黄宇清医生的科普号

原发性自发性气胸( primary spontaneous pnermothorax，PSP)是临床上十分常见的急症，多见于无其它肺部合并症的青年男性，具有反复发作的特点[1-3]。自从上世纪90 年代电视胸腔镜手术( video-assisted thoracic surgery，VATS) 开展以来，因其创伤小，不损伤胸壁肌肉和神经，手术效果好、术后患者恢复快、痛苦小等优势已逐渐成为治疗自发性气胸的首选方法[4, 5]。电视胸腔镜手术包括病变肺组织的楔形切除以及胸膜固定术以预防复发。有关胸膜固定术的方法在临床上目前主要根据手术医生的习惯而没有统一的标准，其中胸膜摩擦固定术是临床最为常用的胸膜固定方法[6-8]，但是几乎没有证据表明胸膜摩擦固定术实际降低了原发性自发性气胸的复发率，其在PSP手术中的必要性有待进一步证实。本研究旨在分析胸膜摩擦固定术在PSP手术中的作用和必要性，并初步探讨了PSP术后复发的原因以及相关危险因素。我中心自2010年1月至2013年1月按照简单随机方法（掷硬币）将符合入组条件的病例分别进行不同手术干预，即楔形切除+胸膜摩擦固定组（pleural abrasion group，PA组）和单纯楔形切除组（wedge resection group，WR组），试验过程中发现，B试验在复发率差异方面为阴性结果，因此，A试验结果被B试验覆盖，从而n=47时提前终止孤立大疱组试验，多发大疱组实验n=242时终止。共入组符合条件病例289例。两组病例术中及术后均无死亡或严重并发症发生，平均随访时间为18个月（6至30个月）。1. 结果本研究中共289例病例入组，其中单纯肺楔形切除组（WR组）144例，楔形切除+胸膜摩擦固定术组（PA）145例。两组病人的年龄、性别、气胸部位、吸烟史、病变位置、大疱形态和体重指数的差异均无统计学意义。所有入组病人术中及术后均无死亡病例或严重并发症。如表2-1所示，所有病人手术时间、术后漏气时间以及住院时间上差异无明显统计学意义，但是术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性（p＜0.01），单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA），其中术后带管时间WR组略长于PA组（6.43±1.297 VS 5.99±3.108）。术后持续漏气（大于5天）病人21例（包括13例单纯楔形切除病人），两组之间差异无统计学意义（p=0.181）。所有术后持续漏气病人均自行愈合或通过化学胸膜粘连法（白介素-2）痊愈，全组没有二次手术病例。如表3-2所示，对于多发大疱病人，术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性（p＜0.01），单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA），与全组总体分析一致。所有病例术后平均随访时间为18个月（6至30个月），全组术后共有17例病人术后气胸复发，其中包括单纯楔形切除组9例，复发率为6.3%；楔形切除+胸膜摩擦固定术组8例，复发率为5.5%，总复发率为5.9%，两组不同大疱形态之间以及总的复发率差异均无统计学意义。所有病例术后平均随访时间为18个月（6至30个月），全组术后共有17例病人术后气胸复发（表3），其中包括单纯楔形切除组9例，复发率为6.3%；楔形切除+胸膜摩擦固定术组8例，复发率为5.5%，总复发率为5.9%，两组不同大疱形态之间以及总的复发率差异均无统计学意义。既往研究表明，PSP好发于瘦高的青年男性[2, 12]，JS Park等[6, 13, 14]发现低龄、非吸烟、多发大疱增加了PSP术后复发的危险，而病变部位与术后复发无关联，但对于PSP术后复发的危险因素目前仍存在争议[15]。据此我们将可能影响PSP术后复发的因素分为暴露组和非暴露组，如表5所示，以年龄≤20岁或≥30岁、男性、体重指数≤18、非吸烟、病变除胸顶外包括其它部位以及多发大疱为危险因素，作为暴露组，以年龄在20岁至30岁之间、女性、体重指数＞18、吸烟、病变仅位于胸顶、孤立局限大疱组为非暴露组，分析年龄、性别、体重指数、吸烟史、病变部位以及大疱形态与术后复发的关系。其中低龄（≤20岁）增加了PSP术后复发的危险，其相对危险度（RR）为3.015（95%CI=1.092-8.324）；而年龄≥30岁组术后无复发病例，其相对危险度为与暴露组相比较术后未复发的危险，即高龄（≥30岁）轻度降低了术后复发的危险（RR1.034，1.004-1.065），其它因素与术后是否复发均无显著关联。3.讨论原发性自发性气胸患者不合并肺部其它基础疾病，多发生于10到30岁之间瘦高青年男性，很少见于40岁以上的人群[12, 16]。保守治疗（观察、穿刺抽气以及单纯胸腔闭式引流）复发率高达30%以上[2, 6]，因此需要外科手术来切除病变肺组织，降低其复发率。随着上世纪九十年代胸腔镜技术应用于临床以来，因其创伤小，不损伤胸壁肌肉和神经，手术效果好、术后患者恢复快、痛苦小等优势，已基本取代传统开胸肺大疱切除手术，但有关胸腔镜肺大疱切除术的具体操作目前尚无统一的标准，在众多预防气胸复发的手术方法中，机械性胸膜固定术作为肺大疱楔形切除术的一项辅助技术被广泛用于原发性自发性气胸，其目的是使脏壁层胸膜产生粘连。机械性胸膜固定术的方法包括胸膜剥脱术或胸膜摩擦固定术，其中胸膜摩擦固定术因其操作相对简单且风险较低而被广泛应用于临床。胸膜固定术的目的是使脏壁层胸膜形成广泛而紧密的粘连，但是这种广泛而紧密的粘连却可以导致某些潜在的并发症。包括术后胸部不适，通常表现为胸部钝痛、术后出血或血胸、Horner综合征、肺功能受损以及纤维胸，同时胸膜摩擦形成的粘连对将来可能的胸腔手术增加了难度。目前关于胸膜粘连术后胸部不适目前存在一定的争论，Lang-Lazdunski等[7, 17]报道胸膜摩擦固定后发生术后胸痛的几率很少，但是Horio等[18]报道胸膜摩擦与单纯性肺大疱切除相比术后胸痛没有显著区别，这些争议可能归结于病人术后不适的主观性因素很大。尽管胸膜摩擦固定术被广泛用于临床，但关于摩擦的范围和程度以及是否所有不同类型大疱的PSP患者都需要行胸膜摩擦却没有统一的标准，而是根据手术医生的操作习惯而定。本研究首次采用前瞻性随机对照研究，分析了胸膜摩擦固定术在PSP术中的作用，并探讨了PSP患者术后复发的危险因素，对制订出最佳PSP手术操作规范，充分发挥VATS的优势，使VATS对PSP的疗效既能够明显高于传统开胸，又能够根据不同大疱类型选择合适手术方法，使患者进一步减少手术不良影响，这将对PSP的治疗有重要理论价值和临床应用意义。我研究中心早期PSP手术常规采用楔形切除+胸膜摩擦固定术，壁层胸膜采用电刀擦仔细摩擦至摩擦区域出现广泛均匀的出血点，摩擦范围上至胸顶，下至第六肋间，与国际报道的摩擦范围及程度基本一致[6, 19]，即使如此胸膜摩擦后产生的粘连仍相当有限，复发率仍在0%-10%之间。在二次手术的病人中我们发现复发的主要原因是新生大疱的形成，特别是手术切缘的新生大疱。另外这些行胸膜摩擦固定的病人胸膜粘连要么是局部的或者是广泛性粘连，然而在大多数复发病例中这些粘连对于预防气胸复发却显得不够牢固，而且由于二次气胸使粘连带内滋养血管撕裂可以导致严重的血气胸，甚至危及病人生命。另外这些不完全的粘连在二次手术中掩盖了新生的大疱，并且增加了行粘连松解术时对肺实质损伤的风险[6]。基于上述情况，我们从2010年起进行胸膜摩擦固定术必要性的研究，我们将手术重点侧重于对可能的肺大疱仔细观察，以及对发现的大疱组织实施精确切除。特别强调对切缘正常肺实质的检查，以免漏掉将来潜在的形成肺大疱的薄弱点。我们认为通过主动优化手术过程，以及对不同肺大疱类型患者选择不同的术式来预防肺大疱的再生比被动的通过胸膜粘连来预防气胸更为重要，特别是对于孤立局限型肺大疱患者。在本研究中，虽然单纯楔形切除组术后总体复发率略高于行胸膜摩擦固定组（6.3%vs5.5%），我们发现复发病例多为开展本研究以来的早期病例，我们将这种差异归结于术中对潜在的病变肺组织的观察仔细程度，同时统计学分析发现单纯楔形切除的复发率与胸膜摩擦固定组没有统计学差异（p=0.791），且两组的复发率均在国际报道的气胸复发率范围之内。而且单纯楔形切除组复发病例在行二次手术时比胸膜摩擦固定术后更容易找到新生大疱，降低了气胸复发二次手术的手术难度。与此同时，从术中及术后结果看，两组在手术时间、术后漏气时间以及住院时间上差异无统计学意义，但是术中出血量、术后24小时、48小时以及总胸引量差异有显著性，单纯楔形切除组（WR）均明显低于楔形切除+胸膜摩擦固定组（PA）；而术后带管时间WR组略长于PA组。表4对复发病例的进一步分析发现，两组术后复发多发生于早期（3周以内），但WR组复发病人绝大多数通过观察、休息等对症保守治疗后痊愈，且病人症状较轻，而PA组术后处理方式却没有任何规律，在PA组行二次手术的3例病人我们均观察到了新生大疱的形成。据此我们推测单纯楔形切除组术后早期复发可能与切缘缝合器针眼漏气有关，经过一段时间能自行愈合，而非新生大疱破裂所致。这也进一步表明单纯楔形切除足以预防气胸复发，特别是对于孤立局限型肺大疱患者，额外的胸膜摩擦固定术有待商榷，因为其给病人带来了不必要的生理和经济损失。在PSP手术技术优化中有许多研究机构都提出了新的技术和方法，Seokkee Lee等[3]比较了胸膜摩擦固定术和切缘覆盖可吸收聚乙醇酸树脂（PGA）补片的作用，发现PGA补片对降低术后漏气时间和预防复发有效。米诺环素作为一种化学胸膜粘连法也被证明对预防气胸复发有良好的效果[2, 20]。通过对PSP术后复发危险因素分析发现，患者性别、体重指数、病变部位、大疱形态以及是否吸烟均与术后复发无关联，而低龄（≤20岁）增加了PSP术后复发的危险。JS Park等也报道了类似的结果[6, 13]，发现低龄、非吸烟是PSP术后复发的危险因素，而Cheng等[15]却认为吸烟显著增加了原发性自发性气胸患者术后的复发率，对于患者术后复发的危险因素目前仍存在一定争议。总之，本研究证明，单纯行胸腔镜肺大疱楔形切除术足以控制原发性自发性气胸的术后复发，额外的胸膜摩擦固定术给病人带来了不必要的损伤，原发性自发性气胸的手术方式还有待进一步规范和优化。参考文献1. 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