中国福利会国际和平妇幼保健院男性科科普号

    不知什么时候起，很多准爸爸们都会随他们的太太在备孕时咨询一件事情“我要不要吃叶酸”。每天门诊大量的男性就诊者在问及这个问题的时候，我往往嗤之以鼻-连这也要跟风，是不是太搞笑了。可当我回家打开某度的网站，键入“男性备孕叶酸”，显示出来的结果却让我大吃一惊。我罗列一下许多正方同学的观点。北京某三甲大医生观点一：男性在孕前3个月吃叶酸可以提高受精卵的质量，增强精子的活力，降低精子异常的风险，可以增加女性的受孕几率。当叶酸缺乏时，会引起遗传性疾病和生育疾病，会导致胎儿早产、流产、还会出现唇裂等各种遗传病。精液中携带的染色体数量会过大或过小，儿童长大后患严重疾病的风险将增加。上海某三甲大医生观点二：备孕期男性吃叶酸有助于胎儿生长发育，预防胎儿畸形，尤其是长期吸烟、饮酒的备孕期男性，身体素质通畅比较差，精子质量也不高，需要适当吃叶酸增强身体素质，提高精子质量。观点三：备孕期男性吃叶酸可以提高男性精子的质量，因此可以提高新生儿受孕和预防神经管缺陷的能力。如果不需要生育的男性吃叶酸，对于男性贫血的治疗有一定效果。事实真如这些专家们所说的那么好吗？抱着客观求证的态度，我们查阅了一系列的文献，终于解开了男性备孕要不要吃叶酸的谜团。    首先谈谈什么是叶酸。从某度上的定义来看叶酸是一种水溶性维生素，分子式是C19H19N7O6。因绿叶中含量十分丰富而得名，又名蝶酰谷氨酸。人类肠道细菌能合成叶酸，故一般不易缺乏。当吸收不良、代谢失常或长期使用肠道抑菌药物时，可造成叶酸缺乏。此外，叶酸还广泛存在于动植物性食品中，含量丰富的有：内脏、蛋、鱼以及梨、蚕豆、甜菜、菠菜、菜花、芹菜、莴苣、柑橘、坚果类和大豆类食品。叶酸作为机体细胞生长和繁殖必不可少的维生素之一，缺乏会对人体正常的生理活动产生影响。许多文献报道，缺乏叶酸与神经管畸形、巨幼细胞贫血、唇腭裂、抑郁症、肿瘤等疾病有直接关系1991年，英国医学研究委员会首次证实了妊娠前后补充叶酸可预防神经管畸形的发生，降低50-70%的发病率。叶酸对NTDs的预防作用已被认为是20世纪后期最令人激动的医学发现之一。1995年，我国卫生局提倡新婚和准备生育的妇女服用叶酸增补剂，使“九五”期间我国NTDs的发生率下降50%。2000年，中国营养协会建议育龄妇女毎日膳食中叶酸的推荐摄入量为400微克，各阶段的产妇为每天600微克。叶酸的每日最高允许摄入量均为1000微克。但请记住，是育龄妇女补充，不是男士们。所以持观点三的同学们建议回去把本科医学生物化学的书本重新再拿出来学习一下。这一方面，男士们吃再多的叶酸也帮不了一丁点忙。再看一种观点一的医生提到的疾病-唇腭裂，唇腭裂的发病原因还不明确，事实证明母孕早期补充叶酸可预防唇腭裂儿的出生。有学者研究了179例唇腭裂家庭和204例对照家庭，发现未补充叶酸或者低叶酸饮食的母亲，生出唇腭裂孩子的风险比正常补充叶酸的家庭大约高6倍。这里也是提出对于母孕群体补充叶酸的必要性，并没有提到男性是否补叶酸，最后再看一下医生三的观点，男性叶酸补充可以对贫血有好处。的确，叶酸能够治疗巨幼细胞性贫血。但是这里还是有个逻辑误区。正常男性一般不会有大姨妈，所以不可能出现类似女性的贫血。一旦出现了贫血，全身势必有比较严重的问题，单纯靠叶酸不能解决。至于叶酸治疗的巨幼细胞性贫血在男性主要见于于萎缩性胃炎、全胃切除术后和恶性贫血患者。所以正常男性不可能出现巨幼细胞性贫血。对待这个问题必须清晰的说明，而不能以偏盖全。谈完叶酸的来龙去脉，我们来谈第二个问题，我们男性真的缺叶酸吗？开始我也对这个问题表示不屑-只要我们正常饮食，在自然食物中已经又那么多的叶酸，怎么可能缺。但是科学文献的结果却狠狠给我扇了一记耳光。以下我列举几篇文章，大家有空可以自己查。一篇是《中国循证儿科杂志》2018年12月的一篇文章《备孕人群膳食叶酸营养状况横断面调查》（DOI:10.3969/j.issn.1673-5501.2018.06.001）。研究中纳入研究对象535例,女性276例(51.6%)、男性259例,平均年龄(29.4±4.1)岁。研究人群平均膳食叶酸摄入量为296.3μg·d-1,503例(94.0%)低于推荐摄入量,女性血清叶酸浓度(7.0ng·mL-1vs4.8ng·mL-1)及红细胞叶酸浓度(231.2ng·mL-1vs193.7ng·mL-1)显著高于男性(P＜0.001).但是文章的讨论部分，作者还是指出了国内外很少有研究关注孕前丈夫一方的叶酸营养水平。该研究发现备孕男性叶酸缺乏情况不容忽视,尽管男性孕前叶酸缺乏对子代发育的影响目前尚不清楚。另一篇是《中国循证儿科杂志》2017年2月的文章《孕前男性和夫妻双方共同补充叶酸的横断面调查及影响因素分析》（DOI:IO.3969/j.issn.1673-5501.2017.01.001）调查4224人，进入本文分析4122(男1854，女2268)人和1762个家庭，前男性、夫妻双方共同叶酸补充剂使用率是女性的1/3左右，女性叶酸补充剂的使用远没有达到中国卫生与计划生育委员会(2010年增补叶酸预防神经管缺陷项目管理方案》的要求，不过研究中作者还是提出了“本文仅是上海男性和家庭夫妻双方共同孕前叶酸补充剂的现况反映，没有远期随访结局，不能说明男性和家庭夫妻双方共同叶酸补充剂使用有潜在的科学价值。”最后切入正题，我们来谈最最关键的问题，男性补充叶酸到底有没有益处。这里我推荐华中科技大学章慧平博士的毕业论文《叶酸缺乏对精子发生的影响及分子机制研究》。具体文章，有兴趣的读者可以去看看我节选了毕业论文中几个关键点。1.低水平精浆叶酸可能破坏精子基因组完整性，很可能抑制精子发生过程，从而导致精子密度下降，因此，精浆叶酸低水平可能是造成男性不育的一个独立危险因素。2叶酸缺乏动物模型证实低叶酸水平可损伤睾丸生殖细胞基因组完整性，增加睾丸组织细胞凋亡，降低雄鼠精子密度，抑制精子发生相关重要基因表达。3.正常的DNA甲基化模式是保障精子发生的重要前提。4.高剂量叶酸(5mg/d)补充导致人精子DNA甲基化水平降低，反而“反常”降低甲基化水平。通过这几个学术性的观点，我想大家应该心里有个客观的想法了。我总结一下这篇科普文章的几个观点。1：男性补充叶酸并不是必须；2，精浆叶酸低水平才是补充叶酸的指征；3.过多补充叶酸可能会适得其反，对男性的生育功能带来不良的后果。希望这篇文章，也能给男士们带来最客观，最实用的分析和孕前指导，少凑一些不必要的热闹。国际和平妇幼保健院生殖医学男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎勃起功能障碍手术、阴茎整形也有独到经验

    不孕不育严重影响了人类的生殖健康，全球范围内的育龄夫妇中约有10-15%左右存在生育困难。其中，由男性因素导致的约占50%。除感染、药物滥用、输精管梗阻、精索静脉曲张等因素导致的不育之外，遗传因素作为不孕不育的重要病因之一，近年来越来越受到重视。患有无精子症、少精子症的男性患者，遗传异常占比可高达25％。   无精子症指男性射出的精液中完全没有精子，占男性不育发病率的20%左右，其中非梗阻性无精子症（non-obstructiveazoospermia，NOA）男性患者的生育力影响最严重，约占无精子症的60%。其中，染色体核型异常和Y染色体微缺失可解释15～20%的NOA患者。除此之外，也有较多研究发现与精子发育相关的基因变异可导致NOA。    联会复合体是精子减数分裂I期同源染色体之间形成的一种复合结构，该结构与同源染色体间的配对、联会、交换、分离等过程密切相关。已明确报道参与联会复合体生成基因SYCP1/2/3，SYCE1/2/3，TEX11，TEX12、MEI1、MEIOB等缺陷会导男性生精功能阻滞。其中TEX11基因突变会导致联会复合体形成过程中粗线期突触和后期纺锤体检查点严重破坏，导致减数分裂停滞，精母细胞凋亡，该基因突变占NOA的2%左右。    无精子症患者同时面对巨大的社会和家庭精神心理压力，但目前尚无有效的药物治疗方案。睾丸穿刺是检测确定精子发生状态的“金标准”，但据报道NOA患者睾丸穿取精率约为20%~50%左右。精确、无创的术前评估对于提高TESA的获精率，减少不必要的手术创伤、减轻患者的心理负担意义重大。研究NOA相关的遗传因素，明确不同基因遗传变异及其变异位点对应睾丸穿刺的获精概率；对于能够取精进行ICSI的患者，探究变异基因及突变位点对应ICSI结局的联系；帮助对非梗阻性无精子症患者进行分层，为建立更有效的男性非梗阻性无精子症诊断标准，提供更准确的治疗方案和预后。    对男性不育患者进行遗传检测，有以下四个方面的临床意义：（1）通过对无精子症或少弱精子症患者进行基因检测，可以辅助临床诊断及指导治疗措施的选择，避免不必要的药物及手术治疗；（2）明确致病变异后，可在辅助生殖过程中借助PGD技术阻断遗传；（3）可发现其他具有临床意义的致病因素。例如，CFTR基因可导致输精管缺如从而引起无精，同时该基因可引起囊性纤维化发病；（4）在发现家族遗传性致病变异后，可借助Sanger测序等低成本手段对家系成员进行携带者筛查，达到提早预防疾病的目的。

睾丸内精子的产生主要受生殖内分泌激素的调控，高浓度睾酮(T)的生精上皮及支持细胞环境是精子发生的必须条件。在生理情况下，下丘脑、垂体及睾丸的内分泌激素形成完整的反馈调控系统，促进和调控精子的发生、成熟。睾丸生精功能障碍是指因各种原因导致睾丸内生精上皮(或生精组织)生精能力下降，生精细胞部分或全部发育阻滞，形成少精子或无精子，导致男性不育。目前临床对睾丸生精功能障碍的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖。药物治疗在临床上被广泛使用，某些药物也确实对患者有一定的积极治疗作用，能提高自然妊娠或辅助生殖获精率，也是绝大数患者首选的治疗办法，但它却多是经验性治疗，效果也不十分确切。因此。掌握睾丸生精功能障碍的促生精治疗适应症、治疗时机和注意事项，对提高临床治疗效果有重要意义一、睾丸生精功能障碍的病因与分类按照睾丸生精功能障碍的病因和临床特点可以归纳为三类:1原发性睾丸生精功能障碍，如染色体异常、睾丸炎、无睾症、隐睾、睾酮酶及LH受体(LHR)异常等;2继发性睾丸生精功能障碍，包括下丘脑及以上因素(如先天性和获得性促性腺激素释放激素(GnRH)不足、体质性青春期发育延迟、Kallman综合症)和垂体因素(如垂体功能减退、肿瘤、高泌乳素血症、单纯LH,FSH不足等):3性激素作用异常(如雄激素受体异常、5d还原酶缺乏、芳香化酶缺乏)和特发性因素，临床以特发性生精功能障碍多见。二、睾丸生精功能障碍的诊断与评估1.精液分析:按照wH0人类精液实验室检验手册(第五版)标准(精液量≥1.5mL，精子浓度≥15×106/L，精子活力≥40%，精子正常形态≥4%)至少检测两次，可表现为弱精子症、畸形精子症、严重少精子症或无精子症。2.血清性激素:是睾丸功能最直接最简单的评估检验依据，包括卵泡刺激素FSH，雌二醇E2，睾酮T，催乳素PRL，促黄体生成素LH3.抑制素B:主要由睾丸支持细胞产生，参与生殖内分泌、旁分泌及自分泌的调节。如果检测值偏低则提示睾丸生精功能障碍。4.生殖系统彩超:检测睾丸、附睾和前列腺、精囊发育状态、形态、大小;排除精索静脉曲张、输精管发育不良或者扩张及苗勒氏囊肿和射精管囊肿等。5.精液脱落细胞学分析:精液生精细胞异常脱落是睾丸生精功能障碍的直接反应和受损表现，健康人精液中生精细胞按数量、比例有序排出，呈常态脱落。如果生精细胞脱落的数量、比例及形态出现异常，将有可能引起睾丸生精功能障碍，导致不育。进行精液脱落细胞学分析6.精浆生化检查:分析有助于了解附睾、前列腺、精囊腺功能。了解是否有精道梗阻或感染。7.染色体核型和Y染色体微缺失检测:男性正常核型为46xY。异常核型形式较多.影响机制和结果也是复杂多变，如脆性x染色体综合征、易位、缺失、倒位、多体等。Y染色体AzF不同区域缺失预后各异:1AZFa和(或)AzFb区域缺失常导致唯支持细胞综合征，基本无法通过睾丸取精术(TESE)获得精子。2AZFc缺失的男性患者，精液结果存在差异，可表现为无精子症或者少弱精子症，可经过卵胞浆内单精子显微注射技术(ICSI)生育，但男性后代有遗传风险。能够观察生精细胞和精子的发生、发展的各个阶段，能够预测睾丸生精功能障碍的发展趋势并进行评估，为预防、诊断和治疗提供依据。8.睾丸活检术:对手术获取的睾丸组织。通过组织结构及细胞种类来了解睾丸功能。生精功能障碍较轻的表现为部分生精细胞减少、成熟阻滞、局灶性生精障碍和混合型;严重者可表现为曲细精管严重玻璃样变，直径变小，支持细胞、问质细胞减少，生精细胞部分或完全萎缩，生精细胞也明显减少甚至无生精细胞。临床常以睾丸活检作为睾丸功能的一线检查评估方法，但笔者建议首选精液脱落细胞学分析结合性激素水平来综合评估更好。因为精液脱落细胞学与睾丸活检结果基本一致，反映的睾丸状态基本相同，它最大的优点是无创伤、可重复，能实时、动态观察治疗进展，对疗效评估和治疗方案的选择更有参考价值。睾丸活检术为有创检查，取材具有局域性，可重复性差，因此不建议作为一线检查手段9.中医认为肾藏精、主生殖，肾精的盛衰直接决定人体生长、发育和生殖。所有的脏器病变均以影响了肾藏精、主生殖的功能而导致不育，因此认为肾精亏损是男性不育症的根本病机，包括肾气虚弱、淤血阻滞、湿热下注、肝郁气滞和气血两虚因素三、睾丸生精功能障碍的促生精治疗本文讨论的促生精治疗方案是根据性激素结果分为“低促”、“正常促”、“高促”三类来展开论述。(一)低促可分为反馈机制正常和异常的低促。是由于下丘脑或垂体因素导致促性腺激素水平下调，睾丸内源性睾酮分泌不足的一类疾病，性激素表现为LH、FSH低或正常，T绝对低。1.反馈机制正常的低促，如特发性低促性腺激素,性腺功能减退(IHH)、卡尔曼氏综合征及高泌乳血症等。1.1注射用绒促性素(HcG)2000~3000Iu联合注射用尿促性素(HMG)75~150Iu，ih/im，每周2.3次，每月复查一次性激素和精液。HMG具有促进曲细精管发育、生精细胞分裂和精子成熟;HCG与LH作用类似，促进睾丸问质细胞分泌T。两者合用可促进生精细胞分裂，精子成熟。根据国内外文献报道。该方案治疗男性IHH患者2年生精率约在30%-50%。1.2克罗米芬25~50mg，po，qd。或他莫昔芬20mg，po，qd，每月复查一次性激素和精液。二者均系雌激素受体(ER)调节剂，可阻断雌激素(E)对下丘脑和垂体前叶的负反馈，增加血清FsHLH水平，提高T，刺激精子发生。1.3溴隐亭、卡麦角林等多巴胺激动剂，主要治疗高泌乳素血症(HPRL)和垂体腺瘤。建议从小剂量开始逐渐递增，每月复查一次性激素。1.4GnRH脉冲泵。模拟下丘脑GnRH脉冲分泌获得生育能力，是接近“下丘脑-垂体-性腺轴”生理调。节机制的治疗方法。诱发青春期启动的治疗时问≤6月;在恢复生育能力时间则需≥6月。2.反馈机制异常的低促，如垂体柄中断综合征、空蝶鞍综合征等。HcG2000~3000IU联合HMG75~150IU，ih/im。每周2~3次，每月复查一次性激素和精液。由于下丘脑.垂体之问反馈机制不健全，垂体不能自主分泌促激素或者分泌严重不足，不能用雌激素拮抗剂或芳香化酶抑制剂治疗，只能靠外源性补充促性腺激素，直接作用于间质细胞和支持细胞，促进生精细胞分化成熟。(二)正常促性激素水平均位于正常范围内，但T值常在限值中线以下，精液分析为少、弱精子症，极少成为无精子症。如为无精子症，需进一步分析是否存在精道梗阻、射精/泌精障碍或生精基因异常等因素。1.HCG2000~3000IU联合HMG75~150IU。ih/im，每周2.3次，每月复查一次性激素和精液。作用机理见前(一)1.1章节所述。2.克罗米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔20mg，po，qd。正常促时，E:对下丘脑更多的是抑制作用，克罗米芬和他莫昔芬的负性拮抗作用否定了E:对促激素的负反馈负性抑制作用，上调性腺轴，提高促激素水平，产生更多的T。3、来曲唑2.5mg或阿那曲唑1mg，po，qd或qod，主要适用于因T/E值偏低的少、弱精子症患者，尤其是适用于肥胖患者。二者系芳香化酶抑制剂，可阻断T向E:的转化，降低E:，减少它对下丘脑的负反馈抑制作用，促性腺激素水平升高，有助于提高T水平，促进精子发育成熟啊。正常的促性腺激素浓度的男性内分泌失调用芳香化酶抑制剂治疗可提高T水平和T/E值，提高精子参数，而单独服用睾酮制剂并不能有效提高T水平和精子参数嘲(三)高促是以T分泌减少，促性激素(LH和FSH)反馈性升高为特征，临床多表现为无精子或少精子症。高促一般在青春期发育中、后期逐渐出现，青春期启动后随着性腺轴成熟，下丘脑的抑制阈值会逐步上调，当睾丸分泌的T和抑制素达不到这个阈值时就会出现高促。高促状态下促性腺激素脉冲振幅相对降低，对问质细胞和支持细胞的刺激由于自身的下调而减弱，出现T水平低下，生精能力减弱甚至丧失。多数高促原因和病理机制不明确，临床治疗难度大。最终大多只能采取辅助生殖获得后代。临床上对于“高促”可以尝试的治疗方案如下:1.HCG2000~3000IU联合HMG75~150IU，ih/im，每周2~3次。该方案为补救性HCGFSH治疗，建议适用于睾丸体积大于5ml者。睾丸体积小于5mL者可直接尝试行睾丸显微取精术获精行辅助生殖。“高促”状态下，自身促性腺激素脉冲振幅相对降低，此时增加外源性促激素，直接作用于支持细胞和问质细胞，进一步提高内源性睾酮。增加增殖细胞核抗原在精原细胞中的表达，促进生殖细胞发育成熟，提高精子质量、数量及睾丸取精术获精率。2.克罗米芬10~50mg，po，qd或qod，或他莫昔芬20mg，po，qd。高促时，E:对促性腺激素负反馈正性上调，使用克罗米芬和他莫昔芬后，负性拮抗作用被否定，降调性腺轴，提升内源性睾酮水平。3.芳香化酶抑制剂(如来曲唑2.5mg或者阿那曲唑lmg，po，qd或qod)。作用机理见前(二)3章节所述。(四)其他治疗包括养成健康的饮食习惯和作息，保持良好的心态，及时行精索静脉曲张结扎或隐睾下降固定术，联合抗氧化、改善睾丸微循环(如胰激肽释放酶等)治疗等。(五)中医药治疗中医根据“肾藏精，主生殖”理论，以补肾法则作为基本治则，在辩证论治的基础上正确灵活应用补肾法，辅以疏肝、清热利湿、活血化瘀、健脾益气，兼顾调和肾阴肾阳，阴中求阳，阳中求阴[3】。(六)促生精治疗注意事项1.使用HCG和HMG时，要警惕治疗后生精能力反而更差的可能。因为外源性“双促”不同于生理性脉冲刺激模式，是非脉冲的持续高辐刺激，治疗后易出现人为的“低促”或生精细胞过渡刺激现象，导致生精能力更差或精子越来越少，需提前充分的医患沟通和预见。2.克罗米芬、他莫昔芬和芳香化酶抑制剂使用后T升高的同时，促性腺激素水平也会升高，此时支持细胞和间质细胞均处于代偿状态，用药时问长了可能会出现支持/间质细胞失代偿，严重者会导致生精能力进一步衰竭，尤其在治疗“高促”时更易出现。故需根据性激素和精液脱落细胞学分析结果，适时调整药物种类、剂量和频率，将T、E:维持在限值中问值附近即可。芳香化酶抑制剂会导致E。水平降低，部分患者可能会出现性欲减退。一般停药或减量后可自主恢复，建议提前做好医患沟通。3.促生精治疗时。患者如合并有甲状腺功能减退、先天性肾上腺皮质增生症时。需一并治疗，并注意相应药物的副作用和禁忌症。上述方案中除“低促”治疗时间可以持续数月或更久外，其余情况的治疗时问建议使用3~6个月左右为宜，定期复查，如效果不佳及时调整治疗方案。中国男科学杂志2020年第34卷第3期59-62

对于非梗阻性无精症（NOA）的患者，往往需要通过手术来获取精子以帮助患者夫妻完成生育。而取精的方法有很多种，例如成功率可以达到50%以上的显微睾丸切开取精，也可以考虑简便易行的睾丸穿刺取精。来自丹麦的JANSEN教授团队就针对这两种方法，进行了一个随机对照的临床研究。该项研究从2017年6月开始，一直到2021年4月。一共100例NOA的患者参与了该项研究。其中患者随机被分到了显微睾丸切开取精组（mTESEn=49）和多针穿刺睾丸取精（TESAn=51）。如果多针穿刺取精失败则该类患者直接转到显微切开取精。研究结果显示，mTESE组有21例（21/4943%）获得了精子。多针TESA组有11例（11/5122%）获得了精子。多针TESA+补救性mTESE总计获取精子率为29%。多针TESA组术后没有并发症发生，mTESE组有5例患者（5/896%）出现了并发症并且需要手术介入进行治疗。术后6月随访中，两组患者的性激素水平没有发现有明显的差异性。总的说来，从该临床研究的数据看mTESE的精子获取率还是高于多针的TESA技术，可能临床男科或生殖科医生在治疗过程中更应该倾向该技术在患者身上的应用-EUROPEANUROLOGY82(2022)377–384

    现代人工作节奏快，压力大。除了白天高强度的办公室工作外，晚上还逃不了喝酒应酬。久而久之，血脂升高了，血压升高了，血糖也升高了。原本以为这些慢性病吃了药以后就能改善，谁知道上半身病情稳定了，这下半身又开始出问题了。一旦性福没有了，家庭和生活的幸福也就真的岌岌可危了。一开始，我们还有伟哥、希爱力之类的蓝色小药丸，一颗下去非常的管用。但时间久了，我们慢慢发现小药丸的作用在不断减弱，直至无效。遇到此时，再去寻求医生帮助，医生的建议往往是阴茎假体植入术，一问价格，一个假体十几万，而且使用寿命也就五年左右。先不谈高昂的费用问题，一旦阴茎置入假体，这辈子就再无可能靠自己的力量雄起了。To假体orNotto假体，Itisaquestion。   是否在假体植入手术之外，还有其他方案可以解决病友们的性福问题。我们还是需要从头说起。男性勃起功能障碍可以按照病因分为心理性、器质性和混合性。一般心理性的勃起功能障碍，可以通过伟哥类药物结合心理疏导解决大部分的问题。但是器质性的勃起功能障碍治疗就相对复杂一点。它又可以分为神经性、血管性和内分泌性。一般治疗上，除了病因去除外，一线治疗均采用伟哥一类的我们称之为PDF-5抑制剂的药物，二线治疗是采用阴茎内的血管活性药物注射或者真空负压吸引装置训练，到了三线治疗就只有阴茎假体植入手术了。以往认为，假体植入手术是在药物等治疗无效的情况下均可考虑。但我们今天要提的是在假体植入前的另一个可选方案，希望能给患者增加多一份的希望。    谈及阴茎勃起，其机理是阴茎动脉将大量血液输送到阴茎海绵体的血窦内，使得阴茎胀大，在阴茎膨胀同时，压迫阴茎白膜下的回流静脉，减慢血液向心脏的回流。血液在阴茎里留的时间越久，男性的阴茎就越坚挺。试想一下，一个游泳池，出水口的速度一直大于注水口的速度，那么阴茎的勃起就一定有问题。纵使吃再多的蓝色小药丸，其结果肯定也只能是杯具。知道了问题的根源，我们就可以很简单的联想到如果把出水口的流速放慢一点，水池不就能蓄满水了吗。何必再花十几万针对水池做不可逆的大改造。如果您想到了这一点，您就抓住了问题的关键，今天我们谈的就是勃起功能障碍的新方案-盆腔静脉硬化治疗术，手术过程中均可在局麻下进行，医生会在阴茎根部做一个小切口，挑出阴茎最大的一根回流静脉，我们称之为阴茎背深静脉。然后插入一根打针的针头，在X线造影剂的透视下注入硬化剂10-20ml，等造影剂确认盆腔原本粗大的静脉变细，流速变慢，手术就完成了。第二天患者有很大的概率醒来后就能“一柱擎天”，他们在出院后幸福生活就能够慢慢的展开了。    这一手术的优点有哪些呢？1.创伤小，恢复快，术后第二天既能下床，恢复正常活动。2.费用低，不到一万元的费用，和十几万的假体植入手术相比简直就是天差地别。3.不影响后续治疗。如果觉得手术效果仍不如预期，此时再做假体治疗，基本无影响。因而可以说又给了患者一个选项。    哪一类患者可以做这个手术呢。一是口服PDF-5抑制剂无效的患者；二是超声阴茎血流检查有明显静脉流速增加的患者；3是在假体植入手术之前愿意再尝试一下新方案的患者。如果患者有糖尿病导致的神经性勃起功能障碍。这类手术的疗效未必是最佳的。还有例如脑垂体瘤所导致的勃起功能障碍，我们建议在去除原发病灶后再决定是否要进行该手术。   国福利会国际和平妇幼保健院生殖医学科的全体医护人员也希望，这项技术能够帮到更多勃起功能障碍的患者，让他们看到生育希望。    国际和平妇幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎整形也有独到经验。 

“无精症”顾名思义就是精液里无法检测到精子。数据显示，无精症在男性中的发病率约为1%~2%，在不育男性中占约10%~15%。在日常的门诊中，几乎每天都可以遇到拿着一张精子计数为零的无精症患者来寻求治疗，而对于男科医生来说，这类患者的治疗确又是最具有挑战性的。    临床上无精症根据不同的原因分为梗阻性和非梗阻性。对于梗阻性无精症，这种类型是由于各种疾病造成精子输出管道阻塞，从而引发无精症。治疗上只要通过手术解除患者的梗阻性因素，即可部分乃至全部恢复患者的生育功能。即使梗阻性因素较难解决，这类患者的睾丸生精功能仍然正常，医生还可以通过睾丸穿刺取精术（TESA）来获取精子并进行后续的辅助生殖工作。而非梗阻性无精症这种类型是由于睾丸本身发育不良，先天性基因突变等因素造成睾丸自身造精功能出现异常，无法产生精子。即使对这类病人尝试进行TESA手术，也未必一定能获得精子。以往遇到这类患者，基本会被判定为“不育症中的绝症”，医生一般会建议去精子库找供精者，或者抱养孩子。但自从有了今天要谈的睾丸显微取精术，这类患者又可以多了一份无中生有的希望。   对于非梗阻性无精症患者，在睾丸的某些局部，可能存在一部分能够正常生精的曲细精管，也就是所谓的“局灶性的生精”。睾丸显微取精术就是利用高清显微镜的帮助，在睾丸里“搜”出这些局灶性的造精组织并将其分离出来。用一个形象的比喻，就好比是在贫瘠的沙漠之中寻找那最后的一片给人带来希望的绿洲。因而被称为无中生有的希望之术。当这一小部分造精组织被分离出来以后，在体外进行研磨和洗涤后获得精子，然后通过单精子注射卵子获得胚胎，帮助非梗阻性无精症患者成就“爸业”。      那么哪些人群适合进行这一手术呢？一是先天性基因存在异常的患者，如克氏综合征（47XXY），AZF基因部分缺失患者。另一种是先天性隐睾，导致睾丸功能发育明显异常的患者。还有一类是各种疾病如腮腺炎等导致的无精症。  根据不同的病因，这类手术获取精子的成功率一般在30%-60%之间。术前医生会建议患者使用内分泌药物治疗1-3个月，进一步促进睾丸再次尝试尽可能的产生精子，以提高显微取精手术时候的成功率。手术一般在全麻下进行，主刀医生会在显微镜下工作1-3个小时，寻找那唯一的一点点希望，一旦发现了局部的生精区域，身旁的实验室医生会立刻分离，冻存精子。即使手术当天没发现精子，患者也无需气馁。不少患者的奇迹是在睾丸组织取出离体培养一夜之后发生的。术后如没有出血等特殊情况，两天就可以出院，但两周内不可以剧烈活动和进行房事。由于显微取精手术需探查的睾丸范围较广，因而手术侧的睾丸功能在短期内会有一定程度的下降，睾丸可能出现一定程度的变小。一般现有报道中，8个月后睾丸的功能能够逐步的恢复。在这段时间内，患者千万不要忘记在手术医生处的定期随访，包括伤口，睾丸大小，身体激素水平的变化。医生会根据每个患者不同的情况，进行个体化的调整。睾丸显微取精拥有与传统取精术无法比拟的优点，让无数本已陷入绝望的不育男性重燃希望之火。中国福利会国际和平妇幼保健院生殖医学科的全体医护人员也希望，这项技术能够帮到更多无精症患者，让他们看到生育希望。        国际和平妇幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全国最早开展男性科业务的医院之一，经二十多年的不懈努力，临床和科研方面均取得了很大的成绩，诊治水平居省市级妇幼专科医院先进行列，尤其在男性不育方面处于上海市领先水平。科室现独立开展各种男性科显微外科手术，其中显微切开取精的手术的成功率维持在40-50%的较高水平。输精管附睾吻合手术的成功率高于50%同时在男性科其他手术，阴茎整形也有独到经验。      

直播时间：2022年06月22日15:59主讲人：范国华主治医师中国福利会国际和平妇幼保健院男性科问题及答案：问题：谢谢医生，我觉得妇幼保健院貌似男科比较少视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精子密度低中药调理比较好？还是西医比较好？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精子a+b等于40正常吗，畸形率4视频解答：点击这里查看详情>>>问题：有人做睾丸ct吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：睡觉背上出汗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：CT和彩超那个好准视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吃了一段时间好了，还需要继续吃吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精子畸形率高需要注意什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生，国妇婴现在对外开放了吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：性药中药都不行有老婆小孩96年的视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们医院的生殖科是周一到周五都可以挂号吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：彩超性激素之类的都做了想做个CT视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精索静脉曲张2.4需要手术吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，勃起困难，勃而不坚，勃而不久，这个该去哪里挂号就诊？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男性检查挂什么科视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精子密度检查误差大吗问题：谢谢医生。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们医院平时生殖科都可以挂号吗问题：备孕建议健身运动的频率视频解答：点击这里查看详情>>>问题：男性打呼厉害一般都是因为啥啊，怎么治疗打呼呢，睡觉有啥讲究嘛。视频解答：点击这里查看详情>>>问题：精子密度9.47×10的6次方影响受孕吗？一次检查的结果问题：精子密度9.47×106次方，精子密度底吗？精子总数18.7×106次方，其他都正常，怎么办呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：范主任，精子DNA碎片率检测21.97，近期复测28，怎么治疗问题：范医生你好，精子Dna碎片率高达到28怎么办视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我们医院生殖科每天都可以去挂号吗因为不能线上预约所以要问一下问题：备孕除了染色体精子质量还需要检查什么问题：孕前要检查什么视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生你好，前列腺炎怎么才能彻底治愈，每次一喝酒，马上就复发，出现尿频感觉，第二问题，精液很少是怎么回视频解答：点击这里查看详情>>>问题：睾丸不适阳痿各方面检查治疗都不行可以做个ct吗视频解答：点击这里查看详情>>>