余玉明医生的科普号

上周的同一天，为两位同样是肾癌的患者做了不同方式的肾部分切除术（保肾手术），这两天，患者就准备痊愈出院了。 一位患者做了达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术，同侧肾囊肿去顶术；而另一位患者做了经后腹腔镜下肾部分切除术。 为什么同样是肾癌，手术方式却不同呢？ 第一位患者，虽然肿瘤不算大，但是位置比较刁钻，位于左肾下极内侧，偏向腹侧面，如果采用传统腹腔镜手术，受限于人手旋转的极限，肿瘤切除后缝合难度比较大，可能导致创面对合不理想，增加术后出血、漏尿的可能性。但如果采用达芬奇机器人手术，人操控下的机械手可有7个自由度540度自由旋转，缝合相当轻松，肿瘤切除后的创面对合可以达到最佳效果，术后出血、漏尿的可能性可降至最低，但达芬奇机器人手术费用较高。考虑到患者的经济条件不错，患者也希望采用较好的方式，经与患者沟通后，选择了机器人辅助手术。 第二位患者，肿瘤比第一位还要大些，4cm左右，但肿瘤的位置相对“友好”，位于右肾中下极背侧，肿瘤切除后缝合难度不算大，可以选择达芬奇机器人辅助，也可以选择普通腹腔镜，考虑到患者经济条件一般，就选择了普通腹腔镜经后腹腔途径肾部分切除术。 两例患者手术效果都非常好，术后不到1周就可以出院回家了。 同样是肾癌，由于肿瘤的大小、位置、肿瘤分期等不同，手术方式的选择很有讲究，有时需要选择达芬奇机器人辅助，有时需要选择普通腹腔镜手术，有时需要开放手术，有时需要经腹腔入路，有时要经后腹腔入路。 不管如何，总的原则是：患者安全，治疗效果好。

上周接诊了一位外地肾癌患者，50岁，男性，因体检发现右肾肿瘤，CT提示肾癌可能性大就诊。当地医院认为保肾难度极大，建议行肾根治性切除术，即右肾切除。由于患者比较年轻，保肾愿望强烈，所以来我院求医。 患者CT显示，肿瘤45mm41mm大小，体积不算大，但肿瘤三分之二都位于肾实质内，浸润较深，紧贴肾盏。 最困难的是肿瘤位于右肾上极背侧，位置极为刁钻，如果用常规腹腔镜经做，肿瘤完整切除以及切除后缝合重建难度确实非常大。 治疗组经过讨论、分析，决定采用达芬奇机器人经后腹腔途径行肾部分切除术，即“保肾”手术！ 经过2个多小时手术，得益于达芬奇机器人高清晰度裸眼3D三维立体显像、10-15倍手术野放大，尤其是机械手7个自由度540度自由旋转，右肾恶性肿瘤被精准切除，剩余正常肾脏被精确缝合，保肾成功！ 外科手术是局限性肾细胞癌（没有淋巴结转移和远处转移）首选的治疗方法，目前对于局限性肾细胞癌的手术治疗包括肾部分切除术（partialnephrectomy,PN）和根治性切除（radical nephrectomy,RN）。其中，肾部分切除术就是俗话说的“保肾”手术。 那么，什么情况下可以做“保肾”手术呢？一般对于T1期，位于肾脏表面、便于手术操作的肾细胞癌建议采用“保肾”手术；对于完全内生性肿瘤、特殊部位的肿瘤（长在肾门部或肾窦内紧靠肾门大血管）、以及经过筛选的部分T2期肾细胞癌，由于手术有相当难度，手术发生出血、漏尿等并发症的可能性增加，需要根据手术者的技术水平和经验、所在医院的医疗设备和条件、患者的综合情况来选择。 此外，对于因解剖性或功能性孤立肾的肾细胞癌、存在慢性肾脏病的肾细胞癌、家族性和双侧肾细胞癌，应该首选“保肾”手术。

上个月接诊了一位年仅20岁的大学女生，因为右侧腰部隐痛不适1年，检查发现右肾囊性占位性病变，大小为81mm77mm，考虑肾脏恶性肿瘤可能。入院后经过术前检查，帮她做了机器人辅助腹腔镜下右肾癌根治性切除术，术后顺利出院。术后病理报告为：TFE3基因易位相关性肾细胞癌。术后1月门诊复查，患者恢复良好，已经准备返回学校继续学业。 在大家的印象中，肾癌多发于50岁以上人群，怎么20多岁的年轻人也会得肾癌呢？ 确实，肾癌的高发年龄多在50岁以上，但部分类型的肾癌就偏爱年轻人群，除了多见于婴幼儿的肾母细胞瘤（恶性肿瘤）以外，小眼畸形转录因子基因家族(microphthalmiatranscriptionfactor,MiTF)易位性肾癌在儿童、青少年肾癌中占40%，其中，MiTF基因家族易位性肾癌中90%为Xp11.2/TFE3基因易位。其原理是在细胞分裂过程中染色体易位，Xp11.2基因与TFE3基因发生易位融合，产生Xp11.2/TFE3易位融合基因，这些基因融合重排可导致TFE3蛋白高表达并引发一系列非生理性的细胞分化和增殖，最终形成恶性肿瘤。研究还显示，部分化疗药物是诱导Xp11.2/TFE3基因易位相关性肾癌的危险因素。 目前研究认为，Xp11.2/TFE3基因易位相关性肾癌的预后与成人常见的肾透明细胞癌相似，如果早期发现，没有转移，及时手术的患者预后好；如果发现晚，有转移，没有手术机会的患者总体后差。 所以，年轻人也建议每年做健康体检，能够做到早发现，早治疗，争取最好疗效。

最近收治了一位年轻女性患者，35岁，体检发现右肾中下极占位性病变，CT增强扫描提示肾错构瘤（肾血管平滑肌脂肪瘤），完善手术前检查后，行后腹腔镜下肾部分切除术，完整切除肿瘤，最大限度保留了正常肾组织，术后恢复顺利。手术后病理报告：肾血管平滑肌脂肪瘤。 肾错构瘤（Renalangiomyolipoma,RAML）是肾脏最常见的一种良性肿瘤，因为肿瘤由血管、平滑肌和脂肪3种成分组成，所以也被称为血管平滑肌脂肪瘤，简称肾错构瘤。 顾名思义，错构瘤是由部分正常肾脏组织在发育过程中“结构错误”所生成的类似肿瘤样的畸形组织，因构成肿瘤的三种组织细胞属于正常细胞，不像恶性肿瘤细胞那样具有转移、扩散的特性，所以肾错构瘤属于良性肿瘤。 肾错构瘤虽然属于良性肿瘤，但是，其危害却不可轻视！ 肾错构瘤可朝向正常肾脏组织或肾外呈浸润性生长，除了破坏正常肾脏组织外，随着肿瘤增大，瘤体内畸形血管瘤破裂风险增加，一旦发生血管瘤破裂，就会引起大出血，严重者可出现失血性休克而危及生命。 因肿瘤内含有脂肪成分，一般肾脏彩超、CT或MR都比较容易发现和诊断。 目前，肾错构瘤的治疗方法主要包括观察随访、外科手术和介入治疗。 如果肿瘤较小（小于4cm）、生长缓慢且无症状，可以定期观察随访。 如果肿瘤大于4cm或者虽然小于4cm,但是生长速度较快，有临床症状或不能完全排除恶性者，建议手术治疗。目前开放手术已经较少采用，多数采用微创手术治疗，包括经腹腔镜或机器人辅助腹腔镜做肿瘤切除，尽量保留正常的肾脏组织。 如果肿瘤巨大，破坏了大部分肾脏，就需要切除肾脏，也可采用介入栓塞治疗。 如果发生了肿瘤破裂大出血，通常选择介入栓塞止血，或开放手术切除肾脏止血，把挽救生命放在首位。

上周用1470nm半导体激光帮一位85岁的老人家做了经尿道前列腺激光汽化切除术，老人家恢复很顺利，术后第二天就下床走路了！今天康复出院。病人和家属都很开心，说没想到治疗效果这么好。 其实，最近几年，我们帮很多80岁以上，最高为99岁患有前列腺增生症（前列腺肥大）的老人做了经尿道前列腺激光汽化切除手术，效果都非常理想。因为我们有老年前列腺增生症的治疗“神器”—1470nm半导体激光器！ 前列腺增生症是50岁以上中、老年男性的专有疾病，随着年龄的增长发病率逐渐增加，70岁以上前列腺增生症发病率可达到60%-80%。主要表现为夜间尿频，排尿费力，排尿等待，尿后滴沥，反复血尿，反复尿路感染等，严重者甚至出现尿潴留，尿失禁，肾功能损害尿毒症，还会发生膀胱结石、腹股沟疝、痔疮等并发症，严重影响老年人的生活质量！ 由于很多高龄男性同时合并有高血压、冠心病、脑血管病，糖尿病等各种合并症，对麻醉和手术时间，手术中出血量的耐受能力较差，所以采用传统的经尿道前列腺电切术受到一定限制。 而1470nm半导体激光具有同时被水和血红蛋白均衡吸收的特性，在对前列腺组织进行高效汽化的同时，对创面还具有很好的止血效果，相当于对前列腺的汽化和止血同时发生，所以，手术中基本不出血，能够最大限度减少出血对患者血流动力学的干扰，大大增加手术安全性。术后创面也基本没有出血，多数只需1天膀胱冲洗，患者第二天就可下床活动，也减少了老年人静脉血栓形成的几率。 所以，有1470nm半导体激光护航，高龄老年男性完全可以放心去除前列腺增生带来的烦恼，享受高质量的老年生活！

最近切除的肾上腺肿瘤标本，包括几乎所有类型，有引起高血压、低血钾的醛固酮瘤；有引起满月脸、水牛背、唑疮、高血压的肾上腺结节性增生或腺瘤；有引起心悸、重度高血压、分泌过量升血管活性物质儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤；还有巨大的肾上腺髓样脂肪瘤，无功能腺瘤，还有少见的肾上腺畸胎瘤！ 除了有功能的肿瘤因为产生各种临床症状主动到医院就诊，还有不少患者是在体检中意外发现，可见每年定期健康体检是非常重要的！

最近切除的肾脏肿瘤标本，多数是恶性肿瘤，包括肾透明细胞癌，乳头状肾细胞癌，囊性肾癌，小儿肾母细胞瘤，未分化肾癌等；也有良性肿瘤包括血管平滑肌脂肪瘤，嗜酸性细胞瘤等； 多数是早期肿瘤，也有少数是中晚期甚至已经远处转移的肿瘤，早期肾癌手术后的效果非常好，甚至可以达到临床治愈的效果！但发生淋巴结或远处转移的肾癌，即使做了手术，又有新型靶向药物治疗、免疫治疗等新疗法，效果已经差了好多！ 可以说，绝大多数早期肾癌都是健康体检发现的，而几乎所有晚期肾癌都没有常规进行健康体检！ 所以，珍惜生命，请养成健康生活方式，并且定期进行健康体检！

最近连续收到2例心血管内科的会诊邀请，这两名患者都是因为头痛，血压升高(140~160/90~110mmHg)，间断四肢麻木到心内科求医，经过抽血后发现血钾只有2.2~3.0mmol/L（正常>3.5 mmol/L）,经血浆醛固酮/肾素比值（ARR）筛查，肾上腺CT增强扫描等生化和影像学检查，都发现左侧肾上腺有肿瘤（一位患者12mm，另一位患者20mm），诊断为“原发性醛固酮增多症，肾上腺醛固酮腺瘤”。经过补钾、降压等术前准备，帮患者做了“经后腹腔镜单侧肾上腺切除术”，患者术后血钾、血压恢复正常，康复出院。什么是“原发性醛固酮增多症”呢?它是由于肾上腺皮质或异位肿瘤分泌过量的醛固酮激素，从而引起的一系列以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的综合征。患者可有头痛、肌肉无力、乏力，短暂的肢体麻痹或麻木，四肢针刺感，口渴、多尿等表现。如不及时治疗，可引发心、脑血管意外，肾功能损害等严重后果。“原发性醛固酮增多症”包括多种亚型，比如特发性醛固酮增多症、醛固酮腺瘤、原发性肾上腺皮质增生、分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌、家族性醛固酮增多症，异位醛固酮瘤等。根据疾病的不同亚型，治疗上分为药物治疗和手术治疗。20多年前，肾上腺切除多采用开放手术，手术刀口至少15cm以上，创伤较大。随着腹腔镜微创技术的发展，目前几乎所有肾上腺手术都可采用经腹腔镜微创治疗，只需要在腰部打3个1-2cm的小洞即可完成，病人手术后2-3天即可出院。

肾上腺是人体内重要的内分泌器官，它分泌的很多激素可以调节人体正常生理活动。肾上腺左、右各一，分别位于人体膈肌和两侧肾脏之间，靠近肾脏上内侧。肾上腺在结构上分皮质和髓质两部分，分别产生不同的激素。肾上腺肿瘤绝大多数是良性肿瘤，包括肾上腺皮质腺瘤，肾上腺髓质肿瘤/副神经节瘤。少数肾上腺肿瘤是恶性肿瘤，比如肾上腺皮质腺癌，恶性嗜铬细胞瘤，肺癌肾上腺转移等。

目前，新冠疫苗的接种工作在世界各地都逐步展开，疫苗的有效性和安全性也受到广泛关注。对于肾移植术后患者而言，接种新冠疫苗的必要性需要更加仔细地权衡。本文对新冠疫苗的种类及作用原理进行简单介绍，并从有效性和安全性角度分析肾移植术后患者是否适合接种新冠疫苗。一、新冠疫苗的种类目前全球范围内已有10多款新冠疫苗完成三期临床试验，有3款新冠疫苗获得批准上市，分别是德国BioNTech的RNA疫苗（与复星/辉瑞合作）和中国国药集团的2款灭活病毒疫苗。从疫苗类别来看，目前在研的疫苗共可分为四类：①灭活疫苗、②腺病毒载体疫苗、③核酸疫苗、④重组蛋白疫苗[1-2]。① 灭活疫苗作为第一代疫苗，被广泛应用于各类疫苗中，所以在技术上最为成熟，疫苗长期的安全性有保障。目前国内获批上市的疫苗均为灭活疫苗。其原理是将病原微生物杀死，使其失去致病力而保留抗原性。但其免疫途径单一，仅包括体液免疫，而无法触发细胞免疫，故保护率不及mRNA疫苗。同时，灭活疫苗在体内不能繁殖，因此接种剂量大、次数多。灭活疫苗的免疫效果会随着时间推移而下降，因此需要定期加强接种。另一方面，灭活疫苗可能较难应对新冠病毒的变异。② 腺病毒载体疫苗是以减毒流感病毒疫苗作为载体，携带新冠病毒的S蛋白，共同刺激人体产生针对两种病毒的抗体。简单地说，这种疫苗就是低毒性流感病毒戴上新冠病毒S蛋白“帽子”后形成的融合病毒，可以一石二鸟，既能防流感又能防新冠。在新冠肺炎与流感流行重叠时，其临床意义非常大。优点是安全、高效、引发的不良反应少。如重组埃博拉病毒病疫苗也是用腺病毒作载体。其缺点是人体内可能存在能中和腺病毒载体的抗体，从而可能攻击载体、降低疫苗效果，导致有效性不足。③ 核酸疫苗是将编码新冠病毒S蛋白的mRNA或者DNA直接注入人体，利用人体细胞在人体内合成S蛋白，刺激人体产生抗体。通俗的说，相当于把一份记录详细的病毒档案交给人体的免疫系统。德国BioNTech已获批上市的mRNA新冠疫苗就属于核酸疫苗。其优点是研制流程简单，安全性相对比较高。同时，核酸疫苗的研制是一项新型技术，暂无成功先例，也较难稳定大规模生产。④ 重组蛋白疫苗是通过基因工程方法，大量生产新冠病毒的S蛋白，把它注射到人体，刺激人体产生抗体。相当于不生产完整病毒，而是单独生产很多新冠病毒的关键部件“钥匙”，将其交给人体的免疫系统认识。其优点是安全、高效、可规模化生产。这条路线有成功先例，比较成功的基因工程亚单位疫苗是乙型肝炎表面抗原疫苗。缺点是开发难度大，研制成功率低。二、肾移植术后患者能否接种新冠疫苗 由于肾移植病人在使用免疫抑制剂，自身免疫受到药物抑制，接种新冠疫苗后是否能产生相应的免疫力是一个值得关注的问题。英国肾脏协会在12月4日宣布，建议肾病患者（其中包括肾移植患者）优先接种疫苗[3]，理由是该患者群体的免疫力相对低下，一旦发生新冠病毒的感染，则出现重症或死亡的几率较高。然而，英国透析学会也指出，目前与新冠疫苗相关的临床试验中，并没有将透析或肾移植的患者纳入。英国药监局（MHRA）和免疫接种联合委员会（JCVI）在广泛审查了关于辉瑞新冠疫苗的数据后批准其用于慢性肾病患者（包括肾移植术后的患者）。他们认为，对于接受免疫抑制剂的患者而言，虽然接种的疫苗可能不是很有效，但疫苗接种仍可能在高危人群中获益。尽管如此，辉瑞新冠疫苗的试验队列中并没有特别寻求纳入肾病患者，也未提供在肾病患者中接种效果的相关证据。 另一个常被关注的问题是：即使肾移植患者在接种新冠疫苗后无法产生抗体，但也没有不良反应，尝试接种是否可行？针对这一问题，需要保证一个前提是新冠疫苗是安全的。就目前而言，国内的新冠疫苗仍处在临床3期试验中，双盲数据未完全公布，安全性也未得到完全评估[4]。近期，北京市疾病预防控制中心公布了不适合接种新冠疫苗人群，其中包括患免疫缺陷或免疫紊乱的人群[5]。因此，对长期服用免疫药物、免疫力异于正常人的肾移植患者来说，更需要关注疫苗的安全性。 事实上，关于肾移植术后患者接种新冠疫苗的其他诸多问题尚未得到明确，如移植后接种疫苗的最佳时间、接种后产生的免疫力能维持多久以及何时需要再次接种[6]。因此综合上述的简单分析，建议肾移植术后患者目前不需着急接种疫苗，如果有强烈需求，可等3期临床试验揭盲并确保安全性后再行接种。现阶段肾移植术后患者的新冠预防，最主要是以“物理”预防为主，主要做好以下几个方面：注意保暖、外出防护、及时洗手、少去险地、保持安全距离、加强锻炼、作息规律、身体不适主动就医[4]。参考文章：[1] Rawat K, Kumari P, Saha L. COVID-19 vaccine: A recent update in pipeline vaccines, their design and development strategies [published online ahead of print, 2020 Nov 25]. Eur J Pharmacol. 2020;892:173751. doi:10.1016/j.ejphar.2020.173751[2] https://news.qq.com/hdh5/vaccine.htm?ADTAG=cell#/[3] https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/covid-19-vaccination-adult-patients-kidney-disease[4] https://mp.weixin.qq.com/s/ZBkxOJKAR2LJE1fmaASJFQ[5] https://mp.weixin.qq.com/s/VjVHj1KSxK7N_0YloM1C-A[6] https://mp.weixin.qq.com/s/dn-nPyrAStbQEaS5FcrhxQ