育的一个独立危险因素。2叶酸缺乏动物模型证实低叶酸水平可损伤睾丸生殖细胞基因组完整性，增加睾丸组织细胞凋亡，降低雄鼠精子密度，抑制精子发生相关重要基因表达。3.正常的DNA甲基化模式是保障精子发生的重要前提。4.高剂量叶酸(5mg/d)补充导致人精子DNA甲基化水平降低，反而“反常”降低甲基化水平。通过这几个学术性的观点，我想大家应该心里有个客观的想法了。我总结一下这篇科普文章的几个观点。1：男性补充叶酸并不是必须；2，精浆叶酸低水平才是补充叶酸的指征；3.过多补充叶酸可能会适得其反，对男性的生育功能带来不良的后果。希望这篇文章，也能给男士们带来最客观，最实用的分析和孕前指导，少凑一些不必要的热闹。国际和平妇幼保健院生殖医学男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎勃起功能障碍手术、阴茎整形也有独到经验

对于男性不育患者，精子的各类常规分析结果是临床上医生评价男性生育功能的重要参考指标，而对于一部分患者医生会要求其进行精浆生化检测，那么到底什么是精浆生化呢？精子在睾丸形成，储存在附睾，发育成熟后通过生殖管道排出体外。精浆中主要包括水、各类糖、蛋白质、无机离子等营养物质，为精子生存提供能量。精浆是运输精子的主要介质，还与精子的活力和液化过程密切相关。精液主要包括精子和精浆两大部分，精子和精浆的关系就像鱼和水的关系，精子如鱼，精浆像水，水质的好坏会严重影响精子的质量。所以，对于不能生育和男性生殖功能有影响的男性检查不仅仅关注精子，还有精浆生化。所谓精浆生化检测就是对精浆中某些酶、微量元素等生化成分进行检测。精浆生化能在一定程度上反映男性生殖道不同附属腺的功能状态，评价精子的能量代谢功能，评价生殖道的感染状况。一.α-葡萄糖苷酶精浆中存在两种α-葡萄糖苷酶的异构体，其中中性α-葡萄糖苷酶占 80%，仅来源于附睾； 酸性α-葡萄糖苷酶占 20%， 主要来源于前列腺。检查α-葡萄糖苷酶，有助于了解附睾（附睾是精子成熟的地方，是精子运行的通道，是精子储存的地方，是老化精子处理的场所）的功能及附睾管是否通畅。附睾功能异常或附睾炎等造成梗阻时，中性α-葡萄糖苷酶会明显降低。二.果糖精浆果糖由血液葡萄糖在精囊经一系列酶促反应转变而成，主要反映精囊腺功能。果糖是精子能量的主要来源，精浆果糖含量降低，易引起精子活力不足，导致不育。此外，睾酮的水平影响精囊果糖的分泌，雄激素不足可造成果糖含量降低。三.酸性磷酸酶酸性磷酸酶可溶解多种磷酸单脂，可将磷酸转移到葡萄糖与果糖上，因此与精子能量代谢息息相关。酸性磷酸酶降低，会影响精子能量代谢，导致畸形精子数目增加。精浆酸性磷酸酶含量降低，常见于前列腺炎患者。四.锌精浆锌主要用于评价和反映前列腺功能。精浆中的锌离子直接参与精子的生成、成熟、激活和获能过程，保证精子的形态、结构和功能正常。锌还参与雄激素代谢过程，其含量缺乏会影响睾酮的活化、影响性功能。

    不孕不育严重影响了人类的生殖健康，全球范围内的育龄夫妇中约有10-15%左右存在生育困难。其中，由男性因素导致的约占50%。除感染、药物滥用、输精管梗阻、精索静脉曲张等因素导致的不育之外，遗传因素作为不孕不育的重要病因之一，近年来越来越受到重视。患有无精子症、少精子症的男性患者，遗传异常占比可高达25％。   无精子症指男性射出的精液中完全没有精子，占男性不育发病率的20%左右，其中非梗阻性无精子症（non-obstructiveazoospermia，NOA）男性患者的生育力影响最严重，约占无精子症的60%。其中，染色体核型异常和Y染色体微缺失可解释15～20%的NOA患者。除此之外，也有较多研究发现与精子发育相关的基因变异可导致NOA。    联会复合体是精子减数分裂I期同源染色体之间形成的一种复合结构，该结构与同源染色体间的配对、联会、交换、分离等过程密切相关。已明确报道参与联会复合体生成基因SYCP1/2/3，SYCE1/2/3，TEX11，TEX12、MEI1、MEIOB等缺陷会导男性生精功能阻滞。其中TEX11基因突变会导致联会复合体形成过程中粗线期突触和后期纺锤体检查点严重破坏，导致减数分裂停滞，精母细胞凋亡，该基因突变占NOA的2%左右。    无精子症患者同时面对巨大的社会和家庭精神心理压力，但目前尚无有效的药物治疗方案。睾丸穿刺是检测确定精子发生状态的“金标准”，但据报道NOA患者睾丸穿取精率约为20%~50%左右。精确、无创的术前评估对于提高TESA的获精率，减少不必要的手术创伤、减轻患者的心理负担意义重大。研究NOA相关的遗传因素，明确不同基因遗传变异及其变异位点对应睾丸穿刺的获精概率；对于能够取精进行ICSI的患者，探究变异基因及突变位点对应ICSI结局的联系；帮助对非梗阻性无精子症患者进行分层，为建立更有效的男性非梗阻性无精子症诊断标准，提供更准确的治疗方案和预后。    对男性不育患者进行遗传检测，有以下四个方面的临床意义：（1）通过对无精子症或少弱精子症患者进行基因检测，可以辅助临床诊断及指导治疗措施的选择，避免不必要的药物及手术治疗；（2）明确致病变异后，可在辅助生殖过程中借助PGD技术阻断遗传；（3）可发现其他具有临床意义的致病因素。例如，CFTR基因可导致输精管缺如从而引起无精，同时该基因可引起囊性纤维化发病；（4）在发现家族遗传性致病变异后，可借助Sanger测序等低成本手段对家系成员进行携带者筛查，达到提早预防疾病的目的。

在日常的临床工作中，经常会看到这类患者，他们的精液检查报告中是无数个零。他们往往第一个问题就是，我的“小蝌蚪”到哪里去了？医生我还能不能生？今天我们就来简单聊聊这个问题。当患者的精液报告中，精子的总数和密度均为0时，我们就称这份报告中未发现精子。但是，医生是不会单凭一份无精子的报告就诊断患者为“无精症”。如果真的要诊断“无精症”就必须让患者在不同的时间段，至少2次以上精液检查均未发现精子。如果有少量精子存在，则提示睾丸的生精功能重度减退，因而就不能称之为“无精症”。接下来，为了诊断明确病因，医生会做一系列的检查。患者往往会对这类检查感觉一头雾水，甚至反感。我们就来梳理一下，为什么要做这些检查。在梳理之前，我们先要了解一个分类定义。无精症可以分为梗阻性无精症和非梗阻性无精症。梗阻性无精症是指精液输送管道的一部分阻塞了，导致无精。非梗阻性无精则往往意味着睾丸生精功能出现了问题，导致的无精。在完成详细的体格检查之后，医生往往会让患者查一套血液的激素水平，其中对男科医生最重要的被称之为卵泡刺激素（FSH），它的作用是刺激睾丸的生精细胞生成成熟的精子。如果睾丸的生精功能出现了问题，大脑会误认为FSH释放刺激不够，因而我们可以看到非梗阻性无精症患者的FSH往往是大于15以上，甚至20，30。但是如果是梗阻性无精症的患者，他们的FSH一般都在10以下，维持在正常水平。但是这个检查对于诊断和后续治疗远远不够。医生往往会要求患者进行第二项超声检查。检查的内容包括睾丸、附睾、前列腺、精索、精囊。如果是梗阻性无精症的患者，一般的超声可能会发现附睾呈现筛网状的改变、精囊有明显的增大、输精管缺如、前列腺的中叶可以出现明显巨大的射精管囊肿。这些都会给医生的判断提供有用的帮助。但是单纯超声是无助于非梗阻性无精症的诊断。这时，我们会推荐患者进行高分辨率的睾丸血流超声。一个非梗阻性无精的患者睾丸的血流和梗阻性无精症患者睾丸的血流有着明显的区别，超声专家一看便知。同时医生还会选择血流稍好的那侧睾丸进行标记，以备后续治疗。到现在我们基本能够判断梗阻还是非梗阻无精症，同时也可以根据病因开展相关的治疗。具体内容在我们先前的文章中已经由了部分的解释。但是这个远远不够。医生还会要求患者抽血化验其染色体和基因情况，最常见的染色体异常是克氏综合征47XXY，这类患者多了一条X染色体，从而导致了无精。最常见的基因异常是Y染色体上丢失了那么一点点，成为Y染色体微缺失。这些遗传信息诊断也是后续治疗方案的选择所必须的。有时需要患者进行更详细的全外显子的基因检测，才能发现较少见的导致无精症的基因突变。现在各位患者是不是知道了自己的小蝌蚪到底去了哪里，至于后面怎么治疗，我们可以翻看以往的科普文章，或者在后续的文章中再慢慢聊。