广东省人民医院泌尿外科科普号

一般来说，前列腺增生手术并无严格的年龄限制，能否手术主要依据患者的整体健康状况和手术风险来评估。对于较老年患者，医生会综合考虑患者的心、肺功能、其他慢性疾病及手术耐受性等因素，尤其是患者是否能够耐受麻

前列腺的确切病因至今尚未明确，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。有家族史的发病率高，有家族发病倾向的，发病年龄也较年轻。过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展。现在也注意到某些基因的功能丢失或者突变在前列腺癌的发病、进展及转移中起着重要作用。

上个月，一位60岁左右的女性患者到门诊就诊，原来是肺部CT检查偶然发现左侧肾上腺有明显的多发小颗粒状钙化病灶，钙化灶聚集成类圆形分布于肾上腺一侧。血液和尿液检查未发现肾上腺功能异常，考虑到钙化灶比较大

最近切除的肾上腺肿瘤标本，包括几乎所有类型，有引起高血压、低血钾的醛固酮瘤；有引起满月脸、水牛背、唑疮、高血压的肾上腺结节性增生或腺瘤；有引起心悸、重度高血压、分泌过量升血管活性物质儿茶酚胺的嗜铬细胞瘤；还有巨大的肾上腺髓样脂肪瘤，无功能腺瘤，还有少见的肾上腺畸胎瘤！ 除了有功能的肿瘤因为产生各种临床症状主动到医院就诊，还有不少患者是在体检中意外发现，可见每年定期健康体检是非常重要的！

上周在门诊接待了一位复诊的张女士，我们两个月前帮她做了经后腹腔镜肾上腺皮质腺瘤切除术，肿瘤3cm大。这次复查，张女士明显瘦了一圈，原来的满月脸也变成了瓜子脸，血糖和血压也恢复了正常，非常开心。 2个月前，张女士因为感觉最近半年身材明显变胖，原来的瓜子脸变得圆圆胖胖，到内分泌科就诊，CT检查发现右侧肾上腺长了一个3cm的肿瘤，经过抽血、验尿等检查，诊断为皮质醇增多症，肾上腺肿瘤，推荐到泌尿外科进行手术治疗。 肾上腺是我们人体内非常重要的内分泌器官，可以产生肾上腺素等儿茶酚胺类激素、糖皮质激素、盐皮质激素、性激素等多种激素，每一种激素都有不同的功能，在人体中扮演不同的角色。而皮质醇增多症就是因为肿瘤细胞产生了过量的糖皮质激素，影响了人体的糖、脂类代谢、水钠潴留，导致人体血糖升高，脂肪合成过多，并且重新分布。临床上表现为“向心性肥胖”，就是以躯干为中心的脂肪堆积，远离躯干的四肢反而显得瘦小，出现满月脸、水牛肩的表现，此外还有皮肤唑疮、皮肤紫纹等典型外貌特征，还会促使钠离子在体内潴留，导致血容量升高，引起高血压。以上这些表现统称为库欣综合征（Cushing’s syndrome）。 引起皮质醇增多症的原因除了肾上腺肿瘤以外，还有一部分是由于原发性双侧肾上腺增生所致。另外，还有一些根本病因不在肾上腺，而是因为脑垂体微腺瘤，脑垂体微腺瘤产生了过量的促肾上腺皮质激素，促使肾上腺过度增生，从而产生过量的皮质激素，这种情况下有个专有名词叫库欣病（Cushing’s disease） 还有少数情况下，肾上腺皮质腺瘤也可是恶性肿瘤，称为肾上腺皮质腺癌，也可产生过量的糖皮质激素，产生以上症状，肾上腺皮质腺癌的肿瘤直径多数大于6cm。 所以，如果出现库欣综合征的表现，要及时到泌尿外科或内分泌科就诊。

目前，新冠疫苗的接种工作在世界各地都逐步展开，疫苗的有效性和安全性也受到广泛关注。对于肾移植术后患者而言，接种新冠疫苗的必要性需要更加仔细地权衡。本文对新冠疫苗的种类及作用原理进行简单介绍，并从有效性和安全性角度分析肾移植术后患者是否适合接种新冠疫苗。一、新冠疫苗的种类目前全球范围内已有10多款新冠疫苗完成三期临床试验，有3款新冠疫苗获得批准上市，分别是德国BioNTech的RNA疫苗（与复星/辉瑞合作）和中国国药集团的2款灭活病毒疫苗。从疫苗类别来看，目前在研的疫苗共可分为四类：①灭活疫苗、②腺病毒载体疫苗、③核酸疫苗、④重组蛋白疫苗[1-2]。① 灭活疫苗作为第一代疫苗，被广泛应用于各类疫苗中，所以在技术上最为成熟，疫苗长期的安全性有保障。目前国内获批上市的疫苗均为灭活疫苗。其原理是将病原微生物杀死，使其失去致病力而保留抗原性。但其免疫途径单一，仅包括体液免疫，而无法触发细胞免疫，故保护率不及mRNA疫苗。同时，灭活疫苗在体内不能繁殖，因此接种剂量大、次数多。灭活疫苗的免疫效果会随着时间推移而下降，因此需要定期加强接种。另一方面，灭活疫苗可能较难应对新冠病毒的变异。② 腺病毒载体疫苗是以减毒流感病毒疫苗作为载体，携带新冠病毒的S蛋白，共同刺激人体产生针对两种病毒的抗体。简单地说，这种疫苗就是低毒性流感病毒戴上新冠病毒S蛋白“帽子”后形成的融合病毒，可以一石二鸟，既能防流感又能防新冠。在新冠肺炎与流感流行重叠时，其临床意义非常大。优点是安全、高效、引发的不良反应少。如重组埃博拉病毒病疫苗也是用腺病毒作载体。其缺点是人体内可能存在能中和腺病毒载体的抗体，从而可能攻击载体、降低疫苗效果，导致有效性不足。③ 核酸疫苗是将编码新冠病毒S蛋白的mRNA或者DNA直接注入人体，利用人体细胞在人体内合成S蛋白，刺激人体产生抗体。通俗的说，相当于把一份记录详细的病毒档案交给人体的免疫系统。德国BioNTech已获批上市的mRNA新冠疫苗就属于核酸疫苗。其优点是研制流程简单，安全性相对比较高。同时，核酸疫苗的研制是一项新型技术，暂无成功先例，也较难稳定大规模生产。④ 重组蛋白疫苗是通过基因工程方法，大量生产新冠病毒的S蛋白，把它注射到人体，刺激人体产生抗体。相当于不生产完整病毒，而是单独生产很多新冠病毒的关键部件“钥匙”，将其交给人体的免疫系统认识。其优点是安全、高效、可规模化生产。这条路线有成功先例，比较成功的基因工程亚单位疫苗是乙型肝炎表面抗原疫苗。缺点是开发难度大，研制成功率低。二、肾移植术后患者能否接种新冠疫苗 由于肾移植病人在使用免疫抑制剂，自身免疫受到药物抑制，接种新冠疫苗后是否能产生相应的免疫力是一个值得关注的问题。英国肾脏协会在12月4日宣布，建议肾病患者（其中包括肾移植患者）优先接种疫苗[3]，理由是该患者群体的免疫力相对低下，一旦发生新冠病毒的感染，则出现重症或死亡的几率较高。然而，英国透析学会也指出，目前与新冠疫苗相关的临床试验中，并没有将透析或肾移植的患者纳入。英国药监局（MHRA）和免疫接种联合委员会（JCVI）在广泛审查了关于辉瑞新冠疫苗的数据后批准其用于慢性肾病患者（包括肾移植术后的患者）。他们认为，对于接受免疫抑制剂的患者而言，虽然接种的疫苗可能不是很有效，但疫苗接种仍可能在高危人群中获益。尽管如此，辉瑞新冠疫苗的试验队列中并没有特别寻求纳入肾病患者，也未提供在肾病患者中接种效果的相关证据。 另一个常被关注的问题是：即使肾移植患者在接种新冠疫苗后无法产生抗体，但也没有不良反应，尝试接种是否可行？针对这一问题，需要保证一个前提是新冠疫苗是安全的。就目前而言，国内的新冠疫苗仍处在临床3期试验中，双盲数据未完全公布，安全性也未得到完全评估[4]。近期，北京市疾病预防控制中心公布了不适合接种新冠疫苗人群，其中包括患免疫缺陷或免疫紊乱的人群[5]。因此，对长期服用免疫药物、免疫力异于正常人的肾移植患者来说，更需要关注疫苗的安全性。 事实上，关于肾移植术后患者接种新冠疫苗的其他诸多问题尚未得到明确，如移植后接种疫苗的最佳时间、接种后产生的免疫力能维持多久以及何时需要再次接种[6]。因此综合上述的简单分析，建议肾移植术后患者目前不需着急接种疫苗，如果有强烈需求，可等3期临床试验揭盲并确保安全性后再行接种。现阶段肾移植术后患者的新冠预防，最主要是以“物理”预防为主，主要做好以下几个方面：注意保暖、外出防护、及时洗手、少去险地、保持安全距离、加强锻炼、作息规律、身体不适主动就医[4]。参考文章：[1] Rawat K, Kumari P, Saha L. COVID-19 vaccine: A recent update in pipeline vaccines, their design and development strategies [published online ahead of print, 2020 Nov 25]. Eur J Pharmacol. 2020;892:173751. doi:10.1016/j.ejphar.2020.173751[2] https://news.qq.com/hdh5/vaccine.htm?ADTAG=cell#/[3] https://renal.org/health-professionals/covid-19/ra-resources/covid-19-vaccination-adult-patients-kidney-disease[4] https://mp.weixin.qq.com/s/ZBkxOJKAR2LJE1fmaASJFQ[5] https://mp.weixin.qq.com/s/VjVHj1KSxK7N_0YloM1C-A[6] https://mp.weixin.qq.com/s/dn-nPyrAStbQEaS5FcrhxQ

前列腺癌在欧美是最常见的肿瘤，近年来在我国的发病率有明显升高的趋势，这可能与生活方式的西方化和诊断水平的提高有关。PSA中文名“前列腺特异性抗原”，是目前唯一一个比较好的前列腺癌诊断的早期指标，这里，简单的给大家介绍一下它的意义：PSA的正常值：40岁以下(含40岁)健康男性≤4μg/L； 40岁以上健康男性97%为0～4μg/L，约3%在4.01～l0μg/L；以4μg/L为临界值作前列腺癌的诊断。PSA≤4μg/L时，只有极少、极少的人是前列腺癌。PSA>4μg/L时，要同时结合游离PSA(fPSA)的百分比进行判断，fPSA越高，前列腺癌的可能性越小，反之，fPSA越低，前列腺癌的可能性就越大。正常fPSA>20%，fPSA患者以外，即使不用做其他检查，也基本上可以确定为前列腺癌晚期，误诊的可能性极小。其他PSA升高又不是前列腺癌的患者，就主要是前列腺增生与前列腺炎了，如何将它们与前列腺癌鉴别出来就是一个很大的医学问题，因为如果医生将PSA升高的患者都拿来检查与穿刺活检，则很多前列腺增生与前列腺炎是不必要的，冤枉花钱又吃亏，但，如果都不进一步检查，又会贻误真正是前列腺癌病人的病情，使许多患者失去早期根治的机会，使病人承受更大的病痛折磨。PSA升高的患者的进一步检查包括：B超；盆腔MR、CT；全身骨扫描（ECT，主要看前列腺癌的转移情况）；PET（较贵，得9500块钱，只适用于经费没有问题的患者）；但，前列腺癌的确诊，最终都需要行前列腺穿刺活检。对于PSA升高的患者，一次前列腺穿刺活检的阳性率为25~30%，也就是说每穿刺100个病人，就有25~30人被检查出为前列腺癌，如果把剩下的70个人再次穿刺，又可能发现约25个前列腺癌的患者，因此，有时候需要多次穿刺才能减少漏诊的情况。因此：一般而言，PSA为4~50μg/L之间的前列腺癌，是手术根治的最佳范围，但也不是绝对的。当然，能否做根治手术，还要看病人的其他各项身体条件。预期寿命大于10年者，才适合手术根治。否则，保守治疗就可以了，因为保守治疗的5年成活率是100%，所以，预期寿命小于10年者，就不用手术根治了。 对于有严重血尿、排尿困难等问题的晚期前列腺癌患者，虽然不能做根治手术，但，为了解决血尿、排尿困难等问题，也可以行前列腺电切的微创手术。还没有写完。。。。。。。。