程向东医生的科普号

为规范腹腔镜胃癌根治术的开展，中国腹腔镜胃肠外科研究组将启动全国多中心的Class-2临床研究，2015-3-27在江苏南京召开了项目启动会。 微创技术是肿瘤外科发展的方向之一，腹腔镜胃癌根治术具有手术创伤小、术后恢复快等优点，近年来越来越得到医生的重视。我国腹腔镜胃癌根治术发展很快，展现百花齐放的可喜局面的同时，也难免出现适应症掌握不规范、操作技术不过硬的难题，甚至严重损害患者的利益。反观日本、韩国的胃癌治疗先进国家，他们对腹腔镜胃癌根治术的开展持谨慎态度，只有基于多中心的临床研究结果才能开展相应手术。基于上述认识，中国腹腔镜胃肠外科研究组也开展了腹腔镜胃癌根治术的一些研究，Class-1主要研究进展期远端胃癌行腹腔镜根治术的可行性，目前已完成全部病人的入组。而此次Class-2研究的纳入对象是中上部胃癌，包括胃体癌、贲门癌的患者。 高水平的临床研究能挑选顶尖的专家组成研究者，并通过一系列的患者保护机制来维护患者的利益。只有通过这样的研究才能推动某项新技术的合理应用并最终造福于患者。 作为浙江的代表，我有幸受邀参与Class-2的研究，我们将秉持科学、严谨、认真的态度参与此项研究，为我国腹腔镜胃癌根治术的规范化贡献力量。

经过将近4个月的坚持和努力，我们今天完成了一例“胃癌伴腹腔广泛种植转移”患者的胃癌根治手术。胃癌伴腹膜种植转移是个悬而未决的世界难题，近些年来我们一直致力于这方面的研究，今天手术的成功也是对我们长期探索的巨大回报。在庆祝技术取得突破的同时，我们更要感谢患者及其家属在整个治疗过程中给予我们的信任。我们深信，在抗击肿瘤的道路上，只有医、患双方的互相信任和紧密合作，才能取得越来越好的疗效。 患者是4个月前胃镜检查发现胃癌，IV型，CT检查提示大量腹水，腹腔镜探查发现腹膜、盆腔、小肠系膜等处广泛转移。患者跑遍了各大医院，均被判为“死刑”，唯一的治疗手段就是化疗，而最多生存期只有10个月！最后患者找到我们团队。看着家属焦虑的表情和患者低落的情绪，我们心情也异常沉重。不能被动等待、必需主动出击！我们马上联系化疗、放疗、病理、放射等专家，召开多学科讨论（MDT），并制定了“化疗—手术—化疗”的转化治疗方案。为了快速控制肿瘤，我们给患者选择了“紫杉醇+替吉奥”的强效化疗方案，并加用了腹腔DDP化疗。一个疗程化疗后，患者明显感觉症状缓解了，而CT评价也提示肿瘤明显缩小，腹水完全消失！但我们估计此时胃癌细胞会拼死抵抗，为了进一步控制肿瘤，患者按计划继续接受了两个周期的化疗。3周期后复查，结果正如我们所期望的满意：肿瘤指标恢复正常，腹水完全消失，腹腔没有肿瘤种植的表现，肿瘤主要局限在胃内。这时候我们判断外科手术必需出手干预了，否则将坐失良机，因为：继续化疗容易耐药；化疗几乎不可能是根治的；肿瘤局限，有机会做到相对根治。制定手术方案时，我们考虑是不是有方法对腹膜、系膜等原转移部位进一步处理，于是想到了近年发展起来的术中腹腔内温热化疗技术(IPHC)，它在恶性肿瘤腹膜的转移的治疗中有显著疗效。但IPHC的机器省内几乎没有，而且价格昂贵，售价超过百万。一切以病人为出发！我们马上联系广州的厂家，并且在手术前一天晚上的7点，机器准时送达我院。今天，我们对患者进行了手术，当腹腔镜探查显示腹膜等转移灶几乎完全消失时，我们长舒一口气，手术室的麻醉医生、护士也几乎欢呼起来，为患者还有一线生存的希望！手术是我们的优势，千锤百炼了，进展很顺利，2个小时就完成了全胃切除+淋巴结广泛清扫。在新机器的辅助下，我们又马上对患者进行了1个小时腹腔热灌注化疗，看着化疗药物对患者的腹腔持续的灌洗，仿佛感觉到腹腔内可能残余的肿瘤细胞都被杀死、排出。 IPCH治疗结合了很多的优势，包括：1）43℃可杀灭、凋亡肿瘤细胞，正常组织不受影响2）热化疗增加肿瘤细胞对化疗药物的敏感性3）局部用药浓度更高，全身反应更小4）机械冲洗并过滤游离癌细胞。对IPCH最好在术中、术后早期进行， 此时行IPCH的优势有: (1)术中进行IPCH治疗，患者处于麻醉监护状态下，耐受性好，安全(2)切除部位和手术损伤的腹膜表面在术后最易发生癌细胞种植复发，应及时辅以IPCH治疗(3)术中彻底分离了粘连并在腹腔粘连形成之前行IPCH，所有腹膜表面都能充分与化疗液相接触(4)此时患者体内肿瘤负荷最小，肿瘤细胞分裂、增殖速度加快，对抗癌药敏感(5) 术后3-5天后，腹腔粘连形成可导致管路不通畅，患者在治疗过程中易腹痛、腹胀而拒绝或不能接受治疗。 IPHC机器的引入，不仅有助于我们腹膜种植肿瘤患者的治疗，而且将改变我们对一些进展期胃癌患者的治疗理念。希望能明显延长今天这位患者的生存期，也希望有更多的患者可以从我们的治疗中获益。

由浙江省抗癌协会胃癌外科学组主办、温州医科大学附属第一医院承办的“浙江省胃癌规范化淋巴结清扫及消化道重建专家巡讲（温州站）”于3月29日在温州顺利召开，来自温州地区的约60余位专家参加了此次巡讲。我院的程向东教授作为浙江省抗癌协会胃癌外科学组组长亲临温州，并全程主持了此次会议。程向东教授首先致辞，他说：“我省属于胃癌发病率较高的省份，如何有效的提高胃癌诊治水平是我省卫生医疗事业中面临的一个重大问题。手术是胃癌获得根治性治疗的唯一手段，也是目前胃癌治疗的首选方法。规范的淋巴结清扫和消化道重建不仅与患者的预后息息相关，而且是影响患者生活质量、术后营养的决定性因素。然而，在我省不同地区、不同医生之间的手术理念还有很大的差异，严重制约着我国胃癌诊治事业的发展。为此浙江省抗癌协会胃癌外科学组成立了此次专家巡讲团，旨在提高我省胃癌外科的整体水平”据悉，浙江省抗癌协会胃癌外科学组成立于2013年，是我省唯一致力于胃癌外科学术发展的专业组织。委员由来自全省各三甲医院的50多位专家组成，具有良好的群众基础和强大的生命力。该学组由我院程向东教授任组长，今年将分别在温州、宁波、金华、湖州等地开展多场的“胃癌规范化淋巴结清扫及消化道重建专家巡讲”。程向东教授在大会上做了“从进展期胃癌淋巴结转移规律规范胃周淋巴结清扫”的主题发言，受到与会者的热烈欢迎。同时来自浙江大学、福建医科大学、温州医科大学的多位教授也分别从消化道重建或淋巴结清扫等方面做了专题演讲。此外，我院还派出了由外科程向东教授、余建法教授、徐志远博士、病理科张春丽教授、放射科高旭宁教授、化疗科谷建钟教授、放疗科李华锋教授、消化内科张烁教授等组成的胃癌MDT团队参加了此次会议，并就一个晚期胃癌的病例做了深入的讨论。我院专家扎实的专业知识及鲜明的治疗观点引起了与会者的极大兴趣，发言也频频被现场热烈的提问所打断。我院胃癌MDT团队在全省会议上的首次亮相就给与会者留下了深刻的印象，并得到了在场的省抗癌协会秘书长吴扬同志的高度评价。我们相信，在程向东教授的带领下，我院胃癌诊治水平一定能走在全国的前列。

近日，第一附属医院外科程向东教授为一位52岁的男性胰头癌患者成功实施了联合门静脉肠系膜上静脉切除与重建的胰十二指肠切除术，这在我院历史上尚属首次。 患者是浙江省湖州市人，因诊断为胰头癌伴门静脉侵犯曾到省内外多家大型医院就诊，均因手术难度大、风险高等因素被拒绝手术。得知程向东教授是我国著名的肿瘤外科专家，尤其擅长各类腹部外科复杂、高难度的手术，患者抱着一线希望赶到我院。此时，患者总胆红素指标已超过200μmol/L，肝功能明显受损，肿瘤指标比正常值高近100倍，若不及时治疗，将随时出现肝功能衰竭，甚至死亡。 了解病情后，程向东教授，傅永清教授等仔细研究了CT等影像资料，认为患者仍有手术切除可能，并制定了详细的手术方案。术中发现胰头肿瘤已超过5cm, 并侵犯了门静脉及肠系膜上静脉，手术难度几乎达到极限。凭借程教授精湛的外科技术，肿瘤顺利切除。然而，在重建血管时更复杂的情况出现了，患者的肠系膜上静脉远端存在变异，这大大增加了血管吻合的难度。程教授当机立断，将变异的血管分支重新整合后再与人造血管进行吻合。最终，经过程向东教授手术团队5小时的奋战，手术取得圆满成功。整个手术过程出血不到400ml，术中没有输血。据程向东教授介绍，胰腺癌是癌症中的“王中王”，恶性程度极高，手术切除仍然是治愈胰腺癌的唯一手段。然而胰腺癌手术切除率低(10-20％)，其中血管侵犯是造成胰腺癌不能切除的重要原因。近年来，随着外科手术技术的提高，胰腺癌联合门静脉、肠系膜上静脉切除的疗效被越来越多的外科医师所接受和认同。然而由于技术要求高，国内能够成功开展此类手术的外科中心并不多见。程向东教授是我国顶级的胰腺癌手术专家，已累计完成此类手术数十例，积累了丰富的临床经验，这也是此次手术有惊无险的重要保证。 程教授认为，完成此类复杂手术是一个“系统工程”，是对一名外科医生综合能力的大检阅。除了血管切除和重建等难点外，术前影像学的准确评估也至关重要。此外，确切的胰肠吻合更是手术成败的关键。国际上报道的胰肠吻合口漏发生率超过10%，是胰十二指肠术后最危险的并发症之一。 近年来，程教授独创性的提出了一种新的胰肠吻合方式，并命名为好听“kissing吻合”，将胰漏和吻合口出血的发生率降低到了2-3%，大大提高了手术安全性。精湛的技术也为程教授赢来了较高声誉的同时，也带来了更多的责任，除完成医院的工作，休息时间他还常年奔波于省内各大医院会诊，年完成胰十二指肠切除术逾30例，而国际上公认：每年超过20例此类手术的中心就算是较大的胰腺癌中心了。 自程向东教授加盟我院后，我院外科蓬勃向上。程向东教授是著名的消化系肿瘤外科专家，除胰腺癌外，肝胆肿瘤手术技术也非常精湛，多次获得全国比赛的第一。此外，他更是我国胃癌外科领域的顶级专家，多次受邀在国际大会上做主题发言，年个人完成胃癌根治术逾500例，不久之前还刚刚成功实施了我院首例全腹腔镜下胃癌根治术。 我们相信在程向东教授的带领下，在全体同仁的努力下，我院外科一定会实现跨域式发展，成为我省、乃至我国重要的外科中心。

我省胃癌病人将接受更规范的治疗，晚期胃癌患者将同时获益！ 肿瘤是一种复杂疾病，往往需要采用多种治疗手段，多学科(multidisciplinary teams, MDTs)治疗模式已成为恶性肿瘤治疗的主流趋势。 简单的讲，MDT就是摒弃以往凭某个医生经验治疗的弊病，取而代之是将病例提交给多学科的医生综合讨论后制定合理的治疗方案。这是一种建立在循证医学基础上的肿瘤治疗新型模式，由来自外科、化疗科、放射科、病理科等多个相关学科、相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议形式，提出适合患者病情的最适当治疗方案，继而由相关学科单独执行或多学科联合执行治疗方案。这种临床治疗模式已经成为目前肿瘤治疗的主要趋势。 MDT在国外开展多年，美国更是将之视为必不可少的肿瘤治疗手段。国内MDT起步不久，能规范坚持开展活动的更是少之又少。尤其是胃癌的MDT，国内鲜有成功的团队，浙江省内还没有关于胃癌MDT团队的报道。究其原因，我们认为主要有如下几个方面1）MDT需要大量人力物力支持，MDT本身很难产生直接的经济效益，很多医院做MDT的动力不强。而医生也都是靠兴趣推动，而且各个学科还要有多个医生感兴趣，把这些医生的兴趣激发出来，也是很难一下子做到的事情。2）缺少组织者和发起人。MDT是一个团队，各个学科的人员之间工作重点以及研究的方向有很大的不同，除了共同对MDT感兴趣外，大家还要能谈得来、有凝聚力。所以，作为组织者和发起人，他的号召力和影响力很重要，不然的话，各科的医生很难有参与的积极性。3）团队成员要有广博的知识、兼收并蓄的宽大胸怀。各科的医师也许有知识面的局限，但他们对本领域的现状必需了如指掌，这样大家讨论起来才能有理有据；同时，参与者要有宽大的胸怀，营造一种融洽的讨论氛围和风气。 程向东教授是我国胃癌治疗的顶级专家，近年来在胃癌综合治疗，尤其是外科治疗领域内取得一些另人瞩目的成绩。外科手术不仅屡屡在国内的顶级比赛中获得第一，而且多次受邀到日本、韩国等胃癌治疗最领先的国家做专题演讲。他同时兼任中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会 副主任委员；中国抗癌协会胃癌专业青年委员会 副主任委员；浙江省抗癌协会胃癌外科学组组长，浙江省抗癌协会胃癌专业委员会 副主任委员，浙江省抗癌协会肿瘤微创委员会 常委。在我省胃癌治疗领域有巨大的号召力。面对我省没有胃癌MDT团队的现状，程教授深感责任重大，一直筹划要推动这方面的工作。今年，他调到浙江中医药大学附属第一医院工作后，得到了各方面的支持，觉得成立浙江省首个胃癌MDT团队的时机已经成熟。经过一段时间的筹划，决定于今日开展第一次的学术活动。 共有来自消化道肿瘤外科，化疗，放疗，消化内科，放射科以及病理科等学科的10多位专家参加了此次活动。在简短的开幕式后，我们对一个晚期胃癌的病例展开讨论。今天这个病人是以前接受程教授治疗过的病人。刚发现肿瘤的时候已经是晚期，预期寿命1年左右，经过程教授的治疗，不仅接受的根治性手术，目前已存活2年多的时间，且营养状态及生活质量都非常好。整个MDT活动首先结合这个病例了晚期胃癌了治疗模式。同时，最近的复查提示该病人出现了肿瘤的复发，所以整个讨论会也着重研究了这个患者后续的合理治疗方案。 我省首个胃癌MDT团队框架基本搭建完成，第一次活动也顺利结束，这将必将有力的推动我省胃癌诊治事业的规范化进程。

6月7日，由我院主办的“2014中日胃癌高峰论坛暨开放性胃癌根治术视频直播大会”在杭成功举办。来自全国各地胃癌诊治及相关学科的专家、学者300余人参加了会议。大会由浙江省抗癌协会胃癌专业委员会候任主委、浙江省中医院院长吕宾教授致欢迎词。由中国医师协会肿瘤外科委员会副主任委员、浙江省抗癌协会胃癌外科学组组长、本次论坛主席程向东教授主持。论坛邀请了日本最大的癌症中心日本癌症研究会OKASIWA教授和我院程向东教授分别演示开放性胃癌根治手术。在简短的开幕式后，OKASIWA教授演示了一台标准的远端胃癌根治手术，他操作规范、清扫范围合理，准确的传达了日本胃癌外科治疗的理念。我院程向东教授演示了一台胃贲门癌根治手术，该病人肿瘤较大，已累及食管，且接受过新辅助化疗，手术难度大，但程教授技术精湛，精彩的完成了整体手术，其行云流水般的手术风格和独到手术见解获得了与会者的高度评价。在整个手术过程中，两位术者不时与会场互动，研讨和传达了国际胃癌手术的最新进展，规范国内胃癌的诊断和治疗。视频直播间歇，程向东教授、天津肿瘤医院梁寒教授、杭州市第一人民医院王平教授等还分别就胃癌外科的不同焦点问题做了主题演讲。本次论坛是一次高规格的国际学术会议。两台手术均在我院手术室进行，通过光纤专线，手术信号实时传播到大会现场，客观、准确的展现了整台手术的每一个细节。手术视频直播对术者的心理素质和技术技巧都要求很高。本次论坛的成功举办有力地提升了我院胃肠外科在本领域地位和国际影响力。本次论坛也得到了外科病房、手术室、麻醉科、病理科甚至信息科、后勤等各个部门的大力支持，他们不仅牺牲周末休息时间来加班手术，在整个会议的前期筹备过程中也付出了大量工作，保障了这次会议能顺利举行。