徐磊医生的科普号

腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径。腹主动脉和髂动脉的直径与性别、年龄、种族、体表面积、动脉收缩和扩张等因素有关。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA［1］。根据瘤壁结构，分为真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。真性动脉瘤壁具有完整的动脉壁三层结构；假性动脉瘤瘤壁完整的动脉壁三层结构发生中断，血液经中断的血管壁流出动脉壁外，形成包裹性肿物；夹层动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，由主动脉夹层发展而来，血流进入动脉壁中层引起血管壁的分离和血管直径扩张［2］。    由于AAA病人的诊断、治疗以及管理较为复杂，中华医学会外科学分会血管外科学组于2008年发布了《腹主动脉瘤诊断与治疗指南》。经过十余年的发展，AAA在诊治理念、方式、策略等方面发生了显著变化，为体现学科进展，中华医学会外科学分会血管外科学组组织国内部分专家，结合最新研究结果，经过充分讨论，制订《腹主动脉瘤诊断与治疗中国专家共识（2022版）》，针对AAA的诊断评估、治疗方式、术后随访管理等方面进行阐述，以期指导血管外科医师的临床实践。AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等［3］。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者的AAA发生率相应增高［4］。在欧洲北部地区，超声筛查显示直径29～49mm的AAA在75～84岁男性中的患病率达12.5%，在75～84岁女性中患病率为5.2%［5］。大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。通常，AAA直径<4cm时，年增长1～4mm；瘤体直径在4～5cm时，年增长4～5mm；瘤体直径>5cm时，年增长>5mm，瘤体破裂率达20%；瘤体直径>6cm时，年增长7～8mm，瘤体破裂率也增大至40%。吸烟者AAA的扩张速度增快16%［6］。但目前尚无法准确预测动脉瘤的增长速度和破裂风险，即使较小的动脉瘤也有快速增长、甚至破裂的风险。    破裂性AAA病死率高达90%。AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。    AAA瘤体较大时会压迫十二指肠引起上消化道梗阻症状。严重时，可侵犯十二指肠形成主动脉-十二指肠瘘，导致消化道大出血；还可压迫下腔静脉或肾静脉，发生腹主动脉-下腔静脉瘘或腹主动脉-肾静脉瘘，导致急性心力衰竭。    AAA瘤腔内附壁血栓如脱落则将引起远端肢体栓塞。3.1  临床症状  大多数非破裂性AAA发病隐匿，无明显症状。瘤体较大时可压迫肠道引起腹胀、呕吐或排便不适等消化道症状；下腔静脉受压者可引起下肢肿胀等下肢静脉高压症状。突发下肢疼痛、发凉、麻木等下肢动脉栓塞表现者，应排查AAA瘤腔血栓脱落可能性。先兆破裂或破裂性AAA通常有疼痛症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，多为钝痛，可持续数小时甚至数日。疼痛一般不随体位或运动而改变。突发严重腹背部疼痛、伴有低血压和腹部搏动性包块高度提示AAA破裂。炎性AAA常有腰痛症状，并非先兆破裂的表现。感染性AAA的疼痛通常合并发热表现。特殊类型的主动脉-肠瘘或主动脉-下腔静脉瘘则出现血便和心力衰竭表现。3.2  典型体征  腹部无痛性、搏动性包块是AAA病人最常见体征。包块通常位于脐周或上中腹部。巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音。但腹部触诊对AAA的诊断敏感度<50%，而且肥胖影响查体的敏感度［7］。破裂性AAA病人可表现为腹部或腰背部压痛及失血性休克。慢性破裂可致腰腹部皮下淤血。出血局限继发感染者可有低热和心率增快。如出现主动脉-静脉瘘可闻及连续性杂音、高心排出量等心力衰竭体征。AAA血栓脱落造成的栓塞可致下肢动脉搏动减弱或消失，并引起皮温降低、肢体麻木或疼痛等症状。3.3  影像学检查  3.3.1  血管多普勒超声  血管多普勒超声检查具有无创、廉价和无辐射等优点，是确诊和筛查AAA时费用最低、无创和常用的影像学手段，尤其适合AAA的首次诊断和直径<3.5cm的小动脉瘤的随访，具有较高的敏感度和特异度［8］。超声造影可显示动脉壁供血情况。超声检查的限制包括：肥胖或肠道气体干扰；心动周期内主动脉直径变化；不同操作者和操作设备可造成结果差异；难以同时评估肾上腹主动脉和胸主动脉情况等。3.3.2  CT血管造影  CT血管造影（CTA)可以准确测量AAA各项数据，是最常用的术前评估和术后随访手段，可以较为精确地判断动脉瘤直径、范围、形态、附壁血栓、分支血管通畅性和瘤体外组织器官状况［9］。炎性AAA的CTA表现常呈现典型的“灯罩征”。感染性AAA的典型CTA表现为瘤体不规则型或分叶型、可伴有明显的钙化灶、感染区富含气泡等。3.3.3  磁共振血管造影  与CTA相比，磁共振血管造影（MRA）的优点是使用特殊对比剂，对心脏和肾脏功能影响小，可以作为有CTA检查禁忌证人群的替代检查手段［10］。MRA的缺点是扫描时间长，不适用于危重病人、体内已植入金属移植物及有幽闭恐惧症病人。3.3.4  其他检查  腹部X线平片检查可部分提示AAA的存在，如主动脉区域膨大的弧形钙化、腹部巨大的软组织影或腰大肌轮廓显示不清等。目前研究提示正电子发射断层显像-X线计算机体层成像（PET-CT）有助于感染性AAA的鉴别诊断［11］。3.4  人群筛查  对普通人群进行全面的AAA筛查的潜在获益尚不明确，但推荐使用超声作为筛查手段［12］。2018年，美国血管外科学会（SVS）腹主动脉瘤诊治临床实践指南推荐，超声筛查对象为年龄>65岁伴有吸烟史的男性或女性，或没有吸烟史但年龄>75岁的男性或女性，或一级亲属有AAA病史的人群［2］。    对于初次筛查时不同腹主动脉直径病人采取不同的复查策略。国外文献报道，对初次检查腹主动脉直径在2.5～<3.0cm者，推荐10年复查1次；直径在3.0～<4.0cm者，推荐3年复查1次；直径在4.0～<5.0cm者，推荐12个月复查1次；直径在5.0～5.4cm者，至少6个月内进行复查，并推荐尽快接受手术评估［2］。本共识建议对于有高血压、高龄、慢性哮喘和咳嗽等高危因素的病人应该缩短复查间隔期，适当增加复查频率。4.1  非手术治疗  AAA行非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度［1］。戒烟是重要且可纠正的危险因素［6］。少数研究结果显示，锻炼可能使小动脉瘤病人受益［13］。血压控制和β受体拮抗剂是目前认为可能有助于减缓AAA增长速度、降低病死率的措施［14］。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和他汀类药有助于降低合并的心血管疾病风险，但对AAA的获益尚不十分清楚［15-16］。目前，没有高级别证据支持使用他汀类药物、多西环素、罗红霉素、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）可以有效减缓AAA增长速度、降低破裂风险［17-20］。4.2  手术治疗4.2.1  手术适应证、禁忌证与手术方式  AAA是否应接受手术治疗需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。（1）AAA直径是决定是否手术的首要因素。国外指南一般推荐，AAA直径>5.5cm的男性或直径>5.0cm的女性病人考虑择期手术［1-2］。但近些年也有研究建议，如果获益明确、手术风险可控和预期寿命较长，对于直径>5.0cm的男性或直径>4.5cm的女性AAA病人，同样可以考虑择期手术［21］。关于我国人群的一些针对腹主动脉直径的调查研究结果发现，我国人群腹主动脉直径小于国外人群，推荐手术适应证为男性AAA直径>5.0cm，女性>4.5cm［22］。（2）AAA生长速度是决定是否手术的第二因素。不论瘤体大小，如果AAA瘤体直径增长速度过快（每年增长>10mm），也需要考虑尽早行手术治疗［23］。（3）症状是决定是否手术的第三因素。不论瘤体大小，如出现因动脉瘤引起的疼痛，不能除外破裂可能者，也建议及时手术治疗［24］。（4）因瘤腔血栓脱落引起栓塞是决定是否手术的第四因素［25］。此外，手术适应证还应参考年龄、性别、伴随疾病、预期寿命、瘤体形态和器官组织受压等多方面因素。所有先兆破裂和破裂性AAA均应积极进行手术治疗。炎性腹主动脉瘤和感染性腹主动脉瘤的手术时机要根据病人一般状况和炎症控制情况决定。    对于择期AAA修复术，应该避免在未经控制的活动性感染或败血症，活动性出血（非动脉瘤相关）或凝血功能障碍，心肌梗死急性期，脑梗塞急性期，肝、肾衰竭急性期，预期寿命<6个月（如恶性肿瘤晚期）等情况下进行。破裂AAA的紧急手术以抢救生命为首要原则，不受上述情况限制，但上述情况的存在会极大增加手术的死亡和并发症风险。    AAA切除和人造血管移植术是AAA的经典开放修复术（openrepair）。对于全身状况良好、可以耐受手术的AAA病人，开放修复术是治疗的标准术式。AAA腔内修复术（endovascularabdominalaorticrepair，EVAR）由于其微创、安全等优势越来越多地被用于临床。近些年，腔内技术和器具的快速发展，推动了复杂EVAR的应用和推广。但开放手术的作用仍不可替代，尤其对于不适合腔内技术的病例、感染性AAA、需要中转开放手术以及需要开放手术处理的腔内修复术后并发症等。4.2.2  AAA开放修复术  AAA切除和人造血管移植术起源于20世纪60年代，经过半个多世纪的发展，不断演变成熟，已经成为血管外科经典手术之一。虽然近年来EVAR发展迅猛，对开放手术的传统地位造成了很大冲击，但结合已经报道的长期随访数据，对于全身状况良好、手术风险可控的AAA病人，开放手术仍然是治疗的标准术式。4.2.2.1  术前准备与评估  所有非破裂性AAA均为择期手术。英国国家卫生与保健研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）指南推荐在充分临床准备下2个月内进行手术。术前应充分评估手术风险，包括：仔细询问病史、体格检查和基本实验室检查［如血常规、凝血功能、肝肾功能和感染4项（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）等］。心血管事件是AAA修复术后早期和晚期死亡的重要病因，所以术前推荐行心电图、胸部X线和超声心动图检查；对于高风险病人，根据具体情况可以进行24h心电监测、冠状动脉CTA等心脏评估。对于高龄或有脑卒中病史病人，应常规行颈动脉多普勒检查以了解颈动脉情况。推荐术前完善动脉血气检查，对于有肺部或肾脏疾病病史的病人还建议行肺功能检查和肾功能评估。有肿瘤病史的病人应该进行专科肿瘤评估。破裂性AAA病人术前尽可能完善上述检查，但以抢救生命为首要准则。4.2.2.2  术中注意事项  经典的AAA开放修复手术切口采取正中入路［26］。但对于曾多次腹部手术，腹腔粘连重，或炎性AAA、马蹄肾的病人，推荐采取左侧腹膜外切口入路。该入路向上可延伸暴露主动脉，用于近肾、肾周和肾上型AAA的外科手术治疗［27］。随着EVAR开展的增多，越来越多的AAA开放修复术涉及复杂的腔内移植物取出，需要根据腔内移植物结构、既往腹部手术史、腹膜后炎症情况及外科医生的经验选择相应入路方法。    术前建议给予预防性抗生素，同时在阻断腹主动脉前，应该进行全身肝素化（0.8mg/kg）；对于合并肝素诱导性血小板减少症病史的病人，可以使用比伐卢定或阿加曲班［28］。直管型移植物推荐用于没有明显髂动脉受累且远端主动脉有吻合条件的AAA病例；对于髂总动脉直径>（20～24）mm的病例，则应该进行“髂外动脉”重建。近端吻合口应尽可能靠近肾动脉开口，以保证吻合区域为正常主动脉壁［29］。解除腹主动脉阻断钳之前需告知麻醉师良好配合，避免低血压引起的器官缺血损伤。关闭动脉瘤囊壁与后腹膜可有效防止主动脉肠瘘的发生，尤其是吻合口必须妥善覆盖，与十二指肠及小肠隔开［30］。推荐至少保留一侧髂内动脉来保证盆腔血运。一般不需要常规重建肠系膜下动脉，但对结肠缺血风险高的病人，可以考虑重建肠系膜下动脉［31-32］。在有条件的中心，对无恶性肿瘤的AAA病人，建议术中常规采用“自体血回输”作为辅助手段，可以节省术中用血。4.2.2.3  术后随访结果  综合文献报道，AAA择期开放手术的病死率为2%～8%，因医疗中心的经验差别，结果有所不同［33］。国内外不同的医疗中心的破裂性AAA手术的病死率达40%～70%［34］。高龄、女性，术前因素（严重血流动力学不稳定、心脏停跳、意识障碍、肾功能损伤、心脏衰竭），术中因素（主动脉-股动脉转流、手术时间长、输血量大）以及术后因素（出血、呼吸功能衰竭、肾脏功能衰竭、多器官功能障碍、心脑血管意外）等均为影响围手术期病死率的独立危险因素［35-38］。    一篇纳入36项研究107814例病人的Meta分析结果显示，AAA病人行择期开放手术的5年存活率为69%［39］，病人年龄、性别、动脉瘤直径和合并症情况均影响开放手术病人的长期存活率。AAA开放手术长期随访的并发症包括：吻合口假性动脉瘤形成，5年发生率1%，15年发生率12%；移植物闭塞，5年发生率1%，15年发生率5%；切口疝，5年发生率5%～12%，10年发生率5%～21%；移植物感染，5年发生率0.5%～5%；主动脉-肠瘘，5年发生率<1%［40］。4.2.3  EVAR  EVAR最早被定义为应用于不适宜行开放手术的高危病人［41］。由于EVAR可避免腹部长切口，加之血管入路完全穿刺技术的日益成熟，目前多数病人均可以在局部麻醉下完成手术，明显减少手术创伤和缩短住院时间，尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的病人［42］。由于EVAR的微创性，以及相关器材和技术的迅猛发展和革新，其手术适应证在一些国家和医学中心已经被迅速拓宽，尤其在治疗破裂性AAA方面有取代开放手术的趋势［43］。4.2.3.1  治疗理念和进展  常规EVAR效果依赖于：（1）近端锚定区条件。（2）远端锚定区条件。（3）径路血管条件。锚定区长度、成角、形态、血管壁状况直接影响移植物释放后是否能够充分贴合不发生内漏。径路血管条件影响输送系统是否能够安全通过。不同的移植物对EVAR解剖适应证要求有所不同。    复杂EVAR已逐步应用于治疗短瘤颈、近肾、肾上及胸腹主动脉瘤。核心技术是腔内重建分支动脉，包括烟囱技术、开窗技术和分支支架技术等。这些技术的应用为复杂主动脉瘤的腔内治疗提供了越来越多的经验和循证医学证据［44-46］。目前，国内外学术界的主流观点认为，腔内技术治疗复杂腹主动脉瘤具有术后30d病死率低的优势，而开放手术治疗复杂腹主动脉瘤则具有再干预率较低的优势。随着新的腔内重建分支动脉器材的不断出现，腔内治疗复杂腹主动脉瘤的远期效果正逐步改善。2019年，Doonan等［47］的Meta分析结果表明，对于近肾腹主动脉瘤，腔内治疗在30d病死率、并发症发生率方面均优于开放手术，而开放手术在围手术期再干预率方面未见明显优势。但须注意，该研究收集的病人一般情况均相对较重，且未作配对分析，可能导致结果有利于腔内治疗。在另外一项关于肾周及累及内脏动脉的腹主动脉瘤研究中，腔内治疗与开放手术的术后30d病死率和并发症发生率相近，仅急性肾脏缺血发生率在开放手术组较高，对于需要重建内脏动脉的AAA病人，开放手术风险相对更高；5年随访结果提示，开放手术组病人生存率和再干预率均优于腔内治疗组［48］。2021年的一篇Meta分析共纳入11项研究（>7061例病人），均进行了倾向性评分匹配，其结果表明，开放手术与腔内修复比较，在围手术期病死率、随访期生存率、肾脏损伤发生率、脊髓缺血发生率上差异均无统计学意义，但开放手术组较腔内修复组具有更低的再干预率［49］。2018年，一篇针对年龄>80岁的高龄人群的复杂AAA诊治研究中，共纳入548例病人，腔内修复组并发症发生率和病死率均低于开放手术组［50］。目前，针对复杂EVAR和开放修复手术对比研究的更多高级别证据还在积累和更新中，多数专家共识建议，对于复杂AAA的治疗，需要基于良好综合医疗中心软硬件条件基础上合理、合规的开展，以降低并发症发生率。4.2.3.2  术前准备与评估  除上述开放手术所需的术前评估外，EVAR要求针对病变解剖做详细评估，通常首选CTA检查，评估内容包括：（1）近端和远端锚定区血管长度、直径、形态、成角、钙化、血栓等。（2）径路血管的直径、迂曲、钙化、狭窄等。（3）分支动脉状况：包括复杂EVAR需要评估的腹腔动脉、肠系膜上动脉、肾动脉及髂内动脉的直径、开口部位、起始部血管走向、狭窄与钙化、变异等；也包括非重要分支血管如肠系膜下动脉、腰动脉、骶中动脉血管的直径和血管通畅性等。（4）瘤体状况：包括瘤体大小、形态、附壁血栓和钙化等。这些解剖因素决定病人是否适合EVAR以及影响术后效果。此外，EVAR术中应用的对比剂会增加肾脏负担，存在肾功能不全的病人接受EVAR时，术前可采取水化等措施降低对比剂相关肾损伤风险；对需要栓塞髂内动脉的病人，建议记录病人术前性功能状况。    建议开展EVAR治疗AAA的医学中心配备血管杂交手术室，手术团队应同时具备AAA开放手术的能力，以便必要时高效地转为开放手术。杂交手术室应在术前备好所有EVAR所需的各种器材和开放手术所需的各种条件。4.2.3.3  术中注意事项  EVAR可在全身麻醉、区域神经阻滞麻醉或局部麻醉下进行。麻醉类型通常取决于外科医师的选择和病人的基本情况。多项研究结果显示，采用局部麻醉时手术时间和住院时间均较短且并发症较少。但如果预计病人配合度差或操作复杂，则优选全身麻醉［51］。    EVAR植入腔内移植物时一般需要建立双侧股动脉入路。可通过传统外科切开股动脉方式或经皮穿刺方式来实施EVAR［52］。采用经皮穿刺入路时使用渐进式系列扩张器来协助输送系统通过，专门的血管缝合装置可帮助完成血管穿刺创口的闭合［53］。影响经皮动脉缝合装置效果的因素包括股动脉较细、腹股沟手术史或闭合装置使用史、严重的动脉狭窄、钙化或闭塞性疾病以及股总动脉瘤［54］。    移植物直径选择通常大于锚定区血管直径的10%~15%。不同移植物因材料与结构不同而具有不同的特点，应根据AAA解剖特点择优选择。    术中首次肝素用量为0.8mg/kg，之后每小时追加10mg。对手术时间较长的EVAR应监测激活全血凝固时间（ACT），保持手术过程中ACT在250~300s。4.2.3.4  术后疗效与并发症  已报道的几项随机对照研究比较了具有合适解剖结构的AAA病人接受开放手术和EVAR的结果，包括EVAR1［37］、DREAM［55-56］、OVER［55,57］、ACE［58］研究等，结果均表明，对非破裂性AAA，EVAR的围手术期生存率显著优于开放手术。此外，同开放手术相比，EVAR治疗病人术后恢复快，重症监护室治疗时间和整体住院时间均显著缩短。然而，EVAR的生存优势在中-长期随访并不明显。EVAR治疗病人的长期生存率很大程度上取决于术前的高危因素。    EVAR术后主要并发症包括：内漏、移植物移位、移植物闭塞和感染等。有证据表明，EVAR治疗病人术后再次接受主动脉相关手术的风险显著高于开放手术［40］。    内漏是指移植物植入后仍有血液持续流入被封闭的动脉瘤囊内，提示未能完全将动脉瘤隔绝于主动脉循环之外［59］。内漏可分为5种类型：Ⅰ型内漏指由于近段或远段锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔。Ⅰ型内漏引起的瘤腔内压力较高，容易导致瘤体破裂。Ⅱ型内漏指通过分支动脉（如腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉和副肾动脉等）返血进入瘤腔，发生率约20%～40%［60］。Ⅲ型内漏指来自支架血管的破损或移植物接口［61］。Ⅳ型内漏指由于移植物通透性不良引起的血液渗漏［61］。此外，还发现部分病人EVAR术后瘤腔持续增大，但常规CT扫描未发现明显的内漏，有研究称其为内张力，即Ⅴ型内漏［62］。对于Ⅰ型和Ⅲ型内漏，建议术中即刻修复，球囊扩张或植入额外的腔内移植物通常有效，而对于严重的Ⅰ型和Ⅲ型内漏，建议中转开放手术［63-64］。多数Ⅱ型内漏可以随时间延长瘤腔内自行血栓化而封闭［65］；少数持续存在的Ⅱ型内漏并引起动脉瘤直径逐渐增大者，可以采取二期选择性分支动脉栓塞、瘤腔栓塞、开放手术或腹腔镜下Ⅱ型内漏分支动脉结扎等方法处理［66］。对于内张力持续存在，随访前后对比发现动脉瘤显著增大（>1cm）者，建议使用超声造影做进一步诊断评估，并根据病人自身情况进行外科治疗［67］。    EVAR术后移植物感染是非常严重的并发症。外科处理包括经皮穿刺置管引流或灌洗、移植物取出并原位人工血管重建等。对于多数腹主动脉移植物感染者，在充分抗炎的基础上，建议行外科手术取出支架移植物，同时行解剖外旁路手术［68］。推荐对于所有AAA术后病人均进行长期常规监测，以确保动脉瘤修复始终安全有效［69］。CTA是术后最重要的随访检查手段，能准确测量瘤体最大直径和移植物通畅性，还能检测内漏及其他相关并发症［70］。但CTA花费多、有辐射，反复注射对比剂会导致肾功能损害［71］。其他随访手段可包括血管超声、超声造影和DSA等，其中超声造影尤其适用于Ⅱ型内漏筛查和肾功能不全病人。推荐在EVAR术后30d行CTA检查，如果不存在内漏或瘤体增大，之后每年1次超声检查，每5年1次CTA检查；如果存在内漏或瘤体增大，应在术后的第6个月进行CTA检查，对无内漏或瘤体增大者可接受之后每年1次超声检查和每5年1次CTA检查，对持续性内漏或瘤体增大者应择期二次手术［72］。对于炎性或感染性AAA病人推荐同时在风湿免疫科和感染科进行随诊。

使用前须知：做心电图（常规）或/和心脏彩超（常规）。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患。禁忌证：阿替洛尔使用的禁忌证包括心脏病变（传导阻滞）如窦性心动过速、房室传导阻滞、心力衰竭等。用药剂量：第一周0.5 mg/kg/天， 1天1-2次口服；此后根据患儿体重变化，按照1mg/kg/天剂量，1天1-2次口服。用药方法：喂奶后10～15分钟喂药，将药片碾碎，放在汤匙中，用10mL糖水或奶水（奶粉）溶解，一次性灌入口内。如婴儿不配合将药水吐出，要设法按量补服。阿替洛尔应在白天进食后服用。进食后服药可予避免发生低血糖。口服阿替洛尔后，血浆半衰期为6～8 h。家长须知：与普萘洛尔不同，阿替洛尔是选择性的β1受体阻滞剂，仅有轻微的β2受体阻滞作用，因此其不适症状较普萘洛尔更少见。罕见腹泻、低血压、心动过缓、低血糖等并发症。腹泻严重者，需停药，待症状完全消失、适应后再服。低血压与心动过缓一般无主观症状，不需要处理。需定期监测血糖，用药1周后复查血糖，此后每1-2月复查1次，一旦出现低血糖，立即停药。治疗期间，可以正常接受疫苗接种。其他特殊情况，需随时复诊。治疗后反应：口服阿替洛尔1周-1月内，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3 个月后，大部分瘤体明显萎缩。至1 岁时，瘤体基本消退，表面可遗留毛细血管扩张。明显的变化见于用药后的6个月时。疗程：药物治疗必须持续至少6个月，因为过早停药会导致反弹。停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束。严格按照医生的医嘱进行服药，除外出现严重并发症或其他系统疾病，不擅自减量或停药，对避免复发或反弹至关重要。停药方法：前2周次数减半，后2周剂量减半，停药。观察1个月，如无反弹，完成停药；如反弹，按原方案继续服药1个月或更长时间。安全性：研究证实，阿替洛尔不通过血脑屏障，不影响儿童神经发育，通常对患儿睡眠不产生影响。由于阿替洛尔的β2受体阻滞作用甚微，罕见呼吸道副作用。

作者：杨开颖、吉毅本文摘录并翻译于2016年发表在SCI期刊《Medicine》的研究“Oral atenolol therapy for proliferating infantile Hemangioma: A prospective study”。该文第一作者及通讯作者为四川大学华西医院小儿外科的吉毅医生。在此，再次感谢我们的家长对本研究的支持与配合。目前，β受体阻滞剂已经被广泛用于治疗婴幼儿血管瘤, 普萘洛尔已经成为临床治疗血管瘤的一线用药。虽然普萘洛尔的有效性得到了广泛一致的认可，但由于普萘洛尔是一种非选择性的β肾上腺素受体阻滞药，可以同时作用于β1与β2肾上腺素受体，因而就有可能会导致一些并发症：如阻断β2受体引起低血糖或支气管痉挛（虽然发生的概率较低），此外，普萘洛尔吸收入血后可以通过血脑屏障从而进入路脑内等。 而阿替洛尔是一种选择性β1肾上腺素受体阻滞药，不会作用于β2肾上腺受体，因而就不会引起低血糖症状，也不会导致支气管痉挛等症状。更重要的是，阿替洛尔进入血液循环后，无法通过血脑屏障，也就是说不能通过血液循环进入大脑，因而就不会对患儿智力发育、睡眠等产生影响。此外，阿替洛尔在使用上和经济上相比普萘洛尔也更有优势。普萘洛尔药物半衰期（血液中药物浓度或者是体内药物量减低到二分之一所花费的时间）较短，常规使用是每天3次才能较好的维持药物起效的浓度；而阿替洛尔半衰期较长，每天只需要使用1次即可保持药效浓度，这极大程度上降低了家长给娃娃喂药的次数，也降低了由于种种原因使得娃娃没有按时、按量服药而引起的药效浓度不够，从而导致治疗效果不佳的可能性。同时，阿替洛尔的价格足足比普萘洛尔低10倍。在我们的前瞻性研究中，从2013年到2015年用阿替洛尔治疗了76位诊断为婴幼儿血管瘤的患者。通过监测患者服药期间的血压、心率、血糖值以及生长、发育的情况，同时在门诊随访过程中通过图片记录治疗期间瘤体的变化情况，以及服药期间发生副作用情况（如有无睡眠影响、饮食胃口降低等）。研究结果发现，这些患者平均治疗起始年龄为10周，最小的仅有5周大，最大的20周。93.4%的患者在服用阿替洛尔治疗4周后，瘤体生长得到有效的抑制，尤其是对于增生早期（通常指血管瘤患者出生后4周到8周这段时间内）的血管瘤而言，效果更加明显。肉眼上可以直观的发现，瘤体颜色变淡，体积变小，肿块变软等。除去5位由于其他原因退出治疗的患者外，其余在治疗24周后，43位（56.5%）的患者治疗效果极佳，20位（26.3%）患者效果令人满意，6位（7.9%）的患者瘤体得到有效的控制，仅有2位（2.6%）疗效欠佳。整个治疗期间，并未发现患者出现有低血糖、支气管痉挛、心动过缓和低血压等严重的并发症。家长反应常见的副作用主要是腹泻，但是腹泻的程度轻微。其他少见的有呕吐、影响睡眠等，但是这些症状的出现，均不需要特殊用药治疗。 我们研究最后得出：阿替洛尔对于治疗增生期的婴幼儿血管瘤，疗效佳，安全性好且易耐受。服用阿替洛尔治疗血管瘤后，瘤体颜色及大小变化情况。ABCDE五组图片，分别记录治疗起始（0周）、治疗1周、4周、12周和24周后瘤体变化情况。从图中可以发现，经过24周的治疗后，瘤体的颜色均有明显变淡、体积有明显缩小、质地变软等。阿替洛尔治疗阴囊血管瘤合并溃疡患者。ABCDE分别为治疗起始、治疗后1周、4周、12周和24周瘤体变化情况图中可知，对于这种重要部位（如生殖器、女性乳房等）的血管瘤，不能简单通过手术进行切除治疗，而应采取综合的治疗方式，使患者所受的创伤减少到最低。本例阴囊血管瘤合并溃疡，经过服用阿替洛尔和温盐水坐浴后，24周时瘤体几乎完全愈合好转。

有些人在走路的时候，总会出现行走一段距离，就会出现腿部酸胀无力、甚至疼痛的状况，但在稍作休息后，症状又有所减轻，再次行走一段距离又会出现相同的症状，如此反复。这是因为关节炎？风湿病？还是另有原因呢？ 哪些人要注意？ 这种情况被称作是下肢动脉硬化，动脉是向全身输送氧气的通道，当下肢动脉出现斑块增生，下肢动脉血管发生不同程度的狭窄甚至闭塞，失去了通道作用，继而下肢肢体就会出现缺血缺氧的症状，是慢性下肢缺血最常见的原因。 很多下肢动脉硬化闭塞症的患者在初期并没有什么不舒服，但是随着动脉狭窄的加重，下肢远端肢体的供血不能满足持续的代谢需求，就会出现“间歇性跛行”的临床症状。 典型的间歇性跛行：为由运动引起的特定肌群疼痛，并且疼痛可以在休息后缓解。 间歇性跛行是下肢动脉硬化闭塞症的特征性表现，间歇性跛行症状的严重程度取决于病变血管狭窄程度、侧枝血管循环等多方面因素。 “间歇性跛行”的具体情况是什么样的？ 间歇性跛行可发生在单侧下肢肢体，也可以双侧下肢肢体都发生，常发生的部位为大腿、小腿或足部。根据堵塞动脉的位置不同，具体的症状会有所不同： 大腿：累及到股总动脉的下肢动脉粥样硬化闭塞症患者可出现大腿、小腿的跛行现象，如果累及到股总动脉，患侧的股动脉搏动会减弱或者摸不到，而如果病变在股浅动脉，则近端股总动脉搏动可触及，但是远端动脉搏动减弱或无法触及。 小腿：小腿跛行症状是下肢动脉粥样硬化闭塞症患者最常见的症状，运动后小腿的酸胀、无力甚至疼痛，休息后缓解，小腿间跛的情况大部分病变原因是在股浅动脉，小部分是由于腘动脉病变。 足部：脚或者说足部出现跛行症状很少单独出现在下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者中，常常会合并小腿的跛行症状。但足部的疼痛常见于糖尿病病人，大部分原因是小腿部位的腓动脉、胫前动脉或胫后动脉的硬化狭窄闭塞造成。

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血管瘤(hemangioma)又称为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH），是婴幼儿最常见的良性肿瘤，系真性血管肿瘤，由中胚叶的正常血管组织过度增殖所致。血管瘤好发于头、面、颈部，其次为四肢和躯干。发生率在新生儿为1.1%～2.6%，约有30%在出生时即可见到，通常在出生后2周或4周时缓慢生长，因而1岁时的发生率为10%～12%。女婴较男婴为多，比率为2～5:1，多发者占15%～30%。大多数血管瘤发生于皮肤或皮下组织，根据病变发展的过程分为增殖期、消退期、消退完成期。这一典型特点是其区分脉管畸形的重要依据。虽然大多数血管瘤能自行消退，但增生与消退速度并不相同。增殖期血管瘤最初的表现常为苍白色斑，随后即出现毛细血管扩张，其周边绕以晕状发白区。婴幼儿在出生后1年内表现出2个典型的快速增长期，第1个快速增长期在出生后4～6周，第2个在4～5个月。血管瘤在这2个时期快速增长，表现出相应的临床症状，如触痛、溃烂、出血等。血管瘤的临床表现取决于病变发生的部位、大小和病变所处的时期。较表浅的增殖期血管瘤常表现为鲜红色的斑或结节状病损，较深在的病变表面为青紫色或无颜色变化。消退期通常在出生后的1年末（12～18个月），瘤体生长速度减慢。病变从增殖期到消退期的转变是一个渐进的过程，进入消退期的前兆是瘤体生长速度明显减慢，质地变软。皮肤或皮下的血管瘤进入消退期后，瘤体色泽由鲜红色向暗灰色转变，瘤体逐渐消退缩小。一般认为，5岁以内的自然消退率为50%～60%，7岁以内为75%，9岁以内可达90%以上。多数病例经过2~5年的消退期。Proir dictum predicted hemangiomas to completely resolve in 50% of children by 5 years of age, 70% by 7 years of age, and 90% by 9 years (Ronchese, 1953). However, long-term analysis has shown that disease-specific complications occur in 24% of patients and specific treatments are employed in 38% of patients to manage these lesions (Haggstrom et al, 2006).) If inconspicuous, hemangiomas are left untreated and allowed to follow their natural course of proliferation and involution. Otherwise, intervention is strongly recommended.血管瘤根据发生部位的深度不同而分为3型，浅表（superficial）血管瘤指位于乳头真皮层的血管瘤，深部（deep）血管瘤指位于网状真皮层或皮下组织的血管瘤，复合型（compound）血管瘤则两者兼有，需注意与静脉畸形相鉴别。这种合理的简化的分类方法，由于在临床观察中便于使用，所以得到普遍认可。根据分布特点，血管瘤可分为局灶性（focal）和节段性（segmental）2种。单发性（unilocular）局灶性血管瘤具有典型的增殖和消退期，多发性（multifocal）局灶性血管瘤可有多个、体积小、散在分布的病灶，累及皮肤、肝脏和GI。如血管瘤数量多于5个，合并GI和肝脏血管瘤的可能性很大，应行腹部B超。节段性血管瘤通常多发，累及邻近面部多个亚单位，分界不清，多沿三叉神经区分布，尤其是有胡须的部位（beard distribution）多见。|先天性血管瘤（congenital hemangioma）是婴幼儿血管瘤的特殊类型，又称为先天性非进展性血管瘤（congenital nonprogressive hemangioma），其特点是出生时即存在，并完成增长；少数在胎儿超声检查时发现。先天性血管瘤又包括2种亚型，即不消退型先天性血管瘤（noninvoluting congenital hemangioma，NICH）和快速消退型先天性血管瘤（rapidly involuting congenital hemangioma，RICH）。累及面、颈、胸部的多发性血管瘤称为PHACES综合征，主要表现为：①颅后窝畸形（posterior fossa malformations）；②面颈部血管瘤 (hemangiomas of the cervicofacial region)；③动脉畸形 (arterial anomalies)；④心脏畸形 (cardiac anomalies)；⑤眼部畸形 (eye anomalies)和⑥胸骨或腹部裂或心脏异位(sternal or abdominal clefting or ectopia cordis)。具备其中几项即可确诊。其临床表现复杂，报道的相应系统病变达50余种，如小脑或颈动脉发育不全、动脉导管未闭、视神经萎缩、小颌畸形等。其中面部血管瘤的分布具有特征性，常呈斑片或斑块状分布在特定区域，如额颞区、上颌区、颞下颌区和额鼻区（节段性血管瘤，segmental hemangioma），提示可能是由某些区域的发育缺陷所致。有研究发现，在6岁以前能消退的病变，约62%的患者在瘤体消退后可达到最佳的美学效果；但在6岁以前不能消退的病变，约80%的患者在血管瘤消退后出现面部瘢痕、皮肤过多、毛细血管扩张。消退期血管瘤的镜下表现为血管瘤内出现大量的肥大细胞，血管内皮细胞逐渐失去增殖能力，变成扁平状，血管减少，病变由一个以增生活跃的血管内皮细胞为主的实体瘤转变为一个以纤维脂肪组织和管腔结构为主的病损。近年的研究发现，血管瘤中与胎盘有关的血管抗原FcyRII、LeY、merosin和GLUT1免疫反应强阳性，而脉管畸形中则为阴性。 婴幼儿血管瘤的主要损害往往不是来自病变本身，而是来自过度治疗。过去采用手术、冷冻、激光、放射、硬化剂等治疗的病例，经过远期随访，证实其后遗损害和美容效果均不理想。积极治疗的并发症可达50%，并有30%的复发率。因此，应该强调治疗的目的不仅是为消除病变，还必须保持健康的正常组织和外观。对血管瘤病例应仔细测量肿瘤体积、拍照，作详细记录，进行定期随访观察。同时，应耐心向家长解释积极治疗的利弊，消除其顾虑和迫切求治心情，经常给予指导。唯有在以下情况时接受药物、加压包扎、激光、手术等治疗：①血管瘤快速增长；②大面积血管瘤伴出血、感染或溃疡；③影响患者生命功能，如影响进食、呼吸、吞咽、听力、视力、排泄或运动功能等；④伴血小板减小综合征（Kasabach-Merritt 综合征）；⑤合并高输出量充血性心衰；⑥病变侵犯面部重要结构，如眼睑、鼻、唇、耳廓等。但任何治疗都不能像自行消退那样令人满意。 根据1997年美国皮肤病学会提出的婴幼儿血管瘤的指导方针，临床上血管瘤究竟如何治疗，主要应取决于病变的部位、深度（浅表、深部、混合）、范围及大小、分期（增殖期、消退期）、是否有功能障碍、主治医师的治疗经验（如激光）、特定治疗方法的有效性（激光）以及患儿家属的期望值等。目前，治疗血管瘤的方法主要有等待观察、药物治疗、激光治疗及手术治疗等。血管瘤应采取团队处理（team approach）和循序渐进的治疗方法。处于稳定期或消退期的血管瘤可以密切观察，其他情况下，首选口服普萘洛尔治疗（一线治疗）。对于累及重要部位（如鼻、眼睑）或影响功能（如呼吸、视力）的巨大血管瘤，也可早期予以手术治疗。手术治疗的目的是改善美观和功能，不主张追求手术的彻底性。对只能部分手术切除的血管瘤，手术后可配合其他治疗，如药物治疗、激光治疗等。血管瘤消退或治疗后遗留的萎缩性瘢痕（atrophic scar），可用CO（2）点阵激光治疗。消退或治疗后遗留的毛细血管扩张（angiotelectasis），可局部注射0.25%聚桂醇（polidocanol，Asclera）或0.2% 十四烷基硫酸盐钠注射液（sodium tetradecyl sulfate，商品名Sotradecol，简称STS），也可采用二极管激光（diode laser）治疗。治疗后残存的病变或皮肤红斑，可用脉冲燃料激光（pulsed dye laser）治疗。激光重复治疗的时间为4～6周。对于血管瘤伴血小板减少综合征（Kasabach-Merritt syndrome）患儿，首选口服普萘洛尔和皮质类固醇激素（泼尼松）联合治疗，也可采用长春新碱治疗（vincristine，VCR）。参考文献1. 郑家伟,周琴,王延安,范新东,周国瑜,秦中平,赵吉宏,王绪凯,赵怡芳.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂志,2011,9(1):61-67.2．郑家伟,王延安,周国瑜,竺涵光,叶为民,张志愿.头颈部血管瘤治疗适应证的探讨.上海口腔医学,2007,16(4):337-342.3．http://www.cnhemangioma.com/2009/cn/news/2011/0214/81.html4．http://www.omschina.org.cn/news/hangye/2011/0201/7239.html5．http://baike.baidu.com/view/5134766.htm

普萘洛尔（英文名：propranolol ，中文商品名：心得安）是治疗心脏病尤其是冠心病的经典老药，其发明者、英国科学家Sir James W. Black正是凭借它而获得1988年诺贝尔生理学或医学奖（Propranolol—a non-selective β-blocker developed in the 1950s by Sir James Black, who was awarded the 1988 Nobel Prize in Medicine—was the first β-adrenergic receptor antagonist found to be useful in clinical medicine.9）。自2008年美国《新英格兰医学》杂志介绍心得安成功用于血管瘤的治疗后，心得安为婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma ）的有效治疗提供了新的方法，其疗效显著、不良反应小，给广大血管瘤患儿带来了福音，也为血管瘤的基础研究提供了新的思路。该治疗源于法国Bordeaux儿童医院Léauté-Labrèze等医生的偶然发现（serendipitous discovery），最早的报道发表于2008年6月世界权威医学杂志《新英格兰医学杂志，NEJM》，同时也在波士顿举行的国际血管瘤与脉管性疾病研究学会（ISSVA）大会上发布，堪称是血管瘤治疗历史上最重大的发现之一。2014年3月17日（美国时间），法国医药公司Pierre Fabre（皮尔法伯）对外宣布，公司旗下的儿科药Hemangeol（盐酸普萘洛尔）获FDA批准。Hemangeol是第一个也是唯一一个FDA批准治疗婴幼儿血管瘤的药物。用药前检查：做心电图（不作为常规）、心脏彩超（常规）、血常规（不作为常规）检查。排除心律失常、重度传导阻滞、先天性心脏病等疾患；排除气管炎、肺炎、哮喘。禁忌证：普萘洛尔作为一种已使用数十年的传统药物，其说明书上的禁忌证包括心脏病变（传导阻滞）、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病。口服普萘洛尔期间，不要使用利多卡因（可能增加其毒性）和舒喘灵（治疗支气管痉挛药物，可用异丙托溴铵替代）。药物规格：100片/瓶，10mg/片；价格2.5～3.5元/瓶。需密封保存，有效期3年。用药剂量：1～3mg/kg，常用1或2mg/kg，分2～3次口服，推荐分2次。用药方法：喂奶后10～15分钟喂药，将药片碾碎，放在汤匙中，用10mL糖水或奶水（奶粉）溶解，一次性灌入口内。每天2次，间隔6～8h。如婴儿不配合将药水吐出，要设法按量补服。普萘洛尔应在白天进食后服用，＜6周的婴儿应至少4 h喂食1次，6周～4个月的婴儿至少5 h喂食1次， 4个月的婴儿至少6 ～8 h喂食1次。进食后服药可予避免发生低血糖。口服心得安后，血浆半衰期（plasma half-life）为3～6 h。家长须知：服药后可能出现腹泻、低血压、心动过缓、低血糖、气管痉挛等并发症。腹泻严重者，需停药，待症状完全消失、适应后再服。如诱发气管或支气管痉挛、哮喘，需立即停药，且不能继续用药。低血压、心动过缓、低血糖一般无主观症状，不需要处理。治疗期间，可以正常接受疫苗接种。如因感冒出现高热和咳嗽，需暂时停药，待感冒痊愈后继续服药。其他特殊情况，需随时复诊。饮食方面，尽量少食动物内脏、豆制品、海鲜、蜂蜜制品等，因其含雌激素水平较高。不良反应：常见的不良作用有低血糖、低血压、心率减慢、腹泻、睡眠改变、哮喘发作，其他如手足发冷、烦躁、出汗、便秘、抽搐、昏睡、低体温、心率加快等少见。通常发生在治疗初期，大部分无需特别处理或仅需对症处理，数天后可恢复，不影响继续治疗。血糖、肝肾功能和甲状腺功能在治疗前、后无显著差异，服药后第1 天心率变化较大，但服药前与服药后3h和6h心率差异无统计学意义。普萘洛尔对婴幼儿增殖期血管瘤的疗效明显优于糖皮质激素，从目前的临床治疗效果，加之40 年来普萘洛尔用于治疗婴幼儿心血管疾病所建立的安全性和副作用详细评估分析，普萘洛尔是一种更安全、更方便的治疗婴幼儿血管瘤的药物，已经替代糖皮质激素，成为治疗婴幼儿血管瘤的一线药物（top tier weapon）。美国的学者研究证实，普萘洛尔不影响IH患儿的生长发育，也不影响患儿生长激素的分泌。在心理学方面，有学者研究证实，口服普萘洛尔不影响患儿的心理发育。治疗后反应：口服普萘洛尔后1 周，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软。治疗3 个月后，大部分瘤体明显萎缩。至1 岁时，瘤体基本消退，表面可遗留毛细血管扩张。明显的变化见于用药后的前8周和患儿6个月时，心率下降＞20%是起效的早期指标。疗程：普萘洛尔对血管瘤的作用在第1周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期（periods of stagnations）。原因可能是早期推测的血管收缩作用，而药物对血管瘤分子标志物的作用在临床上的表现并不明显。但药物治疗必须持续至少6个月（平均在14个月时停药），因为过早停药会导致反弹。停药标准：血管瘤完全消退，或年龄超过1岁，血管瘤增殖期结束。停药方法：前2周次数减半，后2周剂量减半，停药。观察1个月，如无反弹，完成停药；如反弹，按原方案继续服药1个月或更长时间。When the decision has been made to take the child off propranolol, gradual dose reduction over 2-4 weeks is recommended, according to individual clinical response, by halving the dose for 2 weeks and further halving it for another 2 weeks and then stopped, so that propranolol therapy was gradually reduced and terminated over the course of about 1 month.缺点：普萘洛尔为无内在活性的非选择性β受体阻滞剂，口服后因首过效应，生物利用度不高，只有25%左右进入血液循环。进一步研究：方便婴幼儿使用的普萘洛尔口服液、普萘洛尔外用擦剂，普萘洛尔的作用机制，长期使用是否产生不良作用等。少数患者停药后会复发（recrudescence），过早停药、节段型、深在型和病灶位于头颈部是停药后易复发的因素。简化的治疗方案服药前·病史及临床检查（HR、BP、SpO2）·家长告知、签署知情同意书·拍照·心电图（ECG）和心脏彩超（ECHO）ECGECG和ECHO·HR低于正常·心律不齐病史或体检有心律不齐·先天性心脏病、心律不齐家族史，或母亲有结缔组织病史·患者有心血管疾病（包括怀疑高输出量心衰）病史、症状或体征·面颈部较大节段性血管瘤，怀疑PHACE综合征其他检查项目适应人群·甲状腺功能检查·肝功能检查·全血计数·腹部超声·脑及颈部MRA·脊柱MRI·肝、腮腺血管瘤，PHACE综合征·肝血管瘤·血管瘤出血·皮肤血管瘤数目＞10个，肛周或会阴周血管瘤超过中线和（或）侵入股沟·头颈部较大节段性血管瘤，怀疑PHACE综合征·腰骶区斑状血管瘤超过中线，肛周或会阴周血管瘤超过中线和（或）侵入股沟会诊（referrals）·ENT科·眼科·怀疑气道血管瘤·眶周血管瘤用药观察与监测·体重＞3.5 kg，无伴发病·体重＜3.5 kg和（或）伴发病·监测BP、HR：服药即刻，服药后2 h内每30 min 1次·监测BP、HR：服药即刻，服药后4 h或更长时间内每30 min 1次复诊及停药·复诊·加量·停药·服药后4～6周，以后每月1次·如加量超过0.5mg/kg·d，监测HR、BP 2h·通常12～14个月时停药，但可更长；2～4周内逐渐减量停药重要文献1.Léauté-Labrèze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-2651.2.秦中平,刘学键,李克雷,周琴,杨秀娟,郑家伟.小剂量普萘洛尔口服治疗婴儿血管瘤的近期疗效与安全性评价.中华医学杂志,2009,89(44):3130-3134.3.第17届ISSVA学术研讨会在波士顿举行.http://www.omschina.org.cn/news/hangye/2009/0302/1718.html4.Solman L, Murabit A, Gnarra M, Harper JI, Syed SB, Glover M. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child, 2014,99(12):1132-1136.5.Shayan YR, Prendiville JS, Goldman RD. Use of propranolol in treating hemangiomas. Can Fam Physician, 2011,57(3):302-303.

2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。 更新要点 1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K拮抗剂。 2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。 3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。 4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。 推荐意见 长期和延长的抗凝选择 1. 对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。 2. 腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级） 备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。 3. 腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。 备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。 4. 对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，我们认为没有必要在3个月后换用抗凝药物（2C级）。 备注：如果患者情况发生改变或者在长期或延长治疗期间偏好发生改变，换用其它抗凝药物是适当的。 抗凝治疗时间 5. 对于由手术所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级），（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级），或（iii）延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。 6. 对于一过性非手术风险因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗3个月，优于（i）治疗时间较短（1B级）和（ⅱ）更长的确定期限（例如：6、12或24个月）（1B级）。出血风险为低度或中度时，抗凝治疗3个月优于延长治疗（2B级）；出血风险高者，抗凝治疗3个月优于延长治疗（1B级）。 备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。 7. 对于因手术或一过性非手术风险因素所引起的腿部孤立性远端DVT或PE患者，推荐抗凝3个月，优于治疗时间短于3个月（2C级）；推荐抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）；推荐抗凝治疗3个月，优于延长治疗（未设定停药日期）（1B级）。 备注：对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。 8. 对于无诱因的腿部DVT（孤立性远端或近端DVT）或PE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于治疗时间短于3个月（1B级）；建议抗凝治疗3个月，优于更长的确定期限（如6、12或24个月）（1B级）。 备注：无诱因的腿部DVT或PE患者抗凝治疗3个月后，应该评估延长治疗的风险收益比。对孤立性远端DVT治疗持续时间的推荐是针对决定接受抗凝治疗的患者；然而，可以预料的是，并不是所有被诊断为孤立性远端DVT的患者都处方了抗凝药物。 9. 对于无诱因的首次静脉血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（1B级）。 备注：患者性别以及停用抗凝治疗1个月后测得的D-二聚体水平可能会影响治疗决策即停止抗凝治疗或进行延长抗凝治疗（见正文）。所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。 10. 对于无诱因的第二次静脉血栓栓塞症患者，如果伴有低度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；如果伴有中度出血风险（见正文），建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）；如果伴有高度出血风险（见正文），推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝（未设定停药日期）（2B级）。 备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。 11. 对于腿部DVT或PE并有活动期癌症（“癌症相关血栓”）患者，无出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（1B级）；有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月（2B级）。 备注：所有接受延长抗凝治疗的患者，应定期（例如每年一次）重新评估是否需继续治疗。 阿司匹林用于静脉血栓栓塞的延长治疗 12. 对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（2C级）。 备注：由于阿司匹林预防VTE复发的疗效远不及抗凝药物，对于想接受延长抗凝治疗的患者，不推荐阿司匹林作为抗凝药物的合理替代。但是，如果患者决定停用抗凝药物，预防复发性VTE是使用阿司匹林的获益之一，需要与阿司匹林的出血风险和使用不便进行权衡。患者停止抗凝治疗时，应重新评估是否使用阿司匹林，因为开始使用抗凝药物之前可能已经停用了阿司匹林。 孤立性远端深静脉血栓是否需要抗凝以及如何抗凝 13. 对于腿部急性孤立性远端DVT患者，（i）无严重症状或血栓扩展危险因素（见正文），建议深静脉连续影像学检查2周，优于抗凝治疗（2C级）；（ii）有严重症状或血栓扩展危险因素者（见正文），建议抗凝治疗，优于深静脉连续影像学检查（2C级）。 备注：出血高危风险患者更可能从连续影像学检查中获益。认为重复影像学检查很不方便，并且不太注重治疗的不便以及出血潜在风险的患者，很可能会选择初始抗凝治疗而非连续影像学检查。 14. 对于急性孤立性远端腿部DVT接受抗凝治疗的患者，建议使用与急性近端DVT相同的抗凝治疗（1B级）。 15. 对于腿部急性孤立性远端DVT接受连续影像学检查的患者，（ⅰ）如果血栓没有扩展不建议抗凝（1B级）；（ⅱ）如果血栓扩展但仍局限于远端静脉，建议抗凝（2C级）；（iii）如果血栓延伸到近端静脉，建议抗凝（1B级）。 腿部急性深静脉血栓的导管溶栓治疗 16. 对于腿部急性近端DVT患者，建议单用抗凝治疗，优于导管直接溶栓（CDT）（2C级）。 备注：最可能从CDT获益的患者（见正文），注重预防血栓后综合征（PTS），不在意CDT治疗初始复杂性、成本以及出血风险者，可能选择CDT而非单纯抗凝治疗。 下腔静脉滤器联合抗凝治疗在急性深静脉血栓或肺栓塞中的作用 17. 对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器（1B级）。 弹力袜预防血栓后综合征 18. 对于腿部急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B级）。 备注：该建议侧重于预防PTS的慢性并发症，而非对症治疗。对于有急性或慢性症状的患者，尝试使用有压力梯度的弹力袜通常是合理的。 亚段肺栓塞是否抗凝 19. 亚段PE（未累及更近端肺动脉）、无腿部近端DVT患者，如VTE复发风险低（见正文），建议临床监测，优于抗凝治疗（2C级）；VTE复发风险高者（见正文），建议抗凝，优于临床监测（2C级）。 急性肺栓塞的院外治疗 20. 低风险PE患者，如果家庭情况允许，建议在家治疗或早期出院，优于标准出院（如治疗5天后出院）（2B级）。 肺栓塞的全身溶栓治疗 21. 伴有低血压（如收缩压