童俊翔医生的科普号

胆囊结石是肝胆外科的常见病，治疗不当或延误治疗均会产生不良后果。只要搞清楚以下几个问题，就能基本做到心中有数。为什么胆囊结石需要做手术？首先，胆囊结石的患者常常会发作胆绞痛或胆囊炎，大多数时候经过短时间的药物治疗均可缓解。但如果反复发作，则会对患者的工作和生活产生一定影响，相关的医疗费支出也是不可避免的。对于少部分患者，结石经胆囊管进入胆总管，嵌顿于胆管下端或十二指肠乳头部，引起胆管炎甚至胰腺炎，则可能产生非常严重的后果，甚至危及生命。其次，一部分胆囊结石患者因反复炎症发作或结石嵌顿于胆囊管，胆囊已失去正常功能。第三、胆囊结石是胆囊癌的最主要的危险因素，胆囊结石的患者大多存在慢性胆囊炎，长期慢性炎症刺激容易诱发胆囊粘膜癌变，大约85%的胆囊癌均合并胆囊结石。胆囊癌是一种恶性度极高的肿瘤，胆囊结石的患者切除胆囊，有助于预防胆囊癌的发生。什么样的胆囊结石最危险？胆囊泥沙样结石最容易进入胆总管，诱发胆管炎、胰腺炎。什么时候做手术最合适？随着卫生条件的改善，我们身边大多数人可以做到每1-2年进行一次例行体检，大多数胆囊结石都是患者在体检时B发现的。如果B超检查有如下表现，医生通常会建议我们尽快手术：1）胆囊泥沙样结石；2）胆囊充满型结石；3）胆囊结石、慢性炎症导致胆囊萎缩、无功能。对于孤立的结石，且患者没有明显症状，则不需要立即做手术，可以继续观察、定期复查。但是随着年龄的增长，慢性炎症刺激诱发癌变的几率会逐年升高，同时，高龄患者常常合并心脑血管疾病、糖尿病等全身其他疾病，一旦发作急性胆囊炎或胰腺炎，治疗可能会非常棘手。因而，通常建议患者在60-70岁之前做手术。腹腔镜胆囊切除手术的常规流程在完善术前常规检查后，患者手术当天早上需禁食并做术前准备，手术在全麻下完成。绝大多数情况下，手术可以在1个小时之内完成。术后4小时左右就可以进食、下地活动，手术当天或者第二天就可以出院。胆囊切除术后需要注意哪些情况大多数患者术后并没有明显的不适，少数患者在术后早期可能出现轻度腹痛或者腹泻，需要做适当的饮食调整，必要时辅助药物治疗，多数在术后2-4个月后，不适症状会自行缓解。什么情况适合做保胆取石手术？自1882年德国外科医生Langenbach完成世界首例胆囊切除术至今，胆囊切除术是最为常见的外科手术之一，到目前为止，尚没有发现该术式会对患者术后生活产生明显影响，因而目前腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石的标准术式。近年来，国内一部分医生开始尝试保胆取石手术，许多患者对此非常关心。通常要做保胆取石手术需要满足以下几个条件：1）胆囊收缩功能良好；2）胆囊结石数量较少，最好是单发结石；3）胆囊内胆汁性状清亮，不存在泥沙样结石。保胆取石手术虽然暂时保留了胆囊，但存在以下弊端：1）由于保胆取石手术操作过程比标准的腹腔镜胆囊切除术更为复杂，因而手术时间和术后住院时间会相应延长，费用也会相应增加；2）一部分患者术后结石复发，需要再次手术切除胆囊，而前次手术后腹腔内会不可避免地产生一定程度的炎症粘连，增加第二次手术的风险；3）腹腔镜胆囊切除术后患者无需长期服药，而保胆取石手术后为防治结石复发，通常需要长期服用熊去氧胆酸，并定期复查，每月需要数百元花费，患者需要承担一定程度的生活和经济负担。因此，在解放军总医院、北京协和医院、上海中山医院、四川华西医院等这些国内一流医院，通常并不鼓励患者做保胆取石手术。如果患者强烈要求做保胆取石手术，需要明确了解上述情况。本文系童俊翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

对于有生育要求的慢乙肝患者，如果存在活动性肝炎，应尽量在孕前接受治疗，尽可能在孕前6个月完成治疗，在治疗期间应采取可靠的避孕措施。 对于妊娠期间的慢乙肝患者，如果病变较轻，可以密切观察，如果病变较重，可以采用替诺福韦或替比夫定治疗。 对于抗病毒期间意外妊娠的患者，如应用干扰素，需要终止妊娠。如应用替比夫定、替诺福韦或拉米夫定，可以继续治疗；如应用恩替卡韦或阿德福韦，应当换用替诺福韦或替比夫定继续治疗。 妊娠中后期如果病毒载量>2×106IU/mL，可于妊娠第24-28周开始替诺福韦、替比夫定或拉米夫定治疗，产后1-3个月停药，停药后可以母乳喂养。 应用干扰素的男性患者，应停药至少6个月方可考虑生育；应用核苷类似物的患者可在充分沟通的前提下考虑生育。本文系童俊翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

随着健康体检的逐渐普及，越来越多的人被告知自己得了胆囊息肉，需要到大医院的肝胆外科进一步诊治。很多患者因此而感到担心和焦虑。其实，胆囊息肉是最常见的胆囊良性疾病之一，只要了解了以下几点，我们就可以从容应对。1.我们通常所说的”胆囊息肉样病变“是超声诊断，在B超检查中表现为中等回声且不伴声影的胆囊内赘生物会被统称为”胆囊息肉样病变“。其中绝大多数为胆固醇性息肉（cholesterol polyp），少部分为腺瘤性息肉（adematous polyp）。2.胆固醇性息肉不会引起癌变，通常也没有症状，不需要治疗，只要每年复查B就可以。而腺瘤样息肉是胆囊内新生物，具有癌变潜质，所以需要手术切除。3.胆固醇性息肉常常是多发的，而腺瘤性息肉更多地表现为单发。除此之外，普通B超不太容易明确地区分胆固醇性息肉和腺瘤性息肉，如果在随访期间发现胆囊息肉大于1cm，可以做胆囊超声造影进一步明确诊断。4.保胆手术是很多人都关心的问题，很多患者主观上都希望能够只切息肉，保留胆囊。但事实上国内外绝大多数医生都不建议这么做，原因主要在于以下几点：1）胆囊切除手术自诞生至今已有100多年的历史，在长期随访中并未发现严重的不良后果。仅有少数患者出现进食油腻食物后大便次数增多，但通常也会在术后几个月至一年的时间里恢复。2）胆囊部分切除后，由于种种原因，胆囊会出现排空障碍，引起继发结石，需要再次手术切除胆囊。在了解上述基本知识的前提下，再请医生有针对性地回答自己的疑问，往往会使医患交流更加有效。本文系童俊翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

肝癌在中国是最常见的恶性肿瘤之一。和其他恶性肿瘤类似，早、中、晚期需要不同的治疗策略，肿瘤大小和数量是分期的重要因素。与其他肿瘤的不同之处在于，肝硬化的程度与肝癌的分期和治疗策略密切相关。早期肝癌可以选择肝切除、肝移植或者射频消融治疗，目标是治愈肿瘤。中期主要依靠介入治疗，目标是控制肿瘤进展，缓解症状。晚期肝癌通常会出现门静脉癌栓、肝功能衰竭，病情不可逆转，治疗目标是缓解症状、营养支持。一、肝癌的预防从预防医学的角度来看，预防和治疗是一个有机的整体。一级预防针对病因，肝癌的常见的致病因素包括乙肝、丙肝感染、黄曲霉素、酒精以及脂肪肝。二级预防针对已经存在上述危险因素但尚未发生肝癌的人群，通过密切随访、定期复查，针对病因进行治疗，及时发现早期肝癌。三级预防是针对已经明确诊断肝癌的患者，进行个体化的多学科综合治疗，延缓肿瘤进展、延长生存时间、提高生活质量。病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五种，其中与肝癌密切相关的主要是乙肝和丙肝。中国是乙肝大国，2006年卫生部的统计数据表明，我国乙肝表面抗原携带者约9100万，占人口总数的7.18%。正是因为中国有庞大的乙肝人群，全世界每年新发的肝癌患者有55%在中国。值得庆幸的是我们已经实现的全民计划免疫，所有新生儿都会强制接受乙肝疫苗接种，母婴传播的阻断率也在95%以上。日常生活中，我们难免会接触到乙肝患者，一般的日常接触，比如共同进餐、握手，不会感染，但要避免直接的体液接触，牙刷、毛巾、剃须刀这些可能接触血液的生活物品避免共用。对于已经感染乙肝的人群，要及时就诊、定期复查，目前常用的抗病毒药物，比如恩替卡韦、替诺福韦的抗病毒效力很高、耐药率低、副作用也很小。丙肝在日本和欧美国家更为多见，丙肝患者进展为肝硬化的速度通常比乙肝更快，丙肝病人肝移植术后容易复发。以前丙肝的治疗主要依靠干扰素和利巴韦林，抗病毒效力不高，还有一定的副作用。近年来新出现的直接抗病毒药物，可以在3-6个月的疗程内治愈绝大多数的丙肝患者。几乎所有类型的肝硬化患者都存在肝癌的风险，因此，慢性肝炎、肝硬化的患者的定期随访非常重要。40岁以上的男性肝硬化患者是肝癌的高危人群。高危人群应当定期复查肝脏B超、肝功，乙肝患者需要同时查乙肝五项、乙肝病毒载量，丙肝病人需要查丙肝RNA。对于B超发现的可疑结节，如果无法明确诊断，可以做肝脏增强核磁检查，肝细胞特异性造影剂在临床的普及大大增加了核磁诊断的准确率，对于1cm左右的小肝癌，多数时候可以做出准确诊断。黄曲霉素也是一种重要的致癌物，主要来源于变质、腐败的食物。有研究表明叶绿素可以加速黄曲霉素的代谢，减少组织吸收。我们在日常生活中应该注意避免接触霉变食物，多吃绿色蔬菜。二、肝癌的治疗1、肝切除术一旦发生肝癌，也不用恐慌。肝切除手术是绝大多数肝细胞癌的首选治疗方法，5年存活率超过60%。临床研究已经证明，解剖性肝切除术可以最大限度地减少术后肿瘤复发，具体的技术手段包括术中超声引导、美兰染色、ICG荧光染色。腹腔镜技术在近年来得到了迅速的普及，与开腹肝切除术后相比，具有创伤小、恢复快，腹腔粘连轻的特点。2、射频消融射频消融也是肝癌的重要治疗方法之一。射频消融的原理是把射频消融针插入肿瘤内部，通过电极局部产热，使蛋白变性，损毁肿瘤。主要适用于直径小于3cm、肝脏深部、以及肝硬化比较重，不能耐受肝切除手术的患者。射频消融可以在超声引导下经皮穿刺，也可以开腹或者在腹腔镜超声引导下进行。3、介入栓塞化疗正常的肝组织中，30%的血供来源于肝动脉，70%来源于门静脉，而肝癌恰恰相反，大多数的血供来源于肝动脉。这是肝癌介入栓塞化疗的生理学基础。介入治疗通过大腿根部股动脉插管，超选到给肿瘤供血的肝动脉分支，注射化疗药物，因为是局部给药，所以肿瘤局部化疗药物浓度很高，而全身副反应很轻。介入治疗主要适用于体积巨大、无法手术切除，或肿瘤多发，不适合手术切除的病例。介入治疗并不是一种根治性的治疗手段，但有一部分患者介入治疗后肿瘤明显缩小，重新获得手术切除或肝脏移植的机会，间接获得根治的效果。4、肝脏移植肝脏移植对于小肝癌来说是远期生存率最高的治疗手段，什么样的肝癌患者适合肝脏移植呢？最广为接受的标准是1996年西班牙学者提出的Milan标准：单一肿瘤直径小于5cm，或者肿瘤数目不超过3个且最大直径不超过3cm，这样的肝癌患者肝移植术后5年生存率可以达到70%以上。对于肿瘤负荷大、AFP明显升高以及合并血管侵犯的肝癌患者，肝移植术后肿瘤复发的风险较高，需要谨慎。目前成人肝移植的供体来源主要是公民逝世后器官捐献。对于儿童来说，亲体肝移植更多一些。等待肝移植期间需要酌情选择抗病毒、介入或者射频消融治疗来控制肿瘤进展。肝癌切除术后复发的病例，有一小部分也可以通过肝移植来获得长期存活，我们称之为补救性肝移植。5、靶向治疗我们前面提到的方法主要针对早中期肝癌。对于中晚期肝癌，第一个被证明有效的全身治疗药物诞生于10年前，肿瘤中位生存时间可以延长2.8个月，肿瘤进展时间延长2.7个月。但是，对于根治性切除术后的肝癌患者，索拉菲尼辅助治疗，并没有发现显著的疗效。瑞戈非尼也是靶向治疗药物，对于服用索拉菲尼期间肿瘤进展的患者，也就是耐药的病人，服用瑞戈非尼可以延长中位生存时间2.8个月。但是所有患者均存在不同程度的副反应，比较严重的副反应包括高血压、手足综合征、乏力以及腹泻。6、免疫治疗针对错配修复基因缺陷的PD-1治疗，是近年来的研究热点之一，作用机理是通过与T细胞表面的PD-1受体结合，阻断PD-L1触发的免疫抑制信号通路，恢复T细胞天然的抗肿瘤功能。目前这个药物已经被美国FDA批准用于黑色素瘤、非小细胞肺癌、头颈部鳞癌、肾细胞癌以及霍奇金淋巴瘤的治疗。对于肝细胞癌，刚刚完成了2期临床研究，总体安全性良好，客观有效率在20%左右。还有待于进一步的临床研究。三、总结乙肝是中国肝癌患者首要的致病因素，有效的应对措施包括乙肝疫苗预防接种、乙肝患者的抗病毒治疗，以及肝炎、肝硬化人群的密切随访筛查。早发现、早治疗可以实现长期存活。肝脏核磁检查可以非常准确地早期诊断肝癌。大部分肝癌患者需要进行以外科治疗为基础的多学科综合治疗。

随着健康体检的日益普及，越来越多的人体检的时候发现自己有肝囊肿。需要找肝胆外科专科医生进一步明确诊断和治疗方案。 绝大多数的肝脏囊性病变都是单纯性肝囊肿，属于肝脏良性病变，通常没有症状，不需要进一步治疗，只要每年定期复查B超就可以。较大的囊肿可能引起临近肝组织萎缩，压迫肝内正常结构，需要手术治疗。 腹腔镜肝囊肿开窗引流术是肝囊肿的标准治疗方法，适用于10cm以上、伴有压迫症状的患者。对于高龄、合并症较多、心肺功能无法耐受手术的患者，也可以尝试超声引导下肝囊肿穿刺引流术，但存在较高的复发率。 除了单纯性肝囊肿以外，囊腺瘤，囊腺癌，肝包虫病，多囊肝，肝脓肿，等很多其他肝脏疾病都会在B超检查中呈囊性改变，因其治疗方法和病情转归各异，需要肝胆外科专科医生明确诊断，针对性治疗。 本文系童俊翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。