浙江省肿瘤医院(中国科学院大...科普号

1，1.1，对于中期或中晚期胃癌，术后三年内每三月复查一次，三年后每半年复查一次，五年后每一年复查一次。 1.2，每次复查都抽血，查血常规，生化常规，消化道肿瘤标志物；五年内腹部增强CT每半年做一次（

原创 点击旁边蓝字关注 杭州电视台相约健康 4月17日《相约健康》由 浙江省医学会、杭州市卫生健康委员会、杭州电视台生活频道 联合创办你的健康我们关注浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院)胃外科俞鹏飞相约健康王女士今年70岁，上腹部胀痛半个多月，到家附近医院做了检查后，报告让她傻眼了：胃癌伴后腹膜淋巴结转移，右肝低密度灶，肿瘤转移考虑。患者腹部CT报告她之前一直没有任何腹部不适的症状，也没有重大疾病史，更没有肿瘤家族史，为何发病后诊断就是胃癌晚期转移了呢？自己还有救吗？于是，她来到了中国科学院大学附属肿瘤医院的胃外科，找到了俞鹏飞博士。以往，像这类晚期胃癌的患者，生存时间在1年左右。俞鹏飞团队通过多学科讨论，认为患者有转化治疗的机会，采用3药联合方案化疗4个周期，效果非常明显，患者肝脏的转移病灶消失了，腹膜后的淋巴结缩小了2/3，再次通过多学科MDT讨论后认为可以获得完整性切除。转化治疗后的腹部CT转化治疗前后对比：病灶明显缩小然后对患者进行了胃癌根治性手术联合腹膜后淋巴结清扫，术后再进行辅助化疗，整个治疗过程持续1年左右时间。到目前为止，患者恢复良好，3个月定期复查，没有出现复发情况，生存时间接近3年。从整个病例中可以看到，对于合并局限转移额晚期胃癌患者，通过化疗等综合治疗降期后，可以获得根治性手术切除，从而明显的延长生存时间。那么如何来实施一种有效的转化治疗让他们有接受手术的可能性让晚期胃癌患者重获新生呢？本期嘉宾俞鹏飞中国科学院大学附属肿瘤医院胃外科副主任医师 博士日本癌研有明医院访问学者国际胃癌协会（IGCA）会员中国抗癌协会胃肠间质瘤专委会青年委员浙江省医师协会肿瘤MDT专委会秘书浙江省抗癌协会肿瘤微创诊治专委会秘书浙江省抗癌协会胃癌专委会外科学组青年委员浙江省肿瘤微创联盟胃癌专委会委员浙江省数理医学会胃癌专业委员会委员兼秘书擅长胃恶性肿瘤的外科治疗及综合治疗，如腹腔镜胃癌根治术，保留功能的胃癌手术等，对晚期胃癌的转化治疗也有深入的研究。那哪些情况属于胃癌晚期？晚期胃癌的概念可以从两个方面来理解，一方面是局部晚期，就是肿瘤跑到胃的外面，侵犯了周边脏器，比如肝脏，脾脏，结肠等，或者说肿瘤周边的淋巴结融合成团，难以手术切除；另外一方面是远处转移，比如胃肿瘤转移到肝脏，腹膜后的淋巴，腹腔以及女性的卵巢等。什么是晚期胃癌的转化治疗？晚期胃癌之前一般是采用姑息性化疗的方法进行治疗，但效果比较差，中位生存时间10个月左右，有些腹膜转移的患者生存时间甚至不到6个月。近几年来，临床上开始采用转化治疗的模式治疗部分晚期胃癌患者。转化治疗就是针对初始不可切除的晚期胃癌患者，采用化疗等综合治疗的方法，使肿瘤降期，转化成可切除的，最后使患者生存获益。打个简单的比方，转化治疗就像和敌人作战，如果遇到比较强大的敌人，我们先不急着去攻打，我们可以先把他们围困起来，切断他们的粮草，等到敌人变得虚弱的时候，再一举歼灭。胃外科团队在程向东院长和杜义安主任的带领下，在2007年左右国内最早开展晚期胃癌转化治疗的研究，经过十几年也总结出了很多经验和标准：有200多例胃癌卵巢转移和胃癌肝转移的回顾性研究，40多例胃癌腹膜转移的前瞻性研究。转化治疗成功的患者，平均生存时间在20个月以上，最长的存活超过5年，达到了国内领先水平。那么，是不是所有的晚期胃癌患者都适合做转化治疗呢？不是。不是所有的晚期胃癌患者都适合转化治疗，目前转化治疗适合合并局限转移的晚期胃癌，如肝转移，建议转移灶3个以内，单个3cm；腹膜转移，建议腹膜癌指数（PCI）评分6分；腹主动脉旁淋巴结转移，建议局限在中段区域（16a2b1）的。给患者和家属有一些建议晚期胃癌发病率高，治疗效果差，但患者得了晚期胃癌不是说就失去了治疗的希望。肿瘤专科医生可以对晚期胃癌患者进行多学科讨论，进行综合评估，对于一些转移病灶局限的患者可以采用转化治疗的方法，通过化疗等综合治疗，使肿瘤降期，患者进而接受根治性手术，再辅助术后化疗，可以明显改善生存。1. 心理调节：胃癌治疗是一个长期的过程，而心理状态对于治疗有着非常重要的作用。对于患者和家属来说，需要正确面对病情，保持积极乐观的生活态度，树立战胜疾病的信心。2. 饮食健康：避免进食高盐、坚硬、过烫的食物，避免暴饮暴食。对于胃癌术后的患者，建议少食多餐，细嚼慢咽，补充优质蛋白、富含维生素的新鲜蔬菜和水果。3. 适度运动：长期卧床，缺少运动，会使气血运行不畅。适度运动可以放松心情，改善患者体质，增强抵抗力。4. 定期复查：通过定期复查，医生与患者能很好地进行沟通，及时了解患者的情况（如营养状况、不良反应、复发转移等），采取相应措施，促进康复。

绝大部分患者都是通过胃镜检查发现胃癌，他们刚从胃镜检查的不适中缓过神来，就要遭受癌症的噩耗。这时候病人和家属六神无主，往往会出现两种情况：1）有病乱投医，迫不及待的找各种关系，恨不得明天就手术切除。2）讳病忌医，不愿接受患病的事实，寄希望于中药甚至迷信等手段让疾病自愈。上述两种方法均不可取！那该怎么办，直接上流程图。我送给病人两句话：一句是“胃癌可控可治”，第二句是“循序渐进、因人施治“。“胃癌可控可治”是指目前我国胃癌的治疗水平已有大幅提高，尤其是早期胃癌不仅生存率极高，而且术后恢复也较为理想。“循序渐进、因人施治“是指胃癌治疗是一个系统工程，国际上已经有相对标准的流程，专业的医生才是最可靠的求助对象；同时大的诊治中心因为经验丰富、汇聚了各个相关学科的专家，给出的治疗意见会更加客观和个体化。精准治疗、因人施治的前提是准确的疾病评估，所以除了胃镜检查，患者还需要接受一些列的评估检查：（1）超声内镜(EUS)：EUS应用非常广泛，优点是能比较直观的判断肿瘤浸润深度、有无周围淋巴结及邻近器官转移等，曾被认为是判断胃癌侵犯深度比较有效的方法，对淋巴结转移的判断也有一定的价值，术前EUS还可以预测内镜切除的安全性。 其缺点是严重依赖于医疗设备及操作医师的经验，客观性较差，所以往往只有比较大的中心才可以常规开展（2）CT：是目前评估胃癌病期最常用的手段，也是国际上各个指南的首选推荐，可用于判断胃癌局部的浸润深度、淋巴结转移、有无远处转移等，目前基本上已成为外科医生决定手术前的必备检查之一，而且因为CT设备目前已在我国各级医院普遍开展，检查的可及性非常高，客观性也较好，我们中心一大部分病人是在当地县级医院完成CT检查，再把图片拿来我们诊断，这样既节约了患者等待的时间，也基本能否满足临床的需求。缺点是胃部CT检查前需要做一些特殊的准备，有些基层医院不重视检查前准备，会影响图像质量。（3）磁共振检查（MRI）：除了提供解剖学上的信息外，磁共振检查还有一部分功能诊断的价值，尤其是新一代的磁共振，在判断肿瘤的侵犯深度，确定是否转移方面有一定的优势，尤其是诊断一些实质性脏器转移，如肝脏转移等的检查效果要好于CT检查。缺点是病人的呼吸运动对MRI检查影响较大，所以胃癌检查对设备要求较高，最好是3.0T以上的设备。（4）PET-CT：结合了解剖和功能性的检查，理论上来说对远处转移判定准确率较高，对胃癌的术前诊断及分期，术后监测有重要的参考价值。缺点是费用较高，而且大部分是自费，PET-CT设备大部分分布在较大的医学中心，可及性差，同时PET-CT检查也有很多的检查盲点，如腹膜转移PET-CT就必要难有效诊断，所以在我们中心，除了一些特殊的情况，一般不做常规的推荐（5）最后是一些常规身体状态的评估：包括血常规、生化功能、粪便常规、尿常规、心电图、胸部CT等等，这些检查一方面有助于判断病情的程度，同时很重要的是评估患者能耐受什么程度的治疗。总之，术前准确的评估和检查是胃癌治疗的基础，完善的术前评估能让后续的治疗有的放矢、事半功倍，所谓“磨刀不误砍柴工”是也！

首先我们看一下常见的三种胃切除和消化道重建方式：远端胃大部分切除、全胃切除、近端胃大部分切除，无论何种术式都可能给术后饮食带来不同程度的影响问题1 进食量少原因分析：胃是我们人体食物的主要存储器官，理论上讲残留胃的大小和进食量的多少是有直接关系的，因此全胃切除的病人进食量要少于远端胃切除和近端胃切除对策：术后饮食讲究“少量多餐”，尤其是全胃切除后病人，因为食物直接进入小肠，而小肠壁薄、可扩展性差，更应该强调“细嚼慢咽”，进食量也要循序渐近。我一般会建议：1）少量：先从一次性杯半杯的量开始，根据自我感觉慢慢加量；2）多餐：根据食物成分决定进食次数，如果进食固体食物，按照国人的饮食习惯，建议5-6次/天。排除活动量减少的因素，进食的总量要接近手术前的总量，判断进食量重要的一个标准就是短期内体重有没有明显降低；3）细嚼慢咽：1个月后进食固体食物，可以不用特殊忌口，但要多咀嚼，咀嚼20次/口问题2 进食哽咽感原因分析：一种原因是吃进去的食物不能及时的排空而导致梗咽感，因为胃切除后胃排空功能会较前减弱，尤其是全胃切除后的病人，食物直接进入小肠，而小肠的肌肉系统较弱，不能快速排空食物；第二种常见原因是吻合口狭窄，尤其是食管和胃的吻合口更容易狭窄。对策：1）最重要的是判断是否有吻合口狭窄，必要时行消化道造影、胃镜等检查。2）掌握术后进食原则，“少量多餐”和“细嚼慢咽”，不赘述；3）及时调整饮食，一般我会建议1周后开始半流质饮食，并慢慢向固体食物过渡，1个月后基本恢复到固体饮食为主的状态，我认为吻合口也需要适应固体食物“撑”的状态，长期流质、半流质饮食，也是造成吻合口狭窄的部分原因。4）严重或长期不愈的吻合口狭窄可以用内镜进行扩张治疗。问题3 返流原因分析：胃切除术后丧失了各种“阀门”：远端胃切除后丧失了幽门、近端胃切除后丧失了贲门、全胃切除术后同时丧失了幽门和贲门，这是造成胃液、肠液、胆汁等返流到食管的主要原因。一般来说返流程度排位是：近端胃切除＞全胃切除＞远端胃切除。对策：1）进食后建议适当活动，最好能下地走动，我一般会建议患者走动半小时后再休息，如果体力还未恢复，可以采用坐位或半卧位。2）睡前尽量不要吃太多食物，我一般建议患者睡前半小时不要进食。3）及时恢复为固体食物，理论上讲液体食物可能会加重返流，而且为获取同样的热卡需要进食更多的液体食物，势必会加重返流。4）药物治疗，可以加用抑制胃酸、胃动力/肠动力药、胃黏膜保护剂等。问题4 无饥饿感、食欲差原因分析：胃切除术尤其是全胃切除术后正常的进食神经反馈系统丧失，加上有些病人体力弱、精神状态差、活动量减少，都可能造成食欲差对策：1）定时进食：如果没有特殊不适，即使没有饥饿感也要“强迫”进食，提高“吃饭就等于吃药”的决心进食。2）适当增加活动量：恢复期以生活自理和轻微家务为主，恢复后可以参加正常的社会活动和承担非重体力劳动型工作。3）必要时可以给予增加食欲的药物治疗，但这类药物往往有类似于激素功能，不作为常规推荐。问题5 恶心呕吐、腹胀原因分析：1）术后早期的恶心呕吐要考虑胃、肠功能下降，吻合口水肿等因素。2）偶尔的恶心呕吐要考虑进食、化疗等因素引起。3）术后突发的恶心呕吐，甚至伴有明显的腹痛、腹胀，尤其是伴随有停止排气、排便（没有放屁）的情况要高度警惕合并消化道梗阻的可能。对策：1）有无“放屁”非常重要：出现恶心呕吐、腹胀等症状，首先要关心患者有无“放屁”，如果有则病情往往相对乐观，如果没有“放屁”则要提高警惕。2）由第1、2种原因引起的恶心呕吐往往有明显的诱因，如进食太快、生冷食物等，可以通过饮食、止吐药来调整，能较快恢复，必要时先停止进食，让胃肠道适当休息，同时静脉补液、营养等治疗。我建议2天不能进食就应该及时到医院补液治疗，哪怕是挂点普通的葡萄糖盐水等对患者也是有好处。3）如果是第3种情况下出现的恶心呕吐和腹胀，需要立刻停止饮食，并到医院就诊，要进行腹部摄片检查，如果是诊断明确，要马上住院治疗，治疗方案详见“肠梗阻处理”。 问题6 屁多且臭，大便不成形 原因分析：1）手术之后食物缺乏胃的充分研磨，直接进入肠道，食物消化不充分，营养成分在肠道内被细菌腐化，更易形成臭味，同时因为食物快速进入小肠，促进肠蠕动，部分病人出现排便次数增多，且不成形。2）术后过多的营养物质，尤其是蛋白、脂肪等，来不及消化，更容易腐化。 对策：1）如上所述，有“放屁”非常重要：有“放屁”应该庆幸，病情往往相对乐观。2）臭气熏天缺失有失礼貌，饮食上避免过多的不容易消化蛋白，均衡糖类、纤维素等饮食。3）腹泻2-3次/日可以不予处理，通过酸奶等平衡肠内菌群有利于解决大便不成形的问题，如果4-5次/日，或成水样大便，则要排除肠道炎症的原因，及时到医院就诊。

1.术后病理分期为早期（分期pT1N0M0），不需要化疗；2.除上述早期外，都建议化疗。其中部分相对早期（T2N0M0），也可选择不做化疗。3.化疗有几种常规的方案选择，比如单纯口服化疗，静脉加口服化疗，静脉化疗。可根据患者的病情和患者的实际情况来选择。

说实话，对于医务人员，这不是一个问题。但对于大部分不懂医学的广大的病友们，这却是一个会经常问的问题。胃切除无论是全胃切除还是胃大部切除，切除后都不会再长出来，但如果是胃大部切除，残胃有可能会代偿性地扩张增大。

开放手术就是指传统的开腹手术，腹腔镜手术是一种用微创方法进行的手术，通过在腹壁打几个孔，应用专用的器械进行操作完成手术，切口小，创伤小。一般来说，开腹手术操作相对简单，腹腔镜手术需要掌握腹腔镜技术，难度相对大。具体选用哪种手术方式要考虑两方面：一、患者的病情，腹腔镜手术适合分期相对较早的病人，如果病情严重，一般不适合腹腔镜手术；二、手术医生的操作技术，善于做哪种手术。总之，如果病情相对较早，手术医生善于做腹腔镜手术，可以选择腹腔镜手术；否则选择开腹手术。