北京市海淀医院(北京大学第三...科普号

王俊 赵辉 本课题受首都卫生发展科研专项项目（首发2014-1-4081）资助 作者单位：100044 北京，北京大学人民医院胸外科（通讯作者：王俊，E-mail: xiongwai@263.net 【摘要】随着医学技术的进步，早期肺癌患者数量逐年增加，亚肺叶切除治疗在早期肺癌个体化治疗的价值逐渐受到重视。目前，在早期肺癌的术式选择上，肺叶切除和亚肺叶切除孰优孰劣尚存在一些争议。本文就当前亚肺叶切除治疗早期肺癌的下述争议点进行了总结：①循证医学证据；②楔形和肺段的适应症选择；③肿瘤直径和切缘距离的权重比较；④老年人的术式选择。 【关键词】肺肿瘤；亚肺叶切除；肺叶切除 随着CT肺癌筛查的普及，早期肺癌的发现率逐年升高。手术是目前早期非小细胞肺癌最有可能治愈的治疗方式，公认的早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的标准手术方式是根治性肺叶切除加淋巴结清扫。但随着医学技术和治疗理念的进步，近年来肺癌的治疗日趋规范化和个体化，在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患者的正常肺组织，减少手术创伤成为外科手术追求的发展方向，对于肺功能差的患者具有更大的现实意义。由此亚肺叶切除治疗早期肺癌的微创优势获得了胸外科学者的重视，相关的研究逐渐升温。本文针对早期肺癌亚肺叶切除的一些焦点问题的研究现状进行综述。 1 亚肺叶切除对比肺叶切除的循证医学证据 目前胸外科领域对于早期肺癌的术式选择依旧存在不小的争议。早在1995年Ginsberg领导的美国肺癌研究组（Lung Cancer Study Group, LCSG）完成了迄今唯一一项肺叶切除与亚肺叶切除治疗≤3 cm早期NSCLC的前瞻性多中心随机对照研究。研究结果显示虽然亚肺叶切除术术后远期生存率与肺叶切除相近，但其局部复发率高于肺叶切除术，尤其是肺楔形切除术局部复发率更高，因此仍推荐肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[1]。这项研究巩固了肺叶切除在早期肺癌手术中的金标准地位，亚肺叶切除仍旧为高危患者的“妥协”性术式。然而自此20余年来，这项研究在研究结论、研究设计甚至样本量计算等方面广受质疑。最大的争议在于“时过境迁”。这项研究的入组阶段为1982年-1988年，当时尚采用胸片进行术前分期，临床分期的准确性差；研究的入组条件界定于3 cm，“周围型”标准以气管镜界定，这些研究设计在当前看来，无一不是亚肺叶切除局部复发率的高危因素[2]。因此，这一研究结果非但未能平复亚肺叶切除与肺叶切除孰优孰劣的话题争议，反而让这一话题成为20余年的临床研究热点。总体而言，从研究结果上看，日本的研究结果多提示亚肺叶切除与肺叶切除的效果相近[3]，而美国的大数据结果则更支持肺叶切除的生存优势[4,5]，相似结论是肺癌越早期、患者越高危，两种术式的效果越接近，共性问题是研究证据级别低，研究异质性差，前瞻性研究较少，因此难有说服力[6]。目前有两项正在进行的亚肺叶切除前瞻性随机对照临床试验美国CALBG 140503和日本JCOG0802/WJOG4607L，都在比较肿瘤大小≤2 cm的周围型早期肺癌亚肺叶切除和肺叶切除间总生存期、无病生存期、局部和全身复发的风险[2]，希望这两项研究能够为亚肺叶切除治疗早期肺癌的地位这一争议话题提供盖棺定论的高水平临床证据。 2 楔形切除还是肺段切除？ 亚肺叶切除包括楔形切除与亚肺叶切除，两种亚肺叶切除术式的适应证选择，LCSG的前瞻性研究楔形切除比例过高就曾受到过质疑，在临床上并无定论。一般而言，肺段切除与楔形相比，其优势在于依照肺癌引流区域的解剖性切除和更为全面的淋巴结评估，但其劣势是手术相对复杂，并发症风险更高。楔形切除与肺段切除的远期效果比较，目前存在的争议较多，缺少足够的研究。一项美国SEER数据库的大样本回顾性分析，对3,525例Ia期NSCLC行亚肺叶切除患者的生存资料进行了分析，发现肺段切除术总生存率和肺癌特异性生存率均明显优于肺楔形切除术，且这种生存优势在根据病变性质、肿瘤最大径≤2 cm和年龄>70岁等分层因素进行匹配后依然存在[7]。2014年Reveliotis等[8]回顾过去25年间的45个临床研究，认为肺段切除术的局部复发率和肿瘤相关死亡率均优于肺楔形切除，建议行肺段切除。总体而言，目前更多的证据提示肺段切除术治疗早期肺癌疗效优于楔形切除，虽然这些研究的证据数量和质量还不充分。然而，临床上开展亚肺叶切除手术时，应如何选择两种手术的适应证，至少目前鲜有证据。这将成亚肺叶切除治疗早期肺癌的一个焦点问题。 3 肿瘤直径还是切缘距离 1994年Warren[9]首先发现亚肺叶切除对于直径

近日，海淀医院胸外科迎来了一位特殊的病人，他是一名92岁高龄的肺癌患者，也是一名获得了“中国人民抗日战争胜利70周年纪念章”的抗战老兵。年轻时的任汝基保家卫国、抵抗日军侵略；年老后的他，却是不断在和病魔作斗争。 由于高龄，且肿瘤长得比较大，还合并喉癌术后等复杂情况，老人的手术难度达到了最高级别，很多医院都建议保守治疗。但在海淀医院，胸外科和麻醉科的专家们仅通过观一1个1.5cm察孔和1个4cm的手术操作孔，就顺利完成了此次复杂的肺叶切除手术，术后一周老人便康复出院。 高龄和复杂病情增加手术难度 据老人的家人介绍，13年前，当时近80岁高龄的老人被诊断喉癌，接受了全喉部切除手术，术后这13年以来，他靠颈部直径约1.5cm的气管开口呼吸，并完全丧失了正常人靠喉部的发声，仅通过人工电子喉发出类似于机器人的简单而模糊的单词和语调。 今年4月，他又被查出右肺下叶直径约5.5cm肿瘤，这时，他已经92岁高龄。家人抱着试一试的希望，带着他从浙江辗转于多家医院询问治疗方法，得到的结果几乎一样——保守治疗，无法手术切除。因为肿瘤位于5个肺叶中最大的一个上面，如果切除，呼吸功能将损失20%，对于高龄、且做过喉癌手术的老人而言，风险太大。 但老人和家属都非常不甘心。因为目前除了右肺下叶巨大肿瘤外，全身其它脏器并无转移，而针对他目前情况，手术切除是唯一能治愈疾病、挽救生命的方法。 最终，曾多次为诸多的高龄、高风险、复发的胸部肿瘤患者实施过成功手术的海淀医院胸外科收治了老人。该院胸外科在我国著名的胸外科专家王俊教授和刘军教授的领导下，胸腔镜微创技术在全国处于领先地位，且拥有一支强大的医疗、护理和麻醉团队。 微创手术切除老人巨大肿瘤 在刘军主任和黄宇清主任的带领下，团队用了5天时间完成了对老人的手术评估和术前准备。手术当天，老人戴着军功章来到手术室，，迎接这一场决定其生死的手术。在众多“粉丝”级别的医护人员护送下进入手术间。有扎点滴输液的，有给老人家盖被子的，还有连接监护仪器的等等……在一切准备就绪后，开始最让人紧张的麻醉过程。 麻醉医生将特意准备的小儿面罩放在气管造瘘旁给患者吸氧。麻醉诱导顺利，气管插管顺利，封堵管、纤维支气管镜进入顺利……然而，镜下行封堵管对位时，却给麻醉医生带来极大挑战。由于气管导管末端距离气管隆突很近，终于费时近半小时，成功将封堵管放入右主支气管。 经过胸外科、麻醉科的共同合作，手术中成功为患者实施了胸腔镜单操作孔右肺下叶切除，仅仅在患者右侧胸壁打开了1个1.5cm观察孔和1个4cm的手术操作孔，就顺利完成了此次复杂的肺叶切除手术。老人术后麻醉清醒后直接返回普通病房，术后当天晚上即正常进食并能自由下地活动，并于术后5天拔除胸腔引流管，术后整一周完全康复出院。 刘军主任指出，成功的手术只是患者顺利的康复的第一步，对于如此高龄、合并喉癌术后等复杂的情况的患者更是如此，术后并发症和术后恢复也是很重要的问题。 术后护理老人的护士张霁和严燕介绍，术后除了密切观察患者病情，他们还指导及协助家属为老人床上翻身、捏腿、拍背咳痰，间断给予患者经人工喉吸痰，饮食指导细化到食物的种类、成分、加工方式；同时指导活动方法，加强心理护理，不断鼓励老人。“术后第五天，老人拔除胸腔引流管，无并发症发生时，大家心中悬着的巨石终于落下了。”

转载:医学界肿瘤频道 肺癌的五年生存率高低与是否早期发现有直接关系，Ⅰ期肺癌五年生存率为45%-50%，而到了Ⅳ期，5年生存率跌至1%。然而不幸的是，一半以上肺癌患者在确诊的时候就已经是Ⅳ期肺癌了。 肺癌的早筛麻烦点在于，目前还没有有针对性的肺癌生化指标，同时体检胸片对早期肺癌的发现效果并不特别理想。 这就代表在早期更多的需要凭借各级医生对临床症状的判断来进行筛查，不仅是专科医生，负责全科诊疗的社区医生和家庭医生也应加以重视。 需要注意的是，早期症状对吸烟者和不吸烟者同样重要。目前，50%肺癌患者为前吸烟者，15%为吸烟者。且肺癌在年轻患者中出现几率增高，2014年，美国的肺癌患者中，年龄低于40岁的患者占1.2%-6.2%。 那么，肺癌的早期临床症状有哪些？医生在接诊的时候应该注意什么？ 1.长期咳嗽 许多患者有慢性咳嗽症状，但是此症状往往容易被医患双方忽略，或者将其归类为其他原因。尤其在中国空气质量不佳的情况下，咳嗽症状并过于常见，容易被漏诊。 如果患者咳嗽持续超过两三周，必须引起重视。 除了需要与呼吸道过敏、呼吸道感染进行鉴别诊断之外，在本身就患有哮喘、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、过敏或者胃食道反流的患者由于原发疾病有咳嗽症状，诊断时需要认真辨别。 喀血也是肺癌的常见症状，但患者本身不易发现，需要医生引起重视。 2.行动时气促 作为肺癌的另一个早期症状，这个症状容易被认为是年迈、体质不佳或者肥胖导致的。 如果患者在日常活动中感到气促，而无心血管方面的疾病，需要注意肺癌的筛查。 3.肩、背、胸、臂疼痛 肺部肿瘤可能压迫神经，造成患者肩部、胸部、背部或手臂疼痛——这一症状甚至可能在咳嗽和气促之前出现。如果这些部位出现疼痛症状而无原发损伤，尤其是咳嗽和呼吸时加重的疼痛症状，需要密切关注。高达50%的肺癌患者在被诊断时有胸痛或肩痛状况。 4.反复感染（支气管炎和肺炎） 反复发生肺炎或支气管炎的患者被诊断出肺癌在临床上并不少见。如果肿瘤接近气道，可造成阻碍让患者更容易发生肺部感染。 长期吸烟或COPD也可造成肺部感染和支气管炎，但这些同样是也是肺癌的高危因素。 5.异常症状或体质下降 有时候即使是看上去无关的症状也与肺癌有关联，尤其是吸烟患者。比如1.7%的非小细胞肺癌患者在早期会发生膝盖疼痛。此外一些综合症状，比如疲劳、胃口下降、无法解释的体重下降甚至抑郁症的发生都有可能提示肺癌。 统计数据显示，25%的肺癌患者在被诊断出肺癌时是没有特异性症状的，许多是出于其他原因进行CT或X线检查才发现的。 影像学检查 很不幸，影像学检查对肺癌的早期发现并不十分有效。但是最近的研究表明，对某些患者来说CT筛查可以将死亡率降低20%，这些患者的限定范围是55-74岁每年吸烟超过30包的患者。以及，对于有氡气暴露史和遗传易感因素的患者，CT扫描也有筛查意义。 目前我国肺癌患者人数由于种种原因处在增长期，早筛对于患者的生存率意义重大，对早期临床症状的重视能够挽救患者的生命。 参考文献： American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2014. Atlanta: American Cancer Society; 2014. American Cancer Society. Lung Cancer （Non-Small Cell.） Non-Small Cell Lung Cancer Survival Rates by Stage. 04/30/2014. Beckles, M. et al. Chest. 2003. 123（1 Suppl）：97S-104S. Buccheri, G. and D. Ferrigno. European Respiratory Journal. 2004. 24（6）：894-904. National Cancer Institute. Non-Small Cell Lung Cancer Treatment （PDQ）. Updated 08/06/14. National Cancer Institute. What You Need to Know About Lung Cancer. Symptoms. 09/17/12. Lung Cancer Survival Rates by Type and Stage.(http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/lungcancersurvivalrates.htm) Lung Cancer in Young Adults.(http://lungcancer.about.com/od/Lung-Cancer-In-Non-Smokers/fl/Lung-Cancer-in-Young-Adults.htm) Knee Pain May Be First Sign of Lung Cancer.(http://lungcancer.about.com/b/2008/05/05/knee-pain-may-be-first-sign-of-lung-cancer.htm)

北京大学人民医院胸外科主任王俊教授做主题为“肺癌：挥之不去的阴影”讲座。(新浪网 刘清利摄) 　　新浪健康讯 7月4日上午9时—11时30分，2010年“中华医学会健康大讲堂”第二讲在北京人民大会堂举行，主题为“防慢病、促健康”。特邀北京大学人民医院胸外科主任王俊教授和解放军第307医院肿三科王涛教授就“肺癌、乳腺癌预防与健康”专题进行讲座，并针对百姓健康生活的热点问题进行现场答疑活动。新浪网作为独家网络门户对健康大讲堂进行全程图文报道，以下为北京大学人民医院胸外科主任王俊教授做主题为“肺癌的防治常识——肺癌：挥之不去的阴影”讲座内容文字实录。 　　尊敬的大会主席，王杉院长，尊敬的各位领导、各位嘉宾，朋友们，大家早上好！ 　　十分高兴也十分荣幸能够在人民大会堂开始我个人有生以来第一次关于医学科普知识的演讲，坦率讲这是我准备时间最长的一次演讲，也是感觉心里最没底，最没把握讲好的一次演讲。今天在座的各位听众和我通常做演讲的对象不同，所以如何拿捏知识点的讲解深度和广度一直很困扰我。据我所知在座各位朋友，有相当一部分人对于医学科普知识的了解已达到相当的程度，我的一些病友跟我谈起肺癌知识时滔滔不绝，不亚于一位胸外科主治医师，但大部分民众的知识还是比较匮乏，否则就不会出现那么多“张悟本”式的骗子。我今天讲的内容希望大家多提意见。 　　我今天的主题是“肺癌的防治常识——肺癌：挥之不去的阴影”。肺癌是目前发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，是人类的头号肿瘤杀手。在我们每个人的亲朋好友或者同事中都可能有患肺癌的病例，所以在我们日常的交流中，肺癌这一令人毛骨悚然、不受欢迎的话题常常出现在日常生活中，肺癌像挥之不去的阴影一样，存在于我们的生活中。我今天尽可能地用比较通俗的方式给大家讲解一下肺癌有关的知识及其防治的常识。 　　什么是肺癌？肺癌是生长在肺支气管上皮或肺泡上皮的癌症。支气管是管状结构，管腔内被覆着一层上皮，这部分上皮细胞发生恶变长了结节就是肺癌。肺癌是一个现代疾病，在19世纪即一百年前，肺癌是一个十分罕见的疾病，据文献记载20世纪初即1900年有明确病理诊断的肺癌病例仅有200余例。在当时一个知名的呼吸疾病专家，手头如果拿到5例肺癌病例，就可以周游世界讲学了，而现在我们科每个大夫手中每周都至少要治疗5例肺癌病人。肺癌现 在之所以变多有两大因素，主要是烟草、空气污染。烟草从印第安引入欧洲，最早是由上流社会消费，随着工业化生产，香烟的成本大大降低，老百姓也可以享用到，所以在1920年到1930年期间，肺癌在欧洲呈抛物线式上升。中国比西方在这方面也落后半个多世纪，上世纪70年代中国老百姓才时兴起抽烟，但到80年代中国的肺癌就开始逐步升高。 　　肺癌很凶，但究竟凶到什么程度呢？从全球来看，肺癌发病率在男性中是第一位，在女性中排在第二位，仅次于乳腺癌。但在导致病人死亡的排位上，无论男性还是女性，肺癌都排在第一位。在世界范围内从1980年开始肺癌超过所有癌，成为男性第一死亡原因，而且是其他六个常见癌种加在一起的致死率总和，三分之一的男性癌症死亡基本是由肺癌引起的，占女性因癌症死亡比例的四分之一。 　　中国过去抽烟很少，吸烟是一些权贵的享受，六、七十年代抽烟的人越来越多，到80年代中国肺癌发病率30年来持续升高。中国肺癌造成的癌症死亡逐步增到第一位，但还没达到欧美那么严重，达到三分之一的比例。北京的情况比全国平均情况严重一些，二、三十年前，北京因肺癌死亡人数只占癌症致死的20%，而到2004年这个比例提高到28%，每四个由癌症致死的患者，就有一例是死于肺癌。25年前我大学毕业去考研究生，老师让住院总医师到病房找两张肺癌的片子考我。他折腾了半天回来，面有难色的告诉老师，40张病床，只有3个肺癌且都不典型。二十几年后，我当科主任时，我们有53张床其中40张病床患者是肺癌。 　　为什么会得肺癌？我们知道肺癌致病因素无非外因、内因，内因起源于病人自身因素，即遗传因素(遗传易感性)导致天生容易得肺癌，这是由基因决定的。这就是为什么同样三个吸烟者，有一个得病，有两个可能就不得或者被动吸烟者得肺癌，而吸烟者没得肺癌。第二是外因，一是生活习惯，吸烟、饮食等。二是生活环境，大气污染，室内污染等。三是职业因素。我们都知道在20年前，在中国肺癌发病率最高的不是北京、上海，而是云南省个旧市，所以过去搞肺癌研究的专家都到那里去，因为那里有锡矿。 　　现在大家最关心的是吸烟，吸烟和肺癌的关系是十分明确的。我们可以看到两个抛物线，蓝色抛物线主要是欧洲几大国从1900年开始香烟销售的曲线，15年后红色曲线代表了欧洲肺癌发病率的曲线，可以看出这两条曲线是平行的。所以上世纪20年代末米勒教授就提出吸烟与肺癌有关。所以吸烟是肺癌的病因是明确的，比任何其他因素都明确。但知道了病因，为什么不能治疗呢？就是因为致癌因素的复杂性，吸了一口烟，不知道里面有几种致癌物，可能是几种，几十种甚至二百种，还有复合作用。所以一个病越复杂，治疗的效果就越差。吸烟到底与肺癌有多大的关系？我这里有些数据，我们知道从吸烟种类上讲，香烟是致癌危险因子最高的，雪茄和烟斗反而小一点，当然不是说他们的危险因子低，只不过香烟是雪茄和烟斗的二三倍。吸烟的量越多越危险，吸烟的年数越长越危险，越年轻开始吸烟，得癌症的几率越高。很多人感觉戒烟以后得癌了，其实不是戒烟以后得癌，而是戒烟前他的量已经达到了危险水平。有人是得了肺癌以后很难受，自己不想抽所以戒烟，最后导致假象是先戒烟后得癌。第二是被动吸烟问题，有人说被动吸烟没事，其实研究表明被动吸烟比无被动吸烟危险因子高出4。所以丈夫吸烟大于1包/天，夫人的危险因子可以达到3.4，所以一定要戒烟。 　　非吸烟因素包括职业污染、饮食污染，家装污染等，氡气污染越来越受重视，现在富裕家庭孩子得白血病的几率比较高，因为总换房子、总装修。我一个朋友，当时40多岁已经副部级了，他跟我说自己从来不抽烟，当正职时开会也不让别人抽烟，但是自己喝酒喝得多，所以很关注胃肠道、肝脏癌症，结果最不重视的肺出现了问题。最后我分析一下，他提拔得太快，33岁就当正局，换个单位办公室就装修一下，换房又装修，过一、两年又提拔了一下，又来这么一回。所以他上班和回家都生活在这种环境中，家装可能是导致他得肺癌的因素。关于肺癌会遗传和传染吗？肺癌确实有遗传相关性，但肺癌不是遗传性疾病，只是有易感性因素，所以即使有家族病史，只要你不抽烟、不接触污染因素也不会轻易得肺癌。同时肺癌不是传染病，不会通过接触、亲吻传染。因为肿瘤进入到别人身体里是非常困难的，即使进去了，别人的免疫系统可以把它杀死，所以不要歧视肺癌病人。 　　我们知道肺癌分两大类，一类是非小细胞肺癌，一类是小细胞肺癌。临床需要做手术的80%以上的肺癌都是非小细胞肺癌，还有一类是小细胞肺癌，这类病人以药物化疗为主。大家还很关心分期，分期跟愈后有很密切的关系。从早期到晚期五年生存率有很大的区别，所以发现得越早，治疗得越早，五年生存率就会越好。还有分期治疗方案，我们不同的分期治疗方法是怎么样的，早期的非小细胞肺癌是以手术为主的治疗，晚期是以化疗为主的治疗。如果张大夫做了100例肺癌，李大夫也做了100例肺癌，张大夫的患者五年生存率60%，李大夫的患者五年生存率只有40%，是不是张大夫的水平就比李大夫高呢？不一定，可能张大夫的患者里80%是早期，而李大夫的患者100个里只有二、三十个是早期，没准李大夫水平比张大夫水平还高，这是分期和愈后的关系，只有分期一致，两个人的资料才有可比性。 　　肺癌为什么非常难治？因为转移！早期多部位转移，肺癌转移一是淋巴道转移，一是血行转移，一是种植转移：如癌细胞脱落到胸膜腔，导致种植转移。 　　肺癌最常见的症状是没症状。一旦病人察觉胸闷、胸痛再去看病时，80%的病人都已经是晚期。肺部症状像咳嗽，多为阵发性干咳。还有咯血，咯血不是大口大口的吐血，而是痰中带血，这是最常见的。胸痛是肿瘤晚期表现。我们知道肺脏感觉神经不发育，只有肿瘤侵及胸膜或者长到比较大块时才会有胸痛。另外还有乏力等感觉。肺外症状，杵状指、趾，骨关节肥大，很多人把它当关节病治。肺癌的副癌综合症，不是肺癌晚期的表现，也不是转移症状，如果肺内肿瘤切除，骨关节肿痛、杵状指，一周内症状就会明显好转，并且寿命不受很大影响。 　　肺癌的诊断，如何尽快排除、确诊肺癌？首先看一下肺癌病人的就诊原因。有两大原因，一是有明显症状，咳嗽、咯血，有明显症状的病人80%属于晚期。第二类是体检发现，体检发现的肺癌大部分都是早期的，病人没有症状。疾病体检，因其他病或术前检查，如卵巢囊肿检查发现肺内占位，卵巢囊肿暂时不会要命，所以先转到胸科看肺。还有意外体检，单位买了新机器，用原来的机器照没事，用新机器一照检查出来了，我上周还遇到这样的案例。我遇到一个老太太在门口散步，被骑自行车的小伙子撞倒在地，瘀血都没有，老太太不乐意了，让小伙子带着去照片子，结果发现3厘米大的结节。老太太说你看给我撞一下，撞出东西了吧？我说如果撞出这么大的东西，至少肋骨撞断两根，这还是自己长的，结果住院一手术发现是肺癌。老太太说还得感谢那个小伙子，如果小伙子不撞我一次，我两年也不去体检。 　　如何及时发现肺癌踪迹？要提高健康体检意识，定期体检，尤其是高危人群。什么是高危人群？40岁以上有吸烟史或者被动吸烟史，2年做一次CT，这样可以发现一些早期问题。得肿瘤不怕，怕的是晚期。就拿肺癌来讲，一期肺癌尤其是非小细胞肺癌，做完手术后80%不影响寿命。但如果是三期以后的，做完手术80%五年内就没了，存活率差距非常大，所以及早发现，及早处理。还有一些早期的不典型的症状，一定要警觉。病人干咳一定要注意。中央电视台上周放了一个王英(音)的英雄事迹，40多岁就英年早逝，是一个很有前途的领导干部。她咳嗽、干咳，部下也让她看病，她说没事，工作忙。其实不去治疗是不负责任，不值得宣传，我们要正确看待这个问题。到最后咯血了，让她看病时，她说我是唱歌唱的，所以咯血，最后她很快去世了。所以一定要有常识，有了症状要及时治疗，切勿讳疾忌医。 　　小结节一定不容忽视，过去在普通的胸片，尤其是直径小于1公分，或者小于2公分，位置靠近隔肌的小结节，胸片很难发现。现代影像技术发展给人类带来好处，可以发现小结节。小结节有两大危害，第一肺内的小结节一旦是孤立的或者是实性的，百分之六、七十以上都是恶性的。再大的肿瘤都是从小结节长起来的。所以肺内长了结节，根据国内外的经验，大部分都是恶性的，百分之七、八十是肺癌。如果是肺癌，小结节不处理将会导致转移。肺癌的特点是转移比较早，尤其是腺癌。第二小结节给人带来精神压力。病人长了小结节到医院看大夫，怀疑有可能是恶性，给病人及家属心理特别大的压力。很多人精神上受不了折磨，肺内长了小结节，一定要切掉。我给一个领导看病，他长了小结节，很光滑，一看就是良性的，我说可以再等一段时间再做，他说必须立即做手术，否则我夫人就疯了。最后做了手术，果然是良性的，他夫人的病也好了，他的状态也变好。我们见过很多长小结节的病人，一个月至少做两次CT，一个月做三次CT的也太常见了，大家知道新型CT64位扫描机，扫一张片子相当于照二、三百张胸片，一个月照三次CT，可能原来是良性的，最后照成恶性的。小结节的处理方法一是观察，一是切除。大家到了外科基本上都已经做过了抗炎治疗观察。观察的优点很明确，不用承担手术麻醉的风险，肉体没有痛苦，缺点也很明显，一旦肿瘤是恶性的，在观察的过程中可能会转移，我们见过三年没变化，第四年就全身转移，也见过七年没变化，最后发现还是肺癌。我们常常接触脑科医院转来的病人，脑中切除的肿瘤是腺癌，我们再看肺，肺部长了恶性的小结节。所以小结节一定要密切观察，理性对待，必要时做出及时处理。 　　我这里有几个经验教训，给大家看看。这个病人73岁，女性，九年前发现有肺中叶不规则磨玻璃影。2008年变大，看着也不是很大，还是片状阴影，2010年4月份再照片子，比两年前大出很多，做手术发现是肺癌。如果这个病人再观察一年就是晚期了，癌症已经长到胸膜表面，很快就要脱落种植转移了。所以九年长那么大一点，还是癌，如果再观察，往后就危险了。所以肿瘤越大时生长越快。早期肿瘤缺乏自身的滋养血管长得很慢，一旦长大到一定程度，肿瘤会越长越快。 　　这是我一位亲友41岁，十分有才干，在材料科学方面是中国的翘楚。我已经十年没见他了，七年前在外院发现肺部小结节，不到一公分，大夫说没关系，回去吧。这七年他进步很大，从教授到材料学院院长到副校长。但他的肿瘤长得更快，这时候有症状了，咳嗽、咯血，再去照片子已经是晚期肺癌。后来到北京找我，我说七年前你为什么不告诉我？他说大夫说没事，七年来我身体挺棒，你看我现在身体状况也很好，这么壮。他现在已经是晚期，全身骨转移，他如果七年前做手术基本不影响他的寿命，现在很难说了。所以小结节不容忽视，千万不能养虎为患。尤其是年轻人不要认为年轻就是资本，有症状可以扛过去。肿瘤的年轻化趋势十分明显，我们每个月都有30岁左右的肺癌手术病例。 　　怎么能够及时得到诊断呢？小结节一定要高度重视，像我的亲戚，就是一个大夫说没事他就不当回事了。小结节长在自己的身上，一定要看对医院。肺癌是专科疾病，不是伤风感冒，不是糖尿病、高血压，是个大夫都能看，在美国都是靠专家来看，所以一定要到综合、专科医院看。第二要看对科室，肺癌要看胸外科，肺部肿瘤科、呼吸科。还要看对医生，得病前做做功课，在网上咨询咨询。像肺癌这种专业性很强的疾病，不能随便找个中医科主任给你看看或者住院医看看，要找专科大夫来看，至少也得是副教授，这样至少不会给你误诊。多咨询，重点选择，利用各种信息途径。托熟人看病也是各有利弊，找熟人看病可能快一点，我遇到一些情况，病人在某家医院托熟人做，大夫水平一般，做这个手术比较勉强，但病人碍于面子，就在这儿治，最后效果不好就后悔了。当然一般看病都不会介绍差的，但作为患者要自己甄别。病是得在你自己身上，手术拯救生命的机会可能只有一次，所以要注重选择。必要的全面检查一定要做，并且要找一个会诊、分析，看是不是，是哪一期，怎么治疗，还有一些必要的有创性的检查。有些病人说我就怕穿刺，打针就头晕，那手术前期准备工作做不明白，所以不要逃避。 　　常规检查，X线影像检查：胸部正侧位片、胸部CT等。核磁共振不是常规方法，对肺的效果不是最好的，只适用于少部分病例。PET-CT十年前进入中国吹得很神，假阳性小于10%，假阴性小于5%，结果到了2003年大量资料显示PET的假阳性很高，在座70多岁的老人家拿出10个人去做，至少得有2个是假阳性，结核或者慢性炎症，对肿瘤、炎症都显像。PET的最大作用是看身体其他部位有没有转移，它对肿瘤本身的分析并没有优势。比如单纯磨玻璃状阴影去做PET检查不合算，但是PET可以察看有没有其他部位的转移。 　　纤维支气管镜是目前最准确的无创诊断。内科大夫只要明确诊断就行，外科大夫要做手术，要明确切什么地方合适。要看肿瘤侵犯到哪个支气管，哪部分切掉。排除可能存在于气道的小肿瘤，我们就有病例，肺周围长一个小肿瘤，结果做纤维支气管镜发现气管腔里还有一个原生小肿瘤。无痛气管镜检查是局部表面麻醉联合静脉麻醉。 　　电子荧光气管镜，敏感性是正常白光气管镜的六倍，可以发现一些原位癌。大家可以看一下片子比较。很多病人照胸片、照CT都没问题，通过电子荧光气管镜可以查出。如果病人是高危人群，痰细胞发现癌，但怎么也查不到，可以做电子荧光气管镜检查。 　　还有穿刺活体检查，穿刺有争议，不应该作为术前诊断项目，而是可以作为诊断项目。如果病人要做手术，最好不做穿刺，因为穿刺会带来很多问题，可能会造成气胸、血胸，甚至种植转移等，对于能手术的病人不主张穿刺，如果不手术，只是要确诊可以采用穿刺。 　　穿刺有很多种方法，电子超声气管镜(EBUS)，是目前最先进的微创诊断。比如这个病人淋巴结是否转移不知道，如果是转移的，要先化疗后手术，如果没有转移，要先手术后化疗，但长在气管外，没办法活检。现在EBUS穿刺进去，可以通过实时超声图像监控进行穿刺。所有的穿刺动作都是在B超的引导下，所以很准确，不至于穿到其他血管，所以成功率很高。昨天我们科的大夫总结了一下，说主任咱们穿刺到现在为止，做了七、八个月，将近一、二百例，CT阳性的还没有失败过。还有其他的检查方法我就不详细讲了。 　　得了肺癌如何治疗？肺癌治疗：手术切除，适合于大部分的早期。目前为止手术切除是唯一有确切证据证明可以治愈肺癌的手段，其他的治疗都没有证据证明可以把肺癌治愈。化疗适合于大部分晚期病人或者术后辅助化疗。放疗适应于局部晚期或者姑息、辅助疗法。免疫治疗，增强机体免疫力方法。中医中药治疗其功效还需要进一步证实和量化。还有支持治疗，对症治疗，营养差了输点营养液，提高生活质量，有时候支持治疗可以让病人与瘤共存更长时间。还有其他治疗，但选择的时候要记住，早期能手术的要手术。目前国内大医院都知道肺癌该怎么治。因为国际、国内都有关于肺癌治疗的指南，作为具有一定水准的医生都应该了解这个情况。 　　肺癌外科治疗的前提有三要素，第一手术能够完整切除肿瘤，首先要系统检查证实，如果属于肺癌一期、二期或者部分三期，说明适合做手术。单纯从肿瘤的效果讲，适合做手术。第二身体状况和主要器官功能可以耐受手术和麻醉的打击，微创手术也有创伤，创伤本身也是病，所以如果身体很差，心功能不好，麻醉一诱导，心脏就不行了。或者肺功能很差，切下一部分肺，就要靠呼吸机，那还不如不做手术。所以要评估病人的身体能否耐受手术和手术的风险。第三病人本人和家属的意愿。前两条都符合，但病人、家属不同意，那也不能做。一个病人是否需要手术自己来衡量，有些病人是早期、身体还比较好，那就可以做手术。有人是早期、身体还很好，就是不做手术，再过几年要求来做手术，大夫不给做了，因为满足不了手术的前提条件。 　　手术的方法对肺癌来讲，主要包括肺叶切除、双叶切除、支气管袖式切除、肺切除加隆突成型术等。传统的方式是开30公分左右长的切口，还有微创切口，10公分左右，但是把肋骨牵开得很厉害，术后疼痛明显。还有胸腔镜切口，前两种方法之所以把口切大或拉得很开就是为了让大夫看见操作区域，而胸腔镜是通过镜子，将操作区域展示出来，大夫看着高清电视做手术，相当于把大夫的眼球放在胸腔里，这样看得更清楚。我给大家放一个片子比较一下。这个病人长了磨玻璃，一公分，给大家看一下胸腔镜如何做手术。这是肺的小结节，5分钟就切下来了，出血不到5毫升。血管处理和过去完全不一样，比过去切得更漂亮，出血更少，这是革命性的变化。这样看比开胸看的都清楚，因为高清显示比任何一个大夫的眼睛都清楚，唯一的缺点就是贵。肺叶切除一个小时左右，出血一、二百毫升，术后第二天病人可以下床活动。切除的病变用标本袋装着，跟胸腔隔离了，不会产生种植或者转移。清理淋巴结可以做得非常干净，因为可以把影像放大6到20倍。过去处理一个血管，结扎一道缝一下再剪断，现在3秒钟全部解决，这就是现代技术带给外科的变化。化疗、放疗都不是我的长项，现在讲讲综合治疗，综合治疗包括先手术后化疗，或者先放疗再化疗再手术。到底如何，根据大夫的判断。这是最著名的两个教授做的报告，3A期肺癌的病人，如果先做化疗再做手术，活2年的是29%，活5年的是17%，如果不做化疗，直接做手术，活二年的是5%，5年的是0%。说明手术方案的变化，使病人生存期大大提高，这是具有里程碑意义的。现代化疗后手术3年存活率是46%，5年是38%，而手术3年存活率是19%，5年的是15%。当然个体情况不同，也有不同的方案，比如患者已经78岁了，两个疗程化疗后就不用做手术了，直接趴下了。所以还是要根据个体情况来制订方案。靶向治疗我一开始都不相信，后来发现确实有效果。靶向治疗是肺癌治疗很大的进展。但目前还是外科为主的综合治疗。 　　肺癌的十个为什么？ 　　1、为什么肺癌发现时多为晚期？因为发病隐匿，症状不典型，肺实质感觉神经末梢不发达，肿瘤生长一定程度才有症状。第二肺特殊解剖生理特点，血流丰富，不停运动。长了肿瘤很容易脱落，很容易转移。肺脏不像别的器官，它总是在动，虽然肿瘤不大但容易转移。第三是肺癌肿瘤恶性度高。 　　2、为什么不同医生告诉不太相同的疗法？首先是检查不全所致，照了片子，肺里长了小结节，找外科大夫看，说可以做手术。过两天又做一个检查，发现骨转移了，再找一个大夫看，大夫说不能做手术了，你晚期了。病人纳闷，别的大夫说可以做手术，你说不能做手术，肯定有问题，是因为检查不全面，不同时期找了不同的大夫。当然肺癌的治疗存在一些争议。还有医生水平参差不齐，另外有品质问题，个人或小集团利益驱使，比如放疗科病人少，他就想让病人放疗，不该做的也给病人做了，所以大家一定要多咨询。 　　3、为什么早期肺癌手术后还有复发和转移呢？目前检查手段还找不到微小的转移灶。虽然现在手段很多，但也有30%左右都没发现，所以分期不准。所以早期肺癌手术后5年生存率应该是百分之百，但为什么现在只有60%呢？就是因为手术前其实已经有微小的转移，只是没有发现。第二是治疗问题，手术切除不彻底或者不规范， 　　4、为什么民间传说肺癌一动(活检)转移就快呢？这有一定的科学道理，比如肺癌穿刺活检可能导致种植。但还有一些是假象，相当部分活检病人都是晚期，本来已有转移。另外有些人早年皮肤或者表浅软组织恶性肿瘤在农村和小医院不规范切除后反复复发。 　　5、为什么有人说开刀肺癌死得更快呢？肺癌手术长期生存率本来就低，而且肺切掉多少就少多少，如果心肺功能不好，病人可能死于并发症，所以死亡率高。第二是对不合适的病人做了不恰当的手术。晚期病人已经转移了，非要做手术，手术后对病人打击很大，病人要恢复很长时间，这段时间又不能做综合治疗，所以病人转移灶迅速生长。所以只要给合适的病人做恰当的手术，才能最大获益。 　　6、为什么有医生说肺癌胸腔镜切不干净呢？我刚刚讲了可以切干净，大家看这是过去开胸的做法，一个有经验的医生处理一个血管需要5分钟，现在胸腔镜则快得多，所以不是技术不好，而是看是否用得好。就像今天大家来开会一样，如果你会开车，就开车来了，如果不会，可能骑车来，如果不会骑车只能走来，但大家的目的都是来听课，其实大家都知道开车好，但你不会开车，那只能走来。 　　7、为什么有时肺癌治疗越彻底反而效果不好呢？比如早期肺癌术后放疗，晚期病人过度治疗。 　　8、为什么有抗癌明星呢？这个女性59岁，其实是结节病，但被误诊为肺癌。这个病人满肺都是结节，谁看都说是晚期肺癌。我们做了穿刺，发现是结核病。而如果光看片子，以为只能活三个月，其实这个病人活三年都没问题。另外确实有特例，我一个卫生部朋友的姐姐，打开胸腔看，满胸腔都是种植转移，晚期了，结果两年以后她还很好。我回去赶快调片子看是不是癌，结果一看是高分化腺癌，现在十几年了，还没事。所以特例是有的。另外一些明星是为利益行骗的。 　　9、为什么说肺癌可以预防。从小不抽烟，减少空气污染，可以减少一半以上的肺癌发病率。 　　10、为什么在综合性医院做肺癌手术更安全？大家有误解，得了癌症要到专科医院做，肿瘤医院水平高。我不是说肿瘤医院水平低，但是因为他们手术量大，对新技术兴趣不大。另外得癌症的人大多是老年人，老年人还伴随很多其他的疾病，高血压、心脏病、肺功能不好。手术可能都是一样的做法，但术后发生并发症时，肿瘤医院缺少紧急处理心、肺等并发症的能力。如果术后心梗发作，肿瘤医院三个小时能找到大夫来就不错了，如果在人民医院20分钟内就可以放上支架。所以专科肿瘤有优势，也有不足，尤其是对伴随疾病的老年病人。 　　肺癌早诊断、早治疗是关键，良好的协作治疗也非常关键。谢谢大家！（中华医学会健康管理学分会供稿）

1.什么是驱动基因一些诱发和维持恶性肿瘤的分子改变被称为驱动基因。2.什么是基因检测使用分子检测技术从标本中检测患者驱动基因突变状态。3.为什么要进行基因检测为了筛选合适的患者接受合适的靶向治疗。随着肺癌系列致癌驱动基因的相继确定，肺癌的分型由过去单纯的病理组织学分类，进一步细分为基于驱动基因的分子亚型。如EGFR突变是亚洲NSCLC患者常见的驱动基因，靶向治疗是驱动基因阳性患者的标准治疗手段，因此在选择合适的靶向治疗药物之前，需要做基因检测来明确基因突变状态。多项研究表明靶向治疗药物对比化疗，能够改善和延长驱动基因阳性NSCLC患者的预后和生存，因为靶向药物是精准靶向驱动基因突变位点发挥抑制作用，而化疗药物是抑制全身快速增殖的细胞，所以靶向治疗导致的不良反应程度更低，因治疗不耐受导致的停药更少。因此，筛选合适的患者接受合适的靶向治疗是非常重要的，盲试靶向药物，不仅会耽误治疗时机，而且无法取得良好疗效，是不可取的。4.哪些患者应该做基因检测我国权威CSCO指南及美国NCCN指南，推荐需要辅助治疗及晚期NSCLC患者应接受基因检测，确定EGFR、ALK、ROS1、HER2、BRAF和KRAS等驱动基因突变情况。5.基因检测所需要的样品1、肿瘤组织即手术、经皮肺穿刺取得的肿瘤组织样品，通常检测结果可靠，作为分子检测金标准及指南首选推荐，但是部分患者无法取样。2、胸腔、腹腔积液，样本品质和肿瘤细胞含量与组织样本接近，检测结果可靠，但部分患者没有胸、腹水。3、血液，在肿瘤组织无法获取时，血检可作为一种补充，它的特点是无创、易得，但存在假阴性结果，需要使用高敏高度技术检测